CENTRO UNIVERSITRIO DE CARATINGA UNEC CURSO DE PS-GRADUAO LATO SENSU EM FISIOLOGIA DO EXERCCIO COM NFASE EM GRUPOS ESPECIAIS

PROGRAMA DE PRESCRIO DE EXERCCIOS FSICOS SUPERVISIONADO NA FASE IV NA REABILITAO CARDACA PS-INFARTO DO MIOCARDIO ESTUDO DE CASO

AMARILDO CSAR DE OLIVEIRA

Caratinga MG 2011

CENTRO UNIVERSITRIO DE CARATINGA UNEC CURSO DE PS-GRADUAO LATO SENSU EM FISIOLOGIA DO EXERCCIO COM NFASE EM GRUPOS ESPECIAIS

PROGRAMA DE PRESCRIO DE EXERCCIOS FSICOS SUPERVISIONADO NA FASE IV NA REABILITAO CARDACA PS-INFARTO DO MIOCARDIO ESTUDO DE CASO

AMARILDO CSAR DE OLIVEIRA

Artigo cientfico apresentado ao Centro Universitrio de Caratinga - UNEC, como requisito parcial para obteno do ttulo de Especialista em Fisiologia do Exerccio com nfase em Grupos Especiais.

Caratinga MG 2011

PROGRAMA DE PRESCRIO DE EXERCCIOS FSICOS SUPERVISIONADO NA FASE IV NA REABILITAO CARDACA PS-INFARTO DO MIOCRDIO ESTUDO DE CASO Amarildo Csar de Oliveira1 Ana Paula Rodrigues2 Cludio Silva Porto3

RESUMO
Introduo: Este estudo demonstra a Reabilitao Cardaca como a arte e cincia de atuao multiprofissional capaz de restituir ao indivduo de forma satisfatria a condio clnica em seu grau de atividade fsica, psicolgica e laborativa, compatvel com a capacidade funcional. Demonstra o estudo singular de um paciente vtima de Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) na fase IV submetido a um programa com nfase no exerccios fsico como meio no-farmacolgico desenvolvido para trazer de volta suas atividades dirias habituais. Objetivo: Tem por objetivo verificar os efeitos de uma prescrio de exerccios fsicos para um paciente ps IAM na Fase IV levando em conta as condies clnicas. Metodologia: O estudo de caso estava com VO2max atingido, conforme teste ergomtrico do Protocolo de Bruce em esteira rolante de 24,5 ml/kg/min (FAI=21%) ao iniciar a proposta, foi submetido a um Planejamento do Programa de Prescrio de Exerccios Fsicos Supervisionado para RC executados em 3 sesses semanais de exerccios fsica aerbicos e resistidos. Resultados: Constatados aps 6,5 e 11 meses de treinos regulares uma progresso deVO2mx (35,0 e 45,5) obtidos nos testes e representavam valores acima do VO2 previsto (30,6) isso significava o dficit aerbio funcional acima do esperado (FAI = -14% e -49%). Concluso: Comprova-se o a importncia do EF regular como efeito positivo e recurso no-farmacolgico na RC de pacientes ps IAM.

Palavras chave: Reabilitao cardaca, exerccio fsico, infarto agudo do miocrdio, aptido fsica. OBJETIVO Verificar os efeitos de uma prescrio de exerccios fsicos para um paciente ps Infarto Agudo do Miocrdio na Fase IV levando em conta as condies clnicas.

Autor - Graduado em Educao Fsica pelo Centro Universitrio de Caratinga (UNEC). Trabalha como Personal Training e Analista de Processos e Mtodos de Organizao, Reestruturao e Racionalizao de setores Administrativos (O & M - Organizao do Trabalho e Rotinas) - Instrutor Departamento de Tecnologia da informao (T.I.). Email: amarildo.educacaofisica@gmail.com. 2 Orientadora Professora do Centro Universitrio de Caratinga UNEC. Graduada em educao fsica, especialista em marketing, mestre em meio ambiente e sustentabilidade, doutoranda em Educao. Trabalha atualmente na UNEC, nos cursos de educao fsica, matemtica, administrao, computao e economia. tambm professora do ensino fundamental e mdio da Secretaria de Estado e Educao do Estado de Minas Gerais. Email: anapaula_apr@funec.br. 3 Orientador Possui graduao em Educao Fsica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (2000), especializao em Musculao e Ginstica de Academia pela Escola Superior de Educao Fsica de Muzambinho (2002), mestrado em Meio Ambiente e Sustentabilidade pelo Centro Universitrio de Caratinga (2006). Atualmente professor do curso de Educao Fsica do Centro Universitrio de Caratinga - UNEC. Tem experincia na rea de Educao Fsica, com nfase em Treinamento Desportivo, Musculao e Personal Training.Email:claudiosporto@yahoo.com.br

INTRODUO Durante algum tempo acreditou-se que pacientes vtimas de infarto agudo do miocrdio (IAM) deveriam ficar de repouso absoluto em seus leitos no mnimo trs semanas na crena que isso ajudaria na recuperao e na cicatrizao do miocrdio, porm, isso traria srios problemas devido o longo perodo de repouso. Pessoas que sofrem IAM apresentam srios dficits fisiolgicos, sociais e laborais. No entanto, a introduo de exerccios fsicos (EF) se torna uma ferramenta muito importante de baixo custo apresentando-se bastante eficiente no processo de reabilitao cardiovascular, na promoo e manuteno da aptido fsica, componente fundamental na melhora da qualidade de vida. (BENETTI el col., 2010) A Reabilitao Cardaca (RC) para Godoy (1997) e Gianinni et col. (2000) apud Ribeiro & Oliveira (2011) a arte e cincia de um ramo de atuao multiprofissional implementada com a cardiologia capaz de restituir ao indivduo de forma satisfatria a condio clnica em seu grau de atividade fsica, psicolgica e laborativa, compatvel com a capacidade funcional. A RC um programa com nfase na atividade fsica desenvolvido para trazer de volta pacientes vtimas de algum evento cardaco suas atividades dirias habituais que envolvem melhores condies fsica, mental e social (MORAES et col.,2005). Sua indicao, segundo Ricardo & Arajo (2006), seria para pacientes que receberam um diagnstico de IAM ou foram submetidos revascularizao miocrdica ou transplante cardaco e, ainda, para aqueles com angina crnica estvel e insuficincia cardaca crnica. Exercitar-se regularmente de maneira planejada, estruturada e repetitiva, executada com intuito de melhorar um ou mais componentes, sendo que este conjunto de atributos definiria o EF, seria capaz de levar uma pessoa a desenvolver a capacidade de realizar atividade fsica de forma segura para melhorar o rendimento, ou aptido fsica, incluindo especificamente os componentes

fisiolgicos. Acredita-se que isso ofereceria proteo aos fatores etiolgicos de doenas crnicas degenerativas como hipertenso arterial, diabetes, obesidade que posteriormente poderiam levar a um evento cardaco tal qual o IAM. (ACSM, 2007 pag.3) O Infarto agudo do Miocrdio (IAM) pode ser definido por Rocha (2007), como uma manifestao de doena arterial coronariana (DAC), onde h formao de placa de gorduras (ateromas). A formao dessas placas pela deposio de

gorduras (colesterol e triglicerdeos) obstrui de forma gradativa provocando a ocluso total da artria coronria, a oferta de O 2 fica inadequada pela estenose ocorrendo morte (necrose) do msculo cardaco (micito). Duas formas do IAM podem ocorrer, a reversvel onde a ocluso gradativa e a irreversvel quando h a ruptura da membrana do micito e seu contedo enzimtico lanando na circulao (RIBEIRO & OLIVEIRA, 2011). Perspectivas de estudos de fisiologia e fisiopatologia tm sido muito relevantes na contribuio para o tratamento de cardiopatias. A atividade fsica sistematizada e seus efeitos fisiolgicos associados aos recursos farmacolgicos tem contribudo essencialmente para a melhora da qualidade de vida de pacientes no ps-operatrio deste a fase I a fase IV totalizando um perodo que varie de 6 a 9 meses (POLLOCK & WILMORE, 2009). E ainda, para Pollock & Wilmore (2009), a proposta de prescrio de EF para treinamento em funo da RC ps IAM variam em funo da gravidade da doena cardiovascular e condies clnicas do paciente, alm de outros fatores como a educao do paciente, modificao dos fatores de risco e aconselhamento individual objetivando o aumento a adeso ao programa. A partir dessas informaes, este trabalho tem por objetivo verificar os efeitos de uma prescrio de exerccios fsicos para um paciente ps IAM na Fase IV levando em conta as condies clinicas do mesmo. FUNDAMENTAO TERICA Um programa de reabilitao cardiovascular e metablica segundo Novaes et cols. (2011), desenvolvido com a interao multidisciplinar entre profissionais de educao fsica, mdicos e fisioterapeutas dando nfase num programa de exerccios fsicos supervisionado e divido em 4 fases que j se inicia no perodo intra-hospitalar. Na fase I as atividades aplicadas, geralmente pela educao fsica, fisioterapia e enfermagem, consiste em atividades de baixo impacto (< 2 MET4) como banho e sentar-se, entretanto, paciente sem comprometimento do miocrdio que respondem favoravelmente permitem assim a progresso da intensidade. Fase II podendo ser iniciada at 24h aps a alta hospitalar, dependendo do estado do

MET equivalente metablico

paciente, tem como funo a nfase ao ensino da automonitorao (FC 5, IPE6 e sintomas) para a prxima fase. Aps dois meses, tendo participado ou no da fase II, em ambiente extra-hospitalar, a fase III tem como objetivo evitar a evoluo da patologia e aparecimento de novo acometimento cardiovascular. Na ultima, fase IV, apto a praticar os exerccios externos e domiciliares, uma programao de treinamento e orientao de treinamento fsico deve ser elaborada e supervisionada por uma equipe multidisciplinar (NEGRO & BARRETO, 2010). A aplicao de teste ergomtrico ou ergoespiromtrico pelo mdico cardiologista fundamental e extremamente necessria, pois, serve de parmetro na identificao do estado de aptido fsica para a elaborao do treinamento dos pacientes ps IAM que devem ser vistos no seu contexto levando em considerao, por exemplo, a menor permanncia hospitalar, o uso disseminado de trombolticos, estratgias de revascularizao, o aumento do uso de -adrenrgicos, bloqueadores e anti-hipertensivos7 capazes de mudar a apresentao clnica do paciente. O teste de esforo ps IAM de acordo com as Diretrizes para a Gesto de Pacientes com Infarto Agudo do Miocrdio (AHA), produzem informaes sobre a estratificao de risco e avaliao de prognstico, capacidade funcional para prescrio de atividade aps a alta hospitalar (FLETCHER et cols.,2001p.16) Identificado o baixo nvel de aptido fsica devido ao descondicionamento fsico e outras condies, relativamente frequente logo aps IAM e revascularizao, observa-se a FC relativamente baixa em qualquer ponto durante EF submximo8. O uso comum de -bloqueadores afetam o n sinusal e os receptores betas podendo atenuar significamente a resposta normal ao exerccio fsico. (Quadro1) DOSAGEM DO BETABLOQUEADOR (EQUIVALENTE AO PROPANOLOL) (mg) 10 25 40 50 80
5 6

REDUO DA FREQUENCIA CARDACA (%) 11 12 14 15 18

FC frequncia cardaca IPE ndice de Percepo de Esforo escala de Borg (Fontura et cols.,2008 p.164) . 7 IECAs Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina 8 SUBMXIMO (FC) competncia cronotrpica em alcanar 85% da FCmx. (FLETCHER et cols.,2001p.16)

100 120 150 160 200

20 22 25 26 30

QUADRO 1: Reduo percentual de frequncia cardaca(FC) de treinamento na presena de bloqueador (MORAES,2000; NOVAES, 2011p.99)

Um Programa de Prescrio de Exerccios Fsicos Supervisionado (PPEFS) proposto por Carvalho (2004) caracteriza-se pela prescrio individualizada sob monitoria mdica. Sua elaborao tem como base dados clnicos, antropomticos e fisiolgicos com reavaliao peridica, onde seriam includos basicamente dois componentes principais: exerccios aerbicos e exerccios resistidos para o fortalecimento muscular sem esquecer-se do frequente aprimoramento da

flexibilidade, coordenao motora, equilibrio e postura, caso seja necessrio. As sesses devero ser realizadas de 3 a 5 vezes com durao em torno de uma hora, o que diferencia pouco da populao normal. Os exerccios aerbicos devero variar de 20 a 40 minutos, podem ser feitos em intensidades variadas, controladas pela FC e IPE. Os exerccios resistidos utilizados no fortalecimento muscular devero ser 2 a 3 sries de 6 a 12 repeties e 8 a 12 movimentos, como a resposta pressrica tende a elevar a cada repetio, alguns PPEFS optam por 6 a 8 repeties com intervalo de 10 a 30s.

METODOLOGIA Este trabalho consiste em um estudo singular de paciente ps IAM na fase IV, de cor branca, sexo masculino, 59 anos, 1.74 de altura, 70kg com VO2max atingido de 24,5 ml/kg/min, conforme teste ergomtrico do Protocolo de Bruce em esteira rolante. O paciente estava submetido a um tratamento farmacolgico a base de: Metoprolol (-bloqueador), Clopidogrel (modificador sanguneo anticoagulante ou antoplaquerio), AAS (anticoagulante), Losantan (inibidores dos receptores AT, modulador de atividade simptica hipotenso) e Rosuvastatina (inibidor

aterosclertico), este foi submetido a um treinamento de acordo com PPEFS. (ACSM, 2007; BRANDO, 2007; ROSA, 2011)

Planejamento do Programa de Prescrio de Exerccios Fsicos Supervisionado (PPEFS) para Reabilitao Cardaca (RC). O PPEFS para RC na fase IV foi elaborado e realizado durante 11 meses com aplicao um treinamento aerbico, resistidos e flexibilidade. Uma sesso de treinamento de uma hora foi dividida em: a) Aplicao dos exerccios aerbicos: Foram realizados 3 vezes por

semana dos quais 10 minutos de aquecimento, destinados a preparao psicolgica e fisiolgica dos principais msculos como preveno a leso muscular ou tecido conjuntivo. A atividade principal consistia em uma caminhada em uma esteira sem inclinao com FCalvo de treino entre 50% e 70% da FCmx
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ou Escala de Borg de 4

a 6 (Escala de Borg adaptada 0 a 10) durante 20 minutos. Logo em seguida o desaquecimento era realizado em 10 minutos com a finalidade da desmobilizao orgnica e adequao ao repouso evitando a estagnao de sangue nas extremidades(DANTAS,2003; BOSCO, 2007; MCARDLE ET AL.2008; NUNES, 2010) b) Aplicao de exerccios resistidos: Os exerccios de RML utilizados

na RC consistiam 4 a 6 exerccios em contraes dinmicas em 1 a 3 sries de mximo 8 repeties afim de evitar picos na presso arterial durante a execuo. No entanto, foi orientado tambm a realizao correta da amplitude observando o correto ciclo de respirao evitando a manobra de Valsalva (NUNES,2010). DISCUSSO DOS RESULTADOS A partir da anlise dos testes ergomtricos realizados pelo mdico cardiologista, conseguimos avaliar vrios parmetros de evoluo do paciente. Primeiramente, podemos analisar um teste de rotina realizado no perodo pr-IAM em que o paciente apresentava um Dficit Aerbio Funcional (FAI = -40%)10 acima do esperado de acordo com anlise da relao VO211 previsto (32,4) e obtido (45,5). (FERNANDES FILHO, 2010) Aps o evento cardaco foi apresentado um segundo teste que foi utilizado como parmetro de elaborao do PPEFS, onde sua condio fsica apresentou um
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Foi observado o percentil (%) de reduo da ao cronotrpica (FC) pelo uso do -bloqueador. FAI - . O dficit Aerbio Funcional atua como um indicador em termos de percentuais do quanto o avaliado est acima(valores negativos) ou abaixo (valores positivo) de seu VO2 esperado, sendo mais fcil demonstrar ao avaliado o grau de sua condio fsica. 11 Valores de VO2 expresso em: ml.kg.min-1
10

VO2mx obtido (24,5) menor que o previsto (31,2), representando um dficit aerbio funcional significativo (FAI = 21%). Durante a aplicao do PPEFS o paciente se manteve regular o que garantiu efetivamente sua evoluo sendo constatado aps 6,5 e 11 meses com um terceiro e quarto testes ergomtricos. O VO2mx (35,0 e 45,5) obtidos nos testes representavam valores acima do VO2 previsto (30,6) isso significava o dficit aerbio funcional acima do esperado (FAI = -14% e -49%). O ultimo teste realizado
50 45,5 45,5

40

35 32,4

30

31,2

30,6

30,6

24,5
20 VO2mx Previsto VO2mx Obtido

Pr-IAM (exame rotina) 32,4 45,5

Ps-IAM (antes PPEFS) 31,2 24,5

PS IAM (6,5 meses de PPEFS) 30,6 35

PS IAM (11 meses de PPEFS) 30,6 45,5

QUADRO 2: Grfico de evoluo do VO2mx Obtido em comparao com Previsto.

CONSIDERAES FINAIS A proposta do PPEFS para RC com base nos exerccios aplicados, no caso estudado, auxiliaram efetivamente no tratamento ps IAM. O VO2mx obtido na fase final do treinamento regular foram muito satisfatrio, isso significa que, ter um bom ndice reflete em maior metabolismo de energia aerbica, isto , o critrio mais fidedigno para avaliao da capacidade de rendimento cardaco, circulao, respirao e do metabolismo.

Pelo que podemos observar o mecanismo pelo qual o treinamento fsico atual no organismo faz com que diversas estruturas fisiolgicas, neste caso o corao, melhore de forma relevante sua capacidade funcional. Por essa razo conclui-se que, mais uma vez, ficou comprovado a importncia do exerccio fsico regular com efeito positivo e como recurso nofarmacolgico na RC de pacientes ps IAM. REFERENCIA BIBLIOGRFICA 1. BARBANTI, Valdir J. Dicionrio de Educao Fsica e Esporte. 2 Edio Barueri, SP: Manole, 2003. 2. BENETTI, Magnus; ARAJO, Cintia L. Pereira de; SANTOS, Rafaella Zuianello. Aptido Cardiorrespiratria e Qualidade de Vida Ps-Infarto em Diferentes Intensidades do Exerccio. Universidade do Estado de Santa Catarina, Clinica CardioSport, Florianpolis, SC Brasil, Art. Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010. 3. BOSCO, Ricardo; DEMARCHI, Amanda; REBELO, Fabiana Pereira Vecchio and CARVALHO, Tales de. O efeito de um programa de exerccio fsico aerbio combinado com exerccios de resistncia muscular localizada na melhora da circulao sistmica e local: um estudo de caso. Rev Bras Med Esporte [online]. 2004, vol.10, n.1, pp. 56-62. ISSN 1517-8692. 4. BRANDO, Andra Arajo. Efeito dos bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRAs) decorrente das suas estruturas moleculares: relevncia clnica no tratamento da hipertenso arterial?. Rev Bras Hipertens vol.14(3): 182-184, 2007. 5. CARVALHO, Tales de et al. Normatizao dos equipamentos e tcnicas da reabilitao cardiovascular supervisionada. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2004, vol.83, n.5, pp. 448-452. ISSN 0066-782X. 6. DANTAS, Estlio H.M. A Prtica da Preparao Fsica. 5 ed. Rio de Janeiro: Shape, 2003. 7. Diretrizes do ACSM para os testes de esforo e sua prescrio / American College of Sport Medicine; traduzido por Giuseppe Taranto. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 8. FERNANDES FILHO, Jos. Novas Tendncias da Avaliao Fsica. Centro de Excelencia em Avaliao Fsica.Edio em CD, Desenvolvido por Envolve Comunio. Rio de Janeiro, 2010 9. FLETCHER, Gerald F. et cols. Exercise Standards for Testing and Training A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association (AHA). Circulation is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX, 2001. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/104/14/1694 10. FONTOURA, Andra Silveira da; FORMENTIN, Charles M.; ABECH, Everson Alves. Guia prtico de avaliao fsica: uma abordagem didtica, abrangente e atualizada. So Paulo: Phorte, 2008.

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