HARDTOPICS sífilis e úlceras genitais

O QUE CAI?
Aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos da sífilis; diagnóstico diferencial das úlceras genitais.

SÍFILIS
SÍFILIS PRIMÁRIA
o que é? Lesão de inoculação do Treponema pallidum, cerca de 3 semanas após contato.
apresentação. Úlcera indolor, bordas regulares, fundo limpo, eventualmente com discreta adenomegalia
satélite. Desaparece com o tempo independente do tratamento.

SÍFILIS SECUNDÁRIA
o que é? Disseminação do treponema semanas após a inoculação.
apresentação. Lesões máculo-papulares difusas que não poupam palmas das mãos e plantas dos pés –
Roséolas; adenopatia difusa. Também há remissão independente do tratamento.

SÍFILIS TERCIÁRIA
o que é? Lesões tardias após anos de latência em diversos órgãos.
apresentação. Os envolvimentos mais clássicos são as gomas sifilíticas, insuficiência aórtica, tabes
dorsalis (síndrome do cordão posterior da medula).
atenção. A neurossífilis pode ocorrer em qualquer fase evolutiva, não apenas na terciária.

DIAGNÓSTICO
identificação do treponema. Exame de campo escuro. tem sensibilidade limitada, e só é capaz de
auxiliar na sífilis primária e secundária.
diagnóstico imunológico. Pode ser feito com teste treponêmico (FTA-abs é o principal) e não-
treponêmico (VDRL é o principal).
FTA-abs. Tem elevada especificidade (poucos falsos-positivo). Eleva-se precocemente – 95% dos
pacientes com sífilis primária terão o teste positivo; não é útil para seguimento clínico, pois se
mantém anormal por toda a vida.
VDRL. Tem especificidade menor (mais falsos-positivo). Eleva-se após FTA-abs – 85% dos
pacientes com sífilis primária terão o teste positivo; o resultado é expressado em títulos, e é útil
para seguimento, pois costuma haver queda expressiva com o tratamento adequado.
atenção. O VDRL pode se elevar em diversos cenários como idade avançada, doenças autoimunes, e
mesmo no indivíduo normal, geralmente com títulos baixos; nesses casos, o FTA-abs pode auxiliar – se
negativo sugere erro do VDRL.
atenção. O VDRL pode estar positivo em títulos baixos em infecções recentes, sífilis tardia e também em
alguns pacientes adequadamente tratados (“cicatriz sorológica”).

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TRATAMENTO
fármaco de escolha. Penicilina benzatina; o esquema depende da fase.
sífilis recente. Até 1 ano da infecção – 2,4MI intramuscular (1,2MI em cada glúteo) em dose única.
sífilis tardia. Mais de 1 ano desde a infecção – 2,4MI intramuscular (1,2MI em cada glúteo) em
dose única, repetida nos dias 7 e 14 – Total de 3 doses.
atenção. Caso a data da infecção seja desconhecida, o esquema proposto é o de sífilis tardia.
alternativas. São exemplos: ceftriaxone (8-10 dias), doxiciclina (15-30 dias).
atenção. Até 30% dos pacientes pode apresentar quadro de febre, rash, cefaleia, mialgia, hipotensão nas
primeiras 24h após aplicação da penicilina – Reação de Jarisch-Herxheimer. É uma exacerbação da resposta
imunitária autolimitada e que deve ser tratada apenas com sintomáticos.
medidas adicionais. Aconselhamento, testagem para outras infecções sexualmente transmissíveis e
tratamento de parceiros(as) independente de estado sorológico.

TRATAMENTO NA GESTAÇÃO
gravidez. Os principais objetivos do tratamento durante a gravidez são curar a doença materna, limitando
o potencial de transmissão da infecção ao feto e eliminar o agente do organismo fetal nos casos em que a
transmissão já tenha ocorrido.
triagem. Primeira consulta, início do 3º trimestre e internação para o parto, em caso de
aborto/natimorto ou história de exposição de risco. As com teste rápido positivo devem ser consideradas
como portadoras de sífilis até prova em contrário.
momento de tratar. Na ausência de tratamento adequado, recente e documentado, deverão ser tratadas
no momento da consulta; nesse momento, deve ser solicitado teste não treponêmico para seguimento
sorológico.
fármaco de escolha. Penicilina benzatina. nos casos de alergia, prefere-se a dessensibilização a utilizar
os tratamentos alternativos (ceftriaxona, eritromicina). As doses são as mesmas da não-grávida.
tratamento inadequado da sífilis. Qualquer fármaco que não a penicilina; tratamento incompleto,
mesmo tendo sido feito com penicilina; tratamento inadequado para a fase clínica da doença; instituição
de tratamento dentro do prazo de 30 dias antes do parto; ausência de documentação de tratamento
anterior; ausência de queda dos títulos após tratamento adequado.
monitoramento sorológico. Mensal até o termo. Após o parto, o seguimento é trimestral até o 12° mês
de acompanhamento (3, 6, 9, 12 meses).
critérios de retratamento. Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis
meses (sífilis recente, primária e secundária), ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado, OU
aumento da titulação em duas diluições ou mais, OU persistência, OU recorrência de sinais e sintomas
clínicos.

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