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Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias do

Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho


Universidade Federal do Rio de Janeiro

Diretrizes de Atendimento de Sfilis em


Adultos

Isabella Barbosa Cleinman


Silvia Beatriz May

Etiologia:
Sfilis uma doena bacteriana causada pela espiroqueta Treponema pallidum,
a qual no cultivvel in vitro.

Modo de transmisso:
O principal modo de transmisso da sfilis por via sexual, sendo a chance de
aquisio da doena quando exposto a relao sexual com um indivduo
infectado pelo T. pallidum de 30%.
Outros modos de transmisso incluem:
contato direto com leso ativa (ex: leso cutnea da sfilis secundria)
via transplacentria
transfuso sangunea
inoculao direta acidental (ex: acidente ocupacional aps coleta de
sangue de paciente infectado)

Manifestaes clnicas:
O perodo de incubao da sfilis de 21 dias (t 3-90 dias).
Sfilis primria: cancro duro ocorre no local da inoculao, e caracterizado por
leso ulcerada nica, indolor (exceto se infeco bacteriana secundria), de
bordos bem delimitados, com cura espontnea em 2-8 semanas aps o seu
surgimento. Em imunodeprimidos, podem ser observadas mltiplas lceras. Em
mulheres, o cancro dificilmente observvel, por ser indolor e ter localizao
intravaginal.
Sfilis secundria: resulta da multiplicao e disseminao do organismo, e
persiste at que o hospedeiro seja capaz de desenvolver resposta imune
adequada. A manifestao mais clssica erupo maculopapular eritematoacastanhada difusa, no vesicular (com exceo da sfilis congnita), que
acomete tambm palmas e plantas. Sintomas constitucionais tambm esto
presentes, como febre baixa, artralgia, faringite, linfadenopatia generalizada e
anorexia.
Sfilis latente: definida por teste sorolgico treponmico positivo, porm sem
evidncias clnicas da doena. classificada em sfilis latente precoce quando
ocorre em menos de 1 ano aps a infeco primria, e sfilis latente tardia
quando ocorre a partir de 1 ano apos a infeco primaria, podendo durar at 10
anos. A maioria das recorrncias ocorre no perodo de sfilis latente precoce.
Sfilis terciria: doena inflamatria lentamente progressiva que pode afetar
qualquer rgo e produzir doena clnica 5-30 anos apos a infeco inicial.
Geralmente, subdividida em:
sfilis cardiovascular: resulta do acometimento do vasa vasorum da aorta
seguido por formao de aneurisma. H predileo pela aorta
ascendente com consequente fraqueza do anel valvar e regurgitao
artica.

goma sifiltica: leso granulomatosa no especfica que pode ocorrer em


qualquer tecido, porm mais comum no sistema esqueltico, pele e
mucosas. Tem importncia clnica devido intensa destruio local que
provoca.

Neurossfilis: pode haver acometimento do SNC de forma assintomtica. Com


exceo das pupilas de Argyll-Robertson e de tabes dorsalis, que so
manifestaoes da forma terciria, os sinais e sintomas de neurossfilis so
inespecficos (ex: convulso, hemiparesia/plegia, alterao de personalidade,
hiperreflexia, ataxia, comprometimento de pares cranianos). Em pacientes
jovens que apresentem acidente vascular isqumico, a sfilis deve ser
fortemente considerada.

Indicaes de puno lombar:

persistncia ou recorrncia do sintomas, independente da fase clnica


manuteno ou aumento dos ttulos de VDRL no 6o ms de seguimento
VDRL 1:8 na ltima dosagem do seguimento de cada fase clnica
paciente com infeco pelo HIV se CD4 350 e/ou VDRL 1:32
paciente sem infeco pelo HIV se sinais de comprometimento
neurolgico (ex: alterao auditiva, alterao do nvel de conscincia,
alterao de par craniano, meningite aguda ou crnica), evidncias de
sfilis terciria ativa (goma ou aortite), e/ou falha de resposta sorolgica
ao tratamento

Infeco pelo HIV:


Sabe-se que a ulcerao causada pelo T. pallidum promove upregulation do
co-receptor CCR5, o que facilita a transmisso do HIV.
Pacientes infectados pelo HIV tendem a apresentar curso mais agressivo,
caracterizado por mais sintomas constitucionais, maior envolvimento de
rgos, erupo atpica, mltiplas lceras genitais, cancro concomitante com
manifestaes de secundarismo e predisposio de desenvolvimento de
neurossfilis sintomtica.
Nestes pacientes recomendado o rastreio quando do diagnstico da infeco
pelo HIV, e de forma anual com solicitao de VDRL. Vale ressaltar que
naqueles com VDRL reator, a puno lombar recomendada para excluso de
acometimento de SNC caso o paciente apresente: CD4 350 e/ou VDRL
1:32.

Gestantes:
O rastreio de infeco pelo T. pallidum deve ser feito com a dosagem de VDRL
em cada trimestre da gestao na paciente com infeco pelo HIV, no 1 e 3
trimestres na paciente sem infeco pelo HIV, no momento do parto, e em
qualquer gestante que der origem a um natimorto com mais de 20 semanas
gestacionais.

Nenhum recm-nascido deve ser liberado da maternidade sem o conhecimento


do status sorolgico da me ( 1 sorologia durante a gestao,
preferencialmente confirmada no momento do parto)
Considera-se como sfilis em gestante a presena de evidncias clnicas e/ou
sorologia no treponmica reagente, com qualquer titulao, mesmo na
ausncia de resultado de teste treponmico, realizada no pr-natal ou no
momento do parto ou curetagem. Entretanto, recomendamos a confirmao,
quando possvel, com teste treponmico, em virtude da gestao ser causa de
VDRL falso-positivo.
Sfilis em gestantes uma doena de notificao compulsria.
Se a ultrassonografia morfolgica, realizada no segundo trimestre, demonstrar
alguma das caractersticas abaixo, h maior risco de falha do tratamento fetal:
hepatomegalia
ascite
hidropsia
anemia fetal
espessamento placentrio
O tratamento de gestantes especfico para o estgio da infeco que
apresentar no momento do diagnstico. Alguns estudos demonstram vantagem
em tratar gestantes com uma dose extra do recomendado para a fase clnica
da doena (ex: tratamento de sfilis primria com esquema de sfilis
secundria).
considerado tratamento inadequado:
antibitico que no penicilina
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina
tratamento no adequado para a fase clnica da doena
intervalo > 1 semana entre as doses de penicilina
tratamento com menos de 30 dias antes do parto
elevao do titulo aps o tratamento
parceiro(s) no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente
desconhecimento sobre tratamento do(s) parceiro(s)
ausncia de documentao ou da queda dos ttulos do(s) parceiro(s)
aps o tratamento
O seguimento para controle de cura com VDRL trimestral, e deve-se retratar
se houver ausncia de resposta ou aumento de 2 diluies (ex: 1:4 1:16).

Diagnstico diferencial:
Sfilis primria: cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma
venreo, cncer.
Sfilis secundria: doenas exantemticas no vesiculosas, farmacodermias,
colagenoses, hansenase virchowiana.

Quando investigar sfilis:

paciente diagnosticado com qualquer doena sexualmente transmissvel


(DST)
parceiro(s) sexual(ais) de indivduo diagnosticado com DST
paciente com leso genital ulcerada
paciente com erupo cutnea difusa
paciente jovem com acidente vascular isqumico
paciente de qualquer idade em investigao etiolgica de quadro
demencial
gestantes
paciente com infeco pelo HIV com vida sexual ativa (solicitar VDRL
anualmente)

Mtodos diagnsticos:
Microscopia em campo escuro utilizada quando h leses ativas (sfilis
primria e secundria). Deve-se limpar a leso com soluo salina, secar com
gaze e apoiar uma lmina sobre a leso. No deve-se limpar a leso com
soluo bactericida, pois organismos mortos/imveis no so teis para o
diagnstico. Uma leso s considerada negativa aps 3 exames negativos.
Vale ressaltar que pesquisa de T. pallidum em campo escuro de leses em
cavidade oral no so teis, pois pode-se confundir com treponemas
comensais.
PCR no disponvel comercialmente, somente em laboratrios de pesquisa, e
no capaz de distinguir entre organismos vivos ou mortos.
Testes no treponmicos (VDRL, RPR) so teis para screening em reas de
alta prevalncia de sfilis, e para monitorizar resposta ao tratamento clnico (h
significncia quando observada diferena de duas titulaes entre exames
consecutivos). O titulo varia durante a infeco, sendo mais elevado nas fases
precoces, com pice na sfilis secundria, e posterior tendncia a queda.
Testes treponmicos (FTA-ABS) detectam antgenos especficos do T. pallidum
e so teis para verificar a positividade do teste no treponmico. Uma vez
positivos, persistem positivos por toda a vida em mais de 90% dos casos
tratados adequadamente.
Quando ambos os testes, no treponmico e treponmico, so positivos a
probabilidade de doena ativa bastante alta. Entretanto, quando somente o
treponmico positivo persiste a dvida (ex: infeco tratada, infeco ativa
em fase tardia, falso-positivo), e o tratamento deve ser individualizado.

Positividade de testes sorolgicos em pacientes com sfilis no tratados:


Precoce (1 e 2)

Tardia

No treponmico

70 100 %

60 98 %

Treponmico

50 85 %

97 100 %

Adaptado de Mandell GL, Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 ed

Chama-se ateno para o efeito prozona, observado na sfilis secundria, onde


apesar de evidncia clnica de doena ativa o VRDL no reator. Ocorre em
virtude da intensa antigenemia, no se visualizando aglutinao durante a
realizao do exame. Para isto, necessrio progredir com a diluio, para
assim observar reatividade do exame.
Causas de VDRL falso-positivo:
infecciosas: leptospirose, hansenase, endocardite subaguda, malria,
hepatite
(principalmente
C),
mononucleose,
tuberculose,
tripanossomase, pneumonia por pneumococo e por Mycoplasma sp.
no infecciosas: uso de drogas ilcitas intravenosas, colagenoses,
gravidez, febre reumtica, transfuso sangunea, vacinao, doena
heptica crnica.
Para diagnstico de acometimento de sistema nervoso central (SNC), o mtodo
sorolgico de escolha o VDRL. Caso haja visualizao de sangue no lquor a
olho nu, deve-se desconsiderar o seu valor de VDRL, pois pode corresponder
contaminao. Alteraes liquricas compatveis com meningite sifiltica
incluem pleocitose (> 5 clulas) e elevao da proteinorraquia (>50 mg/dL).

Tratamento:
Fase de Infeco

Tratamento de Primeira Linha

Sfilis Primria

Penicilina Benzatina 2,4 milhes U IM dose nica

Sfilis Secundria e Latente


Precoce

Penicilina Benzatina 2,4 milhes U IM, com intervalo de 1


semana entre cada dose, total 2 doses

Sfilis Terciria e Latente


Tardia (exceto neurossfilis)

Penicilina Benzatina 2,4 milhes U IM, com intervalo de 1


semana entre cada dose, total 3 doses

Neurossfilis

Penicilina Cristalina 3-4 milhes U IV 4/4 horas por 14 dias

Para os casos de sfilis secundria, terciria, latente precoce ou tardia, caso o


paciente tenha um intervalo maior que 14 dias entre as doses de penicilina
benzatina, recomenda-se reiniciar o tratamento.

O complemento do tratamento de neurossfilis, com trs doses de penicilina


benzatina, seguindo o mesmo esquema de tratamento de sfilis terciria e
latente tardia, fica a critrio do mdico assistente, pois no h relatos na
literatura que indiquem seu benefcio nem malefcio.
Ateno especial deve ser dada para a ocorrncia de reao de JarischHerxheimer, para que no seja confundida com alergia penicilina. Costuma
ter incio em 1-2 horas aps a administrao do antibitico, e caracterizada
por febre, mialgia, cefalia, taqucardia, taquipnia e hipotenso. Ocorre devido
a grande liberao de antgenos com o tratamento eficaz. Dura
aproximadamente 12-24 horas, e deve ser tratada apenas com sintomticos.

Seguimento:
Fase de Infeco

VDRL a partir do final do tto

Sfilis Primria

3, 6 e 12 meses

Sfilis Secundria e Latente Precoce

3, 6, 12 e 24 meses

Sfilis Terciria e Latente Tardia

3, 6, 12, 24, 36, 48 e 72 meses

Deve-se considerar retratamento e investigao de acometimento de SNC, se:


persistncia ou recorrncia dos sintomas
manuteno ou elevao do VDRL no 6o ms de seguimento
VDRL 1:8 na ltima dosagem do seguimento de cada fase
Aps o tratamento de meningite sifiltica, deve-se realizar puno lombar de
controle a cada 6 meses, por um perodo de 2 anos. Caso no haja
normalizao dos parmetros liquricos, deve-se retratar.
Marra e colaboradores consideram que se o diagnstico de acometimento do
SNC foi feito a partir de VDRL reator no liquor e pleocitose, o seguimento
desses pacientes pode ser realizado com dosagem de VDRL srico, visto que
a normalizao do VRDL srico estaria relacionada normalizao de tais
parmetros no liquor.

Alergia penicilina:
A dessensibilizao penicilina deve ser realizada naqueles pacientes que
apresentem acometimento do SNC, uvete e em gestantes, visto que no h
antibitico mais eficaz que a penicilina para o tratamento de tais situaes.
A dessensibilizao penicilina s recomendada naqueles pacientes que
apresentem reao de hipersensibilidade IgE mediada, caracterizada por
urticria, angioedema e anafilaxia.
A realizao de testes cutneos de hipersensibilidade s til para detectar
reaes imediatas e deve ser feita imediatamente antes da administrao da

droga. Preconizamos sua realizao nos casos duvidosos. Naqueles em que


h certeza de alergia penicilina, no h necessidade de investigao com
testes cutneos, podendo realizar a dessensibilizao imediatamente.
So contra-indicaes dessensibilizao e aos testes cutneos histria de
sndrome de Stevens-Jonhson, necrlise epidrmica txica ou dermatite
exfoliativa.
Uma vez ocorrida a dessensibilizao, a penicilina deve ser administrada
imediatamente para evitar nova granulao dos mastcitos. No h benefcio
na administrao de anti-histamnicos e corticides antes da dessensibilizao,
pois estas medicaes no impedem a ocorrncia da reao alrgica, e podem
mascarar alguns sintomas precoces, retardando o tratamento adequado.
Idealmente, a dessensibilizao deve ser realizada em ambiente de terapia
intensiva com todo material de suporte para manejo de parada cardiorespiratria ao alcance.
Gestantes que no podem ser dessensibilizadas, devem ser tratadas com
tratamento alternativo, preconizamos o uso de ceftriaxone, o feto de ser
considerado como no tratado e o caso deve ser notificado como sfilis
congnita.
Fase clnica

Sfilis Primria e
Secundria

Sfilis Latente Precoce

Tratamento para
alrgicos
Doxiciclina 100mg
12/12h por 15 dias
Tetraciclina 500mg 6/6h
por 15 dias

Doxicilcina 100mg
12/12h por 28 dias

Tratamento alternativo
Penicilina Procana 2,4
milhes + Probenecide
500mg por 14 dias
Ceftriaxone 250mg por
5 dias
Penicilina Procana 2,4
milhes + Probenecide
500mg por 14 dias
Ceftriaxone 250mg por
5 dias
Penicilina Procana 2,4
milhes + Probenecide
500mg por 14 dias

Sfilis Latente Tardia e


Terciria

Neurossfilis

Doxicilcina 100mg
12/12h por 28 dias

Doxicilcina 100mg
12/12h por 28 dias

Ceftriaxone 1g por 14
dias
Penicilina Cristalina 3-4
milhes 4/4h por 14 dias
Ceftriaxone 2g por 14
dias

Preparo de mistura de determinantes menores ou


soluo de Penicilina G 10.000 U/mL

1 gota de
reagente e 1 gota
de SF no
antebrao, 2 cm
distncia

Encaminhar ao
mdico para
conduta
adequada

Puntura: agulha sem


causar sangramento
ou puntor
descartvel, 90

Leitura negativa

Ppula, eritema
ou prurido, > 4mm

Teste intradrmico

Ministrio da Sade, Manual: Testes de Sensibilidade a Penicilina, 1999


CDC, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010

Preparo de mistura de determinantes menores ou


soluo de Penicilina G 10.000 U/mL

Injetar 0,01 mL de
reagente e de SF
no antebrao, 2
cm distncia

Teste negativo

Elevao da ppula
(com ou sem
eritema), eritema ou
prurido, > 2mm

Encaminhar ao
mdico para
conduta
adequada

Tratamento com
penicilina

Ministrio da Sade, Manual: Testes de Sensibilidade a Penicilina, 1999


CDC, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010

Referncias:
1.
2.
3.
4.
5.

Mandell GL, Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 ed


Ministrio da Sade, Manual de controle das DST, 4 ed, 2006
Ministrio da Sade, Manual: Testes de Sensibilidade a Penicilina, 1999
CDC, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Ministrio da Sade, Recomendaes para TARV em Adultos Infectados
pelo HIV, 2008
6. Marra et al, Clinical infectious Diseases, 2008; 47:893-9