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Curso de especializao de ortodontia e ortopedia facial

PAULIANA MOTA DE PAULA

ABORDAGEM ORTODNTICA EM PACIENTES COM FISSURAS DE LBIO E

PALATO

BOA VISTA - RR
2014

Curso de especializao de ortodontia e ortopedia facial

PAULIANA MOTA DE PAULA

ABORDAGEM ORTODNTICA EM PACIENTES COM FISSURAS DE LBIO E

PALATO

Trabalho de monografia apresentado para o

Prof. Orientador Regis Murilo Siqueira da
FUNORTE, com objetivo de aprovao para a
obteno do ttulo de especialista em ortodontia.

BOA VISTA - RR
2013

SUMRIO

1. INTRODUO ................................................................................................................................. 3
2.REVISO DE LITERATURA ........................................................................................................... 4
2.1. CARACTERIZAO MORFOLGICA E ORIGEM EMBRIONRIA ................................... 6
2.2. CONSIDERAES ANATMICAS ACERCA DAS FISSURAS LABIOPALATINAS ...... 11
2.2.1 Fissura pr-forame incisivo (Grupo I) ............................................................................... 11
2.2.2 Fissura transforame incisivo (Grupo II) ............................................................................. 13
2.2.3 Fissura ps-forame incisivo (Grupo III) ............................................................................. 15
2.2.4 Fissura raras (Grupo IV) ...................................................................................................... 16
2.3. ETIOLOGIA DAS MS OCLUSES NAS FISSURAS PALATINAS .................................. 16
2.4. CRESCIMENTO FACIAL DOS PORTADORES DE FISSURAS DE LBIO E PALATO 18
2.5. CIRURGIAS PRIMRIAS DE LBIO E PALATO .................................................................. 22
2.6. ABORDAGEM ORTODNTICA .............................................................................................. 25
3.CONCLUSO .................................................................................................................................. 32
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 34

1. INTRODUO

O estudo das fissuras lbio palatinas em ortodontia de extrema importncia,

tendo em vista que, depois das alteraes estticas, este tipo de malformao
destaca-se

pela

complexidade

do

tratamento,

necessitando

do

trabalho

multidisciplinar, que tem por finalidade reabilitar o paciente esteticamente,

funcionalmente e psicologicamente. As estatsticas mundiais acusam uma prevalncia
mdia de um a dois indivduos portadores de fissura de lbio e ou palato para cada
1000 nascimentos. No Brasil, a incidncia de fissuras lbio-palatinas 1:650.
A fissura palatina uma malformao congnita, decorrente da falta de fuso
do palato durante o perodo intra-uterino. As alteraes morfolgicas e funcionais
decorrentes desta patologia afetam principalmente a alimentao e a fala. comum
a presena de anomalias dentrias, m ocluso e alta prevalncia de crie na dentio
decdua. Os acometidos tm fala fanhosa, deformao dos dentes, dificuldade de se
alimentar e at de respirar. Em casos mais graves, o problema pode atingir o crnio e
at a viso. Essas anomalias so chamadas de fissuras labiais quando abrangem o
palato primrio, unilateralmente ou bilateralmente; recebem a denominao de
fissuras palatais quando comprometem o palato secundrio duro e/ou mole, e as
fissuras labiopalatais na combinao de ambas FARAJ (2006 apud STEFFENS 2008
p.10).
O tratamento inicia se geralmente na primeira infncia, com o objetivo de
reconstruir o defeito morfolgico no lbio e no palato. So realizadas cirurgias
plsticas de queloplastia e palatoplastia. Concomitante s cirurgias reparadoras existe
o estudo das fissuras lbio palatinas em ortodontia, que de extrema importncia,
tendo em vista que, depois das alteraes estticas, este tipo de malformao
destaca-se pela complexidade do tratamento, necessitando de um trabalho
multidisciplinar, que tem por finalidade reabilitar o paciente esttico, funcional e
psicologicamente.

O presente trabalho tem como objetivo elucidar o que so fissuras lbio

palatinas, como surgem e quais as formas de tratamento com implicaes no campo
da ortodontia, visando contribuio de enriquecimento de mais conhecimentos
tcnicos para a ortodontia no Brasil.

2. REVISO DE LITERATURA

As fissuras de lbio e/ou palato so reconhecidas pela Organizao Mundial de

Sade (OMS) como um relevante problema de sade pblica. No mundo, nasce uma
criana com fissura a cada dois minutos e meio. No Brasil, admite-se uma ocorrncia
em torno de 1:650, concordando com as estatsticas mundiais que acusam uma
prevalncia mdia entre 1 e 2 indivduos com fissura de lbio e/ou palato para cada
1.000 nascimentos GARIB et al (2010), SILVA FILHO (2007).
De acordo com ABDO & MACHADO (2005), 45% de todas as fissuras
envolvem o lbio e o palato, 30% apenas o palato e 25%, o lbio. A incidncia cresce
com a presena de familiares portadores, ou seja, para pais normais 0,1% de
possibilidade de terem filhos portadores de fissuras; para apenas um dos pais portador
de fissura a possibilidade de 2%, seja a me a portadora de fissura labial, com ou
sem fissura palatal, a chance de ter um filho com fissura maior do que se o pai for
portador da mesma anomalia ABDO & MACHADO (2005); outra possibilidade se os
pais forem normais e um filho seja portador de fissura as chances so de 4,5% de
terem outro filho portador de fissura; e por fim se um dos pais e um filho for portador
de fissura a possibilidade sobe para 15% de terem outro filho portador de fissura.
CAPELLOZA FILHO & SILVA FILHO (1994), STEFFENS (2005) e SILVA
FILHO (2007) em seus estudos relatam sobre as incidncias das fissuras segundo
dados epidemiolgicos. Onde a raa amarela apresenta maior incidncia de fissuras
labiopalatinas, a branca intermediria e a raa negra, menor. Cerca de 60% das
fissuras ocorrem no sexo masculino, sendo mais frequentes as labiopalatais. J no

sexo feminino, a maior prevalncia de fissuras palatais. O lado esquerdo o mais

afetado, na proporo de 2:1.
Embora no exista uma correlao positiva entre a idade dos pais e a ordem
de nascimento, foi constatada maior frequncia em primognitos e em crianas
prematuras com menos de 2.500g. Tambm no rara a associao de outros
defeitos congnitos, sendo o retardo mental e as cardiopatias, os mais comuns. ABDO
& MACHADO (2005).
SILVA FILHO (2007) cita em suas pesquisas sobre fissuras labiopalatinas que
so deformidades congnitas que envolvem a face e a cavidade bucal. Sendo que a
palavra fissura de origem latina que significa fenda, abertura.

No contexto

patolgico, o termo genrico, amplo e denota qualquer abertura anatmica inata que
diverge do normal. Sua manifestao plural envolve qualquer regio da face e do
crnio, no tecido mole e/ou no esqueleto, muito embora sejam usuais no lbio e /ou
no palato.
A fissura lbiopalatina uma malformao congnita (SILVA FILHO 2007).
Fissura labial a diviso do lbio superior em duas partes e a fissura palatina ocorre
quando h uma abertura direta entre o palato, e a base do nariz que pode ocorrer
isoladamente ou em conjunto. Essa malformao o resultado da falta de fuso entre
processos faciais ou processo palatino, que aparece no primeiro trimestre de vida
intra-uterina (SILVA FILHO, 2005; PINTO, 2008). A fissura lbiopalatina definida
pela ruptura do lbio, palato ou ambos, representando a mais comum malformao
craniofacial (MENDES, 2009).

2.1 CARACTERIZAO MORFOLGICA E ORIGEM EMBRIONRIA

De etimologia latina, a palavra fissura significa fenda, abertura. No contexto

patolgico, o termo genrico, amplo e denota qualquer abertura anatmica inata que
diverge do normal. Sua manifestao envolve qualquer rea do crnio, no tecido mole
e ou no esqueleto, muito embora sejam usuais no lbio e/ou palato, da sua
denominao fissuras labiopalatinas (SILVA FILHO, 2007).
Para SILVA FILHO (2007) os defeitos congnitos identificados como fissuras
labiopalatinas so comuns entre as malformaes que atingem a face do ser humano.
Essas malformaes so estabelecidas precocemente na vida intra-uterina (IU), mais
precisamente no perodo embrionrio e no princpio do perodo fetal, o que significa
dizer at a 12 semana gestacional. As fissuras surgem porque a face e o palato se
formam velozmente. Para se ter uma ideia da velocidade de formao da face, os
processos faciais embrionrios compostos inicialmente pelos processos frontais,
mandibulares, nasais mediais, nasais laterais e maxilares, diferenciam-se na 4
semana de vida IU e no final da 8 semana encontram-se fusionados conferindo
face suas feies humanas. No final da 12 semana, a vez dos processos palatinos
completarem a diviso anatmica entre as cavidades bucal e nasal.
As fissuras faciais, incluindo as de lbio e de rebordo alveolar, se formam at a
8 semana, enquanto as fissuras de palato at a 12 semana de vida gestacional.
possvel diagnostic-las mediante ultrassonografia pr-natal, mas at o momento no
possvel trat-las na vida IU e tampouco preveni-las, j que evoca etiologia
multifatorial.
A caracterizao morfolgica das fissuras deve constituir interesse inicial entre
todos os profissionais que compem a equipe de reabilitao. De fato, as fissuras
labiopalatinas englobam uma ampla variedade de malformaes com extenses e
amplitudes que determinam protocolos e prognsticos de tratamento distintos. E que
desde o incio do sculo XX, vrios estudiosos defendem a tese de que a falta de
fuso entre os processos faciais embrionrios e entre os processos palatinos, ainda

no primeiro trimestre de vida intra-uterina, resulta num dos defeitos congnitos mais
comuns no homem, as fissuras labiopalatina.
As fissuras labiopalatinas so malformaes congnitas que rompem a
integridade do lbio e/ou palato e, entre as deformidades craniofaciais so as mais
freqentes. Estas malformaes, freqentemente, produzem alteraes na face, no
rebordo alveolar, no arco dentrio e na ocluso (CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO,
1992).
Para LESSA E CARREIRO (1981, apud STEFFENS 2008) o desenvolvimento
embrionrio da face inicia-se a partir da quarta semana de vida intra-uterina (embries
com cerca de 3 mm de comprimento) e atinge suas caractersticas gerais definitivas
entre a oitava e a dcima semana (embries com 30 e 40mm).
Segundo ALTMANN (2005), as fissuras lbio palatais so deformidades
congnitas classificadas entre o grupo das displasias, caracterizando se, portanto
como erros de fuso de processos faciais embrionrios, ocorre uma alterao da
velocidade migratria das clulas da crista neural, encarregadas de comandar o
fenmeno de fuso das proeminncias faciais, entre a 6 e 8 semana da vida
embrionria. Isto nos leva a concluir que as estaturas faciais de um fissurado contm
potncias de crescimento absolutamente normais, tendo apenas a deformidade da
falta de continuidade do complexo maxilar.
Porm para a percepo de TABITH (2000) as fissuras do lbio e palato
tambm so deformidades, e o desenvolvimento ocorre quando um ou mais
processos embriognicos da face no se fundem com os processos adjacentes.
Assim, as fissuras do lbio so resultantes da falha de fuso entre os processos frontonasal e maxilar e por volta da 6 semana de desenvolvimento embrionrio. Fissuras
do palato resultam da falha de fuso das placas palatinas do processo maxilar, que
ocorre por volta da 9 semana do desenvolvimento. Segundo TABITH (2000), por volta
da quarta semana se desenvolve na poro anterior do embrio uma abertura
denominada estomodeo, circundado por cinco processos: o processo frontonasal, dois
processos maxilares e dois processos mandibulares.
Os processos mandibulares crescem em direo ao centro e se unem no final
da quarta semana, formando o lbio inferior e mandbula. Ao mesmo tempo, ocorrem

algumas modificaes no processo frontonasal que, no final da sexta semana, o

dividem em um processo nasal mediano e dois processos nasais laterais.Os
processos maxilares se desenvolvem e crescem em direo ao centro durante a
quinta e sexta semanas para separar os olhos da boca. Em seguida eles se fundem,
de cada lado, com o processo nasal lateral correspondente para formar a continuidade
entre as partes laterais do nariz e a face e tambm o assoalho do nariz, separando
assim o estomodeo em cavidades oral e nasal.
Os processos globulares daro origem ao filtrum e a poro pr-maxilar do
palato. Durante a sexta semana uma placa palatina surge nos processos maxilares,
de cada lado, e crescem em direo medial para formar o palato duro. Cada placa se
une na stima semana com a pr-maxila e por volta da dcima semana com a placa
do outro lado, formando o teto da cavidade oral. O palato mole deriva de pregas que
surgem de cada uma das placas palatinas, como prolongamentos posteriores em
direo a faringe. Antes do final do terceiro ms, o palato duro e mole separam
completamente as cavidades oral e nasal (TABITH, 2000).
Nos estudos realizado por SILVA FILHO (2007) a trajetria intrauterina da a
face se define durante o estgio de embrio quando gradativa e meticulosamente os
processos faciais embrionrios, inicialmente independentes, vo se fusionando numa
cadncia determinada geneticamente que se inicia com a fuso dos processos
mandibulares e seguida pela fuso dos processos nasais mediais entre si, formando
o palato primrio. A fuso do palato primrio com os processos maxilares e a fuso
dos processos maxilares com o processo nasal lateral definem a face no final do
estgio embrionrio. Os processos palatinos fusionam-se para formar o palato
secundrio, momento em que se unem com o palato primrio, anteriormente, e com
septo nasal, superiormente, o qual cresce em direo cavidade bucal. A linha de
fuso entre os processos faciais embrionrios constitui a rea vulnervel e na
ausncia de fuso onde ela deveria acontecer forma-se a fissura.
Logo origem embriolgica das fissuras labiopalatinas pode ser explicada pela
falta de coalescncia entre os processos nasais mediais e processos maxilares (que
formam o lbio) e pelos processos palatinos (que formam o palato). Atualmente os
pesquisadores defendem a teoria multifatorial para explicar a etiologia das fissuras,

ou seja, devem ocorrer interaes entre determinantes genticos e fatores ambientais

(CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO, 1994).
Um sistema de classificao adotado na embriologia j existia na literatura.
Spina agregou prefixos latinos ao termo forame incisivo com a finalidade de
especificar a localizao da fissura e evocar sua origem embriolgica. Os prefixos pr,
trans e ps referem-se respectivamente, s fissuras isoladas de palato primrio,
fissuras conjuntas de palatos primrio e secundrio e, finalmente, s fissuras isoladas
de palato secundrio. Na classificao de Spina, as fissuras desvinculadas do forame
incisivo so denominadas fissuras raras da face, dada a baixa incidncia com que se
manifestam.
A classificao de Spina permite pensar o diagnstico, a reabilitao e o
prognstico de tratamento das fissuras pela lgica do envolvimento anatmico, bem
como pelas suas implicaes. As fissuras que envolvem o palato primrio acarretam
implicaes estticas por deixarem marcas indelveis na face e, quando passam pelo
rebordo alveolar, na ocluso; enquanto as fissuras que envolvem o palato secundrio
desencadeiam problemas funcionais relacionados ao funcionamento do mecanismo
velofaringeano e do ouvido. As fissuras mais comuns so aquelas que envolvem,
simultaneamente, o palato primrio e o secundrio, ou seja, as fissuras transforame
incisivo. As unilaterais alcanam 30%, enquanto as bilaterais, 14% das fissuras
(SILVA FILHO, 2007).
Portanto devido a grande variedade morfolgicas das fissuras lbio palatais foi
preciso criar um mtodo que pudesse classific-las de forma clara e que no deixasse
passar despercebida nenhuma deformidade, pois a variabilidade clnica da
malformao congnita de lbio e palato muito grande (SILVA FILHO, 2007). Vrias
classificaes foram criadas, porm a mais aceita a de Spina.
O sistema de classificao de SPINA et al ((apud STEFFENS 2005) tambm
citado por SILVA FILHO (2007) baseia-se na morfologia. A sua particularidade
consiste em elucidar a origem embrionria do defeito por considerar a evoluo da
face na vida intrauterina ( IU). A face mdia se forma a partir de dois primrdios
principais denominados palato primrio e palato secundrio. O palato primrio d
origem s estruturas centrais da face mdia, como columela nasal, filtro e tubrculo
labial e a pr-maxila, durante o perodo embrionrio. O palato secundrio d origem

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aos processos palatinos que terminam de formar o palato propriamente dito no incio
da vida fetal, mais especificamente at a 12 semana de vida IU. Separando o que era
esses percussores faciais na vida IU encontra-se o forame incisivo, na vida ps- natal.
O forame incisivo, consequentemente, impe-se como referncia anatmica das
classificaes ditas embriolgicas, por simbolizar o nico vestgio do que separava na
vida IU o palato primrio do secundrio SILVA FILHO (2007).
Essa classificao define as fissuras por sua extenso tendo como referncia
anatmica o forame incisivo (RODRIGUES, 2005). No Grupo I esto as fissuras prforame incisivo que envolve o lbio e/ou o rebordo alveolar e podem ser: unilaterais,
bilaterais e medianas. No Grupo II esto as fissuras transforame incisivo, as quais
envolvem lbio e palato e tambm podem ser unilaterais ou bilaterais, em geral
medianas, que podem situar-se apenas na vula, palato e envolver todo palato duro.
As fissuras ps-forame incisivo fazem parte do Grupo III e podem ser completas ou
incompletas. Por fim, no Grupo IV, encontram-se as fissuras raras da face (SILVA
FILHO, 2007; PINTO, 2008; STEFFENS, 2008).
CLASSIIFIICAO DAS FIISSURAS
LBIIO PALATAIIS SEGUNDO SPIINA
FISSURA

INCIDNCIA

GRUPO I - PRFORAME
INCISIVO

LBIO E ARCADA
ALVEOLAR

GRUPO II TRANSFORAME
INCISIVO

LBIO, ARCADA
ALVEOLAR, PALATO
DURO E MOLE

GRUPO III - PSFORAME

INCISIVO

PALATO DURO E
MOLE

GRUPO IV
PS-FORAME

FISSURAS RARAS

COMPLETA
INCOMPLETA

UNILATERAL,
BILATERAL
OU MEDIANA
UNILATERAL,
BILATERAL
OU MEDIANA

COMPLETA
INCOMPLETA

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2.2
CONSIDERAES
LABIOPALATINAS

ANATMICAS

ACERCA

DAS

FISSURAS

2.2.1 Fissura pr-forame incisivo (Grupo I)

O grupo de fissuras que se restringem ao palato primrio e envolve, portanto,

lbio e/ou rebordo alveolar. Mostram uma diversificao clnica bastante ampla, mas
tm como caracterstica determinante no ultrapassarem o limite do forame incisivo.
Quanto extenso do defeito, variam de um tmido entalhe no vermelho do lbio,
quando recebe a denominao cicatriz congnita ou cicatriz de Keith, at o
envolvimento de toda a extenso do palato primrio, alcanando o forame incisivo,
quando so consideradas completas, caso contrrio, so classificadas como
incompleta. De acordo com a classificao anatmica, podem ser classificadas em
unilaterais, bilaterais e medianas (FARAJ & MARCIA, 2007).

Fissura pr-forame incisivo unilateral

Na fissura unilateral, a ruptura do lbio ocorre em um dos lados do lbio

superior, exatamente na crista marginal, linha de fuso dos processos maxilar e nasal
medial (palato primrio) o filtro labial permanece preservado nas fissuras laterais. A
fissura agrava da superfcie em direo ao forame incisivo. Nas formas mais
superficiais no envolve o rebordo alveolar. Na sua forma completa, a fissura envolve
toda a extenso do lbio superior e a base do nariz, passando pelo rebordo alveolar
e morrendo no forame incisivo. Neste caso, o incisivo lateral superior do lado da fissura
comprometido, trazendo consequncia odontolgica. comum a agenesia do
incisivo lateral no rebordo rompido, juntamente com a presena de um dente
supranumerrio no segmento fissurado, que recebe o nome pr-canino, dada a sua
proximidade e semelhana com o canino. Alem da agenesia do incisivo lateral, o

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defeito sseo pode comprometer o periodonto dos dentes adjacentes fissura,

levando-os perda (FARAJ & MARCIA, 2007).
Na fissura pr-forame incisivo unilateral completa, o lbio encontra-se
bipartido at a fossa nasal, e a amplitude da fissura varivel de indivduo para
indivduo. A extremidade anterior do segmento alveolar no fissurado flexiona-se para
vestibular, ressaltando a ausncia da fora restritiva do lbio superior. A morfologia
nasal encontra-se alterada, caracterizando o nariz das fissuras unilaterais, tanto do
grupo pr-forame quanto do grupo transforame. A cartilagem alar encontra-se
abaixada do lado da fissura, enquanto o septo nasal est desviado para o lado oposto.

Fissuras pr-forame incisivo bilateral

Assim como na fissura pr-forame incisivo unilateral completa a bilateral rompese o assoalho nasal. E essa ruptura total do rebordo alveolar pode ser mascarada pela
bandeleta de Simonart. A presena dessa bandeleta alcana cerca de 45% dos
pacientes com fissura pr-forame incisivo bilateral completa, sendo que a
manifestao bilateral da bandeleta mais frequente que a unilateral segundo afirma
SILVA FILHO (2007).

Fissuras pr-forame incisivo mediana

Segundo SILVA FILHO (2007) as fissuras pr-forame incisivo medianas

acometem a parte central do lbio superior, e so mais raras do que as fissuras
laterais. E as fissuras medianas incompletas ocorrem devido a uma deficincia na
formao do palato primrio, ou seja, a fuso ineficiente entre os processos nasais
mediais, e sua gravidade varia de um entalhe no lbio at o envolvimento d rebordo
alveolar.

13

FIGURA 1

FIGURA 2

FIGURA 3

Figura 1- Fissura pr-forame incisivo unilateral exclusivamente labial; Figura 2Fissura pr-forame incisivo unilateral; Figura 3 Fissura pr-forame incisivo bilateral.
Fonte: STEFFENS, 2008.

2.2.2 Fissura transforame incisivo (Grupo II)

Essas fissuras so denominadas de fissuras totais, resultante do envolvimento

total e simultneo dos palatos primrio e secundrio. Estendem-se do lbio at a
vula, atravessando o rebordo alveolar, e dependendo da localizao anatmica,
podem tambm ser subclassificada como unilateral, bilateral ou mediana assim como
nas fissuras pr-forame (SILVA FILHO, 2007).

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Fissura transforame incisivo unilateral

Ocorrem devido a ausncia de fuso entre o palato primrio, processo maxilar

e palato secundrio de um dos lados. A fissura transforame incisivo unilateral divide a
maxila em dois seguimentos ntidos, o segmento maior, ou segmento no-fissurado e
o segmento menor, ou fissurado. A fissura acarreta alteraes na morfologia facial,
determinada cefalometricamente por face mais longa e mandbula mais aberta.
Observa se ainda caractersticas como o lbio rompido at a base do nariz, com a
assimetria nasal tpica das fissuras unilaterais, diagnosticada pelo achatamento da
cartilagem alar do lado da fissura e desvio do septo nasal (SILVA FILHO, 2007).

Fissura transforame incisivo bilateral

Na sua incidncia ocorre o mesmo processo do unilateral, porm ele no

acontecer em apenas um dos lados e sim em ambos. Representando a forma mais
severa das fissuras labiopalatais clssicas e, consequentemente, acarreta
implicaes estticas e funcionais que amplificam as intervenes cirrgicas e
procedimentos extracirrgicos ao longo do processo reabilitador total. Sendo sua
principal caracterstica anatmica a separao dos palatos primrio e secundrio,
retratando a anatomia embrionria pr-fuso ao manter a maxila dividida, do lbio at
a vula, em trs segmentos distintos e sem nenhuma conexo entre eles: os dois
segmentos palatinos e a pr-maxila. A caracterizao facial assemelha se as do grupo
bilateral, com projeo acentuada da pr-maxila e do pr-lbio para anterior,
resultando na convexidade exagerada da face mdia. O nariz caracterizado pela
reduo drstica da columela e pelo abaixamento do pice nasal (SILVA FILHO,
2007).

Fissura transforame incisivo mediana

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Apresentam agenesia dos processos nasais mediais e falta de fuso dos

palatos secundrios. caracterizada pela ausncia do tero central da face mdia,
representado pela pr-maxila, pr-lbio,
columela nasal e septo nasal, associada
fissura de palato. Sendo que a introduo
dessa fissura a classificao de Spina foi
feita pelo HRAC-USP (SILVA FILHO, 2007).

FIGURA 4

FIGURA 5

Figura 4 Fissura ps-forame incisivo envolvendo o palato duro. Figura 5 - Fissura

ps forame incisivo na vula e se estende ao palato mole.
Fonte: STEFFENS, 2008.

2.2.3 Fissura ps-forame incisivo (Grupo III)

A fissura ps-forame incisivo caracterizada pela ausncia de fuso entre os

palatos secundrios, ou seja, so fissuras isoladas de palato. Mas apesar de no
existir a fuso do palato secundrio, o processo ocorre de forma normal com o
primrio, no interferindo no comprometimento esttico e tampouco dentrio,
dificultando a identificao da malformao. A principal implicao acarretada desta
fissura so as funcionais referentes ao mecanismo velofarngeo e trompa auditiva.
Elas so subclassificadas como completas ou incompletas, sendo a primeira quando

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a fenda rasga todo o palato mole e duro,

morrendo no forame incisivo (SILVA FILHO,
2007).

FIGURA 6

FIGURA 7

Figura 6 Fissura transforame incisivo unilateral. Figura 7 - Fissura transforame

incisivo bilateral
Fonte: STEFFENS, 2008.

2.2.4 Fissura raras (Grupo IV)

So fissuras nas quais esto includas as fissuras oblquas, transversais, do

lbio inferior, do nariz, entre outras.

2.3 ETIOLOGIA DAS MS OCLUSES NAS FISSURAS PALATINAS

A etiologia das fissuras lbiopalatinas multifatorial, inclui fatores genticos e

ambientais (PINTO, 2008), e para SILVA FILHO (2007) acrescenta-se o fator gentico,
ou seja, a predisposio gentica, incluindo a hereditariedade. Os fatores ambientais

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que podem afetar o desenvolvimento do embrio so o uso de drogas ou bebidas

alcolicas, tabagismo, nvel elevado de estresse e quaisquer outras alteraes que
ocorrem com a mulher no 1 trimestre de gestao (RODRIGUES, 2005). Tambm, a
malformao pode ocorrer por falta de vitaminas, doenas maternas crnicas como
diabetes e epilepsia e doenas que ocorrem ocasionalmente no comeo da gestao
como, a gripe, herpes e gastroenterite (PINTO, 2008)
FERREIRA K.F.F. et al. (2009) acrescenta ainda que as fissuras labiopalatinas
ocorrem em todos os grupos raciais e tnicos e no depende de gnero e classe
socioeconmica, apesar de a raa branca ser a mais afetada. As fissuras que
aparecem com maior frequncia so as que envolvem lbio e palato unilateral do lado
esquerdo. Porm apesar de vrios estudos a cerca da origem da fissura STEFFENS
(2008) relata que ainda permanece obscura mesmo com os esforos realizados na
rea da gentica, no existindo ainda um consenso sobre a sua causa.
Um levantamento de dados realizado por SOUZA-FREITAS et al (2004)
mostram que os fatores ambientais relativos a fissura teriam origem no abuso de
lcool, cido retinico, m nutrio, gravidez aps os 35 anos de idade, fumo,
acompanhamento pr-natal precrio,ingesto de drogas e medicamentos. E com
relao com o risco de a famlia ter um beb com fissura, o autor afirma que a
probabilidade de risco de 2% a 4% se a famlia j tiver um filho com a fissura, e 4%
a 5% se um dos pais for um indivduo com fissura.
Para ALTMANN (2005) a origem das fissuras esta relacionada herana
multifatorial. Podendo o surgimento ter relao com a topografia do tero e a com a
situao do embrio na cavidade uterina, podendo este acarretar modificaes
fisiolgicas que de certa forma, diminuem o fluxo sanguneo, ou ainda, distrbios
hormonais maternos podem conduzir a variaes da embriognese que possam vir a
culminam com o nascimento de criana portadora de fissura lbio palatina. E outro
fator tambm relacionado pelo autor a carncia de vitaminas entre as quais, destacase o cido flico, cujos estados carncias e/ou vitamnicos podem alterar a
morfognese. O acido flico tem papel importante no metabolismo e na sntese de
cidos nucleicos. Este cido importante na multiplicao das clulas da crista neural
que, em ltima instncia, formaro o mesnquima da face.

18

Estudos mostram que h maior prevalncia da fissura em indivduos cujas

famlias apresentam algum tipo de histrico familiar da doena, cerca de 26% dos
pacientes com fissura labiopalatina aproximadamente (GARIB, 2010). E durante a
vida intrauterina, a fase mais crtica para a atuao dos teratgenos concentra-se no
intervalo entre a quarta e a oitava semana de gestao. E que fatores etiolgicos
ambientais como o tabagismo, a ingesto de bebidas alcolicas, deficincias
vitamnicas e drogas anticonvulsivantes (fenitonas) e at mesmo o estresse
(liberao de corticosterona), os benzodiazepnicos, doenas virais agudas podem
elevar o risco de fissura (GARIB, 2010). O mesmo autor acrescenta ainda o cido
flico como fator protetor contra a formao de fissuras labiopalatinas encontrado nas
vitaminas B6 e B2, principalmente em pacientes gestantes.
Logo a etiologia das fissuras labiopalatinas isoladas muito complexa
apresentando causalidade multifatorial, onde tanto os fatores genticos (hereditrios),
como os ambientais, desempenham um papel de relevncia na determinao da
malformao.

2.4 CRESCIMENTO FACIAL DOS PORTADORES DE FISSURAS DE LBIO E

PALATO

A morfologia facial, a direo de rotao mandibular, bem como a poca em

que os incrementos se manifestam, so determinados pelo genoma, porm, podem
existir modificaes pelo ambiente. Para o processo de reabilitao compreender de
forma detalhada o padro morfolgico de cada fissura (pr, trans e ps-forame,
segundo a classificao de Spina) e a cota real de influncia que as cirurgias plsticas
primrias exercem sobre o crescimento do complexo craniofacial, muito importante
para um prognstico de tratamento a longo prazo mais eficaz.
A fissura pr-forame incisivo em relao s fissuras transforame e ps-forame
incisivo ampara-se no menor comprometimento anatmico que essa fissura acarreta
na maxila, restrito no mximo ao alvolo e, sobretudo, na ausncia de implicaes

19

funcionais, fatores esses que determinam protocolos de tratamento menos extensos

e resultados de tratamento mais previsveis. Esse tipo de fissura, quando completa,
envolve todo o lbio e processo alveolar, alcanando o assoalho nasal e terminando
no forame incisivo. O grupo incompleto apresenta uma diversidade clinica muito
grande envolvendo lbio e rebordo alveolar, sem romper o assoalho nasal. As
implicaes da fissura restringem-se ao esboo extremo da face, ou seja, nariz, lbio
superior e rebordo alveolar superior. Nas fissuras pr-forame incisivo, a maxila como
osso basal no est segmentada, o que constitui atenuante por torn-las menos
vulnervel s cirurgias plsticas primrias (SILVA FILHO, 2007).
Quando sem tratamento a fissuras pr-forame incisivo na morfologia
dentofacial diagnosticada no neonato, mantm-se inalterada no adulto. No diagrama
representativo da morfologia da arcada dentria superior de pacientes com este tipo
de fissura pr-forame incisivo unilateral completa observado que o segmento
alveolar flexiona se para vestibular devido falta de conteno labial, aumentando o
trepasse horizontal e conferindo uma forma triangular ao segmento anterior do
rebordo alveolar. Alm de fazerem parte de um conjunto de alteraes craniofaciais
menores, envolvendo a base do crnio e a face, sem, contudo causar impacto
profundo na morfologia facial, restringindo-se poro anterior da mandbula. E com
relao a maxila, pode-se dizer que quando esta fissura na tratada, o limite anterior
da maxila, representado pelos pontos ENA (Espinha Nasal Anterior) e A
(subespinhal), encontra-se protudo em relao a base do crnio. E nas incompletas
referente mandbula diminui a possibilidade de alterao esqueltica e o
prognstico mais promissor como afirma SILVA FILHO (2007).
No contexto cefalomtrico, a mandbula encontra-se bem posicionada, mas
com formao anatmica distinta das normais, pois tem uma maior abertura do ngulo
gonaco e encurtamento do comprimento corpo. Porm essa alterao morfolgica
no traz repercusso na relao das bases apicais em funo da igual reduo no
comprimento da base do crnio e no comprimento da maxila.
Entretanto SILVA FILHO (2007) tambm acrescenta o crescimento facial nas
fissuras ps-forame incisivo para melhor identificar o prognstico dos pacientes
acometido por tais. So fissuras de palato isolada com continuidade do rebordo
alveolar, que estabelecem a integridade da arcada superior, cujo padro

20

cefalomtrico mdio do paciente adulto, no operado, exibe uma diferenas em

relao ao padro cefaomtrico normativo. Esse tipo de fissuraimpossibilita o
diagnstico da fissura pela anlise facial, uma vez que ela se esconde no palato, no
ocasionando impacto facial. As sequelas inerentes ao rompimento do tubo
fonoarticulatrio so funcionais e referem-se ao regurgitamento de lquidos pela
cavidade nasal; qualidade nasal da voz, conhecida coloquialmente como voz
fanhosa; e deficincia auditiva. Independentemente da extenso anatmica, a
reabilitao interdisciplinar envolve a reparao cirrgica e a assistncia
fonoarticulatria, para a recuperao anatmica e subsequente adequao funcional.
Parece assintomtico recompor a morfologia para ento buscar uma adequao das
funes desenvolvidas pelo sistema nasofarngeo.
No indivduo com fissura ps-forame incisivo, os comprimentos da base do
crnio (S-N) da maxila (ENA-ENP) e da mandbula (Go-Gn) mostram-se
proporcionalmente menores, criando uma relao ntero-posterior entre a maxila e a
mandbula. Essa relao sagital satisfatria acompanhada por um crescimento com
um predomnio do vetor vertical. E a morfologia dentofacial definida pela cefalometria
inerente fissura em si e no sofre influncia da palatoplastia. Pode se dizer ainda
que mesmo os pacientes que so operados desse tipo de fissura apresenta uma
morfologia semelhante entre si, mas difere da normal, e isentando as consequncias
de cirurgias tardias de qualquer participao na configurao facial final.
SILVA FILHO (2007) destaca o crescimento facial na fissura transforame
incisivo unilateral que marcado pelas transformaes da face mdia, esculpidas a
longo prazo pela influncia das cirurgias primrias, em especial, a queiloplastia, que
agridem com mais intensidade a esttica facial comprometendo mais as condies
oclusais, e levando esse paciente cirurgia ortogntica com maior frequncia que
nas demais fissuras de lbio e palato. caracterstico ainda dessa fissura o no
impedimento do crescimento da face, apesar de alterar a forma da maxila e da face.
Ocorre ainda o que o autor denomina de mutao da morfologia dentofacial. Muitos
estudos ainda esto sendo feitos a respeito da influncia das cirurgias, mas o que j
se sabe que, existe um potencial gentico ativo para o crescimento que ir se
manifestar em razo inversamente proporcional aos traumatismos teciduais causados
por tais procedimentos.

21

Com o crescimento, a maxila sofre o impacto maior das cirurgias, o que

apresenta deficincia em trs sentidos, sendo maior a deficincia no sentido sagital.
Pode ocorre ainda uma maxila menor que a normal e retrosposta em relao a base
do crnio. E uma colocao posterior frequente, resultando em uma deficincia
vertical, que progressiva, aumentando no sentido molares-canino. Esse
posicionamento quase ausente ou suave na dentio decdua, tende a aparecer ou a
agravar com o avano da idade, atingindo seu ponto maior depois da dentio
permanente completa, sendo a poro anterior da maxila a mais atingida, apesar da
regio posterior tambm apresentar deficincia (SILVA FILHO, 1998).
A retroposio da maxila acompanhada pela margem orbital inferior e pelo
processo zigomtico, concorrendo para o agravamento na desarmonia facial. J a
mandbula possui uma morfologia estvel nessa fissura transforame incisivo
unilateral, sendo pouco ou nada influenciada pelos procedimentos cirrgicos. E o
crescimento mandibular influenciado mais por fatores gentico do que ambientais,
com um corpo mais curto do que os indivduos normais, porm no acentuado.
Possui um ngulo gonaco mais aberto, e formado pelo plano mandibular com base
no crnio que possui a altura vertical do tero inferior da face (SILVA FILHO, 2007).
E a cefalometria nessa fissura:
Denuncia que a relao entre a maxila e a mandbula
frequentemente no boa, mas esse diagnstico tambm pode ser
feito por meio da anise facial. Embora ambas bases estejam
retruidas, essa retruso bem maior na maxila, o que ocasiona
desarmonia facial, problema que se agrava com o crescimento
(SILVA FILHO, 2007).
E por fim, mas no menos importante destaca-se o crescimento facial nas
fissuras transforames incisivo bilateral, no qual a projeo da pr-maxila, expresso
embrionria do isolamento do palato primrio em relao aos processos maxilares.
No qual o comportamento da maxila, salienta a sua submisso face mdia, e o
aumento do ngulo SNA antes da adolescncia. Sua principal caracterstica a
projeo Antero-posterior e lateralizao da pr-maxila, sendo responsvel pela
aproximao e rotao dos segmentos palatinais para medial, distanciados entre si
no nascimento (SILVA FILHO, 1998).

22

Do ponto de vista cefalomtrico da fissura transforame incisivo bilateral, o

paciente adulto com a fissura completa de lbio e palato, no operado, apresenta
uma projeo ntero-superior da pr-maxila e do pr-lbio, que Eva a um trespasse
horizontal aumentado, de 10 a 16mm; perfil sseo excessivamente convexo;
mandbula menor e inclinada em relao base do crnio e consequente
discrepncia sagital. Os trabalhos com cefalometria comprovam que a projeo da
pr-maxila, grande ao nascimento, reduz-se gradativamente depois das cirurgias
primrias (SILVA FILHO, 2007).

2.5 CIRURGIAS PRIMRIAS DE LBIO E PALATO

O tratamento cirrgico para o paciente com fissura lbiopalatina, podem

ocorrer resultados diferenciados para cada caso, pois se deve levar em conta trs
variveis crticas dependentes: Amplitude da fissura, padro de crescimento facial e
procedimento cirrgico. O fechamento do palato tambm diferente para cada
paciente com fissura. SILVA FILHO (2007) retrata os tipos de cirurgias mais
realizadas em pacientes fissurados de acordo com cada especificidade, que so
queloplastia e palatoplastia. E para cada uma so usadas tcnicas especificas para
a sua realizao como: Millard e Spina para queloplastia e a Von Langenbeck para
palatoplastia. A tcnica de Millard usada para fissuras labiais unilateral que faz uso
de dois retalhos: um de avano e outro de rotao. A tcnica de Spina usada para
as fissuras labiais bilaterais e envolve a adeso de ambas as vertentes ao prolbio e
o preenchimento do vermelho. E por fim a tcnica de Von angenbeck para cirurgias
de palato realizadas em tempo cirrgico nico, baseando se em mucoperiosteais
aproximados a partir de amplas incises relaxantes laterais, sendo fechamento
realizado em trs planos: assoalho nasal, tecido muscular e forro oral.

23

As especialidades odontolgicas tm papel fundamental na recuperao dos

portadores de fissuras lbio-palatal e quando as sequelas esto presentes, a sua
importncia facilmente detectada, pela disponibilidade de recursos para se
conseguir resultados estticos e funcionais satisfatrios.
O tratamento dos pacientes comea com o nascimento e estende-se at a
idade adulta. Esse tratamento realizado por uma equipe multidisciplinar que vai
desde pediatra, cirurgio plstico, otorrinolaringologista, fonoaudilogo, neurologista,
psiquiatra, nutricionista e cirurgies dentistas especializados em odontopeditria,
ortodontia e prtese.
O processo de reabilitao das fissuras lbio-palatais complexo e lento,
portanto, deve ser formulado com prudncia e coerncia. A sequncia teraputica
tem incio bem cedo, nos primeiros anos e meses de vida, com as cirurgias primrias
do lbio e palato (SILVA FILHO, 2007).
A queloplastia e palatoplastia representam as primeiras cirurgias plsticas
reparadoras executadas durante o longo e complexo processo de tratamento das
fissuras labiopalatinas. Essas cirurgias, chamadas de primrias, so realizadas em
tecidos moles, na primeira infncia, com o objetivo de reconstruir o defeito morfolgico
no lbio e no palato. GARIB et al (2010); SILVA FILHO (2007).
As cirurgias de lbio e palato mais utilizadas respectivamente so: Tcnica de
Millard, Spina, Von Langenbeck.
A tcnica de Millard segundo SILVA FILHO (2007) usada para fissuras labiais
unilaterais, o seu objetivo o fechamento do lbio com o avano do retalho da
vertente lateral, do lado fissurado e a rotao do retalho da vertente medial, do lado
no-fissurado, originando uma cicatriz vertical em forma de um Z alto que simula a
linha filtral. O retalho medial tracionado retifica a columela e o septo nasal, e
juntamente com o encaixe do retalho lateral, permite um melhor dimensionamento da
assimetria das narinas formando parte do assoalho nasal. A tcnica deixa uma cicatriz
imperceptvel devido sombra nasal. Usa-se, de rotina, o retalho cutneo muscular
da vertente lateral do lbio para o preenchimento do tubrculo do vermelho do

24

prolbio, com a finalidade de projeta-lo uma vez que, geralmente se encontra

hipoplastico.
SILVA FILHO (2007) destaca tambm a tcnica de Spina para as fissuras
bilaterais, que visa reestabelecer a continuidade do lbio pela adeso de ambos os
segmentos labiais ao prolbio e pelo preenchimento do vermelho com retalhos
cutaneomusculares. A adeso labial pode ser feita de uma nica vez ou em duas
etapas, na dependncia, principalmente, do grau de projeo da pr-maxila. Assim
como nas fissuras unilaterais a queloplastia das fissuras bilaterais inicia-se,
idealmente, a partir do terceiro ms de idade, mantendo um intervalo de trs meses
entre a primeira e a segunda etapa, quando realizada. A reconstruo final do lbio
(queloplastia definitiva), seguida do alongamento da columela realizada por volta
do seis anos de idade.
A tcnica mais difundida para o fechamento do palato, e usada de rotina em
vrios centros internacionais, a descrita em 1861 por VON LANGENBECK,
realizada em tempo cirrgico nico. Baseia-se no uso de retalhos mucoperiostais,
aproximados a partir de amplas incises relaxantes laterais, sendo o fechamento
realizado em trs planos, o assoalho nasal, tecido muscular e forro oral (SILVA FILHO
2007).
A Queloplastia a cirurgia de reconstituio da fissura labial, sendo realizada
a partir dos trs meses de idade (se a criana alcanar as condies orgnicas p/
anestesia geral). A reconstituio de toda a estrutura anatmica do lbio (mucosa,
msculo e tecido cutneo) o ponto mais importante da queloplastia. Devem-se
priorizar as estruturas anatmicas patolgicas na correo cirrgica: altura do lbio,
achatamento alar, assimetria das narinas, alongamento da columela do lado
fissurado, posicionamento do septo nasal, continuidade do arco de cupido,
restabelecimento do filtro labial e do vermelho, bem como a transferncia do sentido
das fibras musculares da posio verticalizada para a transversal, remodelando o
msculo orbicular.
A Palatoplastia, realizada a partir dos 12 meses de idade, reconstri a
anatomia que distingue a cavidade nasal da cavidade oral. Tem objetivo funcional
quanto fala, principalmente no que se refere ressonncia nasal e competncia

25

velofarngea (20% dos pacientes apresentam disfuno velofarngea aps a cirurgia).

Na palatoplastia ocorre alteraes dimensionais na maxila aps a palatoplastia em
pacientes com fissura de palato secundrio (palato duro e mole) pois antes da cirurgia
as distncias transversais eram maiores como cita SILVA FILHO (2007), e tambm
exacerba a deficincia sagital da maxila, sendo cumulativo o efeito das cirurgias
de lbio e palato, j a mandbula no teve alteraes morfolgicas e espaciais
influenciadas pela palatoplastia.
Afirma CAPELOZZA FILHO (2011) que atualmente h um consenso na
literatura em aguardar o desenvolvimento da fala para definio de conduta cirrgica,
com exceo nos casos de infeces otolgicas frequentes que justifiquem a
palatoplastia.

2.6 ABORDAGEM ORTODNTICA

O tratamento ortodntico pode ser indicado logo aps o nascimento nas

denties decduas, mistas e permanente e tambm no paciente adulto, podendo ser
realizado em diferentes estgios de desenvolvimento dependendo do problema de
cada paciente como afirma FERREIRA K.F.F. et al. (2009). As tcnicas de conceitos
ortodnticos utilizados em pacientes com fissura lbiopalatinas no so diferentes
dos pacientes no fissurados, porm segundo SILVA FILHO (2007) as tcnicas so
adequadas deficincia do paciente fissurado, destacando se na diferena dele com
os pacientes no fissurados primeiro a deficincia progressiva de crescimento da
maxila nos trs sentidos do espao, com repercusso na ocluso e convexidade e a
outra refere se ausncia do osso alveolar, que interrompe a continuidade do
processo alveolar nas fissuras pr e transforame.
MOTOYAMA et.al (2000) que o tratamento ortodntico tem o objetivo inicial
de tratar as mordidas cruzadas, nas quais podemos utilizar aparelhos expansores
removveis, quadri-hlices, djuntores palatinos, como Hass ou Hyrax e os aparelhos

26

ortopdicos como os de Bimler, Planas e Frankel. E quando necessrio um avano

da maxila tem se duas opes: utilizar foras extrabucais para uma protrao da
maxila ou realizar o tratamento ortodntico associado cirurgia ortogntica.
Uma das evolues mais importantes ocorridas no tratamento das fissuras
labiopalatinas foi a eliminao do defeito sseo alveolar com o enxerto de osso
autgeno, que se diferencia em alvolo e resgata a continuidade ao rebordo alveolar.
Passou-se, ento, nas ltimas dcadas, a trabalhar com arcada dentaria superior
continua, sem que isso pudesse somar na deficincia maxilar ps-cirurgias plsticas
primrias. Por conseguinte, tratamento ortodntico passou a ser executado antes e
depois do enxerto sseo alveolar secundrio, que realizado na dentio mista. SILVA
FILHO (2007).
Para GARIB et al (2010) o processo de reabilitao das fissuras inicia-se com
as cirurgias plsticas primrias, queiloplastia e palatoplastia, realizadas nos primeiros
meses e nos primeiros anos de vida. Dependendo do tipo e exteno da fissura,
vrios outros comprometimentos funcionais e morfolgicos acompanham o indivduo
com fissuras, exigindo a interveno da equipe interdisciplinar em pocas oportunas.
A abordagem ortodntica essencial nesse processo e inicia-se, visando o
tratamento das mordidas cruzadas, nas quais podemos utilizar aparelhos expansores
removveis, quadri-hlices, disjuntores palatinos e os aparelhos ortopdicos como o
de Bimler, Planas e Frnkel como afirma MOTOYAMA et al (2000). Os disjuntores
palatinos so muito utilizados, podem ser multibandados como os de Arnold ou
disjuntores palatinos sem bandas ortodnticas, com recobrimento dos elementos
dentrios posteriores e/ou anteriores.
Contudo para o avano da maxila, temos duas opes: utilizar foras
extrabucais para uma protao da maxila ou realizar o tratamento ortodntico
associado cirurgia ortogntica como afirma o mesmo autor.
O tratamento das fissuras de lbio e palato requer a colaborao de uma
equipe multi e interprofissional, tendo em vista a diversidade das fissuras e suas
implicaes de ordem emocional e psicolgica, frequentes nas pessoas com fissuras
e em suas famlias. Nesse processo de reabilitao, as cirurgias reparadoras so as
primeiras e mais complexas abordagens teraputicas, as quais tm como objetivo a

27

restaurao do complexo maxilo-macial, de forma a torn-lo o mais normal possvel

em termos de funo e esttica. Desse modo, o perodo e as sequencias ou etapas
das cirurgias a serem realizadas pode variar de acordo com o estado clinico geral, o
tipo de fissura, bem como a idade de cada pessoa.
A conduta teraputica adotada aos portadores de fissura lbiopaltinas, inicia
com a queloplastia a partir dos trs meses de vida, seguida de palatolplastia aos 12
meses at os 18 meses de idade (GALLABACH, 2004). Entre os 9 e 12 anos de idade
realiza-se o enxerto sseo secundrio.
A reabilitao oral do paciente portador de fissura labiopalatina compreende
um tratamento muito complexo e extenso. Apinhamentos, giroverses, localizaes
inadequadas e erupo parcial dos dentes na rea da fissura tambm so comuns,
dificultando a higiene bucal da regio, propiciando, assim, o desenvolvimento de carie
e doena periodontal SILVA FILHO (2007).
GALLBACH (2004) e SILVA FILHO (2007) concordam que o planejamento
para o tratamento do paciente fissurado deve ser iniciado logo aps o nascimento.
No existe ainda uma idade apropriada para o fechamento do lbio do paciente
fissurado, pois ele deve ser avaliado pela equipe. Alm de planejar as cirurgias a
serem executadas, deve se orientar aos pais quanto ao problema atual da criana
que merecem um cuidado especial, que vai desde a sua alimentao, audio, fala,
dentio, m ocluso e problemas com a esttica (PINTO 2008).
O tratamento dos pacientes com fissuras labiopalatais segue as seguintes
etapas (PINTO, 2008):
Nascimento ao 1 ms:
Orientao aos pais e planejamento cirrgico de acordo com o problema de
cada criana;
Acompanhamento da equipe mdica em relao sade geral da criana;
Perspectivas e objetivos para as intervenes cirrgicas;
Fim do 1 ms ao fim do 1 ano:
Possivelmente cirurgia para o fechamento da fissura labial;
Acompanhamento da sade geral da criana;
Passar orientaes de cuidados que devem ter com a criana ps cirurgia;
Do 1 ano at o 7 ano:

28

Acompanhamento da sade geral da criana;

Orientaes criana buscando seu desenvolvimento psico-somtico;
Cirurgia para fechar a fissura lbio palatina;
Prtese reparadora;
Segundo o protocolo do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais
da Universidade de So Paulo (HRAC/USP), referncia no Brasil e Amrica Latina
para o tratamento de fissurados, o tratamento inicia com as cirurgias reparadoras
primrias de reconstruo do lbio e palato devem preferencialmente se iniciar no
primeiro ano de vida Pelo protocolo ideal, o lbio deve ser operado a partir dos 3
meses de idade, em procedimento conhecido como queiloplastia, enquanto 12 meses
o tempo determinado para a palatoplastia (SILVA FILHO, 2007).
TRATAMENTO
Idade do paciente

Mdico
clnico

0 a 2 semanas

3 meses

6 meses

consulta
peditrica

12 a 18 meses

Odontolgico

Mdicocirrgico

Avaliao Inicial
1 cirurgia de
lbio ( tcnica
de Spina e
Millard
Avaliao
1 cirurgia de
lbio ( tcnica
de Spina e
Millard
cirurgia de
palato (tcnica
de Von
assistncia
Langenback
contnua

Odontopediatria

6 a 8 anos

avaliao
mdica de
rotina e/ou
pr cirrgica

8 a 10 anos
10 a 12 anos
consulta
mdica
12 a 16 anos

Ortodontia
enxerto osso
alveolar
odontopediatria,
clnica e
reabilita
clnica
odontolgia
(ortodontia e
prtese)

Atendimentos
complementares
Aconselhamento
familiar

orientao

avaliao

exames laboratoriais

aconselhamento
continuado

avaliao terapia
fala
avaliao
audimetria

18 a 24 meses
4 anos

Fonoaudilogo

obturadores
palatinos,
faringoplastia,
cirurgias
secundrias
reviso
tratamento

tratamento
contnuo

cirurgias
secundrias
cirurgias
secundrias (
nariz)

psicologia e servio
social

reavaliao
aprendizado escolar
avaliao
consulta psicologia
e servio social

29

tratamento
contnuo
16 a 18 anos
18 a 20 anos

dentstica,
endodontia,
periodontia,
prtese, cirurgia
e maxilomandibular

reviso
tratamento e
cirurgias
secundrias

avaliao final do tratamento

consulta psicologia
e servio social

aconselhamento
gentico

Alta do paciente
Protocolo teraputico usado pelo Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade
de So Paulo (HRAC USP).

Para GALLBACH (2004) a complexidade do tratamento ortodntico merece

grande ateno quanto ao tempo adequado de inici-lo, devendo este ser bem
determinado. MOTOYAMA (2000) em seus estudos destaca a discordncia dos
autores quanto ao tempo correto para iniciar o tratamento ortodntico em pacientes
com fissuras labiopalatinais. Onde alguns autores determinam o incio do tratamento
ou acompanhamento ortodntico na dentio decdua, com o intuito de descruzar a
mordida anterior e posterior para um melhor crescimento facial, ou, na dentio mista,
visto que as mordidas cruzadas anteriores corrigidas na dentio decdua,
apresentam recidivas quando os incisivos permanentes erupcionam. E outros indicam
o incio na dentio permanente devido ao longo perodo de conteno e pelas
recidivas encontradas das mordidas cruzadas anteriores e posteriores quando
tratadas na dentio mista.
O tratamento ortodntico iniciado com a expanso rpida da maxila,
executando o uso de expansores tipo Hass, Hirax, quadri-hlices, dijuntores palatinos
e os aparelhos ortopdicos como os: Bimler, Planas e Frnkel (MOTOYAMA, 2000;
SILVA FILHO, 2007).

30

Quando necessrio um avano da maxila, teremos duas opes: utilizar

foras extrabucais para uma aprotao da maxila ou realizar o tratamento ortodntico
associado cirrgia ortogntica. Frequentemente, pode-se necessitar, alm da
osteotomia de Le For I para a maxila, uma osteotomia na mandbula.
Variaes no modelo do aparelho de protrao de Delaire so relatadas, como
o aparelho de Petit. As tenses das foras elsticas utilizadas nos aparelhos de
protao variam de 200g a 400g, com alguns autores utilizando foras de 800g de
cada lado. O apoio intrabucal muito varivel, sendo aplicado na regio de molares,
com uso de 12 a 14horas/dia. O uso de caninos decduos anquilosados e/ou implantes
osseointegrados tambm so utilizados como ponto de ancoragem para os elsticos
(MOTOYAMA, 2000).
Em virtude da fissura, os efeitos da expanso diferem em alguns pontos na
arcada fissurada: (SILVA FILHO, 2007), (1) o efeito ortopdico se d pelo
reposicionamento lateral dos segmentos palatinos. No ocorre o rompimento sutural
e tampouco ganho real de tecido sseo, j que a sutura palatina mediana est
ausente; (2) consequentemente, no abre o diastema interincisivos centrais. A
abertura de espao ocorre lateralmente, entre os dentes adjacentes fissura; (3) a
estabilidade ruim, o que exige conteno ao longo de toda mecnica subsequente
e principalmente aps o trmino do tratamento ortodntico; e (4) mesmo sem sutura
palatina mediana, a resistncia ao distanciamento dos processos maxilares aumenta
com o avano da idade, semelhana do que acontece na maxila ntegra. Esse
comportamento no surpreende, por conta da presena das demais articulaes na
face mdia e na base do crnio.
A expanso rpida da maxila est indicada j na dentio decdua, somente
quando a deficincia sagital da maxila exige a interveno ortopdica da trao
reversa da maxila. A trao reversa da maxila aplicada usando-se como ancoragem
intra-oral o aparelho expansor dentomucossuportado. Se a deficincia sagital na
dentio decdua estiver ausente ou insuficiente para justificar a trao reversa da
maxila, o procedimento de expanso rpida da maxila pode ser postergado para o
estgio de dentio mista. A nica abordagem indicada na dentio decdua
compreende a ortopedia sagital de trao reversa da maxila (SILVA FILHO, 2007).

31

Aps a expanso rpida da maxila, os arcos de nivelamento abertos,

associados placa de conteno removvel ou aos arcos palatinos, tentam manter a
estabilidades dos segmentos palatinos reposicionados enquanto nivelam e alinham
os dentes em seus respectivos segmentos alveolares. A presena de fissura alveolar
se impe como limite anatmico para a movimentao dos dentes adjacentes
fissura, enquanto o defeito sseo no for reparado com o enxerto autgeno.
Para MOTOYAMA (2000), a estabilidade do tratamento ortodntico nas fissuras
lbio-palatinas quando iniciado na dentio mista baixa, com recidiva elevada para
as fissuras lbio-palatinas bilaterais e palatinas isoladas, sendo um pouco melhor nas
fissuras lbio-palatinas unilaterais e com boa estabilidade nas fissuras labiais
isoladas.
Os tratamentos ortodnticos associados s cirurgias ortognticas so
individuais em pacientes adultos que no receberam acompanhamento anterior, ou
em casos de falta de colaborao do paciente.
As tcnicas de conceitos ortodnticos utilizados em pacientes com fissura
lbiopalatinas no so diferentes dos pacientes no fissurados. Quando feita a
remoo do aparelho ortodntico fixo do paciente fissurado necessrio que de
imediato seja instalada a conteno, para manter o sucesso alcanado. Assim como
seu compromisso obter o melhor resultado possvel (GALLBACH, 2004).

32

3. CONCLUSO

Constatou-se neste estudo de que no h um nico fator responsvel pelo

desenvolvimento das fissuras. Existem condies de risco, bem como a predisposio
gentica nos casos no sindrmicos e fatores ambientais.
possvel afirmar que as fissuras labiais e palatinas podem estar associadas
ou isoladas e que possuem caractersticas clnicas e etiolgicas distintas. Ainda no
possvel apontar um fator especfico que justifiquem a falta de fuso dos processos
maxilares que do origem fissura, porm, existem situaes que potencializam a
ocorrncia da m formao congnita. Em relao classificao, muitas se
desenvolveram ao longo dos anos, mas a mais utilizada a de Spina por possuir uma
denotao mais simples e ao mesmo tempo abrangente.
No que se referem interveno cirrgica, os procedimentos operatrios para
as fissuras de lbio e palato so muito variados, visto que cada fissura nica. Elas
variam em largura extenso, quantidade de tecidos moles e duros disponveis e
extenso do palato. O objetivo geral da cirurgia fechar o palato duro com os tecidos
moles adjacentes fissura. Assim, descrevendo ao longo de um procedimento
operatrio as variadas caractersticas da fissura a qual o cirurgio pode-se defrontar
e relacionada a estas particularidades, as varias tcnicas que ele pode utilizar. Nos

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primeiros anos de vida, o paciente submetido s cirurgias primrias de lbio

(queiloplastia) e palato (palatoplastia), para que ocorra melhora dos aspectos
funcionais, estticos e psicolgicos.
O tratamento ortodntico na dentio decdua tem como objetivo promover o
crescimento e desenvolvimento da maxila, corrigindo alteraes dentrias ou sseas
atravs da utilizao de aparelhos que promovam a disjuno e/ou expanso maxilar.
Na dentio mista tem como foco corrigir discrepncias transversais e sagitais do
complexo maxilar.
O enxerto sseo pode ser utilizado para corrigir o defeito sseo provocado pela
fenda, possibilitando a movimentao dentria.
O tratamento deve ser realizado por uma equipe de diferentes profissionais:
mdicos, dentistas, fonoaudilogos, nutricionistas e psiclogos que atuaro em
conjunto. A famlia dever ter o esclarecimento necessrio para lidar com a situao
visto que, dependendo do grau de severidade as fendas promovem um grande
impacto visual.
Nesse sentido, importante frisar que ao nascerem as crianas devem ser
encaminhadas aos ortodontistas para que estes possam programar o tratamento
adequado, j que a variao de expresso da doena muito grande e o tratamento
ortodntico individualizado.

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