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DETERMINISMO DO PARTO

1. O aumento de volume do feto distende o miomtrio anulando o efeito inIbitrio das contraes
uterinas, exercido pela progesterona !" esta age aumentando o limiar de excitabilidade
miometrial"#
$. %m pe&ueno aumento, ao 'nal da gesta(o, dos estrgenos )", aumenta a rela(o )*!,
diminuindo a a(o progest+nica &ue permite &ue prostaglandinas !," e ocitcicos O"
endgenos excitem o endomtrio. O ) aumenta a s+ntese de seus prprios receptores,
incrementando sua a(o - da s+ntese de receptores ocitoc+nicos, - s+ntese de !,s, altera(o
do col.geno cervical &ue amadurece o colo"#
/. O - da s+ntese de !,)$ nas membranas fetais ex0 infec(o ou 1ipxia", levam 2 s+ntese de !,34
na dec+dua e miomtrio, o &ue desencadeia as contraes#
5. O - de receptores para ocitocina, na dec+dua e miomtrio conse&6entes ao - dos )s e do feto",
7 o limiar de excitabilidade da clula miometrial e estimula a dec+dua a sinteti8ar !,s &ue,
9untamente com a ocitocina, estimulam as contraes : a ocitocina s est. aumentada
durante o ;!, n(o parecendo ser precursora deste"#
<. O - do cortisol e da =>)? produ8idos pelo feto o @ltimo, precursor da s+ntese placent.ria de )"
sugerem participa(o da supraArenal fetal no desencadeamento do trabal1o de parto.
PERODO EXPULSIVO E PARTOGRAMA (EXEMPLO)
PLANOS DE LEE

? cabea fetal est. encaixada passando pelo canal" &uando a por(o acima do p@bis est. no n+vel
$
ALTERAES FISIOLGICAS DA GRAVIDEZ
Altera!e" l#$a%"
A) &ter#0
O @tero passa de /B a 1BBg na n(oAgr.vida, para at 1BBBg ao 'nal da gesta(o. O aumento da
massa do miomtrio decorre da 1ipertro'a e 1iperplasia dos elementos musculares e do aumento do
tecido conectivo clulas, 'bras e l+&uidos intersticiais". O aumento do volume uterino durante os
trCs primeiros meses ocorre por a(o estrogCnica e talve8 tambm da progesterona". ?ps este
per+odo, o aumento se deve, parcialmente, 2 press(o exercida pelo feto em crescimento. ? r.pida
expans(o dos tecidos uterinos est. correlacionada2 s+ntese da espermicina, da erpermina e de deu
precursor putrescina, &ue estimulam a 1ipertro'a celular e o crescimento dos tecidos.
Das primeiras &uatro semanas o @tero um rg(o exclusivamente plvico e com 1$ semanas
tornaAse palp.vel no abdEmen, o &ue depende do pan+culo adiposo e da musculatura da parede.
Do in+cio da gravide8 o @tero avigoraAse a anteversoFex(o, o &ue motiva a polaci@ria,
caracter+stica da gesta(o.
?c1ados presentes na gravide8 s(o o sinal de >),?G &ue consiste no amolecimento do @tero
percept+vel na sua regi(o +stimica e o sinal de !isHaceH, onde no exame plvico percebeAse o
crescimento acentuado no local onde o ovo se implanta.
O aumento da espessura do endomtrio, com incremento da vasculari8a(o, ocorre por a(o dos
1ormEnios sexuais. ?s artrias &ue irrigam o leito placent.rio sofrem degenera(o 'brinide
caracter+stica, fa8endo com &ue a contratilidade dos m@sculos da parede vascular responda de modo
unit.rio. )m decorrCncia do crescimento do corpo uterino, a crvice se eleva e orientaAse,
posteriormente, na vagina, em dire(o ao sacro, di'cultando o to&ue e o exame especular. ?o
ocorrer insinua(o da cabea fetal, o colo desce e centrali8aAse.
O canal cervical obliterado por tamp(o mucoso espesso e viscoso, &ue protege a cavidade
uterina. O muco cervical 'ca turvo e n(o se cristali8a. ? presena de l+&uido amnitico, aps rotura
das membranas, l1e confere a propriedade de cristali8a(o.
? partir do primeiro trimestre de gravide8, o @tero sofre contraes espontIneas, indolores, de
baixo tEnus, c1amadas contraes de JraxtonA>icHs. O @tero tem sido considerado como rg(o
endcrino, com produ(o de substIncias de efeito local e sistCmico, como prostaglandinas e
prolactina.
') Va(%)a e *er+)e#0
? vulva e a vagina tumefa8emAse, amolecem e tCm altera(o da colora(o.Do exame especular,
registraAse uma colora(o viol.cea na vagina sinal de Ka&uemier".? mucosa vaginal 'ca espessada,
ocorre 1ipertro'a das clulas musculares lisas, aumento da elasticidade, da vasculari8a(o e
amolecimento dos tecidos con9untivos da vagina, da vulva e do assoal1o plvico. ? vulva tornaAse
mais vasculari8ada, podendo aparecer vari8es, e apresentaAse entreaberta, com tubrculo uretral
1ipertro'ado. O res+duo vaginal tornaAse mais abundante e espessa, com aumento da celularidade
maior descama(o e diminui(o do p>".
C) Tr#,*a" e #-.r%#"0
?s trompas aumentam de volume, por motivo de 1ipertro'a dos elementos musculares e
sobretudo pela vasculari8a(o aumentada, e 'cam embebidas e deslocadas para cima. ? ovula(o
'ca interrompida durante a gravide8. ?t a primeira metade da gravide8, o ov.rio aumenta,
1avendo, posteriormente, uma redu(o do seu volume.
D) Ma,a"0
? mama cresce em volume pelo aumento de ductos, .cinos e estroma, apresentando
vasculari8a(o mais intensa e metabolismo aumentado. Os estrogCnios s(o primariamente
respons.veis pela prolifera(o dos ductos mam.rios e a progesterona, pelo desenvolvimento dos
lbulos. Os n+veis de prolactina aumentam at o termo, e, sob a inFuCncia desse 1ormEnio,
completaAse o pleno desenvolvimento lbuloAalveolar das mamas.
,lIndulas mam.rias supranumer.rias podem ser reveladas na gravide8, por sofrerem as mesmas
modi'caes &ue as glIndulas principais. ?s alteraes s(o respons.veis pela ocorrCncia precoce de
mastalgia. L medida &ue a gravide8 evolui, a exuberante rede vascular venosa mam.ria 'ca mais
vis+vel, por transparCncia da pele rede de >aller".
? arola e o mamilo tornamAse mais acastan1ados, com borramento de seus limites. Os
tubrculos de MontgomerN s(o glIndulas seb.ceas proeminentes, &ue formam pe&uenas
protuberIncias nas arolas. !ode 1aver at mesmo a presena de colostro &uando se mobili8am os
mamilos. ?s alteraes mam.rias durante a gravide8 e a lacta(o tendem a encobrir massas,
di'cultando o diagnstico de cIncer.
Altera!e" "%"t/,%$a" 0$ar1%#-a"$2lare" 0
? gravide8 apresentaAse como um estado 1iperdinImico e 1ipervolCmico 'siolgico. =entre os
sintomas mais comuns est(o fadiga, dispnia, palpitaes, tonturas e dor tor.cica. Oomo sinais,
observamAse calor das extremidades, 8umbido venoso, 1iperfonese de bul1as, J$ desdobrada, J/,
sopros, edema de membros inferiores, dilata(o venosa e arritmias card+acas. )m PBQ das
gestantes, aparece sopro sistlico, &ue pode ser mais intenso na inspira(o ou na expira(o,
desaparecendo aps o parto.
?lteraes 2 radiogra'a de trax, ecocardiograma e )O,0 2 radiogra'a ocorrem modi'caes no
contorno card+aco, simulando aumento de sua sil1ueta, como deslocamento do cora(o para a
es&uerda e para cima e do .pice para a lateral. ?o ecocardiograma, a massa ventricular
es&uerda, a espessura de parede e as dimenses ventriculares parecem aumentadas, porm tais
mudanas s(o paralelas ao acrscimo de peso e da superf+cie corporal. D(o 1. alteraes
espec+'cas no )O, na gravide8 normal.
=bito card+aco =O"0 elevado em /BQ a <BQ. ?tinge n+veis normais por volta de duas semanas
aps o parto. ? eleva(o do dbito card+aco est. associado a uma redu(o expressiva na
resistCncia vascular perifrica. Os estrgenos e as prostaglandinas, inclusive as prostaciclinas,
s(o igualmente mediadores das alteraes 1emodinImicas condicionadas pela gravide8, embora
tambm ten1a sido atribu+do a um potente vaosodilatador , pept+dio de calcitonina, o
mencionado aumento do dbito card+aco.
3re&6Cncia card+aca0 se eleva entre 1Bbpm a $Bbpm.? eleva(o se observa muito cedo, na
gravide8 incipiente, e sugere mecanismo 1ormonal, inexistente durante o ciclo menstrual em &ue
n(o ocorre concep(o# do &ue se con1ece a respeito dos fatores endcrinos na gravide8 inicial, a
altera(o na fre&6Cncia pode est. ligada a produ(o de gonadotro'nas coriEnicas associadas,
mais tarde, 2s alteraes vasculares &ue acompan1am o crescimento fetal e placent.rio.
!ress(o arterial !?" e venosa0 no in+cio do segundo trimestre 1. &ueda da !?, motivada,
principalmente, pelo relaxamento da musculatura lisa dos vasos sangu+neos. Do terceiro
trimestre, ocorre um retorno lento da !? para prximo dos n+veis prAgestacionais. D(o 1.
alteraes na press(o venosa antecubital, porm a press(o venosa femoral sofre aumento no
decorrer da gravide8, &uando a paciente est. em dec@bito dorsal. ;al altera(o favorece o
aparecimento de edema principalmente na gravide8 avanada", vari8es de membros inferiores,
de vulva e 1emorridas.
R+ndrome de 1ipotens(o em dec@bito dorsal0 na gravide8 avanada, o mecanismo de compress(o
da veia cava inferior, e conse&6ente redu(o do retorno venoso, pode provocar um &uadro
c1amado s+ndrome da 1ipotens(o em dec@bito dorsal. )ntre os sinais de 1ipotens(o supina est(o
palide8, cianose, pele fria, redu(o da amplitude de pulsos, &ueda da !? e at perda da
consciCncia e convulses. )ntre os sintomas est(o sensa(o de desmaio, dispnia, tonteira,
n.useas, vEmitos, dist@rbios visuais, fra&ue8a, desconforto tor.cico e abdominal. )ssa s+ndrome
revers+vel e aliviada com o dec@bito lateral, preferencialmente o es&uerdo.
Ristema GeninaA?ngitensina0 este sistema importante na gravide8 por estimular a secre(o de
aldosterona &ue, por sua ve8, previne a perda de sdio pela urina. ?lm disso, a angiotensina II
um potente vasoconstritor &ue a9uda a manter a press(o sangu+nea.? eleva(o dos volume
plasm.tico atribu+da a alteraes no sistema reninaAangiotensina e acompan1a os n+veis
sangu+neos aumentados de progesterona e de estrgenos.
?D!0 ocorre aumento dos seus n+veis durante a gesta(o, e especialmente no psAparto, &uando
participa nos mecanismos de readapta(o materna, com prov.vel envolvimento na diurese psA
parto.
SNDROME 3ELLP 3A 1emlise, ELA en8imas 1ep.ticas e LPS pla&uetopenia" A !rAeclImpsia
grave, morte materna.
DIAGNSTICO
Quadro Inicial mais comum em pacientes brancas mult+paras"
T icter+cia subcl+nica T malAestar geral T cefalia resistente aos analgsicos T n.useas e vEmitos T
1ipertens(o arterial T dor epig.strica e*ou dor no &uadrante superior direito.
Quadro Avanado
T altera(o de comportamento T dist@rbios visuais T possibilidade de eclImpsia T 1emorragia v+trea
T gengivorragia T 1ipoglicemia T 1emat@ria e*ou olig@ria T 1iponatremia T icter+cia T diabetes
ins+pido nefrogCnico.
D%a()4"t%$# 1%5ere)$%al
)steatose 1ep.tica aguda A 1epatite A p@rpura trombocitopCnica trombtica A apendicite A s+ndrome
1emol+tica urCmica A doenas biliares A l@pus eritematoso sistCmico A gastroenterite A p@rpura
trombocitopCnica idiop.tica S encefalopatia.
D%a()4"t%$# la6#rat#r%al
esfregao de sangue perifrico anormal, com grande n@mero
de es&ui8citos
pla&uetopenia U 1BB BBB*mm
/

bilirrubina total V 1,$ mg*dl 1ipoproteinemia importante
desidrogenase l.ctica V WBB %*l protein@ria signi'cativa
aspartato aminotransferase V XB %*l
pla&uetopenia U 1BB BBB*mm
/

INFEC7O PUERPERAL
Or%(%)a 1# a*arel8# (e)%tal a*4" *art# re$e)te9 >. necessidade de complementar o conceito
de infec(o puerperal com o de morbidade febril puerperal, pela eventual di'culdade de caracteri8ar
a infec(o &ue ocorre aps o parto.
M#r6%1a1e 5e6r%l *2er*eral : a te,*erat2ra 1e; )# ,+)%,#; <=> C 12ra)te 1#%" 1%a"
?2a%"?2er; 1#" *r%,e%r#" @A 1%a" *4"0*art#; eB$l2+1a" a" CD 8#ra" %)%$%a%"9
Y polimicrobiana e os agentes etiopatogCnicos s(o germes aerbios e anaerbios da Fora do trato
geniturin.rio e intestinal.
!rincipais fatores de risco0
T ?mniorrexe e*ou trabal1o de T =esnutri(o ou obesidade parto prolongados
T Manipula(o vaginal excessiva T ;raumas cir@rgicos to&ues"
T M.s condies de assepsia T Opera(o cesariana
T =ebilidade imunolgica T Geten(o de restos ovulares
D%a()4"t%$# Cl+)%$# 1a" D%5ere)te" F#r,a" 1e I)5e$E# P2er*eral9
F#r,a $l+)%$a Te,*erat2ra D#r T2,#r Se$reE#
Infec(o
!erineal
/ZA/Z,<[O \ocal \ocal \ocal serosa, episio" ReroA
purulenta"
3asciite
necro8ante
/PA5B[O \ocal,
intensa
\ocal \ocal purulenta, necrose"
)ndomiometrit
e
/ZA/P[O !lvica ]tero sens+vel %terina ftida"
!arametrite /ZA/P,<[O !lvica,
forte
!arametrial )ventual
?nexite /ZA/P,<[O !lvica,
forte
!arauterino D(o
!eritonite 5B[O !lvica*difu
sa
!lvico*peritone
al
D(o
O1o&ue sptico 5B[O ou
1ipotermia
!lvica*difu
sa
!lvico*peritone
al
D(o
D%a()4"t%$# 1%5ere)$%al 1a 5e6re *2er*eral *er"%"te)te
C#)1%E# Te"te 1%a()4"t%$#
GesistCncia bacteriana Oultura de secre(o endometrial e sangue
Infec(o da incis(o )xame f+sico, ultraAsonogra'a, aspira(o com agul1a, explora(o
cir@rgica
?bscesso plvico ou de
parede
)xame f+sico, %R, ;O, GM
;romboFebite plvica
sptica
!redominantemente cl+nico %R, ;O, GM e teste terapCutico com
1eparina
GecorrCncia de colagenose Rorologia espec+'ca
3ebre por antibitico ,r.'co de temperatura# leucometria com eosino'lia
Mastite )xame f+sico
!ielonefrite )xame f+sico, urina tipo I e urocultura
>I^ _" Rorologia e O=5
CONDUTA
C#)"%1era!e"F
T princ+pios gerais do tratamento cl+nico, fundamentado na antibioticoterapia e nas complicaes
abscessos, tromboFebite plvica sptica, embolia sptica, dist@rbio 1idroeletrol+tico, obstru(o
intestinal, insu'ciCncia renal, insu'ciCncia 1ep.tica, insu'ciCncia respiratria e dist@rbios da
coagula(o".
T sensibilidade bacteriana aos antibiticos.
T forma cl+nica da infec(o.
T necessidade de tratamento cir@rgico.
Trata,e)t# Me1%$a,e)t#"#
?ntibioticoterapia padroni8ados A acordo entre Rervio de Obstetr+cia e Oomiss(o de Oontrole de
Infec(o >ospitalar. Da maioria das ve8es a associa(o entre antimicrobianos com a(o sobre
bactrias anaerbicas e aerbicas gram negativas 1abitantes da Fora genitourin.ria e intestinal.
Iniciar antibioticoterapia de largo espectro utili8ando, um anaerobicida metronida8ol ou
clindamicina" e um aminoglicos+deo gentamicina ou amicacina". Re n(o 1ouver resposta aps $5
1oras, associar ampicilina ao es&uema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros
antibiticos.
O6"er-aE#F
T Re o &uadro febril da paciente n(o mel1ora e n(o 1. indica(o cir@rgica, 1. a possibilidade de
estar ocorrendo tr#,6#Ge6%te *:l-%$a, &ue vai acarretar o uso de 1eparina como teste
terapCutico.
Trata,e)t# $%rHr(%$# 1a %)5e$E# *2er*eral AIndicado em determinadas situaes ou se o
tratamento cl+nico for insu'ciente0
T curetagem de restos placent.rios T drenagem de abscessos0 perineais, da incis(o de cesariana T
debridamento de fasciite necro8ante perineal e abdominal T colpotomia0 abscesso do fundo de saco
de =ouglas T 1isterectomia total0 miometrite e infec(o pelo Clostridium welchii T laparotomia0
abscessos entre alas, do espao parietoclico e subfrCnico, ligadura de veia ovariana e veia cava,
em caso de tromboFebite plvica sptica &ue n(o responde ao tratamento de antibitico _ 1eparina.