TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL

ASPECTOS FARMACUTICOS
Farm. Paulo Pacelli B.F. Trres
Especializao em Nutrio Clnica Especialista em terapia nutricional pela SBNPE

e-mail: ppacelli@uol.com.br

NUTRIO PARENTERAL
Soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas, estril e apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas

Portaria N 272,1998,ANVISA

NPT HISTRICO
1656 Sir Christopher Wren infundiu vinho e cerveja na corrente sangunea de um co 1904 Franois. Administrou peptdeos, sob forma de soluo de peptona, junto com gordura e sal 1 tentativa de NPT 1940 Wretlind. Produziu o primeiro hidrolisado apropriado para uso parenteral 1970 Aminocidos cristalinos foram lanados no mercado

NUTRIO ENTERAL
Alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e eleborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada parcialmente ou no para substituir ou complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme sua necessidades nutricionais em regime hospitalar, ambulatorial, ou domiciliar, visando a sntese ou a manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.

NPT COMPOSIO
MACRONUTRIENTES
combustvel e material de construo Protena - Aminocido Carboidrato - Glicose Gordura Emulso lipdica

MICRONUTRIENTES
so as ferramentas para montar Vitaminas Oligoelementos ( Zn, Cu,...) Eletrlitos (Na, Ca,...)

NPT INDICAES
Impossibilidade de utilizao do trato digestivo, seja por impossibilidade na administrao oral, ou quando a nutrio enteral ineficaz ou contra-indicada
No pode No devee/ou No quer se alimentar

NPT INDICAES
SITUAES CLNICAS
nutrio do TGI.
Impossibilidade temporria ou definitiva de Ex:Peritonites,pancreatite, sndrome do intestino curto,etc...

SITUAES DE HIPERMETABOLISMO
Ex: Sepse,insuficincia renal

OUTRAS
Encefalopatia heptica, anorexia nervosa

NPT CONTRA-INDICAES
M perfuso tissular Grande queimado Discrasia sangunea Ps-operatrio imediato

NPT COMPLICAES
RELACIONADAS AO CATTER
Ex: devido insero(C.albicans,S.aureus, Klebsiela)

RELACIONADAS S SOLUES
Ex: contaminao e incompatibilidades

METABLICAS
Ex:Hiperglicemia,hipoglicemia,desequilbrio eletroltico

SPTICAS
Ex:Septicemias(mal nutrido, baixos nveis de protenas plasmticas + uso de antibiticos,antineoplsicos

NPT QUANDO INICIAR?

Durao prevista pelo menos sete dias Estabilizao das funes vitais Determinar o equilbrio cido-base Estabelecer o equilbrio de fluidos e eletrlitos Desnutridos / prematuros mais breve possvel
Waitzberg et al, 2000

NPT COMO INICIAR A ADMINISTRAO?

50 ml/h nas primeiras 24 h Eleva-se gradualmente a oferta at 100 a 200 ml/h Hipercatablicos 50 ml/h e progridese a cada 8 h
Waitzberg et al, 2000

NPT QUANDO TERMINAR?

Restaurao da funo normal do TGI Parenteral Enteral Oral Parenteral Oral (lquida, branda)
Waitzberg et al, 2000

NPT COMO FINALIZAR A ADMINISTRAO?

No interromper abruptamente Administrar glicose 10 % por 12 h Retirada rpida - Metade da velocidade do gotejamento por 1 h e a na hora seguinte
Waitzberg et al, 2000

NPT VIAS DE ACESSO

Cateterizao percutnea das veias subclvias e jugulares internas Disseco e cateterizao de veias dos membros superiores Cateterizao das veias subclvias e jugulares com ceteteres de silicone semi-implantvel ou totalmente implantvel
Waitzberg et al, 2000

NPT VIAS DE ACESSO COMPLICAES

Pneumotrax Hemotrax Leso de traquia Embolia pulmonar Embolia gasosa Contaminao do catter
Waitzberg et al, 2000

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
CATTER CENTRAL
Curativo comum a cada 48 horas Curativo transparente - a cada 6 dias Observar sangramento local, hematoma, enfisema, edema, dispnia Registrar data, local da insero, nome do mdico Rx de trax Acesso exclusivo p/ NPT
Waitzberg et al, 2000

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
NUNCA adicionar qualquer componente a soluo j preparada Administrar NPT temperatura ambiente (choque trmico) Observar homogeneidade, presena de corpos estranhos Assepsia de mos Controle do gotejamento Horrio de instalao
Waitzberg et al, 2000

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
ACONDICIONAMENTO
Curativo comum a cada 48 horas Manter a NPT sob refrigerao entre 2 a 8 graus Refrigerador especfico para medicamentos Atentar para validade da NPT
Waitzberg et al, 2000

NPT SOLUO/EMULSO
SISTEMA 2 em 1 ou 3 em 1 ? SISTEMA GLICDICO (DESVANTAGENS): Hiperglicemia, CO2, deficincia de cidos graxos essenciais,acesso central, intolerncia glicose... SISTEMA LIPDICO (VANTAGENS): Metabolicamente balanceada, oferta de glicose, + isotnica

NPT SOLUO/EMULSO
Soluo 2 em 1 = Aminocido + Glicose C/vitaminas amarela S/vitaminas incolor Soluo 3 em 1 ( Emulso) Aminocido + Glicose + Lipdeo C/vitaminas branco-amarelado S/vitaminas branco

NPT OSMOLARIDADE
ACESSO PERIFRICO
at 85O mOsmol/L

E. Lipdica
Proteo (Efeito biofsico e bioqumico) COMO OSMOLARIDADE: Aumentar volume da soluo glicose lipdeo

SOLUO DE AMINOCIDOS
SOLUO C/ 20 Aa SOLUO C/ 13 Aa SOLUO C/ 15 Aa SOLUO PEDITRICA SOLUO P/ NEFROPATA SOLUO P/ HEPATOPATA

SOLUO DE AMINOCIDOS
SOLUO PARA HEPATOPATAS
ramificados aromtico

SOLUO PARA NEFROPATAS

Aminocidos indispensveis + histidina

SOLUO PARA PEDIATRIA

Aminocidos indispensveis p/ neonatos (histidina, taurina, cistina) Perfil de aminocidos semelhante ao leite materno ou cordo umbilical

EMULSES LIPDICAS
EMULSO TCL (14) EMULSO TCL/TCM (6-12) EMULSO TCL/TCM/TCC (4) 10% 20% 30% ?

EMULSO LIPDICA COMPOSIO

Fosfatdeo da lecitina do ovo Glicerol -tocoferol -3

EMULSO LIPDICA ESTABILIDADE

Aminocido 1g/Kg Clcio - 1.5 mEq/Kg Lipdeo 1 g/Kg Potencial zeta /estabilidade da emulso

ESTABILIDADE LIPIDEO

EMULSO LIPDICA ESTABILIDADE

Controle de temperatura pH Uso de filtros: 1,2 um - NPT 3 em 1 0,22 um NPT 2 em 1 50 um - visvel a olho n 5 ou 6 um - pode obstruir capilar

EMULSO LIPDICA ESTABILIDADE

Aa Glicose Lipdeo 2 1 1 1 1 1 2 1 0.5 Aa efeito tampo Glicose cido - potencial zeta Temperatura favorece estabilidade fsico-qumica e esterilidade da soluo

EMULSO LIPDICA
PEROXIDAO LIPDICA Misturas emulses lipdicas
(TCL/TCM) contendo menos AGPI(30%) que emulses lipdicas base de leo de soja constituda por 60% cidos graxos saturados (sem duplas ligaes) so menos suscetveis peroxidao lipdica

EMULSO LIPDICA-ESTABILIDADE
CAN =A + 64 x B +729 x C
CAN = 400 700 mMol/L A=monovalentes B=divalentes C=trivalentes

Soluo do problema :
administrar os eletrlitos por outra via selecionar outros micronutrientes selecionar outros macronutrientes

HEPARINA

ONS DE CLCIO C

PARTCULAS LIPDICAS PART LIP

INCOMPATIBILIDADE DA HEPARINA EM MISTURAS 3 em 1 CONTENDO CLCIO

BALANO NITROGENADO
RELAO Kcal/gN2
Valores: Homem adulto300:1 Paciente metablico-120-180:1 Estresse moderado 150 a 100:1 Estresse grave 100:1
Mognoni et al, 1999

CLCULOS - DICAS
Calorias= E.Lip.+Glicerol 0.2 Kcal/ml 9 Kcal/g 10% 0.9Kcal/ml+0.2 Kcal/ml=1.1 Kcal/ml

1 g= 11 Kcal
20%1.8Kcal/ml+0.2 Kcal/ml=2.0 Kcal/ml

1 g= 10 Kcal

CLCULOS - DICAS
Acetato de sdio(CH3COONa.3H2O)
P.M=136.08g P.A(Na+)= 23 Bula 100 ml AcNa 27.22g Eq.g = Mol/1 =136.08 1 ml - y = 0.27 g 1 Eq.g 136.08g x - 0.27 g 1 ml 0.00198 Eq.g = 2 mEq/ml

mEq : 2 = mL Ac.Na

CLCULOS - DICAS
Aminocido 10%
10 g 100 mL x - 1 mL = 0.1 g ou 1 g em 10 mL ento g x 10 = mL AA

Glicose 50 %
50 g 100 mL x - 1 mL = 5 g em 10 Ml ento g x 2 = mL glicose

FOSFATOS - NPT
Fosfato de potssio
1 mMol Fosf. - 2 mEq K - 1 mL

Fosfato orgnico:
0.33 mMol/mL Fsforo 0.66 mEq/mL Na 0.33 mMol/mL Glicose

1 mMol Fosf.- 2 mMol Na -1 mL

GLICEROFOSFATO

GLICEROFOSFATO DE SDIO
HOCH2 HOCH2CHO O P ONa ONa

PRECIPITAO DE FOSFATO DE CLCIO

Ca x P 150 mEq/L Ca + P 38 mEq/L Ca : P 1 : 2(mEq) ou 5.5 : 1 (mg) Ca 12 mEq/L P 25 mEq/L Ph = cido >Fosfato dibsico (+ solvel)

PRECIPITAO FSFORO x CLCIO

Quantidades crticas de clcio e fsforo Soluo 3:1 e 2:1 Misturador automtico Checar periodicamente precipitados Temperatura Observar sintomas clnicos Uso de filtros 1,2 micra 3 em 1 0,22 micra 2 em 1
FDA, 1994

CURVA DE SOLUBILIDADE CLCIO-FSFORO NA NUTRIO PARENTERAL

PRECIPITAO DE FOSFATO DE CLCIO

* Glicose:parmetro de risco
[ ] 20g/100mL ph Ca3(PO4)2

* Aa: parmetro de risco

[ ] 2 g/100 mL

* Temperatura * Fonte dos ons de clcio * Tempo de estocagem * Ordem de mistura

ROTA DE MANIPULAO
OLIGOELEMENTOS Glicose Aminocido( R-CH-NH2)
(Tampo)

Vitaminas H2O Divalentes( Ca, Mg) H2O (Observar soluo)

COOH

EMULSO LIPDICA
Monovalentes H2O

INCOMPATIBILIDADES DROGA-NUTRIENTE
FSICAS Precipitados, floculao FARMACUTICAS aumento da ao, toxicidade FISIOLGICAS nuseas, vmitos, estomatite FARMACOLGICAS - alteraes na motilidade intestinal, acidez gstrica FARMACOCINTICAS biodisponibilidade, absoro, distribuio

INCOMPATIBILIDADES DROGA-NUTRIENTE
cido Flico Precipitao com ons clcio Piridoxina Incompatvel com sais de ferro e oxidantes Vitamina C Favorece a degradao de vit. K e B12 Vitamina K estabilidade? Oligoelementos estveis e compatveis, com exceo do cido flico

INTERAO DROGA-NUTRIENTE
Albumina Heparina limite em NPTc/lip.-1 a 2 UI/L Insulina limite:20-100 UI/L Outras drogas?

INTERAO DROGA-NUTRIENTE
Compatibilidade com sistema 3 em 1:
Aminofilina Cimetidina Hidrocortisona Metoclopramida Ranitidina
Waitzberg et al, 2000

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (EMTN)

OBJETIVOS: Identificar as necessidades nutricionais do paciente. Prever as necessidades de nutrientes para sustento dos sistemas fisiolgicos. Selecionar as formulaes nutricionais e os mtodos de administrao apropriados s condies do paciente e/ou da patologia. Reavaliar continuamente a adequao do mtodo nutricional ao paciente e a evoluo do quadro.
Miriam Elias et al,2002

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Mdico Indicar, prescrever e acompanhar os
pacientes submetidos TNP

Farmacutico Avaliao farmacutica,

manipulao, controle de qualidade, conservao e transporte de solues e emulses para NP

Enfermeiro Administrar solues e emulses

para NP

Nutricionista Avaliar o estado nutricional dos

pacientes, suas necessidades e requerimentos
Portaria N 272,1998

COMO PREPARAR UMA SOLUO EM CONDIES ASSPTICAS?

Criando todas as condies de proteo do produto contra os contaminantes existentes no:
Meio ambiente Equipamentos e materiais Medicamentos, insumos e correlatos Manipulador (carreador) Procedimentos tcnicos
Leticia Boechat, 2002

SALA LIMPA - DEFINIES

Local onde a concentrao de partculas do ambiente, de superfcies e carreadas pelo pessoal, conhecida e controlada A rea projetada, construda e utilizada de forma a reduzir a introduo, a gerao e a reteno de contaminantes em seu interior

CLASSIFICAO DE REAS LIMPAS

MATERIAL PARTICULADO (ISO-14644-1)
Ambiente: ISO CLASSE 5 ISO CLASSE 7 ISO CLASSE 8

LIMITES MICROBIOLGICOS (USP)

MCB 1- rea crtica 0.03 ufc/pe3 MCB 2- rea ao redor da sala limpa/ante sala 0.15 ufc/pe3 MCB 3- rea que conduz a ante sala 2.5 ufc/pe3

CLASSIFICAO DE REAS LIMPAS

ASHP - Risco nvel 2 Preparao de solues estreis nutricionais utilizando equipamento de bombeamento automtico
Denise et al, 2002

CLASSIFICAO DE SALAS LIMPAS

Portaria 272 de 08/04/98. Regulamento tcnico para terapia de nutrio parenteral ANVISA - RDC 33 de 19/04/00. Regulamento tcnico sobre Boas prticas de manipulao de medicamentos em farmcia ISSO 14644 -1,2,3,4 Projeto de reas limpas, Controle de Biocontaminao e Testes

SALA LIMPA
O ELEMENTO HUMANO RESPONSVEL POR 40 A 80 % DA CONTAMINAO Escamao da pele Fragmentos de cabelo Gotculas de saliva Cosmticos Partculas de fibras liberadas de tecidos
Leticia Boechat, 2002

SALA LIMPA
Emisso de partculas por maquiagem
COSMTICOS PARTCULAS> 0,3 MICRA >

Sombra para olhos P de arroz Blush Baton

82 milhes 270 milhes 600 milhes 1 bilho

Leticia Boechat, 2002

SALA LIMPA
Nmero de micrbios tolerados = 750 micrbios/m3 de ar Limite mximo tolerado=1000 micrbios/m3 de ar Condies reais= 30 milhes/m3 de ar Tosse - 5000 gotculas/1000 micrbios Fala - 100 palavras/250 gotculas/25 micrbios
Leticia Boechat, 2002

SALA LIMPA ASSEPSIA DE MOS

DEGERMANTES: lcool 70% Gluconato de clorexidine 2-4% Iodforos 7,5 % Paraclorometaxilenol 1% Triclosan 1%

SALA LIMPA
Vestirio Sala de apoio Sala de paramentao Sala de preparo rea administrativa Sala de controle de qualidade Lavanderia Estoque

SALA LIMPA
Cantos arredondados Pintura epxi Presso diferencial Refrigerao e filtrao de ar Frestas cobertas c/ silicone Mveis de inox Sem ralo no piso Luminrias embutidas Tecidos que no liberem partculas ex:polister

SALA LIMPA
Unhas cortadas e escovadas Proibido anis, unhas postias e pintadas Luvas de ltex/ sem talco

SALA LIMPA
VARIAM DE 100.000 , PARA INDIVDUOS EM REPOUSO, AT 500.000, PARA INDIVDUOS SENTADO EM MOVIMENTO DE MOS E BRAO, CHEGANDO AT 7.500.000 CAMINHANDO A 5 Km/h

SALA LIMPA
A contaminao de solues estreis est comumente ligada a fatores associados s pessoas, como a utilizao de procedimentos inadequados durante o uso da bancada de fluxo laminar, o desprendimento de partculas contaminantes do operador para o ambiente controlado e a falha nas tcnicas asspticas
Denise, et al, 2002

SALA LIMPA
DESINFETANTE - Composio:
Triplo sal de monopersulfato de potssio (ag. Oxidante) cido sulfmico cido orgnico/catalisador cido mlico cido orgnico/catalisador Hexametafosfato de sdio agente Buffer (tampo) Sulfato de sdio dodecil benzeno tensoativo (surfactante)

SALA LIMPA
DESINFETANTE
Virus HIV, hepatite B, poliomielite...
Bactrias Stafilococcus, Streptococcus, Proteus, Pseudomonas... Fungos Candida albicans e dermatfitos da pele

CONTROLE DE QUALIDADE
Controle da capela de fluxo laminar Controle do ambiente Teste de esterilidade da alquota aleatria Mos do manipulador Certificado de anlise de cada insumo e correlato

CONTROLE DE QUALIDADE
Estabelecimento de rastreabilidade (registro de lote e validade) Procedimentos de limpeza Higiene e sanitizao Conservao e transporte da NP Inspeo visual de 100% das amostras Teste de esterilidade em amostra representativa das manipulaes

GARANTIA DE QUALIDADE
rea fsica e equipamentos
Registro de validao e manuteno

Pessoal
Registro de treinamento, avaliao peridica, superviso e educao continuada

Processo
Elaborao de POP`s Superviso Auditoria interna Registros
Leticia Boechat, 2002

NPT - NOVOS COMPONENTES

3 Funo imunolgica Modulao da resposta inflamatria GLUTAMINA Preservao do TGI Estimula funo imunolgica Reduz tempo de internao

NPT - NOVOS COMPONENTES

FASE EXPERIMENTAL
Homocistena - Precursor da glutationa (antioxidante intracelular) ATP - (regulador do apetite, manuteno do peso) Hidroxitirosol - (antioxidante)

ANLISE FARMACUTICA DA PRESCRIO

PARAMENTAO ANTE-SALA

PARAMENTAO COMPLETA

LAVAGEM DE MOS COM ESCOVAO DE UNHAS

SECAGEM DAS MOS

LAVAGEM DOS PRODUTOS FARMACUTICOS

PARAMENTAO PRMANIPULAO

SALA LIMPA ASPECTOS ESTRUTURAIS

MANIPULAO DA NPT

PROCESSO FINAL MANIPULAO DA NPT

RETIRADA DA CONTRA-PROVA DA NPT

CONTROLE DE QUALIDADE DA NPT

sempre de olhar as coisas de uma outra maneira, o mundo parecer diferente. Se no acreditar; veja. Quando pensar que sabe algo, olhe de outra forma Mesmo que parea tolo ou errado, deve tentar. Nunca considere s o que pensa o autor do escrito, Considere o que voc pensa. Tente encontrar a sua prpria voz. Quanto mais demorar para procurar, mais improvvel ser que encontre. No se resigne. Liberte-se. No fique num canto, olhe a sua volta. Ouse ir buscar novos campos Sociedade dos Poetas Mortos

Lembre-se

ESTABILIDADE