Curso de autoaprendizado

Redes de Ateno Sade no Sistema nico de Sade

APOSTILA COMPLETA

Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio

Ministrio da Sade

Curso de autoaprendizado Redes de Ateno Sade no Sistema nico de Sade Braslia, 2012

Realizao Ministrio da Sade - Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio (CGAN) Organizao Panamericana da Sade (OPAS) Observatrio de Polticas de Segurana Alimentar e Nutrio (OPSAN) Universidade de Braslia (UnB) OPSAN Elaborao e Design Instrucional Brbara Alencar Mana Pereira Natascha Ramos Reviso Elisabetta Recine CGAN Reviso Ana Carolina Lucena Kathleen Oliveira Kelly Alves Vanessa Franco Curso online Roteiro Onlia Almeida Design Instrucional Marilda Donatelli

Sumrio
MDULO 1 Bases conceiTuais das redes de aTeno sade....................................................6 Histrico e conceito das redes de ateno sade................................................................. 6 O processo histrico...................................................................................................................................................7 Conceito de Redes de Ateno Sade.............................................................................................................9 Fundamentos e atributos das Redes de Ateno Sade ....................................................................... 12 A operacionalizao das redes de ateno sade.............................................................. 17 Elementos constitutivos das Redes de Ateno Sade.......................................................................... 17 Ferramentas de micro gesto dos servios nas Redes de Ateno Sade....................................... 21 As Redes de Ateno Sade no Sistema nico de Sade...................................................................... 22 Diretrizes e estratgias para implementao das Redes de ateno sude.................... 25 Diretrizes e estratgias para implementao das Redes de Ateno Sade................................... 26 MDULO 2 aTeno primria nas redes de aTeno sade.................................................. 31 Ateno primria sade como centro de comunicao das redes de ateno................ 32 Ateno primria: conceitos e atributos.......................................................................................................... 32 A ateno primria sade no Brasil................................................................................................................ 33 A ateno primria sade nas redes de ateno sade...................................................................... 34 O papel das equipes da ateno primria sade nas redes de ateno sade............. 38 O papel das equipes da ateno primria sade na coordenao do cuidado nas redes de ateno sade.................................................................................................................................................. 38 Linhas de cuidado segundo necessidades do usurio......................................................... 43 O que uma Linha de Cuidado........................................................................................................................... 43 A organizao das Linhas de Cuidado.............................................................................................................. 45 MDULO 3 OS DESAFIOS para implanTao das redes de aTeno sade no brasil .... 49 As redes de ateno segundo a tica do usurio.................................................................. 49 A Rede Cegonha....................................................................................................................................................... 50 A histria como pode e deve ser. O olhar do usurio: uma gestante.................................................... 51 As redes de ateno segundo a tica do profissional........................................................... 55 A vigilncia alimentar e nutricional e a promoo da alimentao adequada e saudvel na Rede Cegonha...................................................................................................................................................................... 55 O olhar de um profissional: o nutricionista..................................................................................................... 57 Desafios para implantao das redes de ateno sade no Brasil................................... 59 Concluindo.......................................................................................................................... 62 Glossrio.............................................................................................................................. 69 SiTes uTiliZados no curso.............................................................................................. 75 resposTas das aTiVidades............................................................................................... 77

Apresentao
Ol, usurio(a) da RedeNutri! Seja muito bem-vindo(a) a este curso sobre as Redes de Ateno Sade (RAS) no Sistema nico de Sade (SUS), modelo que vem sendo preconizado pelo Ministrio da Sade para integrar e articular o sistema de sade brasileiro em todos os estados, municpios e Distrito Federal. A forma de organizao dos sistemas locais de sade, historicamente hierarquizados, fragmentados e medicalizadores, no tem respondido s demandas de sade da populao. Por esta razo, muitas estratgias tm sido implementadas para qualificar a ateno sade e fundamental que profissionais de sade, gestores, pesquisadores, professores e estudantes, que atuam ou se interessam pela temtica, conheam a proposta das RAS. Assim, o objetivo deste curso apresentar e discutir a matriz terica e conceitual da ateno sade no formato de redes integradas, focalizando a Ateno Primria/Estratgia Sade da Famlia como seu centro de comunicao. Dada a dimenso e complexidade do tema, o curso aborda estes contedos com um carter introdutrio e informativo, contribuindo para o entendimento acerca da estruturao e organizao dos servios de sade em redes integradas. Portanto, caber a cada participante aprofundar o tema posteriormente, partindo do lugar que ocupa: gesto, ateno, academia, por exemplo. Trata-se de um curso de autoaprendizado distncia, com carga-horria aproximada de 30h, o qual ficar disponvel na plataforma ECO-RedeNutri tanto na forma de apresentao on line quanto em verso para impresso. composto por 3 mdulos com 3 aulas cada. O participante que completar todas as atividades do curso e obtiver um aproveitamento de 70% na atividade final receber uma declarao de participao. Ao longo do texto, so apresentadas palavras ou expresses grifadas em negrito preto ou negrito laranja. O negrito preto significa que voc poder consultar o significado da palavra ou expresso no glossrio, o qual se encontra no final da apostila. J o negrito laranja significa que voc poder acessar um stio eletrnico referente palavra ou expresso destacada, clicando sobre ela, para aprofundar mais o tema. Caso sua apostila esteja na verso impressa, basta consultar a lista de Sugestes de Leitura localizada ao final. O mdulo 1 introduz as bases conceituais das RAS no Brasil, abrangendo o processo histrico, a matriz conceitual, as ferramentas de gesto e as estratgias e diretrizes para sua implementao em nvel local. No mdulo 2, a Ateno Primria Sade, com destaque para a Estratgia Sade da Famlia, abordada como elemento integrador e coordenador das RAS. Finalmente, no mdulo 3, so apresentadas diferentes perspectivas no cotidiano de fluxos e servios em uma Rede de Ateno em implamentao no pas, assim como os desafios enfrentados. Esperamos que este material possa ser til e contribua com o seu olhar crtico e construtivo para o processo de melhoria dos servios e aes oferecidos pelo SUS.

E lembre-se: to importante quanto conhecer o tema em estudo, tambm o apropriar-se dele e contribuir para a construo coletiva de um SUS universal, integral e equnime. Desejamos a voc um excelente curso! Equipe RedeNutri.

Tabela 1. Matriz de contedos do curso Redes de Ateno Sade no Sistema nico de Sade.

Redes de Ateno Sade (RAS) no Sistema nico de Sade

Unidade

TEMTICA/CONTEDOS

AVALIAO

Histrico e conceito das RAS

Mdulo 1 Bases conceituais das RAS

II

A operacionalizao das RAS

Exerccios

III

Diretrizes e estratgias para implantao das RAS A APS como centro de comunicao das RAS O papel das equipes da APS na coordenao do cuidado nas RAS Linhas de cuidado segundo necessidades dos usurios Exerccios

Mdulo 2 A Ateno Primria (APS) nas RAS

II

III

As RAS segundo a tica do usurio

Mdulo3 Os desafios para implantao das RAS no Brasil

II

As RAS segundo a tica do profissional

Exerccios e Questionrio final

III

Desafios para implantao das RAS no Brasil

Mdulo 1
Bases conceiTuais das redes de aTeno sade
Neste mdulo, o contedo apresentado em trs aulas. Sugere-se que, para a realizao de cada aula, voc disponibilize aproximadamente 50-70 minutos dirios, o que inclui a leitura do texto escrito, dos textos sugeridos e realizao das atividades de reflexo e exerccios. Os temas das aulas so: Unidade I: Histrico e conceito das Redes de Ateno Sade; Unidade II: A operacionalizao das Redes de Ateno Sade; Unidade III: Diretrizes e estratgias para implementao das Redes de Ateno Sade. O principal objetivo deste mdulo apresentar as bases conceituais das Redes de Ateno Sade (RAS) e suas potencialidades para garantia do cuidado integral sade no Sistema nico de Sade (SUS). Portanto, ao finalizar o mdulo I, voc ser capaz de: Conhecer a histria do conceito de Redes de Ateno Sade; Identificar as bases conceituais e tericas das Redes de Ateno Sade; Reconhecer as potencialidades de um sistema de sade organizado em redes de ateno para a garantia do cuidado integral sade da populao; Elencar as diretrizes e estratgias necessrias para a adequada implantao das Redes de Ateno Sade em nvel local; Conhecer as Redes de Ateno Sade em processo de implantao no pas. Lembre-se tambm de acessar as sugestes de leitura e realizar os exerccios propostos. Vamos l, organize seus horrios e d incio ao curso conforme sua rotina!

RAS

Unidade I
hisTrico e conceiTo das redes de aTeno sade
O estmulo organizao de redes integradas de ateno sade nos sistemas municipais e estaduais de sade, como forma de garantir a integralidade, universalidade e equidade da ateno sade da populao brasileira, adquire maior relevncia no final da dcada de 1990 e culmina com a publicao da Portaria GM n 4.279 de dezembro de 20101. Esta discusso ocorre no interior do Sistema nico de Sade (SUS), diante de um perfil epidemiolgico alarmante, comumente caracterizado pela tripla carga de doenas. Este processo decorre de profundas transformaes socioeconmicas e consequentemente de estilo de vida, e impacta diretamente na sade dos indivduos e comunidades. Uma das consequncias mais claras a ascenso das condies crnicas de doena2. Em outras palavras, as condies crnicas (CC), antes incipientes, agora assumem papel de destaque junto s prioridades da agenda de sade. A rpida ascenso epidemiolgica das CC demonstrou, entre outros fatores, a ineficcia do sistema de sade brasileiro em lidar com essa demanda, j que est centrado em eventos agudos e organizado segundo preceitos de hierarquizao, fragmentao e medicalizao. Por isso, urgente que se estabeleam novos processos organizativos, de gesto e ateno sade no SUS, baseados em evidncias cientficas, que levem em conta as reais necessidades de sade da populao e que de fato sejam efetivos e eficientes. Nesta conjuntura, as Redes de Ateno Sade surgem como uma possibilidade para a reestruturao dos servios e processos de sade, rumo ao restabelecimento da coerncia entre os princpios e diretrizes do SUS e o perfil epidemiolgico da populao brasileira.

1. O processo histrico
A origem das Redes de Ateno Sade (RAS) data da dcada de 1920, mais especificamente no Reino Unido, quando foi elaborado o Relatrio Dawson5, como resultado de um grande debate de mudanas no sistema de proteo social daquele pas aps a I Guerra Mundial. Neste documento consta a primeira proposta de organizao de sistemas regionalizados de sade, cujos servios de sade deveriam acontecer por intermdio de uma organizao ampliada que atendesse s necessidades da populao de forma eficaz. Alm disso, esses servios deveriam ser acessveis a toda populao e oferecer cuidados preventivos e curativos, tanto no mbito do cuidado domiciliar quanto nos centros de sade secundrios, fortemente vinculados aos hospitais. A discusso sobre a reestruturao dos sistemas de sade segundo a lgica de RAS tem outros marcos mais atuais decorrentes da reunio de Alma-Ata, realizada em 19786. Nos Estados Unidos, na dcada de 90, houve uma retomada da discusso sinalizando um RAS 7

esforo para superar o problema imposto pela fragmentao do sistema de sade. Investiuse na oferta contnua de servios a uma populao especfica, territorialmente delimitada, focada na Ateno Primria Sade (APS), desenvolvidos de forma interdisciplinar e com a integrao entre os servios de sade, bem como com sistemas de informao. Experincias semelhantes foram registradas tambm no Canad. Na Europa ocidental, as RAS vm sendo adotadas em pases como Noruega, Sua, Holanda, Espanha, Frana, Alemanha, Inglaterra e Irlanda. J nos pases da Amrica Latina, a implementao das RAS ainda inicial, sendo o Chile o pas com maior experincia na rea7,8. No Brasil, o tema tem sido tratado por diversos pesquisadores e tericos da rea, e data do final da dcada de 90. J possvel apontar avanos nos debates e experincias relativas ao modelo de ateno, na legislao e na prtica brasileira, como por exemplo, nos estados como Minas Gerais, Esprito Santo e Paran.
Box 01: Experincias brasileiras de implantao de RAS. No estado de Minas Gerais, a Secretaria Estadual de Sade (SES/MG)9 vem incentivando desde 2003 a implantao do Programa Viva Vida nos municpios mineiros. Esta Rede tem como objetivo principal a reduo da mortalidade materno-infantil no estado. Para atingir essa meta, so desenvolvidos cuidados dirigidos dade mulher- criana e suas famlias - desde o incio da gravidez at 01 ano de idade. Esto envolvidos nas aes lideranas sociais e comunitrias, parceiros institucionais e a imprensa. At 2009, o programa estava implantado em 16 municpios, com previso de implantao em mais 15 municpios at o final de 2011. O programa tem conseguido reduzir significativamente as taxas de mortalidade materna e infantil. Alm dessa iniciativa, Minas Gerais est em processo de consolidao da Rede Hiperdia Minas 10, uma rede de ateno s condies crnicas. Em dois municpios avaliados, a organizao da assistncia aos usurios diabticos possibilitou uma economia de aproximadamente R$ 200 mil para a rede pblica, alm de melhorar a qualidade da ateno prestada. No estado do Esprito Santo, foi implantado na regio de So Pedro, na cidade de Vitria, o Projeto Integrar11, cujos objetivos so redefinir os territrios, implantar a Estratgia Sade da Famlia nas quatro unidades da regio; integrar o centro de especialidades regional s unidades de sade da famlia; e desenvolver a linha de cuidado materno-infantil. Os resultados apontaram a institucionalizao de novas prticas na ateno voltadas para a integrao assistencial, considerando-se potencialidades na Estratgia Sade da Famlia, no Programa de Educao Permanente e no subsistema integrado materno-infantil. Na cidade de Curitiba, no Paran, foi constituda uma das redes de ateno mais consistentes no pas e, possivelmente, do mundo. Trata-se do Programa Me Curitibana (PMC)12, uma rede de ateno integral sade materno-infantil, em vigor desde 1999, por iniciativa da Secretaria Municipal de Sade. O sucesso do modelo do PMC tem sido analisado e documentado por diversos pesquisadores, alm de ter sido replicado e adaptado em vrios municpios do pas. Os resultados do PMC, desde sua implantao, so inequvocos ao demonstrar a reduo da mortalidade materna e infantil e o aumento das taxas de aleitamento materno.

Assim, em nvel internacional e nacional, tem-se estabelecido um consenso gradativo de que a organizao dos sistemas de sade sob a forma de redes integradas a melhor estratgia para garantir ateno integral, efetiva e eficaz s populaes assistidas13,14, com a possibilidade de construo de vnculos de cooperao e solidariedade entre as equipes e os nveis de gesto do sistema de sade. Inclusive no Brasil, a organizao do SUS sob os moldes de redes de ateno tambm tem sido apontada como estratgia para consolidao de seus princpios: universalidade, integralidade e equidade12,15. 8 RAS

A implementao das RAS tem como desafio a construo de sistemas integrados de sade que se articulem em todos os nveis de ateno sade, e de forma interfederativa mais harmnica possvel. Por esta razo, os debates em torno de uma maior integrao nos servios de sade tm se intensificado desde o Pacto pela Sade, criado em 2006, e o mais recente Contrato Organizativo de Ao Pblica (COAP), formulado de forma tripartite a partir do Decreto n 7.508/2011, que regulamentou a Lei n 8.080/1990. A esse fato soma-se a aprovao e recm atualizao de diversas Polticas, como a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)16 e a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN)17, que exemplificam os esforos para a construo de um modelo de ateno capaz de responder s atuais condies de sade dos brasileiros, efetivando a APS como eixo estruturante e coordenador das RAS no SUS.

E, afinal de contas, o que vem a ser uma Rede de Ateno Sade?

2. Conceito de Redes de Ateno Sade
Diferentes conceitos de redes tm sido elaborados em diversas reas de conhecimento (veja o Box 02 p. 12). Entretanto, alguns aspectos so comuns a todos. Segundo Mendes12, as redes podem ser caracterizadas pelos seguintes aspectos:

Figura 01. Aspectos comuns presentes nos diversos conceitos de Redes de Ateno Sade (Fonte: adaptado de Mendes12)

Nessa perspectiva, as redes tm sido propostas para lidar com projetos e processos complexos de gesto e ateno em sade, onde h interao de diferentes agentes e onde se manifesta uma crescente demanda por ampliao do acesso aos servios pblicos de sade e por participao da sociedade civil organizada12. No mbito da sade, todos esses aspectos esto presentes nas RAS, que devem ter foco na populao, de forma integral, por meio de um servio contnuo de cuidados que visem prioritariamente promoo da sade. Dessa forma, as RAS so definidas, oficialmente, segundo o anexo da Portaria GM n 4.279/20101 que as instituiu no SUS, como: RAS 9

Portaria GM n 4.279 de 30 de dezembro de 2010 arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado.

As RAS tm como objetivo promover a integrao de aes e servios de sade para prover uma ateno sade de forma contnua, integral, de qualidade, responsvel, humanizada, com vistas consolidao dos princpios e diretrizes do SUS. Na Portaria que instituiu as RAS no mbito de SUS, possvel identificar 6 caractersticas importantes e inerentes sua matriz conceitual. Assim, as RAS podem ser caracterizadas por1: a. Formar relaes horizontais entre os diferentes pontos de ateno: essa caracterstica pressupe que os pontos de ateno passem a ser entendidos como espaos onde so ofertados alguns servios de sade, sendo todos igualmente importantes para que sejam cumpridos os objetivos da rede de ateno. Ao contrrio da forma de trabalho em sistemas de sade hierrquicos, de formato piramidal e organizado segundo a complexidade relativa de cada nvel de ateno (ateno primria, de mdia e de alta complexidade), as RAS so espaos que visam assegurar o compromisso com a melhora de sade da populao, ofertando servios contnuos no mbito dos diferentes nveis de ateno sade. Assim, para a lgica das RAS, um pronto socorro e um centro de especialidades, por exemplo, so igualmente importantes na garantia da ateno sade do usurio, pois ambos cumprem papis especficos para necessidades especficas.

Figura 02. Exemplo de relao horizontal.

b. Ateno Primria Sade como centro de comunicao: embora seja preconizada a relao horizontal, ou seja, no hierrquica entre os nveis e pontos de ateno sade, no significa que um deles no deva ser priorizado - considerando investimentos e alocaes de recursos. A lgica de organizao do SUS em redes de ateno a partir da APS reafirma o seu papel de (1) ser a principal porta de entrada do usurio no sistema de sade; (2) de ser responsvel por coordenar o caminhar dos usurios pelos outros pontos de ateno da rede, quando suas necessidades de sade no puderem ser atendidas somente por aes e servios da APS; (3) e de manter o vnculo com estes usurios, dando continuidade ateno (aes de promoo da sade, preveno de agravos, entre outros), mesmo que estejam sendo cuidados tambm em outros pontos de ateno da rede. 10 RAS

Essa posio estratgica da APS no fluxo da ateno sade do usurio objetiva potencializar a garantia da integralidade, continuidade, eficincia e eficcia do sistema de sade. A figura 03 a seguir ilustra bem a APS como centro de comunicao da RAS.

Alta complexidade

Mdia complexidade

Ateno bsica

Figura 03. Mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para Redes de Ateno Sade. Fonte: adaptado de Mendes2.

c. Planejar e organizar as aes segundo as necessidades de sade de uma populao especfica: as aes, servios e programaes em sade devem basear-se no diagnstico da populao adscrita equipe de sade, considerando fatores e determinantes da sade desta populao. Na prtica, tem se traduzido sob o fenmeno da tripla carga de doenas, mais precisamente nas condies crnicas de doena. Alm disso, a ao das equipes deve basear-se em evidncias cientficas devidamente constatadas.
Condies agudas Condies crnicas

Transio epidemiolgica

Tripla carga de doenas

Figura 04. Composio epidemiolgica da carga de doenas presentes na populao brasileira.

d. Ofertar ateno contnua e integral: servios e sistemas integrados podero ser capazes de dar ateno integral aos usurios na medida em que, conseguindo solucionar aproximadamente 80% dos problemas de sade que so demandados pela APS18, os outros 20% dos casos seguem um fluxo cuja densidade tecnolgica do tratamento aumenta a cada nvel de ateno que se sucede. Ao final, a continuidade da ateno dever ser mantida pelas equipes da APS. e. Cuidado multiprofissional: faz-se necessria a composio multiprofissional das equipes de sade porque os problemas de sade muitas vezes so multicausais e complexos, e necessitam de diferentes olhares profissionais para o devido manejo. Porm, mais do que a multiprofissionalidade, a ao interdisciplinar desta equipe deve ser um objetivo a ser estabelecido, de modo a garantir o compartilhamento e a corresponsabilizao da prtica de sade entre os membros da equipe. RAS 11

f. Compartilhar objetivos e compromissos com os resultados, em termos sanitrios e econmicos: a misso de uma equipe de sade deve contemplar objetivos sanitrios (como o aumento do aleitamento materno na regio adscrita, maior e melhor atendimento populao, entre outros) e objetivos econmicos (como melhor alocao dos recursos humanos, tecnolgicos e financeiros), de modo a gerar o melhor custobenefcio para a populao atendida. At aqui, ns trabalhamos com a base conceitual da RAS adotada pelo Ministrio da Sade. Contudo, vrias outras definies foram formuladas, e certamente podero contribuir para o aprofundamento do nosso debate sobre o tema. Vamos ver algumas delas no Box 2 abaixo:
Box 02. Diferentes conceitos de Redes de Ateno Sade Organizao Panamericana de Sade19: Redes integradas de servios de sade, ou sistemas organizados de servios de sade, ou sistemas clinicamente integrados ou organizaes sanitrias integradas podem ser definidas como uma rede de organizaes que presta ou prov os arranjos para a prestao de servios de sade equitativos e integrais a uma populao definida, e que se dispe a prestar contas pelos seus resultados clnicos e econmicos, e pelo estado de sade da populao qual ela serve. Shortell et al.20: redes de organizaes que prestam um contnuo de servios a uma populao definida e que se responsabilizam pelos resultados clnicos, financeiros e sanitrios relativos a essa populao. Castells21: so novas formas de organizao social, do Estado ou da sociedade, intensivas em tecnologia de informao e baseadas na cooperao entre unidades dotadas de autonomia. WHO22: a gesto e a oferta de servios de sade de forma a que as pessoas recebam um contnuo de servios preventivos e curativos, de acordo com as suas necessidades, ao longo do tempo e por meio de diferentes nveis de ateno sade. Mendes2: organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade com responsabilidades sanitria e econmica e gerando valor para a populao.

3. Fundamentos e atributos das Redes de Ateno Sade

At aqui ns j vimos um breve histrico sobre as RAS no mundo e no Brasil, sua definio e suas caractersticas. Agora importante conhecer os fundamentos e atributos inerentes s RAS, os quais so imprescindveis para sua adequada implantao em nvel local. Ao total, so 10 fundamentos e vrios atributos, e vamos analis-los um a um.

Fundamentos so os alicerces que formam e sustentam a base terica de algo. De acordo com Mendes12, para serem efetivadas de forma eficiente e com qualidade, as RAS precisam ser estruturadas segundo os seguintes fundamentos: a. Economia de escala: ocorre quando os custos mdios de longo prazo diminuem, medida que aumenta o volume das atividades, e os custos fixos so distribudos por um maior nmero dessas atividades. Assim, a concentrao de servios em determinado local racionaliza os custos e otimiza resultados quando os insumos tecnolgicos ou humanos 12 RAS

relativos a estes servios inviabilizam sua instalao em cada municpio isoladamente. Na prtica, os servios de menor densidade tecnolgica, como as Unidades Bsicas de Sade, so ofertados de forma dispersa, uma vez que se beneficiam menos da economia de escala. Por outro lado, os servios com maior densidade tecnolgica, que se beneficiam mais da economia de escala, tendem a ser mais concentrados23. Por exemplo, um Hospital Regional localizado em um municpio de maior porte que atenda a um conjunto de pequenos municpios da regio.

Unidades bsicas de sade Hospital regional

b. Suficincia e Qualidade: so fundamentos ligados prestao dos servios de sade, em quantidade e qualidade mnimas, e se referem tanto aos processos como aos resultados. O objetivo proporcionar o adequado manejo das condies de sade identificadas em nvel local. Isto , os recursos financeiros, humanos e tecnolgicos devem estar presentes em quantidade suficiente para atender determinada demanda e expectativa da populao, e a qualidade destes servios deve atingir os nveis e parmetros preconizados pelo Ministrio da Sade. c. Acesso: a questo do acesso est relacionada ausncia de barreiras no momento em que o usurio entra no sistema e quando se faz necessria a continuidade da ateno. As barreiras podem englobar vrias dimenses, como acessibilidade geogrfica, disponibilidade de servios e/ou profissionais, grau de acolhimento e vnculo, condio socioeconmica do usurio. Logo, preciso que os servios de sade sejam de fcil acesso, de qualidade e em quantidade suficiente. d. Disponibilidade de recursos: este fundamento engloba recursos fsicos, financeiros, humanos e tecnolgicos. Ter recursos to importante quanto sua alocao mais custo-efetiva, e sua disponibilidade o que determinar o seu grau de concentrao de maneira direta. Assim, quanto mais escasso o recurso, mais ele deve ser concentrado; quanto mais disponvel, mais deve ser disperso na rede de ateno sade. Exemplo: um neurocirurgio pediatra ou um tomgrafo, que so recursos escassos seja pelo alto valor de aquisio ou por serem menos numerosos devem estar concentrados. Ao contrrio, um agente comunitrio de sade ou um aparelho de aferir presso arterial (esfignomanmetro) so recursos amplamente disponveis, e por esta razo devem estar dispersos na rede de ateno. RAS 13

Figura 5. Distribuio espacial de unidades de sade segundo economia de escala.

e. Integrao Vertical: referente articulao e coordenao de diferentes organizaes de sade responsveis por aes de natureza diferenciada (primria, secundria ou terciria). O objetivo agregar valor aos servios, ou seja, tornar o servio integrado e integral do ponto de vista da ateno e das tecnologias disponveis, concretizando um dos objetivos centrais do SUS. a articulao de servios de diferentes nveis de ateno, de qualquer ente federativo (municipal, estadual e federal), com fins lucrativos ou no, por meio de gesto nica. Exemplo: o Programa Hiperdia do centro de sade A encaminha um paciente diabtico para o Programa especializado em diabetes do hospital pblico B, que por sua vez resolve indic-lo para terapia renal em um hospital C privado vinculado ao SUS, que o nico no municpio que dispe de tecnologia adequada. Toda essa integrao vertical feita mediante gesto municipal.

f. Integrao Horizontal: diz respeito juno de unidades e servios de sade da mesma natureza, no intuito de agregar servios em uma mesma cadeia produtiva para obter ganhos de escala por meio de fuso ou aliana estratgica. Ou seja, a juno de servios semelhantes ou iguais para que os custos mdios de longo prazo dos servios diminuam com o aumento do volume das atividades oferecidas. Exemplo: O hospital A uniu-se ao hospital B (fuso ou aliana) para aumentar produtividade, o que ocorrer ou pelo aumento do nmero de leitos ou pela coordenao dos servios oferecidos, de modo a eliminar a concorrncia entre eles. g. Processos de substituio: definidos como o reagrupamento contnuo de recursos entre e dentro dos servios de sade, para que estes possam resultar em melhores resultados sanitrios e econmicos, considerando aspectos relativos tanto s equipes quanto aos processos de ateno sade. Ou seja, tanto profissionais quanto processos e atividades so passveis de substituio, reorganizao ou aprimoramento. Exemplo: antes do atual processo de desospitalizao, pacientes com uma condio crnica de sade, embora estveis, permaneciam longos perodos internados nos hospitais, aumentando o risco de infeco hospitalar. Atualmente, a ateno a esses pacientes est em processo de substituio. Assim que possvel, dada alta e o paciente passa a ser acompanhado por equipes da Ateno Domiciliar, e no mais pela equipe hospitalar. h. Regio de Sade ou Abrangncia: a rea geogrfica de abrangncia para a cobertura de uma determinada RAS. So normalmente denominados distritos, territrios ou regies sanitrias. Dependendo da situao especfica, uma rede pode abarcar bairros, regies, cidades. Para delimitao desses territrios, pode ser considerado exclusivamente o critrio geogrfico, ou agregar a ele aspectos socioculturais ou epidemiolgicos. Assim, os territrios so espaos de responsabilizao sanitria de 14 RAS

uma determinada equipe e servios de sade. Podem ser territrios macrorregionais, microrregionais, municipais ou micro-rea. i. Nveis de ateno: so arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnolgicas singulares, variando do nvel de menor densidade (APS), ao de densidade tecnolgica intermediria (ateno secundria sade), at o de maior densidade tecnolgica (ateno terciria sade). So fundamentais para o uso racional de recursos e economia de escala.

Alm dos fundamentos, as RAS tambm apresentam atributos importantes a serem considerados durante seu processo de planejamento e implementao. Atributos so qualidades e caractersticas inerentes quilo a que se referem. Os atributos essenciais das RAS so1, 2, 12, 23, 24: Populao e territrios definidos; Extensa gama de estabelecimentos de sade prestando diferentes servios; APS como primeiro nvel de ateno; Servios especializados; Mecanismos de coordenao, continuidade do cuidado e assistncia integral fornecidos de forma continuada; Ateno sade centrada no indivduo, na famlia e nas comunidades, levando em considerao as particularidades de cada um; Integrao entre os diferentes entes federativos a fim de atingir um propsito comum; Ampla participao social; Gesto integrada dos sistemas de apoio administrativo, clnico e logstico; Recursos suficientes; Sistema de informao integrado; Ao intersetorial; Financiamento tripartite e; Gesto baseada em resultados. Na prtica, a constituio da RAS com esses fundamentos e atributos essencial para efetividade de suas aes, j que, juntos, contribuiro para alcance dos princpios e diretrizes do SUS.

RAS

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Atividade 01. Para exercitar... A origem do conceito de Redes de Ateno Sade data da dcada de 1920, na Inglaterra. Desde esse perodo, tanto o conceito quanto exemplos de implantao evoluram muito em todo o mundo. No Brasil, algumas experincias, como por exemplo, nos estados do Esprito Santo, Minas Gerais e Paran tm sido exitosas, demonstrando que a organizao dos sistemas de sade sob a forma de redes integradas capaz de garantir ateno integral, efetiva e eficaz. Com base na aula apresentada, indique verdadeiro (V) ou falso (F) para os itens abaixo: 1. ( ) De acordo com a portaria GM n4.279 de 30 de dezembro de 2010, as Redes de Ateno Sade constituem-se em diferentes arranjos organizativos de aes e servios de sade, que por meio de um sistema de simples apoio busca garantir o cuidado sade. 2. ( ) Na portaria que institui as RAS no mbito do SUS, entre uma das seis caractersticas importantes que podem caracterizar as RAS a composio multiprofissional da equipe, que deve agir de forma interdisciplinar para garantir o compartilhamento e a corresponsabilizao da prtica de sade entre os membros da equipe. 3. ( ) O acesso, a suficincia e a qualidade so alguns fundamentos das Redes de Ateno Sade e esto relacionados prestao dos servios de sade em qualidade, de fcil acesso e em quantidade suficiente. Tm como objetivo proporcionar o adequado manejo das condies de sade identificadas a nvel local. 4. ( ) Alm dos fundamentos, as Redes de Ateno Sade tambm tm atributos importantes a serem considerados durante seu processo de planejamento e implementao. Entre esses atributos podemos citar: populao e territrios definidos; servios especializados; integrao vertical e horizontal; ampla participao social; ao intersetorial; entre outros.
*** Os comentrios referentes aos itens da questo 01 esto no final da apostila.

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RAS

Unidade II
A operacionaliZao das redes de aTeno sade
Depois de conhecer o processo histrico e a evoluo conceitual das RAS, apresentaremos os elementos que as constituem, assim como as ferramentas necessrias para sua adequada operacionalizao. Por meio delas, ficar mais fcil visualizar a implementao das redes em nvel local.

1. Elementos constitutivos das Redes de Ateno Sade

As RAS so constitudas por trs elementos fundamentais: populao, estrutura operacional e modelo de ateno sade1. a. Populao. A populao e a rea geogrfica ficam sob responsabilidade de uma RAS, que ocupa a regio de sade definida pelo Plano Diretor de Regionalizao e Investimentos (PDRI). b. Estrutura operacional. formada pelos pontos de ateno das redes e pelas ligaes materiais e imateriais que integram esses diferentes servios. Assim, h cinco componentes que fazem parte da estrutura operacional: i. Centro de comunicao: a APS tem papel chave na estruturao das redes, atuando como ordenadora e coordenadora dos fluxos e contra-fluxos do cuidado. Ela fundamental na constituio do sistema de sade por sua proximidade com os indivduos e seu cotidiano. Assim, esse componente deve desempenhar aes de sade e tambm fazer a ligao entre os demais pontos de ateno, de modo a garantir a integralidade e continuidade da ateno sade dos usurios. Exemplo: na Rede Cegonha, uma gestante faz o acompanhamento pr-natal em uma Unidade Bsica de Sade (UBS). Esta UBS tem como responsabilidade entre outras fazer a articulao com os servios de apoio diagnstico para realizao de exames necessrios durante a gestao, a programao do parto na maternidade mais prxima da residncia da usuria, e fazer o acompanhamento ps-parto do binmio me-beb. RAS 17

ii.

Pontos de ateno sade secundrios e tercirios: os pontos de ateno de diferentes densidades tecnolgicas servem de apoio aos servios da APS, com aes especializadas em nvel ambulatorial, hospitalar, apoio diagnstico e teraputico.

Ponto secundrio: UPA Ponto tercirio: hospital Centro coordenador: unidade bsica de sade, ateno domiciliar
Figura 7. Exemplos de pontos de ateno secundrios e tercirios que compem uma Rede de Ateno Sade.

iii.

Sistemas de apoio: locais onde so prestados servios de sade comuns a todos os pontos de ateno. So constitudos por 3 sistemas principais: sistemas de apoio diagnstico e teraputico; sistema de assistncia farmacutica e sistemas de informao em sade. Seguem exemplos na figura abaixo:
Sistema de assistncia farmacutica Medicao (seleo, programao, aquisio, armazenamento e distribuio) Aes assistenciais Farmcia clnica Farmacovigilncia Sistemas de informao em sade Mortalidade (SIM) Nascidos vivos (SINASC Agravos de notificao compulsria (SINAN) Informaes ambulatoriais do SUS (SIA SUS) Informaes hospitalares do SUS (SIH SUS) Ateno bsica (SIAB)

Sistemas de apoios diagnstico e teraputico Diagnstico por imagem Medicina nuclear Eletrofisiologia Endoscopias Hemodinmica Patologia clnica

Figura 8. Os diferentes sistemas de apoio que compem as Redes de Ateno Sade.

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RAS

iv.

Sistemas logsticos: oferecem solues em sade baseadas nas tecnologias de informao, voltadas para promover a eficaz integrao e comunicao entre pontos de ateno sade e os sistemas de apoio. Podem referir-se a pessoas, produtos ou informaes, e esto fortemente ligados ao conceito de integrao vertical. Os sistemas logsticos so: identificao do usurio por meio do Carto Nacional do SUS; pronturio clnico; sistema de acesso regulado ateno e sistemas de transporte.

Carto de identificao dos usurios

Pronturio clnico (informatizado ou manuscrito)

Sistema de acesso regulado ateno sade

Sistema de transporte (pessoas, material, biolgico e resduos slidos)

Figura 9. Exemplos de componentes de um sistema logstico presente na Rede de Ateno Sade.

v.

Sistemas de governana: de acordo com Mendes3, so arranjos institucionais organizados que envolvem diferentes atores, estratgias e procedimentos, para gerir, de forma compartilhada e interfederativa, as relaes entre as outras quatro (4) estruturas operacionais citadas anteriormente, com vistas obteno de maior interdependncia e melhores resultados sanitrios e econmicos. Assim, por meio destes sistemas transversais que se articulam os elementos da RAS em funo da misso, da viso e dos objetivos comuns das redes.
Figura 10. O sistema de governana responsvel por gerir a Rede de Ateno Sade.

Articulando cada um dos componentes da estrutura operacional da RAS em seu municpio, surge a figura abaixo. Ela foi proposta por Mendes12, e sintetiza muito bem a estrutura operacional das RAS.

RT 1 Pontos de Ateno Sade Secundrios e Tercirios

RT 2 Pontos de Ateno Sade Secundrios e Tercirios

RT 3 Pontos de Ateno Sade Secundrios e Tercirios

RT n Pontos de Ateno Sade Secundrios e Tercirios

Sistema de transporte em sade Sistema de acesso regulado ateno Pronturio Clnico Carto de Identificao das pessoas usurias Sistema de Apoio Diagnstico e Teraputico Sistema de Assistncia Farmacutica Sistemas de Informao em Sade

Figura 11. Sntese da estrutura operacional da Rede de Ateno Sade. Fonte: Mendes12.

Governana da RAS RAS

sistemas de apoio

sistemas logsticos

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Independentemente do tipo ou quantidade de redes temticas (RT) de ateno sade que foram ou sero implantadas em seu municpio, elas sempre tero como centro coordenador unidades e equipes da APS, que por sua vez ordenaro os fluxos e contrafluxos de ateno junto aos pontos de ateno secundrios e tercirios que pertencem a esta RT, por meio dos sistemas logsticos, e contando com o auxlio dos sistemas de apoio. Todo esse conjunto ser gerido por um sistema de governana interfederativo e transversal.

c. Modelo de ateno sade. Este o ltimo e no menos importante elemento que constitui uma RAS. Pode ser definido como:
um sistema lgico que organiza o funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as relaes entre a populao e suas subpopulaes (grupos) estratificadas por riscos, os focos das intervenes do sistema de ateno sade e os diferentes tipos de intervenes sanitrias, definido em funo da viso prevalecente da sade, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade 12. (p. 209)

Em outras palavras, a lgica adotada pelos gestores municipais e estaduais para atender s demandas de sade da populao local de forma mais efetiva, eficiente e segura. Cabe relembrar que esta lgica deve condizer com o atual cenrio de tripla carga de doenas, com prevalncias crescentes e alarmantes das condies crnicas de doena. Logo, os modelos de ateno sade devem subsidiar toda a formao e implantao das RAS, e tambm ter como foco prioritrio as condies crnicas (garantindo ateno aos respectivos eventos agudos), e no somente as condies agudas. No Box 3 abaixo esto descritos diferentes modelos de sade, segundo o seu foco de ateno.
Box 03. Os diferentes modelos de ateno sade1, 12 Os modelos de sade operam segundo lgicas estruturais e operacionais que variam de acordo com a regio e a natureza das condies de sade da populao assistida. Sabe-se que as condies de sade da populao variam, podendo ter natureza aguda ou crnica. Assim, vrios modelos foram desenvolvidos. a. Modelos de ateno s condies agudas. So modelos que atendem s condies agudas e aos eventos agudos de doena crnica, e tm como objetivo identificar, no menor tempo possvel, a gravidade de uma pessoa em situao de urgncia ou emergncia e definir o ponto de ateno adequado situao. o modelo que hegemonicamente tem sido adotado pelos gestores do SUS. b. Modelo de ateno s condies crnicas. Desenvolvido pela equipe do MacColl Institute for Healthcare Innovation, nos Estados Unidos, o Modelo de Ateno Crnica, ou Chronic Care Model (CCM) na traduo literal, constitui-se em uma soluo complexa e sistmica para o problema da ateno s condies crnicas. Este modelo composto por seis elementos, que inter-relacionados, permitem aos usurios estarem informados e serem ativos, bem como permitem equipe produzir melhores resultados funcionais e sanitrios para a populao. Entre os elementos, esto mudanas relacionadas: (1) organizao da ateno sade, (2) ao desenho do sistema de prestao de servios, (3) ao apoio s decises tcnicas, (4) ao sistema de informao clnica e (5) ao apoio ao autocuidado, 6) articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade. As diferenas entre as redes de ateno s condies crnicas e s condies agudas esto relacionadas ao papel da APS. Nas redes de ateno s doenas crnicas, a APS o centro de comunicao das RAS, tendo como funo a coordenao dos fluxos dentro de toda a rede. J nas redes de ateno s condies agudas, a APS no faz parte do centro de comunicao, tornando-se um importante ponto de ateno sade (n), sem cumprir a funo central de coordenao de fluxos e contrafluxos da rede.

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RAS

Todos estes 03 elementos constitutivos, juntos, compem as RAS: populao, estrutura operacional e modelo de ateno sade. Sem a presena de qualquer um desses elementos, impossvel implantar uma RAS capaz de cumprir com seu papel.

Populao Modelo de sade Sistema logstico

Sistema de governana

RAS

Centro comunicador (APS)

Pontos de ateno tercirios

Pontos de ateno secundrios

Sistema de apoio

Figura 12. Elementos constitutivos da Rede de Ateno Sade.

2. Ferramentas de micro gesto dos servios nas Redes de Ateno Sade

As RAS devem ser organizadas localmente segundo os atributos e fundamentos discutidos na aula anterior, por meio de um processo de planejamento que considere a realidade e os determinantes de sade especficos de um territrio sanitrio e das pessoas que nele vivem. Ainda, devem estar associados o uso de critrios gerenciais e eficincia econmica, com vistas a solues integradas de ateno sade. Partindo do ponto de vista da prtica micro gerencial, onde os profissionais de sade tm maior responsabilidade, so necessrias ferramentas capazes de assegurar padres clnicos timos; diminuio de riscos para os usurios e profissionais; aumento da eficincia; prestao de servios efetivos e melhoria na qualidade da ateno sade26. Existem possibilidades com grande potencial, e a seguir esto apresentadas 6 ferramentas de micro gesto1,2. a) Diretrizes clnicas: recomendaes desenvolvidas de modo sistemtico, baseadas em evidncias, que orientam decises dos profissionais de sade em um caso clnico, envolvendo aes de preveno, promoo e assistncia. So conhecidas como protocolos ou linhas-guia. Viabilizam a comunicao entre as equipes e servios, e orientam as Linhas de Cuidado. Exemplo: diretriz clnica para diagnstico/ tratamento da fibrose cstica. b) Linhas de Cuidado: forma de articulao de recursos e prticas de sade entre as unidades de ateno de uma regio (primria, secundria ou terciria), com acolhimento e conduo dos usurios pelas possveis vias de diagnstico e tratamento dentro da rede de sade. Exemplo: linha de cuidado do parto e puerprio; linha de cuidado do diabetes e hipertenso arterial; linha de cuidado da obesidade. RAS 21

c) Gesto da condio de sade: processo que envolve a superao do modelo de ateno focado no indivduo, utilizando procedimentos curativos e reabilitadores, para uma abordagem baseada na populao local, que identifica indivduos em risco e tem foco na promoo da sade e/ou na ao preventiva, com interveno precoce a fim de alcanar resultados satisfatrios com custos reduzidos. d) Gesto de caso: processo que se desenvolve entre o profissional de sade e o usurio, visando ao planejamento, monitoramento e avaliao das aes e servios de sade, de acordo com as necessidades do indivduo. o plano de cuidado que ser posto em prtica pelo profissional de sade para responder demanda de sade do usurio. e) Auditoria clnica: anlise crtica e sistemtica da qualidade da ateno sade. No pode ser confundida com a auditoria realizada pelo Sistema Nacional de Auditoria (SNA). Tem como foco os usurios dos servios de sade, em um contexto favorvel melhoria da eficcia clnica, objetivando maximizar os resultados clnicos. Por exemplo: quando o gerente recmnomeado em um centro de sade quer conhecer e melhorar os servios da Pediatria, ele pode reter por amostragem ou no - certa quantidade de pronturios clnicos para analisar os procedimentos que foram realizados pela equipe e como foram registrados os dados em pronturio. f) Lista de espera: tecnologia que estabelece o ordenamento dos usurios dos servios em determinados pontos de ateno sade, partindo de critrios claros de necessidades e riscos, de modo a garantir a transparncia deste processo nos sistemas de sade. Listas de espera longas e demoradas indicam uma disparidade entre oferta e demanda por servios de sade, e hoje constituem um grande obstculo a ser superado pelo SUS. Estas ferramentas de micro gesto possibilitaro no s a integrao dos pontos de ateno, mas tambm permitiro uma reestruturao dos processos e trabalhos em equipe multiprofissional, com vistas melhoria das aes interdisciplinares. Tal avano nas prticas de sade necessrio para o alcance dos objetivos esperados com a reestruturao do SUS segundo a lgica de redes. O uso de ferramentas de micro gesto qualificadas permitir a adequada implantao e funcionamento das RAS em nvel local.

3. As Redes de Ateno Sade no Sistema nico de Sade

No Brasil, possvel identificar um esforo para a implantao de diversas RAS nos sistemas municipais e estaduais de sade. Isto porque h na literatura internacional uma vasta gama de evidncias de que essas redes podem melhorar a qualidade clnica, os resultados sanitrios e a satisfao dos usurios. Ao mesmo tempo, reduzem os custos dos sistemas sade. Esses resultados foram positivos na ateno sade de pessoas idosas; na sade mental; no controle do diabetes; e na utilizao de servios especializados12.

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RAS

Por esse motivo, j esto sendo implantadas redes temticas de ateno sade no pas. Estas RAS foram definidas segundo as prioridades das agendas de sade federal, estadual e municipal. At junho de 2012, esto em diferentes etapas de implantao quatro (04) RAS: Rede Cegonha27, Rede de Ateno Urgncia e Emergncia28, Rede de Ateno Psicossocial29 e Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia30. Rede de ATeno Urgncia e Emergncia
Tem o objetivo de articular e integrar, no mbito do SUS, o acesso humanizado e integral aos usurios em situao de urgncia nos servios de sade, de forma gil e oportuna. Para conhecer melhor esta Rede, leia a portaria que a instituiu: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/saudelegis/gm/2011/prt1600_07_07_2011.html

Rede Cegonha
Est fundamentada nos princpios da humanizao e assistncia, visando implementar uma rede de cuidados para assegurar s mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada gravidez, ao parto e ao puerprio; e s crianas o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudveis. Para conhecer melhor esta Rede, leia a portaria que a instituiu: http://bvsms.saude.gov. br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html

Rede de ATeno Psicossocial

Sua proposta refere-se diretamente ampliao e qualificao do acesso a aes de tratamento e reabilitao para usurios de crack , lcool e outras drogas. A Rede tambm atende indivduos com sofrimento ou transtornos mentais. Para conhecer melhor esta Rede, leia a portaria que a instituiu : http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.html

Rede de Cuidado sade da Pessoa com Deficincia

Recm instituda, esta Rede visa garantir a ateno integral s pessoas com deficincia fsica, visual, auditiva, intelectual, ostomia e mltiplas deficincias, seja ela temporria ou permanente; progressiva, regressiva ou estvel; intermitente ou contnua, no mbito do SUS. Para conhecer mais esta Rede, leia a portaria que a instituiu: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0793_24_04_2012.html

NOVIDADE... Atualmente o Ministrio da Sade est planejando a implantao da Rede de Ateno s Doenas Crnicas. Fique atento(a), pois em breve a Portaria de instituir essa Rede ser publicada.

RAS

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Atividade 02. Para exercitar... As Redes de Ateno Sade so formadas por trs elementos sem os quais no seria possvel implantar uma Rede capaz de cumprir plenamente seu papel: populao, estrutura operacional e modelo de ateno. Esses elementos permitem que as RAS sejam organizadas segundo atributos e fundamentos que levem em considerao a realidade e os determinantes de sade especficos de um territrio sanitrio e das pessoas que nele vivem. Com base no trecho acima e na aula 2, assinale a alternativa correta: 1. ( ) A estrutura operacional - um dos elementos que constituem as RAS - formada pelos pontos de ateno das redes e pelas ligaes materiais e imateriais que integram esses diferentes servios. Ela composta por uma estrutura operacional formada por cinco elementos: centro de comunicao; pontos de ateno sade secundrios e tercirios; sistemas de apoio; sistemas logsticos e sistemas de governana. 2. ( ) No modelo de ateno sade formatada em redes, o sistema logstico que organiza o funcionamento das RAS para atender s demandas de sade da populao, focando principalmente no atendimento s condies agudas. 3. ( ) As RAS organizam-se com base em critrios gerenciais e de eficincia econmica que devem levar em considerao somente 3 ferramentas de micro gesto: linhas de cuidado, auditoria clnica e lista de espera. Atividade 03. Para fixar ainda mais... . As ferramentas de micro gesto dos servios de sade possibilitam a integrao dos pontos de ateno, mas tambm a reestruturao dos processos e trabalhos em equipe multiprofissional. Considerando o trecho acima, vincule as ferramentas abaixo com sua definio: (1) Auditoria clnica (2) Lista de espera (3) Diretrizes clnicas (4) Gesto da condio de sade (5) Gesto de caso (6) Linhas de Cuidado ( ) Recomendaes desenvolvidas de modo sistemtico, baseadas em evidncias, que orientam decises dos profissionais de sade em um caso clnico. ( ) Processo que utiliza o modelo de ateno focado no indivduo, utilizando procedimentos curativos e reabilitadores, para uma abordagem baseada na populao local que identifica indivduos em risco e tem foco na promoo da sade e/ou na ao preventiva. ( ) Forma de articulao de recursos e prticas de sade entre as unidades de ateno de uma regio (primria, secundria ou terciria). ( ) Tecnologia que estabelece o ordenamento dos usurios dos servios em determinados pontos de ateno sade, partindo de critrios claros de necessidades e riscos. ( ) Processo que se desenvolve entre o profissional de sade e o usurio, visando ao planejamento, monitoramento e avaliao das aes e servios de sade, de acordo com as necessidades do indivduo. ( ) Anlise crtica e sistemtica da qualidade da ateno sade, tem como foco os usurios dos servios de sade, em um contexto favorvel melhoria da eficcia clnica. 24 RAS
*** Os comentrios referentes aos itens das questes 02 e 03 esto no final da apostila.

Unidade III
direTriZes e esTraTgias para implemenTao das redes de aTeno sade
Diversos trabalhos, em diferentes pases, tm demonstrado o impacto positivo da implementao das redes de ateno nos sistemas de sade. Essas evidncias so destacadas em documentos elaborados pela Organizao Panamericana de Sade6,15. Os principais impactos identificados por estes documentos esto no quadro 2 abaixo.
Quadro 2. Impacto das RAS nos sistemas de sade, de acordo com a OPAS/OMS6,15.

Evidncias do Impacto das Redes de Ateno nos Sistemas de Sade

- Reduo da fragmentao da ateno - Melhora da eficincia global do sistema - Impedimento da multiplicao de infraestrutura e servios de forma desordenada e desorganizada. - Melhor atendimento s necessidades e expectativas dos indivduos - Melhora no custo efetividade dos servios de sade - Reduo de hospitalizaes desnecessrias - Reduo da utilizao excessiva de servios e exames - Reduo no tempo de permanncia hospitalar - Aumento de produtividade - Melhora na qualidade da ateno - Produo de uma oferta balanceada de ateno geral e especializada - Continuidade da ateno, gerando uma maior efetividade clnica - A utilizao de diferentes nveis de ateno pelos indivduos facilitada - Aumento na satisfao dos usurios - Melhora no autocuidado

Essas evidncias so apenas algumas entre tantas outras que indicam a efetividade das RAS em todos os nveis e setores de ateno sade. Considerando o peso dessas evidncias acerca do impacto positivo proporcionado por um sistema de sade organizado segundo a lgica de redes de ateno, fica clara a urgncia da superao do atual modelo de sade biomdico - organizado sob os moldes de um sistema hierarquizado - para um modelo integrado em redes de ateno. Essa mudana tarefa rdua, e requer a substituio de muitos aspectos paradigmticos. Para Mendes2, podem-se citar os seguintes aspectos:
Modelo hierarquizado (biomdico) Organizado por componentes isolados Orientao para as condies agudas nfase em aes curativas Nveis de ateno hierarquizados O sujeito e o paciente Gesto da oferta Centrado em indivduos Reativo Financiamento por procedimentos Modelo em redes de ateno

Organizado por um contnuo de ateno Orientao para as condies crnicas Ateno integral Redes polirquicas O sujeito e o Agente de Sade Gesto das necessidades Centrado na populao Proativo Financiamento por capitao

Figura 13. Aspectos a serem substitudos para que seja possvel a organizao do sistema de sade segundo a lgica de Redes de Ateno.

RAS

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Os aspectos supramencionados devem ser ressignificados em todos os campos de gesto, ateno e controle social. Cabe a todos os atores sociais envolvidos a construo e melhoria de um sistema de sade com mais qualidade. dever, principalmente do governo e entes federados, cobrar ou efetivamente implantar diretrizes e estratgias polticas para que se tenha um SUS estruturado em redes de forma robusta e sustentvel.

Diretrizes e estratgias para implementao das Redes de Ateno Sade

A implantao plena das RAS deve refletir coerncia, convergncia e consonncia entre o Pacto pela Sade, as polticas de sade vigentes e a necessidade de responder de maneira eficaz aos atuais desafios de sade. Com base nessas premissas, as diretrizes orientadoras e suas respectivas estratgias para implementao das RAS1 esto apresentadas abaixo.
Quadro 1. Diretrizes e estratgias para implementao das Redes de Ateno Sade.

Diretrizes I- II- III- IV- V- VI- VII- VIII- IX- X- XI- XII-

Estratgias Oficinas sobre RAS e planificao da APS Reviso e ampliao da poltica de financiamento da APS Novas formas de financiamento para APS dos municpios Valorizao dos profissionais de sade Ampliao da atuao das APS Incentivo organizao da porta de entrada Integrao entre promoo e vigilncia em sade Incorporao da prtica de gesto clnica Organizao das linhas de cuidado com base na realidade local Planejamento e articulao das aes e servios de sade Ampliao do financiamento e investimentos em infraestrutura Implementao de aes estratgicas voltadas populao

Fortalecer a APS para realizar a coordenao do cuidado e ordenar a organizao da rede de ateno

Fortalecer o papel dos Colegiados Gestores Regionais (CGR) no processo de governana da RAS Fortalecer a integrao das aes de mbito coletivo da vigilncia em sade com as de assistncia

I Assegurar a institucionalidade dos CGR II- Incentivo s Secretarias de Estado de Sade (SES) na organizao dos CGR III- Qualificao de gestores IV Fortalecimento da gesto municipal I Planejamento e organizao de aes intersetoriais II Anlise da situao de sade para identificar riscos e definir prioridades I Elaborao de proposta de financiamento tripartite II Incentivo implementao da poltica de educao permanente em sade III Ampliao do Pr-Sade e do Programa de Educao para o Trabalho (PET) a todas instituies de ensino superior IV Estmulo ao estabelecimento de instrumentos contratuais entre gesto e profissionais de sade V Articulao poltica I Planejamento integrado entre municpios e estados II Atualizao do Plano Diretor de Regionalizao e Investimentos (PDRI)

Fortalecer a poltica de gesto do trabalho e da educao em sade na RAS

Implementar o Sistema de Planejamento da RAS

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Diretrizes

Estratgias I Estabelecimento de parmetros de regulao do acesso aos sistemas de sade II Ampliao do financiamento III Promoo da comunicao de todos os pontos de ateno IV Desenvolvimento de mecanismo de identificao de usurios do SUS V Integrao da RAS por meio de sistemas de transporte sanitrio, de apoio diagnstico e teraputico VI Promoo e reorganizao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SISLAB) VII Desenvolvimento da gesto da tecnologia de informao e comunicao em sade na RAS VIII Sistemas de informao como ferramentas para construo do diagnstico da situao de sade IX Ampliao da cobertura do programa Telessade Brasil I Mecanismos de alocao de recursos de custeio e investimento para implementao da RAS II Definio de critrios/ndices de necessidade de sade III- Construo da Programao Pactuada e Integrada (PPI) de forma compartilhada IV- Mecanismos de financiamento de polticas pblicas de sade com foco na garantia do contnuo assistencial e na responsabilizao das trs esferas de governo V Redefinio do financiamento da APS afim de aumentar sua capacidade de coordenao e ordenamento da RAS

Desenvolver os Sistemas Logsticos e de Apoio da RAS

Financiamento do Sistema na perspectiva da RAS

Fonte: Brasil1.

Neste quadro so apresentadas algumas sugestes, sendo possvel a insero e realizao, em nvel local, de outras estratgias. Todas elas propiciaro a concretizao de uma RAS, uma vez que permitiro o desenvolvimento dos atributos desta rede.

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Atividade 04. Para exercitar... A implementao das RAS exige esforos que possibilitem ao sistema de sade responder de forma eficaz aos atuais desafios sanitrios. Com base nesses desafios, foram desenvolvidas algumas diretrizes e estratgias para implementao das RAS. Correlacione cada diretriz sua respectiva estratgia: DIRETRIZES Fortalecer a APS para realizar a coordenao do cuidado e ordenar a organizao da rede de ateno. Fortalecer o papel dos Comits Gestores Regionais (CGR) no processo de governana da RAS. Fortalecer a integrao das aes de mbito coletivo da vigilncia em sade com as de assistncia. Fortalecer a poltica de gesto do trabalho e da educao na sade na RAS. Implementar o Sistema de Planejamento da RAS. Desenvolver os Sistemas Logsticos e de Apoio da RAS. Financiamento do Sistema na perspectiva da RAS.

a. b. c. d. e. f. g.

ESTRATGIAS ( ) Planejamento e articulao das aes e servios de sade. ( ) Anlise da situao de sade para identificar riscos e definir prioridades. ( ) Integrao da RAS por meio de sistemas de transporte sanitrio, de apoio diagnstico e teraputico. ( ) Planejamento integrado entre municpios e estados. ( ) Promoo da comunicao de todos os pontos de ateno. ( ) Qualificao de gestores. ( ) Incentivo implementao da poltica de educao permanente em sade. ( ) Ampliao da atuao das APS. ( ) Articulao poltica. ( ) Definio de critrios/ndices de necessidade de sade. ( ) Fortalecimento da gesto municipal. ( ) Sistemas de informao como ferramentas para construo do diagnstico da situao de sade.
*** Os comentrios referentes aos itens da questo 04 esto no final da apostila.

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REFERNCIAS
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 4.279. Estabelece as diretrizes para organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, dezembro de 2010. 2. MENDES, E V. As redes de ateno sade. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009. 3. MENDES, E.V. As redes de ateno sade. Cincia & Sade Coletiva.Vol.15(5):2297-2305, 2010. 4. MARINHO, A; FAANHA, LO. Programas sociais: efetividade, eficincia e eficcia como dimenses operacionais da avaliao. Texto para discusso n 787. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. 2011. 5. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Publicacin Cientfica n 93. Washington 1964. 6. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE; ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. A ateno sade coordenada pela APS: construindo as redes de ateno no SUS: contribuies para o debate. Organizao Panamericana de Sade. Braslia, 2011. 113 p. 7. MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade, Tomo II, 2001. 8. KUSCHNIR, R.C.; CHORNY, A.H.; LIMA E LIRA, A.M. Gesto dos sistemas e servios de sade. Florianpolis: Departamento de Cincias da Administrao/ UFSC. Braslia: CAPES: UAB, 2010. 180p. 9. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS. Projeto Mes de Minas: a vida merece esse cuidado. Belo Horizonte, 2010. Disponvel em: < http://www.maesdeminas.com.br/ publicacoes/maes-de-minas/files/assets/downloads/maes-de-minas.pdf . Acesso em maro de 2012. 10. JNIOR, A.C.A. Consolidando as Redes de Ateno s Condies Crnicas: experincia da rede Hiperdia de Minas Gerais. Inovao na Gesto do SUS: Experincias locais. Organizao Panamericana de Sade. Braslia, 2011. 11. COSTA-E-SILVA, V.C.; RIVERA, F.J.U.; HORTALE, V.A. Projeto Integrar: avaliao da implantao de servios integrados de sade no Municpio de Vitria, Esprito Santo, Brasil. Cad. Sade Pblica, 23(6):1405-1414, jun, 2007. 12. MENDES, E V. As redes de ateno sade. Organizao Panamericana da Sade, 2 edio. Braslia: 2011. 549 p. 13. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Report 2008. Primary Health Care, now more than ever. Geneve, 2008. 14. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE. Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. 2005. 15. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE; ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Inovando o papel da Ateno Primria nas redes de Ateno Sade: resultados do laboratrio de inovao em quatro capitais brasileiras. Organizao Panamericana de Sade. Braslia, 2011. 137 p. 16. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 2488. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, outubro de 2011.

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17. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Srie B. Textos Bsicos de Sade. Braslia, Ministrio da Sade; 2012. 18. STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Ministrio da Sade/Unesco/DFID, 2 ed., 2004. 19. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 1993. Apud: MENDES, E V. As redes de ateno sade. Organizao Panamericana da Sade, 2 edio. Braslia: 2011. 549 p. 20. SHORTELL, S.M.; GILLIES, R.R.; ANDERSON, D.A.; ERICKSON, K.M.; MITCHELL, J.B. Remaking health care in America: building organized delivery systems. San Francisco:Jossey-Bass, 1996. 21. CASTELLS, M. A sociedade em rede. So Paulo: Paz e Terra. Volume I, 4 edio, 2000. 22. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Integrated health services: what and why? Technical Brief n 1. Geneve, 2008. 23. MENDES, E.V. A ateno primria sade no SUS. Fortaleza: Escola de Sade Pblica do Cear. 2002. 24. MENDES, EV. A modelagem das Redes de Ateno Sade. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. 2007. 25. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao. Braslia, Organizao Mundial da Sade, 2003. 26. RUBIO, VO. Medicina basada en la evidencia: posibilidades y limitaciones (para La gestin sanitaria). Seminario los retos directivos ante la gestin de la efectividad. Escuela Andaluza de Salud Pblica, 11-12 de noviembre de 1999; Granada, Espanha. 27. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1459. Institui a Rede Cegonha. Braslia: Ministrio da Sade, dezembro de 2011. 28. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1600. Reformula a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e institui a Rede de Ateno s Urgncias no Sistema nico de Sade (SUS). Braslia: Ministrio da Sade, julho de 2011. 29. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 3088. Institui a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, dezembro de 2011. 30. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 793. Institui a Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia no mbito do Sistema nico de Sade. Braslia, abril de 2012. 31. COSTA, C.; SANTANA, R.; BOTO, P. Financiamento por capitao ajustada pelo risco: conceptualizao e aplicao. Volume temtico: 7, 2008.

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Mdulo 2
aTeno primria nas redes de aTeno sade
Este mdulo composto por trs aulas. Sugere-se que, para a realizao de cada aula, voc disponibilize aproximadamente 50-70 minutos dirios. Unidade I: A ateno primria sade como centro de comunicao das redes de ateno sade; Unidade II: O papel das equipes da ateno primria sade nas redes de ateno sade; Unidade III: Linhas de cuidado segundo necessidades dos usurios. O principal objetivo deste mdulo definir o papel da ateno primria e de suas equipes como centro de comunicao e coodenao do cuidado nas redes de ateno sade, tendo como contexto o processo brasileiro de consolidao da ateno primria. Portanto, ao finalizar o mdulo 2, voc ser capaz de: Compreender o papel da ateno primria como centro de comunicao e de articulao entre os demais pontos de ateno e sistemas das redes de ateno sade; Entender o papel das equipes de ateno primria na coordenao do cuidado nas redes de ateno sade; Identificar como devem ser estruturadas as prticas de sade das equipes da ateno primria sade; No perca tempo! Continue com os seus horrios organizados e d prosseguimento ao curso conforme sua rotina. Vamos l? Tenha uma excelente leitura!

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Unidade I
aTeno primria1 sade como cenTro de comunicao das redes de aTeno
1. Ateno Primria: conceitos e atributos
Para relembrar, no mdulo anterior a Ateno Primria Sade (APS) foi posicionada como um dos elementos da estrutura operacional de uma rede de ateno sade (RAS): centro comunicador e coordenador do cuidado. Partindo do centro, ela tem a responsabilidade de fazer a ponte entre os diferentes nveis e pontos de ateno, assim como integrar ao processo os sistemas logsticos e de apoio, garantindo, assim, a integralidade da ateno aos usurios do sistema de sade. Esse o papel mais importante dentro de uma RAS, j que se no houver um centro coordenador, no h integrao do sistema. Dito de outra forma, sem um regente, uma orquestra ser capaz de tocar, mas no na harmonia desejada e esperada pelo pblico que paga para ouvi-la tocar. Posicionar estrategicamente a APS no reordenamento do sistema de sade implica consider-la a base das redes de ateno sade. Portanto, fundamental investir na qualificao e expanso da APS - entre outros fatores - para uma efetiva mudana de estruturao do Sistema nico de Sade (SUS) em redes integradas de ateno. A APS pode ser definida e caracterizada, segundo a verso reformulada da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)2 (Brasil, 2011a), por:
um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades (...)Deve ser o contato preferencial dos usurios, a principal porta de entrada e centro de comunicao da Rede de Ateno Sade (...).

Uma APS de qualidade deve possuir atributos essenciais para sua consolidao e efetiva ateno populao assistida. Na figura 14 esto apresentados esses atributos3,4,5. O primeiro atributo diz respeito ateno primria como servio de primeiro contato. Para isso, necessrio que o servio seja acessvel em todos os aspectos (financeiros, geogrficos, culturais, etc.) e que o usurio possa utilizar os servios para todo problema de sade que identificar. A longitudinalidade consiste na regularidade do cuidado sade do usurio pela equipe em um processo que gere responsabilizao e uma relao mtua e contnua de confiana entre a equipe, as famlias e os indivduos.

1 Os termos Ateno Primria Sade e Ateno Bsica podem ser utilizados, no contexto do SUS, como sinnimos1. Considerando este fato, neste curso ser utilizada apenas a expresso Ateno Primria Sade.

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Ateno primria sade

Atributos essenciais acesso longitudinalidade coordenao integralidade

Atributos derivados focalizao na famlia orientao comunitria competncia cultural

Figura 14. Atributos necessrios Ateno Primria Sade.

A integralidade implica a oferta de servios de cuidado sade do usurio, tanto preventivos como curativos, nos diferentes pontos de ateno, de maneira a atender s necessidades da populao, considerando a mltipla determinao da sade. A fim de garantir a integralidade da ateno, a coordenao das aes e servios um atributo essencial para que a APS se estabelea como centro de comunicao das redes. Outro atributo da APS a focalizao na famlia. O contexto familiar considerado o foco prioritrio no diagnstico da situao e no processo decisrio das medidas a serem adotadas. De maneira complementar, o atributo de orientao comunitria considera a comunidade como protagonista para reconhecimento dos problemas e deciso sobre os melhores caminhos para melhoria das condies de sade e definio de decises sanitrias e econmicas. E finalmente, reconhecer e valorizar os diferentes saberes e solues, sejam eles cientficos ou populares, o atributo da APS denominado competncia cultural. Assim, respeitar e valorizar esses atributos junto APS significa tambm contribuir para a consolidao desse nvel de ateno como o centro coordenador em um sistema estruturado em redes de ateno. Uma APS forte resulta em uma RAS com base forte o suficiente para consolidao do SUS.

2. A Ateno Primria Sade no Brasil

O Brasil tem investido h muitos anos em estratgias de fortalecimento da APS enquanto organizadora do sistema de ateno. Mais precisamente na dcada de 1990, que foi marcada pela implantao de programas da ateno primria de forma inovadora, foi quando houve a incluso de diferentes profissionais nas equipes de sade, e a expanso da territorializao e da adscrio da clientela6,7. RAS 33

 Nesse contexto, o Programa Sade da Famlia (PSF), lanado em 1994, um marco histrico de um novo modelo de assistncia partindo da ateno primria, j que foi concebido para ser o primeiro acesso do usurio ao sistema de sade e desenvolver o cuidado de forma integral, alm de ampliar o acesso e cobertura7,8. O programa apresentou crescimento de forma contnua e expressiva, principalmente em municpios de pequeno porte, e a partir de 1998 foi ampliado e passou a ser identificado como Estratgia Sade da Famlia (ESF). Em 2006 foi aprovada a primeira verso da PNAB9, que apontou a redefinio dos princpios gerais, responsabilidades de cada esfera de governo, infraestrutura e recursos necessrios, caractersticas do processo de trabalho, atribuies dos profissionais, e as regras de financiamento, incluindo as especificidades da ESF. Expressou a marca da maturidade no que se refere APS naquele momento, e o compromisso do Ministrio da Sade de revitaliz-la no Brasil. Em 2008, para ampliar a abrangncia e resolutividade da ESF, foi criado o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). Os NASF apoiam conjuntos de equipes da ESF e so constitudos por profissionais de diversas reas raramente presentes neste nvel de ateno10. Segundo dados do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Sade (SCNES)11, de janeiro de 2012, esto em atividade mais de 33.000 equipes da ESF em mais de 90% dos municpios brasileiros cobertos e 1.250 equipes NASF. importante esclarecer que a APS nos municpios brasileiros no se desenvolveu de maneira uniforme e homognea, e no necessariamente segundo o modelo da ESF. Na realidade, tem-se a coexistncia de vrias APS Brasil afora, sendo que dentro de um mesmo municpio possvel encontrar vrios tipos de APS implantados. Por esta tamanha diversidade de organizao de servios primrios nos municpios brasileiros, tambm so considerados os demais formatos organizativos da APS, ditos tradicionais, que so diferentes da ESF. Assim, o Governo focaliza a Estratgia Sade da Famlia como sua estratgia prioritria para expanso e consolidao da APS, mas tambm valoriza a qualificao das demais estratgias de organizao da APS por considerarem as especificidades locorregionais. exatamente por este diversidade e outros motivos - que a PNAB foi revista e republicada em 20112. O texto atual refora a base terica e conceitual de ateno primria expressa na edio anterior, ao mesmo tempo em que exalta as mudanas que ocorreram desde 2006. Entre essas mudanas, podem-se citar a criao dos NASF, das equipes de Sade da Famlia ribeirinhas, das Unidades Bsicas de Sade fluviais, do Programa de Sade na Escola. Alm disso, enfatiza a importncia da reestruturao do SUS segundo modelo organizativo de redes de ateno, posicionando-o como formato mais apropriado para adequado manejo dos desafios sanitrios presentes no contexto epidemiolgico brasileiro.

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3. A Ateno Primria Sade nas Redes de Ateno Sade

Para que as RAS sejam efetivas, eficientes e de qualidade, deve-se ter, antes de tudo, uma APS bem estruturada. Esta afirmao considera que, quando os atributos da APS esto plenamente desenvolvidos, obtm-se melhores resultados econmicos e sanitrios em termos de eficcia, continuidade e integralidade na ateno sade8. A APS deve ser estruturada de modo a propiciar o cumprimento de suas funes centrais de acolher, escutar e dar vazo s demandas sanitrias existentes. Considerando o contexto de reestruturao do sistema de sade segundo formato de redes de ateno, h outras funes prioritrias da APS, as quais contribuiro para o adequado funcionamento da RAS. De acordo com a PNAB2, so elas: a. Ser a base: a modalidade primria de ateno deve estar presente nos estados e municpios de modo mais descentralizado e distribudo possvel; b. Ser resolutiva: deve ser capaz de gerar diagnstico sanitrio e situacional da populao que vive no territrio sob sua responsabilidade, considerando riscos, necessidades e demandas de sade. Para tanto, deve utilizar diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clnica ampliada capaz de construir vnculos positivos e intervenes clnica e sanitariamente efetivas; c. Coordenar o cuidado: a APS deve atuar como centro de comunicao entre os diversos pontos e nveis de ateno, acompanhando e organizando o fluxo dos usurios, com o objetivo de produzir gesto compartilhada da ateno integral por meio da apropriao de ferramentas de micro gesto do cuidado. Alm disso, deve articular tambm outras estruturas, como os sistemas logsticos e de apoio, relaes intersetoriais e participao social da comunidade. d. Ordenar as redes: a APS deve organizar as necessidades sanitrias da populao sob sua responsabilidade em relao ao acesso aos outros pontos de ateno, contribuindo para que a programao dos servios a serem ofertados efetivamente seja baseada na real demanda de sade da populao.

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No Box 04 abaixo esto descritas iniciativas do Governo Federal para qualificar e ampliar a APS. Voc conhece estas iniciativas? Alguma delas est sendo implantada no seu municpio?
Box 4. Iniciativas do Governo Federal para qualificar e ampliar a APS no Brasil. PMAQ-AB12. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB) foi institudo por meio da Portaria n 1.654, de 19 de julho de 2011, devido necessidade de se incentivar o aumento do acesso e ampliar o padro de qualidade dos servios de sade nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). O programa consiste em aes de monitoramento e avaliao de todos os municpios que o implantarem, realizadas atravs do acompanhamento de indicadores prioritrios de sade e de uma avaliao de padres de qualidade dos servios da unidade. Estas aes esto vinculadas a um incentivo financeiro varivel e dependente dos resultados das metas pactuadas pelas equipes e gesto municipal. Para maiores informaes, acesse o site do Programa: http://dab.saude.gov.br/sistemas/pmaq PROVAB13. A fim de valorizar o profissional de sade que atua em equipes multiprofissionais da ateno primria e da ESF, foi institudo o Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica (PROVAB) pela Portaria n 2.087, de 1 de setembro de 2011. O PROVAB contempla mdicos, enfermeiros e cirurgiesdentistas que desejam atuar em equipes de sade da famlia ou em outras estratgias no mbito da ateno primria em municpios que tm dificuldade de contratar esses profissionais (como pequenos municpios das regies Norte e Nordeste e de populaes ribeirinhas, quilombolas, assentadas e indgenas). Os incentivos a esses profissionais visam sua valorizao, aperfeioamento e educao permanente, com o intuito de aprimorar o desempenho das aes em sade. H a oferta de curso de especializao em Sade da Famlia, custeio de moradia (quando necessrio), a superviso presencial frequente de tutores, garantia de acesso internet e Telessade como apoio ao trabalho da equipe. Essas so algumas das aes do programa. Para maiores informaes, acesse o site do Programa: http://dab.saude.gov.br/sistemas/provab. PROGRAMA DE REQUALIFICAO DAS UBS14. Este Programa inclui reforma, ampliao e construo das unidades bsicas de sade (UBS), j que o cenrio atual de suas estruturas tem revelado a inadequao, muitas vezes, dos parmetros requeridos pelo Ministrio da Sade para esses ambientes. Em decorrncia deste fato, foi proposta a iniciativa de requalificar as UBS com o Programa de Requalificao das UBS. O Programa objetiva incentivar financeiramente as UBS para fornecer infraestrutura adequada na execuo das aes das equipes de ateno bsica. O programa constitudo por dois tipos de incentivos financeiros: (1) componente ampliao, institudo pela Portaria n 2.394/2011; e (2) componente reforma, institudo pela Portaria n 2.206/2011. Conhea melhor o programa acessando o site: http://dab.saude.gov.br/sistemas/ qualificaUbs/index.php# .

Os esforos governamentais para fortalecimento e qualificao da APS devem estar em consonncia com a participao e controle social no SUS. As organizaes e movimentos sociais precisam atuar nas instncias de controle social para que as mesmas tenham legitimidade e estejam sintonizadas com as necessidades sanitrias reais da populao, principalmente dos grupos socialmente mais vulnerveis. As decises, o alcance de resultados, a utilizao de recursos, entre outros aspectos, precisam se monitorados e analisados. Logo, com vontade poltica e a participao ativa da sociedade civil possvel fortalecer a APS. por meio de uma APS bem estruturada que o usurio adequadamente inserido em uma rede de ateno, o que ocorre pela utilizao da adscrio da clientela. No caso da APS tradicional ou Sade da Famlia -, a equipe de sade tem sob sua responsabilidade um conjunto de famlias que vivem em um determinado territrio. A partir do diagnstico de sade e de vida dessa clientela adscrita, as aes so planejadas e executadas, e os indivduos so assistidos. De acordo com suas necessidades, as pessoas podem ser atendidas em diferentes servios e rotinas, e este processo comumente 36 RAS

chamado de referncia. Uma vez atendido em outros servios e estabelecimentos de sade, deve-se contrarreferenciar o paciente para a APS para continuidade do tratamento. Ou seja, cabe tambm APS dar continuidade longitudinal ateno ao paciente. Portanto, a APS tem como funo coordenar e integrar os fluxos e contrafluxos dos usurios, produtos e informaes, entre todos os pontos de ateno sade, tornando-se, assim, o centro de comunicao das RAS. Neste contexto, a APS representa o incio (porta de entrada preferencial), meio (referncia) e o fim (longitudinalidade) da ateno sade da populao. por este motivo que se tem discutido tanto a valorizao e qualificao da APS e tem-se defendido seu lugar de coordenao das redes de ateno.

Atividade 05. Para exercitar... E no seu municpio? Existem muitas equipes da APS? A presena dessas equipes pode contribuir em grande medida para que o sistema de sade de seu municpio seja estruturado segundo a lgica de rede de ateno. Nessa estrutura integrada, sero essas equipes as responsveis pela comunicao e coordenao da ateno sade da populao adscrita. Considerando o trecho acima e a aula 01 deste mdulo, julgue os itens a seguir, assinalando (V) para Verdadeiro e (F) para Falso. 1. ( ) A APS tem como funo coordenar e integrar os fluxos e contrafluxos dos usurios, produtos e informaes, entre todos os pontos de ateno sade, tornando-se, assim, o centro de comunicao das RAS. 2. ( ) O Governo Federal, no mbito do Ministrio da Sade, ainda no tem investido em iniciativas de aprimoramento da APS. 3. ( ) Para que as RAS sejam efetivas, eficientes e de qualidade, deve-se ter, antes de tudo, uma APS desestruturada. Logo, ter os atributos da APS plenamente desenvolvidos possibilita a obteno de melhores resultados econmicos e sanitrios, em termos de eficcia, continuidade e integralidade da ateno sade. 4. ( ) A partir do diagnstico de sade e de vida da clientela adscrita, as aes so planejadas e executadas, e os indivduos so assistidos. De acordo com suas necessidades, as pessoas podem ser atendidas em diferentes servios e rotinas, e este processo comumente chamado de contrarreferncia ou de apoio matricial.
*** Os comentrios referentes aos itens da questo 05 esto no final da apostila.

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Unidade II
o papel das equipes da aTeNo primria sade nas redes de aTeno sade
1. O papel das equipes da Ateno Primria Sade na coordenao do cuidado nas Redes de Ateno Sade Como acabamos de discutir, alm de ser considerada a estratgia de reordenamento do sistema de sade, a APS deve ser o centro de comunicao das RAS. Neste contexto, torna-se essencial que as equipes primrias de sade estejam organizadas e operando da melhor forma possvel. Isto significa que, para haver a real substituio do modelo de sade hegemnico (hospitalocntrico, hierarquizado e fragmentado) pelo modelo de redes integradas de sade, imprescindvel entre outros aspectos - a organizao dos processos de trabalho, de modo que a ateno passe a ser integral, multiprofissional e interdisciplinar. As equipes de sade no Brasil ainda esto moldadas segundo o modelo hegemnico. Ou seja, ainda tm como base prticas fragmentadas, hierarquizadas, individualizadas, superespecializadas, medicalizadoras e mdico-centradas17-20, que necessitam de urgentes mudanas estruturais. Tais alteraes nos modos de produzir sade tendem a minimizar a fragmentao da ateno, promover a continuidade do cuidado, a integralidade da ateno e at a aumentar a eficincia na utilizao de recursos que so objetivos precpuos de um sistema em redes integradas. A reorganizao das prticas de sade como preceito para que as equipes possam coordenar o cuidado nas RAS deve ser estimulado em nvel local, de modo que ela seja capaz de acompanhar o usurio durante todo o fluxo dentro do sistema de sade at que a demanda de sade seja sanada. A necessidade de mudana est claramente explicitada na PNAB2:
O redirecionamento do modelo de ateno impe claramente a necessidade de transformao permanente do funcionamento dos servios e do processo de trabalho das equipes, exigindo de seus atores (trabalhadores, gestores e usurios) maior capacidade de anlise, interveno e autonomia para o estabelecimento de prticas transformadoras, a gesto das mudanas e o estreitamento dos elos entre concepo e execuo do trabalho.

Assim, necessrio que os profissionais de sade estejam aptos a adotarem, individualmente e em conjunto, prticas diferentes do modelo biomdico hegemnico e que sejam fundamentadas nas diretrizes da APS e das RAS. O estabelecimento da APS como centro de comunicao das redes de ateno requer profissionais tecnicamente competentes, comprometidos, em quantitativo suficiente e capazes de organizarem seus

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processos de trabalho em equipe, de forma que promovam a territorializao, adscrio da clientela, o acolhimento, o vnculo, a responsabilizao, a integralidade e a resolutividade da ateno. As prticas de sade devem estar centradas nas necessidades do usurio e em seu cuidado, e no mais em procedimentos e especificidades profissionais. A presena de profissionais com diferentes formaes, que se articulam e compartilham aes e desenvolvem processos interdisciplinares, colabora para a ampliao da capacidade de cuidado de toda a equipe, facilitando a gesto do cuidado integral do usurio e a coordenao das RAS. O acolhimento, uma ao de responsabilidade das equipes da APS, deve estar presente em todas as relaes do usurio com a equipe de sade, constituindo-se uma das prticas das relaes de cuidado. Assim, o acolhimento deve ocorrer desde a chegada e recepo do usurio na Unidade de Sade, cabendo equipe atend-lo bem, ouvi-lo de forma qualificada, compreendendo sua necessidade e assegurando uma ateno resolutiva. Quando necessrio, deve ser oferecido encaminhamento seguro por meio da articulao com outros pontos e servios de ateno sade. A relao do vnculo diz respeito ligao entre usurio e o profissional/equipe de sade, que deve ser construda desde o primeiro contato do indivduo com o servio de sade, por meio de uma interao inicial que gere confiana e empatia. O vnculo, quando criado, possibilita uma melhor percepo da corresponsabilizao pela sade e do acompanhamento dos processos que ocorrem na rede de ateno, tanto por parte do usurio quanto por parte do profissional/equipe de sade. Cabe salientar que todas as aes da equipe de sade devem buscar a integralidade da ateno, de modo a superar a assistncia fragmentada gerada pelo modelo de ateno verticalizado. essencial uma abordagem integral ao usurio, que o compreenda como ser humano em suas diferentes dimenses: biolgicas, psicolgicas, econmicas, sociais e culturais, em todos os pontos de ateno necessrios para dar vazo s suas necessidades de sade. Desta forma, ser mais provvel que as aes empreendidas sejam de fato resolutivas. A questo da resolutividade diz respeito capacidade das equipes de simplificar o servio ao mesmo tempo em que devem agilizar os processos de ateno, a fim de alcanar resultados de modo eficaz e eficiente, com o melhor custo-benefcio tanto para o usurio quanto para o prprio sistema, sem, contudo, abrir mo da qualidade do servio. Por fim, essencial promover a responsabilizao pela sade da populao e/ ou indivduo atendido. No contexto do processo de cuidado, obrigao comum a todos os atores envolvidos. Os diferentes profissionais e a equipe na qual se inserem devem compreender a importncia de sua responsabilidade pelo cuidado integral do usurio, assumindo-a durante as etapas da linha de cuidado e nos diversos pontos de ateno. Por outro lado, tambm se deve incentivar a autonomia e a corresponsabilizao por parte da populao e/ou do indivduo cuidado, a fim de potencializar os resultados e ampliar a capacidade de autocuidado sade. RAS 39

Trabalho em equipe multi e interdisciplnar

Acolhimento

Prticas renovadas de sade

Vnculo

Responsabilizao

Resolutividade

Integralidade da ateno
Figura 15. Elementos necessrios para a melhoria das prticas de sade, com vistas ao modelo de ateno sade organizado em redes.

Em suma, so necessrios todos estes elementos para que se possa renovar e concretizar os modos de organizar e produzir a ateno sade, conforme esquematizado na figura acima. A transformao no funcionamento dos servios e nas prticas de sade demanda maior e melhor capacidade de anlise e interveno, alm de maior autonomia por parte no apenas dos profissionais, mas tambm dos gestores e at mesmo dos usurios (ao se pensar no desenvolvimento de sua autonomia e corresponsabilizao). Assim, uma importante ferramenta para induzir a reestruturao dos processos de trabalho em sade a educao permanente em sade (EPS). De acordo com a Poltica Nacional de Educao Permanente21, EPS pode ser definida como:
(...) aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizaes e ao trabalho (...) Baseia-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as prticas profissionais

Esta uma lgica distinta das prticas educativas que hoje prevalecem nos servios de sade, caracterizadas em sua maioria por capacitaes. Nesta modalidade, o esforo para efetivar a aprendizagem ocorre por meio de aes planejadas, com a transmisso vertical de informaes dentro da lgica bancria, com a misso de fortalecer ou atualizar conhecimentos, habilidades, atitudes e prticas, mas de maneira isolada do cenrio real de trabalho. Mas, como coloca Brasil21, a questo da educao em sade no se limita transmisso de conhecimento, mas saber qual conhecimento necessrio incorporar, o que aprender, o que desaprender e como fazer para que os outros (o grupo como um todo) o faam. Tratase de uma mudana conceitual e prtica (reflexo-ao), em comportamentos coordenados 40 RAS

com outros. Por esta razo, tem-se preconizado processos educativos segundo a lgica da EPS, pois valorizam os problemas vivenciados no cotidiano dos profissionais de sade, consideram os conhecimentos e experincias que eles tm, e culmina com a problematizao e reflexo compartilhada acerca das prticas de trabalho e identificao de obstculos e potencialidades. Desta maneira, a aprendizagem ocorre em servio e o conhecimento passa a ter significado real para os profissionais. Por outro lado, cabe ressaltar que a EPS pode requerer, em algumas de suas etapas de desenvolvimento, atividades em sala de aula como parte do processo. Este fato torna as tradicionais capacitaes apenas uma etapa, que deve ser utilizada em momentos de retroalimentao para anlise da prtica e o desenvolvimento de novas aes. Portanto, por ser mais ampla e problematizadora, a EPS em servio considerada o enfoque educacional mais apropriado para produzir as transformaes nas prticas e nos contextos de trabalho em sade, fortalecendo a reflexo na ao, o trabalho em equipe e a capacidade de gesto sobre os prprios processos locais21. Ainda que a educao permanente seja de extrema importncia para concretizao das RAS, ainda so necessrios muitos outros requisitos para avanar rumo a um processo de trabalho adequado, como: infraestrutura apropriada, disponibilidade de recursos humanos, materiais, tecnolgicos e financeiros, entre outros.

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Atividade 06. Para exercitar... As equipes de ateno primria sade exercem importante papel na coordenao do cuidado nas redes de ateno sade. Para tanto, h a necessidade da reorganizao dos processos de trabalho de modo que habilitem os profissionais a adotarem renovadas prticas de sade que fujam do modelo biomdico hegemnico. Diante disso, relacione abaixo os elementos necessrios para a concretizao do novo modo de se organizar e produzir ateno sade com seus respectivos significados: a) Trabalho em equipe b) Acolhimento c) Vnculo d) Integralidade da ateno e) Resolutividade f ) Responsabilizao ( ) Este foco do trabalho deve superar a assistncia fragmentada, por meio da integrao e articulao das aes, e propor uma abordagem integral do usurio a partir de sua compreenso como ser humano em suas mais diversas dimenses (biolgicas, psicolgicas, econmicas, sociais e culturais), em todos os nveis de ateno necessrios para atender s suas necessidades. ( ) Presena de profissionais com diferentes formaes, que se articulam, compartilham aes e desenvolvem processos interdisciplinares. Colabora para para a ampliao da capacidade de cuidado de toda a equipe e facilita a coordenao das RAS e a gesto do cuidado integral do usurio. ( ) Capacidade das equipes da APS em simplificar e agilizar os processos de ateno sade e alcanar resultados de modo eficaz e eficiente, com o melhor custo-benefcio possvel. ( ) Importante prtica para o momento da chegada e recepo do usurio na unidade de sade, por meio da responsabilizao integral e da operacionalizao da assistncia baseada na linha de cuidado. Isto significa atender bem o usurio, ouvi-lo de forma qualificada a compreender sua necessidade, assegurando uma ateno resolutiva e, quando necessrio, oferecer encaminhamento seguro por meio da articulao com outros pontos e servios de ateno sade. ( ) Compreenso por parte da equipe e de cada profissional envolvido sobre a importncia de tornar-se responsvel pelo cuidado integral do usurio e assumir esta responsabilidade durante todas as etapas da linha de cuidado e nos diversos nveis de ateno. ( ) Elemento essencial na criao das relaes usurio-profissional de sade, e vice-versa, pois quando constitudas pela confiana e afeto, criam vnculos que possibilitam, no decorrer do tempo, uma percepo mais aprofundada da corresponsabilizao pela sade e do acompanhamento dos processos dentro da rede.
*** Os comentrios referentes aos itens da questo 06 esto no final da apostila.

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Unidade III
Linhas de cuidado segundo necessidades do usurio
As Linhas de Cuidado, Projetos Teraputicos e Diretrizes Clnicas so estratgias de organizao da ao e servios que compem as RAS, e concretizam as ferramentas de micro gesto e qualificao da ateno sade.

1. O que uma Linha de Cuidado

As Linhas de Cuidado (LC) integram as RAS. De maneira mais pragmtica, uma RAS pode possuir uma ou vrias LC, dependendo de uma srie de fatores, como disponibilidade de profissionais, recursos materiais e oramentrios, etc. Apesar de muitos ainda confundirem as LC como sendo uma rede de ateno independente, muito importante que voc as compreenda como sendo estruturas funcionais que perpassam de forma transversal uma ou mais RAS. Segundo Franco & Franco22, Linha de Cuidado :
... a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usurio, no sentido de atender s suas necessidades de sade. como se ela desenhasse o itinerrio que o usurio faz por dentro de uma rede de sade incluindo segmentos no necessariamente inseridos no sistema de sade, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades comunitrias e de assistncia social.

De maneira mais didtica, vamos ver a figura 16 abaixo.

Rede Cegonha

Rede de Ateno Psicossocial

Rede de Ateno Urgncia e Emergncia

CARDIOVAScULAR

Figura 16. Demonstrao dos possveis campos de abrangncia de uma linha de cuidado em relao s Redes de Ateno Sade.

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Considerando a LC infantil, por exemplo, ela perpassa todas as RAS existentes e cada uma delas dever conter procedimentos e aes que consigam atender s necessidades especficas de cuidado das crianas, seja em termos de nascimento, aspectos psicolgicos ou de urgncia ou emergncia. Agora, considerando apenas uma das RAS, tem-se que, alm da LC infantil, ela tambm poder ser composta por outra LC. No caso da Rede Cegonha, por exemplo, h a LC do parto e puerprio. Assim, possvel uma RAS ter mais de uma LC, e uma LC perpassar mais de uma RAS. Em outras palavras, a partir de determinada rede de ateno, vrias linhas de cuidado podem ser mapeadas de acordo com a necessidade do usurio e, posteriormente, definidas as linhas de cuidado que sero prioritariamente organizadas. Alm disso, elas podero estar presentes, transversalmente, em outras redes de ateno. Portanto, a LC requer multi e interdisciplinaridade e composta por um conjunto de fluxos interligados e contnuos que facilitam o encontro do usurio com os profissionais e aes mais aptas a atenderem suas necessidades, mesmo que para este fim instituies no governamentais, religiosas ou filantrpicas tenham que ser acionadas. Atividade 07. Para pensar e refletir... Olhe atentamente para a figura a seguir e identifique nela: todas as unidades, o centro de comunicao, os pontos de ateno secundrios e tercirios, os possveis profissionais envolvidos e a possvel rede de ateno que representa. Agora, tente formar com os cones abaixo uma Linha de Cuidado. Pode ser a Linha de Cuidado do Recm Nascido, por exemplo. Lembre-se de incluir passos que vo desde a identificao da gestante, seu acompanhamento mensal, at chegar a hora do parto. Bom trabalho!

Figura 17. Ilustrao de um sistema local de sade hipottico operando segundo a Rede Cegonha.

*** Os comentrios referentes aos itens da questo 07 esto no final da apostila.

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2. A organizao das Linhas de Cuidado

As LC devem ser organizadas de acordo com as necessidades de sade do usurio. Em termos de ateno, as equipes de sade dos diversos nveis de ateno so as responsveis pelo cumprimento das LC. Ou seja, cabe s equipes estruturar seus modos de oferecer ateno sade da populao adscrita, por meio da elaborao coletiva e interdisciplinar de projetos teraputicos. Projetos teraputicos podem ser definidos como o conjunto de aes escolhidas por uma determinada equipe de sade para sanar uma demanda de sade especfica de um usurio. Eles costumam ter incio na ateno primria, por ser a principal porta de entrada do sistema de sade, e em seguida incluem outros pontos de ateno. A figura 18 abaixo ilustra a estrutura de uma linha de cuidado23.

Figura 18. Estrutura de funcionamento de uma linha de cuidado. Fonte: (Franco & Magalhes23).

Vamos analisar esta figura considerando o exemplo da Rede Viva Vida (releia a pgina 08): rede de ateno sade materno-infantil de Minas Gerais, na qual esto presentes as LC de pr-natal e LC do parto e puerprio. Como exemplo, tomemos uma situao hipottica da Linha de Cuidado Maternoinfantil. Para esta LC, podem existir vrios pontos de ateno: a UBS para o pr-natal, a maternidade para um parto sem complicaes, a maternidade de alto risco para uma gestao complicada. Em cada ponto de ateno do fluxo ser elaborado um projeto teraputico diferenciado, tendo como base diretrizes clnicas.
Box 5. Diferenas entre projeto teraputico e diretrizes clnicas O projeto teraputico um componente estratgico de uma linha de cuidado. por meio dele que, em cada estgio da linha de cuidado, o cuidado e a ateno sade do paciente efetivamente ocorrem, uma vez que deve englobar as aes clnicas integradas de mltiplos profissionais. A definio de um determinado projeto teraputico considera as recomendaes de uma determinada diretriz clnica. Por ser uma recomendao, a diretriz clnica pode ou no ser seguida, a depender do caso. Logo, tem-se que a diretriz clnica a referncia que guiar a definio do projeto teraputico singular de um paciente. Para entender melhor, leia um exemplo de documento que contm diretrizes clnicas, publicado pelo Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto. cfm?idtxt=33581&janela=1 . Boa leitura!

Por exemplo: a equipe do centro obsttrico que far o parto do recm-nascido adotar um projeto teraputico de acordo com as condies da me e do beb, com base na Diretriz Nacional do Parto. Se o beb for prematuro, o projeto teraputico ser um; se o beb estiver a termo, ser adotado outro projeto teraputico.

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Aps o nascimento do beb, j em um leito na maternidade (clnica), o fluxo na LC progride, e chegamos at o leito clnico da maternidade. A equipe da maternidade adotar um determinado projeto teraputico para o recm-nascido se ele for prematuro, e outro projeto teraputico se ele for a termo, mas sempre baseada na fictcia Diretriz Nacional de Cuidados do Recm-Nascido. E assim o beb ser acompanhado conforme se avana nesta LC. Como se pode observar, o usurio o componente central na estruturao de todo o processo de produo de cuidado sade. Alm de todos os profissionais envolvidos necessitarem trabalhar em equipe de forma integrada, a equipe da UBS deve ser definida como a gestora do projeto teraputico, j que responsvel por dar continuidade aos cuidados. Assim, a equipe multiprofissional da ateno primria dever garantir a entrada do usurio nos outros pontos de ateno e manter o vnculo com ele para acompanh-lo em todo o processo. Desta forma, a necessidade de cada usurio colocada como responsabilidade de toda a equipe (e at mesmo de outros pontos de ateno), o que possibilita superar a fragmentao do atendimento e prezar pela integralidade do cuidado.

Atividade 08. Para exercitar... Nesta aula foi possvel identificar que as prticas de sade das equipes da ateno primria sade devem ser estruturadas pelas linhas de cuidado (LC), projetos teraputicos e diretrizes clnicas, a fim de servirem como ferramentas de micro gesto e qualificao da ateno sade no contexto das RAS. Considerando isto, assinale a NICA alternativa correta:
1.

2. 3.

4.

( ) Uma RAS pode possuir uma ou mais Linhas de Cuidado (LC), mas uma LC no pode compor mais de uma RAS. ( ) As LC devem ser organizadas de acordo com as necessidades da equipe de sade. ( ) Para uma LC, podem existir vrios pontos de ateno e em cada ponto de ateno do fluxo dever ser elaborado um projeto teraputico diferenciado, tendo como base diretrizes clnicas. ( ) A equipe multiprofissional da ateno primria dever garantir o acesso do usurio aos outros pontos e nveis de ateno. Aps encaminhamento, as equipes dos outros nveis de ateno tornam-se responsveis por dar continuidade ateno e manter o vnculo com o usurio para acompanh-lo em todo o processo.

*** Os comentrios referentes aos itens da questo 08 esto no final da apostila.

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REFERNCIAS
1. MELLO, G.A; FONTANELLA, J.B.; DEMARZO, M.M.P. Ateno Bsica e Ateno Primria Sade origens e diferenas conceituais. APS, v. 12, n. 2, p. 204-213, abr./jun. 2009. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 2488. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, outubro de 2011. 3. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE; ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. A ateno sade coordenada pela APS: construindo as redes de ateno no SUS: contribuies para o debate. Organizao Panamericana de Sade. Braslia, 2011. 113 p. 4. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE; ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Inovando o papel da ateno primria nas redes de ateno sade: resultados do laboratrio de inovao em quatro capitais brasileiras. Organizao Panamericana de Sade. Braslia, 2011. 137 p. 5. STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Ministrio da Sade/Unesco/DFID, 2 ed., 2004. 6. GIOVANELLA, L.; MENDONA, M.H.M. Ateno Primria Sade. GIOVANELLA, L. (org.). In: Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ. p. 575-626, 2008. 7. RAMOS, N.F.S. O Nutricionista da Ateno Bsica Sade do Distrito Federal: um olhar sobre si mesmo e as aes de ateno nutricional. Dissertao (Mestrado em Nutrio Humana) Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia, Braslia, 2011. 8. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE; ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Redes e Regionalizao em Sade no Brasil e na Itlia: lies aprendidas e contribuies para o debate. Organizao Panamericana de Sade. Braslia, 2011. 126 p. 9. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Srie: Pactos pela Sade. Volume 4. Braslia, 2006. 10. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 154 . Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF. Braslia, maro de 2008. 11. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES). Disponvel em: http://cnes.datasus.gov.br/. Acesso em: fevereiro de 2012. 12. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.654. Institui o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB). Braslia: Ministrio da Sade, 2011. 13. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de Valorizao dos Profissionais da Ateno Bsica. Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/sistemas/provab/#>. Acesso em: 26 de janeiro de 2012. 14. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de Requalificao de Unidades Bsicas de Sade (UBS). Disponvel em: < http://dab.saude.gov.br/sistemas/qualificaUbs/index.php#>. Acesso em: 26 de janeiro de 2012. 15. ZANNON, C.M.A.C. Desafios psicologia na instituio de sade. Psicologia: Cincia e Profisso,1994; (13): 16 - 21.

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16. MEIRELLES, B.H.S.; ERDMANN, A.L. A interdisciplinaridade como construo do conhecimento em sade e enfermagem. Texto Contexto - Enferm [on-line] 2005;14(3): 411-18. 17. MASSUDA, A. Prticas de sade coletiva na ateno primria em Sade. CAMPOS, G.W.S.; GUERRERO, A.V.P., (Orgs.). In: Manual de Prticas de Ateno Bsica: sade ampliada e compartilhada. So Paulo. 2 edio. Ed. HUCITEC. p179- 205. 2010. 18. PIRES, M.R.G.M. Politicidade do cuidado e processo de trabalho em sade: conhecer para cuidar melhor, cuidar para confrontar, cuidar para emancipar. Cincia & Sade Coletiva. Vol.10 (4): 1025-1035, 2005. 19. S, E.T.; et al. O processo de trabalho na recepo de uma Unidade Bsica de Sade: tica do trabalhador. Rev Gacha Enferm. Vol.30(3):461-7, 2009. 20. PEDUZZI, M. Trabalho em equipe de sade no horizonte normativo da integralidade, do cuidado e da democratizao das relaes de trabalho. PINHEIRO, R.; BARROS, M.E.; MATTOS, R.A. (orgs.) In: Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. Rio de Janeiro, CEPESC. p.161-177. 2007. 21. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 64 p. 22. FRANCO, C.M; FRANCO, T.B. Linhas do Cuidado Integral: Uma Proposta de Organizao da Rede de Sade. Disponvel em: <http://www.saude.rs.gov.br/dados/1312992014173Linhacuidado-integral-conceito-como-fazer.pdf>. Acesso em: 17 de janeiro de 2012. 23. FRANCO, T.B.; MAGALHES JR., H.M.M. Integralidade na assistncia sade: a organizao das linhas do cuidado. In: MERHY, E.E. (Org.). O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2003. p.125-34.

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Mdulo 3
os desafios PARA implanTao Das redes de aTeno sade no brasil
Este mdulo composto por trs aulas. Sugere-se que, para a realizao de cada aula, voc disponibilize aproximadamente 50-70 minutos dirios/aula. Aula 1: As redes de ateno sade segundo a tica do usurio. Aula 2: As redes de ateno sade segundo a tica do profissional. Aula 3: Desafios para implantao de redes de ateno sade no Brasil. O objetivo deste mdulo analisar as redes de ateno sade a partir do ponto de vista do usurio e do profissional de sade, levando em considerao as potencialidades e desafios envolvidos neste contexto. Portanto, ao finalizar o mdulo III, voc dever ser capaz de: Conhecer e analisar a estruturao processual de uma rede de ateno sade temtica; refletir sobre os desafios para implementao das redes de ateno sade no Sistema nico de Sade. Mantenha-se firme e forte no andamento do curso, pois j estamos na reta final. Boa leitura, e torcemos para que faa excelentes reflexes!

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Unidade I
as redes de aTeno segundo A Tica do usurio
1. Introduo
Pretende-se que nesta aula o(a) leitor(a) percorra a estrutura de servios de uma RAS como se fosse um usurio dos servios de sade. Voc ser conduzido(a) por vrios pontos de ateno sade, ser atendido(a) por vrios profissionais e equipes de sade, ter um suporte diagnstico e teraputico, at que seu problema ou condio de sade seja resolvido.

Vamos fazer este percurso em uma RAS j em processo de implantao: a Rede Cegonha!
No importa neste momento se voc homem ou mulher. O que contar mesmo que voc reflita sobre o funcionamento do sistema quando ele est integrado em redes de ateno.

2. A Rede Cegonha
Ao longo das ltimas dcadas, o Brasil tem conquistado resultados importantes para proteger e promover a sade materna e infantil, principalmente nas taxas de aleitamento materno. A promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno esto previstos em vrios documentos e compromissos pblicos2, como: Declarao do Milnio (2000); Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal (2004); Pacto pela Vida (2006); PAC Sade Mais Sade (2008); Compromisso para Acelerar a Reduo da Desigualdade na Regio Nordeste e Amaznia Legal (2009); e atualmente a Rede Cegonha (2011)1. Muitos dos esforos para qualificar a ateno ao grupo materno-infantil eram voltados para a mdia e alta complexidade, no entanto, o lanamento da Rede Cegonha em 2011 pelo governo federal, de acordo com as Portarias n 1.459/2011 e n 2.351/2011, direciona a prioridade para a APS como principal articulador dessa RAS. De acordo com essas portarias, a Rede Cegonha visa estruturar e organizar a ateno sade materno-infantil, garantindo acesso, acolhimento e resolutividade; assegurando mulher o direito ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada gravidez, parto e puerprio, bem como criana nos dois primeiros anos de vida, o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudveis; e reduzindo a mortalidade materna e neonatal. Assim, os objetivos da Rede Cegonha so: (1) novo modelo de ateno ao parto, nascimento e sade da criana; (2) rede de ateno que garanta acesso, acolhimento e resolutividade; (3) reduo da mortalidade materna e neonatal1. 50 RAS

As aes desenvolvidas nesta rede so divididas em quatro componentes (pr-natal; parto e nascimento; puerprio e ateno integral sade da criana) e sistema logstico (transporte sanitrio e regulao). Cada componente compreende uma srie de aes de ateno sade.
Box 06. Novidade! A Coordenao-Geral de Alimentao e Nutrio (CGAN) do Ministrio da Sade elaborou um manual com o intuito de fornecer orientaes para os apoiadores institucionais da Rede Cegonha, assim como para as profissionais e gestores das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, tendo em vista a transversalidade das aes que compem a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, considerando a organizao da ateno nutricional s gestantes, purperas e crianas menores de 2 anos. O Manual Instrutivo das Aes de Alimentao e Nutrio na Rede Cegonha estar disponvel em breve no site da Coordenao-Geral de Alimentao e Nutrio (www.saude.gov.br/nutricao) e na biblioteca da RedeNutri. Fique atento(a)!

Em Minas Gerais, por exemplo, a iniciativa de organizar a ateno materno-infantil na perspectiva de uma RAS, chamada Rede Viva Vida, desde 2003, vem alcanando resultados favorveis, os quais permitem prever que, quando implantada nacionalmente, a Rede Cegonha poder gerar impactos importantes nos indicadores de sade deste grupo, como reduo da mortalidade materno-infantil e aumento da prevalncia de aleitamento materno3. 3. A histria como pode e deve ser. O olhar do usurio: uma gestante Deixe-me apresentar a protagonista de nossa histria: Ana, uma mulher de 26 anos, que acabou de descobrir que est grvida de seu primeiro filho. Estudou at o 1 ano do segundo grau, e hoje trabalha como manicure de um salo de beleza perto de sua casa. Ana reside no bairro Felicidade, localizado em um municpio de 100 mil habitantes do interior de Minas Gerais. Com ela moram o marido (32 anos, servente de construo civil, ensino primrio incompleto), o enteado (16 anos, estudante, dependente qumico) e a enteada (8 anos, estudante). A renda familiar de pouco mais de um salrio mnimo, e a famlia titular de direito do Programa Bolsa Famlia (PBF). Quando descobriu a gravidez, Ana ficou preocupada, pois a situao financeira da famlia est difcil e ela no planejou ter um filho agora. Apesar de todas as preocupaes, Ana contou ao marido a novidade e manteve a mesma rotina familiar e de trabalho. Um belo dia, ainda no mesmo ms que descobriu a gravidez, recebeu a visita de um agente comunitrio de sade (ACS) em seu domiclio, um pouco antes de sair para trabalhar. Ele estava ali para cadastrar a famlia de Ana. O ACS indagou-a sobre vrios aspectos e quando Ana informou que estava grvida, imediatamente o ACS fez as orientaes iniciais sobre os cuidados com sua sade durante a gestao, e deu a ela um encaminhamento para que iniciasse o seu pr-natal junto equipe de Sade da Famlia. Alm disso, orientou que ela buscasse informaes sobre o Benefcio Varivel Gestante, j que titular de direito do PBF. No dia da consulta, Ana foi Unidade de Sade da Famlia (USF) em que foi cadastrada, que fica bem prxima da sua casa. Chegando USF, foi acolhida pelos tcnicos de enfermagem da Sala da Mulher, que explicaram como seria o atendimento durante a gravidez, fizeram aferio do seu peso, altura, presso arterial e verificaram seu carto de vacinao. Tambm a convidaram a participar dos grupos educativos sobre cuidados durante a gestao (planejamento familiar, alimentao saudvel, aleitamento materno

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e cuidados gerais), que acontecem na Casa da Gestante, agendando em seu carto de identificao do usurio os dias em que eles ocorreriam, para que ela pudesse lembrar. Aps este acolhimento, Ana aguardou a consulta com o mdico. Para sua surpresa, antes que o mdico a atendesse, foi a enfermeira da equipe que conversou com ela sobre suas condies e hbitos de vida (como: prticas alimentares e de atividades fsica, tabagismo, situao econmica e social, data da ltima menstruao, etc.), expectativas com relao gravidez e acompanhamento pr-natal. A enfermeira calculou a idade gestacional de Ana, seu ndice de Massa Corporal e programou o ganho de peso para a gestao. As informaes coletadas sobre peso e altura e consumo alimentar foram registradas nos protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), para posterior incluso no sistema informatizado. Assim que esta conversa acabou, j era sua vez, e o mdico pde finalmente atend-la. Foi diagnosticado que Ana estava com 7 semanas de gestao, e que estava tudo bem com seu beb. Enquanto examinava Ana, o mdico foi preenchendo o pronturio da paciente com todos os dados que ia constatando. Ao fim, marcou o retorno da paciente para 30 dias, e prescreveu suplemento de cido flico para ela, de forma a prevenir m formao de fechamento de tubo neural no beb. Aps estes atendimentos, Ana comeou a seguir risca as orientaes de todos os profissionais: ia Casa da Gestante para participar dos grupos educativos, retornava USF para consulta de pr-natal com a enfermeira e com o mdico todo ms. Enquanto isso, o ACS continuou a visit-la em sua casa, para averiguar o andamento da gestao. Uma certa vez, em uma das reunies na Casa da Gestante, participaram da atividade uma nutricionista, uma psicloga e um assistente social, que faziam parte da equipe do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). Eram profissionais que ela ainda no tinha tido a oportunidade de conhecer. Estava tudo transcorrendo bem, mas quando Ana completou 25 semanas de gestao, queixou-se de um mal estar geral e repentinamente desmaiou enquanto trabalhava. Suas colegas de trabalho imediatamente ligaram para o SAMU. Quando a ambulncia chegou, a equipe verificou seus sinais vitais e imediatamente a levou para o Hospital da Cidade, localizado em outro bairro, no bairro Simplicidade. No hospital, Ana foi recebida pela equipe de triagem, que a classificou como risco amarelo, e quase que imediatamente ela foi atendida pela equipe de planto da Ginecologia. Aps os exames de sangue, aferies de presso, glicemia e ultrassonografia, constatouse que Ana havia desenvolvido diabetes gestacional, pois sua glicemia capilar indicava 460mg de glicose por dL de sangue. A equipe, que contava com a presena de mdicos, enfermeiros e nutricionista, com base na diretriz clnica de ateno sade da gestante, estabeleceu coletivamente um projeto teraputico para restabelecer sua sade. Depois do atendimento, Ana recebeu alta, com orientaes dietticas, kit para aferio da glicemia em casa segundo esquema definido pela equipe, e com um encaminhamento para a equipe responsvel pela ateno de gestantes de alto risco: Ginecologia de Alto Risco. Alm de obstetras, ginecologistas, enfermeiros e nutricionista, esta equipe tambm contava com a presena de endocrinologista. 52 RAS

Ana voltou para casa em uma ambulncia e dormiu uma boa noite de sono, aliviada. Nos dias que se seguiram, continuou a participar das reunies educativas na Casa da Gestante; retornou s consultas mensais do mdico e da enfermeira da USF, s que dessa vez foi recomendada a suplementao preventiva para anemia ferropriva (sulfato ferroso + cido flico); continuou recebendo as visitas do ACS, que levou tambm os profissionais do NASF (nutricionista, psiclogo e assistente social); e teve a primeira consulta com a equipe da Ginecologia de Alto Risco. L, alm de consultas individuais, foi encaminhada para o grupo educativo para diabticos, que tambm ocorria mensalmente. Com este grupo educativo, Ana reforou o que j havia aprendido no grupo de gestantes sobre alimentao saudvel e amamentao. Com tantos procedimentos e atendimentos, Ana comeou a ficar apreensiva e confusa com seu estado de sade e sobre o bom andamento da gestao. Comentou esta situao com a assistente social e com a psicloga, que a tranquilizaram e orientaram sobre como ter mais informaes sobre sua sade e a de seu filho. Ela foi orientada a pedir mais explicaes aos profissionais, a solicitar informaes de seu pronturio e que tudo fosse registrado em cada atendimento. De consulta em consulta e de grupo em grupo, Ana conseguiu entender como tudo funcionava e passou a cuidar de si mesma. Assim, conseguiu manter-se estvel at o dia do parto, que foi normal. O parto ocorreu na maternidade de alto risco, embora Ana j tivesse escolhido uma parteira de sua comunidade para auxili-la no dia de a criana nascer. Houve algumas complicaes esperadas, e o beb nasceu com baixo peso (2,2Kg). Permaneceu na UTI neonatal por 3 dias devido ao sofrimento fetal. Mas logo teve alta, com 1Kg a mais! Enquanto aguardava a recuperao de seu beb no hospital, Ana recebeu a visita da equipe do Banco de Leite Humano, que relembrou a importncia do aleitamento materno e a orientou a doar o leite materno excedente. Ao sair do hospital, Ana tinha nas mos o encaminhamento para que o crescimento e desenvolvimento de seu filho fosse acompanhado pela equipe da USF. Joo, hoje aos 4 meses de idade, vende sade e sorriso largo para quem quiser, e amamentado exclusivamente no seio da me. Ana continuou com sua rotina de consultas e no grupo educativo de diabetes, para certificar-se de que realmente era apenas diabetes gestacional. Parou de tomar os suplementos h pouco tempo, e conseguiu perder de forma saudvel conforme orientado pelo nutricionista - 80% do peso que adquiriu na gestao. Alm disso, em decorrncia das orientaes dadas pela equipe da USF, Ana j est recebendo o Benefcio Varivel Nutriz do PBF h 4 meses. Depois de toda essa histria de apreenses e sucesso, Ana tambm decidiu lutar em defesa de um SUS mais acessvel, com mais qualidade e mais eficiente. Assim, passou a participar das reunies ordinrias do Conselho Gestor de Sade de seu bairro, cujas deliberaes em conjunto com outras dos outros conselhos gestores - eram discutidas em plenria pelos conselheiros do Conselho Municipal de Sade. Alm disso, passou a se informar mais sobre a sade de sua comunidade. RAS 53

Atividade 09. Para exercitar... Essa histria fictcia possui em seu texto os elementos constitutivos, os atributos e os fundamentos de uma RAS, aplicados na situao especfica da Rede Cegonha.. Veja os termos abaixo e relembre suas respectivas funes/papis apresentados ao longo do texto da aula. Em seguida, preencha a matriz abaixo, segundo modelo proposto por Mendes (veja referncia n 24 do mdulo I). A matriz um instrumento que orienta e possibilita uma melhor visualizao de uma rede de ateno temtica em um dado municpio ou estado. Preencha essa matriz com os elementos da histria da Ana. Boa tarefa! a. b. c. d. e. f. g. h. i. Bairro Felicidade Bairro Simplicidade Municpio Domiclio Unidade de Sade da Famlia (ACS, ESF e NASF) Casa da Gestante Pronto Socorro Ginecologia de Alto Risco Maternidade de Alto Risco/UTI neonatal

Nvel de ateno Tercirio Secundrio Primrio

Ponto de ateno

Territrio sanitrio

*** Os comentrios referentes aos itens da questo 09 esto no final da apostila.

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Unidade II
as redes de aTeno segundo A Tica do PROFISSIONAL
1. Introduo
Agora nesta aula desenvolveremos o olhar e a atuao do profissional de sade dentro de uma equipe interdisciplinar, que por sua vez integra uma rede de ateno. Desta vez, voc no ser conduzido(a) ao longo da RAS. Voc estar sempre no mesmo lugar, e sua interao ocorrer com os usurios, outros profissionais, os sistemas de apoio, logsticos e de governana.

Vamos dar continuidade aos desdobramentos da Rede Cegonha?

Na verdade, a nossa gestante Ana j deu luz uma criana que agora est saudvel e precisa de acompanhamento para crescer e se desenvolver adequadamente. Atualmente, no Brasil, a Rede Cegonha congrega a ateno sade de crianas de 0 a 24 meses. Ento agora necessrio que voc se coloque no papel de um profissional envolvido com a ateno peditrica, como: enfermeiro, auxiliar de enfermagem, nutricionista, mdico, agente comunitrio de sade. S assim voc conseguir visualizar as outras dimenses da RAS da Ana. Vamos escolher o nutricionista. Pode ser? Ento vamos l!

2. A Vigilncia Alimentar e Nutricional e a Promoo da Alimentao Adequada e Saudvel na Rede Cegonha

No mbito da Rede Cegonha, a atuao de todo profissional de sade deve englobar aes de cuidado (preveno, promoo, assistncia) e tambm aes de vigilncia, de modo que seja possvel a obteno de uma noo exata de como se comporta a sade da populao adscrita ao longo do tempo. Considerando o nutricionista, possvel afirmar que ele poder atuar de diversas maneiras para garantir a ateno nutricional, atuando na promoo e estmulo da alimentao saudvel e adequada tanto da me quanto do beb. Especificamente em relao ao beb, este profissional dever incentivar o aleitamento materno at os 2 anos de idade (ou intervir de modo conveniente quando no houver possibilidade de amamentao), e a adequada introduo da alimentao complementar saudvel em tempo hbil e oportuno, assim como sugerir a suplementao profiltica contra anemia ferropriva e hipovitaminose A. Estas so aes essenciais, pois contribuem grandemente para a sade da criana. Por esta razo, o Ministrio da Sade tem adotado estratgias de educao permanente para qualificar cada vez mais nutricionistas e demais profissionais de sade para o tema alimentao saudvel para crianas menores de 2 anos. Entre essas estratgias, pode-se citar a recm lanada Estratgia Amamenta e Alimenta Brasil. RAS 55

Esta iniciativa surgiu da fuso de outras duas estratgias em vigor no pas h bastante tempo: a Rede Amamenta Brasil e a Estratgia Nacional da Alimentao Complementar Saudvel (ENPACS). A Rede Amamenta Brasil5 objetiva a proteo, promoo e o apoio prtica do aleitamento materno para contribuir no aumento os ndices de aleitamento materno nacionais. J a ENPACS6 um instrumento desenvolvido para fortalecer as aes de apoio e promoo alimentao das crianas entre 6 e 24 meses no mbito da APS, posicionando-a como uma atividade de rotina nos servios de sade a ser realizada por qualquer profissional de sade, desde que bem capacitado. A fuso (coordenao) dessas estratgias foi fundamental, j que a ENPACS d continuidade proposta da Rede Amamenta Brasil, evitando que a ateno sade do binmio me-criana sofra uma ruptura precoce. A Estratgia Amamenta e Alimenta Brasil visa qualificar os profissionais da APS por meio de oficinas de formao de tutores os quais sero responsveis por apoiar o planejamento, acompanhamento e/ou fortalecimento de aes de promoo, proteo e apoio do aleitamento materno e a alimentao complementar saudvel nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), de forma contnua, com base nos princpios da educao crticoreflexiva. Eles sero responsveis por formar outros tutores e por realizar oficinas de trabalho nas UBS inseridas na Rede Cegonha. A nova estratgia refora o compromisso do Ministrio da Sade em valorizar a formao dos trabalhadores da APS para promoo da alimentao saudvel para crianas menores de dois anos no SUS, fortalecendo o aumento da prevalncia do aleitamento materno e a melhora os indicadores de alimentao e nutrio em crianas nessa idade. Alm da ateno nutricional, o nutricionista e demais profissionais de sade tambm devero contribuir para a vigilncia alimentar e nutricional da populao sob sua responsabilidade, identificando padres de mudanas alimentares e nutricionais ao longo do tempo que devero servir de base para o planejamento das aes mais adequadas. A principal e mais recomendada ferramenta hoje disponvel para este fim o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). O SISVAN foi institudo na dcada de 1990, mas somente aps a publicao da primeira verso da PNAN em 1999 que teve maior visibilidade. Assim, foi anunciado oficialmente aos estados e municpios em 2007 pelo Ministrio da Sade. Previsto como diretriz da PNAN, o SISVAN7 um instrumento para obteno de dados de monitoramento do estado nutricional e do consumo alimentar de usurios que utilizam as UBS. Por meio desses dados estratgicos, possvel aos gestores e profissionais de sade planejar, acompanhar e avaliar melhor as aes e programas/polticas empreendidas neste campo. Cabe ressaltar que tanto a ateno nutricional como a vigilncia alimentar e nutricional so aes compartilhadas por diferentes profissionais de sade, respeitandose as competncias privativas do nutricionista. Por esta razo, as aes de educao permanente em sade preconizadas na Estratgia Amamenta e Alimenta Brasil, e a coleta de dados antropomtricos e de consumo alimentar presentes nos formulrios do SISVAN dirigem-se a todos os profissionais de sade que tenham interesse no tema. 56 RAS

3. O olhar de um profissional: o nutricionista

Vamos agora conversar sobre Bia, nutricionista que exerce sua funo no NASF h 3 anos, com uma carga de trabalho semanal equivalente a 40 horas. Oferece apoio a 15 equipes de Sade da Famlia, entre elas a equipe responsvel pelo territrio onde Ana mora. Antes de trabalhar no NASF, Bia trabalhou em uma Unidade Ambulatorial especializada em outro municpio por 4 anos. Bia tutora da Rede Amamenta e da ENPACS, e realiza oficinas para formar novos tutores junto aos profissionais das equipes que apoia. Ela est planejando participar de um curso on line que ser oferecido pelo Ministrio da Sade para tambm ser tutora da nova Estratgia Amamenta e Alimenta Brasil. Entre suas atividades, Bia realiza discusses de casos junto s equipes para construir os projetos teraputicos singulares para os usurios e tambm projetos de sade para os territrios onde atua. Em uma dessas discusses de caso, a equipe levou o caso de Ana. Foi decidido que Bia faria uma visita domiciliar para Ana e sua famlia como parte do acompanhamento pr-natal, pois a gestao da Ana foi considerada de risco devido ao diabetes gestacional. Bia tambm encontrou Ana na Casa da Gestante em um grupo educativo, e pde conversar com ela sobre sua alimentao. Durante a gestao de Ana, Bia realizou junto com o ACS e outros profissionais do NASF mais 2 visitas domiciliares. Nesse perodo, Bia planejou junto s equipes ESF momentos de educao permanente sobre a Vigilncia Alimentar e Nutricional (VAN) e Programa de Suplementao de Ferro, com o objetivo de aprimorar essas aes nas UBS. Por demanda de algumas equipes - as quais verificaram atravs dos dados de VAN que muitas mulheres no conseguiam voltar ao peso normal aps o parto - Bia comeou a realizar reunies com purperas para tratar da perda de peso aps o parto, aproveitando tambm para promover o aleitamento materno e a alimentao complementar saudvel. A identificao das purperas a serem convidadas para os grupos foi realizada em parceria com as equipes, por meio da anlise dos dados da VAN, das datas provveis do parto e acompanhando o caminho das gestantes na rede ateno para no perder o vnculo com elas aps o nascimento dos bebs. Ana, nossa gestante que agora me do Joo, participante ativa do grupo de sua UBS. Isso porque o ACS e a enfermeira, juntamente com Bia, visitaram-na assim que voltou do hospital aps o parto para dar continuidade ao seu cuidado prprio e iniciar os cuidados de seu filho. Tudo estava correndo muitssimo bem at os 4 meses de idade do Joo, quando Ana teve que voltar a trabalhar no salo de beleza. O ACS que manteve as visitas domiciliares logo identificou a situao de risco, e encaminhou a me ao grupo de orientao sobre introduo da alimentao complementar da USF. Este grupo era conduzido por uma enfermeira experiente, que j havia participado da formao de tutores da ENPACS, junto com outros profissionais, feita pela nutricionista Bia. A regra era clara: aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de vida, com posterior introduo lenta e gradual de alimentao complementar. Mas como esta orientao poderia ser seguida se Ana j estava voltando a trabalhar e sabia que no daria conta de amamentar exclusivamente seu filho que est com 4 meses?

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Ana foi orientada a introduzir a alimentao complementar segundo orientao dos Dez Passos da Alimentao Saudvel para Crianas Menores de Dois Anos, e a equipe do Banco de Leite a relembrou de como fazer a ordenha manual e a estimulou a doar o leite materno excedente. Tambm foi feita a recomendao de suplementos do PNSF para a criana at os 24 meses de idade e do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A at os 59 meses. Hoje Joo tem 5 anos e 7 meses, e est mais saudvel do que nunca. E sua me no fica para trs! Isso porque Ana conseguiu obter do SUS uma ateno integral, que respondeu sua necessidade de sade. Claro que isso tambm veio depois de muita luta. Lembra que Ana tinha comeado a participar do Conselho Gestor de Sade do seu bairro? Ela foi eleita conselheira municipal de sade, representando o segmento de usurios do SUS. Atividade 10. Para exercitar... Essa histria fictcia possui em seu texto outros elementos constitutivos, outros atributos e outros fundamentos da Rede Cegonha, segundo tica da Bia, a nutricionista. Reveja no texto da aula os termos abaixo. A matriz abaixo foi adaptada da proposta de Mendes (veja a referncia n 24 do mdulo I). Esta matriz auxilia na orientao e melhor visualizao dos sistemas de apoio e sistemas logsticos em nvel local. Assim, com base na classificao apresentada na matriz abaixo, e enumere os itens abaixo. a. Unidade Bsica de Sade: ( ) b. Hospital da Cidade: ( ) c. Farmcia: Programa de Suplementao de Ferro e de Vitamina A: ( ) d. Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional: ( ) e. Casa da Gestante: ( ) f. Sistema de Gesto do Programa Bolsa Famlia: ( ) g. Pronto socorro obsttrico: ( ) h. Exames sanguneos: ( ) i. Pronturio clnico: ( ) j. Sistema de Informao da Ateno Bsica: ( ) k. SAMU: ( ) l. Pronturio clnico: ( ) m. Maternidade: ( ) Matriz de Sistemas de Apoio
Nvel de Ateno Ponto de Ateno Sistema de Apoio Sistema Logstico

Primrio Secundrio Tercirio

1 2 3

*** Os comentrios referentes aos itens da questo 10 esto no final da apostila.

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Unidade III
desafios para implanTao das redes de aTeno sade no brasil
Histrias como a de Ana e Bia, com um final feliz apesar das intercorrncias, ilustram o anseio mais legtimo de todo cidado() e defensor(a) do SUS: que a prtica reflita a teoria em sua totalidade. Desde sua aprovao e constituio legal em 1988, o SUS tem enfrentado desafios em seu processo de consolidao, qualificao e expanso. um contexto perfeitamente previsvel, dadas as circunstncias de disputas polticas e econmicas existentes. J se conseguiu, em grande medida, avanar nas discusses tericas e na construo de um SUS mais universal, equnime e de qualidade. Mas ainda h muitos obstculos a serem superados, e com a reestruturao do SUS segundo a lgica de redes integradas no diferente. Como nos lembra a enfermeira Eliana Caminha8, a gente no pode mudar tudo, mas devemos fazer tudo para mudar! No deve haver espao para o desnimo. Antes de tudo, para enfrentar e superar um desafio de maneira efetiva preciso conhec-lo, para ento adotar medidas que sejam pertinentes. Por isso, nesta aula esto apresentados alguns dos principais desafios para implantao das RAS no SUS.

1. Os desafios para implantao das Redes de Ateno Sade

Apesar de existirem muitos exemplos de RAS em implantao (releia as pginas 8 e 23), esses arranjos organizacionais ainda precisam transpor diversos desafios para que possam atingir plenamente os objetivos e pressupostos contidos nos dispositivos legais que as regulamentam. No tarefa fcil e imediata, e requer conjugao de muitos esforos. necessria articulao de conhecimentos e vontades dos vrios setores envolvidos na sade, incluindo o governo em suas diversas esferas e instncias, alm das categorias profissionais da sade e da sociedade civil organizada em instncias participativas de deliberao. Desta forma, o olhar de cada um poder ser incorporado no processo de superao dos desafios. Mendona9 problematiza as questes que se colocam para que os municpios brasileiros possam efetivamente implantar as RAS sob coordenao da APS. Para ela, os maiores desafios so divididos em quatro categorias: financiamento, gesto, orientao dos servios da APS baseada na populao e a valorizao social e poltica da APS. A no superao desses obstculos implica a no implantao adequada das Redes e, portanto, a manuteno da lgica hegemnica de se estruturar o sistema de sade e dos modos de se produzir sade. Por isso, necessrio garantir condies estruturais mnimas que permitam a concretizao e manuteno das redes ao longo do tempo.

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Financiamento

Orientao dos servios segundo demanda

Gesto

Valorizao da APS

Figura 18. Desafios enfrentados para implantao das Redes de Ateno Sade sob coordenao da Ateno Primria Sade.

Quando se trata de financiamento da APS, ele deve ocorrer com a participao dos trs entes federativos Unio, Estados e Municpios/Distrito Federal, de forma tripartite, com a superviso ativa de atores que ocupam espaos e instncias de controle social, mormente os conselhos de sade. Ocorre que muitas pesquisas demonstram que, tanto no Brasil quanto em vrios outros pases, o financiamento da APS incipiente e figura como um grande fator limitador a ser superado, tanto em termos quantitativos como qualitativos. Ou seja, constata-se que o montante oramentrio destinado APS insuficiente e sua alocao gerencialmente ineficaz10. Dados da Organizao Panamericana de Sade (OPAS)10 de 2011 indicam que, quantitativamente, os investimentos pblicos na APS brasileira tm aumentado progressivamente nos ltimos anos, atingindo em 2009 um valor per capita 80% maior do que era investido em 2002. E, ainda assim, esse aumento pode ser considerado insuficiente para suprir as demandas de sade, j que no veio acompanhado de melhorias da capacidade alocativa e da vontade poltica por parte dos gestores. Assim, maiores investimentos na APS acompanhados da capacitao dos gestores em termos econmicos podero contribuir em grande medida para expanso e qualificao das aes e servios de sade. No tocante da gesto, Mendona9 coloca que a dificuldade reside em efetivamente posicionar a APS principalmente por meio da ESF - como centro coordenador e integrador dos pontos de ateno das RAS. Mais do que evidncias cientficas robustas, so necessrias decises polticas e mecanismos de gesto que efetivamente garantam essa posio. Assim, no Brasil, em nvel local, a gesto deve priorizar a reorganizao do sistema de sade segundo os ditames da APS, prioritariamente por meio da ESF, mesmo que para isso tenham que ser realizadas aes prvias de qualificao, com vistas profissionalizao gerencial. Esse processo deve incluir tanto gestores municipais, quanto regionais/distritais e das unidades de sade, de modo a propiciar a implantao dos mecanismos gerenciais necessrios para o pleno funcionamento da APS e das RAS. 60 RAS

O outro desafio a orientao dos servios bsicos de sade segundo a demanda. Pode parecer estranho, mas muitas vezes os servios oferecidos no coincidem com as necessidades e expectativas da populao assistida. Este fato gera um descompasso marcante, que traz consigo o dispndio desnecessrio e ineficiente de recursos, associado no resoluo dos problemas e demandas de sade da populao. Ou pior, os sistemas so insistentemente reestruturados de forma a combater uma situao epidemiolgica (por exemplo: aguda) que no mais condiz com a realidade brasileira, onde crescentemente tm predominado as condies crnicas. Para dar vazo s crescentes demandas relacionadas s condies crnicas, a APS constitui-se um grande potencial e, por este motivo, deve ser fortalecida e expandida em termos de oramento, gesto e de processo de trabalho das equipes.
Box 7. Consideraes sobre o processo de trabalho das equipes da APS As prticas de sade das equipes da APS devem ser reestruturadas para efetivamente conseguirem dar respostas s novas necessidades sanitrias da populao. No se trata mais de investir somente em aes de cura das condies agudas, mas valorizar e construir tambm aes de cuidado compartilhado e longitudinal das condies crnicas (CC). Isso porque as CCs so caracterizadas por uma grande complexidade causal, e demandam cuidados que englobam conhecimentos acerca dos condicionantes e determinantes da sade e de vrias reas do saber, como as Cincias Sociais. Assim, o trabalho em equipe, devido ao seu carter multiprofissional, com pretenses ao interdisciplinar, pode responder adequadamente ao contexto epidemiolgico vigente. Um ponto a ser considerado a escassez de profissionais formados principalmente o mdico para atender a esse perfil e capacidade tcnica exigidos pela Estratgia Sade da Famlia. Esforos tm sido empreendidos para superar essa defasagem, porm sem sucesso considervel9. Entre as medidas adotadas, podem-se citar: ampliao das residncias mdicas em Sade da Famlia e Comunidade; abertura de campo de estgio para graduandos da sade em UBS e equipes de Sade da Famlia; Pr-Sade (Para saber mais, acesse: http://www.prosaude.org ); PET Sade (Para saber mais, acesse: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_ texto.cfm?idtxt=35306 ). Aprovao da Poltica Nacional de Educao Permanente (Para saber mais, acesse: http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/volume9.pdf ). Alm dessas iniciativas, novas alianas e parcerias tambm devem ser feitas fora do setor sade, buscando sobrepor vontades e olhares para garantir a integralidade da ateno sade. Dividir com outros setores a responsabilidade territorial e populacional uma novidade da nova verso da PNAB, que sugere aes intersetoriais com a Educao, o Desenvolvimento Social, o Desenvolvimento Agrrio, a Cultura e a Justia.

Por fim, tem-se o desafio da valorizao social e poltica da APS. Este obstculo tem como cenrio a dessensibilizao, desinteresse e/ou frustrao em torno da temtica da sade. Apesar disto, acredita-se que o fortalecimento e ampliao da participao ativa da populao nas decises e processos de controle social podem contribuir grandemente para consolidao do SUS, e realinhamento de seus objetivos econmicos e sanitrios. Para tanto, ainda fazem-se necessrios ajustes de legitimidade e contedo terico nas instncias municipais de controle social de sade.

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CONCLUINDO...
Criadas durante a dcada de 1920, na Inglaterra, as redes de ateno sade (RAS) passaram a ser ponto de intensa discusso na agenda dos programas de sade brasileiros a partir de 2006, com a aprovao do Pacto pela Sade. De l at os dias atuais, adotou-se oficialmente o conceito de que RAS so diferentes formas de organizao do sistema, mas sempre integradas e apoiadas por diferentes sistemas de apoio e logsticos que fazem parte do Sistema nico de Sade. Tm na ateno primria um ponto de apoio, um elemento estruturante responsvel por interligar os seus diferentes nveis e pontos de ateno, objetivando a integralidade da ateno aos usurios dos servios de sade. Para efetiva implementao das RAS, fazem-se necessrios esforos de todos os atores envolvidos - tanto governo, quanto sociedade civil -, j que os desafios enfrentados so muitos e concentrados em quatro reas especficas: financiamento, gesto, orientao dos servios com base nas necessidades sanitrias da populao e a valorizao social e poltica da APS. No mbito da gesto, diversas aes governamentais, como o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB), o Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica (PROVAB) e o Programa de Requalificao de Unidades Bsicas de Sade, tm surgido como iniciativas em nvel federal para implementao bem sucedida das redes de ateno sade por meio da ampliao e qualificao da APS. No mbito da ateno, essencial o apoio das equipes da APS, as quais devem estar organizadas da melhor forma possvel para propiciar uma ateno integral, de modo multi e interdisciplinar. Entretanto, para que isso ocorra, necessrio que as equipes e profissionais da APS incorporem em sua rotina de trabalho as ferramentas de micro gesto, como Linhas de Cuidado, Projetos Teraputicos e Diretrizes Clnicas, entre tantos outros. Algumas Redes, como a Rede Cegonha e a Rede de Urgncia e Emergncia, esto em franca implementao no pas e vm contribuindo para melhoria da ateno sade da populao atendida. Ao longo do curso, foram dados maiores detalhes sobre essas Redes, numa tentativa de visualiz-las segundo olhar do usurio e tambm segundo o olhar do profissional de sade. Logo, foi possvel olhar uma rede de ateno de maneira ampla e com uma viso prtica do tema. E a, o que voc achou do curso? Esperamos que ele tenha contribudo positivamente para sua formao profissional! Que os conhecimentos adquiridos sirvam de apoio para suas aes cotidianas na sua rea de atuao. Foi um prazer, e at o prximo curso. Atenciosamente, Equipe RedeNutri.

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REFERNCIAS
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1459. Institui a Rede Cegonha. Braslia: Ministrio da Sade, dezembro de 2011. 2. MAIA, M.B. Humanizao do parto: poltica pblica, comportamento organizacional e ethos profissional. Cadernos de Sade Pblica, 2011; 27(5): 1041-1044. Resenhas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2010. 189p. 3. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS. Projeto Mes de Minas: a vida merece esse cuidado. Belo Horizonte, 2010. Disponvel em: < http://www.maesdeminas.com.br/ publicacoes/maes-de-minas/files/assets/downloads/maes-de-minas.pdf>. Acesso em fevereiro de 2012. 4. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da Criana: Nutrio Infantil Aleitamento materno e Alimentao Complementar. Cadernos de Ateno Bsica, nmero 23. Sria A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia, 2009. 5. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 2.799. Institui a Rede Amamenta Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 6. BRASIL. Ministrio da Sade. Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menos de dois anos: um guia para o profissional da sade na ateno bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. 7. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 2.246. Institui e divulga orientaes bsicas para a implementao das Aes de Vigilncia Alimentar e Nutricional, no mbito das aes bsicas de sade do SUS. Braslia, outubro de 2004. 8. BRASIL. Ministrio da Sade. 10 Conferncia Nacional de Sade. SUS: seus problemas e desafios. Relatrio da 3 mesa oficial. Conferncia Nacional on line. Disponvel em: < http://www. datasus.gov.br/cns/REL10/mesas/MesaOf03.htm > . Acesso em maro de 2012. 9. MENDONA, CS. Sistema nico de Sade: um sistema de sade orientado pela Ateno Primria. Organizao Panamericana da Sade. In: Inovando o papel da Ateno Primria nas redes de Ateno Sade: resultados do Laboratrio de Inovao em quatro capitais brasileiras. NavegadorSUS: srie tcnica Redes Integradas de Ateno Sade. Braslia, 2011. p. 24-36. 10. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE. Ateno Sade coordenada pela APS: construindo as Redes de Ateno no SUS contribuies para o debate. NavedagorSUS: srie tcnica Redes Integradas de Ateno sade. Braslia, 2011. 113p.

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ATIVIDADE FINAL
Esta atividade tem por finalidade avaliar o seu grau de entendimento sobre contedo abordado no curso. Esteja vontade para voltar ao contedo das aulas e relembrar o que foi discutido. O seu desempenho refletir, em alguma medida, o quanto voc apreendeu do curso. Preparado(a)? Bom estudo! 1. Considerando os conceitos de Redes de Ateno Sade (RAS) apresentados ao longo do curso, assinale a opo verdadeira. a. ( ) No existe ainda um consenso sobre a definio de RAS. Por este motivo, possvel encontrar vrias conceituaes de diferentes autores, porm, todas elas tm em comum algumas caractersticas, como: independncia, autonomia, confiana, cooperao, relaes extremamente estveis. b. ( ) As RAS devem ter como foco a populao, por meio de um servio contnuo de assistncia que vise prioritariamente reabilitao da sade. c. ( ) As RAS tm como objetivo promover a integrao de aes e servios de sade, de modo a propiciar uma ateno contnua, integral, de qualidade, responsvel, humanizada, com vistas consolidao dos princpios e diretrizes do SUS. d. ( ) As RAS so estruturas polirquicas. Possuem arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de seus profissionais de sade, buscam garantir a integralidade do cuidado. 2. Tendo como base o contedo do mdulo I do curso, correlacione os aspectos enumerados abaixo com os seus respectivos conceitos. ( ( ( ( ( 1 ) Fundamentos 2 ) Atributos 3 ) Elementos constitutivos 4 ) Microgesto 5 ) Matriz conceitual

a. ( ) por meio deles que se operacionaliza uma RAS. Podem-se citar: populao, estrutura operacional e o modelo de ateno. b. ( ) So conceitos inerentes s RAS, a saber: relao horizontal entre os pontos de ateno; ateno primria como centro comunicador e estruturador; aes e servios baseados na demanda populacional; ao contnua e integral; cuidado multiprofissional e compartilhamento dos objetivos desejados com resultados alcanados. c. ( ) So ferramentas por meio das quais possvel assegurar padres clnicos timos. So elas: diretrizes clnicas, linhas de cuidado, gesto da condio de sade, gesto de caso, auditoria clnica e lista de espera. d. ( ) So os alicerces que formam e sustentam o conceito de RAS. Ao total so 10 alicerces. e. ( ) So qualidades inerentes s RAS, a serem considerados no processo de planejamento. 64 RAS

3. Complete as frases abaixo com o termo mais apropriado: a. Os atributos essenciais da ateno primria sade so aqueles necessrios para que ela seja consolidada e efetivada segundo os objetivos do SUS. Entre estes atributos, pode-se citar: ____________________________ (LONGITUDINALIDADE, FOCALIZAO NA FAMLIA, ORIENTAO COMUNITRIA). b. A ateno primria nos municpios brasileiros no se desenvolveu de maneira uniforme e homognea. O que se observa na prtica a coexistncia de vrias APS Brasil afora, sendo possvel encontrar em um mesmo municpio vrios tipos de APS implantadas. Existe a APS dita tradicional, que pode ser exemplificada por _________________________________ (AMBULATRIOS DE ESPECIALIDADES, CENTROS DE SADE, EQUIPE SADE DA FAMLIA). c. Na ateno primria, necessrio que os profissionais de sade estejam aptos a adotarem, individualmente e com sua equipe, prticas inovadoras de ateno sade que sejam fundamentadas nas diretrizes da nova Poltica Nacional da Ateno Bsica. Assim, o processo de trabalho deve considerar o trabalho em equipe multi e interdisciplinar, acolhimento, vnculo, integralidade, resolubilidade e _______________________ (EFICINCIA, EFETIVIDADE, RESPONSABILIZAO). d. Linhas de Cuidado so estruturas funcionais de ateno sade que integram as redes de ateno, podendo perpassar mais de uma rede temtica. So compostas por um conjunto de fluxos________________ e _______________ que facilitam o encontro do usurio com os profissionais e aes mais aptas a atenderem s suas necessidades. (INTERLIGADOS, INDEPENDENTES, CONTNUOS). 4. Julgue os itens abaixo em verdadeiro (V) ou falso (F), considerando as redes de ateno sade em implantao no pas. a. ( ) A Rede Cegonha visa implementar uma rede de cuidados que garantir s mulheres o direito de dar luz e cuidar de seu beb de forma humanizada e integral. b. ( ) A Rede de Ateno Urgncia e Emergncia visa articular e integrar o acesso universal e humanizado dos usurios em situao de emergncia e urgncia aos servios de sade de forma gil e adequada. c. ( ) A Rede de Ateno Psicossocial, em vigor desde 2011, pretende assegurar a integrao dos servios especializados, para uma adequada ateno sade mental dos usurios que necessitam deste servio. Pode ser atendida qualquer pessoa com transtorno mental, emocional, e, excepcionalmente, com dependncia qumica. d. ( ) A implantao dessas redes em nvel local tem sido ampliada de forma rpida e com grande xito, representada principalmente pelos exemplos dos estados de Minas Gerais (Programa Viva Vida) e Esprito Santo (Projeto Integrar). RAS 65

5. So muitos os obstculos enfrentados para se consolidar a ateno primria sade como elemento estruturador e ordenador das Redes de Ateno Sade no pas. Considerando a afirmao acima, classifique os itens que se seguem de acordo com a origem dos desafios. ( ( ( ( G ) Gesto C ) Controle social F ) Financiamento D ) Demanda do usurio

a. ( ) Poucos recursos financeiros associados alocao ineficiente. b. ( ) A definio de servios a serem prestados feita de acordo com a oferta, e no segundo as reais necessidades de sade dos usurios. c. ( ) No posicionamento da ateno primria como elemento central e estruturador das redes de ateno d. ( ) Dessensibilizao, desinteresse e frustrao em torno da temtica da sade. 6. Entre os itens abaixo, identifique aqueles que so considerados atributos (A), fundamentos (F) e elementos operacionais (O) das RAS. a. b. c. d. e. f. g. h. ( ( ( ( ( ( ( ( ) centro comunicador, pontos de ateno. ) acesso, disponibilidade de recursos, integrao vertical e horizontal. ) integrao interfederativa, gesto baseada em resultados. ) economia de escala, qualidade, suficincia. ) sistemas de apoio, logstico e de governana. ) financiamento tripartite, territrio definido, servios especializados. ) populao, estrutura operacional, modelo de ateno. ) substituio, rea de abrangncia e nvel de ateno.

7. Assinale a alternativa FALSA: a. ( ) Projeto teraputico o conjunto de atos assistenciais pensado para solucionar determinado problema de sade do usurio, com base em uma avaliao de risco clnico, social, econmico, ambiental e afetivo. Assim, cabe s equipes estruturar conjuntamente seus modos de oferecer ateno sade da populao adscrita, por meio da definio e elaborao interdisciplinar do projeto teraputico. b. ( ) Diretrizes Clnicas so recomendaes baseadas em evidncias, que orientam as decises dos profissionais de sade em um caso clnico, envolvendo aes de preveno, promoo e assistncia. So conhecidas como protocolos ou linhasguia. por meio delas que as linhas de cuidado so estabelecidas. c. ( ) Linhas de cuidado so consideradas uma forma de articular recursos e prticas de sade entre as unidades de ateno de uma regio, com acolhimento e conduo dos usurios pelas possveis vias de diagnstico e tratamento dentro da rede de sade. 66 RAS

d. ( ) Linhas de cuidado, juntamente com Projetos Teraputicos e Diretrizes Clnicas, so estratgias de organizao da ao e servios que compem as RAS e concretizam as ferramentas de microgesto e qualificao da ateno sade.

8. Em uma RAS ideal, h um fluxo lgico de ateno ao usurio, que obedece a uma sequncia de etapas consecutivas, as quais garantiro um cuidado integral e oportuno. Considerando os fatos que podem ser considerados ideais para o atendimento a um usurio, enumere os itens a seguir segundo uma sequncia lgica de acontecimento. a. ( ) A continuidade do cuidado da sade do usurio deve acontecer mediante aes interdisciplinares das equipes multiprofissionais que compem a ateno primria. Logo, quando os cuidados de um paciente em nvel secundrio ou tercirio chegam ao fim, ele deve ser contrarreferenciado para a equipe bsica responsvel pela rea de seu domiclio. b. ( ) Uma das primeiras etapas para que o usurio possa efetivamente usufruir dos servios de sade o seu cadastro, por meio do Carto do SUS. Em alguns municpios este carto j eletrnico, e em outros de papel. Depois desta etapa, ser aberto um pronturio clnico eletrnico ou manuscrito para que sejam feitos os devidos registros dos procedimentos realizados. c. ( ) Considerando o aspecto tcnico e tecnolgico, a Estratgia Sade da Famlia tem uma limitao, j que no dispe de recursos suficientes para dar vazo a todas as demandas de sade da comunidade adscrita. Para os casos que se fizerem necessrios, deve ser feita referncia para os servios mais especializados, de modo a garantir a continuidade e integralidade do cuidado sade do usurio. d. ( ) O usurio de sade pode ter acesso aos servios de duas formas: ou ele busca a unidade de sade - seja ela de nvel primrio, secundrio ou tercirio -, ou ele abordado em seu domiclio ou outro local da comunidade que ele frequente por meio dos agentes comunitrios de sade. Esses duas formas so conhecidas, respectivamente, como demanda espontnea e busca ativa. e. ( ) O acesso aos nveis mais complexos de ateno sade (secundrio e tercirio) nem sempre se d de forma fcil e direta. possvel que exista uma Central de Regulao, cuja funo organizar a demanda pelos servios especializados, estratificando os casos de acordo com o grau de risco. Sero priorizados aqueles com grau mais elevado de risco (urgentes), enquanto aqueles com um menor grau de risco obedecero ordem da lista de espera. f. ( ) O governo brasileiro preconiza que a ateno primria no pas seja organizada segundo ditames da Estratgia Sade da Famlia, segundo a qual os agentes e profissionais de sade devem ir at o domiclio das famlias adscritas para oferecer aes de preveno, promoo, assistncia e reabilitao. RAS 67

9. Sobre a importncia de reestruturao da ateno sade segundo a lgica de redes de ateno, assinale verdadeiro(V) ou falso (F): a. ( ) A implementao das RAS tem como objetivo a construo de um sistema integrado de sade que se articule em todos os nveis de ateno sade, e de forma interfederativa mais harmnica possvel. b. ( ) H uma vasta gama de evidncias de que as RAS podem melhorar a qualidade clnica, os resultados sanitrios e a satisfao dos usurios, ao mesmo tempo em que reduzem os custos dos sistemas sade. c. ( ) Para a efetivao dos princpios e diretrizes do SUS, necessria a superao de alguns aspectos. Entre estes aspectos, podem-se citar: organizao por componentes isolados, foco no indivduo, reativo, nveis hierarquizados de ateno, pagamento por capitao, orientao para as condies agudas, gesto das necessidades, nfase em aes curativas. Um sistema organizado segundo a lgica de redes de ateno capaz de superar esses obstculos.
*** Os comentrios referentes s questes acima esto no final da apostila.

E a, como foi? Caso tenha acertado 7 ou mais questes, PARABNS, voc est sabendo bem o que so as redes de ateno. Caso tenha acertado menos de 7 questes, no se preocupe. Faa uma nova leitura do texto, reflita novamente sobre o contedo, e refaa as atividades. Desta forma, voc certamente melhorar seu entendimento sobre as redes de ateno.

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GLOSSRIO
Acolhimento e Vnculo : Conceitos abordados na unidade II do mdulo II, na pgina 39. Acolhimento e Classificao de Risco nos Servios de Urgncia : A classificao de risco uma ferramenta que, alm de organizar a fila de espera e propor outra ordem de atendimento que no a ordem de chegada, tem tambm outros objetivos importantes, como: garantir o atendimento imediato do usurio com grau de risco elevado; informar o paciente que no corre risco imediato, assim como a seus familiares, sobre o tempo provvel de espera; promover o trabalho em equipe por meio da avaliao contnua do processo; dar melhores condies de trabalho para os profissionais pela discusso da ambincia e implantao do cuidado horizontalizado; aumentar a satisfao dos usurios e, principalmente, possibilitar e instigar a pactuao e a construo de redes internas e externas de atendimento. Adscrio da clientela: a delimitao da clientela a ser assistida por uma determinada equipe de sade da famlia, a qual deve ser residente na microrea sanitria sob responsabilidade desta mesma equipe. Exemplo: a equipe A est responsvel por todo o territrio do Bairro Sade. Assim, a populao residente neste bairro a clientela adscrita equipe A. Alimentao Complementar Saudvel : A partir dos 6 meses de idade a criana deve receber outros alimentos alm do leite materno, de modo a complement-lo, pois j no mais suficiente para o crescimento e desenvolvimento do beb. Uma alimentao complementar, para ser saudvel, alm de suprir as necessidades nutricionais da criana, deve se aproximar progressivamente aos hbitos alimentares da famlia; levar em considerao a questo do acesso e da qualidade dos alimentos; obedecer aos pressupostos de acessibilidade fsica e financeira; sabor; variedade; cor; harmonia e segurana sanitria (Referncia n 4 do mdulo 3) Ateno Primria Sade: Para fins educativos deste curso, os termos Ateno Primria Sade (APS) e Ateno Bsica Sade (ABS) so sinnimos, e ser utilizado ao longo do texto apenas o primeiro termo. Sua conceituao discutida na unidade I do mdulo II, na pgina 38. Atributos: So qualidades e caractersticas inerentes quilo a que se refere. No caso, so as qualidades e caractersticas da APS. Atributos da APS: Para relembrar os atributos da APS, releia a seo 01 desta aula, na pgina 35. Benefcio Varivel Gestante (BVG) e Benefcio Varivel Nutriz (BVN): O Programa Bolsa Famlia (PBF), criado pela Lei n 10.836/2004, constitui uma poltica intersetorial voltada ao enfrentamento da pobreza e emancipao das famlias em situao de vulnerabilidade RAS 69

socioeconmica. Entre as modalidades de benefcio, est prevista a concesso do benefcio bsico e de benefcios variveis, com limite mximo de valor a ser pago de acordo com a composio familiar. Em novembro de 2011, foram institudos dois novos benefcios variveis: o benefcio varivel gestante (BVG) e o benefcio varivel nutriz (BVN). Possuem carter temporrio, e so direcionados s unidades familiares que se encontram em situao de pobreza ou extrema pobreza, e que tenham em sua composio uma gestante, de 14 a 44 anos, ou criana de 0 a 6 meses de idade. COAP: o Contrato Organizativo da Ao Pblica, como um instrumento da gesto compartilhada, tem a funo de definir entre os entes federativos as suas responsabilidades no SUS, permitindo, a partir de uma regio de sade, uma organizao dotada de unicidade conceitual, com diretrizes, metas e indicadores, todos claramente explicitados e que devem ser cumpridos dentro de prazos estabelecidos. Tudo isso pactuado com clareza e dentro das prticas federativas que devem ser adotadas num Estado Federativo. Colegiado Gestor Regional (CGR): Segundo o anexo da Portaria n 4.279/20101, o CGR desempenha papel importante, como um espao permanente de pactuao e cogesto solidria e cooperativa onde exercida a governana, a negociao e a construo de consensos, que viabilizem aos gestores interpretarem a realidade regional e buscarem a conduta apropriada para a resoluo dos problemas comuns de uma regio. O CGR integrado pelos gestores municipais de sade do conjunto de municpios de determinada regio e por representantes dos gestores estaduais. As decises ocorrem sempre por consenso, pressupondo o envolvimento e compromisso do conjunto de gestores com as prioridades pactuadas. A constituio pelos gestores municipais e estaduais do CGR indica a valorizao da cooperao intergestores como verdadeira e destacada macro-funo da gesto de sade. Condies agudas: Para Mendes(referncia n 12 - mdulo I), so doenas que tm incio repentino, normalmente autolimitadas e com curta durao. Apresentam uma causa simples, sendo facilmente diagnosticadas e tratadas com medicamentos ou cirurgias. Exemplos: gripe ou apendicite. Condies crnicas: Segundo a OMS (referncia n 25 - mdulo I), so doenas com incio e evoluo lentos, mas que persistem e precisam de certo nvel de cuidados permanentes. Incluem doenas transmissveis persistentes (HIV, hepatites), no-transmissveis (diabetes, cardiopatias, obesidade, cncer), incapacidades estruturais (amputaes, cegueira) e distrbios mentais de longo prazo (depresso, esquizofrenia). Contudo, tais condies podem apresentar eventos agudos, ou agudizao do quadro, requerendo assistncia conforme uma condio aguda.

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Contrarreferncia: o procedimento por meio do qual um caso clnico solucionado ou estvel reencaminhado ao profissional ou equipe que dar continuidade ao cuidado ou tratamento em nvel primrio. (Exemplo: o gastroenterologista, aps avaliao e conduta, reencaminhar o paciente para o mdico de famlia ou nutricionista da UBS para a devida ateno ao longo do tempo). Custo-efetividade: Neste texto adotado com o mesmo conceito de efetividade, disponibilizado na aula 01, na pgina 07. Densidade tecnolgica: Refere-se sofisticao da tecnologia empregada nos servios e equipamentos utilizados. Quanto maior a densidade tecnolgica, mais sofisticada e mais atual ela (tecnologia de ponta), e est diretamente relacionada a um alto custo unitrio. Por outro lado, quanto menor a densidade tecnolgica, menos sofisticada a tecnologia (tecnologia simples), e apresenta um baixo custo unitrio. importante ressaltar que a densidade tecnolgica no se relaciona de maneira direta com a complexidade do servio. Exemplo: a ateno primria se utiliza de equipamentos de baixa densidade tecnolgica (glicosmetro), porm com procedimentos de alta complexidade (orientao de paciente diabtico em situao de extrema vulnerabilidade social). Dispositivos legais: So eles: (1) portaria GM n4.279/2010; (2) portaria GM n 2.488/2011; (3) portaria GM n 1.600/2011; (4) portaria 3.088/2011; (5) portaria GM n 1.459/2011. Eficcia: diz respeito relao entre resultados obtidos e resultados pretendidos ( referncia n 4 mdulo I). Eficincia: refere-se melhor alocao dos recursos para obteno dos resultados pretendidos (referncia n 4 mdulo I). Efetividade: tem a ver com alcanar os resultados com o melhor custo-benefcio possvel (referncia n 4 mdulo I). Financiamento por procedimentos: Ocorre conforme a quantidade de procedimentos tcnicos realizados, sem que estes estejam relacionados diretamente s reais demandas de sade da populao. Por exemplo: se um profissional atender 2 pacientes, ele receber pelo total de procedimentos efetivamente realizados. Financiamento por capitao: A capitao um sistema de remunerao onde o mdico ou instituio de sade recebem um pagamento fixo por usurio inscrito na sua lista, independentemente da quantidade de servios a prestar. Trata-se de uma unidade predominantemente centrada na demanda, sendo o financiamento das organizaes de sade estabelecido em funo da dimenso da populao previamente definida ou que o RAS 71

prestador escolheu. a unidade de pagamento que melhor se adapta a uma estrutura de oferta de cuidados verticalmente integrada (referncia n 31 mdulo I). Integrao vertical: Este conceito foi definido e discutido na aula 01 do mdulo I. Para relembr-lo, releia a pgina 13. Interdisciplinar: Segundo Zannon (referncia n 15 mdulo II), a interdisciplinaridade consiste em aes conjuntas, integradas e inter-relacionadas, de profissionais de diferentes procedncias quanto rea bsica do conhecimento. Para Meirelles e Erdmann (referncia n 16 mdulo II), a interdisciplinaridade nada mais que um dilogo contnuo com outras formas de conhecimento, de maneira compartilhada e interativa, que facilita os enfrentamentos profissionais e a assistncia humanizada. Microrea: o territrio de atuao do agente comunitrio de sade. Exemplo: quadras de um bairro (referncia n 12 mdulo I). Micro gesto: Os espaos de gesto dos sistemas de sade so divididos em macro, meso e micro gesto. A macro gesto diz respeito esfera poltica; a meso gesto refere-se esfera institucional; e a micro gesto, por sua vez, engloba a dimenso clnica dos servios e aes de sade. Assim, a gesto em sade engloba aspectos polticos, administrativos e tcnicos (referncia n 26 mdulo I). Multiprofissional: Equipe multiprofissional aquela que possui em sua composio vrios profissionais de diferentes reas do saber, que podem atuar de maneira integrada ou no. Por exemplo: uma equipe que composta por uma enfermeira, um mdico e um nutricionista uma equipe multiprofissional. Pacto pela Sade: um conjunto de reformas institucionais pactuado entre as trs esferas de gesto do SUS (Unio, estados e municpios), com o objetivo de promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto. Sua implementao se d por meio da adeso dos entes federados mediante assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, o qual renovado anualmente. Plano Diretor de Regionalizao e Investimento (PDRI): um plano local de ordenamento do processo de regionalizao da ateno sade que visa reduzir desigualdades territoriais e propiciar maior acesso populao em todos os nveis de ateno sade. PMAQ-AB: Voc sabia que tambm ser oferecido na RedeNutri um curso sobre o PMAQAB? Pois isso mesmo! O curso far um recorte das aes de alimentao e nutrio na gesto por resultados e na avaliao por desempenho na ateno primria.

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Poltica Nacional de Educao Permanente : Aprovada pela Portaria MS/GM n 1.996/2007, tem como objetivo fornecer a adequada base normativa para a organizao dos processos de gesto da educao permanente na sade, nas diferentes esferas de gesto, em consonncia com as diretrizes operacionais e ao regulamento do Pacto pela Sade. Pontos de ateno : So ns das RAS que ofertam determinado tipo de servios, especializados ou no. Eles se diferenciam por suas respectivas densidades tecnolgicas, sendo os pontos de ateno terciria mais densos tecnologicamente do que os pontos de ateno secundrios. Na perspectiva das RAS, no h hierarquia ou subordinao entre eles, j que so todos igualmente importantes para se atingirem os objetivos comuns da RAS (referncia n 12 mdulo I). importante ressaltar: (1) que um ponto de ateno no necessariamente igual a uma unidade de sade. Por exemplo: um hospital pode ser um ponto de ateno tercirio (UTI) ou secundrio (ambulatrio especializado); e (2) as unidades ou servios da APS no so considerados pontos de ateno, e sim centros de comunicao. Projeto teraputico: o conjunto de atos assistenciais pensado para desenvolver determinado problema de sade do usurio, com base em uma avaliao de risco clnico, social, econmico, ambiental e afetivo. RT = Redes temticas : So exatamente as redes de ateno sade que esto sendo abordadas ao longo do texto. A diferena que quando se fala em Redes de Ateno Sade, fala-se de maneira genrica. Quando se fala em rede temtica, so aquelas voltadas para usurios ou situaes especficas. Por exemplo: a Rede de Ateno Psicossocial uma rede temtica, pois o tema central a ser trabalhado a sade mental e de usurios especficos. Referncia: o procedimento por meio do qual um profissional encaminha um caso clnico para outro profissional mais especializado naquele assunto (Exemplo: um nutricionista do NASF deve encaminhar um paciente com diarria persistente para o mdico de sua equipe), ou para outro nvel de ateno tecnologicamente mais denso (Exemplo: caso o mdico do NASF no resolva o caso da diarria persistente, ser feito encaminhamento para um gastroenterologista). Relaes interfederativas: So relaes que devem ocorrer ente os diferentes entes federativos (Unio, estado, municpio e Distrito Federal), da forma mais harmnica possvel. Sistema Nacional de Auditoria (SNA): o Sistema que exerce atividades de auditoria e fiscalizao especializada no mbito do SUS, contribuindo para qualificao da gesto e melhoria na ateno e acesso aos servios prestados. Subpopulaes: So indivduos pertencentes a uma mesma populao, porm so separados em grupos de acordo com caractersticas comuns (sexo, idade, gnero, patologias de interesse, classe scio-econmica). Por exemplo: a populao total do bairro X pode ser RAS 73

subdividida em subpopulao de idosos, subpopulao de mulheres ou subpopulao de obesos, etc. Territrio da APS: a rea de abrangncia da ateno primria. Exemplo: bairros do municpio. Territrio microrregional: a rea abrangida pela ateno secundria (mdia complexidade). Exemplo: setores ou regies de um municpio. Territrio macrorregional: refere-se rea de abrangncia da ateno terciria (alta complexidade). Exemplo: vrios municpios. Transversalidade: A governana um sistema transversal porque abarca em sua atuao todos os elementos constitutivos das RAS, assim como todas as redes temticas de ateno sade. Tripla carga de doenas: a situao epidemiolgica brasileira tem sido caracterizada, recentemente, por uma tripla carga de doenas, porque envolve, ao mesmo tempo: (1) uma agenda no concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade reprodutiva; (2) o desafio das doenas crnicas e de seus fatores de risco, como tabagismo, sobrepeso, obesidade, sedentarismo, estresse e alimentao inadequada; (3) e o forte crescimento de problemas de sade devido a causas externas e situaes de violncia, como acidentes e homicdios (referncia n 3 mdulo I).

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SITES UTILIZADOS NO CURSO

MDULO 1
1. Portaria GM n 4.279/2012: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010. html 2. Programa Viva Vida: http://www.maesdeminas.com.br/publicacoes/maes-de-minas/files/assets/downloads/maes-de-minas.pdf 3. Programa Me Curitibana: http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/index.php/programas/mae-curitibana 4. COAP: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/coap_231211.pdf 5. Pacto pela Sade: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1021 6. PNAN: http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/pnan2011.pdf 7. PNAB: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html 8. Eugnio Vilaa Mendes: http://www.rededepesquisaaps.org.br/2010/11/23/eugenio-vilaca-mendes/ 9. SUS Formando a Rede de servios de Sade: http://www.youtube.com/watch?v=kGJ9_-1kvYM 10. Plano Diretor de Regionalizao e Investimento (PDRI): http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=28602. 11. Sistema Nacional de Auditoria (SNA): http://sna.saude.gov.br/portal.cfm 12. Rede de Ateno Urgncia e Emergncia: http://www.youtube.com/watch?v=kHwSOM1g6U0 13. Rede Cegonha: http://www.youtube.com/watch?v=lYkL-igG1A4 14. Redes de Ateno Sade: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=1468

MDULO 2
1. PNAB: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html 2. Rede de Pesquisa em Ateno Primria no Brasil: http://www.rededepesquisaaps.org.br/ 3. Curso PMAQ na RedeNutri: http://ecos-redenutri.bvs.br/tiki-index.php?page=cursos_logado 4. Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/dab 5. Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica (PROVAB): http://dab.saude.gov.br/sistemas/provab. 6. Programa de Requalificao da UBS: http://dab.saude.gov.br/sistemas/qualificaUbs/index.php# 7. Portal VIMEO: http://vimeo.com/32862441 8. Poltica Nacional de Educao Permanente: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume9. pdf

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9. Sistema local de sade hipottico: http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=quais+s%C3%A3o+p ontos+de+aten%C3%A7%C3%A3o+secund%C3%A1rios&source=web&cd=5&ved=0CEcQFjAE&url=htt p%3A%2F%2Fwww.cosemsrn.org.br%2Fpdf%2Fpalestras%2Ftecendo_redes_de_atencao_a_saude2.pp t&ei=6fw7T6SgIcfqtge78NHnCg&usg=AFQjCNGSLrcxlQiYGdweN6n_LVNm8PsEug&sig2=G7JTL0ZMRKFs AVIWFKN6bw

10. Diretrizes clnicas: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto. cfm?idtxt=33581&janela=1 MDULO 3

1. Rede Cegonha: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html 2. Benefcio Varivel Gestante (BVG) e Benefcio Varivel Nutriz (BVN): http://www.mds.gov.br/falemds/ perguntas-frequentes/bolsa-familia/beneficios/beneficiario/beneficio-valor 3. Classificao de Risco nos Servios de Urgncia: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_classificaao_risco_servico_urgencia.pdf 4. Rede Amamenta Brasil: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto. cfm?idtxt=30133 5. ENPACS: http://nutricao.saude.gov.br/sistemas/Enpacs/ 6. SISVAN: http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php/

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RESPOSTAS DAS ATIVIDADES

MDULO 1
Unidade I - Exerccio 01
Item 1. Afirmao falsa. De acordo com a portaria GM n4.279 de 30 de dezembro de 2010, o apoio deve ser oferecido nos aspectos tcnico, logstico e de gesto, com vistas consolidao dos princpios e diretrizes do SUS. Item 2. Afirmao verdadeira. Todas as caractersticas das RAS so: (1) formar relaes horizontais entre os diferentes pontos de ateno; (2) ter a ateno primria com centro comunicador; (3) definio, planejamento e execuo de aes com base nas necessidades da populao assistida; (4) ofertar ateno contnua e integral; (5) cuidado multiprofissional e (6) alinhar objetivos e resultados a serem alcanados, considerando aspectos sanitrios e econmicos. Item 3. Afirmao verdadeira. Os fundamentos das RAS so: acesso, suficincia, qualidade, economia de escala, disponibilidade de recursos, integrao vertical e horizontal, processo de substituio, regio de abrangncia e nveis de ateno. Item 4. Afirmao falsa. Os itens integrao vertical e horizontal so fundamentos, e no atributos das RAS.

Unidade I - Exerccio 02
Item 1. Afirmao verdadeira. Item 2. Afirmao falsa. da ateno primria sade o papel de coordenar e integrar toda a rede de ateno. Item 3. Afirmao falsa. Devem ser consideradas todas as ferramentas de micro gesto: diretrizes clnicas, linhas de cuidado, gesto da condio de sade, gesto de caso, auditoria clnica e lista de espera.

Unidade II - Exerccio 03
A ordem correta : 3 - 4 - 6 -2 5 1.

Unidade III Exerccio 04

A ordem correta : A C F E G B D A D G B F.

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MDULO 2
Unidade I - Exerccio 05
Item 1. Afirmao verdadeira. Item 2. Afirmao falsa. O governo tem investido em vrias iniciativas, como o PMAQ-AB, o PROVAB e o Programa de Requalificao das UBS. Item 3. Afirmao falsa. A APS deve ser bem planejada e estruturada para que atue de maneira adequada e oportuna como centro integrador e comunicador em uma RAS. Dessa forma, uma APS qualificada ser capaz de tornar uma RAS efetiva. Item 4. Afirmao falsa. O processo que envolve o encaminhamento de um usurio para uma equipe ou profissional mais especializado, a depender de sua necessidade de sade, chamado de referncia. Quando essa ateno especializada sade do usurio chega ao fim, ou no se faz mais necessria, o usurio deve ser reencaminhado equipe primria que ser responsvel por dar continuidade ao cuidado desse usurio ao longo do tempo. Este processo inverso chamado de contrarreferncia.

Unidade II- Exerccio 06

A ordem correta : D A E B F C.

Unidade III - Exerccio 07

A ordem correta : Domiclio Unidade Bsica de Sade Casa da Gestante, Beb e Purpera Centro de Parto Normal Maternidade Maternidade de Alto Risco.

Unidade III - Exerccio 08

Item 1. Afirmao falsa. Uma linha de cuidado pode perpassar vrias RAS. Por exemplo: a linha de cuidado do Infarto Agudo do Miocrdio pode perpassar a Rede de Ateno Urgncia e Emergncia, assim como tambm pode perpassar a futura Rede de Ateno s Doenas Crnicas. Item 2. Afirmao falsa. As LC devem ser organizadas segundo as necessidades de sade da populao que est sob responsabilidade sanitria de uma dada equipe de sade. Item 3. Afirmao verdadeira. Item 4. Afirmao falsa. As equipes dos nveis secundrio e tercirio so responsveis pela ateno especializada pontual, que pressupe maior densidade tecnolgica. O vnculo e o cuidado longitudinal so aspectos que esto sob responsabilidade das equipes da ateno primria.

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MDULO 3
Unidade I - Exerccio 09
Nvel de ateno Tercirio Secundrio Primrio Ponto de ateno Ginecologia de Alto risco Maternidade de Alto risco / UTI neonatal Territrio sanitrio Municpio Bairro Felicidade Bairro Simplicidade Unidade de Sade da Famlia (ACS, ESF, NASF) Casa da Gestante Domiclio

Pronto socorro

Unidade II - Exerccio 10
a. Unidade Bsica de Sade: (1) b. Hospital da F: (3) c. Farmcia: Programa de Suplementao de Ferro e de Vitamina A: (4) d. Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional: (4) e. Casa da Gestante: (1) f. Sistema de Gesto do Programa Bolsa Famlia: (4) g. Pronto socorro obsttrico: (3) h. Exames sanguneos: (4) i. Pronturio clnico: (5) j. Sistema de Informao da Ateno Bsica: (4) k. SAMU: (5) l. Pronturio clnico: (5) m. Maternidade: (2)

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Atividade avaliativa final

Questo 1
Item a. Afirmao falsa. Existem vrios conceitos de redes de ateno, adotados por diversos autores e organismos internacionais. Contudo, essas definies possuem caractersticas em comum, entre as quais se podem citar: a interdependncia, autonomia, confiana, cooperao e relaes relativamente estveis. Item b. Afirmao falsa. A RAS deve ter como foco a populao, e proporcionar um servio contnuo de cuidado que vise prioritariamente preveno e promoo da sade. Item c. Afirmao verdadeira. Item d. Afirmao falsa. Os mecanismos de integrao das RAS esto presentes no sistema de apoio e no sistema logstico.

Questo 2
A ordem correta : 3 5 4 1 2.

Questo 3
Item a. Longitudinalidade. o nico atributo essencial; os outros so atributos derivados Item b. Centros de sade. Ambulatrio de especialidades pertence ateno secundria, e a equipe de sade da famlia pertence APS renovada. Item c. Responsabilizao. Eficincia e efetividade so conceitos rotineiramente mencionados quando se fala se resultados alcanados, e no para caracterizar processos de trabalho. Item d. Interligados e contnuos. Os fluxos presentes nas linhas de cuidados tambm so interdependentes.

Questo 4
Item a. Afirmao falsa. A Rede Cegonha pretende assegurar s mulheres em idade reprodutiva o direito ao planejamento reprodutivo e a ateno humanizada na gestao, parto e puerprio. Item b. Afirmao verdadeira. Item c. Afirmao falsa. O foco prioritrio da Rede de Ateno Psicossocial est voltado para a reabilitao de usurios de drogas, como crack e lcool. Item d. Afirmao falsa. A implementao das redes de ateno no pas recente, e tem sido lenta e gradual. J h alguns casos isolados de sucesso, como Minas Gerais e Esprito Santo. Com o tempo, certamente haver mais casos de sucesso como estes.

Questo 5
A ordem correta : F D G C.

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Questo 6
A ordem correta : O F A F O A O F.

Questo 7
Item b. Afirmao falsa. As diretrizes clnicas servem de subsdio para a tomada de deciso do projeto teraputico mais acertado. Este, por sua vez, o que permitir o estabelecimento do fluxo de ateno ao usurio dentro da linha de cuidado.

Questo 8
A ordem correta : 6 2 4 1 5 3.

Questo 9
Item a. Afirmao verdadeira. Item b. Afirmao verdadeira. Item c. Afirmao falsa. Os aspectos que um sistema de sade organizado em redes de ateno pretende suplantar so: organizao por componentes isolados, foco no indivduo, reativo, nveis hierarquizados de ateno, pagamento por procedimento, orientao para as condies agudas, gesto da oferta, nfase em aes curativas.

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