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Dezembro - 2003/Jan/Fevereiro - 2004

Sports Science Exchange


Diabetes, Exerccio Fsico e
Esportes de Competio
Peter A. Farrell, Ph.D.
Departamento de
Cincia do Esporte
e Exerccio
East Carolina University
Greenville, NC 27858

Introduo
O exerccio fsico regular altamente recomendado para muitas pessoas que tm diabetes
mellitus (DM) tipo 1 ou tipo 2. Os diabticos devem ser ainda mais cuidadosos ao se prepararem
para fazer exerccios porque lhes falta insulina (DM tipo 1) ou porque a insulina que possuem no
eficiente para estimular a absoro da glicose (DM tipo 2). A produo e ao normais da
insulina so crticas para uma resposta metablica correta ao exerccio fsico. A pessoa com
diabetes pode, no entanto, atingir nveis incrveis de conquistas fsicas e h exemplos excepcionais disso na maioria dos esportes universitrios, profissionais e olmpicos. Um dos casos mais
impressionantes o de Sir Steven Redgrave, vencedor de medalhas de ouro no remo pela GrBretanha em cinco Jogos Olmpicos consecutivos de 1984 a 2000. Ele foi diagnosticado com
diabetes cerca de dois anos antes dos jogos Olmpicos de Sydney em 2000.
Definio da Doena

Pontos principais
Pessoas com diabetes mellitus (DM) um nmero que se aproxima rapidamente de um tero da
populao americana no conseguem produzir insulina (DM tipo 1) ou a insulina que produzem no
eficiente para estimular a captao do acar no sangue (glicose) pelas clulas do corpo (DM tipo 2).
Da mesma forma, se o diabetes no for tratado, a
glicemia aumenta e atinge nveis perigosos que podem, ao final, causar cegueira, danos no sistema nervoso e outras complicaes.
A glicemia pode ser controlada pela administrao
adequada de insulina e outras drogas e/ou pelo controle dos carboidratos na dieta e pelo exerccio fsico.
Durante o exerccio, os msculos que se contraem
produzem seu prprio efeito similar ao da insulina,
causando uma absoro rpida da glicose do sangue. Em pessoas sem diabetes, o corpo naturalmente
reduz sua produo de insulina para compensar esse
efeito; caso contrrio, a glicose sangnea cairia vertiginosamente (A baixa concentrao de glicose no
sangue conhecida como hipoglicemia). As pessoas que tm DM tipo 1 (assim como aquelas com DM
tipo 2 que usam insulina para controlar a glicemia)
devem ajustar sua dose de insulina antes do exerccio
e sua ingesto de carboidratos antes, durante e aps o
exerccio para evitar a hipoglicemia.
O treino regular de exerccios fsicos geralmente
benfico para os diabticos, porque o exerccio pode
reverter muitos dos efeitos metablicos adversos da
doena, inclusive a probabilidade de se tornarem
obesos.
Apesar das precaues que devem ser tomadas, atletas com casos simples de diabetes (sem outras doenas srias) tornaram-se campees de elite em uma
ampla gama de esportes.

O DM tipo 1 caracterizado por uma destruio auto-imune de clulas beta do pncreas, ou seja,
o corpo destri, por engano, o prprio tecido que produz e secreta a insulina. Embora a insulina exera
muitas funes, cinco delas so particularmente importantes durante ou aps o exerccio:1) estmulo
da absoro de glicose na maioria das clulas do corpo, 2) inibio da liberao de glicose pelo fgado,
3) inibio da liberao de cidos graxos armazenados, 4) facilitao da sntese protica nas clulas
do corpo e 5) estmulo da ressntese de glicognio muscular aps o exerccio.
O DM tipo 2 bastante diferente do DM tipo 1. Nesse caso, a insulina est presente, mas no
eficiente para estimular a absoro de glicose nas clulas (o que chamado de resistncia insulina). O corpo tenta compensar esse defeito secretando cada vez mais insulina, at que a capacidade de
reserva das clulas beta pancreticas se reduz e a glicemia aumenta. Tanto o diabetes mellitus tipo 1
como o tipo 2 so diagnosticados pela glicemia em jejum (> 8h) acima de 126 mg/dl ou acima de 200
mg/dl, 2 horas depois da ingesto de 75 g de glicose via oral ou do surgimento de outros sintomas
clssicos do diabetes. prtica padro repetir os testes e realizar testes mais abrangentes aps o
diagnstico inicial.
Reviso das pesquisas
Respostas metablicas ao exerccio agudo
Ao contrrio da maioria dos hormnios, as concentraes de insulina no sangue diminuem
durante o exerccio em pessoas sem diabetes porque uma quantidade menor de insulina secretada
pelo pncreas. Como o msculo esqueltico quantitativamente o tecido mais importante no
corpo para a absoro de glicose, especialmente durante o exerccio, e como a insulina o principal estmulo para a absoro de glicose nas clulas em repouso, esse declnio na secreo de
insulina durante o exerccio parece, primeira vista, um paradoxo. No entanto, a necessidade de
insulina para a absoro da glicose diminui durante o exerccio, porque as prprias contraes
musculares estimulam a absoro da glicose no msculo, mesmo quando no h insulina (Hayashi
e col., 1997; Holloszy, 2003; Nesher e col., 1985; Ploug e col., 1984). A diminuio natural da
insulina durante o exerccio necessria para evitar a hipoglicemia.
Para pessoas com DM tipo 1 que controlam a glicemia adequadamente e ajustam a dose de insulina
antes da atividade fsica, os combustveis usados durante o exerccio no so substancialmente diferentes daqueles usados por no-diabticos, desde que a intensidade do exerccio seja moderada (Raguso
e col., 1995; Wahren, 1979). A diminuio normal na insulina no sangue durante o exerccio em
pessoas sem diabetes e naquelas com DM tipo 2 permite que os dois combustveis mais importantes
para o exerccio, os carboidratos e as gorduras, sejam mobilizados e usados pelo msculo.
Altas concentraes de insulina inibem a capacidade do fgado de liberar glicose e disponibilizla no plasma. Nveis elevados de insulina tambm inibem a liberao, no sangue, de cidos graxos
do tecido adiposo e talvez de gorduras armazenadas nos msculos. Infelizmente, a reduo normal na insulina no ocorre em pessoas com DM tipo 1 porque elas no conseguem produzir e,

portanto, no conseguem reduzir a produo de insulina. Assim, a concentrao preponderante de insulina no sangue depende do momento em que foi
administrada a ltima injeo de insulina (ou taxa de infuso para aqueles que
usam uma bomba de insulina). Conseqentemente, a capacidade de mobilizar
combustveis provenientes de gordura e carboidratos para o exerccio pode
ficar comprometida em pessoas com diabetes. A insulina no sangue deve ficar
em nveis baixos durante o exerccio, mas a manuteno de pelo menos alguma insulina circulante um requisito essencial para outros aspectos do metabolismo do exerccio que so discutidos abaixo.
Conceito bsico para DM tipo 1 Super e subinsulinizao
Os comentrios seguir se aplicam a pessoas com DM tipo 1 ou aquelas com
DM tipo 2 que devem usar insulina para controlar sua glicemia.
Superinsulinizao, ou seja, a administrao excessiva de insulina para controlar a glicemia mais bem analisada em relao s condies nos tecidosalvo para a insulina (Wasserman e col., 2002). No caso do exerccio, o tecidoalvo de insulina mais crtico o msculo esqueltico, e o msculo requer menos insulina durante o exerccio. Da mesma forma, para exerccios breves e de
intensidade moderada, uma reduo de aproximadamente 50% na dose de insulina antes do exerccio garantida em muitos casos (Schiffrin & Parikh,
1985). Se se espera realizar exerccios por um perodo de tempo prolongado
(>90 minutos), uma reduo de 7080% de insulina pode ser necessria para
evitar uma queda na glicemia, chegando a nveis perigosos (hipoglicemia).
Mesmo com o que parece ser uma reduo adequada na dose de insulina antes
do exerccio, ainda pode ocorrer superinsulinizao, porque as contraes tornam o msculo mais sensvel insulina. Analisando a questo ainda mais profundamente, o exerccio aumenta o fluxo sangneo nos msculos e a produo de calor, os quais podem aumentar a absoro da insulina injetada. Uma
orientao geral que a dose de insulina administrada antes do exerccio deve
ser reduzida. O valor de tal reduo deve levar em considerao muitos fatores, tais como fase do treinamento, horrio do exerccio com relao ltima
refeio, intensidade e durao do exerccio e at que ponto a atividade a ser
realizada naquele dia habitual ou incomum.
Subinsulinizao pode resultar em concentraes elevadas de glicose no
sangue (hiperglicemia) durante o exerccio, porque concentraes muito baixas de insulina no so suficientes para inibir a liberao de glicose do fgado.
Uma conseqncia documentada de se iniciar o exerccio com pouqussima
insulina (com glicose plasmtica >270 mg/dl) uma hiperglicemia ainda maior durante o exerccio (Berger e col., 1977). Essa preocupao provavelmente
se aplica mais no caso de exerccios breves de alta intensidade, tais como ocorre
em muitas competies atlticas, diferentemente do exerccio prolongado de
intensidade moderada. Alm disso, outros hormnios, especialmente glucagon
secretado pelo pncreas e epinefrina (adrenalina) pela glndula adrenal, tornam o estmulo da produo de glicose mais eficiente, quando o nvel de insulina muito baixo (Cryer, 2001).
Durante a realizao de exerccios de baixa intensidade ou prolongados, os
cidos graxos tornam-se uma fonte importante de energia para o msculo ativo. A superinsulinizao ir inibir a liberao de cidos graxos das reservas
de gordura, enquanto que a sub-insulinizao ir permitir uma mobilizao
excessiva dos cidos graxos, o que pode levar produo e liberao de cetonas
pelo fgado, uma condio chamada de cetoacidose diabtica. (As cetonas so
cidos que aumentam acentuadamente a acidez dos fluidos corporais e, portanto, devem ser evitadas.)
impossvel apresentar um nico conjunto de diretrizes adequado a todos os
diabticos que queiram se exercitar. O melhor conselho estimul-los a documentarem para si mesmos o que funciona e o que no funciona (WallbergHenriksson, 1989). (Todos os ajustes na dose de insulina anterior ao exerccio
devem ser feitos levando em considerao a ingesto de carboidratos, como ser
discutido posteriormente.)
A pessoa com DM tipo 1 pode se tornar bastante experiente na simulao
de uma queda da insulina circulante na insulina induzida pelo exerccio por
meio da reduo da quantidade de insulina injetada ou infundida antes do incio do exerccio. Pode-se tambm evitar a hipoglicemia ou a hiperglicemia
aumentando ou diminuindo, respectivamente, a quantidade ingerida de
carboidratos antes do exerccio planejado. Tais ajustes na ingesto de
carboidratos so a nica alternativa para o exerccio que no foi planejado
quando a quantidade de insulina circulante foi definida anteriormente pela
injeo ou pela taxa de infuso da bomba . Essa questo tem um significado
especial para crianas, porque suas atividades fsicas dirias freqentemente
so espontneas. Atualmente sabemos muito pouco sobre os ajustes metablicos para a prtica de exerccios por crianas diabticas (Campaigne e col.,
1984; Dahl-Jrgensen e col., 1980; Ludvigsson, 1980;). Essas crianas devem
ser estimuladas a participar de atividades fsicas no-estruturadas e de esportes organizados, e as recomendaes deste artigo podem servir de instrues
iniciais para o controle de glicose tanto para crianas como para adultos.

Sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia


Pais, amigos, tcnicos, treinadores de atletas, nutricionistas esportivos e membros do time esportivo devem conhecer quais so os sinais tpicos de hipo e de
hiperglicemia. Infelizmente, muitos desses sinais e sintomas so similares a respostas
tpicas ao exerccio agudo em populaes de no-diabticos.
Sintomas de hipoglicemia: As concentraes normais de glicose plasmtica
em pessoas que esto em jejum desde o dia anterior em geral se encontram na
faixa de 80100 mg/dl (4,45,5 mM). H excees, mas a maioria das pessoas
com nveis de glicose em jejum abaixo de 45 mg/dl (2,5 mM) considerada
hipoglicmica. Sudorese, palpitao, tremores, fome, confuso, sonolncia, dificuldades na fala, falta de coordenao, nusea e dor de cabea. Em crianas,
irritabilidade e ataques de birra tambm so sintomas de hipoglicemia.
Sintomas de hiperglicemia: Concentraes de glicose plasmtica em jejum
acima de 110 mg/dl (6,1 mM) freqentemente so considerados nveis
hiperglicmicos. Os sintomas tpicos da hiperglicemia so menos padronizados
que os da hipoglicemia. Durante um episdio agudo de hiperglicemia, a pessoa pode
apresentar inquietao e nervosismo. A hiperglicemia por perodos mais longos causa
sede, fadiga, cibras musculares, viso turva, nusea, sonolncia e dor abdominal.
Exerccios de resistncia para pessoas com DM tipo 1
As diretrizes e os princpios da Associao Americana do Diabetes (2002) e de
outras organizaes baseiam-se principalmente na literatura especfica de exerccios de endurance (aerbicos). Em geral, pessoas com DM tipo 2 que fazem exerccios de resistncia h tempo obtm os mesmos benefcios metablicos e de
hipertrofia muscular que no-diabticos. desanimador, no entanto, que somente
trs estudos (Durak e col., 1990; Mandroukas e col., 1986; Mosher e col., 1998)
tenham investigado os efeitos dos exerccios de resistncia em pessoas com DM
tipo 1, e que desses, somente um (Durak e col., 1990) incluiu um protocolo de
exerccios que usava somente exerccios de resistncia. Os trs estudos concentraram-se nos ganhos de fora, no perfil de lipdios no sangue, na composio corporal e/ou na regulao da glicose plasmtica, mas nenhum relatou as respostas de
presso arterial ao exerccio de resistncia agudo ou ao treinamento de resistncia. Essa uma deficincia grave porque h algumas indicaes de que pessoas
com DM tipo 1 apresentam presso sistlica e diastlica mais altas durante o
exerccio de bicicleta e de handgrip quando comparadas a indivduos no-diabticos do grupo controle (Nazar e col., 1975; Christensen e col., 1984; Torffvit e col.,
1987; Newkumet e col., 1994). Exerccios pesados de todos os tipos, mas particularmente o exerccio de resistncia, aumentam a presso arterial a nveis muito
altos em pessoas sem diabetes. Isso pode danificar os vasos sangneos dos olhos
dos diabticos. Portanto, at que se prove que o exerccio de resistncia inofensivo, esse deve ser evitado por diabticos que tiverem um dano preexistente na
retina. Mas deve-se ter cincia que no h dados publicados que demonstrem que
o exerccio de resistncia de qualquer intensidade causa danos aos vasos sangneos
dos olhos ou de qualquer outra parte do corpo.
Pessoas com neuropatias autonmicas do diabtico tm dificuldade em controlar
a presso arterial, o dbito cardaco e a distribuio do fluxo sangneo. Cada um
desses itens pode comprometer a capacidade de se exercitar, especialmente quando o
exerccio extenuante. Aqueles que desejarem conselhos prticos sobre esse assunto
devem consultar o artigo publicado por Hornsby (1990).
Em resumo, os benefcios do exerccio de resistncia para pessoas com DM
tipo 1 ainda no foram estabelecidos. Devido ao seu potencial de desenvolver e
manter a massa muscular, essa forma de exerccio deve ser intensamente estudada
avaliando-se a relao de risco/benefcio. Pode-se especular que os benefcios de
um programa de exerccios de resistncia corretamente elaborado excederiam em
muito os riscos para pessoas com DM tipo 1 selecionadas adequadamente.
Benefcios do exerccio regular para diabticos
Em relao composio e ao peso corporal, os benefcios da prtica de atividades fsicas regulares no so exatamente os mesmos para pessoas com DM tipo
2 e para aqueles com DM tipo 1. Por exemplo, h uma forte tendncia, estimulada
por uma predisposio gentica, de as pessoas com DM tipo 2 mas no DM tipo
1 tornarem-se obesas. Um potencial resultado positivo do exerccio regular
que a energia extra despendida durante e aps o exerccio pode ajudar as pessoas
com DM tipo 2 a ter controle sobre o ganho excessivo de peso. No entanto, a
perda de peso devida somente ao exerccio geralmente no significativa e o exerccio mais eficaz para se atingir esse fim quando associado a uma dieta com
reduo de calorias.
Como a insulina necessria para a manuteno da massa muscular, as pessoas com DM tipo 1 podem ter um aumento no acmulo relativo de gordura corporal, enquanto o peso total permanece constante.
So inmeros os benefcios dos exerccios regulares de endurance para pessoas com DM tipo 2. Esses benefcios so bem sustentados pela literatura e compro-

vam o valor do exerccio tanto para a preveno (Eriksson & Lindgarde, 1991;
Helmrich e col., 1991; Knowler e col., 2002; Pan e col., 1997; Tuomilehto e col.,
2001) como para o tratamento (Rogers, 1989) dessa doena. A tabela 1 apresenta
as adaptaes para o treinamento de exerccios de pessoas com DM tipo 2. Uma
discusso completa dessas alteraes pode ser encontrada no seguinte endereo
na Internet: http://wpsx.psu.edu/noll/. Clique na apresentao de Farrell. (Obs.:
as outras apresentaes tambm so extremamente informativas e oportunas). A
mensagem importante da tabela 1 que um programa de atividade fsica regular
pode reverter diversos defeitos no metabolismo tanto da glicose como das gorduras, tpicos em pessoas com DM tipo 2. Infelizmente, devido ausncia de informaes especficas similares sobre adaptaes ao treinamento de exerccios para
pessoas portadoras de DM tipo 1, no foi possvel desenvolver uma tabela semelhante para esses indivduos. Entretanto, sabe-se que pessoas com DM tipo 1 tipicamente vivem mais se inclurem atividades fsicas regulares como parte de seu
estilo de vida (Moy e col., 1993).
Exerccio e hemoglobina A1c. A hemoglobina A1c (HbA1C) usada como
um ndice de controle de glicemia longo prazo, ou seja, nveis de glicose existentes nos 2-3 meses anteriores. Quanto menor for o valor de HbA1c, melhor. O
fato de que HbA1c reduzida pelo exerccio crnico em pessoas com DM tipo 2
importante, porque isso significa que o controle da glicose longo prazo foi
feito e que, com um controle melhor, reduz-se os riscos de complicaes. Infelizmente, o mesmo no se aplica para o DM tipo 1. Muitos estudos (Bvre e col.,
1985; Horton, 1996; Laaksonen e col., 2000; Landt e col., 1985; WallbergHenriksson e col., 1984, 1986; Zinman e col., 1984) mostram que, apesar de outros defeitos no metabolismo poderem ser reduzidos pelo exerccio crnico em
pessoas com DM tipo 1, um controle de glicose a longo prazo, conforme medido
pela HbA1c, no alterado. Essa concluso pode, no entanto, ser uma funo das
limitaes na literatura. Por exemplo, muitos estudos demonstram que no h mudanas na HbA1c usada em protocolos de treinamento que duraram somente 12
meses, mas as alteraes na HbA1c no se estabilizam em nveis baixos at pelo
menos 80 dias aps a normalizao das concentraes de glicose plasmtica causadas pelo tratamento com insulina. Alm disso, outros estudos (Huttunen e col.,
1989; Perry e col., 1997) sugerem que uma regulao melhor da glicose encontrada aps o exerccio crnico em portadores de DM tipo 1. Outra dificuldade na
interpretao da literatura anterior sobre os efeitos do exerccio no controle da
glicose no DM tipo 1 a falta de informao sobre a durao da presena do
diabetes nos indivduos estudados. Pode-se especular que as pessoas que j tenham diabetes h dcadas podem responder menos aos tratamentos com exerccios
quando comparadas com indivduos recm-diagnosticados.
Os benefcios psicolgicos do exerccio regular j esto bem estabelecidos
para pessoas sem diabetes. Tais benefcios provavelmente tambm so vlidos para
pessoas com diabetes, mas pouqussimos estudos abordaram essa questo. possvel
que a vigilncia agregada ao monitoramento da glicose necessrio para um exerccio
seguro possa agir como um reforo positivo para que as pessoas com diabetes
monitorem melhor seus nveis de glicemia. Alteraes positivas no humor ou no estado psicolgico, tais como reduo da ansiedade, aumento de vigor e melhoria na autoestima obviamente seriam teis para que os pacientes diabticos lidem com sua
doena e tambm poderiam ter um impacto positivo no seu desempenho atltico.
O atleta diabtico
Atletas com DM tipo 1 que tenham atingido nveis superiores de desempenho
estabeleceram padres de ingesto de carboidratos e insulinizao que funcionam
para eles. Fica claro que deve haver um sistema de tentativa e erro individualizado, com manipulaes na dieta e na administrao de insulina, se esse atleta quiser ter um controle confivel da glicose.
O pblico geralmente volta sua ateno para atletas que tenham sido bem sucedidos independentemente do DM tipo 1, talvez porque apreciamos mais o fato
de eles terem superado dificuldades durante toda uma vida com a doena, diferentemente dos atletas com DM tipo 2, cuja doena tipicamente se manifesta na idade adulta. De fato, no est claro quantos atletas de ponta tm DM tipo 2, talvez
porque exerccios regulares longo prazo melhorem a resistncia insulina de modo
que o atleta que comea sua carreira com DM tipo 2 j existente ou latente simplesmente supera a doena, chegando ao ponto de ela no ser aparente. Embora agora isso
seja pura especulao, concebvel que difcil encontrar um atleta bem-sucedido com DM tipo 2 persistente.
Na maioria dos casos, estudos anteriores sobre a resposta metablica ao
exerccio em indivduos diabticos usaram os protocolos de exerccio que no
refletiam condies esportivas. A maioria dos esportes requer curtos perodos
de exerccio de altssima intensidade e grande parte do que sabemos sobre o
metabolismo do exerccio no diabetes baseia-se em pesquisas que usaram
exerccios prolongados e de intensidade constante e moderada. Assim, para
pessoas com diabetes, as demandas metablicas da maioria dos esportes, e as
respostas agudas a eles, so basicamente desconhecidas (Peirce, 1999). Outra
grande lacuna no nosso conhecimento a falta de compreenso de como o
diabetes afeta a recuperao aps campeonatos. Nossas observaes pessoais
sugerem que os atletas diabticos de nvel universitrio em futebol americano,

TABELA 1. Adaptaes ao treinamento de


exerccios para pessoas com DM tipo 2.
Varivel metablica
Pessoas com DM tipo 2 apresentam valores maiores ( ), menores ( ) ou
semelhantes ( ), comparados aos no-diabticos
Resposta da varivel ao treinamento regular de exerccios de endurance em
pessoas com DM tipo 2 maior ( ), menor ( ), ou
desconhecida ( ? )

Relacionado glicose
Taxa de produo de glicose pelo fgado

Taxa de absoro de glicose no msculo por estmulo de insulina

Teor de transportadores de glicose no msculo

Capacidade da insulina de estimular a atividade de transporte da glicose

Concentrao basal de glicose

Controle deficiente da glicemia longo prazo como apontado pela HbA1c


Concentrao basal de insulina

Relacionado s gorduras
Capacidade da insulina de inibir a mobilizao das gorduras

Triglicrides plasmticos

Colesterol plasmtico

Triglicerdios musculares

natao e atletismo podem no se recuperar to rapidamente como seus colegas de equipe que no so diabticos. Isso pode acontecer porque, aps o exerccio, a ressntese de glicognio, a forma de armazenamento de glicose no
msculo e no fgado, menor em pessoas com diabetes (Hermansen, 1980).
Assim, esses atletas podem no ter recuperado completamente o glicognio
antes do prximo treino ou jogo. Outra preocupao relatada a hipoglicemia
tardia. Quando essa ocorre noite pode perturbar o sono, o que pode contribuir para uma fadiga prolongada durante a poca de treinamento.
A equipe de apoio do time deve saber onde atletas diabticos armazenam insulina e seringas e tambm deve ter uma fonte de carboidratos simples prontamente
disponvel para esses atletas. Comprimidos de glicose e bebidas esportivas que
contm carboidratos e eletrlitos funcionam bem. Alguns atletas diabticos tratados com bomba de insulina que participam de esportes de contato preferem remover
a bomba durante o treino ou os jogos e isso requer precaues bvias em termos de
garantir que a bomba no seja manipulada por outras pessoas, proteo contra roubo
ou danos inadvertidos bomba fora do campo.
Consideraes especficas para cada esporte
Alguns esportes apresentam desafios maiores para o atleta diabtico (Peirce,
1999). Por exemplo, devido a consideraes logsticas imprevistas na competio, eventos de atletismo podem ocorrer mais cedo ou mais tarde que o planejado e isso pode atrapalhar as estratgias do atleta para insulinizao e ingesto
de carboidratos. Da mesma forma, difcil prever quando um jogador de futebol americano ter que dispender mais energia durante o perodo de 2 a 3
horas de durao normal de um jogo. Alm disso, esportes de inverno para
diabticos tipo 1 apresentam a considerao extra de que a insulina na bomba
ou a insulina que est sendo transportada para as injees pode congelar. A
proteo da bomba de insulina para evitar danos tambm uma preocupao
em qualquer esporte de contato, inclusive futebol, rugby, lacrosse, hquei de
campo ou sobre o gelo. Apesar do mergulho j ter sido contra-indicado para
pessoas com DM tipo 1 no passado, hoje est claro que, com o treinamento
adequado, essa atividade pode ser desfrutada (Harper, 2002). Devido a potenciais danos retina, esportes como boxe, jud e carat devem ser realizados
somente aps uma considerao cuidadosa dos riscos envolvidos e aps aprovao mdica adequada. Ainda assim, os atletas com diabetes que deveriam,
em ltima instncia, decidir em quais esportes eles participaro e com que intensidade iro praticar o esporte escolhido.

Lidando com as complicaes da doena


A vigilncia extra necessria para ter o controle metablico durante o exerccio deve ser estendida a consideraes especiais ditadas pelas complicaes do diabetes (Skyler, 1998). Pessoas com casos de diabetes de longa durao e/ou malcontrolado
podem sofrer de hipertenso, neuropatias (danos aos nervos), retinopatia (danos aos
vasos sangneos nos olhos que podem levar cegueira), danos renais, doenas cardacas e uma maior freqncia de lceras nos ps.
Hipertenso. Como a hipertenso e as doenas cardiovasculares so mais comuns em pessoas com diabetes, betabloqueadores (drogas que bloqueiam a ao da
adrenalina) freqentemente so prescritas para essas condies e tais medicamentos
podem alterar a resposta metablica ao exerccio (Gittoes e col., 1997). Por exemplo,
as pessoas que tomam betabloqueadores podem ter um risco maior de desenvolver
hipoglicemia porque a adrenalina necessria para estimular a mobilizao da
glicose do fgado para o sangue durante o exerccio.
Neuropatias. Pacientes diabticos com neuropatia autonmica cardaca apresentam reduo de freqncia cardaca e dbito cardaco mximos. Portanto, as prescries de exerccio baseadas nos valores normais seriam exageradamente aumentadas no paciente diabtico (Waxman & Nesto, 2002). Alm disso, as pessoas com tais
neuropatias podem estar mais sujeitas a doenas cardacas no-detectadas (Gu e col.,
1998). Portanto, a avaliao mdica do atleta diabtico antes do incio de um programa de exerccios deve ser bastante abrangente para que tais condies sejam detectadas. As pessoas com neuropatias diabticas tambm podem estar em desvantagem do
ponto de vista de equilbrio e coordenao, porque a ativao dos fusos musculares
(receptores nervosos no msculo que percebem mudanas no comprimento muscular)
pode estar pelo menos parcialmente comprometida (Vinik & Erbas, 2002).
Problemas na retina. mais provvel que a retinopatia diabtica acometa um
indivduo conforme a doena avana. Uma das preocupaes que os diabetologistas
tm sobre qualquer exerccio vigoroso nessa populao que elevaes significativas
na presso arterial podem lesar vasos sangneos j enfraquecidos, especialmente nos
olhos. A lgica de se evitar o exerccio vigoroso em pacientes com retinopatia diabtica moderada a grave clinicamente apropriada, ainda que no-fundamentada cientificamente por falta de estudos formais. No h estudos que tenham avaliado a
vasculatura ocular antes e depois do exerccio de resistncia agudo ou crnico. Antes
de comear um programa de exerccios, aconselhvel passar por um exame
oftalmolgico completo, se houver qualquer preocupao com o estado atual da retina. Muitas pessoas com DM tipo 1 fazem exerccios de resistncia regularmente, mas
foram realizadas poucas pesquisas sobre os resultados desse tipo de exerccio.

lceras no p. Finalmente, pode ocorrer perda sensorial em casos de diabetes de longa durao e/ou malcontrolados e isso exige maior vigilncia na
inspeo dos ps dos pacientes para avaliar a presena de lceras, especialmente em esportes onde possa ocorrer impacto repetitivo nos ps. Aconselhase que diabticos obesos do tipo 2 realizem atividades tais como esportes aquticos ou ciclismo, que no impem um esforo repetitivo nos ps e nas articulaes, como ocorre na corrida. A maior disponibilidade de bi e triciclos inclinados deve estimular indivduos obesos (independentemente do estado do diabetes) a desfrutarem essa forma de exerccio/transporte. Provavelmente aconselhvel alguma ateno extra no caso de uma pessoa mais idosa que tenha
DM tipo 1 ou 2 h muitos anos. Ainda assim, um relato sobre um nmero
pequeno de pessoas com DM tipo 1 sugere que at mesmo em casos antigos de
DM tipo 1 (1029 anos) no houve alteraes significativas na resposta metablica, endcrina e cardiorespiratria ao exerccio agudo, desde que os pacientes estejam com a glicose bem controlada e no tenham complicaes associadas ao diabetes (Nugent e col., 1997).
Resumo
1. Pessoas com DM tipo 1 ou tipo 2 podem atingir nveis muito altos de desempenho
atltico. Quando atingem esse nvel, aprenderam como coordenar a administrao
de insulina e/ou a ingesto de carboidratos de modo que possam competir sem
mudanas graves nas concentraes de glicemia. Para a pessoa que est iniciando
ou para quem quer atividades recreacionais, haver um perodo de tentativa e erro,
porque a quantidade ideal e o horrio da insulinizao e da suplementao com
carboidratos muito individual.
2. Um controle melhor da glicose obtido atravs da reduo da dose de insulina antes do exerccio em 50 a 80%, dependendo do tipo, da durao e da
intensidade do exerccio e sua familiaridade com ele.
3. Os benefcios do exerccio regular em pessoas com diabetes so similares queles em pessoas sem a doena desde que o diabtico tenha um bom controle
da glicose e no tenha grandes complicaes da doena. Esses benefcios superam os problemas potenciais causados pelo estresse metablico do exerccio, desde que tenha sido feita uma avaliao mdica adequada.
4. O exerccio de resistncia para pessoas com DM tipo 1 est se tornando popular e provavelmente apropriado. No entanto, as recomendaes atuais devem ser baseadas no
melhor julgamento clnico devido falta de dados de estudos cientficos controlados.

Referncias Bibliogrficas
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Dezembro - 2003/Jan/Fevereiro - 2004

Sports Science Exchange


Diabetes e exerccio:
Dicas para melhorar o
desempenho
Com a experincia, planejamento, condicionamento e estratgias adequadas para controlar a dieta e a insulina, a pessoa com diabetes no-complicada pode fazer
qualquer tipo de exerccio e em qualquer intensidade. O objetivo terminar o perodo de exerccio e de recuperao com alteraes mnimas na glicemia. Para indivduos
no-obesos com diabetes mellitus tipo 2 (a insulina produzida pelo pncreas mas ineficaz em estimular a captao de glicose do sangue pelas clulas do corpo) que
conseguem controlar a doena simplesmente com dieta e exerccios regulares, no h outras precaues a serem tomadas. Os componentes principais de um tratamento bemsucedido para pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (no h produo de insulina) incluem a reduo da quantidade de insulina administrada antes do exerccio e/ou
suplementar a dieta com carboidratos. Apesar de parecerem estratgias simples, o ajuste fino dessas aes que determina o sucesso ou o fracasso.
Muitas das recomendaes que se seguem foram adaptadas de outras publicaes citadas nas fontes adicionais sugeridas ao final deste suplemento.
Qual o Perodo do Dia timo para o Exerccio?
1.
menos provvel que haja distrbios na glicemia se o exerccio for realizado de
manh, antes do caf e da administrao matutina de insulina. Isso porque o nvel de
insulina circulante baixo nesse perodo, e se uma refeio regular tiver sido
consumida na noite anterior, os estoques, tanto do fgado como do glicognio muscular, devem estar cheios.

Administre a dose adequada de insulina antes do exerccio.

Injete a insulina (ou ajuste a quantidade liberada pela bomba de insulina) aproximadamente 1 hora antes do exerccio.
Diminua a dose de insulina para que o pico de insulina circulante no ocorra
durante o exerccio.

O Que Deveria Ser Feito Antes do Exerccio?


1. Medir a glicemia para determinar se est sob controle.
Se a glicemia for <5 mM (90 mg/dl), provvel que seja necessrio carboidrato
extra antes do exerccio.
Se a glicemia estiver entre 515 mM (90270 mg/dl), provvel que no seja
necessrio carboidrato extra.
Se a glicemia for >15 mM (270 mg/dl), retarde o incio do exerccio e mea as
cetonas na urina.
a) Se as cetonas na urina forem negativas, o exerccio pode ser feito e no h necessidade de carboidratos extras.
b) Se as cetonas na urina forem positivas, tome a insulina e retarde o exerccio at
que as cetonas sejam negativas.
2. Determine a refeio adequada de carboidratos para o perodo anterior ao exerccio.
Antes do exerccio, possvel estimarmos a intensidade, a durao e o requerimento de energia do exerccio consultando tabelas-padro. Dividindo o requerimento calrico estimado por 4 (cada grama de carboidrato equivalente a quatro
calorias), pode-se prever o requerimento potencial de carboidrato em gramas. Diabticos deveriam comer ou beber um lanche ou uma refeio contendo a quantidade
adequada de carboidratos, 1-3 horas antes do exerccio. Esse alimento ou bebida
deveria oferecer aproximadamente 15 g de carboidrato a cada 30 minutos de exerccios fsicos moderados/intensos. Alimentos como barras de figo, bolachas salgadas,
iogurte, muffins, cookies de aveia, sopas, frutas secas, palitos de po e barras de
granola so adequados. As bebidas que contm carboidratos simples e eletrlitos so
excelentes para ajudar a evitar a hipoglicemia e a depleo do volume plasmtico
durante o exerccio (por exemplo, uma poro de 235 mL de Gatorade contm 14 g de
carboidrato). Mesmo o leite integral, desnatado, e suco de laranja so melhores que
apenas gua. Por outro lado, bebidas que substituem as refeies desenvolvidas para
oferecer toda suplementao, ou seja, carboidratos, gorduras e protenas, podem causar um aumento inadequado na glicemia durante e aps o exerccio.

No use um brao ou uma perna que ser usada no exerccio como local da
injeo e certifique-se de que a insulina seja injetada no tecido subcutneo e no
no muscular.
O Que Deveria Ser Feito Durante o Exerccio?
1. Monitore a glicemia durante sesses de longa durao. Para correr, pedalar,
nadar e fazer outras atividades de endurance, pode ser necessrio que estabea um
curso circular para que aparelhos para medir a glicemia estejam disponveis periodicamente.
2. Sempre faa a reposio dos fluidos perdidos adequadamente. O objetivo deve
ser repor todo ou quase todo peso corporal perdido como suor durante a prtica da
atividade fsica. Essa perda de peso pode ser estimada por meio de registros da diferena no peso corporal antes e aps o exerccio, tomados em ocasies anteriores.
3. Se necessrio, use suplementos de carboidrato (um adicional de 40-50 g para
adultos, 20-30 g para crianas) a cada 60 minutos durante perodos extensos de
exerccios de intensidade moderada. Por exemplo, Gatorade repe a glicose no sangue muito depressa durante o exerccio em pessoas com DM tipo 1 que estejam
comeando a ficar hipoglicmicos. Outras bebidas esportivas com composio semelhante (~6% de carboidratos mais eletrlitos) tambm podem ser eficazes, mas
no foram estudados.
O Que Deveria Ser Feito Aps o Exerccio?
1. Monitore a glicemia, inclusive durante a noite se o exerccio no habitual e/
ou feito no final da tarde. Evite o consumo de lcool aps o exerccio porque o
lcool diminui a capacidade de monitorar sensaes claras ou sutis que poderiam
alertar o diabtico para o fato de que a glicemia est muito alta ou muito baixa.
2. Ajuste a administrao de insulina de modo decrescente para diminuir aes
imediatas ou tardias da insulina. Se necessrio, aumente a ingesto de carboidratos
por at 24 horas aps a atividade, dependendo da intensidade e da durao do exerccio (exerccios mais intensos e de maior durao exigem mais carboidratos) e o

risco baseado na experincia anterior de hipoglicemia. A ingesto de ~ 1,5 g de


carboidratos/ kg de peso corporal (0,7 g/lb) logo aps o exerccio ajudar a restaurar
o glicognio muscular e heptico aps exerccios extenuantes ou de longa durao.
Entretanto, deve-se observar que, apesar de a hipoglicemia poder se instalar,
ocasionalmente, diversas horas aps o exerccio em pessoas diabticas, preciso
uma certa quantia de insulina posteriormente ao exerccio para que os nveis de
glicognio muscular sejam totalmente restaurados.

fora no so compatveis com o xito do atleta. Assim, pode parecer razovel


que a manuteno de uma hiperglicemia represente uma maneira de garantir o
sucesso. curto prazo, isso pode funcionar, mas a hiperglicemia consistente
deve ser evitada porque, mesmo que seja leve, porm consistente, ela aumenta
significativamente a probabilidade da ocorrncia de complicaes mdicas
graves do diabetes. Infelizmente, alguns atletas diabticos aparentemente sacrificam o controle da glicemia em favor de se evitar a hipoglicemia para terem alto desempenho.

3. Consuma a quantidade adequada de carboidratos diariamente.


Outras Consideraes Prticas
O tipo de exerccio endurance, sprint, resistncia, intensidade do exerccio
alta, mdia, baixa e a durao do exerccio breve, moderado, longo (ou, como na
maioria dos esportes, uma combinao desses fatores) deve ser levado em considerao.
Se o exerccio aerbico de intensidade moderada realizado diariamente e se
geralmente dura menos que uma hora, o atleta diabtico deveria ingerir 5-6 g de
carboidrato/kg de peso corporal (2,3 2,7 g/lb) diariamente.
Se o atleta treina mais que 1-2 horas por dia, 6-8 g de carboidrato/kg de peso
corporal (2,7-3,6 g/lb) tambm podem ser necessrias diariamente.

Aqui vo algumas dicas extras para diabticos que fazem exerccios:


Obviamente essencial que se monitore a glicemia com freqncia para praticar exerccios com segurana.
Sempre tenha mo algum alimento contendo carboidratos (acares simples).
Sempre tenha consigo a identicao mdica.
Se conveniente, exercite-se com um amigo que sabe que voc diabtico.
Tenha mo um telefone celular para casos de emergncia com relao ao diabetes.

O Que Pior, Baixos Nveis de Glicose (Hipoglicemia) ou Altos Nveis


de Glicose (Hiperglicemia)?
A resposta que tanto a hipo quanto a hiperglicemia deveriam ser evitadas
sempre que possvel. Em competies, a hipoglicemia deve ser evitada porque, obviamente, a fadiga, a perda da concentrao mental e diminuio de

Invista em um bom calado se caminhar, praticar jogging e/ou correr fizerem


parte de suas atividades.
Tenha cuidado extra para evitar amplas flutuaes na glicemia quando estiver se
exercitando no frio ou no calor.

Sugesto de leitura adicional


American Diabetes Association (2002). Clinical Practice Recommendations: 2002. Diabetes Care
25 (suppl. 1):S64S68.
Peirce, N.S. (1999). Diabetes and exercise. Br. J. Sports Med. 33:161173.
N.B. Ruderman, J.T. Devlin, S.H. Schneider, and A. Kriska (eds.) Handbook of Exercise in
Diabetes. Alexandria, VA: American Diabetes Association.

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* Este material foi traduzido e adaptado
do original em ingls SSE 90.
volume 16 (2003), nmero 3.

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