RELATRIO

Protocolo para Tratamento de Raiva Humana no Brasil

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil

Introduo A raiva uma encefalite viral aguda, transmitida por mamferos com letalidade de aproximadamente 100%, considerada um problema de sade pblica, principalmente em pases em desenvolvimento.1,2 Em 2004, nos Estados Unidos, foi feito o primeiro relato, na literatura internacional, de cura da raiva em paciente que no recebeu vacina. Nesse caso, foi realizado um tratamento baseado na utilizao de antivirais e sedao profunda, denominado de Protocolo de Milwaukee.3 Em 2008, no Brasil, na Unidade de Terapia Intensiva do Servio de Doenas Infecciosas do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco, em Recife-PE, um tratamento semelhante ao utilizado na paciente norteamericana foi aplicado em um jovem de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, tendo como resultados a eliminao viral (clearance viral) e a recuperao clnica. A primeira cura de raiva humana no Brasil, bem como o sucesso teraputico da paciente dos Estados Unidos, abriram novas perspectivas para o tratamento desta doena, considerada at ento letal. Diante disso, o Ministrio da Sade reuniu especialistas no assunto e elaborou o primeiro protocolo brasileiro de tratamento para raiva humana baseado no protocolo americano de Milwaukee. Esse protocolo tem como objetivo orientar a conduo clnica de pacientes suspeitos de raiva, na tentativa de reduzir a mortalidade dessa doena.4 Devido o caso ter sido tratado na cidade de Recife-PE e ter sido a primeira experincia bem sucedida no Brasil, esse protocolo foi denominado Protocolo de Recife. Critrios de incluso e excluso Este protocolo de tratamento est recomendado para todo paciente com suspeita clnica de raiva, que tenha vnculo epidemiolgico e prolaxia antirrbica inadequada. importante que seja aplicado um termo de consentimento livre e esclarecido para a sua utilizao.
Suspeita clnica de Raiva Humana

Perodo de incubao Varivel, podendo ser de um ms a um ano; a maioria dos casos ocorre entre duas semanas a trs meses aps a agresso.1,2 Prdromos Durao de dois a quatro dias, so inespeccos: mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefalia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximos ao local da mordedura, e alteraes de comportamento.1,2 Fase neurolgica Apresenta-se em duas formas clssicas da doena: furiosa (relacionada principalmente com vrus transmitidos por candeos) e a paraltica (associada, na maioria dos casos, a vrus transmitidos por morcegos).1,2 Forma furiosa A infeco progride com manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido (hidrofobia), apresentando concomitantemente sialorria intensa, disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia.1,2
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-Sede, Sobreloja, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70058-900 E-mail: cgdt@saude.gov.br

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Forma paraltica Ocorre parestesia, dor e prurido no stio da mordedura, evoluindo com paralisia muscular cida precoce. Em geral a sensibilidade preservada. A febre tambm marcante, geralmente elevada e intermitente. O quadro de paralisia leva a alteraes cardiorespiratrias, reteno urinria, obstipao intestinal; embora se observem espasmos musculares (especialmente laringe e faringe), no se observa claramente a hidrofobia, e a conscincia preservada na maioria dos casos.1,2 A disautonomia (bradicardia, bradiarritmia, taquicardia, taquiarritmia, hipo ou hipertenso arterial) e insucincia respiratria so as principais causas de morte, podendo ocorrer nas duas formas. Sem suporte cardiorespiratrio, o paciente evolui a bito entre cinco a sete dias na forma furiosa e at 14 dias na forma paraltica.5
Vnculo epidemiolgico

Paciente com manifestao clnica sugestiva de raiva, COM antecedentes de exposio de at um ano a uma provvel fonte de infeco OU procedente de regies com comprovada circulao de vrus rbico.1
Prolaxia antirrbica inadequada

Paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio antirrbico; OU que recebeu o esquema de ps-exposio incompleto, conforme as normas tcnicas de prolaxia da raiva humana OU paciente que no recebeu o esquema de ps-exposio em tempo oportuno.
Critrios de excluso ao protocolo

Paciente sem histria de febre; OU com histria de doena superior a 14 dias; OU com doena que no tenha vnculo epidemiolgico com a raiva; OU com esquema proltico de ps-exposio completo em tempo oportuno; OU conrmada outra doena (ver diagnstico diferencial) OU pacientes com doena associada grave ou incurvel, ou com sequela neurolgica prvia limitante, ou que o investimento teraputico seja contra-indicado. Diagnstico
Diagnstico diferencial

Doenas infecciosas Outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus e arbovrus; enteroviroses; ttano; pasteureloses por mordedura de gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae) por mordedura de macaco; botulismo; febre por mordida de rato (SODKU); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao); e tularemia.1 Doenas no infecciosas Sndrome de Guillain-Barr; encefalomielite difusa aguda (ADEM); intoxicaes; quadros psiquitricos, encefalite ps-vacinal.
Diagnstico especco da Raiva

O diagnstico laboratorial da raiva ante-mortem pode ser realizado atravs da identicao do antgeno rbico pela tcnica de imunouorescncia direta (IFD) em decalques de clulas de crnea (Cornea Test), na bipsia da pele da regio da nuca (folculo piloso) ou da saliva.6,7 As tcnicas de biologia molecular, como o RT-PCR e a semi-nested RT-PCR representam, na atualidade, importantes instrumentos para o diagnstico ante-mortem a partir da saliva, do folculo piloso e do lquido cefalorraquidiano (LCR).8 Nenhuma das tcnicas, isoladamente, apresenta 100% de sensibilidade, mas o conjunto delas aumenta a probabilidade da conrmao laboratorial. Ressalta-se que o diagnstico positivo conclusivo, porm o negativo no exclui a possibilidade de raiva.5-7

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Em casos nos quais no h histrico de vacinao do paciente, a pesquisa de anticorpos no soro, atravs da soroneutralizao (RIFFT), oferece uma importante contribuio para o diagnstico in vivo. A presena de anticorpos no LCR, mesmo aps vacinao, tambm diagnstica da infeco pelo vrus da raiva.8-10 Coleta e remessa de material para diagnstico especco de Raiva
Coleta de material

- Folculo piloso: amostras de bipsia de pele (0,5 a 1,0cm2) da regio da nuca, prxima ao couro cabeludo, devem ser coletadas com bisturi descartvel. Os bisturis e tubos no devem ser reutilizados, nem mesmo para coletar diferentes amostras de um mesmo paciente. Amostras de folculo piloso devem ser acondicionadas em frascos, separado dos demais tecidos e uidos, e congeladas a -20C ou, quando possvel, -70C. - Saliva: coletar 2 mL de saliva e acondicionar em tubos hermeticamente fechados e congelar a -20C ou, quando possvel, -70C. Essa coleta deve ser realizada antes da higienizao bucal do paciente, da aspirao e dos procedimentos sioterpicos. - Soro: coletar 5mL de sangue e obter imediatamente o soro, para minimizar hemlise. Deve ser congelado a -20C. - Lquido cefalorraquidiano (LCR): a coleta do LCR (2mL) ser feita atravs de puno na regio lombar, procedendo, a seguir, o seu congelamento a -20C.
Acondicionamento das amostras

Todas as amostras devem ser mantidas em condies de congelamento, at o momento do encaminhamento aos laboratrios.
Procedimentos para o diagnstico especco de Raiva

Diante de uma suspeita de raiva, dever-se- comunicar imediatamente Secretaria Estadual de Sade (Servio de Vigilncia Epidemiolgica) que propiciar condies para a coleta de LCR, soro, folculo piloso, saliva e imprint de crnea, bem como seu envio aos laboratrios. O imprint de crnea s deve ser feito se houver prossional capacitado. As amostras colhidas sero encaminhadas imediatamente ao Laboratrio de Diagnstico do Estado ou Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen), e para o Laboratrio Nacional de Referncia - Instituto Pasteur/SP (IP-SP), devendo, portanto, serem fracionadas na primeira coleta (colher duas amostras de cada espcime clnico). As coletas sucessivas para conrmao diagnstica, conforme Tabela 1, devero ser encaminhadas apenas ao IP-SP. Todas as coletas devero ser feitas na presena do funcionrio do Servio de Vigilncia Epidemiolgica da SES ou, de preferncia, do laboratrio local, o qual far o adequado acondicionamento e transporte aos laboratrios. As coletas de saliva devero ser dirias a partir do dia da incluso do paciente neste protocolo. Sero enviadas diariamente ao laboratrio local, o qual examinar apenas a primeira coleta, enviando esta e todas as demais ao IP-SP, duas vezes por semana, iniciando na segunda ou quinta-feira seguinte incluso no protocolo. Coletas de folculo piloso, LCR e soro sero realizadas duas vezes (segunda e quinta-feiras) para tentar conrmar o diagnstico. A primeira coleta (amostra em duplicidade) dever ser rapidamente enviada ao laboratrio local, o qual examinar uma amostra e encaminhar a outra ao IP-SP. A segunda coleta dever ser examinada apenas pelo IP-SP. Coletas e envios devero iniciar na segunda ou quinta-feira seguinte incluso no protocolo. O imprint de crnea dever ser coletado apenas uma vez, seguindo a mesma rotina da primeira coleta de LCR, soro e folculo piloso. Os resultados laboratoriais sero emitidos em at 72 horas aps o recebimento das amostras. O trmino da tentativa diagnstica especca dar-se- quando no houver positividade nas amostras examinadas no laboratrio local e nas enviadas ao IP-SP. Sem o diagnstico especco, o paciente dever ser retirado do protocolo e outro diagnstico dever ser insistentemente pesquisado.

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Caso o paciente evolua a bito antes ou aps o diagnstico especco, dever ser feita necropsia e o encfalo (crebro, tronco enceflico e cerebelo) deve ser enviado para o laboratrio para conrmar ou descartar raiva. Tabela 1 - Amostras para conrmao diagnstica da infeco pelo vrus da raiva
Tecido/uido Saliva LCR Soro Folculo Piloso Imprint de crnea Volume/quantidade 2mL 2mL 2mL 0,5-1,0cm2 5 lminas Coletas Coletas dirias durante uma semana (at o segundo dia de envio ao IP-SP) Duas coletas durante uma semana (2 e 5 feira) Duas coletas durante uma semana (2 e 5 feira) Duas coletas durante uma semana (2 e 5 feira) Apenas na 1 coleta

Conduta clnica inicial11,12,13,14,15,16

ATENO: Em caso de suspeita clinicoepidemiolgica de raiva humana: 1. NO ADMINISTRAR SORO ANTIRRBICO E VACINA ANTIRRBICA 2. A raiva pode mimetizar MORTE ENCEFLICA.Conduza de acordo com o descrito no item complicaes.

Conduta antes de ter o diagnstico conrmado laboratorialmente

- Conduzir todo paciente com suspeita clinicoepidemiolgica de raiva humana no servio de referncia do Estado para tratamento de raiva e em ambiente de unidade de terapia intensiva (UTI). - Colocar o paciente em isolamento de contato, usando equipamento de proteo individual adequado (avental de manga longa, mscara, luvas, culos). - Providenciar precocemente acesso venoso central, sondagem vesical de demora e sondagem nasoenteral. - Dieta hipercalrica e hiperprotica: iniciar o mais precocemente, por via enteral quando possvel; em adultos preferir a posio gstrica da sonda; deixar em posio ps-pilrica na presena de distenso e hipersecreo gstricas; em crianas usar posio ps-pilrica da sonda; fazer acompanhamento nutricional para monitorao de provvel perda ponderal signicativa. - Manter paciente normovolmico, usando solues isotnicas. - Intubao traqueal: seguir as indicaes clssicas; ressaltar a necessidade de vigilncia quanto possvel hipersalivao. - Suporte ventilatrio: seguir a rotina do servio, garantindo boa oxigenao, normoventilao e proteo pulmonar. - Sedao para adaptao ventilao mecnica: seguir a rotina do servio; sugere-se uso de Midazolan (0,03 a 0,6mg/kg/h) associado a Fentanil (1 a 2mcg/kg/h); se disponvel, trocar Fentanil por Ketamina (0,5 a 1,0mg/kg/ h) caso no tenha Ketamina, providenciar para uso obrigatrio quando conrmado raiva; evitar barbitricos e propofol e monitorar com escala de sedao (Ramsey IV), ndice biespectral (BIS) ou eletroencefalograma (EEG). - Nimodipina 60mg via enteral de 4/4h. - Vitamina C 1g IV ao dia. - Prolaxia para trombose venosa profunda (TVP): usar dose recomendada para pacientes de alto risco e preferir heparina de baixo peso molecular.

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- Prolaxia de hemorragia digestiva alta: utilizar Ranitidina (50mg IV de 8/8h) ou inibidor de bomba de prtons. - Prolaxia de lcera de presso. - Objetivos teraputicos a serem seguidos para reduzir o risco de leso neurolgica secundria: cabeceira elevada a 30 com cabea centralizada em relao ao tronco; REALIZAR mudana de decbito a cada 3 horas; presso arterial mdia (PAM) 80mmHg; PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao mecnica); Saturao perifrica de oxignio (oximetria/SpO2) 94%; PaCO2 = 35-40mmHg; NO fazer hiperventilao; Presso de plat das vias areas <30cmH2O (proteo pulmonar); hemoglobina 10g%; Natremia (Na+) = 140-150mEq/L; glicemia = 70-110mg%; em adultos iniciar infuso venosa contnua de insulina quando Glicemia >180mg%, conforme protocolo prprio; manter diurese >0,5ml/kg/h com adequada hidratao; evitar uso de diurticos e aferir temperatura central (esofgica, retal ou timpnica) e manter entre 35 e 37C com: controle da temperatura ambiental, drogas e resfriamento supercial.
Conduta aps conrmao laboratorial da Raiva

Manter todas as condutas acima descritas e mais as abaixo relacionadas. Amantadina 100mg via enteral de 12/12h; NO usar Ribavirina. Biopterina 2mg/kg via enteral de 8/8h (disponvel no Ministrio da Sade). Sedao profunda: Midazolan (1 a 2mg/kg/h) associado a Ketamina (2mg/kg/h) suspender Fentanil se estiver em uso; as doses acima no devem ser muito aumentadas; se necessrio para otimizar a sedao, associar Fentanil; evitar uso de barbitricos e propofol e monitorar com escala de sedao (Ramsey VI), BIS ou EEG.
Monitorao

Iniciar imediatamente quando o paciente for internado na UTI. Contnua Eletrocardiograma (ECG); oximetria de pulso; capnograa (quando em ventilao mecnica); PAM (se instabilidade hemodinmica); BIS ou EEG (quando disponvel); temperatura central (quando monitor disponvel). Intermitente Presso arterial (PA) [presso no invasiva (PNI)] de 2/2h; presso venosa central (PVC) de 4/4h; glicemia capilar de 4/4h; diurese de 4/4h; balano hdrico de 12/12h; temperatura central de 2/2h (se no puder ser contnua); densidade urinria de 4/4h; dosagem srica de sdio srico (Na+) duas vezes ao dia. Exames e condutas clnicas sequenciais
Exames laboratoriais

A coleta de amostras para exames laboratoriais dever seguir a rotina do servio, ressaltando a necessidade de controle de: Sdio dosagem srica 2 vezes ao dia (ver acima); gasometria arterial para monitorao de PaO2 e PaCO2; quantas vezes for necessria; magnsio dosagem srica diria pelo risco de estar reduzida em associao ao vasoespasmo cerebral; zinco dosagem srica semanal e hormnios tireoidianos (T4 livre e TSH ultrassensvel) dosagem semanal.
LCR para dosagem de Biopterina (BH4)

Aps a conrmao laboratorial de raiva humana, a dosagem liqurica de BH4 dever ser realizada (Tabela 2). Para tal, nova amostra de LCR dever ser coletada e colocada em cinco frascos apropriados (total de 3,5mL de LCR distribudos respectivamente em: 0,5mL; 0,5mL; 1,0mL; 1,0mL e 0,5mL) e acondicionados em gelo seco. Os frascos sero fornecidos pelo Ministrio da Sade, que providenciar os trmites para envio ao exterior (cerca de 15 dias). Aps a anuncia do Ministrio da Sade, o LCR dever ser coletado e os tubos devero ser imediata-

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mente acondicionados em gelo seco at a entrega transportadora. O funcionrio do laboratrio local (Lacen) dever estar presente no momento da coleta da amostra e ser responsvel pelo acondicionamento e entrega transportadora. Levar cerca de 15 dias para recebimento do resultado. Uma vez conrmada decincia de BH4, sero iniciados os trmites necessrios para uma nova dosagem (controle), que ocorrer aps 15 dias de reposio em dose mxima: Conduta clnica: Na presena de decincia de Biopterina, fazer reposio com as seguintes doses: 5mg/kg/dia dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de 10mg/kg/dia dividido em duas tomadas por dois dias, seguido de 20mg/kg/dia dividido em duas tomadas, e manter essa dosagem por quatro a seis meses. Caso haja aparecimento ou piora de movimentos anormais, discutir com os consultores as doses de manuteno do BH4.
LCR e soro para dosagem de anticorpos

A coleta de soro continuar sendo efetuada duas vezes por semana (segundas e quintas-feiras), com a mesma rotina descrita para o diagnstico denitivo; a coleta de LCR ser feita, uma vez por semana (segunda-feira). As coletas sero suspensas quando todos os itens forem alcanados: Nvel de anticorpos considerado aceitvel para que se retire a sedao (3-5UI/mL no LCR); paciente saia do coma, aps suspenso da sedao, sem sinais de edema cerebral e no haja elevao rpida dos nveis de anticorpos (discutir com consultores) ou seus ttulos no sejam muito elevados (>10UI/mL no LCR) (Tabela 2). Conduta clnica Suspenso da sedao: dever ser feita de forma gradual (reduo de 0,5mg/kg/h de cada droga a cada 12h) quando atingir nvel de anticorpos no LCR de 3-5UI/ml e imunomodulao: dever ser feita quando houver altos ttulos de anticorpos no LCR (>10UI/mL no LCR) ou elevao rpida (discutir com consultores); usar corticosteride, porm as decises sobre a droga a ser utilizada, dose e momento do seu incio devero ser feitas em conjunto com os consultores.
Saliva e folculo piloso e LCR para realizao de RT-PCR

Aps o diagnstico conrmatrio atravs de RT-PCR positiva a partir de saliva, folculo piloso ou LCR, devero ser realizadas coletas sucessivas desses tecidos. Amostras de saliva devero ser coletadas duas vezes por semana (segundas e quintas-feiras), com a mesma rotina descrita para o diagnstico denitivo. Amostras de folculo piloso e de LCR devero ser colhidas apenas uma vez por semana (segunda-feira). Sero suspensas as coletas quando houver trs amostras negativas (Tabela 2). Tabela 2 - Exames sequenciais
Material LCR LCR Soro LCR Folculo piloso Saliva Exame Dosagem de biopterina Dosagem de anticorpos Dosagem de anticorpos RT-PCR RT-PCR RT-PCR Volume/quantidade 3,5mL fracionados em 5 frascos (0,5mL; 0,5mL; 1,0mL; 1,0mL; 0,5mL) 2mL 2mL 2mL 0,5-1cm2 2mL Coletas 15 dias aps conrmao + 15 dias aps reposio em dose mxima Uma vez por semana (2 feira) Duas vezes por semana (2 e 5 feira) Uma vez por semana (2 feira) at trs amostras negativas Uma vez por semana (2 feira) at trs amostras negativas Duas vezes por semana (2 e 5 feira) at trs amostras negativas

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Conduta clnica Suspenso do isolamento de contato: aps trs amostras de saliva negativas pela RT-PCR e clearance viral: conrmada aps trs amostras negativas pela RT-PCR no espcime clnico que conrmou o caso (saliva, folculo piloso ou LCR).
Exames de imagem

Doppler transcraneano (DTC): realizar diariamente a partir do internamento na UTI, quando possvel, para diagnstico precoce de vasoespasmo cerebral (ver complicaes). Suspender aps 15 dias de doena se no houver alteraes. Ressonncia nuclear magntica de encfalo (RNM): importante no diagnstico diferencial, mas no imprescindvel para conduo do caso. Realizar RNM com difuso (sem contraste) o mais precocemente possvel, avaliando risco-benefcio do transporte do paciente. Tomograa computadorizada (TC): no indicada rotineiramente. Deve-se fazer TC sem contraste e de urgncia na vigncia de complicaes. Complicaes
Hipernatremia (Na+ >155mEq/L)

- Desidratao: densidade urinria >1025 e hidratar para manter PVC = 8-12mmHg (10-14mmHg quando em ventilao mecnica) e evitar hiperviscosidade. - Diabetes insipidus: densidade urinria <1005; usar Desmopressina (Uma a trs doses a cada 12-24h, intranasal) ou Vasopressina (intravenosa ou subcutnea) e repor a volemia.
Hiponatremia (Na+ <140mEq/L)

- Sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SSIHAD): paciente normo ou hipervolmico; dosar cido rico srico (>4mg/dL) aps reposio de Na+ para diagnstico diferencial com SCPS; fazer restrio hdrica evitando desidratao e hiperviscosidade e realizar controle rigoroso da natremia. - Sndrome cerebral perdedora de sal (SCPS): paciente hipovolmico; dosar cido rico srico (<4mg/ dL) aps reposio de Na+ para diagnstico diferencial com SSIHAD; dosar perda renal diria de Na+ (urina de 24h) para orientar reposio; reposio venosa de Na+ e volume; associar reposio enteral de Na+ (3-6g/dia); limitar elevao diria de Na+ em 10-12mEq/L (evitar mielinlise pontina); considerar uso de Fluidrocortisona (0,15mg via enteral ao dia) ou Hidrocortisona (50mg IV de 6/6h) e controlar rigorosamente a natremia.
Disautonomia

Aumentar sedao e, se no melhorar, associar opiceos (Morna ou Fentanil, em bolus ou contnuo); fazer avaliao com ecocardiograma e curva de enzimas e associar, se necessidade, atropina, marcapasso provisrio e/ou vasopressor.
Hipertenso intracraniana (HIC)

- Sinais inespeccos sugestivos de HIC: fazer TC sem contraste de urgncia; solicitar avaliao neurocirrgica; considerar monitorizao da presso intracraniana (PIC) com objetivos de manter PIC <20mmHg e presso de perfuso cerebral (PPC) (PAM-PIC) >60mmHg e se PIC >20mmHg, fazer osmoterapia com: Manitol a 20% = ataque de 0,5-1,5g/kg IV em bolus; repetir 0,25-0,75g/kg IV a cada 15 a 30 minutos mantendo osmolaridade srica 320mOsm/L; OU Soluo salina hipertnica a 7,5% = 2-3ml/kg IV em 1h; preparo: [NaCl(7,5%) 300mL] = [SF(0,9%) 200mL] + [NaCl(20%) 100mL]

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NO hiperventilar (manter PaCO2=35-40mmHg) e manter Na+ srico entre 150-155mEq/L. - Sinais de herniao: osmoterapia (com manitol ou soluo salina hipertnica ver doses acima) e hiperventilar (PaCO2=28-30mmHg) at reverter a anisocoria; realizar TC sem contraste de emergncia quando estabilizado e solicitar avaliao neurocirrgica de emergncia para monitorao da PIC e tratamento denitivo.
Vasoespasmo cerebral (VEC)

- Diagnstico: sugere-se que existe vasoespasmo cerebral (VEC) quando h, ao doppler intraceaniano (DTC), velocidade de uxo elevada em artria cerebral mdia (circulao anterior) e em artria vertebral (circulao posterior). Deve-se conrmar o diagnstico por angiograa se disponvel. - Conduta: monitorar PIC e DTC; objetivar presso venosa central (PVC) >10mmHg; PAM >120mmHg; Hemoglobina em torno de 10g%; usar vasopressor e/ou inotrpico se necessrio e controle rigoroso do nvel srico de magnsio e repor se necessrio.
Convulses

Quando ocorrer, pensar na possibilidade de hipertenso craniana (HIC) e/ou VEC. Tratar com diazepnico, hidantalizao e outras drogas conforme rotina.
Infeces

O paciente com raiva cursa com febre (poiquilotermia) e pode apresentar leucocitose com neutrolia no relacionadas infeco bacteriana. Sugere-se investigao clinicolaboratorial e microbiolgica exaustivas para o diagnstico de infeces secundrias.
Quadro clnico compatvel com morte enceflica (ME)

A raiva pode mimetizar morte enceflica, com arreexia e supresso de EEG ou BIS. Nesse caso NO est indicada suspenso do protocolo. Deve-se conduzir da seguinte forma: Suspender sedao; fazer nova avaliao clnica e neurolgica aps 48h; em persistindo os sinais de ME, abrir protocolo conforme legislao vigente; o exame conrmatrio deve ser de avaliao de uxo sanguneo cerebral ou de atividade metablica NO USAR EEG; se conrmar ME: suspender o protocolo e seguir as orientaes legais; se no conrmar ME: manter o protocolo; no reiniciar sedao; reavaliar uxo e/ou metabolismo cerebral periodicamente. Observao: acessar o site www.saude.gov.br/svs e acessar o tpico de A a Z raiva para obter informaes sobre medidas assistenciais de enfermagem, doses e referncias peditricas, cha de noticao, uxogramas e modelo de termo de consentimento. Agradecimentos Ana Nilce Silveira Maia Elkoury, Adriana Conrado de Almeida, Andra de Cssia Rodrigues da Silva, Andra Maria de Lima, Auriclia Santos de Oliveira, Camilla Arajo, Danielle Maria da Silva, Edivane Patrcia da Costa Galdino, Emanoela Patrcia Gonalves Dourado, Juliana Galera Castilho, Luciana Roberta Porto de Miranda Lapenda, Maria ngela Wanderley Rocha, Maria Madalena C. de Oliveira, Roberta Seabra dos Santos, Rodrigo Luis da Silveira Silva, pelo apoio para elaborao deste protocolo. Elaborao do Protocolo
Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade Eduardo Pacheco Caldas Marcelo Yoshito Wada

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Departamento de Doenas Infectoparasitrias, Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco Ana Flvia Campos Andrezza de Vasconcelos Gustavo Trindade Henriques Filho Tomaz Christiano de Albuquerque Gomes Vicente Vaz Instituto Pasteur, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Ivanete Kotait Maria Luiza Carrieri Medical College of Wisconsin, Childrens Hospital of Wisconsin, USA Rodney E. Willoughby Secretaria de Estado da Sade de Pernambuco Jos Lindemberg Martins Machado Maria de Lourdes Ribeiro Maria Desi de S. Passos Menezes Tereza Valena Hospital de Base do Distrito Federal, Secretaria de Estado da Sade do Distrito federal Cesar Zahlouth Instituto Evandro Chagas e Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, Universidade Federal do Par Rita Medeiros Sociedade de Terapia Intensiva de Pernambuco Gustavo Trindade Henriques Filho Odin Barbosa da Silva Coordenao Geral de Laboratrios, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade Rosngela Rosa Machado

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