FISIOTERAPIA NAS DISFUNES DA PELVE

Cinthya de Almeida Rodrigues 1 Nelson Higino de Oliveira Filho 2

RESUMO
O presente artigo realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem por objetivo contribuir com informaes sobre a cinesiologia da Pelve, principais disfunes e a realizao da cinesioterapia nessa rea. Esclarece a anatomia funcional, a biomecnica e algumas afeces. Alm disso ressalta a importncia da atuao da fisioterapia nas alteraes posturais, disfunes musculares e movimentos anormais da Pelve.

INTRODUO
Realizar um estudo sobre a bacia plvica fundamental para que se tenha conhecimento necessrio para avaliao e tratamento das diversas patologias advindas de fraturas da pelve, alteraes posturais, desequilbrios e disfunes musculares que acometem essa regio. A pelve protege os rgos intraplvicos, entre os quais, os rgos reprodutores responsveis pela perpetuao da espcie . O envelhecimento e o ps-parto podem deixar os msculos do assoalho plvico frouxos fazendo com que a mulher passe a ter menos prazer sexual, e tambm podem afetar adversamente a ao do msculo elevador do nus e da uretra, levando a uma possvel incontinncia urinria por esforo.
1

Acadmica do 3O ano de Fisioterapia da UNAMA; Monitora da disciplina de Biocinese

Vespertino.
2

Orientador e Docente do curso de Fisioterapia, ministrando as disciplinas Biocinese e

Fisioterapia Clnica do Aparelho Locomotor

Em homens ela menos comum e, s vezes, pode ser vista aps prostatectomias. Desta forma, a prtica dos exerccios fisioterpicos reeducam e fortalecem os msculos do assoalho plvico so importantes para toda a vida.

FUNES
A funo da bacia plvica de oferecer suporte e proteo aos rgos intraplvicos e transmitir as foras verticais da cabea, braos e tronco s extremidades inferiores. Os movimentos realizados pela Pelve auxiliam e ampliam os movimentos do quadril e da coluna lombar. Atravs de contraes isomtricas, os msculos intraplvicos tem como funo o controle esfincteriano anal, uretral e vaginal.

REVISO ANATMICA
A pelve a poro do esqueleto que une o tronco s extremidades inferiores. Segundo MIRANDA (2000), a pelve um anel sseo formado pelo sacro e cccix, posteriormente, e pelos dois ossos ilacos formados pela fuso do: lio (situado posterior e lateralmente); Isquio (poro postero-inferior); Pubes (poro antero-inferior).

Figura 1

SETTINERI (1988), descreve a pelve em seu conjunto, com forma de um cone truncado, com a base muito aberta na parte anterior situada no alto, e cujo vrtice truncado dirige-se para baixo. Considera que a pelve contm: Uma superfcie externa, ou exopelviana, uma superfcie interna ou endopelviana, uma circunferncia superior ou base e uma circunferncia inferior ou estreito inferior. A classificao mais recente da pelve baseada na forma da circunferncia superior, como: Antropide: abertura superior se assemelha a um anel longo e estreito. Ginecide: a abertura superior arredondada. Platipelide: a abertura superior ovide, apresentando seu eixo longo transverso. Andride: a abertura superior em forma de corao. Na mulher os ossos geralmente so mais finos e mais leves, e a musculatura, com freqncia no to proeminente. A cavidade menos

afunilada. E no homem a bacia mais espessa e mais alta que a da mulher, com as eminncias sseos mais pronunciadas. SETTINERI (1998), cita as articulaes da pelve sendo duas, as sacroilacas, posteriormente, e a snfise pubiana, anteriormente. A articulao sacroilaca classifica-se como uma sinovial plana. As superfcies articulares so representadas pelas facetas articulares do sacro e do fmur e se engrenam perfeitamente uma na outra. A articulao snfise-pbica classificada como uma anfiartrose-snfise. Entre os dois pubes se interpe uma faceta fibrocartilaginosa em forma de cunha, cuja base voltada para o perneo e para frente. MIRANDA (2000), descreve acerca dos ligamentos que tem por objetivo a consolidao da articulao da pelve, sendo eles: os ligamentos sacro-ilacos sobre as partes postero-laterais da pelve onde se encontram trs lminas fibrosas que iro completar as paredes. Estas lminas esto dispostas em duas de cada lado e elas so o ligamento sacrotuberal e o ligamento sacroespinhal, j o buraco obturador fechado em sua maior parte pela membrana obturadora; e os outros ligamentos so os ligamentos perifricos anterior, superior e inferior.

ALINHAMENTO PLVICO
MIRANDA(2000) diz que para determinar o alinhamento plvico normal na posio ereta pode-se adotar dois planos de referncia: Vista lateralmente, uma linha vertical deve coincidir com a snfise pbica e as espinhas ilacas antero-

superiores. Uma linha horizontal deve coincidir a espinha ilaca antero-superior e a espinha ilaca postero-superior.

Figura 2 Segundo KENDALL(1992) na posio neutra da Pelve, as espinhas ilacas antero-superiores esto no mesmo plano transversal, na qual estas e a snfise pbica esto no mesmo plano vertical. KENDALL (1992) diz que a pelve a chave para o alinhamento postural bom ou defeituoso. Os msculos que mantm bom alinhamento da pelve, tanto antero-posteriormente quanto lateralmente, so de importncia vital na manuteno de um bom alinhamento geral. Na ocorrncia de um desequilbrio entre os msculos que se opem, a posio em p modifica o alinhamento da pelve afetando a postura das partes do corpo acima e abaixo.

HIGINO apud BIENFAT (1995) ressalta que:

Os desequilbrios nunca so primrios. So sempre conseqncia de uma causa localizada abaixo ou acima. Se a causa localizar-se acima, o desequilbrio plvico compensa um desequilbrio lombar, um processo descendente. Se localizar-se abaixo, o desequilbrio conseqncia de um dos membros inferiores em ambos. Assim, um desequilbrio plvico est sempre casado com um

desequilbrio da coluna lombar.

MSCULOS E MOVIMENTOS
Os msculos plvicos podem ser intrnsecos ou extrnsecos.Os extrnsecos so responsveis pelo equilbrio da pelve, corrigindo posturas e devolvendo-lhe seus movimentos quando alterados. Os intrnsecos ou intraplviocos atravs de contraes isomtricas, realizam suas funes de controle da mico, defecao, nidao, dos esfncteres vesicais e anais durante tosse e espirro alm de sustentar as vsceras intraplvicas. Sendo por tanto isometricamente exercitados quando apresentam disfunes. Os movimentos da pelve so administrados pelos msculos abdominais, paravertebrais e do quadril. A pelve pode se movimentar em trs planos: Sagital, realizando anteroverso ou inclinao plvica anterior e retroverso plvica ou inclinao plvica posterior; Frontal, realizando inclinao plvica lateral direita e esquerda; e Horizontal, fazendo rotao para a direita e para a esquerda.

PLANOS Plano Sagital

MOVIMENTOS Anteroverso Plvica ou Inclinao Anterior

MUSCULOS -Psoasilaco, Reto femoral, Sartrio e Tensor da

Plvica Fascia Lata -Msculos lombares -Reto do abdome e

Plano Sagital

Retroverso da Plvica ou Inclinao Posterior

oblquos externo e interno. Plvica -Glteo mximo; Glteo mdio; Semitendenoso; e

Semimembranoso Adutor magno. Plano Frontal Plano Horizontal Inclinao Plvica Lateral Quadrado Lombar Rotao Plvica Iliopsoas.

O sacro tambm realiza movimento de nutao e contra-nutao, no plano sagital, sendo movimentos involuntrios que no dependem da ao muscular. SETTINERI (1988) classifica o movimento de bscula do sacro ao redor de um eixo transversal como nutao, que ocorre quando a base do sacro volta-se para baixo e para diante, enquanto que sua ponta se eleva para trs e para o alto, e o movimento de contra-nutao contrrio a este.

Segundo BRUNNSTROM (1997) a nutao faz a sada plvica (estreito inferior) torna-se maior e a contra-nutao aumenta a entrada plvica (estreito superior). Segundo SETTINERI (1988) os msculos intraplvicos so os msculos obturatrio interno e piriforme que recobrem a parede ssea da cavidade plvica, o isquio-coccgeo e o elevador do nus que sustentam os rgos intraplvicos. O perneo um conjunto de partes moles que fecham inferiormente a pelve ssea. Ele composto pelo diafragma plvico e o diafragma urogenital. Eles tem como funo o controle da mico, da defecao, da nidao, dos esfncteres vesicais e anais durante tosse e espirro alm de sustentar as vsceras intraplvicas. PERNEO Diafragma Plvico MSCULOS -Elevadores do nus -Coccgeo Diafragma Urogenital -Transverso superficial e

profundo do perneo -Esfncter da uretra, -Isquiocavernoso -Bulbo espinhoso

AFECES COMUNS
! Alteraes posturais da Pelve, segundo KENDALL (1992)

-Alteraes no Plano Sagital

Alterao postural em anteroverso plvica: A pelve inclina-se para frente diminuindo o ngulo entre a pelve e a coxa anteriormente, resultando em flexo da articulao do quadril, assim a coluna inferior ir se arquiar para frente criando um aumento na curvatura para frente (lordose) da coluna lombar. Sendo que esta alterao pode ocorrer pela fraqueza dos msculos abdominais (retos e oblquos).

Figura 3

Alterao Postural em retroverso plvica: A pelve inclina-se para trs, as articulaes do quadril se estendem e a coluna lombar se retifica, levando uma postura de dorso plano, que pode resultar de um encurtamento dos msculos isquiotibias.

Figura 4

-Alteraes no Plano Frontal Alterao postural de inclinao plvica lateral: A pelve se inclina lateralmente e um lado fica mais alto que o outro, assim as curvaturas da coluna lombar ficam com uma convexidade em direo ao lado baixo (escoliose), desta forma a perna do mesmo lado fica em aduo postural e a posio do quadril faz com que uma perna fique aparentemente mais longa que que a outra. Essa alterao postural pode ser provocada pela retrao unilateral do tensor da fascia lata e banda

iliotibial, que provocar inclinao para o lado da retrao, e/ou pela fraqueza dos abdutores do quadril e glteo mdio de um lado que faro com que a pelve se incline para baixo e para o lado mais baixo.

Figura 5 -Alterao no Plano Horizontal Alterao postural de rotao plvica: A hemipelve em relao ao lado oposto, pode ser provocado pela contratura do msculo iliopsoas, e geralmente acompanha uma inclinao plvica lateral para frente, do lado em que o quadril est alto.

Sinal de Duchenne-Trendelemburg.

Segundo KAPANDJI(2000), este sinal uma atitude caracterstica do apoio uinlateral, que associa a basculao da pelve para o lado oposto e a inclinao da parte superior do tronco, causado pela insuficincia dos Glteos Mdio e Glteo Mnimo. Sendo que a estabilizao desses msculos mais o Tensor da Fascia Lata indispensvel para uma marcha normal. Geralmente acompanha a criana com luxao congnita de quadril.

Luxao das Articulaes Sacro-ilacas e Snfise Pbica Para BRUNNSTROM (1997) estas luxaes podem ocorrer durante a

gravidez, fase em que o hormnio relaxina secretado causando frouxido ligamentar e permitindo o aumento na magnitude dos movimentos dessas articulaes. No entanto, essa excessiva frouxido ligamentar pode produzir dor grave e as vezes luxando essas articulaes espontaneamente.

Incontinncia de Esforo Resulta do estiramento do msculo elevador do nus durante o parto ou

cirurgicamente por episiotonia, que pode afetar adversamente a ao deste msculo levando uma possvel incontinncia de esforo. Esta causar vazamento de urina e possivelmente fezes toda vez que aumentar a presso intra-abdominal .Em homens essa incontinncia de esforo menos comum, mas so vistas aps prostatectomia.

Fraturas da Pelve

Segundo ADAMS (1994) as fraturas podem ser isoladas no afetando o anel pelviano como ocorre nos casos em que a espinha ilaca antero-inferior arrancada por uma contrao violenta do msculo reto femoral; e podem ser fraturas com rupturas do anel pelvico. Comprometendo as articulaes sacroilacas e a snfese pbica, com grandes danos s vceras intra-plvicas (Figura 6).

Figura 6

Fraturas Isoladas no afetando o anel pelviano anel

Fraturas com ruptura do

ATUAO FISIOTERAPUTICA
-Conduta nas alteraes posturais da pelve, segundo KENDALL (1992) Na anteroverso plvica que decorre da fraqueza dos msculos abdominais, sero indicados exerccios de contrao concntrica desses msculos, atravs de exerccios abdominais para que eles sejam fortalecidos. Na retroverso plvica resultante do encurtamento dos msculos isquiotibiais, o tratamento consistir em alongamentos ativos ou assistidos da musculatura encurtada, podendo ser realizado com o paciente fletindo o quadril 90O , uma perna por vez, com o tornozelo apoiado sobre a uma mesa, fazendo dosiflexo do tornozelo.

Na inclinao plvica lateral que decorre da retrao unilateral do tensor da fascia lata e banda iliotibial e/ou fraqueza dos abdutores do quadril e glteo mdio. Primeiro, o tratamento relaciona-se com o realinhamento, que ser realizado atravs do uso de palmilhas firmes de borracha de couro dentro do calado, por no mnimo seis semanas, para nivelar a pelve e remover a tenso sobre o glteo mdio. Depois indica-se a prtica de exerccios ativos de alongamento ou de alongamento assistido para os msculos que esto retrados, e atividades funcionais como a marcha para fortalecer o glteo mdio. Na rotao plvica resultante da contrao do msculo iliopsoas, sero indicados alongamento ativos e assistidos para essa musculatura. -Conduta da fisioterapia na obstetrcia, segundo TIDY(2002) Reeducar e fortalecer os msculos do assoalho plvico, ensinando a paciente a: adiar a mico por alguns minutos; fazer ponte deitada em decbito dorsal com os joelhos fletidos, alinhados na largura do quadril; e colocar com uma bolinha ou toalha entre os joelhos realizando contraes isomtricas progressivas do assoalho plvico com os ps apoiados no cho, braos e mos relaxadas. Quando esses msculos do assoalho plvico so graduados como ruins, a eletroterapia atravs da corrente fardica pode ser utilizada. A colocao do eletrodo ativo fica no perneo e o eletrodo maior na coluna lombar ou na rea sacral, para que os msculos fracos possam ser reeducados. Instruir quanto aos cuidados com o perneo Aliviar a dor do perneo Fortalecer a musculatura abdominal

Aconselhar sobre a postura e preveno de distenses das costas com atividades relacionadas ao recm nascido Dar instrues de exerccios a longo prazo, como caminhar, nadar, entre outras. Tendo sempre sensibilidade condio da paciente e ateno a seu confronto e privacidade.

CONSIDERAES FINAIS
Portanto, o conhecimento da anatomia muscular e articular (cinesiologia) permitiro ao fisioterapeuta avaliar biomecanicamente e cinesiologicamente as disfunes da pelve, prevenindo e reabilitando possveis alteraes posturais, movimentos anormais e disfunes musculares da pelve, lanando mo dos recursos fisioterpicos de inestimvel valor em patologias da regio .

BIBLIOGRAFIA ADAMS,C. et al. Manual de Ortopedia. 11a ed. So Paulo: Artes Mdicas,1994. CALAIS, B. Anatomia para o movimento. So Paulo: Manole, 1992 HIGINO,N.Apostila de Pelve. Belm:UNAMA,2002. KAPANDJI, A.I. Fisiologia articular. 5 ed. So Paulo: Panamericana, Manole, 2000. KENDALL, F. et al. Msculos, provas e funes. 4 ed. So Paulo: Manole, 1992.

MIRANDA,E. Bases da Anatomia e Cinesiologia. 2a ed. Rio de Janeiro: Sprint, 2000 SETTINERI, L.I.C. Biomecnica. Noes Gerais. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988. SMITH,L.K. & WEISS,E.L. & LEHMKUHL.L.D.Cinesiologia Clnica de Brunnstron. 5a ed. So Paulo:Manole, 1997. THOMSON,A. et al. Fisioterapia de Tidy. 12 ed. So Paulo: Santos, 2002.