Trabalho realizado por: Quezia Teixeira - Pricila Carius Justi - Patrcia Castro Fernanda Bartista - Mery Alves - Ktia

Olegari Cristiane Kelly

Orientador: Prof. Blair Jos Rosa Filho

HRNIA DISCAL
Anatomia da coluna constituda de 33 vrtebras: 7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 fundidas formando o sacro, numa pea nica (alicerce da pelve) e quatro mais inferiores que so as coccgenas (rudimentares). Vinte e quatro vrtebras so flexveis (cervicais, torcicas, torcicas e lombares), o que permite equilibrar o peso sobre as vrtebras nas posies sentada e ereta. Cada vrtebras suporta de todas as partes do corpo acima dela, sendo que as vrtebras inferiores suportam mais peso que as superiores, justificam assim, o tamanho vantajoso dos corpos vertebrais das vrtebras lombares comparado com o tamanho pequeno das cervicais. * Funo da Coluna: Suporta o peso da maior parte do corpo e transmiti-lo atravs da articulao sacro ilaca; proteger a medula que se aloja no seu interior; servir de piv para suporte e mobilidade da cabea; permitir os movimentos entre as diversas partes do tronco fazendo a flexo, extenso, inclinao, rotao e os movimentos oblquos que lhe so associados; dar fixao a numerosos msculos. Curvas Fisiolgicas A coluna apresenta curvas fisiolgicas no sentido Antero posterior que so indispensveis para a manuteno do equilbrio na postura ereta. Antes do nascimento (nos primeiros dias) a criana ainda apresenta a curvatura primaria da coluna vertebral. (fig. A) Depois de um certo tempo (onde apresenta determinado desenvolvimento psicomotor), ao colocar-se a criana em decbito dorsal, ela ergue cabea, fazendo uma retificao da extremidade superior da coluna, onde se inverte ficando com a concavidade posterior (forma lordose cervical). (fig.B) Ocorre o mesmo com a coluna lombar, conforme haja adaptao s foras de carga e locomoo, desde que a criana comea a se levantar e andar (concavidade posterior formando a lordose lombar) (fig. C). J as curvaturas torcica e sacral, mantm a direo de curvaturas primarias do feto, que so chamadas curvaturas primarias da coluna vertebral. E as curvaturas cervical e lombar que apresentam sentido inverso so ditas secundarias ou compensa trias da coluna vertebral. A seqncia dessas vrtebras essencial para que suportar compresso no sentido longitudinal sem prejudicar a postura ereta. Uma coluna com seu eixo normal vai apresentar uma lordose cervical, uma cifose torcica ou dorsal, e uma lordose lombar. Se houver um aumento ou irregularidade de qualquer dessas curvaturas, se d o patolgico sedo sucessivamente, hiperlodose cervical, hipercifose torcica ou dorsal, ou hiperlordose lombar. Uma coluna com seu eixo normal no pode apresentar nenhuma curvatura no plano frontal (olhando de frente ou de trs), se houver qualquer concavidade ou convexidade para qualquer um dos lados (desvios laterais de algumas vrtebras) ser escoliose, patolgico. Anatomia das vrtebras Todas as vrtebras tem os constituintes bsicos com exceo das 2 primeiras (Atlas e axis),

que tem anatomia especial. O corpo vertebral cilindride com superfcie superior e inferior plantas, a maior importante poro da vrtebra, onde o peso transmitido ( anterior ao anel sseo). Foram em vertebral, formado pelo anel sseo (que posterior), onde se aloja a medula espinhal (canal vertebral). No arco anterior teremos: * Um par de pedculo. * Um par de laminas. * Um processo espinhoso onde se projeta posteriormente a fuso das laminas. * Dois processos transversos, um de cada lado do anel sseo. * Incisura vertebral, abaixo de cada pedculo, por saem os nervos e vasos que deixam a medula espinhal. Nas vrtebras torcicas quatro processos articulares ou facetas articulares para a insero das costelas. Anatomia das vrtebras lombares: * So as mais volumosas da coluna vertebral, tm corpo riniforme (forma de rim). * Os processos espinhosos so curtos e quadrilteros. * No apresentam fveas costais e forarem transverso. * As facetas articulares esto localizada em Plano ntero posterior.

Articulao da coluna O movimento que se d entre uma vrtebra e outra pequeno e limitado, mas quando se solicita as varias articulaes da coluna o movimento se torna amplo. Temos em toda a coluna: - Articulaes intervertebrais que podem ser: * Cartilaginosas, no sinoviais, ligeiramente moveis entre os corpos vertebrais. * Sinoviais, deslizantes entre os processos articulares das vrtebras adjacente. * Costo-vertebrais, na regio torcicas ela suplementam-se e limitam-se uma as outras nos movimentos da coluna. Discos intervetebrais: As vrtebras so ligadas pelos discos e ligamentos. Sua constituio fibrocartilaginos, ento firmemente aderidos aos corpos vertebrais, absorvendo as foras de trao muscular, gravidade e cargas que tenderiam a esmagar uma vrtebras contra a outra e permite mobilidade entre as vrtebras adjacentes. Cada disco apresenta: * nulo ou anel fibroso, ( mais fibroso que cartilaginoso), constitudo de anis concntricos. * Ncleo pulposo, substancia gelatinosa, flexvel, que atua como amortecedor dos choques de compresso a que sujeito. * As bordas de cada disco so fechadas por laminas cartilaginosas. Quando o ncleo pulposo comprido, ele exerce uma considervel fora centrifuga sobra do anel fibroso de forma que estas so distendidas e no compridas, ao suportar o peso.

- Ligamentos: Unem e mantm as vrtebras em alinhamento. So ele: * Lig. Longitudinal anterior e posterior, vo desde o crnio at o bordo superior do sacro.

O DISCO INTERVERTEBRAL: O disco intevertebral formado por duas partes: uma central o ncleo pulposo e uma parte perifrica o anel fibroso. O numero pulposo aspecto gelatinoso, constitudo por polissacardeos e 88% de gua. O ncleo no inervado nem vascularizado. O anel fibroso constitudo por uma sucesso de camadas concntricas, cuja obliqidade cruzada quando se passa de uma camada para outra. Contata-se que na periferia do anel, as fibras so verticais e vo se horizontalizando a medida que se aproximam do ncleo. O ncleo pulposo tem como caractersticas a hidrofilia, ou seja, h a tendncia em absoro de gua, sobretudo com a diminuio das presses exercidas sobre o disco. Assim que, deitado e em repouso, h um aumento da espessura do disco enquanto que, em carga, este disco tende a achatar-se. O anel fibroso do disco so aprisiona o ncleo enquanto que, disco lesado faz com que o ncleo escape pelas rachaduras do anel. O disco comporta-se da seguinte forma nos movimentais: em compresso axial, o ncleo tem tendncia a espalhar-se lateralmente. Em alongamento axial, h a tendncia de retorno da sustncia gelatinosa. Em flexo, o ncleo migra para trs. Em extenso, para frente. Em inclinao lateral, para o lado oposto e, em rotao, o ncleo comprimido e esmagado e tende a infiltrar -se por todas as falhas do sistema do anel fibroso. O movimento que associa, em carga, flexo e rotao considerado o mais malfico para o surgimento das hrnias lombares. * Lig. Flavo, unem as laminas que envolvem a medula. * Lig. Interespinhal, unem os processos espinhosos. * Lig. Supraespinhal, unem os vrtices dos processos espinhosos.

Msculos da coluna lombar * Serrtil pstero inferior: Estende-se dos processos espinhosos das vrtebras toracicas inferiores para as quatro costelas inferiores. * Interespinhal: Unem os processos espinhosos da regio lombar. Inclina a coluna vertebral para trs. * Intertransversais: Unem os processos transversos adjacentes. Inclina lateralmente a coluna. * Rotadores: Originam-se nos processos e dirigem-se medial e superiormente para se fixarem na lamina da vrtebra suprajacente. * Multfido: Origina-se do sacro e todos os processos transversos se insere nos lados processo espinhosos de todas as vrtebras. * lio costal (Lombar): Origina-se no lio, nas vrtebras lombares e em espessa aponeurose estendida neste intervalo, de onde ascende lateralmente at a ultima costela. eretor da coluna. * Grande dorsal: Sua origem se d nos processo espinhosos das seis ultimas vrtebras toracicas, crista ilsta e fscia toraco-lombar e se insere na crista do tubrculo menor e assoalho do sulco intertubercular. * Aponeurose toraco lombar: Membrana aponeuirtica resistente e ampla. Fixa-se na coluna lombar, principalmente, e na borda posterior do osso ilaco. A hrnia discal o processo de protuaso do ncleo pulposo do disco intervertebral atravs de rupturas em suas fibras . Pode causar compresso das razes nervosas no canal vertebral ou gerar processos inflamatrios com alto poder caustico nas estruturas nervosas. Estas leses, conforme a localizao em que se estabelecem, so responsveis pelos sintomas e sinais gerados pela hrnia de disco lombar, tais como dor lombar e dor irradiada para os membros inferiores. As hrnias discais mais freqentes (segundo ADMS 1978) esto localizadas (90% dos casos Bigos 1995) entre a quarta e a quinta vrtebra lombar (L4 / L5) raiz afetada L5 e a quinta vrtebra lombar e a primeira sacra (L5 / S1) raiz afetada S1 que so pontos de maior estresse e mobilidade da coluna vertebral. A hrnia lombar ocorre devido ao excesso de carga que a coluna suporta. O disco lombar suporta cargas acima de 250 Kg num homem de 70kg sentado. Com o passar do tempo, aps o perodo de maturao do organismo, o disco intervertebral perde o seu poder de hidrfila tornando-se menos hidratado. Assim, fica vulnervel ruptura do seu anel fibroso. Essas rupturas acarretam o desenvolvimento da hrnia discal, que pode causar compresso das razes nervosas no canal vertebral ou gerar processos inflamatrios. Mecanismo da hrnia discal * O aumento brusco da presso atravs da zona de menor resistncia do anel fibroso ou pstero lateral. * O fator traumtico, nem sempre explica isoladamente a hrnia de disco, sendo mais valorizado em indivduos jovens. * A degenerao o elemento fundamental. A luxao do disco seria uma complicao da molstia degenerativa discal, caracterizada pela lombalgia. * Ao movimento de flexo o ncleo pulposo se desloca posteriormente. A hrnia de disco posterior a demais freqente (90%). * O ligamento longitudinal posterior se afunila e enfraquece provocando a hrnia discal

posterior. * Ao movimento de extenso, o ncleo pulposo se desloca anteriomente, porm a hrnia de disco anterior mais rara pela anatomia do disco, que reforada pelo ligamento longitudinal anterior. * Ainda podem ocorrer por microtraumatismo na coluna cervical, na lombar e nos ltimos discos lombares, com maior freqncia na coluna dorsal. Ex: Motociclista. * Pode tambm ser por puno lombar, causada pela agulha, porque a substancia discal muito amolecida pode hrnia de uma abertura mnima. A hrnia de disco ocorre com mais freqncia de L5 a S1. Causas A hrnia de disco causada por uma ruptura das fibras concntricas do disco intervetebral. O disco suporta cargas corporais e une vrtebra vrtebra. Com a ruptura, processa-se o deslocamento de seu ncleo que pode pressionar o anel fibroso fazendo uma salincia que fora o mecanicamente o ligamento longitudinal posterior (j causando a dor) podendo romper totalmente o anel fibroso com o extravasamentos dos constituintes nerosados do NP. (Hrnia extrutura), de PH cido, o que irrita mecnica e quimicamente o LGP e o periosteo das vrtebras. As causas das rupturas discais relacionam-se esforo exagerado em flexo, ou carregar um peso alm do suportvel ou por uma hipertenso durante traumatismo, a deformidade da coluna, rigidez corporal nos sedentarios, obesidade, hipotomia e flacidez muscular. Os fatores psicolgicos tambm contribuem para a instalao desses quadros, tais como depresso, estresse, etc. Sintomas As hrnias de disco apresentam sintomas como dor, paresia, que so dficit do movimento numa determinada regio do corpo. Quando localizao, as hrnias discais podem ser classificadas em cervicais, dorsais e lombares, correspondendo aos segmentos da coluna em que a hrnia desenvolveu. Ainda localizao em posio dentro ou fora do canal vertebral, as hrnias so classificadas em medianas, para-medianas, foraminais ou extraforaminais. As razes do plexo-lombar do origem ao tronco do nervo citico, que se distribui em ramos nervosos na regio gltea e membros inferiores, gerando o controle sensitivo e motor nessas regies. Portanto, quando houver ruptura nesses discos, teremos a manifestao de dores lombares e citicas que se irradiam pelos membros inferiores, nos segmentos correspondentes s razes comprometidas. Da mesma forma, as razes que emergem da coluna cervical so as que formam os nervos que comandam os membros Etiologia dos sintomas O disco aneural (nem todas sero sintomticas), os sintomas surgem quando a hrnia faz presso contra estruturas inervadas. Sinais neurolgicos esto presentes quando h presso contra a medula espinhal ou razes nervosas. Sinais neurolgicos Verdadeiros: * Fraqueza motora e alteraes especificas em dermtomos * Os sintomas variam dependendo do grau e direo da protuso assim como graus do nvel da leso. * Pacientes com leso posterior ou pstero lateral pequena podem apresentar dor na linha media da coluna ou dor que se alastra atravs da coluna pelas ndegas e coxa (presso na dura mter ou suas extenses ao redor das razes). * Paciente com protuso anterior, esta exerce presso contra o ligamento longitudinal lateral

gerando dor na coluna. Pode no ter sinais neurolgicos. Os sintomas podem mudar se existir integridade da cabea anular, desde que o mecanismo hidrosttico esteja intacto. Surgimento e comportamento dos sintomas: * Idade entre 20 e 55 anos sendo mais comum dos 30 aos 40 anos. * Exceto nos casos de trauma, o surgimento sintomtico geralmente est associado com abaixar se abaixar se e erguer um objeto ou tentar ficar de pe aps ficar longamente numa postura sentada ou de inclinao para frente. * Muitas pacientes tem uma historia que predispe ao problema: M postura (achatamento da regio lombar). * Surgimento da dor ao levantar da cama pela manh. * A dor pode aumentar gradualmente quando o paciente est inativo ou aps repouso a noite. * Hrnia pstero lateral: Os sintomas aumentam geralmente com as atividades que aumentam a presso intra discal. Ex: Sentar, inclinar o tronco para frente. Geralmente os sintomas diminuem durante a marcha. * Desconforto inicial na regio lombar (lombossacra) ou ndegas. Alguns pacientes sentem dor coxa. * Adormecimento ou fraqueza muscular (sinais neurolgicos so observados caso a protuso tenha protegido e esteja comprimindo a raiz nervosa, a medula espinhal ou a cauda eqina. Achados clinico na hrnia de disco pstero lateral ou posterior * Inclinao para limitada: Aumenta os sintomas ou estes vo para periferia (so sentidos abaixo da perna). * Inclinao para trs limitada. Ao repetir o teste de inclinao para trs a dor centraliza se ou diminui. Excees: Se h um desvio lateral, se o desvio lateral corrigido primeiramente, ento a repetio da inclinao para trs diminui ou centraliza a dor. Se a protuso no pode ser reduzida mecanicamente, a inclinao para trs proliferaliza e aumenta os sintomas. Se existe uma protuso anterior a inclinao para trs aumenta a dor e a para frente alivia a dor. Nervo Citico O nervo citico formado pelos ramos anteriores de L4, L5, S1, S2, e S3, representando o ramo terminal do plexo do sacral. Seu trajeto feito entre a musculatura lombar chegando pelve atravs da changradura grande citica, localizado profundamente no glteo Maximo, ou com variaes anatmicas passando por dentro do msculo piramidal. Aps estende-se pela fase posterior da coxa onde se divide em nervos tibial e fibular comum. O tibial inerva msculos posteriores da perna. O fibular comum inerva msculos da superfcie lateral e anterior da perna e dorso do p. Musculatura inervada pelo citico Seu ramo fibular comum inerva a cabea menor do msculo bceps femoral. Seu ramo tibial, inerva a poro inferior do msculo adutor magno, cabea longa do bceps, semitendineo e semimembranceo. Ao nvel da cabea da fbula, o nervo fibular comum divide-se em fibular

profundo e superficial. O nervo fibular profundo inerva: * Tibial anterior , extensor longo do hlux, extensor longo dos dedos, extensor curto dos dedos e terceiro fibular. O nervo fibular superficial inerva: * Fibular longo e curto. O nervo tibial no espao poplteo fornece ramos aos msculos: * Gastrocnemios, plantares, sleo e poplteo. Ao nvel da face posterior da perna, manda ramos para os msculos: * Tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hlux. Ao nvel do malolo medial o nervo tibial divide-se em nervos plantares medial e lateral. O nervo plantar medial inerva os msculos lumbricais. Nervo plantar lateral inerva lumbricais, adutor do hlux, abdutor do dedo mnimo, flexor curto dos dedos, flexor curto do dedo mnimo, quadrado plantar e intersseos. importante saber as musculaturas e o trajeto do nervo citico, pois uma ciatalgia por retrao muscular pode confundir o diagnostico. Mas existem algumas coisas que podem diferenciar a ciatalgia por hrnia da por retrao muscular. Na retrao da musculatura lombar o paciente adota a postura lordtica diferente da hrnia, onde ele adota a escoliose ou a cifose antlgica. Na retrao do piramidal a dor comea nas ndegas diferentemente da hrnia quando inicial na lombar. Anamnese Exame fsico * identificao do paciente: Nome, identidade, sexo, endereo, etc. * historia clinica: Diagnostico, queixa principal, HDA, HPP, atec. * Exames complementares: Rx. (colocar o laudo medico no pronturio), mielografia, (acrescentar observaes se necessrio), etc. * Exame fsico: * Analise do trofismo cutneo, verificar temperatura, textura da pele; etc. * Analise do trofismo muscular, verificar hiper, normo, hipotrofia. * Analise do tnus, verificar hiper, normo ou hipotomia, espanticidade ou rigidez. A verificao ser por uma de quatro formas: Palpao, inspeo, movimentao passiva e movimentao ativa. * Analise da dor, se irradiada ou em pontada, horrio, se aumenta ou diminui ao repouso, ao movimento. * Analise dos reflexos, hiper, normo ou arreflexia. Aquileu e patelar (pode estar alterado na hrnia de disco lombar). Testes especficos:

* Sinal da ponta, hrnia entre L5 e S1 * Sinal de calcanhar, hrnia entre L4 e L5 * Lasgue * Bragard (confirmao do Lasgue) * Lasgue contr lateral * Lasgue invertida (DV) * Hoover, quando o paciente simula, o fisioterapeuta no sente a presso. * Teste muscular * Teste articular * Marcha do paciente * Posturas que o paciente adota em relao patologia: Sinal de Vanzetti, escoliose antlgica para o lado oposto da dor. Nos casos crnicos, podemos encontrar hipotomia dos msculos da ndega e do membro inferior acometido, da musculatura da panturrilha. As desordens troficas menos freqentes so as cutneas (pele seca, aspecto violceo), leve cianose e hipotermia da perna e do p (dependncia de uma distonia vascular). Tratamento Conservador geral e cirrgico * Se faz atravs de uso de colete gessado; * Se os sintomas persistirem, fazer uso do colete ou cinta ortopdica para dar sustentao e estabilidade e sustentao a coluna; * Fazer repouso em decbito dorsal com sifose lombar, numa angulao ideal (noventa graus de coxofemoral e joelho); * Fazer trao continua de perna e plvis; * Aliviar o paciente atravs de todos os recursos antlgicos * E relachantes (calor, gelo, corrente) Se houver insucesso no tratamento conservador, fazer a cirurgia com extirpao da hrnia; * No se deve esperar muito para fazer a cirurgia pois quanto mais tempo a raiz sofre o contato da hrnia, menos chance ter de ser reconstituda. necessrio se fazer o Scammer pr operatrio para se ter um conhecimento topogafico da leso; * A cirurgia se faz necessria quando h dor citica, h compresso da coluna eqina ou dor citica severa no aliviada aps um tratamento conservador; * No ato da cirurgia o disco exposto para trs, pela retrao dos msculos espinhais posteriores. Na artrodese feita com osteossntese por placa de Roy Camille. Conselhos a serem seguidos pelo paciente aps a cirurgia * No carregar carga pesada; * Ao abaixar se fletir os membros inferiores e no fletir a coluna lombar; * Orientar os movimento que so permitidos ou no (evitar hiperflexao ou hiperextensao); * FazFaz reeducao postural profiltica para evitar recidivas que so muito freqentes; * Aps dois meses fazer remusculao progressiva dos msculos lombares, dorsais, e abdominais, atravs de exerccios simples, progressivos, sem dor fadiga (exerccios de Willians e Mackenzie). Na faze aguda o tratamento ser crioterapia e exercicios de Mackenzie, assim como no ps cirrgico. No pode fazer alongamento antes de haver cicatrizao de tecido. Tratamento fisioterpico Objetivo do tratamento: diminuio do quadro algico, diminuir a compresso visando relaxando e alongamento da musculatura peritraumatica, diminuio do edema, fortalecimento da musculatura correspondente a herniao, aumento da amplitude articular e conscientizao global do corpo e suas posturas. * Cinesioterapia: Alongamento, relaxamento e fortalecimento progressivo (exerccios de Mackenzie). * Eletroterapia: Tens, iontoforese, ultra som.

* Massoterapia * Crioterapia * Hidroterapia Exerccios de Mackenzie So usados para corrigir hrnia de disco alm de outras patologias da coluna lombar. Na maioria das vezes o paciente, se tratado com Mackenzie, no se faz necessrio cirurgia, mas preciso conscientizar o paciente de que podera haver recidiva em movimentos bruscos. Neste caso s ele adotar as posturas indicadas para sua hrnia. Estes exerccios so tambm usados para ps cirrgico. Sero descritas abaixo as dezessete posies do mtodo. 1 paciente em decbito ventral (DV) sobre uma cama no muito mole, com os braos ao longo do corpo. 2 - paciente em decbito ventral (DV) com o apoio do cotovelo na cama faz extenso da coluna. 3 paciente de DV com apoio das mos sobre a cama estender a coluna. 4 a mesma postura adotada na terceira posio s que com um cinto fixando a regio lombar ou abaixo do segmento que estender. Previne as elevao da plvis e da coluna lombar. 5 paciente colocado numa tabua de abduo onde graduamos a angulao da extenso da coluna. No local da diviso da coluna. No local da diviso tabua estar colocada a ultima articulao que estender. Cinco a dez minutos em cada grau, sendo que na posio mxima de extenso dois a dez minutos ou de acordo com a tolerncia do paciente. Quando terminar o paciente deve retornar a posio horizontal e ficar por dois a trs minutos. Em certas ocasies prefervel usar a sustentao pela tabua do que pelos braos, que levam ao stress. 6 paciente de p faz extenso da coluna com o apoio das mos na regio lombar. Repetir dez vezes este movimento. 7 paciente em DV, na cama, com o terapeuta coloca ao seu lado, cruza os braos e posiciona a palma das mos no processo transverso do segmento lombar. O terapeuta aplicar uma mobilizao com suave presso, simetricamente e de curta durao, mas quando cessar as mos no saem do local. repetida no mesmo segmento, dez vezes e depois feito nos outros segmentos afetados. 8 a mesma postura adotada na stima posio, s que ao invs de mobilizao, far-se-o manipulao baseadas no mtodo Cyriax. Dez repeties. 9 a mesma postura anterior, s que o terapeuta far mobilizaes com rotao. Dez vezes. 10 mesma postura adotada na stima, com manipulaes com rotao. Dez vezes. 11 paciente em decbito dorsal (DD), membros inferiores fletidos e rotados para o lado direito, o terapeuta apia o ombro esquerdo do paciente para no deix-lo elevarse. 12 paciente na dcima primeira posio, o terapeuta vai manipular as duas pernas de um lado para o outro. 13 paciente em DD, abraa os dois membro inferiores sobre o abdomem. 14 paciente de p, fletir a coluna anteriormente, deixando os braos soltos, com o joelho esticado. 15 - paciente coloca uma perna sobre o assento da cadeira e flete a coluna anteriormente.

16 correo dos desvios laterais. 17 auto correo dos desvios. O tratamento de Mackenzie baseado em estgios: * Reeducao do desarranjo * Manuteno da reduo * Recuperao da funo * Preveno das recidivas Determinadas posies so adotadas dependo tipo de herniao do paciente, da postura antlgiaca e seguindo uma evoluo. Os pacientes sem deformidades podem comear pelas posies em, evoluindo para dois e trs. Os pacientes com hipercifose lombar comeam pelas posturas um, cinco, dois e trs. Os pacientes com escoliose inicia-se o tratamento pelas posies dezesseis, trs e dezessete. E os com lordose fazem inicialmente as posies quinze, treze, quatorze, trs, onze e doze. necessrio tambm ensinar o paciente a corrigir as posturas deformantes do dia a dia atravs da conscientizao corporal de como se deve: * Sentar, com lordose e ao levantar em cadeia longas chegar o corpo para frente sentado na ponta da cadeia e levantar. * Dirigir carro, o assento do banco deve estar o mais prximos do volante para diminuir o movimento do quadril e conseqentemente da coluna lombar. * Deitar, numa cama no muito mole. * Levantar da cama, o paciente deve virar para decbito lateral, dobrar as pernas e coloc-las para fora da cama e elevar o troco com auxilio dos braos. Eletroterapia * Tens: Convencional (mais usado) ou breve intenso. Diminui a dor por mecanismo de teoria das comportas, inibio ao redor do padro talmico (rea cordical). Convencional 20 a 30 minutos e breve intenso 10 a 15 minutos. * Iontoforese: Novocaina, anestsico (nevralgiass) Citratode potssio, anti-inflamatorio Salicilato de sdio, analgsico (mialgias) Nitrato de prata, anti-inflamatorio (dores articulares) Cloreto de clcio, sedante (algias pos traumaticas) Tempo de aplicao: 20 minutos. - Massoterapia * Frico media, normalizar o extrevazamento de liquido sinovial (reduzindo o edema) * Percusso, qualquer tipo, para eliminar toxinas, nutrir fibras musculares e aumentar aporte sensao cutanea, diminuindo conseqentemente a dor. * Diminuio da permeabilidade celular, diminuindo edema. Tcnica: A melhor tcnica seria a panqueca ou criomassagem. - Termoterapia * Bolsa de gua quente

- Hidroterapia * exerccios cinesioterapicos na piscina, de preferncia quente na fase crnica j h diminuio do quadro inflamatrio agudo.

Bibliografia Ann Thomson, Fisioterapia de Tidy. Editora Santos. So Paulo, 1994. Spine Volume 21 N 24 S 1996 Suplemento inteiro sobre Hrnia discal lombar Diagnostico consenso sobre Diagnostico e tratamento. Apostila de Apoio Biomec, 1998. So Paulo. Internet: Site jennerssa.hpg.ig.com.br McCulloch & William, Sindromes Dolorosas. Editora Sciences, 1986 So Paulo.

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