Nutrição Oncologia - Epidemiologia Nutricional

MINISTRIO DA SADE
CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA - Volume II
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Ministrio da
Sade
Volume II
MINISTRIO DA SADE
Instituto Nacional de Cncer - INCA
CONSENSO NACIONAL DE
NUTRIO ONCOLGICA
VOLUME II
Rio de Janeiro, RJ
2011
Consenso Nutrio_2011.indd 1
13/06/2011 15:04:17
2011 Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. A reproduo, adaptao, modificao ou utilizao deste contedo, parcial ou integralmente, so
expressamente proibidos sem a permisso prvia, por escrito, do Instituto Nacional de Cncer e desde que no seja para qualquer fim
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Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na rea Temtica Controle de Cncer da Biblioteca Virtual em Sade - BVS/MS (http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br).
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MINISTRIO DA SADE
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Edio
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Superviso Editorial
Letcia Casado
Edio e reviso
Tas Facina
Fabrcio Fuzimoto (estagirio de Produo Editorial)
Reviso
Maria Helena Rossi Oliveira
Capa, Projeto Grfico e Diagramao
Ceclia Pach
Ficha Catalogrfica
Silvia Dalston
Reviso Bibliogrfica
Ktia Simes
Ficha Catalogrfica
I59c Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Coordenao Geral de Gesto Assistencial. Hospital
do Cncer I. Servio de Nutrio e Diettica.
Consenso nacional de nutrio oncolgica, volume 2 / Instituto Nacional de Cncer.
Coordenao Geral de Gesto Assistencial. Hospital do Cncer I. Servio de Nutrio
e Diettica. Rio de Janeiro: INCA, 2011.

100p. : il.
Inclui anexos.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-7318-183-8
1. Avaliao nutricional. 2.Terapia nutricional. 3.Desnutrio. 4. Consenso. 5. Neoplasias. I. Ttulo.

CDD-613.2
Catalogao na fonte Seo de Bibliotecas/ Coordenao de Educao

Ttulos para indexao
Em ingls: National Agreement For Oncology Nutrition - Volume II
Em espanhol: Consenso Nacional de Nutricin Oncolgica - Volumen II
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PREFCIO

O Instituto Nacional de Cncer (INCA) o rgo auxiliar do Ministrio da Sade (MS) no
desenvolvimento e coordenao das aes integradas para a preveno e o controle do cncer no
Brasil. Essas aes compreendem a assistncia mdico-hospitalar, prestada direta e gratuitamente
aos pacientes com cncer, como parte dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS),
e a atuao em reas estratgicas, como: preveno e deteco precoce; formao de profissionais
especializados; desenvolvimento da pesquisa; gerao de informao epidemiolgica.

O INCA desenvolve aes, campanhas e programas, em mbito nacional, no atendimento
Poltica Nacional de Ateno Oncolgica do Ministrio da Sade. O Instituto tambm desempenha
papel importante no cenrio internacional por meio de acordos de cooperao tcnica, aes de apoio
e parcerias com entidades e organismos estrangeiros, incluindo as redes de colaborao.

No Brasil, as estimativas, para o ano de 2010, sero vlidas tambm para o ano de 2011, e
apontaram para a ocorrncia de 489.270 casos novos de cncer. Os tipos mais incidentes, exceo do
cncer de pele do tipo no melanoma, sero os cnceres de prstata e de pulmo, no sexo masculino,
e os cnceres de mama e do colo do tero, no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da
magnitude observada para a Amrica Latina.

Em 2010, estimou-se que ocorreriam 236.240 casos novos para o sexo masculino e 253.030
para sexo feminino. O cncer de pele do tipo no melanoma (114 mil casos novos) seria o mais
incidente na populao brasileira, seguido pelos tumores de prstata (52 mil), mama feminina (49
mil), clon e reto (28 mil), pulmo (28 mil), estmago (21 mil) e colo do tero (18 mil)1.

A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente. Os principais
fatores determinantes da desnutrio nesses indivduos so a reduo na ingesto total de alimentos,
as alteraes metablicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calrica pelo crescimento
do tumor 2,3.

Essas condies clnicas, nutricionais e dados epidemiolgicos acima descritos indicam a
necessidade do desenvolvimento de protocolos criteriosos de assistncia nutricional, oferecida aos
pacientes com cncer nas diferentes fases da doena e do tratamento, tendo em vista a otimizao dos
recursos empregados e a melhoria da qualidade da ateno prestada a esses pacientes. Este volume
II do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica oportuniza a todos uma discusso em torno das
condutas teraputicas nutricionais a essa populao.
Direo-Geral do
Instituto Nacional de Cncer
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. (Brasil). Estimativa 2010: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
BARRERA R. Nutritional support in cancer patients. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 26:563-571,
2002.
3
ISENRING, E. A.; BAUER, J. D.; CAPRA, S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition
therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. Journal
of the American Dietetic Association, Chicago, v. 107, n. 3, p. 412-415, may. 2007.
1
2
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SUMRIO
PREFCIO
LISTA DE ILUSTRAES
LISTA DE ABREVIATURAS
INTRODUO
Referncias
9
11
METODOLOGIA
Referncias
13
16
CAPTULO 1: PACIENTE CRTICO ADULTO

Introduo
1.1 Avaliao Nutricional
1.2 Necessidades Nutricionais
1.3 Terapia Nutricional
Referncias
17
19
19
21
22
24
CAPTULO 2: PACIENTE CRTICO PEDITRICO

Introduo
Referncias
25
27
27
29
31
33
CAPTULO 3: PACIENTE IDOSO ONCOLGICO

Introduo
3.4 Seguimento Ambulatorial
Referncias
35
37
38
40
41
44
45
CAPTULO 4: SOBREVIVENTES DO CNCER

Introduo
Referncias
47
49
55
CAPTULO 5: DIETA IMUNOMODULADORA

Introduo
Referncias
57
59
61
CAPTULO 6: ANTIOXIDANTE
Introduo
Referncias

63
65
69
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CAPTULO 7: FITOTERPICOS NO PACIENTE ONCOLGICO

Introduo

Referncias
73
75
77
CONSIDERAES FINAIS
79
GLOSSRIO
Referncias
81
84
ANEXOS
Anexo 1 Monitorao da Resposta TN
Anexo 2 Monitorizao da Resposta TN em Pediatria
Anexo 3 Necessidade de Vitaminas
Anexo 4 Necessidade de Minerais
Anexo 5 Autores das Introdues dos Captulos
Anexo 6 Equipe de Desenvolvimento do Consenso
87
89
90
91
92
93
94
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LISTA DE ILUSTRAES
Quadros
Quadro 1 - Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente crtico adulto oncolgico
20
Quadro 2 - Quadro-resumo sobre recomendaes nutricionais para o paciente crtico adulto oncolgico
22
Quadro 3 - Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente crtico adulto oncolgico
23
Quadro 4 - Quadro-resumo de avaliao nutricional no paciente crtico peditrico oncolgico
29
Quadro 5 - Quadro-resumo das necessidades nutricionais para paciente crtico peditrico oncolgico
30
Quadro 6 - Quadro-resumo para terapia nutricional em paciente crtico peditrico oncolgico
32
Quadro 7 - Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente idoso oncolgico
39
Quadro 8 - Quadro-resumo sobre as necessidades nutricionais no paciente idoso oncolgico
41
Quadro 9 - Quadro-resumo sobre a terapia nutricional para paciente idoso oncolgico
43
Quadro 10 - Quadro-resumo do seguimento ambulatorial no paciente idoso
44
Quadro 11 - Quadro-resumo sobre as definies e conceituao da assistncia nutricional ao sobrevivente

do cncer
51
Quadro 12 - Quadro-resumo sobre o planejamento da assistncia nutricional para sobreviventes de cncer

em fase de manuteno de sade
52
Quadro 13 - Quadro-resumo sobre as recomendaes nutricionais para sobrevivente de cncer em fase de

manuteno de sade
53
Quadro 14 - Quadro-resumo das recomendaes do uso de dieta imunomoduladora em pacientes

oncolgicos cirrgicos
60
Quadro 15 - Quadro-resumo sobre a utilizao de antioxidantes no paciente oncolgico
68
Figura
Figura 1 - Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica
14
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LISTA DE ABREVIATURAS
AN Avaliao Nutricional
ASG Avaliao Subjetiva Global
ASGPPP Avaliao Subjetiva Global Produzida pelo Prprio Paciente
CARS Sndrome da Antirresposta Compensatria
CB Circunferncia de brao
CC Circunferncia de Cintura
CI Calorimetria Indireta
CMB Circunferncia Muscular de brao
DPE Desnutrio Proteicoenergtica
DP Desvio-Padro
DRI Dietary Reference Intake
EMTN Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional
EN Estado Nutricional
GET Gasto Energtico Total
GH Hormnio do Crescimento
IMC ndice de Massa Corprea
MAN Miniavaliao Nutricional
NRS Nutritional Risk Screening
PCR Protena C Reativa
PCT Prega Cutnea Triciptal
PP Perda de Peso
PTN Protena
QFA Questionrio de Frequncia Alimentar
QT Quimioterapia
RL Radicais Livres
RN Risco Nutricional
SA Seguimento Ambulatorial
SIRS Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica
SND Servio de Nutrio e Diettica
TN Terapia Nutricional
TNE Terapia Nutricional Enteral
TNF Fator de Necrose Tumoral
TNO Terapia Nutricional Oral
TNP Terapia Nutricional Parenteral
TGI Trato Gastrointestinal
UTI Unidade de Terapia Intensiva
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Introduo
INTRODUO

A desnutrio calrica e proteica em indivduos com cncer muito frequente; diversos fatores
esto envolvidos no seu desenvolvimento, particularmente aqueles relacionados ao curso da doena
como: reduo do apetite, dificuldades mecnicas para mastigar e engolir alimentos, efeitos colaterais
do tratamento (tais como alteraes no paladar, nuseas, vmitos, diarreias, jejuns prolongados para
exames pr ou ps-operatrios), e tendo ainda como agravantes a condio socioeconmica precria
e hbitos alimentares inadequados (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH & KOLHOUSE,
2004; ISENRING et al., 2004; JURETI et al., 2004; OSTERLUND et al., 2004; SOLIANI et al.,
2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007).

O sucesso da teraputica empregada est diretamente relacionado com o estado nutricional
(EN) do paciente oncolgico. A agressividade e a localizao do tumor, os rgos envolvidos, as
condies clnicas, imunolgicas e nutricionais impostas pela doena e agravadas pelo diagnstico
tardio e pela magnitude da teraputica so fatores que podem comprometer o EN, com graves
implicaes prognosticas, e interferir diretamente no tratamento (SHILS et al., 2003).

A perda de peso (PP) e a desnutrio so os distrbios nutricionais mais frequentemente
observados em pacientes com cncer (40% a 80% dos casos), sendo que at 30% dos pacientes
adultos apresentam perda superior a 10% do peso (RAVASCO et al.,2005). O dficit do EN est
estreitamente relacionado com diminuio da resposta ao tratamento oncolgico e qualidade de
vida, com maiores riscos de complicaes ps-operatrias, aumento na morbimortalidade, aumento
do tempo de internao e no custo hospitalar (KYLE et al., 2004; SILVA et al., 2006; CARO et al.,
2007).

A assistncia nutricional ao paciente oncolgico deve ser individualizada e incluir a avaliao
nutricional (AN), o clculo das necessidades nutricionais, a terapia nutricional (TN) at o seguimento
ambulatorial (SA), com o objetivo de prevenir ou de reverter o declnio do EN, bem como evitar a
progresso para um quadro de caquexia, alm de melhorar o balano nitrogenado, reduzir a protelise
e aumentar a resposta imune (DAVIES et al., 2005; MARIAN et al., 2005).

Uma deteco precoce das alteraes nutricionais no paciente oncolgico adulto permite
interveno em momento oportuno. Essa interveno nutricional inicia-se no primeiro contato do
profissional nutricionista com o paciente, por meio da percepo crtica, da histria clnica e de
instrumentos adequados que definiro um plano teraputico ideal.

Pacientes que apresentam grave risco nutricional (RN) se beneficiam com suporte nutricional por
um perodo de dez a 14 dias antes de cirurgias de grande porte, nvel de evidncia A (ARENDS et al., 2005).
O acompanhamento nutricional global uma ferramenta fundamental que visa melhores resultados
cirrgicos para a qualidade de vida do paciente.

O volume II do documento do Consenso prope intervenes nutricionais com orientaes
sobre as condutas teraputicas no paciente oncolgico crtico, idoso, sobrevivente do cncer e tambm
s orientaes quanto ao uso de dietas imunomoduladoras, do uso de antioxidantes e fitoterpicos
nessa populao.

Os indivduos oncolgicos idosos e os crticos tm necessidades diferenciadas devido a
alteraes morfolgicas e funcionais que lhe so impostas e isto lhes confere um agravante doena
oncolgica pr-existente; por isso, requerem uma ateno individualizada.
Ao indivduo com cncer tem-se buscado tratar sinais e sintomas da doena e do tratamento
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Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II
oncolgico utilizando antioxidantes e fitoterpicos, cujas prticas atuais merecem consideraes de

especialistas, que esto contidas neste volume do Consenso. O mesmo acontece com as indicaes
das dietas imunomoduladoras para o paciente oncolgico, empregadas com o objetivo de melhorar a
resposta imune e inflamatria. Neste documento foram descritos os melhores resultados da utilizao
dessa teraputica no tratamento do paciente oncolgico.

Assim, esses novos temas buscam minimizar esforos e garantir equidade e qualidade na
assistncia nutricional ao paciente portador de cncer do SUS em todo o Brasil.
Nivaldo Barroso de Pinho
Facilitador Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica
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Introduo
11
REFERNCIAS
ARENDS, J. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition, Edinburgh, v. 25, n. 2, p. 245259, 2006.
BARRERA, R. Nutritional support in cancer patients. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 26, suppl.
5, p. 63-71, sep/oct., 2002.
CARO, M. M. M.; LAVIANO, A.; PICHARD, C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition,
Edinburgh, v. 26, n. 3, p. 289-301, 2007.
DAVIES, M. Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition. European Journal of Oncology Nursing,
Edinburgh, v. 9, p. 564-573, 2005.
DEUTSCH, J.; KOLHOUSE, J. F. Assessment of gastrointestinal function and response to megesterol acetate in subjects with
gastrointestinal cancers and weight loss. Supportive Care Cancer, Berlin, v. 12, n. 7, p. 503-510, jul. 2004. Epub apr. 3, 2004.
ISENRING, E. A.; BAUER, J. D.; CAPRA, S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol
for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. Journal of the American Dietetic
Association, Chicago, v. 107, n. 3, p. 404-412, mar. 2007.
______. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and
neck area. British Journal of Cancer, London, v. 91, n. 3, p. 447-452, aug. 2004.
KYLE, U. G. et al. Is nutritional depletion by nutritional risk index associated with increased length of hospital stay? A populationbased study. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 28, n. 2, p. 99-104, 2004.
MARIAN, A. E. Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. European Journal of Oncology Nursing,
Edinburgh, v. 9, suppl. 2, p. 74-83, 2005.
RAVASCO, P. et al. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer
undergoing radiotherapy. Head & Neck, New York, v. 27, n. 8, p. 659-668, aug. 2005.
SHANG, E. et al. Influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life and body bomposition in patients with
advanced cancer. JPEN: Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Baltimore, v. 30, n. 3 p. 222-230, may/jun. 2006.
SHILS, M. E. et al. Suporte nutricional do paciente com cncer. In:______. Tratado de nutrio moderna na sade e na
doena. 9. ed. So Paulo: Manole, 2003. v. 2, p. 1385-1416.
SILVA, M. P. N. Sndrome da anorexiacaquexia em portadores de cncer. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 25,
n. 1, p. 59-77, 2006.
SOLIANI, P. et al. Pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis: risk factors influencing therapeutic outcomes. JOP: Journal of
the Pncreas, Genova, v. 5, n. 5, p. 338-347, sep. 2004.
YANG, Y. H. Relationship between fatigue and nutritional status in patients with cancer undergoing radiotherapy. Taehan Kanho
Hakhoe Chi, Seoul, v. 33, n. 4, p. 478-487, jun.2003.
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Metodologia
13
Metodologia

O Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica, idealizado em 2004 pelo Servio de Nutrio
e Diettica (SND) do INCA, teve como objetivo uniformizar a terapia e assistncia nutricional aos
pacientes oncolgicos para garantir equidade e qualidade na assistncia aos indivduos com cncer
no Brasil.

De 2007 a 2009, o documento de Consenso foi construdo com a participao de 42 instituies
e sociedades afins. Este documento foi registrado em um livro, editado pelo MS, sendo lanado
no Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA, 4 Jornada Internacional de Nutrio
Oncolgica e 3 Jornada Luso-Brasileira em Nutrio Oncolgica, em Outubro de 2009, no Rio de
Janeiro.

No III Frum Nacional, os cofacilitadores do INCA e os representantes nacionais de
instituies que fazem assistncia nutricional ao paciente com cncer no Brasil decidiram construir
recomendaes para seis novos temas. Este seria, ento, o segundo volume do Consenso Nacional de
Nutrio Oncolgica. Os integrantes deste grupo de trabalho se distriburam dentro de cada temtica
de acordo com as suas habilidades e competncias.

Cada instituio participante buscou, em sua regio, instituies pares para trabalhar a
formulao das propostas, que seriam discutidas nos fruns de cada tema.

As propostas foram construdas por cada instituio participante com seus pares e depois
revisadas pelos cofacilitadores do INCA. Em maio de 2010 foram realizados os fruns dos temas:
Frum do tema Antioxidantes (oito instituies): realizado nas dependncias do INCA / Rio
de Janeiro-RJ, com a construo e votao de seis propostas.
Frum do tema Fitoterpicos (trs instituies): realizado na sede da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Oncolgica (SBCO) / Rio de Janeiro-RJ, com a construo e votao de seis
propostas.
Frum do tema Paciente Idoso (12 instituies): realizado nas dependncias do Instituto do
Cncer do Estado de So Paulo (ICESP) / So Paulo-SP, com a construo e votao de 20
propostas.
Frum do tema Dieta Imunomoduladora (12 instituies): realizado nas dependncias do
Hospital Aristides Maltez Liga Baiana Contra o Cncer (LBCC) / Salvador-BA, com a
construo e votao de cinco propostas.
Frum do tema Paciente Crtico (sete instituies): realizado nas dependncias do Hospital
do Cncer de Cuiab Associao Matogrossense de Combate ao Cncer (AMCC) / CuiabMT, com a construo e votao de 34 propostas.
Frum do tema Sobreviventes de Cncer (nove instituies): realizado nas dependncias do
Centro Infantil Boldrini / Campinas-SP, com a construo e votao de 17 propostas.

No volume II do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica, cada proposta gerada por uma
instituio obedeceu ao seguinte Processo de Consenso:
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14
Discusso do item: os dados de cada representante foram considerados cuidadosamente.

Formulao da Proposta.
Chamada para um consenso, feita pelo cofacilitador do INCA.
Identificao e tratamento de preocupao: quando alguma proposta no atendia s
necessidades do grupo, o participante dissidente colocava a sua preocupao e trabalhava
junto ao criador da proposta na soluo dessa preocupao.
Modificao da proposta: se houvesse necessidade, a proposta era modificada e um novo
processo de consenso era iniciado.

Quando o consenso no era atingido, o participante dissidente poderia: 1) declarar reservas,
com o intuito de registrar as suas preocupaes e gerar uma modificao na proposta; 2) ficar parte,
quando existia divergncia pessoal ou incapacidade de entendimento ou participao; ou 3) bloquear
a proposta.

Toda a dinmica de discusso, que se encontra descrita na Figura 1, foi utilizada tanto nos
fruns por tema como nos fruns nacionais de desenvolvimento do consenso.
Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Como ferramentas para votao das propostas dos temas do Consenso foram utilizados
cartes coloridos para os fruns de cada tema e fruns nacionais. Decidiu-se que para parar uma
proposta seria necessrio 15% do nmero de participantes em bloqueios.

No ms de maio de 2010, foram realizados seis fruns por tema e construdas 88 propostas.
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Metodologia
15

Nos meses de junho e julho de 2010, foi realizado o Frum Distncia, onde todas as propostas
construdas foram enviadas, por e-mail, a todos os participantes do Consenso para serem votadas. As
propostas que no foram consensuadas nacionalmente foram submetidas discusso e votao no IV
Frum Nacional, que ocorreu em outubro de 2010, no Rio de Janeiro.

As propostas construdas e consensuadas nacionalmente foram enviadas para as sociedades
internacionais de Portugal, Canad e da Amrica Latina, que fizeram as suas consideraes.

Todas essas propostas foram registradas neste livro, editado pelo Ministrio da Sade, sendo
lanado no II Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA e na 5 Jornada Internacional de
Nutrio Oncolgica, em outubro de 2011, no Rio de Janeiro. As estratgias de implementao das
Diretrizes Nacionais de Nutrio Oncolgica foram discutidas no V Frum Nacional, que aconteceu
juntamente com o II Congresso Brasileiro de Nutrio Oncolgica do INCA. Este documento
dinmico e dever ser revisado a cada dois anos por todos os participantes do Consenso em Fruns
Nacionais.
Analucia Gomes Lopes Oliveira
Cofacilitadora Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica
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16
REFERNCIAS
Consensus Decision-making. Disponvel em: http://en.wikipedia.org/wiki/Consensus_decision-making
Controle de Cncer de Mama Documento de Consenso. Revista Brasileira de Cancerologia. Rio de Janeiro: 50(2):77-90, 2004.
RYCROFT-MALONE, Joanne. Formal Consensus: The Development of a National Clinical Guideline. Quality in Health Care. UK:
10:238-244, 2001.
SANDELIN, Rob. Basics of Consensus. Disponvel em: http://www.ic.org/nica/Process/consensusbasics.htm.
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CAPTULO 1
PACIENTE CRTICO ADULTO
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Captulo 1 Paciente Crtico Adulto
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INTRODUO

Pacientes com cncer, devido a maior fragilidade do sistema imune e debilidade orgnica,
em decorrncia do tratamento antineoplsico e outras complicaes teraputicas, possuem grande
risco de desenvolver agravo da condio clnica, podendo tornar-se pacientes criticamente enfermos
(GARFOLO, 2005).

A resposta doena crtica complexa e envolve a maioria das vias metablicas, caracterizando
o estado de estresse (CHWALS, 1994; MAHAN, 1998). Este estado identificado por duas fases: a de
refluxo, caracterizada pela sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS); e a de fluxoadaptao,
caracterizada pela sndrome da antirresposta compensatria (CARS) (GRIMMINGER et al., 2002;
SMITH e LOWRY, 2003).

A fase de refluxo inicial ocorre imediatamente ps-injria e est associada instabilidade
hemodinmica, com dbito cardaco e consumo de oxignio diminudos, baixa temperatura central,
e aumento nas concentraes dos hormnios contrarreguladores, como catecolaminas, glucagon
e cortisol (BIOLO et al., 2002; SMITH e LOWRY, 2003). Alm do aumento nos hormnios
contrarreguladores, essa fase tambm marcada pela liberao de citocinas pr-inflamatrias como
interleucinas (IL-1 e IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF) e pela resistncia perifrica insulina,
e ao hormnio do crescimento (GH), reduo na secreo de testosterona e do fator de crescimento
insulina-like-1 (IGF-1), responsvel pela sntese proteica no fgado e musculatura esqueltica
(BIOLO et al., 2002).

J a fase de fluxoadaptao caracterizada por um aumento no consumo de oxignio, da
taxa metablica e efluxo de aminocidos das reservas perifricas dos msculos (SMITH e LOWRY,
2003). As concentraes dos hormnios contrarreguladores permanecem elevadas, o metabolismo da
glicose alterado, e a produo de lactato, perdas de nitrognio urinrio e catabolismo das protenas
teciduais aumentam (SMITH e LOWRY, 2003).

Toda essa cascata de eventos metablicos provavelmente ser exacerbada pelo cncer, que
tambm responsvel por modificaes metablicas importantes (WEISDORF, 1999; MUSCARATOLI
et al., 2002; GARFOLO, 2005). Por esse motivo, um acompanhamento nutricional global ferramenta
fundamental na assistncia ao paciente criticamente enfermo, devendo este ser individualizado, adaptado
sua condio crtica atual.

Este captulo, portanto, tem como objetivo apresentar as intervenes nutricionais consensuadas
para o paciente adulto crtico com cncer com relao AN, necessidades nutricionais e TN.
1.1 AVALIAO NUTRICIONAL

A AN em pacientes crticos tem como objetivos estimar o risco de mortalidade e morbidade
da desnutrio, identificando e individualizando suas causas e consequncias, assim como analisar o
grupo de pacientes com maior possibilidade de beneficiar-se do suporte nutricional (ACOSTA et al.,
2005).
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Vrios parmetros antropomtricos, clnicos e bioqumicos esto disponveis para avaliar o EN
de pacientes oncolgicos crticos, porm no existe mtodo ideal e a classificao do EN depende do uso
criterioso das formas de avaliao (ROSENFELD, 2001; WONG et al., 2001; ACOSTA et al., 2005).

A Avaliao Subjetiva Global (ASG), introduzida por Detsky et al. (1987) pode ser um mtodo
aplicvel a pacientes crticos com excelente correlao com o prognstico. So ainda importantes
o ndice de Prognstico Nutricional (IPN) e o Nutritional Risk Screening (NRS), que considera a
gravidade da doena como fator de RN, alm do nvel srico da protena C reativa (PCR), presena de
comorbidades, de SIRS e/ou sepse e sintomas do trato gastrointestinal (TGI) (KONDRUP et al., 2002).

A AN nos pacientes oncolgicos deve ser realizada frequentemente, aps a internao
hospitalar, para que a interveno nutricional possa ser iniciada de forma precoce (ACOSTA, 2005;
ESPEN, 2006; FONTOURA et al., 2006). Tratando-se de pacientes crticos, foi consensuado que
essa avaliao dever ocorrer em at 24 horas da admisso na Unidade de Terapia Intensiva (UTI),
utilizando como instrumentos a ASG e/ou o IPN, devendo a periodicidade dessa avaliao ocorrer a
cada sete dias com monitoramentos, clnico e nutricional, dirios.

Sendo a AN parte integrante do cuidado ao paciente hospitalizado, especial ateno deve
ser dispensada, pois a prevalncia de m nutrio um problema comum nessa populao, portanto
todos os pacientes internados na UTI devem ser avaliados (TELLES, 2001; ROSENFELD, 2001;
FONTOURA et al., 2006) e os dados obtidos dessa avaliao registrados devidamente no pronturio
para que todos da equipe multidisciplinar possam ter acesso s informaes pertinentes ao EN desses
pacientes (DAVIES, 2005).

O Quadro 1 apresenta as propostas consensuadas sobre AN no paciente crtico adulto
oncolgico.
Quadro 1 Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente crtico adulto oncolgico
Questo
Quais instrumentos podem ser utilizados na AN
do paciente crtico oncolgico?
Quais indicadores de RN podem ser utilizados
no paciente crtico oncolgico?
Com que frequncia devo avaliar o paciente

crtico oncolgico?
Quais os pacientes crticos oncolgicos devem
ser avaliados?
Que dados da AN do paciente crtico
oncolgico devo registrar?
Proposta
ASG ou ASG-PPP
ndice de prognstico nutricional
Deve ser considerada como agravante de risco a
presena de um ou mais fatores abaixo:
ASG = B ou C; ASG-PPP > 2
Ingesto < 60% das necessidades
Alteraes do TGI
Presena de comorbidades
Presena de SIRS e sepse
Aumento da PCR
Persistente balano nitrogenado negativo
NRS 2002 > 3
Em at 24 horas na admisso na UTI e a cada sete dias
Manter monitoramento clnico e nutricional dirio
Todos os pacientes
Todos os dados coletados da AN devem ser registrados
em formulrio especfico do SND e EMTN no
pronturio
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Pacientes crticos normalmente encontram-se em estado hipermetablico e, consequentemente,
apresentam requerimentos nutricionais aumentados (WEBSTER, 2000). As necessidades de
energia para pacientes crticos podem ser calculadas atravs de equaes preditivas ou por meio da
Calorimetria Indireta (CI) (ASPEN, 2009).

De acordo com a ASPEN (2009), a CI o mtodo recomendado para determinar as
necessidades calricas em pacientes oncolgicos crticos. Entretanto, se a CI no estiver disponvel,
ou no for vivel para o clculo das necessidades calricas, as equaes preditivas, como a de HarrisBenedict, Scholfield, entre outras, devem ser utilizadas, porm com cautela, uma vez que fornecem
uma medida menos precisa dos requerimentos de energia do que a CI.
Outro mtodo rpido e de grande aplicabilidade e efetividade no clculo dos requerimentos energticos
a frmula simples que utiliza caloria por quilograma de peso atual (ASPEN, 2009).
Com o objetivo de no superestimar as necessidades energticas, durante a fase aguda da doena e
na presena de sepse, as recomendaes calricas no devem exceder a 20-25 kcal/kg/dia (ESPEN,
2006). Na fase anablica, de recuperao, as recomendaes podem ser reajustadas chegando-se a
25-30 kcal/kg/dia (ESPEN, 2006).

A obesidade grave interfere negativamente no tratamento do paciente crtico, aumentando o
risco de comorbidades, como resistncia insulina, sepse, infecces, trombose venosa profunda e
insuficincia de rgos; por este motivo, no paciente crtico obeso, a oferta calrica deve ficar em
torno de 11-14 kcal/kg de peso atual/dia ou 22-25 kcal/kg de peso ideal/dia (ASPEN, 2009).

A maioria dos pacientes crticos apresenta necessidades proteicas proporcionalmente maiores
do que as necessidades energticas. Isto deve-se ao fato de a protena ser o macronutriente mais
importante para a cicatrizao de feridas, suporte da funo imunolgica e manuteno de massa
magra (ASPEN, 2009). Diariamente, deve ser ofertado ao paciente entre 1,2 a 2,0 gramas de protenas/
kg de peso atual (ESPEN, 2006).

Com relao ao paciente crtico obeso, a oferta proteica ir variar de acordo com ndice de
Massa Corprea (IMC). Quando este apresentar-se entre 30-40 kg/m, a oferta dever ser maior ou
igual a 2,0 g/kg de peso ideal/dia; e, quando o IMC encontrar-se maior que 40 kg/m, a oferta dever
ser maior ou igual a 2,5 g/kg de peso ideal/dia (FONTOURA et al., 2006).

Os requerimentos hdricos para os pacientes crticos baseiam-se na oferta de lquidos
preconizados para indivduos normais, variando de acordo com a faixa etria. De 18-55 anos: 35
ml/kg/dia; 55-65 anos: 30 ml/kg/dia; mais de 65 anos: 25 ml/kg/dia; porm, havendo a presena
de desidratao, edema, anasarca e/ou falncia renal, heptica, ou cardaca, ajustes nesses clculos
podero ser necessrios (MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005).

O Quadro 2 representa as propostas consensuadas sobre necessidades nutricionais no paciente
crtico adulto oncolgico.
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Quadro 2 Quadro-resumo sobre recomendaes nutricionais para o paciente crtico adulto oncolgico
Questo
Proposta
Qual mtodo deve ser utilizado para estimar
Usar a frmula simples: caloria por quilograma de
as necessidades calricas do paciente crtico
peso atual
oncolgico?
Calorimetria indireta (quando disponvel)
Quais as recomendaes de calorias no paciente Fase inicial do tratamento e na presena de sepse:
sptico, no sptico e obeso crtico oncolgico? 20-25 kcal/peso atual/dia
Fase anablica/recuperao: 25-30 kcal/peso atual/dia
Obeso crtico: 11-14 kcal/kg peso atual/dia ou 22-25
kcal/kg de peso ideal/dia
(ASPEN, 2009)
Paciente crtico: 1,2 a 2,0 g/kg de peso atual
Quais as recomendaes proteicas no paciente
sptico, no sptico e obeso crtico oncolgico? (ESPEN, 2006)
Paciente obeso crtico (IMC 30 a 40 kg/m): > 2,0 g/kg
de peso ideal/dia
Paciente obeso crtico (IMC > 40): > 2,5 g/kg de peso
ideal/dia
(FONTOURA et al., 2006)
Quais as recomendaes hdricas do paciente
18-55 anos: 35 ml/kg/dia
crtico oncolgico?
55-65 anos: 30 ml/kg/dia
> 65 anos: 25 ml/kg/dia
(MAHAN et al., 1998; CUPPARI, 2005)
Ajustar de acordo com retenes e perdas hdricas
1.3 TERAPIA NUTRICIONAL

A TN tem grande importncia na evoluo do paciente grave, sendo considerada como
indicador de qualidade no atendimento de pacientes crticos, uma vez que altera a morbidade e
mortalidade nesse grupo de pacientes (FRANCO FILHO; LEUK; LEVANDOVSKI, 2009). Tem
como metas atenuar a resposta metablica ao estresse, para evitar leso celular oxidativa, e para
modular favoravelmente a resposta imune. Corresponde a uma estratgia teraputica que pode
reduzir a severidade da doena, diminuir as complicaes, diminuir tempo de permanncia na UTI,
e impactar favoravelmente os resultados (ASPEN, 2009).

De acordo com a ESPEN (2006), todos os pacientes que apresentem ingesto total de
nutrientes e calorias pela via oral insuficientes, ou no tenham expectativa de receber toda a dieta
oral nos trs primeiros dias, devem iniciar terapia nutricional enteral (TNE).

Uma vez indicada, a TNE dever ser administrada de forma precoce, se possvel nas primeiras
48 horas aps a admisso, to logo a fluidoterapia esteja concluda e o paciente mantenha-se estvel
hemodinamicamente (ASPEN, 2009).

Segundo WONG et al. (2001), a alimentao enteral e a parenteral so consideradas mtodos
seguros e eficazes para fornecer nutrientes para pacientes oncolgicos crticos que no podem ou no
conseguem ingerir a quantidade adequada por via oral.

A frequncia da monitorao da resposta a esta terapia deve ser individualizada e de acordo
com os parmetros consensuados pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition (Anexo 1),
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devendo todos os dados dessa monitorao serem registrados em formulrio especfico, anexado ao
pronturio do paciente (ASPEN, 2002/2007).

A TN interrompida quando o paciente apresentar melhora dos parmetros nutricionais e da
capacidade funcional (SKIPWORTH, 2007). Esse desmame, entretanto, dever ocorrer de forma gradativa,
medida que o paciente cursar com melhora da ingesto alimentar convencional (ROBERTS, 1993).

Na instabilidade hemodinmica, a TN estar formalmente suspensa em casos de sangramentos
e obstruo do TGI, nos vmitos incoercveis, diarreia persistente e quando o volume residual gstrico
se mantiver acima de 200 ml mesmo aps ajustes da dieta e das drogas procinticas.
Quadro 3 - Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente crtico adulto oncolgico
Questo
Quais os objetivos da TN no
paciente crtico oncolgico?
Proposta
Atingir as necessidades nutricionais em at trs dias
Modular a resposta inflamatria sistmica
Preservar, melhorar ou modular a resposta imunolgica
Prevenir o estresse celular oxidativo
Atenuar a resposta metablica ao estresse
Preservar ou minimizar perdas da massa magra
Melhorar o balano nitrogenado
Proporcionar alta precoce da UTI
Que critrios devo utilizar
Ingesto alimentar por via oral < 60% das necessidades nutricionais por
para indicar TN no paciente
mais trs dias
Pacientes que no tenham perspectiva de receber a alimentao por via
crtico oncolgico?
oral nos trs primeiros dias
Obs.: Todos devem apresentar estabilidade hemodinmica
Quando indicada, a TN deve
O mais precocemente possvel: dentro das primeiras 24 horas aps a
ser iniciada em que momento? internao nos pacientes que apresentem estabilidade hemodinmica
Quais os critrios de indicao TNE via oral: para pacientes com ingesto alimentar atual insuficiente,
da via a ser utilizada?
mas que consigam ingerir por essa via e possuam o TGI funcionante
TNE via sonda: para pacientes com ingesto por via oral insuficiente
(< 60% das necessidades nutricionais) dentro dos trs primeiros dias, e
que tenham TGI parcial ou totalmente funcionante
TNP: para pacientes com impossibilidade da utilizao total do TGI ou
quando a nutrio enteral mostrar-se insuficiente por cinco dias
Que parmetros devem ser
Conforme os parmetros consensuados pela ASPEN 2002/2007
utilizados para monitorar a
(Ver Anexo 1)
resposta TN?
Que dados devem ser
Todos os dados coletados da monitorizao da TN devem ser registrados
registrados da TN?
em formulrio especfico do SND e EMTN e anexados ao pronturio
Quando suspender a TN?
Quando programar o
desmame da TN?
TNE via oral: na instabilidade hemodinmica, em casos de

sangramentos e obstruo alta do TGI e nos vmitos incoercveis
TNE via sonda: na instabilidade hemodinmica, em casos de
sangramentos e obstruo do TGI, nos vmitos incoercveis, diarreia
persistente e quando o volume residual gstrico > 200 ml aps ajustes
da dieta e das drogas procinticas
TNP: na instabilidade hemodinmica
TNE via oral/sonda: progressivamente quando a ingesto oral estiver
> 60% das necessidades nutricionais por trs dias consecutivos
TNP: progressivamente quando a dieta enteral ou oral estiver oferecendo
cerca de 60% das necessidades nutricionais
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REFERNCIAS
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CAPTULO 2
PACIENTE CRTICO PEDITRICO
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Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico
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INTRODUO

A criana e o adolescente oncolgicos em situao crtica apresentam-se em constante RN
devido baixa ingesto, perda ou metabolismo aumentado. Pode ocorrer lentamente, associado
doena crnica ou aporte insuficiente de nutrientes, ou rapidamente, em virtude de patologia aguda
(DAVID et al., 2001).
Em resposta a uma variedade de estmulos locais ou sistmicos, tais como trauma, sepse e
outras condies agudas inflamatrias, uma srie de alteraes metablicas ocorrem, caracterizando
esse estado crtico agudo. Entre as principais alteraes est a liberao de citocinas e outros
mediadores inflamatrios que envolvem uma resposta hormonal, tornando mais difcil a manuteno
da homeostase em pacientes peditricos (CHWALS, 1994). As citocinas tambm influenciam a
produo de protena de fase aguda, entre as quais uma das principais a PCR, que, associada
clnica, representa um dos marcadores de gravidade do paciente (IKEDA, 2005).

A resposta normal ao jejum resulta na utilizao do glicognio heptico; quando esta reserva
se esgota, ocorre a liplise, mas ainda no suficiente para atender necessidade de glicose; inicia-se
ento a mobilizao de aminocidos, a partir do msculo esqueltico, que serve de substrato para a
gliconeognese e sntese proteica pelo fgado. Em se tratando de crianas, as reservas de glicognio
e tecido adiposo so menores, por isso a dificuldade de adaptao ao jejum (DAVID et al., 2001).

Nessa fase os pacientes peditricos encontram-se prostrados, sonolentos, confusos e
toxmicos, e possvel tambm se apresentarem apticos, irritados, com perda de interesse pelo
ambiente e pelos outros (IKEDA, 2005).

Em funo do intenso catabolismo, deve-se assegurar substrato energtico adequado por
meio de nutrio oral, gstrica, enteral ou mesmo parenteral o mais precocemente possvel, para
contribuir na acelerao da recuperao do paciente.

A manuteno de um EN adequado importante para suportar o intenso tratamento e para
apoiar o crescimento saudvel de crianas e adolescentes durante e aps a terapia antineoplsica
(SCHIAVETTI et al., 2002). Uma PP considervel e depleo das reservas nutricionais podem
aumentar o risco de morbidades, pois podem repercutir na suscetibilidade s infeces, resposta
teraputica e no prognstico (SLAVIERO et al., 2003). A doseintensidade do tratamento pode
ser afetada, principalmente quando este precisa ser interrompido ou adiado por intercorrncias
cliniconutricionais. comum ocorrerem efeitos colaterais do tratamento que agravam a situao
clnica do paciente, levando-o muitas vezes UTI como um paciente criticamente doente.

Durante todo o tratamento se faz necessrio o acompanhamento nutricional; porm, quando a
criana ou o adolescente encontra-se em situao crtica, precisam-se identificar as alteraes do EN
e definir a necessidade de suporte nutricional o mais precocemente possvel. Para tanto, necessria
uma AN completa, composta de uma anamnese detalhada sobre os dados clnicos, no intuito de
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entender a situao metablica do paciente; e diettica, para conhecer o hbito alimentar, avaliando
carncias ou excessos nutricionais. A consulta aos exames bioqumicos facilitar o entendimento da
situao clnica e o exame fsico completar a AN. A coleta e interpretao dos dados antropomtricos,
quando possvel, devem ser realizadas atravs dos ndices comumente utilizados em pediatria, que
incluem: estatura/idade (E/I); peso/idade (P/I); peso/estatura (P/E); ou IMC; e interpretados atravs
das curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS) (WHO, 2006; DE ONIS et al.,
2007). As medidas de circunferncia do brao (CB), circunferncia muscular do brao (CMB) e prega
cutnea tricipital (PCT) devem ser coletadas e interpretadas de acordo com o software disponibilizado
pela OMS 2007 (WHO, 2007), para crianas at cinco anos de idade e para as crianas maiores de
cinco anos e adolescentes, pela referncia de Frisancho (2008).

importante relembrar que no existe um nico mtodo capaz de determinar o EN de uma
criana, principalmente em uma situao crtica. O ideal considerar todos os parmetros citados
anteriormente. Tambm muito importante que cada instituio tenha definido protocolos de AN
para situaes especiais, como por exemplo: crianas e adolescentes com ascite e/ou desidratao,
em que o peso no poder ser considerado um parmetro confivel e em situaes em que o paciente,
devido sua instabilidade ou uso de equipamentos de monitorizao ou falta de cadeira e/ou camabalana na instituio, no tenha condies clnicas de medir o peso e/ou a altura. Nestes casos,
outros parmetros, como dados clnicos, exames bioqumicos e a histria diettica devem ser eleitos
para compor a AN desses pacientes criticamente doentes.

Deve ser considerada como agravante da situao a presena de alguns fatores de risco, entre
eles: o nvel srico de PCR e de albumina, presena de comorbidades, de SIRS e/ou sepse, sintomas
do TGI e risco para baixo peso, na avaliao antropomtrica ou PP recente, coletada durante a
anamnese do paciente (GARFOLO, 2005).

Esta AN deve ser realizada at 24 horas da internao ou no momento da admisso na UTI e,
posteriormente, a cada sete dias. A monitorizao clnica e nutricional deve ser realizada diariamente
a beira do leito do paciente.
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Quadro 4 - Quadro-resumo de avaliao nutricional no paciente crtico peditrico oncolgico
Questo
Que instrumentos devo utilizar na AN do
paciente crtico peditrico oncolgico?
Que indicadores de RN devo utilizar no

Com que frequncia devo avaliar o paciente

crtico peditrico oncolgico?
Quais os pacientes crticos peditricos
oncolgicos devem ser avaliados?
Que dados da AN do paciente crtico
peditrico oncolgico devo registrar?
Proposta
Anamnese nutricional: dados clnicos e dietticos
Antropometria: peso, estatura, IMC, P/E, P/I, E/I,
percentual de PP, CB, CMB, dobra cutnea triciptal (> de
2 anos), permetro ceflico e torcico (< 2 anos) e exame
fsico. Classificar os dados obtidos (IMC, P/E, P/I, E/I)
atravs das curvas da OMS (2007). Utilizar como ndice
de referncia o Escore Z ou o percentil para: P/I, P/E e E/I
Deve ser considerado como agravante de risco a presena
de um ou mais dos fatores abaixo:
P/E ou IMC entre o 1DP e 2DP na classificao
por Escore Z e entre o P10 e o P3 na classificao por
percentil
Albumina srica < 3,2 g/dl
PCR > 2 mg/dl
Consumo alimentar < 70% das necessidades por trs
a cinco dias consecutivos, independente do dficit
antropomtrico
PP recente > 5% do peso antes da doena, sintomas do
TGI
Presena de comorbidades
Presena de SIRS e sepse
No momento da internao ou at 24 h e a cada sete dias
O monitoramento clnico e nutricional deve ser dirio
Na admisso na UTI
Todos os pacientes crticos peditricos
Todos os dados coletados da AN devem ser registrados em
formulrio especfico do SND e EMTN no pronturio
2.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

As necessidades de energia e nutrientes para crianas variam de acordo com a faixa etria.
Na criana e no adolescente, a energia direcionada para manuteno das necessidades metablicas,
crescimento e desenvolvimento (GARFOLO et al., 2005; RICKARD KA et al., 1986).

Pacientes gravemente doentes so acometidos por alteraes no metabolismo dos carboidratos,
lipdios e protenas. Esses eventos metablicos favorecem o catabolismo dos principais nutrientes
com a finalidade de prover substratos intermedirios essenciais e energia, necessrios para gerar
combustvel para os processos envolvidos na resposta agresso, e contribuem para alteraes no
sistema imune e TGI (ASPEN, 2002). Esses fatores, portanto, so responsveis pelo hipercatabolismo
e hipermetabolismo observados em pacientes graves com cncer (GARFOLO, 2005).

Nas crianas e adolescentes criticamente enfermas, o gasto metablico mediano pode ser
estimado pela frmula de Holliday & Segar (1957), uma das mais usadas, pois leva em considerao
o peso. importante salientar que, quando recebermos pacientes com sobrepeso ou obesos, o peso
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30
que dever ser considerado o referente ao percentil 97 para a estatura, diminuindo assim os riscos
da hiperalimentao.

As recomendaes de protenas variam de acordo com a idade. Em situaes crticas, ocorre o
aumento do turnover proteico total, pois tanto o catabolismo como o anabolismo esto exacerbados. A
degradao proteica do msculo esqueltico oferece suporte para o aumento da sntese das protenas
de fase aguda no fgado e fornecimento de aminocidos para os tecidos e rgos vitais (SACKS,
1997).
Quadro 5 - Quadro-resumo das necessidades nutricionais para paciente crtico peditrico oncolgico
Questo
Qual mtodo deve ser utilizado para
estimar as necessidades calricas do
Quais as recomendaes de calorias no
Quais as recomendaes proteicas no

Proposta
Usar a frmula Holliday & Segar
Crianas de 0 a 10 kg = 100 cal/kg

Crianas de 10 a 20 kg = 1.000 cal + 50 cal/kg para cada kg
acima de 10 kg
Crianas com mais de 20 kg = 1.500 cal + 20 cal/kg para cada
kg acima de 20 kg
Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 97 e
escore Z = +2
Faixa etria:
Neonatos at dois anos = 2,5 a 3,0 g/kg/dia
Crianas (2 a 11 anos) = 2,0 g/kg/dia
Adolescentes (acima de 12 anos) = 1,5 a 2,0 g/kg/dia
(ASPEN, 2002)
Em casos de PP e desnutrio, sugere-se um incremento de
15% a 50% das recomendaes de protena
Crianas com baixo peso utilizar P/E percentil 50 e
escore Z = 0
Crianas eutrficas, utilizar peso atual
Crianas com sobrepeso ou obesas utilizar P/E percentil 97 e
escore Z = +2
Este ajuste em relao ao peso atual no deve ultrapassar 20%
Quais as recomendaes hdricas do

1.500 a 3.000 g - 110 130 ml/kg

Crianas de 3 a 10 kg - 100 ml/kg
Crianas de 10 a 20 kg - 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg
acima de 10 kg
Crianas com mais de 20 kg - 1.500 ml + 20 ml/kg para cada
kg acima de 20 kg
(ASPEN, 2002)
Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
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31

O mtodo de escolha da TN deve estar baseado sempre na avaliao cliniconutricional do paciente
e nos seus requerimentos de energia e nutrientes, previamente determinados (BECHARD et al., 2002).

A otimizao da TN contribui para a melhora da resposta metablica, do balano nitrogenado,
na modulao da resposta inflamatria, entre outras, sempre com o intuito de reduo do tempo de
permanncia na UTI (GARFOLO, 2005).

Entre as principais indicaes da TN est a ingesto alimentar inferior a 70% das necessidades
por mais de trs dias, principalmente em pacientes que no tenham a perspectiva de receber toda a
alimentao por via oral nos trs primeiros dias de UTI. O importante que o paciente esteja estvel
hemodinamicamente para que a TN seja iniciada o mais precocemente possvel, de preferncia nas
primeiras 24 horas da admisso. Para tanto, de fundamental importncia a discusso de casos entre
a equipe diariamente (GARFOLO, 2005).

A via de administrao da dieta deve respeitar as limitaes clnicas do paciente. A via
oral deve ser sempre escolhida como primeira opo por ser mais fisiolgica podendo utilizar
suplementos orais artesanais ou industrializados. No sendo possvel a utilizao da via oral ou
esta for insuficiente, ou seja, ingesto menor do que 70% das recomendaes em at trs dias, a via
enteral indicada; porm necessrio que o TGI esteja total ou parcialmente funcionante. Quando
no houver a possibilidade de uso do TGI ou este exigir repouso, a terapia nutricional parenteral
(TNP) indicada (GARFOLO et al., 2002; ANDRASSY, 1998).

A monitorizao da TN deve ser individualizada e baseada nos parmetros recomendados
(Anexo 1) pela American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN, 2004). Todos os dados
devem ser registrados em pronturio para melhor acompanhamento e atendimento do paciente pela
equipe multidisciplinar.
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Quadro 6 - Quadro-resumo para terapia nutricional em paciente crtico peditrico oncolgico
Questo
paciente crtico peditrico
oncolgico?
Proposta
Atingir as necessidades nutricionais em at 3 dias
Garantir o crescimento e desenvolvimento normais
Modular a resposta inflamatria sistmica
Preservar, melhorar ou modular a resposta imunolgica
Prevenir o estresse celular oxidativo
Atenuar a resposta metablica ao estresse
Proporcionar alta precoce da UTI
Que critrios devo utilizar
Ingesto alimentar por via oral < 70% das necessidades nutricionais por
mais trs dias
para indicar TN no paciente
crtico peditrico oncolgico? Pacientes que no tenham perspectiva de receber toda a alimentao por
via oral nos trs primeiros dias
Obs.: Todos devem apresentar estabilidade hemodinmica
O mais precocemente possvel: dentro das primeiras 24 horas aps a
ser iniciada em que momento? internao, nos pacientes que apresentem estabilidade hemodinmica
Quais os critrios de indicao TNE via oral: para pacientes com ingesto alimentar atual insuficiente,
mas que consigam ingerir por essa via e possuam o TGI funcionante
TNE via sonda: para pacientes com ingesto por via oral insuficiente
(< 70% das necessidades nutricionais) dentro dos trs primeiros dias, e
que tenham TGI parcial ou totalmente funcionante
TNP: para pacientes com impossibilidade da utilizao total do TGI
ou quando a nutrio enteral mostrar-se insuficiente (< 70% das
necessidades nutricionais) dentro dos trs primeiros dias
Utilizar os parmetros j consensuados pela ASPEN (2004) conforme
Anexo 2
resposta TN?
Que dados devem ser
registrados da TN?
TNE via oral: na instabilidade hemodinmica, em casos de
sangramentos e obstruo alta do TGI e nos vmitos incoercveis
TNE via sonda: na instabilidade hemodinmica, em casos de
sangramentos e obstruo do TGI, nos vmitos incoercveis, diarreia
persistente e distenso abdominal
TNP: na instabilidade hemodinmica
O desmame dever ocorrer progressivamente, devendo ser iniciado:
Quando programar o
TNE via oral/TNE via sonda: quando a ingesto oral estiver > 30% das
desmame da TN?
necessidades nutricionais por trs dias consecutivos
TNP: quando a dieta enteral ou oral estiver oferecendo cerca de 30% das
necessidades nutricionais
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33
REFERNCIAS
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13/06/2011 15:04:27
CAPTULO 3
PACIENTE IDOSO ONCOLGICO
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13/06/2011 15:04:27
Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico
37
INTRODUO

Apesar da verificao de um ndice elevado na expectativa de vida mundial, que mascara as
reais condies que padecem milhares de idosos, a longevidade no est necessariamente associada
a um envelhecimento saudvel. Segundo indicadores sociodemogrficos e de sade no Brasil (2009),
em menos de 40 anos, o pas passou de um perfil de mortalidade tpico de uma populao jovem para
um desenho caracterizado por enfermidades complexas e mais onerosas, prprias das faixas etrias
mais avanadas (IBGE, 2009).

A OMS classifica, conforme definio da Organizao das Naes Unidas (ONU), como
sendo a populao idosa em pases desenvolvidos aquela que apresenta 65 anos ou mais de idade;
enquanto para os pases em desenvolvimento esse corte etrio se d aos 60 anos (ONU, 1982).

importante ressaltar que, alm da idade, necessrio verificar a presena da Sndrome da
Fragilidade do Idoso. Embora no exista um consenso definitivo sobre o que a fragilidade, um dos
conceitos aceito caracteriza a sndrome a partir de cinco parmetros: perda involuntria do peso, fadiga,
diminuio da velocidade de caminhada, baixa atividade fsica e perda da fora - medida por fora de
preenso manual. A presena de um ou dois destes caracteriza a condio de pr-fragilidade; trs ou
mais parmetros indicam que o indivduo frgil. Ou seja, classificam a condio de pessoas idosas
que apresentam alto risco para quedas, hospitalizao, incapacidade, institucionalizao e morte
(FRIED et al., 2001).

A populao com mais de 65 anos de idade est mais exposta ao risco de desenvolvimento
de doenas cronicodegenerativas como o cncer, por exemplo. O envelhecimento traz mudanas
nas clulas que aumentam a sua suscetibilidade transformao maligna. Isso, somado ao fato de
as clulas das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco
para cncer, explica, em parte, o porqu de alguns tipos de cncer serem mais frequentes nesses
indivduos (INCA- CONTAPP, 1996).

No que se refere aos aspectos imunolgicos relacionados ao processo natural de
envelhecimento, tem sido extensivamente aceito que, na medida em que se envelhece, aumenta-se
o nmero de disfunes imunes, sobretudo aquelas relacionadas resposta imune celular contra
agentes patognicos decorrentes de alteraes que ocorrem no timo e resposta imune humoral
decorrentes da alta produo de autoanticorpos. Tais alteraes, referidas como imunossenescncia,
so consideradas fatores responsveis diretamente pela alta morbidade e mortalidade dos idosos,
devido a doenas, tais como cncer e/ou patologias autoimunes; ou baixa proteo vacinal verificada
nos indivduos mais velhos (MALAFAIA, 2008).

A nutrio um aspecto importante nesse contexto, sendo que os idosos apresentam condies
peculiares que comprometem seu EN. Alguns desses condicionantes ocorrem devido s alteraes
fisiolgicas do prprio envelhecimento, enquanto outros so acarretados pelas enfermidades presentes
e por fatores relacionados s situaes familiar e socioeconmica (NOGUS, 1995; SAMPAIO, 2004).
A desnutrio proteicoenergtica (DPE) considerada o distrbio nutricional mais importante observado
nos idosos diversos estudos apontam o impacto dessa condio clnica na sade dos idosos, fazendo
com que esse grupo apresente pior prognstico para os agravos sade (OTERO, 2002).
13/06/2011 15:04:27
38

Este captulo tem como objetivo apresentar as abordagens nutricionais consensuadas para o
paciente idoso oncolgico, em que constam AN, necessidades nutricionais, TN e SA.

Algumas alteraes ocorrem com o envelhecimento, como: diminuio da estatura e da
massa muscular; alterao da elasticidade e compressibilidade da pele; mudanas corporais no
peso, na quantidade e no padro de gordura corporal, nas pregas cutneas e nas circunferncias
(KUCZMARSKI et al. 2000); deve-se, tambm, ressaltar a importncia da heterogeneidade e da alta
prevalncia de doenas crnicas que afetam o EN dessa populao (RAUEN et al., 2008).

A AN proporciona estimativas da composio corprea da massa adiposa, protena muscular
esqueltica e protena visceral. Isto auxilia na identificao de pacientes sob risco de desnutrio
induzida pelo cncer e a avaliao quantitativa da depleo nutricional dos pacientes j desnutridos
(POLLOCK et al., 2006).

Vrios indicadores tm sido propostos para avaliar o EN, embora eles sejam questionveis,
pois so influenciados por fatores no relacionados ingesto de alimentos. Para avaliao do EN
de idosos, utilizam-se parmetros, como histria clnica, diettica, exames laboratoriais e medidas
antropomtricas, para que se possa, efetivamente, estabelecer um diagnstico nutricional (CHAPMAN
et al., 1996; PIRLICH et al., 2001).

A escolha dos instrumentos mais adequados para a AN do paciente oncolgico idoso
fundamental para a definio de condutas nutricionais apropriadas. A Avaliao Subjetiva Global
Produzida pelo Prprio Paciente (ASG-PPP) deve ser o instrumento de primeira escolha sempre
que possvel na internao; alm disso, durante a internao ou, ambulatorialmente, uma anamnese
detalhada com dados clnicos e dietticos deve ser feita. Entre os parmetros antropomtricos, o
IMC, a CP, CB, CMB e PCT so os mais indicados.

O estabelecimento de quais indicadores e fatores de RN devem ser utilizados nos remete a
intervenes precoces e mais seguras baseadas em parmetros j consensuados, como indicadores
dietticos, antropomtricos e laboratoriais; e fatores de risco, como presena de sintomas do TGI,
diagnstico de fragilidade, localizao da doena e tipo de tratamento. Todos os pacientes devem ser
avaliados com frequncia definida pelo RN. Em pacientes internados: anamnese alimentar, exames
fsico e clnico diariamente com RN ou desnutrio: antropometria em at 48 h da internao e a
cada sete dias sem RN ou desnutrio: antropometria aps sete dias de internao e semanalmente.
Ambulatorialmente: mensalmente, para pacientes sem RN e, quinzenalmente, para pacientes com RN.

Todos os dados da AN devem ser registrados em formulrio prprio do servio (em pronturio)
e no sistema informatizado para que se tenha um diagnstico mais completo.

O Quadro 7 apresenta as condutas consensuadas sobre AN do paciente idoso oncolgico.
13/06/2011 15:04:28
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Quadro 7 - Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente idoso oncolgico
Questo
Proposta
Quais instrumentos eu devo utilizar para Na internao e ambulatrio:
a AN?
ASG-PPP ou ASG ou miniavaliao nutricional (MAN)
Durante a internao e no ambulatrio:
Anamnese nutricional com dados clnicos (antropomtricos e
fsicos) e dietticos
Exames laboratoriais
Parmetros antropomtricos:
- Em todas as faixas de idade - IMC (LIPSCHITZ, 1994) e CP
(OMS, 1995)
At 74,9 anos (FRISANCHO, 1981): CB, CMB e PCT
> 74,9 (NHANES III, 1988-1994): CB, CMB e PCT
So indicadores de RN:
Quais so os indicadores e fatores de
MAN verso reduzida 8 a 11
RN?
Indicadores dietticos: Ingesto alimentar < 60% das
necessidades por um perodo > cinco dias
Indicadores antropomtricos: % PP atual significativa ou grave
(BLACKBURN & BISTRIAN, 1977) e
Indicadores laboratoriais: albumina < 3,5 mg/dl
Colesterol srico total <160 mg/dl (SACKS, 2000)
So fatores de RN:
Presena de sintomas do TGI
Diagnstico de fragilidade
Tumor de cavidade oral, faringe, laringe, esfago, abdominais
e pulmo
Radioterapia e cirurgias (cabea e pescoo, trax e abdmen)
e protocolos de QT com potencial efeito para nuseas, diarreia
e mucosite
Quais os pacientes idosos que devem ser Todos os pacientes internados ou ambulatoriais
avaliados?
Com que frequncia eu devo avaliar?
Que dados da AN devo registrar?
ASG-PPP, ASG ou MAN na internao

Pacientes internados
Todos: anamnese alimentar e exames fsico e clnico
diariamente
Pacientes com RN (por ASG ou ASG-PPP ou MAN) ou
desnutrio: antropometria em at 48 horas da internao e a
cada sete dias
Pacientes sem RN (por ASG ou ASG-PPP ou MAN) ou
desnutrio: antropometria aps sete dias de internao e a
cada sete dias
Pacientes ambulatoriais
Pacientes sem RN reavaliar mensalmente
Pacientes com RN ou desnutridos avaliar quinzenalmente
Todos os dados da AN em formulrio prprio do servio (em
pronturio) e no sistema informatizado
13/06/2011 15:04:28
40
3.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

O envelhecimento afeta diretamente o EN do indivduo por todas as alteraes que ocorrem
no organismo, tais como: diminuio dos botes gustativos, reduo do olfato e da viso, diminuio
da secreo salivar e gstrica, falha na mastigao (pela ausncia de dentes ou prteses imprprias),
constipao intestinal devido reduo da motilidade (JEE et al., 2006).

Distrbios nutricionais, como a desnutrio e a deficincia de micronutrientes, constituem
um problema comum no envelhecimento, vistos muitas vezes, erroneamente, como sendo parte do
processo natural do envelhecimento (CHANDRA, 2002). Outros fatores determinantes no quadro
nutricional do idoso esto diretamente ligados s alteraes fisiolgicas intrnsecas ao processo de
envelhecimento, tais como: as mudanas na percepo sensorial, na capacidade mastigatria, na
composio e no fluxo salivar e na mucosa oral, na estrutura e funo do estmago e intestino, no
pncreas e na estrutura e funo do fgado (MALAFAIA, 2008).
Associada a esses fatores tem-se uma neoplasia que pode agravar esses distrbios; portanto,
mtodos adequados para estimar requerimentos nutricionais so essenciais. Quanto estimativa das
necessidades energticas, o mtodo simplificado que considera calorias por quilo de peso corpreo
pode ser utilizado (MARTINS; CARDOSO, 2000).

Para as recomendaes das necessidades proteicas, devero ser considerados vrios fatores e,
em especial, o momento metablico em que se encontra o paciente idoso oncolgico, diferenciando
as necessidades conforme condies do estresse (MELO, 2006).

A oferta de lquidos deve ser individualizada considerando perdas dinmicas e retenes
hdricas. Devido diminuio da sensao de sede, o idoso est propenso desidratao,
particularmente com alimentao hiperosmolar (WEITZBERG, 2004). Suas necessidades hdricas
podem ser atendidas com 25 a 30 ml/kg peso/dia (MARTINS; CARDOSO, 2000).

No existem evidncias de que a absoro de vitaminas e minerais seja modificada com
o envelhecimento. Entretanto, algumas situaes clnicas podem favorecer alteraes absortivas,
como: doenas crnicas, intervenes cirrgicas, associao medicamentosa, uso de quimioterapia
(QT) (SILVA, 2009); portanto recomenda-se usar as Dietary Reference Intakes (DRI)/2002, atravs
da alimentao equilibrada e somente utilizar complementos/suplementos nutricionais quando a
inadequao da ingesto persistir.

O Quadro 8 apresenta as condutas consensuadas sobre as recomendaes nutricionais para o
paciente idoso oncolgico.
13/06/2011 15:04:28
41
Quadro 8 - Quadro-resumo sobre as necessidades nutricionais no paciente idoso oncolgico
Questo
Qual mtodo deve ser utilizado para a
estimativa das necessidades calricas?
Quais as recomendaes proteicas?
Quais as recomendaes hdricas?
Quais as recomendaes de vitaminas e

minerais?
Proposta
Kcal / kg Peso atual / dia
Realimentao
20
Obeso
21 25
Manuteno de peso
25 30
Ganho de peso
30 45
Repleo
35 45
Adaptado de Martins C; Cardoso SP 2000
Por kg de peso atual / dia
1,0 a 1,25 g /kg/dia sem estresse
1,25 a 1,5 g / kg / dia estresse leve
1,5 a 2,0 g /kg/dia Estresse moderado/grave
(MARTINS; CARDOSO, 2000)
Por kg de peso atual
25 a 30 ml/kg peso/dia
Acrescentar perdas dinmicas e descontar retenes hdricas
(MARTINS; CARDOSO, 2000)
Conforme as DRI/2002, atravs da alimentao equilibrada
Caso persista inadequao na ingesto, instituir TNO atravs
de complementos/suplementos nutricionais
(Ver anexo 3)

O objetivo da TN reconstituir ou manter o EN dos indivduos debilitados utilizando
nutrientes para fins especiais, e empregada quando o paciente est, temporariamente, incapaz de
exercer suas funes orgnicas normais como ingerir, digerir, absorver, distribuir ou armazenar a
energia necessria para manter a composio corporal (SCHIEFERDECKER; MIRANDA, 2005).
A prescrio de TN um processo complexo que implica conhecimento clnico (avaliao de doena
base) e nutricional (SCHIEFERDECKER, 2005). Todos os pacientes com RN e/ou presena de
desnutrio tm indicao de TN.

Segundo Guidelines da ESPEN (2006), a TN deve ser iniciada se a desnutrio j est
instalada; ou antecipada, se o paciente ficar incapaz de se alimentar por mais de sete dias. No paciente
oncolgico idoso, cirrgico ou clnico, ficou consensuado que a TN deve ser iniciada imediatamente
aps diagnstico de RN ou de desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que
estejam hemodinamicamente estveis por um perodo mnimo de sete dias.

Nas situaes em que o TGI se encontra funcionalmente preservado, a TNE, via oral ou
sonda, o tipo de terapia indicada e tem contribudo para aumentar cada vez mais a sobrevida desses
pacientes (LEANDRO, 1990). A escolha da via de alimentao deve levar em considerao a condio
clnica, j que a TN pode ser usada como tratamento coadjuvante durante a terapia antineoplsica, ou
como aporte para pacientes que no conseguem manter ingesto adequada (TOSCANO, 2008). Na
impossibilidade total ou parcial de uso do TGI a TNP est indicada.
13/06/2011 15:04:28
42

To importante quanto a prescrio da TN a certeza de que o paciente estar recebendo a
dieta prescrita (CAMPANELLA, 2008). O monitoramento da sua resposta dever ser feito conforme
os parmetros estabelecidos pela ASPEN 2002; devendo este ser registrado em formulrio especfico
do SND e da EMTN e anexado ao pronturio.

A TN fundamental por ofertar protenas, energia, minerais, vitaminas e gua, necessrios
aos pacientes que, por algum motivo, esto incapacitados de suprir suas necessidades energticas
pela via oral convencional (CORTES, 2003; ARAUJO; MENEZES, 2006). No entanto, deve-se
ter o cuidado de suspender a TN quando da inviabilidade da via, instabilidade hemodinmica e/ou
persistentes intercorrncias. O desmame da TNE dever ocorrer progressivamente, medida que o
paciente cursar com melhora da ingesto alimentar convencional e da TNP quando for possvel a
utilizao do TGI (ROBERTS, 1993).

O Quadro 9 apresenta as condutas consensuadas sobre TN no paciente idoso oncolgico.
13/06/2011 15:04:28
43
Quadro 9 - Quadro-resumo sobre a terapia nutricional para paciente idoso oncolgico
Questo
paciente idoso?
Que critrios devem ser

utilizados para indicar TN?
ser iniciada em que momento?
Quais os critrios de indicao


resposta TN?
Que dados devem ser
registrados da TN?
Como programar o desmame?
Proposta
Prevenir ou reverter o declnio do EN
Evitar a progresso para um quadro de caquexia
Auxiliar no manejo dos sintomas
Melhorar o balano nitrogenado
Reduzir a protelise
Melhorar a resposta imune
Reduzir o tempo de internao hospitalar e garantir uma melhor
qualidade de vida ao paciente
Todos os pacientes com RN e/ou presena de desnutrio
A TN deve ser iniciada imediatamente aps diagnstico de RN ou de
desnutrio, para pacientes ambulatoriais ou internados, desde que
estejam hemodinamicamente estveis por um perodo mnimo de sete
dias
TNE: TGI total ou parcialmente funcionante
TNE via oral: os complementos orais devem ser a primeira opo,
quando a ingesto alimentar for < 75% das recomendaes em at cinco
dias, sem expectativa de melhora da ingesto
TNE via sonda: impossibilidade de utilizao da via oral, ingesto
alimentar insuficiente (ingesto oral < 60% das recomendaes) em at
cinco dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingesto
TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI
Conforme os parmetros consensuados por ASPEN 2002
(Ver Anexo 1)
TNE via oral: quando h inviabilidade da via (odinofagia, disfagia,
obstruo, vmitos incoercveis, risco de aspirao), recusa do paciente
e intolerncia
TNE via sonda: instabilidade hemodinmica e/ou persistentes
intercorrncias, como diarreia grave (acima de 500 ml/dia), vmitos
incontrolveis (ps-adequaes de volume, tempo e formulaes da
dieta) e quando h inviabilidade da via de acesso
TNP: instabilidade hemodinmica
Progressivamente quando:
TNE via oral: quando a ingesto da alimentao convencional for maior
do que 75% do GET por cinco dias consecutivos
TNE via sonda: quando a ingesto oral permanecer 60% do GET por
trs dias consecutivos
TNP: quando possvel a utilizao do TGI
13/06/2011 15:04:28
44
3.4 SEGUIMENTO AMBULATORIAL

Objetivo do SA observar o impacto dos efeitos tardios na tentativa de reduzir a frequncia
das complicaes inerentes ao tratamento. Baseado nisso, deve-se voltar a ateno das aes de
sade para otimizar a assistncia j que algumas manifestaes tardias da teraputica podem surgir
mais precocemente e outras a longo prazo.

O paciente idoso em SA pode ser dividido em trs grupos: paciente sem evidncia de doena
oncolgica e sem comorbidades; paciente sem evidncia de doena e com comorbidades; e paciente
sem evidncia de doena, com sequelas decorrentes do tratamento.

Sabe-se que os padres alimentares habituais voltam em mdia a ser semelhantes aos de antes
da cirurgia, at semanas aps a cirurgia (WAITZBERG, 2006); portanto, se o paciente idoso no tiver
evidncia de doena nem comorbidade ou sequelas do tratamento, dever ser encaminhado para a
rede bsica de sade, no sendo necessrio ser acompanhado pelo ambulatrio do SND.

Apesar do avano das tcnicas e procedimentos cirrgicos, ainda existe a possibilidade do
surgimento de comorbidades no perodo ps-operatrio. No entanto, se o paciente no tiver sequelas
pode-se utilizar estratgias voltadas a hbitos alimentares saudveis, levando em considerao as
condies socioeconmica e cultural. A mesma estratgia de assistncia cabe ao paciente ps-tratamento
clnico. Esse paciente da mesma forma dever ser encaminhado para a Rede Bsica de Sade.

O SA se faz necessrio, de maneira contnua, para pacientes que ficaram com sequelas
provenientes dos tratamentos antineoplsico ou cirrgico, que levem a implicaes nutricionais.
O acompanhamento nutricional ambulatorial se faz necessrio no ps-operatrio de complicaes
tardias (WU et al., 2007), portanto todos os pacientes oncolgicos com sequelas do tratamento devem
ser acompanhados pelo ambulatrio do SND.

O Quadro 10 apresenta as condutas consensuadas sobre o SA do paciente idoso oncolgico.
Quadro 10 - Quadro-resumo do seguimento ambulatorial no paciente idoso
Questo
O paciente idoso sem evidncia de doena, sem
comorbidade e sem sequelas do tratamento deve ser
acompanhado pelo ambulatrio do SND?
Com comorbidades e sem sequelas do tratamento?
Com sequelas decorrentes do tratamento?
Proposta
No. Esse paciente dever ser encaminhado para
a Rede Bsica de Sade
No. Este paciente dever ser encaminhado para
a Rede Bsica de Sade
Todos os pacientes oncolgicos com sequelas do
tratamento e implicaes nutricionais devem ser
acompanhados pelo ambulatrio do SND
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45
REFERNCIAS
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CAPTULO 4
SOBREVIVENTES DO CNCER
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Captulo 4 Sobreviventes do Cncer
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INTRODUO

Segundo publicao da Agncia Internacional para Pesquisa em Cncer (IARC)/ OMS, foram
estimados, para o ano de 2008, 12,4 milhes de casos novos e 7,6 milhes de bitos por cncer no
mundo, sendo a Amrica do Sul, Amrica Central e Caribe responsveis por cerca de um milho de
casos novos e 589 mil bitos (WHO, 2009).

No Brasil, a estimativa publicada pelo INCA/MS mostra que so esperados cerca de 489.270
casos novos para 2011, sendo os cnceres de prstata e pulmo, e o de mama e colo do tero os de
maior incidncia, considerando o sexo masculino e feminino, respectivamente. Segundo a estimativa,
as regies Sul e Sudeste sero as mais acometidas (INCA, 2009).

Embora a herana gentica influencie o risco de cncer, variaes no risco observadas entre
populaes so devidas a fatores no hereditrios. Nos ltimos anos, fatores ambientais como
obesidade, hbitos dietticos e estilo de vida esto sendo cada vez mais relacionados com o risco
de cncer e com o tempo de sobrevida, sendo alvos de diversos estudos por serem considerados
evitveis (GREENWALD, 2002).

Evidncias cientficas mostram que o excesso de adiposidade corporal est associado tanto
com o aumento no risco para diversos tipos de cncer, como de mama na ps-menopausa, endomtrio,
clon, esfago e rim, entre outros (KUSHI, 2006, PAN et al., 2004), quanto com maiores taxas de
recorrncia e mortalidade pela doena (CALLE et al., 2003; REEVES et al., 2007). Em relao
influncia da dieta no tempo de sobrevida de indivduos sobreviventes de cncer os estudos
mostram resultados pouco consistentes. Por outro lado, a manuteno do peso adequado, a prtica
regular de atividade fsica e o consumo de alimentao saudvel ao longo da vida podem reduzir
substancialmente o risco de cncer e contribuir para uma melhor sobrevida (KUSHI et al., 2006).

No perodo de 1996-2004, a taxa de sobrevida relativa em cinco anos nos Estados Unidos foi
de aproximadamente 66%, o que significa que cerca de dois teros das pessoas diagnosticadas com
cncer sobrevivem por, pelo menos, cinco anos (ACS, 2009). De acordo com a American Cancer
Society (ACS), no ano 2000, existiam aproximadamente nove milhes de sobreviventes de cncer
nos Estados Unidos (ACS, 2000).

Segundo o Fundo Mundial de Pesquisa contra o Cncer (WCRF), o Instituto Americano para
Pesquisa do Cncer (AICR) e o INCA, so considerados sobreviventes de cncer todas as pessoas
que esto vivendo com um diagnstico de cncer, incluindo aquelas que se recuperaram da doena
(INCA, 2007). A partir do diagnstico, pode-se dividir o curso da doena em quatro fases: (1) fase
de tratamento ativo; (2) fase de recuperao; (3) fase de manuteno da sade, em que o objetivo a
preveno de recorrncia da doena, segundo tumor primrio e outras doenas prevenveis; e (4) fase
de doena avanada, quando h evoluo da doena (BROWN et al., 2001).

Na literatura internacional, a ateno nutricional tem sido apontada como um componente
importante no plano de tratamento/cuidado dos sobreviventes de cncer em todas as fases. A ACS
alerta para o impacto da dieta e EN na sobrevida aps o diagnstico de cncer, podendo influenciar
nos tempos de sobrevida livre de doena e sobrevida global, e orienta que os sobreviventes de cncer
sigam as recomendaes para preveno de cncer, incluindo: evitar ou parar de fumar, prtica de
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50
atividade fsica e de dieta saudvel e manuteno de peso adequado (BROWN, 2001; BYERS, 2002;
STULL, 2007).

Desde 1990, a quantidade de publicaes sobre o tema vem aumentando significativamente.
Em 1997, o WCRF, junto com o AICR, a partir de uma reviso criteriosa de pesquisas existentes,
realizada por lderes mundiais no assunto, publicaram o relatrio Alimentos, Nutrio e Preveno
de Cncer: uma perspectiva global, sendo considerado o documento de maior autoridade sobre
o assunto. Em 2001, com o objetivo de gerar recomendaes adequadas a todas as sociedades,
incluindo recomendaes para sobreviventes de cncer, um novo exame da literatura foi iniciado,
dando origem ao segundo relatrio, publicado em 2007 (WCRF, 2007). O resumo deste documento
foi traduzido e publicado no Brasil pelo INCA (2007).

Paralelamente, em 2003, a ACS recrutou um grupo de especialistas no assunto com o objetivo
de desenvolver recomendaes para reduzir o risco de recorrncia da doena e aumentar o tempo de
sobrevida em sobreviventes de cncer. O resultado deste trabalho foi publicado em 2006 e revisado
em 2009 (KUSHI, 2006).

A primeira edio do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica aborda as recomendaes
destinadas s fases de tratamento ativo, recuperao e doena avanada (INCA, 2009). Nesta edio,
os itens consensuados neste captulo so destinados aos sobreviventes de cncer livres da doena,
aps tratamento e recuperao, em fase de manuteno da sade. As recomendaes estabelecidas
renem informaes publicadas no relatrio Alimentos, Nutrio e Preveno de Cncer: uma
perspectiva global (INCA, 2007); recomendaes estabelecidas pela American Cancer Society,
publicadas em 2006/2009 (KUSHI, 2006); evidncias cientficas encontradas a partir de buscas
bibliogrficas; e opinio de profissionais, experts no assunto, participantes deste Consenso.
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51
Quadro 11 Quadro-resumo sobre as definies e conceituao da assistncia nutricional ao sobrevivente do cncer
Questo
Quem o indivduo considerado
sobrevivente de cncer?
Quais sobreviventes de cncer, em fase

de manuteno de sade, devem receber
assistncia nutricional?
Onde devem ser assistidos os
sobreviventes de cncer em fase de
manuteno de sade?
Como definida a assistncia
nutricional para sobreviventes de cncer
em fase de manuteno de sade?
Quais os objetivos da assistncia

nutricional voltada para sobreviventes
de cncer em fase de manuteno de
sade?
Proposta
Sobreviventes de cncer so pessoas que esto vivendo com
um diagnstico de cncer, incluindo os que se recuperaram da
doena (INCA, 2007)
Nota: Os itens consensuados neste captulo so destinados aos
sobreviventes de cncer livres da doena, aps tratamento e
recuperao, em fase de manuteno da sade
Todos
Na Rede Bsica de Sade ou em Unidades Assistenciais que

tenham programa especfico para essa populao
um processo que compreende: (1) triagem nutricional e
avaliao de hbitos de vida, voltados identificao dos
riscos nutricionais para recidiva da doena ou segundo tumor
primrio; (2) interveno dirigida para preveno e controle da
doena; (3) monitoramento e avaliao dos resultados
So considerados fatores de risco nutricionais: excesso de
peso e hbitos alimentares inadequados
Demais fatores que possam interferir direta ou indiretamente
no EN (sedentarismo, tabagismo, alcoolismo entre outros)
devem ser considerados
Promover a sade, contribuindo para a reduo do risco de
recorrncia da doena e de um novo tumor primrio, atravs da
alimentao adequada, manuteno do peso desejvel e estilo
de vida saudvel
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52

Quadro 12 Quadro-resumo sobre o planejamento da assistncia nutricional para sobreviventes de cncer em fase
de manuteno de sade
Questo
Quando deve ser iniciada a assistncia
nutricional?
Com que frequncia as consultas devem
ser realizadas?
Quais indicadores nutricionais devem

ser utilizados para o acompanhamento
nutricional?
Quais dados devem ser registrados

durante o acompanhamento nutricional?
Por quanto tempo o sobrevivente
de cncer deve ser assistido
nutricionalmente?
Proposta
Logo que o indivduo for considerado em fase de manuteno
da sade
Sem fatores de risco nutricionais:
At 90 dias aps o primeiro atendimento no programa
Anualmente at a alta do programa
Com fator(es) de RN:
2 consulta: at 30 dias aps o primeiro atendimento no
programa
1 e 2 ano no programa: em at trs meses
3 ao 5 ano no programa: em at seis meses
A partir do 5 ano: anualmente at a alta do programa
Adulto:
Histria clnica
Exame fsico: para identificar carncias nutricionais
Antropomtricos: IMC, CC, % perda ou ganho de peso, a cada
consulta
Diettico: histria diettica na primeira consulta, anamnese e
QFA, a cada consulta
Peditrico:
Histria clnica
Exame fsico: para identificar carncias nutricionais
Antropomtricos: P/I, E/I, P/E, IMC, a cada consulta
Diettico: histria diettica na primeira consulta, anamnese e
QFA, a cada consulta
Todos
Deve ser acompanhado at que venha a apresentar hbitos
alimentares saudveis e peso desejvel, conforme metas
individuais estabelecidas
13/06/2011 15:04:29
53
Quadro 13 Quadro-resumo sobre as recomendaes nutricionais para sobrevivente de cncer em fase de

manuteno de sade
Questo
Quais as recomendaes para
peso corporal / IMC/ CC?

atividade fsica?
ingesto calrica e proteica?

ingesto de gordura?
Proposta
Assegurar que o IMC durante o crescimento, na infncia e na
adolescncia, se projete na direo dos limites inferiores de
normalidade aos 21 anos de idade
Manter o peso corporal dentro dos limites normais a partir dos 21 anos
de idade
Evitar ganho de peso e aumento na CC ao longo da fase adulta
Promover PP em indivduos com sobrepeso ou obesidade
Considerar como referncia o SISVAN 2008 (OMS)
Para o indivduo adulto, o IMC deve estar entre 21 e 23 Kg/m2
Crianas (menores de 10 anos):
P/I e P/E: Percentil 3 e < Percentil 97 ou > Escore-z -2 e < Escore-z +2
E/I: Percentil 3 ou > Escore-z 2
IMC: Percentil 3 e < Percentil 85 ou > Escore-z -2 e < Escore-z +1
Adolescentes (entre 10 e 19 anos):
E/I: Percentil 3 ou > Escore-z 2
IMC: Percentil 3 e < Percentil 85 ou > Escore-z -2 e < Escore-z +1
Adulto (entre 20 e 59 anos):
IMC: entre 18,5 e 24,9 kg/m2
CC: homens: < 94 cm; mulheres: < 80 cm
Idoso (a partir de 60 anos):
IMC: > 22 e < 27 kg/m2
A atividade fsica dever ser recomendada conforme condio clnica
e indicada por profissional da rea, seguindo critrios de elegibilidade.
Limitar hbitos sedentrios
Evitar o consumo de alimentos e bebidas com alta densidade
energtica, bebidas aucaradas e alimentos do tipo fast-food, que
promovem o alto ganho de peso
Para controle do peso, deve ser fornecida orientao diettica geral
ou dieta quantificada, de acordo com o caso, contemplando hbitos
alimentares saudveis
A estimativa das necessidades nutricionais e distribuio dos nutrientes
devem ser estabelecidas de acordo com as DRI
Adultos (OMS/DRI):
Gordura total: 20%35% do VET
cidos graxos mega 6: 5%10% do VET
cidos graxos mega 3: 0,6%1,2% do VET
Colesterol, AG trans e AG saturado: mnima ingesto possvel
(proveniente da dieta adequada)
Crianas e adolescentes (OMS/DRI):
1 a 3 anos: 30% a 40% do VET
4 a 18 anos: 25% a 35% do VET
18 a 21 anos: 20% a 35% do VET
O consumo de gordura saturada dever ser < 10% do VET, de gordura
poli-insaturada deve corresponder de 6% a 10% do total de energia,
enquanto a gordura monoinsaturada deve completar o percentual
recomendado para gorduras totais, e as gorduras trans < 1% do VET
A quantidade mxima de colesterol que pode ser consumida em uma
dieta habitual, na ausncia de dislipidemia, de 300 mg
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54

Quadro 13 Cont.
Questo
Quais as recomendaes para consumo
de hortalias e frutas?
de carne vermelha?

de alimentos processados e sal?

de bebida alcolica?
Existem recomendaes para o uso de

suplementos alimentares?
Proposta
Consumo dirio e variado de trs pores de frutas e trs
pores de legumes e verduras, totalizando o mnimo de
400 g/dia
Para indivduos adultos que consomem carne vermelha
regularmente, limitar a ingesto em at 500 g por semana e
evitar carnes processadas
No h recomendaes estabelecidas para crianas e
adolescentes; porm sugere-se o consumo de trs pores por
semana
Quando utilizada, durante o pr-preparo, deve ser retirada toda
gordura aparente
Dar preferncia a preparaes contendo mnima quantidade de
gordura
Evitar alimentos salgados, processados ou preservados em sal
Consumir o mnimo possvel ou nenhuma carne processada
(defumados, charqueados, salgados, embutidos e enlatados)
Limitar o consumo de sal de adio em at 5 g/dia (2 g de
sdio)
O consumo de bebida alcolica no deve ser estimulado. Se
consumida, no deve ultrapassar a recomendao de uma dose
(contendo 10 a 15 g de etanol) ao dia para o sexo feminino e
duas para o sexo masculino
Crianas, adolescentes e gestantes no devem consumir bebida
alcolica
No h recomendao
Uma alimentao adequada e saudvel recomendada
Em caso de persistncia de carncias nutricionais, suplementos
alimentares podero ser indicados
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55
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13/06/2011 15:04:29
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CAPTULO 5
DIETA IMUNOMODULADORA
NO TRATAMENTO DO PACIENTE
ONCOLGICO
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Captulo 5 Dieta Imunomoduladora no Tratamento do Paciente Oncolgico
59
INTRODUO

A dieta imunomoduladora possui nutrientes especficos como arginina, glutamina, cistena,
nucleotdeos, cidos graxos, fibras, vitaminas A, C, E e zinco, que podem ter ao direta ou indireta
no sistema imune; podendo auxiliar no tratamento de pacientes com desnutrio, caquexia ou cncer,
em que existe a possibilidade de ocorrer alteraes metablicas, seja por um estado inflamatrio
sistmico ou por um conjunto de modificaes das citocinas circulantes (BRAGA et al., 2005).

Esses imunonutrientes tm capacidade de modular o sistema imunolgico atravs de
mecanismos como inibio da funo neutroflica, estmulo hormonal, produo de molculas
vasodilatadoras, ativao de linfcitos e macrfagos (PIOVACARI et al., 2008).

Estudos sustentam que existe benefcio no uso de dietas imunomoduladoras em pacientes
oncolgicos que venham a ser submetidos a cirurgias abdominais e do TGI. Os resultados
mostraram reduo da incidncia de complicaes infecciosas ps-operatrias, da intensidade da
resposta inflamatria, do tempo de internao e do custo do tratamento; e melhora significativa na
resposta imunolgica, na oxigenao intestinal, microperfuso e influncia positiva nos marcadores
bioqumicos como pr-albumina, protena ligadora do retinol e transferrina (BRAGA et al., 1999;
HEYS et al., 1999; SENKAL et al., 1999; BRAGA et al., 2002; FARRERAS et al., 2005; DALY et
al., 2006; KEEFE et al., 2007; WORTHINGTON et al., 2007).

Frmulas enriquecidas com imunomoduladores devem ser prescritas de sete a dez dias antes de
cirurgias oncolgicas de grande porte, independente do EN; e o uso deve ser descontinuado no dia da cirurgia
em indivduos sem desnutrio atual. Em indivduos que apresentem desnutrio atual ou pregressa, deve-se
manter dieta imunomoduladora por mais sete dias aps a cirurgia (ARENDS et al., 2006).

Apesar de estudos indicarem benefcios com uso de dietas imunomoduladoras, h de se ter
cautela com o uso indiscriminado. Alguns estudos contraindicam o uso deles em pacientes crticos,
devido presena de arginina, que participa do ciclo do xido ntrico (GIANOTTI et al., 2002;
FARRERAS et al., 2005; ARENDS et al., 2006; DALY et al., 2006; MC CLAVE et al., 2009).

O uso de frmula suplementada com arginina tem apresentado benefcios a pacientes
cirrgicos, com reduo da taxa de infeco; porm, em pacientes crticos com sepse e infeco
grave, esse efeito no acontece (STECHMILLER et al., 2004). A anlise de ensaios clnicos bem
conduzidos com pacientes crticos em geral no apontou diferenas nas taxas de mortalidade e
infeco com o uso de frmulas enriquecidas com arginina; porm, quando analisada em populao
especfica de pacientes com sepse, os grupos que receberam frmula com arginina apresentaram
risco potencial, com aumento na taxa de mortalidade quando comparado ao uso de frmula padro
(HEYLAND et al., 2003; KREYMANN et al., 2006).

Uma possvel explicao que o uso da arginina pode aumentar a liberao de citocinas
pr-inflamatrias e xido ntrico, com aumento da resposta inflamatria. Nesses pacientes, a
administrao de frmulas ricas em arginina pode causar hipotenso temporria, aumento no dbito
cardaco e diminuio na resistncia vascular e pulmonar sistmica. Devido arginina intensificar a
resposta inflamatria, os efeitos txicos so maiores em pacientes com sepse, SRIS ou infeco grave
(STECHMILLER et al., 2004).
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60

Devido ao risco potencial, associado ao uso de dietas suplementadas com arginina em
pacientes com choque e sepse, o seu uso no recomendado nesses pacientes (HEYLAND et al.,
2003; KREYMANN et al., 2006).

Em relao a pacientes em tratamento clnico, as evidncias so limitadas e no sustentam a
utilizao de dieta imunomoduladora (KEEFE et al.; WORTHINGTON et al., 2007).

Poucos estudos demonstram os benefcios dos imunomoduladores na doena avanada
(COLOMER et al., 2007), e os estudos clnicos baseados em seu uso so realizados com dietas
contendo diversos nutrientes especficos; fazendo-se necessrios estudos mais detalhados, avaliando
cada nutriente de forma isolada.

Diante do exposto e da falta de vivncia com imunomodulao em pacientes clnicos, foi
consensuado que h benefcios comprovados apenas para pacientes cirrgicos em pr-operatrio de
cirurgias eletivas oncolgicas de grande porte.
Quadro 14 Quadro-resumo das recomendaes do uso de dieta imunomoduladora em pacientes oncolgicos
cirrgicos
Questo
Existem benefcios no uso de dietas
imunomoduladoras no paciente
oncolgico?
Quais os benefcios do uso de dietas
imunomoduladoras enriquecidas com
arginina, nucleotdeos e mega-3 em
pacientes oncolgicos?
Quais os pacientes oncolgicos

que se beneficiariam do uso de
imunomoduladores?
Quando e como iniciar?
Quando descontinuar o uso de dietas
arginina, nucleotdeos e mega-3?
Existe contraindicao do uso de dietas

arginina, nucleotdeos e mega-3 no
paciente oncolgico?
Proposta
Sim. Existem benefcios do uso de dietas imunomoduladoras
enriquecidas com arginina, nucleotdeos e mega-3 em
pacientes oncolgicos a serem submetidos cirurgia de grande
porte
Em pacientes oncolgicos a serem submetidos cirurgia de
grande porte:
Reduz a incidncia de complicaes infecciosas
ps-operatrias
Reduz a intensidade da resposta inflamatria e a gravidade das
complicaes infecciosas em pacientes submetidos a cirurgias
de grande porte
Reduz o tempo de internao em pacientes submetidos
cirurgia oncolgica de grande porte
Reduz o custo do tratamento devido ao menor tempo de
internao e menores taxas de complicaes cirrgicas
Melhora marcadores bioqumicos como pr-albumina,
protena ligadora do retinol e transferrina
Pacientes em pr-operatrio de cirurgias de grande porte,
independente do EN
Iniciar:
- Sete a dez dias antes de cirurgias de grande porte,
independente do EN
Descontinuar:
- No dia da cirurgia
- Nos casos de desnutrio grave, aps o stimo dia de
ps-operatrio
Sim. Em pacientes crticos com sepse grave
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Captulo 5 Dieta Imunomoduladora no Tratamento do Paciente Oncolgico
61
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CAPTULO 6
ANTIOXIDANTE
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Captulo 6 Antioxidante
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INTRODUO

Sendo o cncer uma sndrome que envolve mltiplos fatores causais (genticos e ambientais),
pesquisas envolvendo a ao de nutrientes antioxidantes e o desenvolvimento da carcinognese ainda
so controversas (SILVA, 2001; NEPOMUNCENO, 2005; INCA, 2010).

De acordo com o INCA, 80% dos casos de cncer esto relacionados aos fatores ambientais;
no Brasil, observa-se que os tipos de cnceres que se relacionam aos hbitos alimentares esto
entre as seis primeiras causas de mortalidade por cncer. As informaes da OMS so de que
aproximadamente 30% dos cnceres humanos esto relacionados, provavelmente, nutrio (INCA,
2010).

Em uma pesquisa realizada em 2010 pelo Ministrio da Sade, observou-se que o padro
alimentar do brasileiro mudou, evidenciando maior consumo de alimentos ricos em gorduras,
nitritos, nitratos e preservados com sal (fatores de risco) e um baixo consumo de alimentos como
frutas, vegetais e cereais (fatores de proteo) (INCA, 2010). Os alimentos protetores so ricos
em antioxidantes e acredita-se que podem auxiliar o sistema imunolgico a destruir carcingenos
antes que causem danos s clulas, podendo assim colaborar na reverso dos estgios iniciais da
carcinognese (OMS, 2006; MACHADO, 2008).

Hoje, alguns estudos mostram que uma alimentao rica em alimentos fontes de antioxidantes
pode ajudar a diminuir o risco de cncer de pulmo, clon, reto, estmago, boca, faringe e esfago.
Provavelmente, reduzem tambm o risco de cncer de mama, bexiga, laringe e pncreas; e,
possivelmente, o de ovrio, endomtrio, colo do tero, tireoide, fgado, prstata e rim (INCA, 2010).
Os antioxidantes podem ser definidos como qualquer substncia que, mesmo em baixas concentraes,
so capazes de atrasar ou inibir a oxidao, diminuindo a concentrao de radicais livres (RL) no
organismo e tambm agem quelando os ons metlicos, prevenindo a peroxidao lipdica (SHAMI,
2004; BARREIROS, 2006). Uma caracterstica importante desses nutrientes que eles agem nas trs
linhas de defesa orgnicas contra os RL. A primeira a de preveno, que se caracteriza pela proteo
contra a formao de substncias agressoras; a segunda a de interceptao dos RL; e a ltima a
de reparo, que ocorre quando a preveno e a interceptao no foram completamente efetivas e os
produtos da destruio dos RL esto sendo continuamente formados em baixas quantidades, podendo
se acumular no organismo (COSTA, 2009; SAMPAIO, 2009).

Entre os antioxidantes no enzimticos, que tm recebido maior ateno por sua possvel
ao benfica ao organismo, esto os carotenoides, a vitamina C (cido ascrbico) e E (tocoferol), o
selnio e os flavonoides (WAITZBERG, 2005; BARREIROS, 2006).

Os carotenoides tm papel na preveno do cncer devido a suas habilidades em extinguir
o radical superxido e de capturar radicais peroxila (KIM, 2003; SHAMI, 2004; WAITZBERG,
2005; ITO, 2005), sendo tambm potentes moduladores do crescimento e da diferenciao celular
(SANTOS, 2001; SILVA, 2001; SAMPAIO, 2009). O licopeno aparece atualmente como um dos
antioxidantes mais potentes, sugerido na preveno da carcinognese e aterognese, por proteger
molculas como lipdios, lipoprotenas de baixa densidade (LDL), protenas e DNA (MICHAUD,
2000; OBERMULLER, 2003; SHAMI, 2004; SILER, 2004; NKONDJOK, 2005; WAITZBERG,
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66
2005; TANG, 2005; GOYAL, 2006; LIU, 2006, LIMPENS, 2006; KIM, 2006; WANG, 2006; CUI,
2008). As principais fontes de carotenoides so: vegetais e frutas, sendo especficos para cada
fonte como: mamo, cenoura e abbora para o alfacaroteno e betacaroteno; suco de laranja para a
betacriptoxantina; tomates e seus produtos, mamo, pitanga e goiaba para o licopeno; e espinafre e
couve para a lutena e zeaxantina (WAITZBERG, 2005).

A vitamina C considerada antioxidante por sua propriedade redox que a habilita como
doadora de eltrons para algumas enzimas e hormnios (SANTOS, 2001; WAITZBERG, 2005).
Tem importante papel em evitar a formao de carcingenos a partir de compostos precursores,
podendo inibir a carcinognese pelos mecanismos de alterao na estrutura do carcingeno, inibio
competitiva e preveno de acesso do carcingeno ao tecido-alvo por estabilidade crescente da
membrana (SILVA, 2001; NEPOMUNCENO, 2005; WAITZBERG, 2005; SAMPAIO, 2009). As
principais fontes so: frutas ctricas (acerola, caju, goiaba, laranja, morango) e folhosos verde-escuros
(SILVA, 2001; WAITZBERG, 2005).

A vitamina E inclui oito compostos e o de maior atividade biolgica o alfatocoferol.
Sua capacidade antioxidante exercida por meio da inibio da peroxidao lipdica, protegendo
a integridade das membranas biolgicas. Dessa forma, capaz de inibir o crescimento de clulas
malignas, impedindo que continuem o ciclo celular, interrompendo-o na fase G1 e conduzindo a
apoptose (SANTOS, 2001; KIM, 2003; SILER, 2004; NEPOMUNCENO, 2005; WAITZBERG,
2005; KIM, 2006; LIMPENS, 2006; SAMPAIO, 2009). As principais fontes so: leos vegetais e
leos de sementes, nozes, amndoas, gros integrais e grmen de trigo (WAITZBERG, 2005).

O selnio um componente essencial de diversas vias metablicas. Ele desempenha importante
funo no estmulo ao sistema imune e tambm interfere no processo de carcinognese e na fase da
progresso da doena (ZHONG, 2001, ZHENG, 2002; WAITZBERG, 2005; ALMONDES, 2010).
O principal efeito protetor desse mineral est especialmente associado sua presena na glutationa
peroxidase e na tioredoxina redutase, enzimas protetoras do DNA e outros componentes celulares
contra o dano oxidativo causado pelos RL (ALMONDES, 2010). As principais fontes de selnio so:
cereais, carnes e os peixes (WAITZBERG, 2005).

A associao das vitaminas A, C e E pode ajudar na minimizao dos efeitos colaterais da QT,
como transtornos gastrointestinais (SANTOS; KIMURA, 2001; OBERMULLER, 2003; GARTH,
2005; GOYAL, 2006).

Entre os fitoqumicos com ao antioxidante presente nas frutas esto os polifenis, cujas
aes fisiolgicas esto relacionadas preveno do cncer, principalmente em funo da elevada
capacidade antioxidante. Os principais grupos so os cidos fenlicos, tendo como exemplos: o
cido clorognico, presente no caf; os estilbenos, como o resveratrol presente nas uvas e vinho;
as cumarinas, como as furanocumarinas do aipo; as ligninas, como as lignanas da linhaa; e os
flavonoides, como as frutas, hortalias, chs, cacau e soja. Entretanto, alguns compostos especficos
esto em maiores concentraes em determinados alimentos, como a quercetina na cebola; miricetina
no brcolis; as antocianinas em frutas de colorao vermelho-arroxeada, tais como cereja, morango e
uvas; e as flavanonas em frutas ctricas, como laranja e tangerina (MELO, 2008; FALLER e FIALHO,
2009).
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Vale destacar que essas investigaes epidemiolgicas e experimentais tm apontado a relao
benfica, principalmente, entre a ingesto de quantidades fisiolgicas de antioxidantes - isto , de
acordo com as recomendaes dadas pela DRI, atravs do consumo frutas e vegetais (KIMURA;
SANTOS; SILVA, 2001; FERRARI; HOLIAN, 2002; KIM; OBERMULLER, 2003; GARFOLO;
KAPIL; PADILHA; SHAMI; SILER; WAITZBERG, 2004; BAIRATI; FERNANDES; ITO;
NEPOMUNCENO; NIKONDJOCK ;TANG; ZHOU, 2005; GOYAL; LINDA; LIPENS; LIU; OMS;
RILES; SERRA; WANG; WHITSETT, 2006; AGUDO; BRASIL; KOUSHIK, 2007; WESIERSKAGADEK, 2008; COSTA; MITRUT; NUNES; SAFINZ; SAMPAIO, 2009; CAMPOS, 2010;
NEUTZLING, 2010), visto que resultados de estudos relacionados suplementao com cpsulas
em altas doses de antioxidantes so contraditrios e evidenciaram a ausncia de benefcios e at
mesmo prejuzo sobre o desenvolvimento do cncer (BLOCK, 2000; SILVA, 2001; WAITZBERG,
2004; BAIRATI, 2005; ASGARI, 2009; INCA, 2007; ADITYA, 2008).

Na discusso deste tema, foi definido que todos os pacientes oncolgicos so beneficiados
com a alimentao rica em frutas e vegetais fontes de antioxidantes (cinco ou mais pores por dia)
(OMS, 2006; INCA, 2007; INCA, 2010), e que na inadequao alimentar, tanto qualitativa quanto
quantitativamente, o profissional poder iniciar o uso de suplemento nutricionalmente completo com
finalidade de atingir as necessidades nutricionais de acordo com a DRI (INCA, 2009). S devemos
considerar o uso de suplementos de vitaminas e de minerais em determinadas situaes fisiolgicas
ou clnicas especficas, como por exemplo: aumento da demanda metablica e reduzida absoro,
que possam implicar em deficincia de algum micronutriente, no devendo, contudo, exceder a DRI
(SILVA, 2001; INCA, 2007).

Os antioxidantes esto contraindicados em doses acima das recomendadas pela DRI, visto
que, alguns podem se transformar em pr-oxidante, favorecendo o estresse oxidativo e promover ou
at mesmo estimular a carcinognese (BLOCK, 2000; SILVA, 2001; WAITZBERG, 2004; BAIRATI,
2005; INCA, 2007; ADITYA, 2008; ASGARI, 2009).

O Quadro 15 mostra as recomendaes com relao ao uso de alimentos ricos em nutrientes
antioxidantes para os pacientes oncolgicos.
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Quadro 15 Quadro-resumo sobre a utilizao de antioxidantes no paciente oncolgico
Questo
Existem benefcios no uso de
antioxidantes no paciente oncolgico?
Quais os benefcios do uso de

antioxidantes a partir de uma
alimentao saudvel em pacientes
oncolgicos?
Quais pacientes oncolgicos se
beneficiariam do uso de antioxidantes?
Existe contraindicao do uso
de suplementos nutricionais com
antioxidantes no paciente oncolgico?
Proposta
Sim. A ingesto de quantidades fisiolgicas de antioxidantes
est recomendada para pacientes oncolgicos atravs de uma
alimentao rica em frutas e vegetais (cinco ou mais pores
por dia) e de acordo com a DRI
1. Auxiliar na preveno do processo de carcinognese
2. Contribuir com a melhora da imunidade, minimizar os
efeitos colaterais da QT, promovendo melhor tolerncia ao
tratamento
Todos os pacientes oncolgicos se beneficiam com uma
alimentao saudvel com um consumo de frutas e vegetais
fontes de antioxidantes
Sim. Doses de antioxidantes acima das recomendadas pela DRI
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CAPTULO 7
FITOTERPICOS NO PACIENTE
ONCOLGICO
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Captulo 7 Fitoterpicos no Paciente Oncolgico
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INTRODUO

Os fitoterpicos so medicamentos preparados exclusivamente de plantas ou partes de plantas
medicinais, como razes, cascas, folhas, flores e sementes, que possuem propriedades reconhecidas
de diagnstico, preveno, tratamento e cura de doenas (SILVA, M.C.; CARVALHO, J.C., 2004;
FLOGLIO et al., 2006).

De acordo com a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) (2004), para que
um fitoterpico seja considerado seguro e eficaz, necessrio um criterioso levantamento
etnofarmacolgico por um perodo igual ou superior a 20 anos.

Nos ltimos anos, ocorreram mudanas radicais no uso e no interesse nas investigaes das
plantas medicinais. O aumento no consumo de fitoterpicos nos Estados Unidos e em alguns pases
europeus tem feito com que muitas dessas plantas tenham sido investigadas quanto comprovao da
sua eficcia teraputica (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2007); porm o uso indiscriminado dos
fitoterpicos, sem respaldo acadmico e fora do seu contexto original, vem promovendo intoxicaes
atribuveis aos efeitos colaterais das plantas (YUNES; CECHINEL, 2001).

Acredita-se que muitas espcies de plantas inibem a proliferao celular maligna, aumentam
a apoptose, interferem na angiognese tumoral, e, assim, auxiliam no tratamento do cncer. Parece
que alguns tratamentos complementares com fitoterpicos ajudam a aliviar certos sintomas do cncer,
assim como efeitos secundrios do tratamento oncolgico (FRANCO FILHO, 2009). Entretanto
muitas espcies de plantas so usadas empiricamente, sem respaldo cientfico quanto eficcia e
segurana, o que demonstra que, em um pas como o Brasil, com enorme biodiversidade, existe uma
enorme lacuna entre a oferta de plantas e as poucas pesquisas (INCA, 2007).

Por esse motivo, numa primeira etapa, necessrio provar os efeitos de cada uma dessas
plantas cientificamente, tanto em cultura de clulas como em modelos animais. necessrio e
fundamental que se desmistifique que simplesmente pelo fato de as plantas serem de origem natural
so saudveis e no apresentam riscos sade. H de se ter em mente que, pelo contrrio, estas contm,
muitas vezes, dezenas de princpios ativos, que podem, como uma substncia de origem sinttica,
gerar efeito farmacolgico (CALIXTO, 2000). Um passo importante no estudo dos fitoterpicos e
plantas medicinais o de avaliar a possibilidade destes em gerar interaes medicamentosas, j que,
na grande maioria das vezes, so utilizados justamente para inibir os efeitos colaterais da alopatia
(FUKUMASU, 2008; FRANCO FILHO; LEUK; LEVANDOVSKI, 2009).

A QT do cncer no exceo e os efeitos colaterais devido ao uso dessas substncias so
frequentes, tendo em vista que a grande maioria dos medicamentos utilizados para esta finalidade
apresenta baixo ndice teraputico. Portanto, o consumo de algum extrato vegetal, mesmo que em
pequenas doses, com finalidades imunoestimulante, antiulcerognica ou mesmo como adaptognico,
pode levar a importantes interaes medicamentosas e que, muitas vezes, passam despercebidas
pelos oncologistas (FUKUMASU, 2008; FRANCO FILHO; LEUK; LEVANDOVSKI, 2009).

Embora existam alguns estudos que apontem o benefcio no uso de plantas medicinais em
pacientes oncolgicos para alvio e controle de sintomas durante o tratamento, existem crticas sobre
a metodologia de alguns desses trabalhos com relao aos modelos e protocolos de estudos e suas
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diferentes fases. Pesquisas clnicas envolvendo grupo de pacientes mais homogneos so necessrias
para confirmar a eficcia e estabelecer melhor o uso de fitoterpicos nas diferentes formas de
teraputica oncolgica (FUKUMASU, 2008).

Outra questo a ser considerada a normatizao no cultivo, manejo, produo, distribuio
e uso de plantas medicinais, visando a assegurar a qualidade, eficcia e segurana do produto final,
devendo abranger e garantir tratamento apropriado a todas as fases da cadeia produtiva. Para o cultivo
e manejo de plantas medicinais devem ser observados os diferentes sistemas de produo, tcnicas e
experincias desenvolvidas pelas diferentes regies e comunidades (INCA, 2007).

Alm disso, o fitoterpico, por ser um fitocomplexo, possui princpios ativos que coexistam
com uma srie de outras substncias presentes nas plantas, podendo atuar de forma sinrgica, levando
alterao dos resultados (HOSTETTMANN; QUEIROZ; VIEIRA, 2003).

Diante do exposto, e devido falta de vivncia clnica na populao oncolgica, torna-se
invivel, portanto, neste momento, consensuar recomendaes prtica de uso de fitoterpicos em
pacientes oncolgicos.
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Captulo 7 Fitoterpicos no Paciente Oncolgico
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Consideraes Finais
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CONSIDERAES FINAIS

Este documento foi elaborado por dezenas de profissionais ligados a instituies pblicas
e privadas que juntas vm buscando melhorar a assistncia nutricional ao paciente com cncer no
Brasil. Esse grupo vem dando os primeiros passos na direo da construo de uma Rede de Ateno
Nutricional em Oncologia. Essas novas diretrizes aqui contidas permitiro discusses que envolvam
a assistncia nutricional ao indivduo com cncer.

O desenvolvimento do volume II do Consenso em Nutrio Oncolgica vem fortalecer
as relaes entre os profissionais e as organizaes, favorecendo assim a implementao dessas
diretrizes nas instituies que participaram de sua elaborao.

Esta publicao descreve as orientaes na assistncia nutricional ao paciente oncolgico
idoso, crtico e ao sobrevivente do cncer. Estabelece, tambm, regras para a indicao ao indivduo
com cncer de dieta imunomoduladora, fitoterpicos e antioxidante. O nosso objetivo neste trabalho
continua sendo oportunizar, em nosso pas, a equidade e qualidade da assistncia nutricional ao
paciente oncolgico.

As etapas seguintes incluem divulgao, implementao das aes consensuadas nas
instituies envolvidas, com a criao deste documento e a criao de um grupo permanente de
reviso.

A assistncia ao paciente oncolgico interdisciplinar e, por isso, ser necessrio envolver
outros especialistas na reviso deste documento, para que, desse modo, haja plenitude na ateno ao
indivduo portador de cncer.

Envolvemos profissionais e instituies que representam a assistncia nutricional em
oncologia no Brasil e oportunizamos a todos o mesmo nvel de discusso. Este documento certamente
contribuir para a melhor definio das polticas pblicas que envolvem a ateno ao paciente com
cncer no Brasil.
Facilitador Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica
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Glossrio
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GLOSSRIO
1. Alimentos processados
Alimentos produzidos pelo homem atravs de uma matria-prima conseguida muitas vezes pela natureza
(Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Alimento_processado. Acessado em 09 de fevereiro de 2009).
2. Anamnese nutricional
Consiste na coleta de dados antropomtricos, bioqumicos e consumo alimentar, atravs de inquritos alimentares; alm de dados psicossocioeconmicos, hbitos alimentares e culturais (Instituto Danone, 2000).
3. Anamnese alimentar
Coleta detalhada de informaes sobre hbitos alimentares, picas, alergias ou intolerncias, presena de
nuseas, vmitos, obstipao, diarreia, leses orais, distrbios de mastigao ou deglutio, alteraes de
peso, uso de medicamentos ou suplementos, nvel de atividade fsica; alm de dados psicossocioeconmicos
e culturais relacionado com a aquisio e o preparo de alimentos (FONSECA, 2007).
4. Avaliao Subjetiva Global (ASG)
Mtodo que combina informaes relativas a alteraes alimentares (ingesto, digesto e absoro) e seus
efeitos na composio corporal e capacidade funcional, com base na histria clnica e exame fsico do paciente
(SARNI, 2007).
5. Avaliao nutricional
Envolve avaliao clnica e do consumo alimentar acrescida de dados laboratoriais que revelem a deficincia
de nutrientes especficos ou a gravidade da enfermidade (JEEJEEBHOY, 2005).
6. Balano nitrogenado (BN)
O BN a medida da ingesto de nitrognio, presente nas protenas, menos o nitrognio excretado ou perdido
(urina, fezes e outras perdas) pelo organismo durante um determinado tempo, geralmente num perodo de
24 horas. Assim, o BN resulta da diferena entre o nitrognio ingerido e o nitrognio excretado (WHITNEY,
2008).
7. Botes gustativos
So elevaes do epitlio oral e nasal e lmina prpria da lngua. Tambm recebem a denominao de papilas
gustativas e esto presentes, principalmente, na lngua e em algumas partes do nariz; tambm encontram-se,
em menor nmero, no cu da boca, na garganta e no esfago, sendo responsveis pelo reconhecimento do
sabor das diferentes substncias (Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/papilas_gustativas. Acessado
em 15 de fevereiro de 2011).
8. Caloria
Segundo o sistema internacional de unidades, 1 caloria equivale a 4,18 joules; a quantidade de calor necessria
para elevar em 1 grau Celsius a temperatura de 1 mililitro de gua (Disponvel em: http://saude.abril.com.br/
edicoes/0297/nutricao/conteudo_275877.shtml. Acessado em 28 de janeiro de 2009).
9. Caquexia
a perda de peso, atrofia muscular, fadiga, fraqueza e perda de apetite por algum que no est tentando
perder peso, ou seja, uma desnutrio aguda. Pode ser um sinal mdico de diversos distrbios. Quando um
paciente apresenta caquexia, o mdico geralmente considera a possibilidade de cncer, e algumas doenas
infecciosas (Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Caquexia. Acessado em 15 de fevereiro de 2011).
10. Dados clnicos
Informaes obtidas atravs da observao clnica; relativos aos sintomas apresentados (Disponvel em: http://
decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/. Acessado em 28 de janeiro de 2009).
11. Dados dietticos
Informaes sobre a dieta e a alimentao de pessoas ou grupos de pessoas (Disponvel em: http://decs.bvs.
br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/. Acessado em 28 de janeiro de 2009).
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12. Dislipidemia
Dislipidemia, hiperlipidemia ou hiperlipoproteinemia a presena de nveis elevados ou anormais de lipdios
e/ou lipoprotenas no sangue. Os lipdios (molculas gordurosas) so transportados numa cpsula de protena,
e a densidade dos lipdios e o tipo de protena determinam o destino da partcula e sua influncia no metabolismo (Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/dislipidemia. Acessado em 18 de fevereiro de 2011).
13. Estresse moderado
Processo patolgico resultante de uma reao do corpo a foras externas e condies anormais que alteram
a homeostase do organismo de intensidade moderada (Disponvel em: http://www.pdamed.com.br/diciomed/
pdamed_0001_07336.php. Acessado em 30 de janeiro de 2009).
14. Instabilidade hemodinmica
um termo que se reporta comumente, na rea mdica, a uma presso arterial persistentemente anormal ou instvel, especialmente hipotenso. Todavia, esta pode ser definida, de um modo mais lato, como uma perfuso
global ou regional inadequada, insuficiente para o normal funcionamento dos rgos (Disponvel em: http://
pt.wikipedia.org/wiki/Instabilidade_hemodin. Acessado em 15 de fevereiro de 2011).
15. Jejum
Estado de privao de alimento slido ou lquido durante um tempo determinado (Disponvel em: http://www.
pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_10207.php. Acessado em 22 de janeiro de 2009).
16. Necessidades nutricionais
Quantidades de vrias substncias necessrias na alimentao de um organismo para sustentar uma vida
saudvel (Disponvel em: http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/. Acessado em 10 de fevereiro
de 2009).
17. Obeso
Indivduo com o ndice de Massa Corporal (IMC) superior ou igual a 30kg/m (Pereira, 2003).
18. Parmetros antropomtricos
Medidas de peso, tamanho e propores do corpo humano (Disponvel em: http://decs.bvs.br/cgi-bin/
wxis1660.exe/decsserver/. Acessado em 28 de janeiro de 2009).
19. Parmetros bioqumicos
Medidas de substncias que permitem avaliar as funes de rgos ou tecidos. (PORTO, 1992).
20. Protelise
Processo de degradao enzimtica de protenas (Disponvel em: http://www.pdamed.com.br/diciomed/
pdamed_0001_13813.php. Acessado em 10 de fevereiro de 2009).
21. Qualidade de vida
Qualidade de vida um termo empregado para descrever a qualidade das condies de vida, levando em considerao fatores como: sade, educao, bem-estar fsico, psicolgico, emocional e mental, e expectativa de
vida. A qualidade de vida envolve tambm elementos no relacionados, como a famlia, amigos, emprego ou
outras circunstncias da vida (Disponvel em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Qualidade_de_vida. Acessado em
10 de fevereiro de 2009).
22. Quimioterapia
A quimioterapia o mtodo que utiliza compostos qumicos, chamados quimioterpicos, no tratamento de
doenas causadas por agentes biolgicos. Quando aplicada ao cncer, a quimioterapia chamada de quimioterapia antineoplsica ou quimioterapia antiblstica (Disponvel em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.
asp?id=101. Acessado em 22 de janeiro de 2009).
23. Radioterapia
A radioterapia um mtodo capaz de destruir clulas tumorais, empregando feixe de radiaes ionizantes
(Disponvel em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=100. Acessado em 22 de janeiro de 2009).
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Glossrio
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24. Resposta imunolgica

Reao do sistema imunolgico diante de agentes agressores (BAXTER, 2007).
25. Risco nutricional
Considera-se qualquer fator que j comprometeu ou que possa comprometer o bom estado nutricional (FRANGELLA, 2007).
26. Terapia nutricional
Melhoramento do estado de sade de um indivduo mediante o ajuste da quantidade, qualidade e dos mtodos
de ingesto de nutrientes (Disponvel em: http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/. Acessado em
12 de fevereiro de 2009).
27. Terapia nutricional por sonda
Fornecimento de nutrientes lquidos atravs de sondas, diretamente para o trato gastrintestinal (Disponvel
em: http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_00994.php. Acessado em 22 de janeiro de 2009).
28. Terapia nutricional parenteral
Consiste em suprir a necessidade nutricional total ou parcial por via venosa (Disponvel em: http://www.
pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_00995.php. Acessado em: 22 de janeiro de 2009).
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SIMPSIO OBESIDADE E ANEMIA CARENCIAL NA ADOLESCNCIA, 2000, Bahia. Anais... Bahia: Instituto Danone, 2000. 270 p. Disponvel
em: <http://www.farmacia.ufrj.br/consumo/leituras/ld_danone_adolesobeso.pdf#page=77>. Acesso em: 23 out. 2009.
WHITNEY, E.; ROLFES, S. R. Entendendo os Nutrientes. So Paulo: Cengage Learning, 2008. cap. 4, 6.
Sites
http://adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/ency/article/003127.htm
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=
lnk&exprSearch=357245&indexSearch=ID
http://cyberdiet.terra.com.br/cyberdiet/colunas/050425_nut_ervas_arom.htm
http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=../cgi-bin/decsserver/decsserver.xis&interface_
language=p&previous_page=homepage&previous_task=NULL&task=start.
http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/
http://pt.wikipedia.org/wiki/Alimento_processado.
13/06/2011 15:04:31
Glossrio
85
http://pt.wikipedia.org/wiki/diarreia
http://pt.wikipedia.org/wiki/mastigacao
http://pt.wikipedia.org/wiki/Qualidade_de_vida
http://pt.wikipedia.org/wiki/Realimenta%C3%A7%C3%A3o
http://pt.wiktionary.org/wiki/c%C3%ADtrico
http://pt.wiktionary.org/wiki/condimento
http://saude.abril.com.br/edicoes/0297/nutricao/conteudo_275877.shtml
http://www.acelbra-rs.org.br/textos/gluten.html
http://www.aoli.com.br/dicionarios.aspx?palavra=aerofagia.
http://www.embrafarma.com.br/produtos/Flavorizantes.pdf
http://www.fcf.usp.br/Departamentos/FBT/HP_Professores/Penna/EstudoDirigido/Sanitizacao.pdf
http://www.hcnet.usp.br/dicionario/nutricao.htm
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=100
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=101
http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_00994.php
http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_05700.php.
http://www.priberam.pt/dlpo/definir_resultados.aspx
http://www.qmc.ufsc.br/qmcweb/artigos/cafeina.html
http://www.supportnet.com.br/
http://www.ufrgs.br/Alimentus/feira/opconser/opc_pasteur.htm
13/06/2011 15:04:31
13/06/2011 15:04:31
ANEXOS
13/06/2011 15:04:31
13/06/2011 15:04:31
Anexos
89
ANEXO 1 MONITORAO DA RESPOSTA TN*

Frequncia da monitorao - depende da severidade da doena, grau de desnutrio e nvel de estresse metablico.
Pacientes estveis - semanalmente ou como clinicamente indicado.
Pacientes com doena crtica, doena debilitante, infeco, risco de sndrome de reabilitao na transio entre parenteral ou enteral ou dieta oral, ou complicaes prvias associadas TN - diariamente
ou mais frequente monitorao.
Parmetros
Avaliao fsica - sinais clnicos de fluidos e excesso ou deficincia de nutrientes.
Sinais vitais.
Atual ingesto de nutrientes (oral, enteral e parenteral).
Peso.
Exames laboratoriais (hemograma completo, glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, P, teste
de funo heptica, triglicerdeos, protena srica ou INR).
Reviso de medicamentos.
Mudana da funo gastrintestinal.
Procedimentos
Inspeo visual do acesso do stio de insero do paciente em TN enteral ou parenteral.
Checagem peridica do rtulo da dieta, data de validade e taxa de infuso.
Inspeo da formulao antes da administrao por sinais de contaminao, formao de partculas e
separao da fase de emulso de lipdios.
Reviso da medicao do paciente, devido a potenciais efeitos entre nutrientes e estado metablico e
incompatibilidade com a frmula da dieta.
Reavaliao
Parmetros devem ser medidos periodicamente durante a TN e documentados.
Parmetros includos: mudana de peso, adequao da ingesto, habilidade da ingesto oral, mudana
laboratorial, performance status e qualidade de vida.
Comparar com os objetivos da TN. Se os objetivos no foram atingidos ou novos problemas surgiram,
a TN dever ser modificada.
*ASPEN, 2002
13/06/2011 15:04:31
90
ANEXO 2 MONITORIZAO DA RESPOSTA TN EM PEDIATRIA*

Parmetros
Frequncia
No incio
A longo prazo
Gastrointestinais
Resduo gstrico
Antes de cada tomada; de 2 a 4h para

alimentao contnua
Quando indicada
Distenso abdominal
1 a 2 vezes por dia
Quando indicada
Funo intestinal
Diariamente
Quando indicada
Glicose
1 a 2 vezes ao dia
De 1 a 3 meses
Eletrlitos
Diariamente
De 1 a 3 meses
Ureia e creatinina
1 a 2 vezes por semana
De 1 a 3 meses
Clcio, fsforo e magnsio
Semanalmente
De 1 a 3 meses
Transaminases e bilirrubina
1 vez
De 1 a 3 meses
1 vez
Anualmente
Se indicado
Anualmente
Se indicado
Anualmente
Diariamente
Semanalmente para bebs
Metablicos
Hemoglobina, hematcrito, ferro

e ferritina
Vitaminas lipossolveis, folato e
vitamina B12
Elementos trao
Antropomtricos
Peso
Comprimento
Mecnicos
Posicionamento da sonda
Tcnicas de preparo da frmula
Uso de equipamentos
Mensalmente para crianas

1 vez
Mensalmente para bebs

Anualmente para crianas
Antes de cada tomada ou 2 vezes ao dia

Diariamente
Diariamente
Diariamente
Quando indicada
De 1 a 3 meses
*ASPEN, 2004
13/06/2011 15:04:31
700
700
51 70 anos
> 70 anos
*DRI, 2002
900
900
51 70 anos
>70 anos
75
75
90
90
10
15
10
15
15
15
15
15
90
90
120
120
Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina

A
C
D
E
K
mg/d
mg/d
mg/d
mg/d
mg/d
Riboflavina
mg/d
1,2
1,3
1,2
1,3
Sexo Feminino
1,1
1,1
1,1
1,1
Sexo Masculino
Tiamina
mg/d
14
14
16
16
Niacina
mg/d
1,5
1,5
1,7
1,7
Vitamina
B6
mg/d
ANEXO 3 - NECESSIDADE DE VITAMINAS
400
400
400
400
Folato
mg/d
2,4
2,4
2,4
2,4
5
5
5
5
30
30
30
30
Vitamina
cido
Biotina
B12
Pantotnico
mg/d
mg/d
mg/d
425
425
550
550
Colina
mg/d
Anexos
91
13/06/2011 15:04:31
1.200
1.200
51 70 anos
> 70 anos
*DRI, 2002
1.200
1.200
51 70 anos
>70 anos
Clcio
mg/dia
20
20
30
30
Cromo
mg/d
900
900
900
900
Cobre
mg/d
3
3
4
4
Fluoreto
mg/d
320
320
420
420
Magnsio
mg/d
Sexo Masculino
Ferro
mg/d
8
8
Sexo Feminino
150
8
150
8
150
150
Iodo
mg/d
1,8
1,8
2,3
2,3
45
45
45
45
700
700
700
700
Mangans Molibdnio Fsforo

mg/d
mg/d
mg/d
ANEXO 4 - NECESSIDADE DE MINERAIS
55
55
55
55
Selnio
mg/d
8
8
11
11
Zinco
mg/d
92
13/06/2011 15:04:31
Anexos
93
ANEXO 5 - AUTORES DAS INTRODUES DOS CAPTULOS

Aline Baptista Amaral (Captulo 1)
Viviane Dias Rodrigues (Captulo 1)
Luciane Beitler da Cruz (Captulo 2)
Carin Weirich Gallon (Captulo 3)
Adriana Santos (Captulo 3)
Eliane Pessoa (Captulo 3)
Rosilene de Lima Pinheiro (Captulo 4)
Maria Emlia de Souza Fabre (Captulo 4)
Giovanna Borges Damio Faillace (Captulo 4)
Mnica de Mello Alves (Captulo 5)
Karla Figueira (Captulo 5)
Lcia Sampaio (Captulo 6)
Mariana Guimares (Captulo 6)
Cristiane Feldman (Captulo 7)
Patrcia Moreira Feij (Captulo 7)
13/06/2011 15:04:31
94
ANEXO 6 EQUIPE DE DESENVOLVIMENTO DO CONSENSO

Facilitador Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica / Instituto
Nacional de Cncer
Cofacilitadora Nacional do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica / Instituto
Nacional de Cncer
Analucia Gomes Lopes Oliveira
Suplente de Cofacilitadora Nacional do Consenso Nacional em Nutrio
Oncolgica / Instituto Nacional de Cncer
Cristiane Penna Schumann
Cofacilitadores do Consenso Nacional em Nutrio Oncolgica / Instituto
Nacional de Cncer
Adriana Santos
Aline Amaral Baptista
Cristiane Feldman Fidalgo Pereira
Eliane Maria Pessa
Giovanna Borges Damio Faillace
Karla Figueira
Lcia da Cunha Sampaio
Mariana Figueiredo Guimares
Mnica Santos Mello
Patrcia Moreira Feij
Rosilene de Lima Pinheiro
Viviane Dias Rodrigues
Mauricio Freitas Gerude
Grupo de Reviso Tcnica do Instituto Nacional de Cncer (INCA)
Ana Maria dos Santos Moreira
Luciana da Silva Marques
Servio de Nutrio e Diettica do INCA
Hospital de Cncer I Nivaldo Barroso de Pinho
Hospital de Cncer II Mrcia Ferreira Cordeiro
Hospital de Cncer III Ilka Fernandes Chaves
Hospital de Cncer IV Ana Paula Freitas Quintanilha Cardoso
Apoio Cientfico
Associao Mdica Brasileira (AMB) Florentino de Arajo Cardoso Filho
Associao Brasileira de Nutrio (ASBRAN) Mrcia Fidelix
Conselho Federal de Nutricionista (CFN) Rosane Maria Nascimento da Silva
GANEP Nutrio Humana Dan Linetzky Waitzberg
Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) Robson Freitas de Moura
Sociedade Brasileira de Enfermagem Oncolgica (SBEO) Cristiane Vaucher
Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Valria Abraho
Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica (SBCO) Rubens Kesley
Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica (SBOC) Enaldo Melo de Lima
Sociedade Brasileira de Oncologia Peditrica (SOBOPE) Luciane Beitler da Cruz
13/06/2011 15:04:31
Anexos
Apoio Comercial
Abbott Nutrition:
Christiane Castro
Clarissa Guedes
Giane Freitas
Joana Rocha
Kellen Tavares
Patrcia Petrucci
Romnia Silva
Tatiana Alvarenga
Metablica Comrcio e Servios Hospitalares:
Michele Aguiar
Soraya Gentil
Nestl HealthCare Nutrition:
Ana Luiza Reis
ngela Cavalcanti Benedetti
Catarina Gonalves Conceio
Cludia Magalhes
Dbora Tauil
Elisngela Feitosa Pedreira
Gabriela Sawaya Klein Dias
Gislene Mendona Frasca
Jerusa Maria Novato
Mariana Rosset Lemos
Mnica Meale
Paula Maria Arruda de Lannes
Renata Mentone
Roberta Ramos Traboulsi
Suzy Helena Meneses e Silva
Support Danone:
Adriana Torres Brando
Flvia Schiavo Pinheiro
Apoio Internacional
Federao Latino-americana de Nutrio Parenteral e Enteral (FELANPE) Rafael Figueiredo Grijalba
Saskatoon Health Region Luiza Kent-Smith
Universidad Catlica del Uruguay Dmaso Antonio Larraaga Gabriela Parallada
Universidad Catlica del Uruguay Dmaso Antonio Larraaga Alejandra Amestoy
Universidad Catlica del Uruguay Dmaso Antonio Larraaga; Universidad Catlica Nuestra Seora de
Asuncin Paraguay; FELANPE, International Confederation for Nutrition Support Organizations (ICNSO)
Lus Alberto Nin
Servio de Nutrio e Alimentao do IPOPFG, E.P.E Maria Paula Alves
Unidade de Nutrio do Instituto Portugus de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE Ana Paula Leite
LDERES DOS TEMAS
Ncleo de Oncologia da Bahia (NOB) Alice Pinho
Fundao Universidade de Caxias do Sul (FUCS) Carin Weirich Gallon
Departamento de Alimentos e Nutrio da Faculdade de Nutrio da Universidade Federal de Mato Grosso
Diana Borges Dock Nascimento
Hospital Universitrio Pedro Ernesto (Hupe) Ivany Alves Castanho
Centro de Pesquisas Oncolgicas (CEPON) Maria Emlia de Souza Fabre
Curso de Especializao em Nutrio Oncolgica do INCA Yara Carnevalli Baxter
95
96
INSTITUIES PARTICIPANTES
Regio Sudeste
Hospital Santa Rita de Cssia (AFECC) Flayda da Rocha Magalhes Santana
Centro de Promoo Social Abrigo Cristo Redentor (LBA) Glucia Cristina de Campos
Centro Infantil Boldrini Wanlia Vieira Afonso
Conjunto Hospitalar de Sorocaba Lilian Itakawa
Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) Wanise Maria de Souza Cruz
Departamento de Gerontologia da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) Myrian Spnola
Najas
Fundao Amaral Carvalho (FAC) e Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica (SBOC) Jos Getlio
Martins Segalla
GANEP Nutrio Humana Renata C. C. Gonalves
Hospital A.C. Camargo Claudia Akiko Ishihara Miyakawa
Hospital Universitrio Pedro Ernesto (Hupe) Ivany Alves Castanho
Hospital Copa DOr Danielle Mello
Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Maria Cristina Cassiano de Oliveira
Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Harumi Kinchoku
Hospital do Andara (HGA) gata Costa Lauria Pinto
Hospital Governador Israel Pinheiro do Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais
(IPSEMG) rika Simone Coelho Carvalho
Hospital Quinta DOr Catarina Queiroz
Hospital Santa Helena (UNIMED) Paulistana Tatiane Melo
Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) Ana Paula Black Veiga
Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Maria Carolina Gonalves Dias
Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP) Carina Almeida Morais
Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Captulo Rio de Janeiro Mrcia Caetano
Jandre
Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica (SBCO) Departamento de Nutrio Gabriela P. C. Oliveira
Terapia Nutricional e Comrcio (TNC GAN) Luciana Vieira Neves
Regies Norte e Nordeste
Associao Piauiense de Combate ao Cncer (APCC) Hospital So Marcos Izabella Fontenelle de Menezes
Freitas
Centro de Oncologia de Caruaru (CEOC) Ione Regina Ferreira
Servio de Quimioterapia de Pernambuco (SEQUIPE) Ione Regina Ferreira
Hospital Unimed de Caruaru Ione Regina Ferreira
Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) Regies Norte e Nordeste Ana Maria Calabria Cardoso
Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto da Universidade Federal do Par (UFPA) Ana Maria Calabria
Cardoso
Fundao Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON) Edla Antunes Falco de Souza
Fundao de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco (HEMOPE) Ana Paula Gomes Ribeiro
Hospital Aliana da Bahia Nely Baima Rabelo da Cunha
Hospital Aristides Maltez Liga Baiana Contra o Cncer (LBCC) Maria Lcia Varjo da Costa
Hospital de Urgncias de Sergipe (HUSE) Fernanda Regina de Arajo Silva
Hospital do Cncer de Pernambuco (HCP) Isabel Cristina Leal
Hospital Dr. Luiz Antnio (HLA) Liga Norte Riograndense Contra o Cncer (LNRCC) Maria Amlia
Marques Dantas
Hospital Ophir Loyola Vera Lcia Cardoso Fontenelle
Hospital Universitrio Walter Cantdio da Universidade Federal do Cear (UFC) Ana Filomena Camacho
Santos Daltro
Ncleo de Oncologia da Bahia (NOB) Alice Pinho
ONCOCLIN Manaus Edla Antunes Falco de Souza
13/06/2011 15:04:32
Anexos
97
Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) Robson Freitas de Moura

Regio Sul
Centro de Pesquisas Oncolgicas (CEPON) Maria Emlia de Souza Fabre
Fundao Universidade de Caxias do Sul (FUCS) Carin Weirich Gallon
Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA) Luciane Beitler da Cruz
Hospital Erasto Gaertner (HEG) Marina Lopes
Hospital Nossa Senhora da Conceio Lisiane Segabinazzi
Hospital Santa Rita Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre Ktia Cilene Janz
Hospital So Lucas da Pontficie Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Marina Watte
Hospital So Vicente de Paulo (HSVP) Sociedade Hospitalar Beneficente Ruth de Oliveira Polita
Instituto de Cncer de Londrina (ICL) Maria Eliza Proner
Regio Centro-Oeste
Departamento de Alimentos e Nutrio da Faculdade de Nutrio da Universidade Federal de Mato Grosso
(Fanut/UFMT) Diana Borges Dock Nascimento
Hospital Arajo Jorge Associao de Combate ao Cncer em Gois (ACCG) Lilianne Carvalho Santos
Hospital do Cncer Fundao Carmen Prudente Tatiana Rocha Peres
Hospital do Cncer de Cuiab Associao Matogrossense de Combate ao Cncer (AMCC) Solange Maria
de Moura
Instituto de Cirurgia Oncolgica e Digestiva do Distrito Federal (ICOD) Ndia Dias Gruezo
Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Diana Borges Dock Nascimento
Colaboradores
Regio Sudeste
Hospital do Grupo de Pesquisa e Assistncia ao Cncer Infantil (GPACI) rica de Campos Paulossi
Hospital Santa Catarina (HSC) Maria Cludia Ortolani
Hospital Santa Cruz Christiana Oliveira
Hospital Srio Libans Jamile Maria Sallum de Lacerda
MEDLAR Nara Lcia Andrade Lopes Segadilha
Ncleo de Hematologia e Oncologia Eunice Barros
Regies Norte e Nordeste
Clnica de Dermatologia e Alergia Ltda. Tatiane Correia Rios de Oliveira e Sousa
Complexo Hospitalar Universitrio Professor Edgar Santos (HUPES) Ethiane de Jesus Sampaio
Fundao Hospital Adriano Jorge (FHAJ) Meryellen da Silva Pio
Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Maria Goretti Pessoa de Arajo
Burgos
Hospital Oswaldo Cruz (HOC) Edlene Martins
Hospital Universitrio Francisca Mendes (HUFM) Celme Barroncas Passos de Arajo
Hospital Universitrio Getlio Vargas (HUGV) Vernica Chasse Micchi
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP) Iza Cristina de Vasconcelos Martins
Xavier
Ncleo de Apoio Criana com Cncer (NACC) Lidiane Conceio Lopes
Oncoclnica Oncologistas Associados Maria do Perptuo Socorro de Sousa Coelho
Universidade de Fortaleza (UNIFOR) Ana Mary Viana Jorge
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Regiane Maio
Universidade Federal do Cear (UFC) Diana Valesca Carvalho
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Sandra Maria Nunes Monteiro
Regio Sul
Centro Oncolgico Florianpolis Telma Brigo
Hospital da Criana Santo Antnio do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre Juliana Paludo
13/06/2011 15:04:32
98
Hospital das Clnicas Denise Johnson Campos

Hospital de Caridade de Iju (HCI) Caroline Schardong Bolignon
Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas (HE/UFPEL) Patrcia Abrantes Duval
Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG) Sandra Patrcia da Rocha Matos
Hospital Santa Clara do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre Daiene Fernandes
Hospital Universitrio Evanglico (HUEC) Milena Carvalho A. Santos
Instituto Sul Paranaense de Oncologia (ISPON) Vanessa Arantes
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Juliana Aguilar Pastore Silva
Regio Centro-Oeste
Departamento de Nutrio da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia (NUT/UnB)
Marina Kiyomi Ito
13/06/2011 15:04:32
13/06/2011 15:04:32
Esse livro foi impresso em offset,

papel couch mate, 120g, 1/1.
Fonte: Times New Roman, corpo 12
Rio de Janeiro, 2011.
13/06/2011 15:04:32
MINISTRIO DA SADE
CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA - Volume II
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Ministrio da
Sade
Volume II

Nutrição Oncologia - Epidemiologia Nutricional

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MINISTRIO DA SADE

CONSENSO NACIONAL DE NUTRIO ONCOLGICA - Volume II

INSTITUTO NACIONAL DE CNCER

2011 Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade.

1. Avaliao nutricional. 2.Terapia nutricional. 3.Desnutrio. 4. Consenso. 5. Neoplasias. I. Ttulo.

Catalogao na fonte Seo de Bibliotecas/ Coordenao de Educao

CAPTULO 1: PACIENTE CRTICO ADULTO

CAPTULO 2: PACIENTE CRTICO PEDITRICO

CAPTULO 3: PACIENTE IDOSO ONCOLGICO

CAPTULO 4: SOBREVIVENTES DO CNCER

CAPTULO 5: DIETA IMUNOMODULADORA

CAPTULO 7: FITOTERPICOS NO PACIENTE ONCOLGICO

Quadro 3 - Quadro-resumo sobre terapia nutricional no paciente crtico adulto oncolgico

Quadro 4 - Quadro-resumo de avaliao nutricional no paciente crtico peditrico oncolgico

Quadro 6 - Quadro-resumo para terapia nutricional em paciente crtico peditrico oncolgico

Quadro 7 - Quadro-resumo sobre avaliao nutricional no paciente idoso oncolgico

Quadro 8 - Quadro-resumo sobre as necessidades nutricionais no paciente idoso oncolgico

Quadro 9 - Quadro-resumo sobre a terapia nutricional para paciente idoso oncolgico

Quadro 10 - Quadro-resumo do seguimento ambulatorial no paciente idoso

Quadro 11 - Quadro-resumo sobre as definies e conceituao da assistncia nutricional ao sobrevivente

Quadro 12 - Quadro-resumo sobre o planejamento da assistncia nutricional para sobreviventes de cncer

Quadro 13 - Quadro-resumo sobre as recomendaes nutricionais para sobrevivente de cncer em fase de

Quadro 14 - Quadro-resumo das recomendaes do uso de dieta imunomoduladora em pacientes

Quadro 15 - Quadro-resumo sobre a utilizao de antioxidantes no paciente oncolgico

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

oncolgico utilizando antioxidantes e fitoterpicos, cujas prticas atuais merecem consideraes de

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Discusso do item: os dados de cada representante foram considerados cuidadosamente.

Figura 1 Fluxograma do processo de votao do Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

PACIENTE CRTICO ADULTO

Captulo 1 Paciente Crtico Adulto

1.1 AVALIAO NUTRICIONAL

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Com que frequncia devo avaliar o paciente

Captulo 1 Paciente Crtico Adulto

1.2 Necessidades Nutricionais

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

1.3 TERAPIA NUTRICIONAL

Captulo 1 Paciente Crtico Adulto

TNE via oral: na instabilidade hemodinmica, em casos de

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

PACIENTE CRTICO PEDITRICO

Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico

2.1 AVALIAO NUTRICIONAL

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico

Quadro 4 - Quadro-resumo de avaliao nutricional no paciente crtico peditrico oncolgico

Que indicadores de RN devo utilizar no

Com que frequncia devo avaliar o paciente

2.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Quais as recomendaes proteicas no

Crianas de 0 a 10 kg = 100 cal/kg

Quais as recomendaes hdricas do

1.500 a 3.000 g - 110 130 ml/kg

Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico

2.3 TERAPIA NUTRICIONAL

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II

Captulo 2 Paciente Crtico Peditrico

PACIENTE IDOSO ONCOLGICO

Captulo 3 Paciente Idoso Oncolgico

Consenso Nacional de Nutrio Oncolgica Volume II