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Introduo
O exerccio fsico regular altamente recomendado para muitas pessoas que tm diabetes
mellitus (DM) tipo 1 ou tipo 2. Os diabticos devem ser ainda mais cuidadosos ao se prepararem
para fazer exerccios porque lhes falta insulina (DM tipo 1) ou porque a insulina que possuem no
eficiente para estimular a absoro da glicose (DM tipo 2). A produo e ao normais da
insulina so crticas para uma resposta metablica correta ao exerccio fsico. A pessoa com
diabetes pode, no entanto, atingir nveis incrveis de conquistas fsicas e h exemplos excepcionais disso na maioria dos esportes universitrios, profissionais e olmpicos. Um dos casos mais
impressionantes o de Sir Steven Redgrave, vencedor de medalhas de ouro no remo pela GrBretanha em cinco Jogos Olmpicos consecutivos de 1984 a 2000. Ele foi diagnosticado com
diabetes cerca de dois anos antes dos jogos Olmpicos de Sydney em 2000.
Definio da Doena
Pontos principais
Pessoas com diabetes mellitus (DM) um nmero que se aproxima rapidamente de um tero da
populao americana no conseguem produzir insulina (DM tipo 1) ou a insulina que produzem no
eficiente para estimular a captao do acar no sangue (glicose) pelas clulas do corpo (DM tipo 2).
Da mesma forma, se o diabetes no for tratado, a
glicemia aumenta e atinge nveis perigosos que podem, ao final, causar cegueira, danos no sistema nervoso e outras complicaes.
A glicemia pode ser controlada pela administrao
adequada de insulina e outras drogas e/ou pelo controle dos carboidratos na dieta e pelo exerccio fsico.
Durante o exerccio, os msculos que se contraem
produzem seu prprio efeito similar ao da insulina,
causando uma absoro rpida da glicose do sangue. Em pessoas sem diabetes, o corpo naturalmente
reduz sua produo de insulina para compensar esse
efeito; caso contrrio, a glicose sangnea cairia vertiginosamente (A baixa concentrao de glicose no
sangue conhecida como hipoglicemia). As pessoas que tm DM tipo 1 (assim como aquelas com DM
tipo 2 que usam insulina para controlar a glicemia)
devem ajustar sua dose de insulina antes do exerccio
e sua ingesto de carboidratos antes, durante e aps o
exerccio para evitar a hipoglicemia.
O treino regular de exerccios fsicos geralmente
benfico para os diabticos, porque o exerccio pode
reverter muitos dos efeitos metablicos adversos da
doena, inclusive a probabilidade de se tornarem
obesos.
Apesar das precaues que devem ser tomadas, atletas com casos simples de diabetes (sem outras doenas srias) tornaram-se campees de elite em uma
ampla gama de esportes.
O DM tipo 1 caracterizado por uma destruio auto-imune de clulas beta do pncreas, ou seja,
o corpo destri, por engano, o prprio tecido que produz e secreta a insulina. Embora a insulina exera
muitas funes, cinco delas so particularmente importantes durante ou aps o exerccio:1) estmulo
da absoro de glicose na maioria das clulas do corpo, 2) inibio da liberao de glicose pelo fgado,
3) inibio da liberao de cidos graxos armazenados, 4) facilitao da sntese protica nas clulas
do corpo e 5) estmulo da ressntese de glicognio muscular aps o exerccio.
O DM tipo 2 bastante diferente do DM tipo 1. Nesse caso, a insulina est presente, mas no
eficiente para estimular a absoro de glicose nas clulas (o que chamado de resistncia insulina). O corpo tenta compensar esse defeito secretando cada vez mais insulina, at que a capacidade de
reserva das clulas beta pancreticas se reduz e a glicemia aumenta. Tanto o diabetes mellitus tipo 1
como o tipo 2 so diagnosticados pela glicemia em jejum (> 8h) acima de 126 mg/dl ou acima de 200
mg/dl, 2 horas depois da ingesto de 75 g de glicose via oral ou do surgimento de outros sintomas
clssicos do diabetes. prtica padro repetir os testes e realizar testes mais abrangentes aps o
diagnstico inicial.
Reviso das pesquisas
Respostas metablicas ao exerccio agudo
Ao contrrio da maioria dos hormnios, as concentraes de insulina no sangue diminuem
durante o exerccio em pessoas sem diabetes porque uma quantidade menor de insulina secretada
pelo pncreas. Como o msculo esqueltico quantitativamente o tecido mais importante no
corpo para a absoro de glicose, especialmente durante o exerccio, e como a insulina o principal estmulo para a absoro de glicose nas clulas em repouso, esse declnio na secreo de
insulina durante o exerccio parece, primeira vista, um paradoxo. No entanto, a necessidade de
insulina para a absoro da glicose diminui durante o exerccio, porque as prprias contraes
musculares estimulam a absoro da glicose no msculo, mesmo quando no h insulina (Hayashi
e col., 1997; Holloszy, 2003; Nesher e col., 1985; Ploug e col., 1984). A diminuio natural da
insulina durante o exerccio necessria para evitar a hipoglicemia.
Para pessoas com DM tipo 1 que controlam a glicemia adequadamente e ajustam a dose de insulina
antes da atividade fsica, os combustveis usados durante o exerccio no so substancialmente diferentes daqueles usados por no-diabticos, desde que a intensidade do exerccio seja moderada (Raguso
e col., 1995; Wahren, 1979). A diminuio normal na insulina no sangue durante o exerccio em
pessoas sem diabetes e naquelas com DM tipo 2 permite que os dois combustveis mais importantes
para o exerccio, os carboidratos e as gorduras, sejam mobilizados e usados pelo msculo.
Altas concentraes de insulina inibem a capacidade do fgado de liberar glicose e disponibilizla no plasma. Nveis elevados de insulina tambm inibem a liberao, no sangue, de cidos graxos
do tecido adiposo e talvez de gorduras armazenadas nos msculos. Infelizmente, a reduo normal na insulina no ocorre em pessoas com DM tipo 1 porque elas no conseguem produzir e,
portanto, no conseguem reduzir a produo de insulina. Assim, a concentrao preponderante de insulina no sangue depende do momento em que foi
administrada a ltima injeo de insulina (ou taxa de infuso para aqueles que
usam uma bomba de insulina). Conseqentemente, a capacidade de mobilizar
combustveis provenientes de gordura e carboidratos para o exerccio pode
ficar comprometida em pessoas com diabetes. A insulina no sangue deve ficar
em nveis baixos durante o exerccio, mas a manuteno de pelo menos alguma insulina circulante um requisito essencial para outros aspectos do metabolismo do exerccio que so discutidos abaixo.
Conceito bsico para DM tipo 1 Super e subinsulinizao
Os comentrios seguir se aplicam a pessoas com DM tipo 1 ou aquelas com
DM tipo 2 que devem usar insulina para controlar sua glicemia.
Superinsulinizao, ou seja, a administrao excessiva de insulina para controlar a glicemia mais bem analisada em relao s condies nos tecidosalvo para a insulina (Wasserman e col., 2002). No caso do exerccio, o tecidoalvo de insulina mais crtico o msculo esqueltico, e o msculo requer menos insulina durante o exerccio. Da mesma forma, para exerccios breves e de
intensidade moderada, uma reduo de aproximadamente 50% na dose de insulina antes do exerccio garantida em muitos casos (Schiffrin & Parikh,
1985). Se se espera realizar exerccios por um perodo de tempo prolongado
(>90 minutos), uma reduo de 7080% de insulina pode ser necessria para
evitar uma queda na glicemia, chegando a nveis perigosos (hipoglicemia).
Mesmo com o que parece ser uma reduo adequada na dose de insulina antes
do exerccio, ainda pode ocorrer superinsulinizao, porque as contraes tornam o msculo mais sensvel insulina. Analisando a questo ainda mais profundamente, o exerccio aumenta o fluxo sangneo nos msculos e a produo de calor, os quais podem aumentar a absoro da insulina injetada. Uma
orientao geral que a dose de insulina administrada antes do exerccio deve
ser reduzida. O valor de tal reduo deve levar em considerao muitos fatores, tais como fase do treinamento, horrio do exerccio com relao ltima
refeio, intensidade e durao do exerccio e at que ponto a atividade a ser
realizada naquele dia habitual ou incomum.
Subinsulinizao pode resultar em concentraes elevadas de glicose no
sangue (hiperglicemia) durante o exerccio, porque concentraes muito baixas de insulina no so suficientes para inibir a liberao de glicose do fgado.
Uma conseqncia documentada de se iniciar o exerccio com pouqussima
insulina (com glicose plasmtica >270 mg/dl) uma hiperglicemia ainda maior durante o exerccio (Berger e col., 1977). Essa preocupao provavelmente
se aplica mais no caso de exerccios breves de alta intensidade, tais como ocorre
em muitas competies atlticas, diferentemente do exerccio prolongado de
intensidade moderada. Alm disso, outros hormnios, especialmente glucagon
secretado pelo pncreas e epinefrina (adrenalina) pela glndula adrenal, tornam o estmulo da produo de glicose mais eficiente, quando o nvel de insulina muito baixo (Cryer, 2001).
Durante a realizao de exerccios de baixa intensidade ou prolongados, os
cidos graxos tornam-se uma fonte importante de energia para o msculo ativo. A superinsulinizao ir inibir a liberao de cidos graxos das reservas
de gordura, enquanto que a sub-insulinizao ir permitir uma mobilizao
excessiva dos cidos graxos, o que pode levar produo e liberao de cetonas
pelo fgado, uma condio chamada de cetoacidose diabtica. (As cetonas so
cidos que aumentam acentuadamente a acidez dos fluidos corporais e, portanto, devem ser evitadas.)
impossvel apresentar um nico conjunto de diretrizes adequado a todos os
diabticos que queiram se exercitar. O melhor conselho estimul-los a documentarem para si mesmos o que funciona e o que no funciona (WallbergHenriksson, 1989). (Todos os ajustes na dose de insulina anterior ao exerccio
devem ser feitos levando em considerao a ingesto de carboidratos, como ser
discutido posteriormente.)
A pessoa com DM tipo 1 pode se tornar bastante experiente na simulao
de uma queda da insulina circulante na insulina induzida pelo exerccio por
meio da reduo da quantidade de insulina injetada ou infundida antes do incio do exerccio. Pode-se tambm evitar a hipoglicemia ou a hiperglicemia
aumentando ou diminuindo, respectivamente, a quantidade ingerida de
carboidratos antes do exerccio planejado. Tais ajustes na ingesto de
carboidratos so a nica alternativa para o exerccio que no foi planejado
quando a quantidade de insulina circulante foi definida anteriormente pela
injeo ou pela taxa de infuso da bomba . Essa questo tem um significado
especial para crianas, porque suas atividades fsicas dirias freqentemente
so espontneas. Atualmente sabemos muito pouco sobre os ajustes metablicos para a prtica de exerccios por crianas diabticas (Campaigne e col.,
1984; Dahl-Jrgensen e col., 1980; Ludvigsson, 1980;). Essas crianas devem
ser estimuladas a participar de atividades fsicas no-estruturadas e de esportes organizados, e as recomendaes deste artigo podem servir de instrues
iniciais para o controle de glicose tanto para crianas como para adultos.
vam o valor do exerccio tanto para a preveno (Eriksson & Lindgarde, 1991;
Helmrich e col., 1991; Knowler e col., 2002; Pan e col., 1997; Tuomilehto e col.,
2001) como para o tratamento (Rogers, 1989) dessa doena. A tabela 1 apresenta
as adaptaes para o treinamento de exerccios de pessoas com DM tipo 2. Uma
discusso completa dessas alteraes pode ser encontrada no seguinte endereo
na Internet: http://wpsx.psu.edu/noll/. Clique na apresentao de Farrell. (Obs.:
as outras apresentaes tambm so extremamente informativas e oportunas). A
mensagem importante da tabela 1 que um programa de atividade fsica regular
pode reverter diversos defeitos no metabolismo tanto da glicose como das gorduras, tpicos em pessoas com DM tipo 2. Infelizmente, devido ausncia de informaes especficas similares sobre adaptaes ao treinamento de exerccios para
pessoas portadoras de DM tipo 1, no foi possvel desenvolver uma tabela semelhante para esses indivduos. Entretanto, sabe-se que pessoas com DM tipo 1 tipicamente vivem mais se inclurem atividades fsicas regulares como parte de seu
estilo de vida (Moy e col., 1993).
Exerccio e hemoglobina A1c. A hemoglobina A1c (HbA1C) usada como
um ndice de controle de glicemia longo prazo, ou seja, nveis de glicose existentes nos 2-3 meses anteriores. Quanto menor for o valor de HbA1c, melhor. O
fato de que HbA1c reduzida pelo exerccio crnico em pessoas com DM tipo 2
importante, porque isso significa que o controle da glicose longo prazo foi
feito e que, com um controle melhor, reduz-se os riscos de complicaes. Infelizmente, o mesmo no se aplica para o DM tipo 1. Muitos estudos (Bvre e col.,
1985; Horton, 1996; Laaksonen e col., 2000; Landt e col., 1985; WallbergHenriksson e col., 1984, 1986; Zinman e col., 1984) mostram que, apesar de outros defeitos no metabolismo poderem ser reduzidos pelo exerccio crnico em
pessoas com DM tipo 1, um controle de glicose a longo prazo, conforme medido
pela HbA1c, no alterado. Essa concluso pode, no entanto, ser uma funo das
limitaes na literatura. Por exemplo, muitos estudos demonstram que no h mudanas na HbA1c usada em protocolos de treinamento que duraram somente 12
meses, mas as alteraes na HbA1c no se estabilizam em nveis baixos at pelo
menos 80 dias aps a normalizao das concentraes de glicose plasmtica causadas pelo tratamento com insulina. Alm disso, outros estudos (Huttunen e col.,
1989; Perry e col., 1997) sugerem que uma regulao melhor da glicose encontrada aps o exerccio crnico em portadores de DM tipo 1. Outra dificuldade na
interpretao da literatura anterior sobre os efeitos do exerccio no controle da
glicose no DM tipo 1 a falta de informao sobre a durao da presena do
diabetes nos indivduos estudados. Pode-se especular que as pessoas que j tenham diabetes h dcadas podem responder menos aos tratamentos com exerccios
quando comparadas com indivduos recm-diagnosticados.
Os benefcios psicolgicos do exerccio regular j esto bem estabelecidos
para pessoas sem diabetes. Tais benefcios provavelmente tambm so vlidos para
pessoas com diabetes, mas pouqussimos estudos abordaram essa questo. possvel
que a vigilncia agregada ao monitoramento da glicose necessrio para um exerccio
seguro possa agir como um reforo positivo para que as pessoas com diabetes
monitorem melhor seus nveis de glicemia. Alteraes positivas no humor ou no estado psicolgico, tais como reduo da ansiedade, aumento de vigor e melhoria na autoestima obviamente seriam teis para que os pacientes diabticos lidem com sua
doena e tambm poderiam ter um impacto positivo no seu desempenho atltico.
O atleta diabtico
Atletas com DM tipo 1 que tenham atingido nveis superiores de desempenho
estabeleceram padres de ingesto de carboidratos e insulinizao que funcionam
para eles. Fica claro que deve haver um sistema de tentativa e erro individualizado, com manipulaes na dieta e na administrao de insulina, se esse atleta quiser ter um controle confivel da glicose.
O pblico geralmente volta sua ateno para atletas que tenham sido bem sucedidos independentemente do DM tipo 1, talvez porque apreciamos mais o fato
de eles terem superado dificuldades durante toda uma vida com a doena, diferentemente dos atletas com DM tipo 2, cuja doena tipicamente se manifesta na idade adulta. De fato, no est claro quantos atletas de ponta tm DM tipo 2, talvez
porque exerccios regulares longo prazo melhorem a resistncia insulina de modo
que o atleta que comea sua carreira com DM tipo 2 j existente ou latente simplesmente supera a doena, chegando ao ponto de ela no ser aparente. Embora agora isso
seja pura especulao, concebvel que difcil encontrar um atleta bem-sucedido com DM tipo 2 persistente.
Na maioria dos casos, estudos anteriores sobre a resposta metablica ao
exerccio em indivduos diabticos usaram os protocolos de exerccio que no
refletiam condies esportivas. A maioria dos esportes requer curtos perodos
de exerccio de altssima intensidade e grande parte do que sabemos sobre o
metabolismo do exerccio no diabetes baseia-se em pesquisas que usaram
exerccios prolongados e de intensidade constante e moderada. Assim, para
pessoas com diabetes, as demandas metablicas da maioria dos esportes, e as
respostas agudas a eles, so basicamente desconhecidas (Peirce, 1999). Outra
grande lacuna no nosso conhecimento a falta de compreenso de como o
diabetes afeta a recuperao aps campeonatos. Nossas observaes pessoais
sugerem que os atletas diabticos de nvel universitrio em futebol americano,
Relacionado glicose
Taxa de produo de glicose pelo fgado
Relacionado s gorduras
Capacidade da insulina de inibir a mobilizao das gorduras
Triglicrides plasmticos
Colesterol plasmtico
Triglicerdios musculares
natao e atletismo podem no se recuperar to rapidamente como seus colegas de equipe que no so diabticos. Isso pode acontecer porque, aps o exerccio, a ressntese de glicognio, a forma de armazenamento de glicose no
msculo e no fgado, menor em pessoas com diabetes (Hermansen, 1980).
Assim, esses atletas podem no ter recuperado completamente o glicognio
antes do prximo treino ou jogo. Outra preocupao relatada a hipoglicemia
tardia. Quando essa ocorre noite pode perturbar o sono, o que pode contribuir para uma fadiga prolongada durante a poca de treinamento.
A equipe de apoio do time deve saber onde atletas diabticos armazenam insulina e seringas e tambm deve ter uma fonte de carboidratos simples prontamente
disponvel para esses atletas. Comprimidos de glicose e bebidas esportivas que
contm carboidratos e eletrlitos funcionam bem. Alguns atletas diabticos tratados com bomba de insulina que participam de esportes de contato preferem remover
a bomba durante o treino ou os jogos e isso requer precaues bvias em termos de
garantir que a bomba no seja manipulada por outras pessoas, proteo contra roubo
ou danos inadvertidos bomba fora do campo.
Consideraes especficas para cada esporte
Alguns esportes apresentam desafios maiores para o atleta diabtico (Peirce,
1999). Por exemplo, devido a consideraes logsticas imprevistas na competio, eventos de atletismo podem ocorrer mais cedo ou mais tarde que o planejado e isso pode atrapalhar as estratgias do atleta para insulinizao e ingesto
de carboidratos. Da mesma forma, difcil prever quando um jogador de futebol americano ter que dispender mais energia durante o perodo de 2 a 3
horas de durao normal de um jogo. Alm disso, esportes de inverno para
diabticos tipo 1 apresentam a considerao extra de que a insulina na bomba
ou a insulina que est sendo transportada para as injees pode congelar. A
proteo da bomba de insulina para evitar danos tambm uma preocupao
em qualquer esporte de contato, inclusive futebol, rugby, lacrosse, hquei de
campo ou sobre o gelo. Apesar do mergulho j ter sido contra-indicado para
pessoas com DM tipo 1 no passado, hoje est claro que, com o treinamento
adequado, essa atividade pode ser desfrutada (Harper, 2002). Devido a potenciais danos retina, esportes como boxe, jud e carat devem ser realizados
somente aps uma considerao cuidadosa dos riscos envolvidos e aps aprovao mdica adequada. Ainda assim, os atletas com diabetes que deveriam,
em ltima instncia, decidir em quais esportes eles participaro e com que intensidade iro praticar o esporte escolhido.
lceras no p. Finalmente, pode ocorrer perda sensorial em casos de diabetes de longa durao e/ou malcontrolados e isso exige maior vigilncia na
inspeo dos ps dos pacientes para avaliar a presena de lceras, especialmente em esportes onde possa ocorrer impacto repetitivo nos ps. Aconselhase que diabticos obesos do tipo 2 realizem atividades tais como esportes aquticos ou ciclismo, que no impem um esforo repetitivo nos ps e nas articulaes, como ocorre na corrida. A maior disponibilidade de bi e triciclos inclinados deve estimular indivduos obesos (independentemente do estado do diabetes) a desfrutarem essa forma de exerccio/transporte. Provavelmente aconselhvel alguma ateno extra no caso de uma pessoa mais idosa que tenha
DM tipo 1 ou 2 h muitos anos. Ainda assim, um relato sobre um nmero
pequeno de pessoas com DM tipo 1 sugere que at mesmo em casos antigos de
DM tipo 1 (1029 anos) no houve alteraes significativas na resposta metablica, endcrina e cardiorespiratria ao exerccio agudo, desde que os pacientes estejam com a glicose bem controlada e no tenham complicaes associadas ao diabetes (Nugent e col., 1997).
Resumo
1. Pessoas com DM tipo 1 ou tipo 2 podem atingir nveis muito altos de desempenho
atltico. Quando atingem esse nvel, aprenderam como coordenar a administrao
de insulina e/ou a ingesto de carboidratos de modo que possam competir sem
mudanas graves nas concentraes de glicemia. Para a pessoa que est iniciando
ou para quem quer atividades recreacionais, haver um perodo de tentativa e erro,
porque a quantidade ideal e o horrio da insulinizao e da suplementao com
carboidratos muito individual.
2. Um controle melhor da glicose obtido atravs da reduo da dose de insulina antes do exerccio em 50 a 80%, dependendo do tipo, da durao e da
intensidade do exerccio e sua familiaridade com ele.
3. Os benefcios do exerccio regular em pessoas com diabetes so similares queles em pessoas sem a doena desde que o diabtico tenha um bom controle
da glicose e no tenha grandes complicaes da doena. Esses benefcios superam os problemas potenciais causados pelo estresse metablico do exerccio, desde que tenha sido feita uma avaliao mdica adequada.
4. O exerccio de resistncia para pessoas com DM tipo 1 est se tornando popular e provavelmente apropriado. No entanto, as recomendaes atuais devem ser baseadas no
melhor julgamento clnico devido falta de dados de estudos cientficos controlados.
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Injete a insulina (ou ajuste a quantidade liberada pela bomba de insulina) aproximadamente 1 hora antes do exerccio.
Diminua a dose de insulina para que o pico de insulina circulante no ocorra
durante o exerccio.
No use um brao ou uma perna que ser usada no exerccio como local da
injeo e certifique-se de que a insulina seja injetada no tecido subcutneo e no
no muscular.
O Que Deveria Ser Feito Durante o Exerccio?
1. Monitore a glicemia durante sesses de longa durao. Para correr, pedalar,
nadar e fazer outras atividades de endurance, pode ser necessrio que estabea um
curso circular para que aparelhos para medir a glicemia estejam disponveis periodicamente.
2. Sempre faa a reposio dos fluidos perdidos adequadamente. O objetivo deve
ser repor todo ou quase todo peso corporal perdido como suor durante a prtica da
atividade fsica. Essa perda de peso pode ser estimada por meio de registros da diferena no peso corporal antes e aps o exerccio, tomados em ocasies anteriores.
3. Se necessrio, use suplementos de carboidrato (um adicional de 40-50 g para
adultos, 20-30 g para crianas) a cada 60 minutos durante perodos extensos de
exerccios de intensidade moderada. Por exemplo, Gatorade repe a glicose no sangue muito depressa durante o exerccio em pessoas com DM tipo 1 que estejam
comeando a ficar hipoglicmicos. Outras bebidas esportivas com composio semelhante (~6% de carboidratos mais eletrlitos) tambm podem ser eficazes, mas
no foram estudados.
O Que Deveria Ser Feito Aps o Exerccio?
1. Monitore a glicemia, inclusive durante a noite se o exerccio no habitual e/
ou feito no final da tarde. Evite o consumo de lcool aps o exerccio porque o
lcool diminui a capacidade de monitorar sensaes claras ou sutis que poderiam
alertar o diabtico para o fato de que a glicemia est muito alta ou muito baixa.
2. Ajuste a administrao de insulina de modo decrescente para diminuir aes
imediatas ou tardias da insulina. Se necessrio, aumente a ingesto de carboidratos
por at 24 horas aps a atividade, dependendo da intensidade e da durao do exerccio (exerccios mais intensos e de maior durao exigem mais carboidratos) e o