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artigo - imunohematologia dos grupos sangüíneos

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Imunohematologia dos grupos sangüíneos

Blood-groups' immunohematology

Virgínia Spinola Quintal (1) Grada M. G. S. Olivi (1) Flávio Adolfo Costa Vaz (2) Desde os primeiros conceitos das síndromes clínicas, previamente conhecidas por "icterus gravis neonatorum", anemia congênita do recém-nascido e hidropsia fetal (Diamond & cois., 1932), os nossos conhecimentos se desenvolveram consideravelmente. O conhecimento da etiología da incompatibilidade sangüínea se iniciou com Levine (1941), seguiu com Coombs (1946), com o desenvolvimento do teste da antiglobulina para a detecção dos anticorpos aderidos às hemácias, e chegou a Diamond (1947), com o uso da exsanguino transfusão no tratamento das crianças mais gravemente afetadas17'29. Este conjunto de descobertas permitiu estabelecer que se administrando um antígeno a um organismo dele desprovido, esse organismo poderá formar anticorpos, que reagirão especificamente com o referido antígeno. Este fato constitui o processo de imunização que será isoimunização quando se efetua entre animais da mesma espécie. Atualmente podemos encontrar uma infinidade de novos conhecimentos a nível ultraestrutural e molecular, e também variações na incidência das doenças, como por exemplo,

sabemos que a incidência da doença hemolítica Rh está caindo, enquanto que a pelo ABO está aumentando, ou melhor, um número maior de casos de doença hemolítica neonatal ABO (DHNABO) estão sendo reconhecidos. Como conseqüência das investigações no campo da isoimunização materno-fetal, particularmente em relação ao fator Rh, o que era importante causa de mortalidade neonatal, está atualmente com uma ocorrência bem reduzida, sendo de tratamento efetivo, na grande maioria dos casos, resultando em uma criança normal. Para isto, a maior contribuinte foi a administração da imunoglobulina Rh na prevenção da sensibilização de mães Rh negativo e, no futuro, teremos a completa eliminação desta doença. FATOR RH Nos últimos 50 anos muitos progressos ocorreram na compreensão (k doença hemolitica, sendo que em 1941 Levine demonstrou que a isoimunização contra o antígeno Rhesus era a principal causa de doença hemolítica do recém-nascido. Os métodos de "screening", tratamento intra-uterino, UTI neonatal, mas principalmente a administração de imonoglobulina anti-D reduziram a mortalidade perinatal por doença hemolítica de 150 .por 100000 nascimentos em 1950 para menos de 6 por 100000 em 1983. Em alguns países a incidência de isoimunização RH é relatada como sendo menor que 0,8 por 1000 nascidos vivos12. Porém, de maneira geral, não está erradicada, talvez por falha na imunoprofilaxia, ou transfusões irregulares. A doença hemolítica perinatal causada pela isoimunização materna pelo Rh (D) ocorre devido a exposição da mãe à hemácias fetais Rh positivas, tendo o feto herdado o antígeno D (não presente anteriormente no organismo materno) de seu pai. É denominada isoimunização por ocorrer entre animais

da mesma espécie, com administração ou passagem placentária do antígeno3. PATOGÊNESE Acredita-se que os principais mecanismos implicados na sensibilização materna seriam: 1. Transfusão de sangue Rh positivo em receptor Rh negativo 2. Gestação de filhos Rh positivos 3. Outros mais raros. Atualmente, com o número crescente de usuários de drogas injetáveis, descrevem-se número crescente de casos de mulheres que se tornaram aloimunizadas por dividir agulhas com parceiros Rh positivos. A gravidade é que estes casos ocorrem em mulheres jovens e, principalmente, não podem ser evitados por profilaxia Rh pois as mulheres não estão grávidas. Estima-se que 75% das gestações estejam associadas com algum grau de transfusão placentária, e que 3% ocorram no primeiro trimestre e 63% no momento do parto. O volume transfundido é geralmente pequeno, de 0,01 a 0,1 ml, podendo ser maior. Algumas complicações obstétricas aumentam o risco de hemorragia feto-materna como: hemorragia pré-natal, toxemia gravídica, parto cesárea, remoção manual da placenta, versão externa e a amniocentese. Quanto à esta última, sabe-se que, mesmo com o auxílio da ultra-sonografia, a realização de amniocentese para estudo genético e avaliação de maturidade pode levar a um risco de transfusão de 2,5% 3 . Quanto ao risco de imunização em gestações não compatíveis, é calculado por alguns autores como sendo de 16 % se o feto for Rh +

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Curso de Pós-Graduação, nível Mestrado. Esta revisão é parte dos encargos discentes da Disciplina "Prematuridade". (1) Médico Assistente da Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. (2) Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP.

só o fazendo através do teste de antiglobulina indireto ou tratando-se previamente os glóbulos com enzimas. O encontro das sub-classes IgG l e IgG3 indicam possibilidade grande de forma grave da doença. Como não há fixação de complemento. e predomina a IgG que freqüentemente atravessa a placenta32-33 Alguns fatores limitam a ocorrência de sensibilização: 1. . Nos casos leves a taxa de Hb do cordão costuma ser normal ou pouco reduzida. INDIVÍDUOS Du Os indivíduos classificados como Du são aqueles cujas hemácias não reagem com todos os soros anti-D da mesma maneira que os D positivos. da avidez pelo antigeno D e da habilidade do feto em responder à hemólise com eritropoiese adequada (Tabela 1). A ictericia torna-se evidente nas primeiras 24 horas de vida e a palidez pode ser observada já ao nascimento. No sangue periférico evidenciam-se células nucleadas que são os eritroblastos. Evitar as complicações acima citadas que aumentem a hemorragia feto-materna. estende-se por até 6 meses após do parto e em geral é a IgM a predominante. Um padrão de gravidade progressiva é comumente observado. como as hemácias são ABO incompatíveis. anêmica da doença com ictericia discreta e. 2.ocorreria uma proteção contra a sensibilização em mães Rh negativas reduzindo o risco de imunização de 16% em fetos ABO compatíveis e 1. A resposta imune ao Rh inicia-se por volta da oitava semana pós parto e. sendo freqüente o óbito fetal. O termo Rh é usado para determinar a presença de D. Na forma grave há anemia grave. 4. anti-C e anti-c mas em geral o mais valorizado é o antígeno D. Incompatibilidade ABO . A lesão hepato-celular leva à hipoalbuminemia que. não costuma ocorrer no espaço intra-vascular. A segunda resposta a uma exposição ao RH é freqüentemente muito rápida. os estudos mostram que há um declínio na incidência de gestações seguidas se não se forma anticorpos nas 3 primeiras gestações. a hemólise. As principais conseqüências da destruição celular são a anemia e hiperbilirrubinemia. Já o genotipo é determinado pela combinação dos gens. enquanto nos casos graves pode chegar a 3 g/dl. algumas vezes.5% em fetos ABO incompatíveis. permanecem e causam hemólise entre 7 e 21 dias de vida. A determinação do antígeno presente na superfície da hemácia constitui o fenotipo do indivíduo. Heterozigose paterna . edema e hepatomegalia. Se o feto chega a nascer. mas sim no baço sem levar portanto à formação de hemoglobina livre e hemoglobinúria. Se ocorrer aborto o risco de imunização é de 2% se for espontâneo e 4 a 5% se for induzido. A explicação é que quando há a entrada de hemácias fetais na circulação materna (principalmente no momento do parto). O risco de sobrevivência de uma gestação Rh positivo seguida de uma hidropsia fetal fatal não é maior que 10%. o risco de hidropsia é de 8 a 10%. que não foram retirados por exsangüíneo-transfusão. exceto nos casos graves.e ABO compatível (80% dos fetos o são) e 1. 3. O aumento de eritropoiese costuma compensar a anemia. Mesmo em uma primeira gestação. com edema pulmonar e insuficiência respiratória grave. que resulta um gene anormal que é o ge Du. com a instalação da síndrome de hidropsia fetal. anemia. A gravidade da doença hemolítica vai depender dos anticorpos maternos. a concentração de Hb (que vinha diminuindo progressivamente) pode culminar com a instalação de anemia grave. Os anticorpos maternos em títulos elevados. Esta estaria mais relacionada à alteração da função hepatocelular e da má circulação portal devido à intensa hepatomegalia que leva à formação de ascite. e o termo RH negativo para a sua ausência. sendo que após o nascimento há aumento dos níveis de bilirrubina por excreção inadequada pelo RN. elas são rapidamente destruídas. Assim. No entanto. a qual não atravessa a barreira placentária. A metade dos fetos já é hidrópico entre 20 e 34 semanas de gestação3. Assim: homozigoto para o antígeno D-DD (35%) heterozigoto para o antígeno D — Dd (65 %) O Rh negativo (D negativo) em japoneses e chineses está em torno de 1%. no decorrer da segunda semana de vida. associada à anemia. cinco anticorpos são disponíveis para detectar os antígenos Rh que seriam o anti-D. FENOTIPO e GENOTIPO Na prática. é uma variante do D com menor expressidade antigênica. 85% das pessoas são Rh positivos e 15% negativos. enquanto que as compatíveis têm sobrevida normal e ação imunízante maior. Multiparidade .se o marido for heterozigoto. pode causar edema generalizado. Portanto. FISIOPATOLOGIA O anticorpo de maior importância é o anti-D e a maior parte dos anticorpos anti-D são da classe IgG que atravessam a placenta. QUADRO CLÍNICO São descritos 4 sinais clássicos: ictericia. anti-E.sabe-se que o risco de sensibilização aumenta sucessivamente com as gestações. Embora o Du apresente baixa antigenicida- Na forma moderada há o desenvolvimento de anemia intra-útero e a bilirrubina é excretada pela placenta e fígado materno. há hipoplasia pulmonar por compressão. derrame pleural e pericardio). O RN pode ainda desenvolver a chamada forma.5% se o feto for RH '+ e ABO incompatível. Uma criança pode ter o mesmo grau ou mais grave hemólise em gestações subseqüentes. há possibilidade de 50% de o feto ser Rh negativo. A ictericia 6 raramente observada ao nascimento pois a placenta e o fígado materno metabolizam e eliminam a bilirrubina. ascite e anasarca.

portanto não prevenível pelo Rhogan. a lise citotóxica e a fagocitose. facilitando a imunização em vez de suprimi-la. ou seja.Ultra-sonograSa .Anticorpo D . Se a mãe não a recebe no período acima preconizado.o título de anticorpo materno anti-D no teste direto anti-globulina tem pouco valor preditivo e as sub-classes é que determinam o grau de destruição celular.Detecção precoce do antígeno D - ASSISTÊNCIA A GESTANTE Assistência a Gestante Rh Negativa não Sensibilizada Esta gestante deve ser acompanhada durante toda a gestação. Urna delas diz respeito ao mecanismo de ação. há risco aumentado de imunização e está indicada a IG a cada 12 semanas atéx> parto. . derrame pericardio) e vitalidade fetal.5% no caso de o feto ser Rh positivo. 2. porém outros antígenos podem causar imunização. A segunda objeção é quanto ao custo27. deve-se realizar imediatamente após o nascimento tipagem sangüínea para ABO E Rh. o que reduz o risco de imunização Rh para 1. Com o advento da profilaxia Rh a proporção dos casos devido aos "grupos menores" tem aumentado.B ou AB há uma chance de 2/3 de o RN também ser ABO incompatível. pois se receber sangue Rh positivo o antígeno D recebido pode levar á formação do anticorpo anti-D. A dose de imunoglobulina dada é insuficiente. IMUNOPROFttAXIA COM RHOGAN Utilizado desde 1968 é comprovadamente eficaz desde que dado antes do início da imunização e em dose adequada. AS FALHAS DA PROFILAXIA DESCRITAS SERIAM devidas à diferentes fatores3: 1. A quantidade de células encontradas no sangue da criança Rh negativo provenientes de sua mãe é muito pequena (2%) o que dificilmente leva à sensibilização. A dose padrão de 300 microgramas protege contra imunização de transfusão feto-materna de 25 a 30 ml. Imunização Rh na infância. A dose padrão recomendada e de 300 microgramas a ser administrada até 72 horas após o parto em gestantes de risco. Tem sido descritas 2 grandes objeções à profilaxia. em l para 1200 gestações pode haver transfusão de volume maior. uma criança Du pode sofrer anemia hemolítica grave se o soro materno contiver anti-D. Indica-se o uso de IG quando se tratar de gestante Rh negativo. . portanto não estaria . Mãe Du positiva Algumas mulheres Du positivo são geneticamente Rh(d) positivo mas a expressão do antígeno D é suprimida pela presença do C no cromossoma oposto. No recém-nascido por sua vez. para possibilitar a imunoprofilaxia. Alguns anticorpos relativamente comuns na gestante. já que influenciam o processo de aderência. edema. Como as alterações podem ocorrer rapidamente. mães de RN Rh positivos com certeza não imunizadas com Coombs indireto negativo. como o C e o E do skema Rh. e os que mais freqüentemente produzem anticorpos são o Kell e o Dufíy. os anti-Le e a anti-Le b (Lewis) são naturais. DIAGNÓSTICO . porém assim mesmo a gestante deve receber a IG se o Coombs for negativo. deve a mãe receber dose maior de Rhogan. Para efeito de receber transfusão ele deve ser considerado Rh negativo. como se o doador fosse Rh positivo. A identificação do anticorpo é feita pela pesquisa do anticorpo no soro da mãe ou pelo eluato das hemácias fetais e pesquisa com um painel standard. O teste de citotoxiddade anticorpo-dependente mediada por células (ADCC) mede a lise de eritrocitos sintetizados com anticorpos IgG anti-D como conseqüência da aderênda dos receptores dos fagocitos in vitro.Avaliação da vitalidade fetal . O anticorpo que aparece no indivíduo Du é o anti-D. a 28 com proteção parcial ' ' '27.(descrito a seguir). ANTICORPOS ATÍPICOS Na maioria das vezes são anticorpos do tipo anti-D. em países desenvolvidos estima-se que ocorra em 30% das pacientes imunizadas após 1969. O diagnóstico seria o encontro de Coobs direto positivo sem incompatibilidade Rh ou ABO. Se o Coombs não for disponível. isto é. Se superior a 30 ml. que ocorre em l. í. que seria causa rara de falha. 2.Amniocentese e espectofotometría . cuja causa mais freqüente em nosso meio é a baixa cobertura de assistência pré-natal. deve ser realizado cada 2 dias segundo alguns autores se se suspeita de hemólise grave. mesmo sem abortamento. Se houver hemorragia no primeiro trimestre. A mãe já está imunizada como resultado d$ transfusão feto-materna durante a gestação. Poucas crianças necessitam exsangüíneotransíusao. 4.exame suplementar para avaliação do fígado fetal. A PESQUISA DE ANTICORPO ANTI-D quando o marido for Rh positivo é indicada com 18 a 20 semanas de gestação e a seguir mensalmente. 5 a 2 % das mães Rh positivos. . isto é. OUTRAS SITUAÇÕES DE USO DERHOGAN L Abortamento O risco de imunização RH em abortamento de 6 a 8 semanas é provavelmente muito pequeno. O TESTE DE KLEINHAUER no sangue materno tem como finalidade detectar o grau de transfusão feto-materna. asdte. Amniocentese A melhora da técnica de ultra-sonografia reduziu o risco de sensibilização para 2. não sendo correto o termo anti Du. Mulheres de risco que não receberam a profilaxia por desconhecimento da tipagem da gestante no pré-natal e no parto. de que há uma quantidade muito pequena de anticorpos presente que com um excesso de antígeno no soro materno seria capaz de estimular a sua resposta imune aos eritrocitos fetais. pode ser dado até 14 3 13 26dias após o parto.de. Raramente ocorre doença hemolítica grave embora já tenha se descrito hidropsia fetal pelo anti-Kell. A DETERMINAÇÃO DO GRUPO ABO é importante jaique se a mãe for do grupo O e o marido A. quando indicada. é preferível dar a imunoglobulina do que adiar o tratamento.5%. da classe IgM e não trazem conseqüências ao feto15. 3. Baseia-se na possibilidade de exposição da mulher Rh negativo às hemácias de sua mãe Rh positivo no momento de seu próprio parto (60% das mães de bebês RH negativos são Rh positivos).

valores nesta zona indicam feto gravemente comprometido. o tipo 3 e o tipo 4. quando a indicação é semanal até a resolução. As imunoglobulinas da classe IgG anti-A e anti-B são encontradas mais freqüentemente nos soros das pessoas do grupo O.indicada dar a irtiunoglobulina já que não há risco de imunização. a anemia fetal é corrigida e o parto pode ser adiado. . A isoimunização ABO resulta da interação entre os anticorpos maternos anti-A e anti-B e os correspondentes eritrocitos A ou B da criança. Foi utilizada pela primeira vez por Rodeck em 1981 com sobrevivência de 72%. análise do líquido amniótico e ultra-sonografia. . podendo-se levar a gestação até 34 a 35 semanas13'19'25. No entanto. 2. se a doença grave pode ser predita por esses dois parâmetros. sendo o quadro clínico grave presente em apenas l a 3% destas crianças18'22.Transfusão Intra-Utcrina (TIÚ) A facilidade. O princípio do tratamento é que os eritrocitos são absorvidos da cavidade peritoneal fetal e entram na circulação.Indução do Trabalho de Parto A partir do título de anticorpos. Em alguns casos indicase parto cesáreo.zona l ou zona inferior . Parer recomenda que a segunda transfusão seja dada uma semana após a primeira. Transfusão Pacientes Rh (D) negativo que acidentalmente recebem transfusão de sangue Rh (D) positivo tem taxa de imunização superior a 80%.sem doença ou quadío leve. A espectofòtometria dos produtos de degradação da hemoglobina. O procedimento consiste em promover relaxamento da mãe e do feto com Diazepan. precisão e segurança da TIÚ apresentaram grande incremento da utilização de ultra-som mais moderno. Se a mãe já teve um feto hidrópico. e que a doença propriamente dita ocorre em 10 a 20% das gestações incompatíveis. por seu risco baixo. B . Sabemos que 20 a 25% das gravidezes são ABO incompatíveis. A imunoprofilaxia estaria reservada para mulheres em idade fértil. a não ser que haja ascite. em relação às pessoas dos grupos A ou B. Recentemente outros dois tipos de cadeias de glicolipídeos foram identificados em hemácias humanas. Densidade do líquido amniótico A história do grau de comprometimento de uma criança anterior por doença hemolítica. obtidos por amniocentese. antes de 25 semanas. FATOR ABO Os primeiros casos de doença hemolítica pelo ABO foram descritos por Halbrecht e Grumbach & Gasser em 1948. 3. os genotipos. encontrados nos tecidos humanos. Como a hidropsia geralmente ocorre na vigésima semana. dão uma estirtiativa aproximada de uma gestação em curso em aproximadamente 60% dos casos. temse uma idéia aproximada na determinação do melhor tempo para intervenção. Infundindo-se concentrado de células Rh (D) negativas. C . colocação de agulha via ultra-sonografia na veia umbilical na porção de inserção da placenta. que são os que mais contribuem para a diferenciação qualitativa entre os subgrupos sangüíneos Al e A2. A tendência atual é realizar a TTV através de agulha de cordocentese toda vez que for necessária transfusão. de acordo com a cadeia de sacarídeos do core. e as subseqüentes com intervalos de 3 semanas. Os antígenos A do grupo sangüíneo ABO. anticorpos monoclonais podem ser produzidos para cada tipo de variação antigênica do A. têm sido classificados em tipo l e 2. eles não dão informação suficiente do tempo mais adequado para se intervir. principalmente a bilirrubifia. Pode ocorrer também após transfusão de outros componentes. Medida do anticorpo materno . A TIP só teria preferência de indicação em relação à TIÚ quando a placenta fosse posterior. com morbidade materna de l a 2 % principalmente infecções. O volume segue a fórmula: volume em ml(idade gestacional (sem) 20)X 10 Existem relatos de sobrevivência variando de 80 a 92 %.Transfusão Intravascular (TJV) Está indicada nos casos de hidropsia ou por presença de hemotócrito muito baixo. a leitura da DO deve se iniciar com amniocentese. Os fetos que se seguem a um feto comprometido terão o mesmo grau ou hemólise mais intensa.zona 2 ou zona intermediária . 4. As hemácias dos indivíduos do grupo A apresentam assim uma distribuição de glicolipídeos (antígenos) muito complexa. Outros apontam que teria a desvantagem de depletar os fatores de coagulação fetais. acoplamento de equipo e infusão de papa de he- mácias em volume de 30 a 60 ml/kg. Os valores hematológicos obtidos do sangue fe- tal mostram que antes de 26 semanas de gestação a gravidade de anemia fetal se correlaciona pouco com a densidade óptica a 450 nm. na décima-oitava semana3. com um risco de morte traumática pela transfusão de 2 a 3%. e é muito superior em gestações precoces. Por outro lado. Assistência a Gestante Rh Negativa Sensibilizada Predição da gravidade da doença hemolítica 1. a chance de um segundo hidrópico é de 90%.zona 3 ou superior . os antígenos eritrocitários e os anticorpos séricos envolvidos no sistema ABO29. em combinação com os títulos de anticorpos seriados. Pode ser iniciada com 21 a 22 semanas de gestação e repetida por 3 a 4 vezes. . A leitura é feita de acordo com as zonas definidas por Liley: . Comparando-se com a exsangüineotransfusão (EXT) existe bastante controvérsia. O quadro l apresenta os fenotipos. A partir de 32 semanas tem-se obtido resultados satisfatórios em alguns centros com parto vaginal prematuro com monitorização fetal e determinação de ph fetal. Alguns autoíes recomendam transfusão intrauterina entre 20 e 32 semanas de gestação. O título deve ser repetido a cada 2 a 4 semanas. O fato é que 30% dos fetos que fazem TIÚ já são hidrópicos ou se tornam entre a primeira e a segunda TIÚ devido à demora das mães em procurar assistência. O gfau de absorção óptica a 450 mm está diretamente relacionado com a gravidade da heíftólise.Coombs indireto com título maior que 1/16 significa feto de risco. dão uma precisão de 95 % do grau de comprometimento.realizase ultra-som e testes de vitalidade seriados para se decidir o melhor momento de intervir. feto sem risco. Tratamento A . além da demora do procedimento. Alguns autores defendem a (EXT) nos fetos hidrópicos considerando a carga de fluidos.

ou seja. mas também como heteroimune. mais difícil do que no adulto. pode-se observar que ocorre uma produção preferencial de imunoglobulinas das classes IgM. Os anticorpos monoclonais anti-A são utilizados atualmente na rotina de reagentes para tipagem sangüínea. em 1988. as cadeias de polissacárides nos quais estes antígenos estão presentes não são ramificadas e a proximidade entre eles éjnenor. sendo superiores em sensibilidade aos anticorpos policlonais. Os autores têm da qual a extenção da lise pelo complemento e qual a participação das células fagocíticas no processo hemolítico. sendo reveláveis pelo teste de Goombs indireto. Este fenômeno. Posteriormente Ykita em 1989 e o mesmo Brouwers. Brouwers & cois. a ligação do complemento só ocorre quando os anticorpos estão ligados à membrana celular e com uma certa proximidade. associado à deficiência relativa do complemento no recém-nascido. como nos tecidos (indivíduos secretores das substâncias A ou B). alimentos. são razões indubitáveis para explicar como IgG antiA leva a uma hemólise fraca em células de cordão quando o soro O de cordão é utilizado como fonte de complemento. atuam melhor a 37 C° e em meio albuminoso. Os anticorpos responsáveis pela doença hemolítica ABO são da classe IgG e ligadores de complemento. pois este é o predominante dentre os antígenos A presentes nas hemácias A. bactérias intestinais. além disso. tornando a fixação da IgG anti-A QU anti-B com o Cíq. A isoimunízação ABO ocorre quase que exclusivamente nos casos onde a mãe é do tipo O e a criança do tipo A ou B.Através dos estudos de Rydberg & Breimer com radioimunoensaio e cromatografía. Esta combinação ocorre em cerca de 15% da população de recém-nascidos18'29. parece provável que a lise do complemento ocorra fracamente in vivo. em particular pelos macrófagos do baço5.. . as antígenos A ou B existem em outros elementos além do sangue. Parece que a destruição das hemácias pelo IgG anti-A ou anti-B ocorrer por reação mediada por células fagocíticas5'7. Uma explicação para o fato de apenas as mães O apresentarem risco da doença é que estas apresentam imunoanticorpos naturais da classe das imunoglobulinas G (IgG). Sabemos que a densidade dos antígenos A e B na hemácias do sangue de cordão é muito menor do que na hemácia do adulto e. o recém-nascido apresenta uma deficiência de componentes do complemento quando comparado com o adulto5-30. após a neutralização das aglutininas naturais por diferentes técnicas. FISIOPATOLOGIA A sensibilização pelo sistema ABO tem sido descrita não só como isoimune. IgG e IgA contra o antígeno de tipo 2. estudaram as subclasses de IgG nas mães de recém-nascidos com DHABO. Como na DHABO. Os imunoanticorpos do tipo anti-A e anti-B (IgG) são de natureza semelhante aos chamados anticorpos bloqueadores ou anticorpos incompletos. segundo Beck & cols. de destruição imune de células pelos anticorpos IgG estão envolvidos: a Use pelo complemento e a destruição por células fagocíticas. Eles diferem das aglutininas naturais (IgM) em vários aspectos: ao contrário destas. explicando o fato de que em 40 a 50% dos casos de incompatibilidade ABO é o primeiro filho o afetado11. No caso dos anticorpos da classe IgG. substâncias A ou B estão sempre presentes em outras células que não a hemácia e/ou o soro do recém-nascido. a densidade antigênica na membrana celular e a quantidade de complemento disponível são fatores limitantes deste tipo de destruição celular5'21. estudaram. enquanto as mães A ou B apresentam imunoanticorpos predominantemente da classe IgM (Osky)12. linfócitos T e B e outros e. Dois mecanismos. Chegaram às seguintes conclusões: a densidade dos antígenos A e B é realmente muito menor na membrana da hemácia do recém-nascido do que no adulto. Existem anticorpos específicos para hemácias Al e para A2. desenvolvidos na imunização ao fator Rh. Portanto. além disto. porém sabe-se que as reações com anticorpos Al são muito mais fortes do que com anticorpos A2. que atravessam a barreira placentária. seriam os responsáveis pela sensibilização prévia de mães O. a lise do complemento em 3 grupos de mães O que tiveram recém-nascidos do grupo A com DHABO. o que nos leva a crer que as hemácias Al são reatoras mais fortes do que as hemácias A2.

As manifestações clínicas principais são: 1. de vez que. A literatura inglesa até 1987 havia descrito 2 casos de hidropsia por ABO. anemia. até doença hemolítica grave. como era considerado anteriormente. Mesmo nos casos onde as aglutininas estão presentes em títulos muito eleva- dos no soro materno. em. Nos casos onde há antecedente de filhos ictéricos por DHABO é suficiente a pesquisa de imunoanticorpos nas últimas semanas de gestação. Em resumo. 3. e para uma mesma titulagem de anticorpos maternos. poderão apresentar maior hemólise. o percentual de esferócitos aumenta com o progredir da .é freqüente e pode chegar até a valores de 30-40%. reagem fortemente com hemácias adultas levando a uma hemólise. Aparentemente. Além disso. Esferodtose . a IgG2 foi o componente mais importante. O risco de doença -hemolítica ABO pode também aumentar em gravidezes sucessivas. e em geral precoce. Levando-se em conta esses conhecimentos sobre a incompatibilidade ABO. Jurani Barbosa & cois. Anemia: geralmente leve ou ausente. Os RN pré-termo têm seus antígenos mais esparsos do que os RN de termo. Disposição dos sítios antigênicos: como já foi anteriormente relatado. a espectrofotometria do líquido amniótico e a antecipação do parto nos casos mais graves. Maiores títulos de anticorpos 3. que não chegam a transpor esta barreira em todos os casos. menos freqüente do que na incompatibilidade Rh.a reticulocitose é achado comum. assim como ocorre na incompatibilidade Rh 46. as células com maior densidade antigênica são mais fáceis de serem sensibilizadas e se tornarem hemolisadas. A densidade antigênica maior 2. existem também os chamados ' 'mecanismos protetores'': 1. porém com menor intensidade. 3. podendo em raros casos chegar até a 8 g/dl. microesfcrocitóse. porém sua densidade antigênica é alta. Hepatoesplenomegalia: pode ocorrer. Além disso. Ictericia: é a principal. os sítios antigênicos são em menor número. surgindo nas primeiras 24 horas dje vida em 80% das crianças com DHABO. não se justificam medidas recomendadas para as mulheres que apresentam anticorpos anti-Rh. Os resultados podem ser comparados com a atividade destes anticorpos maternos em um ensaio de citotoxicidade dependente do anticorpo e com a ocorrência de hemólise no recém-nascido6'8'21'28. mesmo quando a gestante apresenta sinais imunológicos evidentes de imunização aos fatores A ou B. Permeabilidade placentária: há uma certa falta de permeabilidade placentária às aglutininas and-A e anti-B do soro materno.Em todos os soros maternos a IgG2 and A/B foi detectada. Reticulódtos . se existem fatores que levam à hemólise. A subclasse de IgG (principalmente IgGleIgG3) 4. empregando como antígeno os glóbulos do marido. Estas observações sugerem que a maioria dos recém-nascidos apresentam baixas dosagens antigênicas e que a sensibilização é uma função tanto do título de anticorpos como da dosagem de antígenos e não um fator isolado6'14. e Gilja & cols. não encontramos correspondência com o quadro clínico de hemólise. isto se deve à maior densidade que ocorre na distribuição do antígeno existente na hemácia adulta em relação à do recémnascido. resultando em uma absorção menor de Anti-A (e anti-B) por célula e estes freqüentemente estão abaixo da sensibilidade do teste de Coombs direto. apresentando-se como uma pequena evidência de sensibilização eritrocitária com hemólise leve. Isto parece ser fundamental. estando mais "protegidos" da incompatibilidade ABO2'17'18. Estes anticorpos. desenvolveram um estudo sobre o valor comparativo da porcentagem de esferócitos e encontraram que a comparação da média de esferócitos no sangue de cordão com as médias no início da doença e após 48 horas mostrou uma diferença estatisticamente significante. As crianças cujas mães têm baixos títulos de anticorpos. descreveram outro caso de feto hidrópico por ABO11. A função monócito-macrófago (sensibilização nem sempre está associada com hemólise) Por outro lado. QUADRO CLÍNICO A incompatibilidade ABO apresenta um espectro de doença hemolítica muito amplo. enquanto que o IgGl e o IgG3. particularmente nos casos mais graves (de 10 a 30%). quando são eluados (desligados) das células da criança. Absorção e neutralização: mesmo havendo passagem de aglutininas maternas através da placenta. existe uma certa heterogeneidade na dosagem de antígenos na membrana da hemácia neonatal. está claro para muitos autores que a ictericia representa o "topo do iceberg" da incompatibilidade ABO. j em 1988. estas podem não chegar a atingir as hemácias do recém-nascido por serem os anticorpos absorvidos e neutralizados pelos aglutinógenos A e B existentes nos tecidos e nos fluidos orgânicos do feto. apenas para confirmar a situação da incompatibilidade do casal e alertar o pediatra para observação mais atenta ao recém-nas- cido nas primeiras horas de vida11. 2. eritroblastose e teste de Coombs direto positivo9'18. As demais crianças provavelmente apresentam algum grau de hemólise correspondente à sensibilização do eritrocito. são os mais atívadores de complemento e os que mais se aderem à fração Fe das células fagocíticas. É importante lembrar que apenas 10 a 20% das crianças ABO incompatíveis desenvolvem ictericia significante. pois os anticorpos contra hemácias IgG2 são os que causam menor destruição celular. tais como a titulagem seriada de anticorpos.muitos soros com IgG and A/B com mais de um tipo de sub-classe. ao passo que o aglutinógeno Rh está presente somente nas' hemácias. 2. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hematoíógico A hemoglobina pode ser normal ou pouco reduzida. a conduta pré-natal em casais que apresentam esta situação dispensa maiores cuidados. reticulocitose. com ictericia nas primeiras 24 horas de vida. os fatores importantes para a hemólise seriam: 1. em 1988. motivo pelo qual estas são mais fácil e intensamente atingidas quando há incompatibilidade para este fator.

para que se realize a seleção das crianças que eventualmente necessitarão de uma intervenção mais agressiva. ou seja ele é capaz de afastar a DHABO.ictericia. em 99% das crianças heteroespecíficas. Esta reação fraca talvez se deva a características antigênicas da membrana eritrocitária do recém-nascido. abrindo até. Muitas das crianças com Coombs direto negativo têm o anticorpo demonstrável em seus eritrocitos através deste teste10. Porém. Procianoy. Quando for positivo. O diagnóstico laboratorial de certeza é complexo. identifica precocemente ás crianças que requerem uma observação mais rigorosa. uma ascensão dos níveis de bilirrubina indireta rápida e precoce. encontrou resultados semelhantes aos nossos. pela sua maior sensibilidade e pela necessidade de uma precocidade deste diagnóstico10'23'31. que desenvolvem ictericia23. parece que não é possível qualquer previsão a partir destes níveis iniciais de bilirrubina indireta. ADCC (Antibody-dependent cell mediated cytotoxicity) e Densidade antigênica medida pelo ELISA O ADCC é um ensaio desenvolvido por Brouwers em 1988 e que mede o efeito lírico dos anticorpos maternos. que chega a ser de 99%. Teste de Coombs Direto O teste de Coombs direto é positivo em apenas 2 a 10% de todas as gestações ABO incompatíveis e costuma ser falsamente negativo em 70% dos casos2. Contudo. Atividade da. é isto se explica por tudo que já foi exposto. os autores que lhe sucederam não deram ao teste o mesmo valor. é prudente que nas crianças A ou B de mães do tipo O e que apresentem pesquisa de imunoanticorpos em sangue de cordão positiva. bem como da velocidade de ascensão destes valores. É um método simples e rápido. e possível de ser utilizaclo como teste de rastreamento em amostras de sangue de çóídão em todos os partos. enquanto que uma ascensão lenta pode levar à indicação de exsangüineotransfiisão. uma perspectiva sobre teste de previsão de DHABO1. quando associado à densidade antigênica (valores > 65%) a sensibilidade foi de 93% e a especificidade de 92%6. se realize. do Eluato e nas amostras de sangue de cordão. no intuito de se indicar uma terapêutica precoce evitando que se elevem muito os níveis de bilirrubina indireta. O maior problema reside na obten- ção de um teste fiel. além da avaliação clínica mais rigorosa. o que impediria a alta precoce da maternidade. não tendo portanto qualquer valor na prática diária6'7'8. Bilirrubinas Existe controvérsia na avaliação dos níveis de bilirrubinas de cordão. Os anticorpos maternos poderão ser detectados na criança através dos testes de Coombs direto. segundo alguns autores. se for negativo. devido à sua extrema sensibilidade (cerca de 97% em nosso estudo). como é feito na isoimunização Rh. no que se refere à disposição dos receptores A ou B na membrana5'21. enzima acetilcolinesterase Os resultados são controvertidos e até o momento não temos prova de que a sua medida seja um teste para a confirmação do diagnóstico da DHABO. A freqüência dos testes positivos é grande. Um destes é a pesquisa de anticorpos anti-A ou anti-B após eluição dos anticorpos das hemácias do recém-nascido (criado por Haberman em 1954). podendo ser realizado na prática diária. Teste do Eluato Devido à falha do Coombs direto. Testes imunológicos A determinação dos tipos sangüíneos materno e do recém-nascido revela quase sempre mãe do grupo O e filho do grupo A ou B. A ocorrência de falso-negativo existe tanto em crianças gravemente acometidas como também em crianças com ictericia leve a moderada. Neste teste são detectados os anticorpos pertencentes às subclasses IgGl6 e ígG3 que são os de maior atividade lírica '8. Os resultados do teste ADCC sozinho mostraram uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 60%. A correlação entre o número de esferócitos e o número de horas de início da ictericia mostrou que quanto mais precoce a ictericia maior é o percentual de esferócitos. durante as primeiras 48 horas de vida. A tabela 2 mostra comparativamente a sensibilidade e especificidade dos vários métodos estudados por este autor. . utilizando o teste do Eluato quantitativo (títulos superiores a 1/16). e quando associado à densidade antigênica nas hemácias do recém-nascidos seria um bom método para predizer a hemólise e a necessidade de terapêutica em crianças ABO incompatíveis. pode resultar em valores moderados. sua especificidade de 90% e seu valor preditivo negativo de 90%20. sua sensibilidade foi de 65%. ou até uma indicação de fototerapia. outros testes foram criados como alternativos. Hemolisinas maternas Vários autores têm demonstrado que não há correlação entre os títulos de IgG materno anti-A ou anti-B e a gravidade do quadro hemolítico do RN. Sua importância maior reside em seu valor preditivo negativo. em 1987. a dosagem das bilirrubinas seriadamente. A DHABO tem uma evolução errática.

DORTCH. 158:1323. 1988. V.. P. Scand. 1989. F. 61:76. BROUWERS. 30. Obstet. B. 58:231. Haemotol. Desta forma. 2. Mex. Rev. LINGMAN. K.Hematologic Problems of the Newborn. & SALOMÃO. et al. J. A.haemolytic disease of the newborn? Lancet II:641. J. Transfusion 30:175. 1991. & HARMAN. porém novos estudos ainda se fazem necessários e na isoimunização ABO ainda nos baseamos fundamentalmente na clínica do RN. J. . 29. B. as crianças poderão necessitar de alguma terapêutica. C. P. tanto para o diagnóstico como para a terapêutica precoce.Limitations of the immediate spin crossmatch when used for detecting ABO incompatibility. Obstet. 26. H.. K. In MARCONDES. et al. 27. 1988. 23. 24. Obst. 1981. F. . A. 1991. LEVINE D. 21. 53:198. Med. Obstet. p. . 1988. QUINTAL.Rhesus immunization: new perspectives in maternal-fetal medicine. J.]. et al. J. 14. H.Antenatal suppression of Rh Alloimmunization. G. G. J. 4. 3. 1990. Enéas de Carvalho Aguiar.group . 70:465. GILJA. VESCIO. Bol.KIRKLEY. 1985.história de DHABO na família . eds. 55:1. Por outro lado. In OSKY. 1979. L. 8. et al. BLAJCHMAN. DESJARDINS. R.Newborn screening for ABO Hemolytic Disease.1988. A. C. RONKIN. A. L. S. WHITE. & DAVIDSON. Vox. F. 1990. A. F. S. 13.current methods of in útero diagnosis and treatment. P. 283. C. BROUWERS. A. . 34:296. 16. 11. UKITA. Transfusion 25:176. C. 1989.Prenatal and perinatal immunohematology: recommendations for serologic management of the fetus. 15.Isoimmunizacion al factor Kell. Transfusion 25:433.0 women with a blood . . . Quintal Instituto da Criança Av. .J.. quando o ADCC é negativo. M. A. Philadelfhia. PUJOL.Maternal antibodies against fetal blood group antigens A ou B: lytic activity of IgG subclasses in monocyte-driven cytotoxicity and correlation with ABO haemolytic disease of the newborn. ZUPANSKA. EICHER. KIRUBA. A. Chil.immune prophylaxis with 300 ug immune globulin anti-D in the 28th week of pregnancy. 7. BROUWERS. et al. M. 1988. Saunders. Os resultados mostram que os testes são teoricamente úteis para o reconhecimento daqueles casos onde a criança poderá estar gravemente acometida. . Med. et al. A. Scand.Serological and immunological characteristics of maternal anti-Rh (D) antibodies in predicting the severity of haemolytic disease of the newborn.Complement is not activated in ABO . Vox Sang 56:181. H. . PROCIANOY. 1987. L. et al . et al. V.Complement is not activated in ABO-Haemolytic disease of the newborn: Two Ex- ceptions. BARBOSA. S. L. LAZAR. B. R.The use of RH immune globulin: a REVIEW. & CASTRO. Acta Obstet. . H. Erythroblastosis fetalis.Major histocompatibility complex markers and red cell antibodies to the Rh (D) antigen. 647 São Paulo . 1985. et al. . SUTTON. M. A. Aceito parapublicação em 05 de maio de 1993. 160:407. Parece que quando os anticorpos maternos são altamente líticos (ADCC) 45% das células lisadas) podemos esperar um grau significante de hemólise. WOODSIDE. Quando os resultados são intermediarios. 68:363. . A. Brit. S. and obstetric patient. Haemotol. A. de mãe O. 198928.. & VAZ. QUINN. 419. C. 25. W.. 1991. & JONGH. & NAIMAN. R. Infant. S. Vox. S.The elution technique. Childh. et al.Pediatria Básica. Indiana Medicine 81:321. and Gynicol. M. Kruskall. Ginecol.Management of serious Alloimmunization in pregnancy. .. & BORAL. Vox Sang 56:247. 8a ed. Pediatrics. C. H.Esferócitos na doença hemolítica por incompatibilidade ABO. Sang. & HAN. Gynecol.The spectrum of ABO hemolytic disease of the newborn infant. OSKY. C. 66:267. SELBING.quando o RN apresenta isoimunização ABO com sinais de doença hemolítica e é necessário estabelecer o diagnóstico . F. Enfermedad hemolítica neonatal ABO: diagnóstico y evaluación de la gravedad por medio de pruebas de laboratorio. Dis. 32. V. 1988. A. 142:439. . Endereço para correspondência Dra. A.A on . M. BOWMAN. . Pediatr. 1991. 12. M. A. A. 146:390. et al.ONG. A. os autores acreditam terem encontrado o melhor teste para prever a DHABO. BOWMAN. & ZIPURSKY. e sua atividade em lise mediada por monócitos.quando o RN A ou B. B. 1988. FENG. Clinical Pediatrics 24:391. QUINTAL. J.Complement is not activated in ABO-Hernolytic disease of the newborn: Further support.Prenatal RH . . 20. 22. L.J. 1988.(Rio)64:155. 1990. Vox.Sensitive methods for determining subclasses of IgG anti-A and anti-B in sera blood . que desenvolve anemia significante nos 3 primeiros meses de vida.Hydrops Fetalis Due to ABO Incompatibility. p. H. Pediat. Sarvier. 6.Does ABO incompatibility matter? Arch. 18. Haematol. J. J.. BERRY . 19. . S. A simple and efficient method for eluting ABO antibodies. 1987. PARER.haemolytic disease of the newborn.IgG subclasses of anti-A and anti-B antibodies bound to the and red cells in ABO incompatible pregnancies. BROUWERS. . 1989. WEINDLING. D. R. .. B. 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