MEDICINA DE MERGULHO

TABELAS DE TRATAMENTO

• Mergulhadores que sobem com qualquer

sintoma neurológico óbvio (desorientação,
fraqueza, ou dificuldade raciocínio) devem
ser considerados como estando sofrendo
uma embolia arterial gasosa.
 TABELAS DE TRATAMENTO
• Espere até 10 minutos para reanimar paciente sem
pulso se equipamento estiver disponível
• Se o material de ressucitação não estiver disponível
em 20 minutos, comprimir o paciente e voltar à
superfície quando disponível
• Nunca comprimir um paciente que não tenha
respondido a manobras de ressucitação com
desfibrilador e esteja sem pulso
 TABELAS DE TRATAMENTO

• “qualquer dor torácica ou abdominal deve

ser considerada como sintoma de
envolvimento medular”
Seleção da Tabela de Tratamento
• você não escolhe uma tabela de tratamento, a
condição do paciente é que dita a tabela
• a tabela de tratamento vai lhe dizer como retornar
à superfície com o maximo benefício para o
paciente
• uma vez que ocorra recidiva dos sintomas ou
resposta lenta do paciente, você cai numa das
seguintes opções: TT 6, TT 6A, TT 4, ou TT 7
Seleção da Tabela de Tratamento
• mesmo que um paciente melhore com O2 a
100% , ele deve ser tratado como se o
sintoma apresentando ainda estivesse
presente
 Guia Interno
• Deve haver sempre um guia interno na câmara
• mantenha o Médico numa tabela sem
Descompressão.
• se você não faz exame neurológico, pelo menos
observe.
• mantenha comunicações freqüentes.
• paciente deve ser examinado/rastreado antes de
entrada na câmara .
• fique atento para sinais de intoxicação do O2.
 Tabelas de Tratamento
• Os tratamentos da “ DD” e “ ETA” são realizados
através da recompressão, que objetiva basicamente a
redução do tamanho das bolhas intravasculares,
propiciando sua eliminação e a oxigenação dos
tecidos lesados.
• Na MB são utilizadas as tabelas desenvolvidas pela
US Navy.
• Existem basicamente dois tipos de tabelas:
1. As que empregam oxigênio; e
2. As que empregam ar comprimido
 Tabelas de Tratamento
• Que utilizam O 2 :
5, 6, 6A, 7, 8 e 9 ;

• Que utilizam ar comprimido :

1 A, 2A, 3 e 4
 Vantagens
• As tabelas a O 2 são muito mais curtas;
• A utilização do O 2 , além de facilitar a saída do
gás inertil, leva a uma redução do edema
cerebral e aumenta o aporte de O2 aos tecidos
isquêmicos.
• Os pacientes tratados tardiamente, respondem
melhor com Tab /O 2, evoluindo com menor
incidência de sintomas residuais ou recorrentes.
• Nas tabelas a ar, não encontramos risco de
intoxicação pelo O 2.
 Desvantagens

• Tab O 2 - risco de incêndio e intoxicação

do SNC e trato respiratório pelo O 2.
• Tab a Ar e 6A - risco de narcose pelo N2.
TABELAS DE TRATAMENTO
• Utilizada para DD, SHP e Descompressão
Omitida
• Mais de 90% de sucesso
TABELAS DE TRATAMENTO

• Propósito da terapia
–diminuir o tamanho da bolha
–permitir tempo para a saída do gás
–promover a saída do gás
–reverter os efeitos da hipoxia, e
–tratar os tecidos lesados
TABELAS DE TRATAMENTO

• Importante
– tratar prontamente e adequadamente
– a efetividade do tratamento diminui a medida que
passa o tempo
– quando em duvida, trate como sintoma mais
grave
– não ignore pequenos sintomas
- seguir as TT a menos que o Médico Hiperbárico
as modifique
 TABELAS DE TRATAMENTO
• A escolha da Tabela (não é mais um “PF”)
• TT5 and TT6 resolvem a grande maioria dos casos
• TT6A esta mudada
• TT4 e TT7 são medidas heroicas
• TT8 para sintomas gravíssimos e “ blow up” em HeO2
• Todos tratamentos comecam a 60 pés
• Você tem 10 minutos antes de tomar sua decisão
 Tratamento da DD I
Comprimir até
60 pés e iniciar
O2

Sim Alívio Não

TT 5 completo TT 6
em 10
minutos?
 Tratamento da DD I
Comprimir até
60 pés e iniciar
O2

Sim Alívio
TT 5 completo
em 10
minutos?
 TABELA DE TRATAMENTO 5
3 20 5 20 30 5 20 5 30
0

30

Vel. descida = 20 pés/min

Vel. subida = 1 pés/min
60 Tempo total: 135 minutos
(sem incluir tempo de
descida)
 Tabela 5 (considerações)
• Tabela 5 (considerações)
• O2 inicia aos 60 pés
• vel. de descida 20 pés/min
• guia respira 100% O2 dos 30 pés até a superfície
• pode fazer extensões na tabela totalizando até 60
minutos (2 períodos de 20 minutos + os 20 minutos da
tabela) a 30 pés em O2 100% sem qualquer intervalo
de ar antes, durante ou após
2 extensões
de 20 min.
a 30 pés
 Tabela 5 (considerações)
• no caso de intoxicação do SNC pelo O2, retirar a máscara (tirar
o O2) e aguarde 15 minutos após os sintomas terem
desaparecido. Reiniciar tratamento a partir do ponto que parou.
• no caso de um 2o episódio de intoxicação pelo O2 ou se o 1o
tiver sido com convulsão, retirar a máscara (O2), aguardar os
sintomas terem cessado e subir 10 pés a 1pé/min. Reiniciar o
tratamento a partir do ponto (tempo) de interrupção na nova
profundidade.
• se interrupção acontece aos 60 pés deve-se avaliar
possibilidade de estender o tratamento aos 30 pés (60
minutos?)
 Tratamento da DD I
Comprimir até
60 pés e iniciar
O2

Sim Alívio Não

TT 5 completo TT 6
em 10
minutos?
 Tabela de tratamento 6
3 20 5 20 5 20 5 30 15 60 15 60 30
0

30

Vel. Descida = 20pés/min

Vel. Subida = 1 pés/min

Tempo total: 285 minutos

60 (sem incluir tempo de
descida)
 Tabela 6 (considerações)
• mesmo procedimento que a TT5 no caso de
intoxicação pelo O2
• tabela pode ser estendida duas vezes a 60 pés e
duas vezes a 30 pés (não fazer extensões nos casos
de dores leves nas juntas)
• normalmente guia interno respira 100% O2 nos
últimos 30 minutos do último período de O2 a
30pés e durante a superficialização, totalizando 60
minutos em O2.
• mesmo procedimento no caso de apenas uma
extensão
 Tabela 6 (considerações)
• no caso de mais de uma extensão o guia interno
deve respirar O2 por todo último período (60
minutos) e a superficialização, totalizando 90
minutos de O2.
• se o guia tiver mergulhado nas últimas 12 horas
adicionar mais 60 minutos 100% O2 a 30 pés,
totalizando 150 minutos de O2
 Tabela 6 (considerações)
• no caso de intoxicação do SNC pelo O2, retirar a máscara
(tirar o O2) e aguarde 15 minutos após os sintomas terem
desaparecido. Reiniciar tratamento a partir do ponto que
parou.
• no caso de um 2o episódio de intoxicação pelo O2 ou se o 1o
tiver sido com convulsão, retirar a máscara (O2), aguardar os
sintomas terem cessado e subir 10 pés a 1pé/min. Reiniciar o
tratamento a partir do ponto(tempo) de interrupção .
• se interrupção acontece aos 60 pés deve-se avaliar
possibilidade de estender o tratamento aos 30 pés (60
minutos?)
2 extensões a
60 pés e 2 a
30 pés.
 TRATAMENTO DA SHP OU DD
SHP ou DD

pulso
presente
?

Sim

comprimir até 60
pés e iniciar O2

sintomas ficaram Não

TT 6 TT 6A
iguais ou pioraram
(melhoraram)

Sim Não

profundidade de alívio ou
Permaneça 30 minutos precisa de
de melhora significativa mais tempo?
> 165 pés
 Tabela de Tratamento 6A
30 ? 20 5 20 5 20 5 30 15 60 15 60 30
0

30

N2O2 ou HeO2
60
Vel. de Descida = 20 pés/min
Vel. de Subida = 1 pés/min
* Vel. de Subida = 3 pés/min
165
Tempo Total: 350 minutes
 TABELA DE TRATAMENTO
• Tabela de Tratamento 6A (indicações)
• SHP
• DD grave – ISTO É NOVO!!!!!!
• Você pode ir até a profundidade de alívio!!!!!!!
 Tabela 6A (considerações)
• mesmo procedimento no caso de intoxicação
pelo O2
• quando a 60 pés (TT 6) pode fazer extensões
como na TT 6
• guia respira O2 pelo menos no último período
de O2 (60 minutos) e durante a subida p/
superfície ( 30 minutos), mesmas considerações
que na TT 6 para adicionar O2
• se não houver alivio após 30 minutos a 165 pés
pense na opção da TT 4
• se possuir, utilize mistura gasosa!
 Tabela 6a (considerações)
• no caso de intoxicação do SNC pelo O2, retirar a máscara
(tirar o O2) e aguarde 15 minutos após os sintomas terem
desaparecido. Reiniciar tratamento a partir do ponto que
parou.
• no caso de um 2o episódio de intoxicação pelo O2 ou se o 1o
tiver sido com convulsão, retirar a máscara (O2), aguardar os
sintomas terem cessado e subir 10 pés a 1pé/min. Reiniciar o
tratamento a partir do ponto de interrupção .
• se interrupção acontece aos 60 pés deve-se avaliar
possibilidade de estender o tratamento aos 30 pés (60
minutos?)
Prof. (pés) Mis (HeO2 or N2O2) ppO2

0 - 60 100% 1.00 - 2.82

61 - 100 50/50 1.42 - 2.02

101 - 165 60/40 1.62 - 2.4

166 - 225 60/36 (HeO2) 2.17 - 2.8

 TRATAMENTO DA SHP OU DD
SHP ou DD

pulso
presente
?

Sim

comprimir até 60
pés e iniciar O2

sintomas ficaram Não

TT 6 TT 6A
iguais ou pioraram
(melhoraram)

Sim Não

profundidade de alívio ou
Permaneça 30 minutos precisa de
de melhora significativa mais tempo?
> 165 ft

Sim

fique até mais

TT 7 TT 4 90 minutes
 Tabela de Tratamento 4
1/2 - 2 1/2 1/2 1/2 1/2 6 6 6 12 2 2
0
10
20
30
40
50
60
80 Vel. de Descida = 20 ft/min
100
120 Vel. de Subida = 1 ft/min
140
165 N2O2 or HeO2 Tempo Total: 39 hrs 6minutes
to 40 hrs 36 minutes
 Tabela 4 (indicações)
• indicado quando se necessita de mais de 30
minutos numa profundidade maior que 60 pés
• reincidência dos sintomas quando superficializa
(>60pés)
• apenas para casos graves de DD II ou SHP
• evitar quando decorreu mais de 4 horas
(recomendação anterior 6-8 horas) do início do
tratamento
 Tabela 4 (considerações)
• Use mistura gasosa se tiver!
• Paciente começa O2 a 60 pés, intervalos de 25
minutos com O2 e 5 min em ar.
• Caso a câmara possua mistura gasosa, iniciar
mistura terapêutica a 165 pés, não excedendo 3
atas de O2.
 Tabela 4 (considerações)
• Número de períodos de O2 em mistura terapêutica,
será determinado pelo Médico Hiperbárico que
avaliará a intoxicação pulmonar pelo O2, sendo
necessário no mínimo 4 períodos em O2 (25O2/5ar).
Pode-se permanecer até 2Hs a 165 pés.
• Tanto o Guia quanto o paciente devem respirar pelo
menos 4 Hs de O2 (25 O2/5 ar), dos 30 pés até a
superfície, a fim de evitar DD.Duas das 4Hs de O2,
devem obrigatoriamente ser respirados aos 30 pés.
 TRATAMENTO DA SHP OU DD
SHP ou DD

pulso
presente
?

Sim

comprimir até 60
pés e iniciar O2

sintomas ficaram Não

TT 6 TT 6A
iguais ou pioraram
(melhoraram)

Sim Não

profundidade de alívio ou
Permaneça 30 minutos precisa de
de melhora significativa mais tempo?
> 165 ft

Sim

precisa de mais fique até mais

TT
TT 77 tempo a 60 ft? TT 4 90 minutes
 Tabela de Tratamento 7
Mínimo de 6 10 16 4
12 hours
0

20
1pé/min
40 1pé/60min

1 pé/30min
60
1pé/20min
 Tabela 7 (indicações)
• casos gravíssimos de DD II e SHP.
• paralisia completa, coma, apnéia, fraqueza
de membro, problema de bexiga isolado.
• consultar o médico antes de iniciar .
 Tabela 7 (considerações)
• nunca se começa com esta tabela
• guias não precisam estar em O2
• paciente respira O2 em intervalos de 25 minutos em O2 e 5
minutos em ar. Repetir este ciclo 4 vezes, totalizando 2hs
em O2.
• Descansar 2 horas em ar e repetir novamente o ciclo de 2
horas de O2.
• O Médico Hiperbárico poderá repetir mais vezes o ciclo de
O2, avaliando a intoxicação pulmonar pelo O2.
• Paciente poderá dormir durante os períodos de ar a 60 pés.
 Tabela 7 (considerações)
• Descompressão inicia aos 60 pés, com
paradas a cada 2 pés e velocidade de transito
de 30 segundos entre cada 2 pés. Paradas:
– Dos 60 a 40 pés = 40 min cada 2pés
– Dos 40 a 20 pés = 60 min cada 2pés
– Dos 20 a 4 pés = 120 min cada 2pés
– Aos 4 pés - parada por 4 horas e superficializar
1 pé/min
 TRATAMENTO DA SHP OU DD
SHP ou DD

desfibrilador considerar o uso do

em 20 minutes? Sim Antes da recompressão
pulso Não
presente
?

Sim *sempre consultar médico antes

de iniciar TT4 or 7
Não
*iniciar TT 6A na prof. de alivio
comprimir até 60
ou de melhora significativa
pés e iniciar O2
*consultar o médico nos 20
minutos p/ desfibrilar

sintomas ficaram Não

TT 6 TT 6A
iguais ou pioraram
(melhoraram)

Sim Não

profundidade de alívio ou
Permaneça 30 minutos precisa de
de melhora significativa mais tempo?
> 165 ft

Sim

precisa de mais fique até mais

TT 7 tempo a 60 ft? TT 4 90 minutes
Sim
 SINTOMAS QUE REAPARECEM DURANTE TRATAMENTO

NÃO comprimir a 60pés

TT 6A Sintoma a mais
e fazer 3 períodos
de 60 pés?
SIM de O2

SIM
sintomas aliviaram necessita NÃO
SIM sintomas
em 30 minutos na comprimir mais
aliviaram?
prof. de alívio fundo?
até 165 pés? SIM
NÃO
NÃO TT 6
SIM precisa de
TT 4 mais tempo?

SIM
continue/extende mais tempo
TT 7
a tabela a 60 pés?
 Tabela 8 (indicações)

• É uma adaptação do TT 65 da “Royal Navy”

• Indicado em “blow up” de grandes
profundidades
• Pode ser utilizada para outros tipos
tratamento, quando indicada pelo Médico
 Tabela 8 Considerações
• Velocidade de descida: o mais rápido possível.
• Velocidade de subida: 4 pés por minuto.
• Vá a profundidade igual ou semelhante à profundidade
do mergulho, não ultrapassando 225 pés.
• A cada 2 pés, fazer parada conforme a tabela. Em caso
de número impar subir os primeiros 3 pés e realizar a
parada a partir daquele ponto, realizando as paradas a
cada 2 pés.
 Tabela 8 (indicações)
Profundidade Tempo na prof. Parada – 2pés
225 0.5 5
165 3 12
140 5 15
120 8 20
100 11 25
80 15 30
60 Indefinido 40
40 Indefinido 60
20 Indefinido 120
 Tabela 8 Considerações
• Em profundidades maiores que 165 pés, utilizar mistura
hélio-oxigênio com < 0,5 ata de O2.
• A partir dos 165 pés (ou <), utilizar misturas terapêutica
de HeO2 ou N2O2 com ppO2 não excedendo 3.0 ata,
como tratamento, esquema 25O2/5ar - 4 ciclos / intervalo
de ar.
• A partir dos 60 pés (ou <), O2 100%, intervalos 25O2 / 5
ar, igual tabela 7.
• Aos 4 pés, realizar parada por 240 min e superficializar 4
pés/min.
 20
10
Tabela de Tratamento 8 6.4
2.6 2.5 2.5 3.4 4.3 5
0
25 30 40 60 120
20 5 12 15 20

40
60
Tempo
80 Indeterminado
15
100 11
120
8
140
5 < 0,5 ata de O2
165
3 < 3 ata O2 heliox, or nitrox
100% O2 – tempo indeterminado
225
0.5
 Tabela 9 (indicações)

• Sintomas residuais de SHP/DD,

intoxicação por CO ou SNC, inalação de
fumaça, ou OHB
• Prescrita apenas por médico (e pode ser
utilizada inicialmente para pacientes com
doenças severas que necessitem suporte
médico urgente)
 Tabela de Tratamento 9
2.15 30 5 30 5 30 2.15
0

45
Vel. Descida- Vel. Subida- Tempo Total-
20 pés/min 20 a 1 pé/min 102.25 minutes
 Tabela 9 (considerações)

• vel. de subida pode variar

• guia respira 100% O2 durante os últimos 15
minutos a 45 pés e durante a subida
• caso o paciente não tolere O2 a 45 pés, pode
ser tratado a 30 pés por 3-4 horas
 Intoxicação pelo O2 (SNC)durante
tratamento na Câmara (T5, 6 e 6A)
• no caso de intoxicação do SNC pelo O2, retirar a máscara (tirar
o O2) e aguarde 15 minutos após os sintomas terem
desaparecido. Reiniciar tratamento a partir do ponto que parou.
• no caso de um 2o episódio de intoxicação pelo O2 ou se o 1o
tiver sido com convulsão, retirar a máscara (O2), aguardar os
sintomas terem cessado e subir 10 pés a 1pé/min. Reiniciar o
tratamento a partir do ponto (tempo) de interrupção na nova
profundidade.
• se interrupção acontece aos 60 pés deve-se avaliar
possibilidade de estender o tratamento aos 30 pés (60
minutos?)
TABELAS DE TRATAMENTO

• Tabela a Ar
– nunca se deveria ter de usar (exceto a TT4)
– TT 1A substituiria a TT 5
• começa a 100 pés
– TT 2A e TT 3 substituiriam a TT 6
• começa a 165 pés
 Tabela 1A - Indicações
• DD. I, quando a dor é aliviada em profundidade
menor que 66 pés;
• Tratar profilaticamente omissão de parada em
profundidade inferior a 20 pés com intervalo de
superfície menor que 5 minutos;
• E omissão de parada a profundidade maior que 20
pés com intervalo de superfície menor que 5
minutos;
 Tabela 1A - Características

• Velocidade de compressão de 20 pés / min

• Velocidade de descompressão de 1 pé / min
• O tempo de permanência na profundidade
máxima (100pés) inclui o tempo gasto na
descida
 Tabela 2A- Indicações

• DD I, quando a dor é aliviada em uma

profundidade igual ou superior a 66 pés;
• Tratamento profilático de omissão na
descompressão em profundidade maior que 20
pés e intervalo de superfície superior a 5
minutos
 2A
Características

• Velocidade de compressão - 20 pé/min

• Velocidade de descompressão - 1 pé/min
 Tabela 3 - Indicações

DD II ou ETA, quando os sintomas regridem

nos primeiros 30 minutos de tratamento a
165 pés
 Tabela 3 - Características

• Velocidade de compressão - 20 pé/min

• Velocidade de descompressão - 1 pé/min
 Tabela 4

• DD II ou ETA, quando os sintomas não

regridem nos primeiros 30 minutos de
tratamento a 165 pés
• Quando se necessita de mais de 30 min na
profundidade de 165pés (6A - 4)
 Tratamento Adjuvante

• fluido: EV, evitar dextrose, checar bexiga!!

• diurese deve ser > 0.5 ml/kg/hr
• tubos: certifique de que todos os cuffs estão
inflados com H2O
• paciente pode dormir durante todo o
tratamento, exceto quando estiver
respirando O2 há mais de 30 pés!
• paciente pode comer a qualquer hora
 Tratamento Adjuvante

• para casos de edema cerebral fazer (Solu-

medrol) 30 mg/kg EV em bolo, seguido de
“dripping” há 5.4 mg/kg/hr por 23 horas
• não tem sido observado benefício em iniciar
corticoide após 8hs do início da
sintomatologia
 Considerações pós-tratamento
Tempo na Câmara:
• paciente deve permanecer nas proximidades da
câmara por 2 hrs após TT5 e 6 hrs após TT6
• este período pode ser encurtado pelo Médico se o
paciente estiver acompanhado e < 30 minutos da
câmara
• todos pacientes devem ficar acompanhados e a
cerca de 1hr da câmara por 24 hrs
• guias devem permanecer a cerca de 1 hr da câmara
por 24 horas após tratamentos com TT4, 7, ou 8
 Considerações pós-tratamento - Vôos

• Vôo após tratamento (paciente)

• 72 hrs após tratamento com resolução completa por
DD ou SHP
• com sintomas residuais – aprovação do Médico
• entre tratamentos - < 1000 pés em 100% O2
• Vôo após tratamento (guia)
• TT5, 6,ou 6A - 24 hrs
• TT4, 7,ou 8 - 72 hrs
 Volta as Atividades Pós Tratamento
• Volta as atividades de mergulho (paciente)
• TT5 - 1 semana
• TT6 (ou 6A?) - 1 mês
• TT4 or 7 - 3 meses com aprovação do Médico
• Volta as atividades de mergulho (guias)
• TT 5, 6,ou 6A - 12 hrs
• TT 4, 7, ou 8 - 48 hrs
Tratamento de sintomas residuais

• Tipo I: TT9 ou TT5

• Tipo II: TT9 ou TT6, eventualmente TT5
• após TT4, 7, ou 8: pode ser necessário tratar
diariamente a 30 pés devido à toxicidade pulmonar
– tentar conseguir 3-4 horas de tempo de fundo
– períodos de 25 minutos de O2, de acordo com a tolerância
 Tratamento de sintomas residuais
• use capacidade vital para avaliar tolerância ao O 2
• não tratar mais de 5 dias consecutivos
• geralmente terminar tratamento quando não se
observa melhora após 2 tratamentos consecutivos
TABELAS DE TRATAMENTO
• Descompressão Omitida
– pode decorrer de subída incontrolada, falta de
ar, lesão no corpo, etc.
– se sintomático, comprimir até 60 pés (nunca use
TT5)
– se assintomático, seguir esquema
• pode ser planejada
 DESCOMPRESSÃO
OMITIDA

SIM SIM Parada p/ NÃO Faça ex.neurol.

omitido subida e observe por
< :30? controlada? Decompressão
1 Hr

NÃO
SIM
TT 5
NÃO NÃO
omitido a <30 minutos
NÃO < or = 20 pés? perdidos?
TT 6
1. TT6, ou
SIM SIM 2. na 1a parada aos
30, 20, 10 ft x 1.5

SIM
retorne e some < 1 minute <5 minute
1 minuto IS?
NÃO

NÃO
1. Desc. em camara c/ O2,
SIM
1. retorne e multiplique a parada por 1.5 se possível
ou, 2. Desc. em camara c/ O2, se possível ou, 2. TT5
ou, 3. TT5 (< 5 min IS) ou, 3. Na 1a parada aos 30,
ou, 4. TT6 (> 5 min IS) 20, 10 ft multiplique por x 1.5
 Miringotomia
• Anatomia
• Indicações
• Técnica
Anatomia
 Indicações
• Dificuldade de compensação do ouvido
médio
• Otite média secretora
• Fenda palatina
Técnica
Técnica
OBRIGADO!