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Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Programa de Transtornos de Dficit de Ateno/Hiperatividade (PRODAH) do Servio de Psiquiatria
da Infncia e Adolescncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). bUniversidade Federal da Paraba. cServio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do HCPA. dDepartamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS e PRODAH
Introduo
As primeiras referncias aos transtornos hipercinticos na literatura mdica apareceram no meio do sculo XIX. Entretanto,
sua nomenclatura vem sofrendo alteraes contnuas. Na dcada de 40, surgiu a designao leso cerebral mnima, que, j
em 1962, foi modificada para disfuno cerebral mnima, reconhecendo-se que as alteraes caractersticas da sndrome relacionam-se mais a disfunes em vias nervosas do que propriamente a leses nas mesmas.1 Os sistemas classificatrios modernos utilizados em psiquiatria, CID-102 e DSM-IV3, apresentam mais similaridades do que diferenas nas diretrizes diagnsticas para o transtorno, embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de dficit de ateno/hiperatividade no DSMIV e transtornos hipercinticos na CID-10).
Os estudos nacionais e internacionais situam a prevalncia do
transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) entre
3% e 6%, sendo realizados com crianas em idade escolar na
sua maioria.4 O impacto desse transtorno na sociedade enorme, considerando-se seu alto custo financeiro, o estresse nas famlias, o prejuzo nas atividades acadmicas e vocacionais, bem
como efeitos negativos na auto-estima das crianas e adolescentes. Estudos tm demonstrado que crianas com essa sndrome
apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenas psiquitricas na infncia, adolescncia e idade adulta.5
A presente atualizao busca uma reviso crtica dos elementos essenciais referentes ao diagnstico e s abordagens
teraputicas do TDAH. Uma reviso mais completa (porm
menos atualizada) incluindo dados epidemiolgicos,
etiolgicos, relacionados ao substrato neurobiolgico e de evoluo do transtorno podem ser encontrados em Rohde et al.
(1998).4 No presente artigo, o termo criana ser utilizado englobando a faixa etria da infncia e adolescncia, a menos
que seja indicado o contrrio.
Diagnstico
Quadro clnico
A trade sintomatolgica clssica da sndrome caracterizase por desateno, hiperatividade e impulsividade. Independentemente do sistema classificatrio utilizado, as crianas com
TDAH so facilmente reconhecidas em clnicas, em escolas e
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tram indicativos da adequao dos critrios propostos pelo DSMIV, reforando a aplicabilidade dos mesmos na nossa cultura.
O DSM-IV prope a necessidade de pelo menos seis sintomas
de desateno e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade
para o diagnstico de TDAH. Entretanto, tem-se sugerido que esse
limiar possa ser rebaixado para, talvez, cinco ou menos sintomas
em adolescentes e adultos,7 visto que estes podem continuar com
um grau significativo de prejuzo no seu funcionamento global,
mesmo com menos de seis sintomas de desateno e/ou de
hiperatividade/impulsividade. Apesar de dados recentes no nosso
meio no apoiarem esta sugesto,8 importante no se restringir
tanto ao nmero de sintomas no diagnstico de adolescentes, mas
sim ao grau de prejuzo dos mesmos. O nvel de prejuzo deve ser
sempre avaliado a partir das potencialidades do adolescente e do
grau de esforo necessrio para a manuteno do ajustamento.
O DSM-IV e a CID-10 incluem um critrio de idade de incio
dos sintomas causando prejuzo (antes dos 7 anos) para o diagnstico do transtorno. Entretanto, este critrio derivado apenas de
opinio de comit de experts no TDAH, sem qualquer evidncia
cientfica que sustente sua validade clnica. Recentemente, Rohde
et al (2000)** demonstraram que o padro sintomatolgico e de
comorbidade com outros transtornos disruptivos do comportamento, bem como o prejuzo funcional, no significativamente diferente entre adolescentes com o transtorno que apresentam idade
de incio dos sintomas causando prejuzo antes e depois dos 7
anos. Ambos os grupos diferem do grupo de adolescentes sem o
transtorno em todos os parmetros mencionados. Sugere-se que o
clnico no descarte a possibilidade do diagnstico em pacientes
que apresentem sintomas causando prejuzo apenas aps os 7 anos.
Tipos de TDAH
O DSM-IV subdivide o TDAH em trs tipos: a) TDAH com
predomnio de sintomas de desateno; b) TDAH com predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado.3 O tipo com predomnio de sintomas de desateno mais
freqente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente
com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuzo acadmico. As crianas com TDAH com predomnio de sintomas de
hiperatividade/impulsividade, por outro lado, so mais agressivas
e impulsivas do que as crianas com os outros dois tipos, e tendem
a apresentar altas taxas de rejeio pelos colegas e de impopularidade. Embora sintomas de conduta, de oposio e de desafio ocorram mais freqentemente em crianas com qualquer um dos tipos
de TDAH do que em crianas normais, o tipo combinado est
mais fortemente associado a esses comportamentos. Alm disso,
o tipo combinado apresenta tambm um maior prejuzo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos.
Comorbidade
As pesquisas mostram uma alta taxa de comorbidade entre o
TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de conduta e transtorno opositor desafiante), situada em torno
*Rohde LA, Barbosa G, Polanczyk G, Eizirik M, Rasmussen ER, Neuman RJ, et al. Factor and latent class analyses of DSM-IV ADHD
symptoms in a school sample of Brazilian adolescents. (manuscrito no publicado).
**Rohde LA, Biederman J, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S, Tramontina S. Exploring ADHD age-of-onset criterion in Brazilian adolescents.
Eur Child & Adolesc Psychiatry 2000;8. (no prelo).
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TDAH receba o mximo possvel de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, prximo
professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha
menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, as crianas com
TDAH precisam de reforo de contedo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas j apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnstico, em funo do TDAH. Outras
vezes, necessrio um acompanhamento psicopedaggico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos
ligados organizao e ao planejamento do tempo e de atividades. O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para
melhorar o controle do movimento.16
Em relao s intervenes psicossociais centradas na criana
ou no adolescente, a psicoterapia individual de apoio ou de orientao analtica pode estar indicada para: a) abordagem das comorbidades (principalmente transtornos depressivos e de ansiedade);
e b) a abordagem de sintomas que comumente acompanham o
TDAH (baixa auto-estima, dificuldade de controle de impulsos e
capacidades sociais pobres). A modalidade psicoterpica mais
estudada e com maior evidncia cientfica de eficcia para os sintomas centrais do transtorno (desateno, hiperatividade, impulsividade), bem como para o manejo de sintomas comportamentais comumente associados (oposio, desafio, teimosia), a cognitivo-comportamental, especialmente os tratamentos comportamentais.6 Entretanto, os resultados recentes do MTA (ensaio clnico multicntrico, elegantemente desenhado, que acompanhou
579 crianas com TDAH por 14 meses divididas em quatro grupos: tratamento apenas medicamentoso, apenas psicoterpico comportamental com os crianas e orientao para os pais e professores, abordagem combinada e tratamento comunitrio) demonstram claramente uma eficcia superior da medicao nos sintomas centrais do transtorno quando comparada abordagem psicoterpica e ao tratamento comunitrio. Entretanto, a abordagem
combinada (medicao + abordagem psicoterpica comportamental com os crianas e orientao para os pais e professores) no
resultou em eficcia maior nos sintomas centrais do transtorno
quando comparada a abordagem apenas medicamentosa.17 A interpretao mais cautelosa dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado fundamental no manejo do transtorno.
Em relao s intervenes psicofarmacolgicas, sero discutidos apenas os aspectos mais recentes ou controversos. Para uma
reviso mais aprofundada do tema, sugere-se a reviso de Spencer
et al. (1996).15 Na atualidade, a indicao de psicofrmacos para o
TDAH depende das comorbidades presentes.18 A literatura apresenta os estimulantes como as medicaes de primeira escolha.19
Existem mais de 150 estudos controlados, bem conduzidos metodologicamente, demonstrando a eficcia destes frmacos.15 importante frisar que a maioria desses estudos restringe-se a meninos em idade escolar, embora Smith et al. (1998)20 demonstrem
efetividade semelhante para crianas e adolescentes. Sharp et al.
(1999)21 encontraram resposta similar aos estimulantes em meninas com diagnstico de TDAH. No Brasil, o nico estimulante
encontrado no mercado o metilfenidato. A dose teraputica normalmente se situa entre 20 mg/dia e 60 mg/dia (0,3 mg/kg/dia a 1
mg/kg/dia). Como a meia-vida do metilfenidato curta, geralmente utiliza-se o esquema de duas doses por dia, uma de manh
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e outra ao meio dia. Cerca de 70% dos pacientes respondem adequadamente aos estimulantes e os toleram bem.15 Essas medicaes parecem ser a primeira escolha nos casos de TDAH sem
comorbidades e nos casos com comorbidade com transtornos
disruptivos, depressivos, de ansiedade, da aprendizagem e retardo
mental leve.18,22,23 O Texas Childrens Medication Algorithm
Project23 desenvolveu um consenso de experts para uso de medicao em crianas com transtorno depressivo e TDAH. A primeira indicao de uso de estimulante e , se necessrio, indica-se
agregar um inibidor seletivo da recaptao de serotonina, como a
fluoxetina. Este posicionamento justificado pela falta de eficcia dos antidepressivos tricclicos nas depresses de crianas. So
aspectos controversos em relao ao uso de metilfenidato: a) interferncia no crescimento. Estudos recentes tm demonstrado que
o uso no altera significativamente o crescimento. Adolescentes
tratados e no tratados com metilfenidato chegam ao final da adolescncia com alturas similares;24 b) potencial de abuso. Estudo
recente demonstra claramente uma prevalncia significativamente maior de uso abusivo/dependncia a drogas em adolescentes
com TDAH que no foram tratados com estimulantes quando
comparados com jovens com o transtorno tratados com estimulantes;25 e c) tempo de manuteno do tratamento. Embora
inexistam estudos sobre a questo, clinicamente as indicaes para
os chamados feriados teraputicos (fins de semana sem a medicao), ou para a suspenso da medicao durante as frias escolares so controversas. A pausa no uso de metilfenidato nos fins
de semana talvez possa ter indicao naquelas crianas em que os
sintomas causam prejuzos mais intensos apenas na escola, ou
naqueles adolescentes em que o controle do uso de lcool ou de
outras drogas ilcitas difcil nos fins de semana. A indicao
para a suspenso parece ocorrer quando o paciente apresenta um
perodo de cerca de um ano assintomtico, ou quando h melhora
importante da sintomatologia. Suspende-se a medicao para a
avaliao da necessidade de continuidade de uso.
Mais de 25 estudos apontam a eficcia dos antidepressivos
tricclicos (ADT) no TDAH. Novamente, a maioria dos estudos
restringe-se a crianas em idade escolar.15 Clinicamente, os ADT
so indicados nos casos em que no h resposta aos estimulantes
e na presena de comorbidade com transtornos de tique ou
enurese.18 Em relao ao uso de ADT, merecem destaque os seguintes aspectos: a) dosagem. A dosagem adequada de imipramina
situa-se na faixa entre 2 mg/kg/dia a 5 mg/kg/dia. prtica comum no nosso meio a utilizao de subdosagem de ADT para o
tratamento de crianas; e b) efeitos cardiotxicos. Existem, na literatura mundial, alguns relatos de morte sbita em crianas em
uso de desipramina. Muito provavelmente, essas mortes no se
relacionem diretamente ao uso da medicao. Entretanto, por cautela, deve-se sempre monitorizar, atravs de eletrocardiograma,
qualquer criana recebendo ADT, antes e durante o tratamento.26
Alguns estudos tambm demonstram a eficcia de outros antidepressivos no TDAH, principalmente a bupropiona. A dosagem
de bupropiona utilizada de 1,5 mg/kg/dia a 6 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas; doses acima de 450 mg/dia aumentam
muito o risco de convulses, que a principal limitao para sua
utilizao. Seus principais efeitos colaterais so agitao, boca
seca, insnia, cefalia, nuseas, vmitos, constipao e tremores.27
Concluso
O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) uma
sndrome psiquitrica de alta prevalncia em crianas e adolescentes, apresentando critrios clnicos operacionais bem estabelecidos para o seu diagnstico. Modernamente, a sndrome subdividida em trs tipos principais e apresenta uma alta taxa de comorbidades, em especial com outros transtornos disruptivos do
comportamento. O processo de avaliao diagnstica abrangente, envolvendo necessariamente a coleta de dados com os pais,
com a criana e com a escola. O tratamento do TDAH envolve
uma abordagem mltipla, englobando intervenes psicossociais
e psicofarmacolgicas, sendo o metilfenidato a medicao com
maior comprovao de eficcia neste transtorno.
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