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Recomendaes para o tratamento farmacolgico da Dor

NCLEO DE CUIDADOS PALIATIVOS ASSOCIAO PORTUGUESA DOS MDICOS DE CLNICA GERAL

Escala Visual Analgica

Sem dor Pior dor possvel

Escala Numrica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sem dor Pior dor possvel

Figura 2. Escalas de avaliao da dor.

Em Medicina Geral e Familiar a dor um problema dirio, transversal a qualquer idade, gerador de sofrimento, sendo indispensvel um nvel de prestao de cuidados de elevada qualidade, seja ela uma dor aguda ou crnica, oncolgica ou no oncolgica. O conhecimento global que o Mdico de Famlia (MF) vai construindo com o seu doente torna-o um prestador de cuidados privilegiado para um correcto manuseamento de tcnicas teraputicas. A metodologia utilizada no processo de reviso consistiu numa pesquisa bibliogrfica manual em livros de texto, artigos cientficos e circulares normativas. As principais referncias para as doses dos frmacos foram o site http://www.palliativedrugs.com e o livro Oxford Handbook of Palliative Care. As formulaes existentes em Portugal foram compiladas do Pronturio Teraputico Online do INFARMED. O documento foi revisto por especialistas na rea e foi obtido o patrocnio cientfico da Associao Portuguesa de Cuidados Paliativos. Um documento com os nomes comerciais est disponvel na pgina do ncleo de Cuidados Paliativos da APMCG. O Ncleo de Cuidados Paliativos da APMCG pretende, com estas recomendaes, sistematizar conceitos sobre teraputica da dor e apresent-los de forma concisa, a fim de poderem ser manuseados na consulta diria de cada MF. Palavras Chave: Dor; Tratamento; Farmacolgico

DO TRATAMENTO DA

PRINCPIOS GERAIS DOR

AVALIAO DA DOR EDITORIAIS

Aspectos a considerar Figura 1

Avaliao da intensidade da dor Figura 2 Avaliao do tipo de dor Quadro I

Evitar a demora Tratar a dor de acordo com as necessidades especficas de cada doente Prescrever doses extra para a dor irruptiva Abordar outros problemas: fsicos, psicolgicos, espirituais e sociais Pelo relgio: horrio regular e no apenas doses em SOS Pela boca: usar a via oral sempre que possvel Pela escada: seguir a escada analgsica da OMS Escada analgsica da OMS (Figura 3)

Localizao Intensidade (0-10) Qualidade

REGRAS GERAIS PARA A UTILIZAO DE OPIIDES

Abordar os receios e mitos (adico, efeitos colaterais, perda de efeito, encurtamento da vida, segurana) Comear com doses baixas e titular; os opiides utilizados nas doses apropriadas e titulados, progressivamente, raramente provocam depresso respiratria
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Impacto no sono, na funo e na qualidade de vida

DOR

Irradiao

Necessidade de doses de resgate (SOS) para a dor irruptiva

Factores temporais Factores de agravamento e de alvio

Figura 1. Aspectos a considerar na avaliao da dor

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QUADRO I AVALIAO DO TIPO DE DOR

Tipo de dor Subtipos Somtica

Nociceptiva Visceral

Caractersticas Constante, intermitente, em moinha ou moedeira; bem localizada Constante, que aperta; precariamente localizada; pode ser referida Clicas

Exemplos Osteoartrose grave, fracturas/metstases sseas, infiltrao dos tecidos moles Metstases intra-abdominais, metstases hepticas, cancro do pncreas Obstruo intestinal, clica renal Radiculopatia por compresso discal, neuropatia diabtica, nevralgia ps-herptica, neuropatia ps QT ou RT Invaso do plexo braquial ou do nervo trigmio

Tratamento AINE + opiide

AINE + opiide Opiide + anti-colinrgico ou AINE Opiide + antidepressivo tricclico e/ou anticonvulsivante Opiide+ anticonvulsivante e/ou antidepressivo tricclico

Ardor constante hiperalgesia ou Disestsica/ alodnias, ocasionalmente desaferenciao radiante Neuroptica Lancinante Dor lancinante episdica; paroxismos tipo choque.

(ateno se a frequncia respiratria for inferior a 10 ciclos por minuto) Comear com opiides de libertao normal at ao controlo da dor Usar opiides de libertao retardada quando a dor estiver controlada Prevenir efeitos colaterais precocemente (nuseas e obstipao) Usar um tipo de opiide de cada vez (excepto com os transdrmicos) Ponderar o uso de adjuvantes no controle da dor Avaliar regularmente, cada dia, at ao controlo da dor

Adaptado de: Pereira JL. Gesto da dor oncolgica. In: Barbosa A, Neto I, editores. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Ncleo de Cuidados Paliativos / Centro de Biotica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; 2006. p. 61-113.

ENSINO DO DOENTE E FAMLIA Elaborar guias de teraputica contendo nome dos frmacos, dose, frequncia das tomas, indicao e contacto do mdico. Explicar que as nuseas, sonolncia e confuso iniciais so transitrios. Incio da prescrio com opiides fracos (2o degrau da escada analgsica da OMS) TRAMADOL Se o doente estava a fazer anteriormente um analgsico no opiide, poder comear com: Tramadol de libertao normal 25 mg de 6/6h (soluo oral 10 gotas ou 2 doses de dispositivo doseador) Tramadol de libertao prolongada de 50 mg de 12/12 horas. Nota: 50 mg tramadol oral =10 mg morfina oral A dose de resgate (SOS) dever ser prescrita em formulao de libertao normal iniciando com 25 a 50 mg, podendo ser repetida passado uma hora e ajustando conforme o controlo da dor. A titulao feita aumentando a dose em 25 a 50% cada 48h, se o

Escada da OMS
Degrau 1 Dor leve No opiides AAS Paracetamol AINES adjuvantes Degrau 2 Dor moderada Opiide fraco Codena Dihidrocodena Tramadol no opiides adjuvantes Degrau 3 Dor intensa

Opiide forte Morfina Buprenorfina Fentanil, etc. no opiides adjuvantes

Considerar teraputicas adjuvantes RT, QT, Terapia hormonal, cirurgia, bloqueios anestsicos Apoio psicosocial, espiritual e tratamennto dos outros sintomas

Figura 3. Escada analgsica da OMS.

Adaptado de: Pereira JL. Gesto da dor oncolgica. In: Barbosa A, Neto I, editores. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Ncleo de Cuidados Paliativos / Centro de Biotica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; 2006. p. 61-113.

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doente necessita de mais de duas a trs doses de resgate por dia. Prevenir os efeitos colaterais como descrito para os opiides fortes adiante mencionados. A dose mxima diria recomendada 400 mg . CODENA A codena existe em formulao de cpsulas, xarope (anti-tssico) ou comprimidos associada ao paracetamol e pode ser usada na dose de 30-60 mg de 6/6h ou de 4/4h. A dose mxima diria recomendada 240 mg/dia. As formulaes associadas a anti-histamnicos apresentam maior risco de efeitos colaterais. Prevenir os efeitos colaterais como descrito para os opiides fortes adiante mencionados. Prescrio de opiides fortes (3o degrau da escada analgsica da OMS) INCIO COM MORFINA DE LIBERTAO
NORMAL

Dor moderada a severa no controlada

Medicao prvia com opiides fracos do degrau 2? S Idoso, caquexia, insuficincia renal ou DPOC? N

N Iniciar morfina oral 5 mg de 4-4h* mais 5 mg em SOS cada 1h S

Iniciar morfina oral 10 mg de 4-4h* mais 10 mg em SOS cada 1h

Prevenir os efeitos colaterais: - Vmitos: p.e. 10-20 mg metoclopramida ou domperidona 6-6h mais 10 mg SOS, 4-5 dias ou 2 a 3 mg haloperidol noite 3 a 5 dias - Obstipao: laxante osmtico e/ou estimulante, dirio p.e. lactulose 15 a 30 ml, 1 a 3 x dia e/ou bisacodil 5 a 10 mg, 1 a 3 x dia, ou sene 2 comp ao deitar, enquanto utilizar opiide

Para um rpido controlo da dor, recomenda-se a morfina com quatro horas de semi-vida, de acordo com o fluxograma seguinte (Figura 4). INCIO COM MORFINA DE LIBERTAO
RETARDADA

Reavaliar em 24-48h: - dose total diria usada - efeitos colaterais - caractersticas e etiologia da dor

Dor controlada? N Aumentar 50% cada 24h Ponderar adjuvantes S Calcular a dose total diria (DTD) e dar metade como morfina de libertao retardada de 12-12h mais 1/6 DTD em SOS como morfina de libertao normal Reavaliar periodicamente

Com os comprimidos de aco retardada o controlo da dor pode fazer-se em 48-72 horas. til para doentes com dificuldade na adeso teraputica a mltiplas tomas. Se anteriormente o doente estava a fazer um analgsico no opiide, poder comear com um comprimido de morfina retard de 10 mg de 12/ 12 horas. Prevenir os efeitos colaterais como descrito anteriormente no fluxograma. Se o doente estava medicado com um opiide fraco, inicia com morfina retard de 20-30 mg de 12/12 horas (consultar tabela de doses equi-

Figura 4. Incio do tratamento com morfina de libertao normal.

Em caso de insuficincia renal o intervalo recomendado 6-6h ou 8-8h. Evitar morfina de libertao retardada. * Para evitar que o doente acorde a meio da noite, a dose de libertao normal administrada meia-noite pode ser duplicada. Se dor grave profundamente descontrolada podem justificar-se aumentos de dose de 100% Dose de resgate: em caso de dor irruptiva ou antes de realizar movimentos que agravem a dor deve prescrever-se morfina de libertao normal equivalente a 1/6 da dose total diria. Esta dose extra pode ser repetida de hora em hora at ao alvio da dor.

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analgsicas). A titulao feita aumentando a dose em 25-50% cada 48h, se o doente necessita de mais de duas a trs doses de resgate por dia. A dose de resgate (SOS) a prescrever calculada conforme descrito anteriormente (um sexto da dose total diria). No h dose mxima diria limite para a morfina, dependendo apenas a quantidade total da tolerncia individual aos efeitos colaterais. CONVERSO ENTRE OPIIDES Em todas as converses entre opiides existe incerteza. recomendada uma reduo de 30% na dose equianalgsica prevista. mais seguro errar por defeito assegurando que

so disponibilizadas doses de resgate para a dor irruptiva (Quadro II). VIAS DE ADMINISTRAO DE OPIIDES
ALTERNATIVAS

A via transdrmica uma alternativa se o doente no consegue engolir, se tem m adeso teraputica, se apresenta efeitos colaterais da morfina significativos, ou mesmo se a recusa. Pelo seu lento incio de aco, os sistemas transdrmicos no esto indicados no rpido controle da dor. Ao iniciar um transdrmico, manter o opiide em uso prvio durante as primeiras 12 horas aps colocar o primeiro sistema. Do mesmo modo, se pretender passar para morfina, deve-se iniciar a mesma 12 ho-

ras aps remover o sistema transdrmico. O fentanil e a buprenorfina so menos obstipantes que a morfina oral pelo que se dever reduzir a administrao de laxantes. So mais seguros em caso de insuficincia renal. A febre aumenta a absoro dos transdrmicos. A sudao, ao favorecer o descolamento do sistema, pode diminuir a absoro. Em ambas as situaes deve ser reforada a vigilncia ou mesmo ponderar mudar a via de administrao. FACTORES DE CONVERSO ENTRE
OPIIDES

QUADRO II EQUIANALGESIA DE DOSES DE OPIIDES

Se for necessrio alterar o opiide ou a via de administrao do mesmo, podero ser utilizados os seguintes factores de converso, devendo sempre ser ajustada a dose individualmente (Quadro III). REDUO E CESSAO DA TERAPUTICA
OPIIDE

Princpio Activo Codena, mg Tramadol, mg Morfina, mg Buprenorfina, g/h Fentanil, g/h

Via oral oral oral TD TD

Doses Equianalgsicas Dirias 120 75 15 240 150 30 12,5 300 60 25 400 80 35

120 52,5 50

180 70 75

240 105 100

360

Adaptado de: Watson M, Lucas C, Hoy A, Back I. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press; 2005. Palliativedrugs Newsletter, Maio e Novembro/Dezembro 2006 QUADRO III FACTORES DE CONVERSO DE OPIIDES

Frmacos De. Codena oral Tramadol oral Tramadol parentrico Tramadol oral Morfina oral Morfina oral Morfina oral

Para Morfina oral Morfina oral Morfina parentrica Buprenorfina TD Morfina subcutnea Morfina endovenosa Fentanil TD

Dose de resgate de morfina oral em doentes a fazer fentanil TD

TD: transdrmico
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Regra dividir por 10 dividir por 5 dividir por 10 dividir por 5 dividir por 2 dividir por 3 dividir por 3 (dose de fentanil inferior) dividir dose de fentanil (g/h) por 2

a) Se surgirem sinais de toxicidade (sedao, mioclonias, alucinaes ou delrio) deve ser reforada a hidratao e: Se dor controlada: reduzir a dose em 30-50% cada 2 dias ou mudar de via de administrao. Se dor no controlada: mudar para outro opiide reduzindo 30% na dose equianalgsica. b) Suspenso da morfina ou outro opiide (p.ex. dor controlada aps radioterapia). passar para 1/4 da dose e manter 2 dias reduzir 50% cada 2 dias at atingir a dose equivalente a 10 a 15 mg/dia suspender ao fim de 2 dias. A depresso respiratria relacionada com os opiides raramente ocorre se forem seguidas as regras descritas anteriormente. Em casos de bradipneia sem cianose, sonoln-

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QUADRO IV EXEMPLOS DE ANTI-INFLAMATRIOS NO ESTERIDES

cia e miose, deve-se suspender a morfina at a frequncia respiratria (FR) ser superior a 10/min e retomar com 2/3 da dose anterior. A administrao de naloxona s se justifica em casos de hipoventilao grave (FR inferior a 8/min acompanhada de cianose).

Princpio Activo Ibuprofeno Naproxeno Diclofenac Celecoxib Tenoxicam

Posologia 400 mg a 800mg 8/8h 500 mg 12/12h a 8/8h 50 mg 12/12h a 8/8h 75 mg 12/12h 100-200mg 12/12h ou 24/24h 20mg 24/24h

Dose Mxima 2.400 mg/dia 1.500 mg/dia 150 mg/dia 400 mg/dia 20mg/dia

QUADRO V CORTICOSTERIDES

ADJUVANTES
Os adjuvantes podem ser teis usados com opiides ou isoladamente, conforme descrito no Quadro I. Anti-inflamatrios no esterides (AINEs) Os AINEs so teis isoladamente (dor ligeira) ou como adjuvantes no tratamento da dor nociceptiva, somtica e visceral. Devem ser utilizados os frmacos de semi-vida curta e comeando pelas doses mais baixas recomendadas, aumentando-as cada dois a trs dias. Atingindo a dose mxima sem sucesso, o tratamento dever ser suspenso. O diclofenac e o tenoxicam podem ser administrados por via subcutnea (Quadro IV). Corticides No tratamento da dor por compresso nervosa ou distenso da cpsula heptica a dose de corticides varia entre os quatro e oito mg/dia de dexametasona. Na hipertenso intracraneana a dose indicada de 12 a 16 mg/dia. A dexametasona de todos o que tem menor efeito mineralocorticide. A dose inicial costuma ser alta (ex. 8 mg de dexametasona actuam em 1-3 dias) e depois reduz-se at dose mnima eficaz. Se no forem eficazes em cinco dias ponderar a sua suspenso. O quadro seguinte apresenta as doses equipotentes dos corticides (Quadro V).
Corticide Deflazacort Prednisolona Metilprednisolona Dexametasona Betametasona

Apresentaes Comp. 6 e 30 mg e soluo oral 22,75 mg/ml (1 gota = 1mg) Comp. 5 e 20 mg Comp. 4 e 16 mg Comp. 0,5 mg * Sol. injectvel 4 mg/ml (por via oral ou SC)** Comp. 0,5 mg e sol. oral 0,5 mg/ml (30 gotas=1ml=0,5mg)

Dose (mg) 6 5 4 0,75 0,75

Doses equipotentes de corticosterides. * Temporariamente fora de comercializao data de elaborao das recomendaes ** Disponvel apenas em farmcias hospitalares QUADRO VI ANTI-CONVULSIVANTES E ANTI-DEPRESSIVOS TRICCLICOS

Princpio Activo Carbamazepina

Valproato de sdio

Dose Iniciar 100 mg de 12-12 h, aumentar 200 mg cada semana Dose de manuteno: 400-600 mg 12-12h Reduzir em idosos ou insuficientes renais Monitorizar leucograma e funo heptica 100 mg de 12-12 horas, aumentar 200 mg/dia cada 3 dias. Dose mxima: 1.000 mg/ dia Iniciar 300 mg/dia ao deitar; 2o dia 300 mg 12-12h; 3o dia 300 mg 8-8h. Aumentar 300 mg cada 2 a 3 dias at dose de 600-1.200 mg 8-8h. Reduzir em idosos ou insuf. renal Iniciar 75mg 12/12h. Aumentar aps 3 dias para 150 mg 12/12h. Aumentar aps 7 dias para 300 mg 12/12h. Dose mxima: 300 mg 12-12h. Reduzir em idosos ou insuf. renal Iniciar 10mg (idosos) a 25mg ao deitar. Titular cada 5 dias. Dose mxima 50 a 75 mg/dia, em toma nica ao deitar. Iniciar 25mg ao deitar. Titular cada 5 dias. Dose mxima: 100 mg/dia (idosos 50mg) de 8-8h.

Apresentaes Comp. 200 e 400 mg Xarope 100 mg/5ml

Gabapentina

Comp 150, 200, 250, 300, 500 mg Xarope 40 mg/ml e 200 mg/ml Cpsulas 100 mg, 300 mg, 400 mg, 600 mg, 800 mg Cpsulas 25, 50, 75, 150, 200, 300 mg

Pregabalina

Amitriptilina

Comp. 10, 25 e 50 mg

Nortriptilina

Comp 25 mg

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Antidepressivos e anticonvulsivantes Devem ser titulados at obter o efeito ou atingir a dose mxima tolerada. Um teste adequado duraria trs a seis

semanas com pelo menos uma a duas semanas na dose mxima tolerada. Classicamente os antidepressivos tricclicos so usados como primeira linha na dor disestsica e os an-

ticonvulsivantes na dor lancinante, podendo ser trocados ou adicionados (Quadro VI). Relaxantes musculares Os relaxantes musculares podem ser teis na dor associada a espasmos musculares (Quadro VII).

QUADRO VII RELAXANTES MUSCULARES

Princpio Activo Baclofeno Clonazepam Tizanidina

Dose 5 -10 mg de 8/8h Dose mxima 100 mg/dia Incio 1 mg noite, 4 noites. Titular at dose de manuteno de 2-4 mg 12-12 h Inicio 2 mg noite. Aumentar 2 mg cada 3 dias. Dose mxima 36 mg/dia dividido em 3 tomas (ou 2 tomas se comp. LP) Incio 10 mg 8-8 h. Dose mxima 60 mg/dia. Iniciar 5mg ao deitar Dose mxima 30mg/dia dividida em 3 tomas

Apresentaes Comp. 10 e 25 mg Comp. 0,5 e 2 mg e sol. oral 2,5 mg/ml Comp. 2 mg LN Comp. 6 mg LP Comp. 10 mg Comp. 5 mg e 10 mg

FRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA DOR

Quadro VIII e Quadro IX.

BIBLIOGRAFIA
Direco Geral da Sade. Circular Normativa n9/DGCG, de 14/6/2003: A dor como 5 sinal vital. Lisboa: DGS; 2003.

Ciclobenzaprina Diazepam

QUADRO VIII FRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA DOR (1.O E 2.O DEGRAU DA ESCADA DA OMS)

Princpio activo Paracetamol

Dose 1 g 8/8 h ou 6/6 h Dose mxima: 4 g/ dia

Codena Paracetamol + Codena

Metamizol Tramadol

30-60 mg 6/6 h a 4/4 h Dose mxima: 240 mg/dia 8/8 h ou 6/6 h. Dose mxima: 8 comp ou 4 sup./dia (240 mg codena + 4 g paracetamol) 0.5-1gr 6/6 ou 4/4 h Dose mxima 4 g/dia 25-100 mg 8/8 h ou 6/6 h Dose mxima 400 mg/dia

Apresentaes Comp. 500 mg e 1 g Comp. efervescentes 1g Xarope 200mg/ 5 ml Supositrios 125, 250, 500, 1000 mg Ampolas ev Cpsulas 30 mg Xarope 30 mg/15ml Comp. 30 mg codena + 500 mg paracetamol Sup. 60 mg codena +1 g paracetamol Cps 575 mg . Sup 500 e 1000 mg Ampolas 2000 mg/5 ml 50, 100 mg cps. LN 50 mg comp. orodispersveis Gotas orais 100 mg/ml (20 gotas=50 mg) Sistema doseador (1 bomb=12,5 mg) Sup. 100 mg Ampolas 100 mg/2ml 50, 100, 150, 200 mg cps, LP 150, 200, 300,400 mg cps. LP 325 mg paracetamol + 37,5 mg tramadol

Observaes Ampolas EV de uso hospitalar

Primeira linha no tratamento da dor crnica por osteoartrose. Prevenir obstipao e nuseas. til na dor em clica. til na dor neuroptica e nociceptiva. 50 mg de tramadol oral =10 mg morfina oral. 100 mg de tramadol SC = 10 mg morfina SC Menos obstipante que a codena e morfina. Sem efeito na presso dos ductos biliares e pancreticos. Precauo nos casos de: epilepsia, insuficincia renal e heptica Insuf. renal: 50 a 100 mg LN cada 12h.

12/12 h 24/24 h Paracetamol + Tramadol Dose mxima 2 comp de 6/6h.

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QUADRO IX FRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA DOR (3.O DEGRAU DA ESCADA DA OMS)

Princpio activo Morfina, cloridrato

Dose 10 mg/ml 40 mg/2 ml 10, 20 mg, 4/4 h 10, 30, 60, 100 mg de 12/12 h

Apresentaes Soluo injectvel (uso exclusivo hospitalar) Comp. LN (podem ser fraccionados e/ou modos) Comp. LP (no fraccionar nem moer) Cps. LP (podem ser abertas e administradas por sonda naso-gstrica)* Sistema transdrmico

Morfina, sulfato

Buprenorfina TD

35, 52 e 70 g/h Mudana do sistema de 96/96 h Dose mxima recomendada 140 g/h.

Buprenorfina SL

Incio 0,1- 0,2 mg 8/8 h (sem adesivos) Dose mxima recomendada 3 mg/dia

0,2 mg comprimido sublingual, 0,4 mg comprimido sublingual,

Fentanil TD

25, 50, 75 e 100 g/h, de 72/72 h

Sistema transdrmico em penso e em depsito (genrico).

Fentanil TM

200 g SOS . Friccionar durante 15 minutos na mucosa oral.

Sistema transmucoso oral que s existe a nvel hospitalar

Observaes Por via EV usar diluda e administrar lentamente. Reduzir para 1/2 da dose oral por via SC e para 1/3 por via EV. Prescrever sempre laxantes. Prescrever anti-emtico, pelo menos 5 dias. Mesmas doses por via rectal. Evitar conduzir pelo menos 5 dias devido sonolncia. Aumentar 25% a 50% cada dia at controlo. Sem dose mxima (limitada pelos efeitos colaterais). Insuf. Renal e heptica grave: 6-6h ou 8-8h. Iniciar com doses baixas ou equianalgsicas e titular. Iniciar com 35 g/h ou menos (os pensos podem ser cortados). Podem ser usados com outros opiides. Menos obstipante. Sem depresso respiratria nas doses recomendadas. Insuf. renal: Sem necessidade de ajuste. Insuf. heptica: ajuste se insuf. heptica grave com alteraes da coagulao. Dose de resgate: iniciar com 0,1-0,2 SOS cada hora e titular at dose eficaz; Se mais de 3 SOS/dia aumentar a dose do penso TD. No ingerir os comprimidos. Os pensos podem ser cortados. As formulaes genricas com depsito no podem ser cortadas. Podem ser usados com outros opiides para doses de resgate. Insuf. Renal: reduzir 50% a 75% Dose de resgate: iniciar com 200 g cada 15 a 20 minutos e titular at dose eficaz. Se mais de 3 SOS/dia aumentar a dose do penso TD. til na dor irruptiva.

LP: Libertao prolongada; LN: Libertao normal; SL: sublingual; TD: Transdrmico; TM: Transmucoso (*) Temporariamente fora de comercializao data de elaborao das recomendaes.

Gonalves F. Controlo de sintomas no cancro avanado. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian; 2002. Melo G. Guia de orientao geral de abordagem da dor crnica em cuidados paliativos. Disponvel em: URL : http:// br.groups.yahoo.com/group/MGF_XXI/ files/Documentos%20MGF/ [acedido em 10/04/2006].

Neto IG. Protocolo de tratamento da dor crnica oncolgica da Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital da Luz. Lisboa: Hospital da Luz; 2007. Pereira JL. Gesto da dor oncolgica. In: Barbosa A, Neto I, editores. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Ncleo de Cuidados Paliativos / Centro de Biotica da Faculdade de Medicina da Uni-

versidade de Lisboa; 2006. p. 61-113. Infarmed. Pronturio Teraputico. Disponvel em: URL: http://www.infarmed.pt/prontuario/index.php [acedido em 14/03/2007]. Twycross R. Cuidados paliativos. Lisboa: Climepsi; 2003. Twycross R, Wilcock A, Charlesworth S, Dickman A. Palliative drugs. DisponRev Port Clin Geral 2007;23:457-64

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vel em: URL: http://www.palliativedrugs.com [acedido em 13/03/2007]. Watson M, Lucas C, Hoy A, Back I. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford: Oxford University Press; 2005.

Agradecimentos O Ncleo de Cuidados Paliativos da APMCG agradece a colaborao da Associao Portuguesa de Cuidados Paliativos. Colaboraram na elaborao e reviso das recomendaes: Dr.a Edna Gonalves Dr. Gonalo Melo Dr.a Isabel Costa Dr.a Isabel Galria Neto

Endereo para correspondncia Jos Eduardo Oliveira Assistente de Medicina Geral e Familiar Servio de Cuidados Paliativos Centro Regional de Oncologia do Porto, E.P.E. Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Rua Dr. Antnio Bernardino de Almeida 4200-072 Porto Telef.: 225 084 119 Fax: 225 026 489

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