Ultrafiltrao na

circulao extracorprea

A ultrafiltrao, tambm conhecida

como hemoconcentrao, no uma tecnologia nova. Na realidade, os primeiros
conceitos relativos ao uso da ultrafiltrao
na prtica hospitalar datam de 1928. Portanto, o seu conhecimento precedeu o desenvolvimento da circulao extracorprea. As aplicaes prticas da ultrafiltrao
datam de 1952 e o uso dos ultrafiltros na
circulao extracorprea teve incio durante os anos setenta [1]. A ultrafiltrao no
um mtodo de uso exclusivo na circulao extracorprea. Existe uma grande variedade de aplicaes que tornam a ultrafiltrao um tema do interesse de
perfusionistas, cirurgies, intensivistas,
cardiologistas, internistas e dos profissionais das unidades de emergncia.
O perfusionista desempenha um papel
de grande importncia no emprego da ultrafiltrao, porque tem bastante familiaridade com os princpios em que se baseia
essa tcnica. Nos modernos centros mdicos internacionais, a ultrafiltrao foi incorporada ao campo de atividades do perfusionista e isso representa uma expanso
da rea de trabalho, principalmente nos
grandes hospitais particulares, onde a incorporao da tecnologia cada vez mais
rpida e freqente, especialmente nas uni-

41

dades de emergncia e de terapia intensiva.

APLICAES DA
ULTRAFILTRAO NA CEC
A ultrafiltrao um procedimento
amplamente empregado na circulao extracorprea. Ela reduz a reteno de gua,
a necessidade de transfuses e adquiriu o
status de coadjuvante de grande importncia na perfuso de neonatos e pequenos lactentes. Diversos autores estudam o
papel da ultrafiltrao na preveno e no
controle da reao inflamatria sistmica
do organismo (RISO), mediante a remoo de cininas e outros agentes pr-inflamatrios, com a finalidade de diminuir a
intensidade da disfuno pulmonar e de
outros rgos nobres, como o crebro, o
corao, os rins e o fgado.
A ultrafiltrao foi inicialmente empregada nas unidades de terapia intensiva, sob
a denominao de hemofiltrao artriovenosa contnua [2, 3], com o objetivo de
remover gua e as escrias nitrogenadas nos
pacientes com falncia mltipla de rgos,
hipervolemia de diversas causas, intoxicaes e insuficincia renal aguda ou crnica, nos casos em que a hemodilise ou a
dilise peritonial no eram indicadas ou
no estavam disponveis.
713

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

A primeira aplicao do mtodo na cirurgia cardaca deve-se a Romagnoli [4], que

usou os ultrafiltros para concentrar o perfusato residual do oxigenador, ao final da
circulao extracorprea. Em 1979, Darup
[5]
e colaboradores ampliaram o emprego
da ultrafiltrao, ao utilizar o mtodo para
remover gua do perfusato, durante o transcurso da circulao extracorprea. Essa foi
a primeira aplicao da ultrafiltrao, durante a perfuso.
A construo de filtros com membranas capilares ocas (fibras ocas), a engenhosidade do mtodo e a sua eficcia, prontificaram a expanso do seu uso durante a
circulao extracorprea, com uma variedade de indicaes.
Intonti [6] preconizou o uso da ultrafiltrao em pacientes portadores de insuficincia renal submetidos cirurgia cardaca, enquanto Heiss [7] e colaboradores, em
1987, introduziram a ultrafiltrao no circuito de ECMO neonatal, para contrabalanar a reteno lquida produzida pela
deficincia da funo renal.
Naik e Elliot [8] introduziram a ultrafiltrao modificada, realizada aps o final da
perfuso, para a remoo rpida do excesso de gua intersticial em neonatos e
lactentes. Essa variedade da ultrafiltrao,
permitiu a melhora substancial dos resultados da cirurgia cardaca nesses pequenos
pacientes, especialmente propensos ao desenvolvimento de edema, em razo da severidade da resposta inflamatria sistmica que, freqentemente, apresentam.
CONCEITO DE ULTRAFILTRAO
A ultrafiltrao ou hemoconcentrao,
714

consiste no emprego de uma membrana

semi-permevel capaz de permitir a passagem de gua, eletrlitos e outras substncias de baixo peso molecular, atravs dos
seus poros. As clulas do sangue, as protenas e as substncias de peso molecular elevado, no atravessam os poros da membrana dos ultrafiltros e so, portanto, mantidas
em circulao. O dimetro dos poros o
elemento primordial na seleo das molculas que podem atravessar a membrana.
Algumas substncias de peso molecular
baixo, circulam ligadas s protenas ou outras macromolculas e, nesse estado, no
podem atravessar os poros dos ultrafiltros
[9, 10]
.
preciso diferenciar a ultrafiltrao da
hemodilise, embora algumas vezes os dois
procedimentos possam ser associados. Na
ultrafiltrao, a passagem da gua e de outras molculas ocorre atravs dos poros da
membrana, gerando o ultrafiltrado; o mecanismo regido pelas dimenses da molcula em relao ao dimetro dos poros.
A presso que favorece a passagem das
molculas pelos poros da membrana a
presso hidrosttica. As molculas de dimenses menores que os poros das membranas atravessam os ultrafiltros. Na ultrafiltrao no h necessidade de uma
soluo para as trocas hidroeletrolticas, o
chamado dialisato ou, mais simplificadamente, o lquido de dilise.
A hemodilise parecida com a ultrafiltrao, porque uma membrana semi-permevel tambm permite a passagem diferencial de lquido e molculas solveis
atravs de pequenos poros. Entretanto, na
hemodilise, a passagem de solutos atra-

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

vs os poros da membrana depende da

osmose e da difuso. A hemodilise se processa entre dois meios lquidos, sangue e
dialisato, um de cada lado da membrana.
As substncias atravessam a membrana
movidas pela diferena de concentrao.
Assim, as substncias dializveis se difundem da rea de maior concentrao, o sangue, para a rea de menor concentrao, o
dialisato. Os dois mtodos, hemodilise
e ultrafiltrao, podem eliminar gua e
solutos do plasma [11]. A hemodilise
mais eficiente na remoo de molculas
indesejveis e outros microsolutos, enquanto a ultrafiltrao mais eficiente
na remoo de gua.
AS BASES DA ULTRAFILTRAO
Os ultrafiltros modernos so produzidos partir de um feixe de milhares de fibras capilares ocas paralelas, dispostas no
interior de um reservatrio cilndrico rgido e transparente. O reservatrio apresenta
dois orifcios nas suas extremidades, para
a entrada e a sada do sangue, que se comunicam com o interior do feixe de fibras.
A gua e as pequenas molculas atravessam os poros das fibras durante a passagem do sangue pelo seu interior. Um terceiro orifcio, comunica o reservatrio
cilndrico ao exterior e serve para recolher
o ultrafiltrado, formado pela gua e pelas
pequenas molculas que atravessaram os
poros das fibras capilares. A figura 41.1.
ilustra um dos inmeros ultrafiltros disponveis no mercado.
Os principais materiais usados na construo das fibras capilares dos ultrafiltros
so a polissulfona, o poliacrilnitrila, o

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

cuprofano e o diacetato de celulose. Mais

importante que o material da membrana
so as suas caractersticas, como a
porosidade, a resistncia e a biocompatibilidade [12, 13].
A porosidade das membranas capilares um valor mdio. O dimetro dos poros de um ultrafiltro varia de 10 a 35
Angstron. Tambm tem importncia para
a eficincia do filtro, o nmero de poros
existentes por unidade de rea. Quanto
maior o nmero de poros, mais eficiente
ser o ultrafiltro.
O grau de biocompatibilidade varia
dentre as diferentes membranas. O contato do sangue com alguns materiais estimula o sistema do complemento.Tambm h
diferenas no grau de induo da reao
inflamatria sistmica. Entretanto, nas
aplicaes de curta durao, como ocorre
na circulao extracorprea, as pequenas
diferenas de biocompatibilidade entre as
vrias membranas no so importantes.

Fig. 41.1. Ilustra dois tamanhos de um dos numerosos tipos

de hemoconcentradores (ultrafiltros) disponveis no
mercado. As conexes variam de acordo com a finalidade.
Os filtros para uso na CEC tem escamas nas conexes com
as linhas de entrada e sada, enquanto os filtros para uso
na terapia intensiva tem conexes do tipo luer-lock.

715

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Um ultrafiltro ou hemoconcentrador
tpico constitudo por um feixe contendo milhares de fibras capilares ocas, com
um comprimento que varia de 17 a 25 cm.
O dimetro interno das fibras de aproximadamente 200 microns e a espessura da
parede de cada fibra de cerca de 12 a 15
microns. O dimetro mdio dos poros das
membranas capilares, oscila entre 10 e 35
Angstroms. Esses poros permitem a passagem da gua e outras substncias com peso
molecular inferior a 20.000 Daltons. A
quantidade de fibras e o seu comprimento
determinam a rea disponvel para a ultrafiltrao. Desse modo, h ultrafiltros construdos para aplicao em neonatos,
lactentes, escolares e adultos. Tambm h
variaes nos tipos de conectores de entrada e sada dos ultrafiltros, para facilitar o
seu emprego na circulao extracorprea
ou em ambientes de terapia intensiva.
A tabela 41.1. ilustra algumas caractersticas dos hemoconcentradores construidos para uso em adultos e crianas,
dentre os modelos produzidos pelos diversos fabricantes. O prime do ultrafiltro para

Tabela 41.1. Ilustra os principais dados comparativos entre

dois ultrafiltros de um mesmo fabricante, construdos para
uso em pacientes adultos e em pacientes peditricos.

716

adultos de cerca de 80 ml, enquanto o

filtro infantil tem um prime de 38 ml. A
taxa de ultrafiltrao de ambos tambm
diferente, 5,3 ml/hora/mmHg de presso
transmembrana para o filtro adulto e 2,4
ml/hora/mmHg para o infantil. A presso
transmembrana e o fluxo de sangue mximos recomendados, so idnticos, nos dois
tamanhos de ultrafiltros [12, 14]. Esses valores so vlidos para a maioria dos ultrafiltros
disponveis no mercado. Os filtros
especficamente construdos para uso em
neonatos tem menor rea de filtrao e
requerem um menor volume de priming.
Alguns fabricantes de produtos especficos para a perfuso neonatal produzem
hemoconcentradores com baixo volume
de prime, usualmente em torno de 20 ml,
que permitem a montagem de minicircuitos sem aumentar as necessidades de perfusato. O hemoconcentrador Mintech comercializado pela empresa Terumo, na
Europa, construdo com fibras de polisulfona com 620 microns de dimetro interno e 0,07 m2 de rea e tem um volume de
prime de apenas 14 ml. Constitui um
hemoconcentrador ideal para as equipes
que buscam realizar a CEC sem sangue
ou com os menores volumes de prime
possveis [15].
PRINCPIOS QUE GOVERNAM
A ULTRAFILTRAO
A ultrafiltrao permite que a gua, os
eletrlitos e outras substncias de baixo
peso molecular sejam removidas do plasma sanguneo, enquanto os elementos figurados do sangue, as protenas e as demais
substncias de peso molecular elevado so

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

retidas e permanecem em circulao.

As molculas da gua e das demais
substncias que atravessam as fibras capilares dos ultrafiltros tem um dimetro menor que os seus poros. Como o tamanho e,
por conseguinte, o dimetro de uma molcula tem relao com o seu peso, prefervel falar em peso molecular das substncias, porque so valores conhecidos e
facilmente comparveis. Assim, podemos
dizer que os ultrafiltros deixam passar molculas com peso inferior a 20.000 Daltons.
Devemos, contudo, lembrar que h ultrafiltros com maior porosidade que outros e
que, portanto, podem ser atravessados por
molculas relativamente maiores [16, 17].
Certas substncias de baixo peso
molecular, como algumas drogas, por
exemplo, circulam no sangue ligadas s
protenas. Essas molculas combinadas
comportam-se como as grandes molculas,
em virtude da ligao com as protenas e
no podem atravessar os poros dos ultrafiltros [10, 18].
O princpio bsico da ultrafiltrao do
sangue a separao seletiva da gua e dos
solutos de baixo peso molecular. A fora
que governa a passagem da gua e dos
solutos pelas membranas a diferena de
presso hidrosttica atravs da membrana.
Quanto maior a diferena de presso
hidrosttica entre o interior e o exterior
da membrana capilar, tanto maior ser a
velocidade da ultrafiltrao.
Se um ultrafiltro estiver inserido em
uma linha em que a presso de entrada
de 50 mmHg e a presso de sada do filtro,
que depende da resistncia oferecida passagem do sangue, de 20 mmHg, teremos

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

uma presso hidrosttica mdia, no interior do filtro, de 50 mais 20, divididos por 2,
ou seja, 35 mmHg. Como a presso exercida
na face externa da membrana zero, a diferena mdia de presso atravs da membrana de 35 mmHg. Se aumentarmos a
presso na entrada do filtro para 100 mmHg
e a presso de sada se elevar para 40
mmHg, teremos uma diferena mdia de
presso de 70 mmHg, portanto, capaz de
produzir uma filtrao mais acentuada.
Podemos aumentar substancialmente a
presso hidrosttica entre os dois lados da
membrana, pela adio de vcuo, ou seja,
de presso negativa, na parede externa da
membrana capilar. Se a presso hidrosttica
mdia existente em um determinado sistema de ultrafiltrao, de 70 mmHg e ns
aplicarmos um vcuo de -100 mmHg, teremos aumentado a diferena de presso
hidrosttica entre os dois lados da membrana para 170 mmHg. Portanto, a adio
de vcuo possibilita o aumento significativo da velocidade de ultrafiltrao.
A presso transmembrana (PTM), ou
seja, a diferena de presso hidrosttica
existente entre os dois lados da membrana
do ultrafiltro , na verdade, o principal fator determinante da velocidade de ultrafiltrao, conforme representa a equao
abaixo:
PTM = Pe + Ps/2 + Pn
PTM = presso transmembrana (mmHg)
Pe = presso do sangue na entrada no
ultrafiltro (mmHg)
Ps = presso do sangue na sada do
ultrafiltro (mmHg)
Pn = valor da presso negativa aplicada
ao efluente do ultrafiltro (mmHg)
717

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Quando no aplicado nenhum vcuo

ao ultrafiltro, a frmula para o clculo da
presso transmembrana se resume a: PTM
= Pe + Ps/2
Alm da diferena de presso entre a
entrada e a sada do sangue no ultrafiltro,
a velocidade da ultrafiltrao pode ser influenciada por outros fatores, tais como o
hematcrito, a temperatura e o fluxo de
sangue atravs do ultrafiltro.
A faixa de presso transmembrana utilizada na prtica da ultrafiltrao habitualmente varia entre 100 e 500 mmHg. A
presso transmembrana mxima recomendada para a maioria dos ultrafiltros de 400
- 500 mmHg. Valores mais elevados podem
romper as fibras capilares e, quando muitas fibras so rompidas, torna-se necessria a substituio do ultrafiltro.
O fluxo mximo recomendado para os
ultrafiltros, pela maioria dos fabricantes
de 400 - 500 ml/min. Fluxos mais elevados
so desnecessrios; podem romper as fibras
e acentuar a destruio das hemcias.
Como a molcula da hemoglobina livre
no atravessa os poros dos filtros, (peso
molecular de 68.000 Daltons), a hemlise
difcil de identificar porque a cor do
ultrafiltrado no se altera.
A influncia do hematcrito depende
do fluxo sanguneo. Para um mesmo hematcrito, a resistncia ao fluxo sanguneo
maior, quando o fluxo usado mais baixo.
A influncia da temperatura se faz por alterao da viscosidade do sangue, que aumenta, medida que a temperatura diminui [19]. A viscosidade aumentada produz
maior resistncia ao fluxo de sangue, no
interior das fibras do ultrafiltro. A presen718

a de valores elevados de protenas sricas

um fator capaz de modificar a presso diferencial no ultrafiltro [20, 21]. Quanto maior a concentrao de protenas, tanto menor ser a frao de ultrafiltrao obtida.
Ao avaliar a influncia dos diversos fatores sobre a velocidade da ultrafiltrao,
podemos dizer que se um fluxo se mantm
constante atravs de um ultrafiltro, haver menor filtrao com um hematcrito
mais elevado, com a temperatura do sangue mais baixa e com a concentrao de
protenas mais elevada. O paciente ideal
para a ultrafiltrao aquele submetido
hemodiluio em normotermia, porque
reune as condies mais favorveis uma
elevada velocidade de filtrao.
COEFICIENTE DE ULTRAFILTRAO
As caractersticas mais importantes na
determinao do coeficiente de ultrafiltrao incluem o dimetro dos poros que sero atravessados pela gua e pelos solutos,
o nmero total de poros na superfcie das
membranas e o comprimento ou profundidade dos poros, representado pela espessura das membranas. Estes fatores determinam a eficincia do ultrafiltro, que
diretamente proporcional ao coeficiente
de ultrafiltrao. A presso onctica das
protenas tende a reduzir a eficincia da
ultrafiltrao [12, 19, 21].
Qf = CoU X (PTM - Pp)
Qf = eficincia da ultrafiltrao
CoU = coeficiente de ultrafiltrao
PTM = presso transmembrana
Pp = presso onctica das protenas no
sangue
Apesar da influncia de diversos fato-

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

res sobre a ultrafiltrao, como o hematcrito, a temperatura e a concentrao de

protenas, o fator indiscutivelmente mais
importante para determinar a velocidade
da ultrafiltrao e, em conseqncia, o fluxo do ultrafiltrado a presso transmembrana. O ajuste da velocidade da ultrafiltrao s necessidades de cada paciente
pode ser feito, variando-se a presso transmembrana. Em geral isso obtido, pela
adio de vcuo.
Existe uma relao praticamente linear entre a presso transmembrana e a velocidade da ultrafiltrao. Qualquer aumento no gradiente de presso atravs da
membrana resultar em um aumento proporcional no fluxo do ultrafiltrado.
COEFICIENTE DE DEPURAO
A eficincia de um ultrafiltro para remover uma molcula solvel depende diretamente do tamanho da molcula e se
denomina coeficiente de depurao, algumas vzes tambm chamado coeficiente de
permeabilidade. Preferimos usar o termo
coeficiente de depurao para expressar a
maior ou a menor facilidade com que as
molculas atravessam os poros dos filtros
[21, 22, 13]
.
Quando a gua ou um soluto passa livremente pelos poros da membrana, o seu
coeficiente de depurao 1. As grandes
molculas, como a albumina, o fibrinognio, a hemoglobina e outras, no atravessam os poros das membranas dos ultrafiltros e, portanto, o seu coeficiente de
depurao zero. Em geral, as molculas
com peso inferior a 10.000 Daltons tem
coeficiente de depurao igual a 1. Isto sig-

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

nifica que estas molculas filtram livremente e a sua concentrao no ultrafiltrado

igual do plasma.
Como as molculas de heparina tem
um peso molecular que varia entre 6.000 e
25.000 Daltons, inicialmente pensou-se
que a heparina seria, ao menos parcialmente, depurada pelos ultrafiltros. Estudos
recentes mostram que a heparina permanece em circulao e at torna-se mais
concentrada no plasma, medida que a
ultrafiltrao progride. Isso ocorre porque
a heparina tem fortes cargas eltricas negativas que so atradas pelas protenas do
plasma. Desse modo, a heparina circula no
sangue eltricamente ligada s protenas
plasmticas e, portanto, as molculas da
heparina, embora tenham baixo peso
molecular, no so filtradas, devido ao dimetro (peso molecular) do complexo heparina-protenas. Quando se reinfunde ao
paciente um volume de sangue previamente heparinizado e submetido ultrafiltrao, o sangue contm uma concentrao
mais elevada de heparina, cuja neutralizao deve ser considerada [23, 24].
A ultrafiltrao tambm pode reduzir os
nveis sanguneos de certos agentes anestsicos, como o midazolan e o alfentanil, embora a sua reduo seja pequena, provavelmente devido ligao de uma parte das suas
molculas com as protenas plasmticas.
Sempre que utilizamos a ultrafiltrao, devemos atentar para a possibilidade de eliminar drogas teraputicas de baixo peso
molecular que no circulem ligadas s protenas do plasma. Nessas circunstncias,
pode ser necessria a administrao de
doses adicionais das drogas filtradas [25].
719

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

A tabela 41.2. ilustra o conceito de coeficiente de depurao e exemplifica com

substncias de uso comum em cirurgia cardaca o percentual em que elas se ligam s
protenas do plasma, representado por LPP,
a concentrao plasmtica obtida com as
doses habitualmente usadas, representada
por CP e o coeficiente de depurao, representado por CD.
Cerca de 45% do clcio circula ligado
s protenas e o seu coeficiente de depurao de 0,55. Os outros eletrlitos, como
o potssio e o magnsio circulam livres,
sem qualquer ligao qumica. Enquanto
a sua ligao s protenas na tabela zero,
o coeficiente de difuso 1. Isto significa
que esses eletrlitos atravessam o
ultrafiltros na mesma concentrao em
que existem no plasma. importante notar que a aprotinina tem baixo peso
molecular e circula sem ligar-se s protenas. Portanto, o coeficiente de depurao
da aprotinina 1. A tabela tambm relaci-

Tabela 41.2. Coeficiente de depurao de vrias

substncias. LPP representa o percentual de ligao s
protenias do plasma; CP representa a concentrao
plasmtica e CD representa o coeficiente de depurao
para cada substncia.

720

ona as caractersticas de diversas drogas,

como alguns agentes anestsicos e substncias de ao cardiovascular.
APLICAES PRTICAS E
INDICAES DA ULTRAFILTRAO
A ultrafiltrao tem uma grande variedade de aplicaes, tanto na circulao
extracorprea quanto em situaes clnicas especiais, com o objetivo de remover
gua e solutos de diversas naturezas. Vamos rever as principais situaes da circulao extracorprea, em que o uso da ultrafiltrao pode contribuir para reduzir a
mortalidade, a incidncia e a severidade das
complicaes e, desse modo, proporcionar
uma convalescena mais rpida e um menor tempo de internao hospitalar.
Durante a circulao extracorprea, a
concentrao dos componentes do sangue
controlada pela administrao criteriosa
de lquidos e pelo uso dos diurticos. Apesar desses cuidados, no so raras as situaes em que o anestesista, o perfusionista
ou o cirurgio, tem necessidade de administrar mais lquidos que o desejvel. Em
conseqncia disso, muitos pacientes ao
final da perfuso, tem a volemia normal mas
esto anmicos. O hematcrito pode estar
to baixo, a ponto de comprometer a oferta de oxignio aos tecidos. Nessas circunstncias, a administrao do perfusato residual do oxigenador contraindicada e a
transfuso de sangue ou de concentrado de
hemcias pode no ser a melhor alternativa, devido aos custos e aos riscos das transfuses. A prtica de retornar ao paciente o
seu prprio sangue, pela infuso do perfusato residual do oxigenador, constitui a

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

melhor alternativa, desde que o excesso de

gua seja removido. Essa foi a primeira aplicao da ultrafiltrao, na circulao extracorprea. Por meio dela, aps terminada a perfuso, podemos concentrar o
perfusato residual do oxigenador e dos tubos, para torn-lo adequado s necessidades do paciente, sem recorrer ao uso de sangue ou derivados coletados de doadores.
Podemos ultrafiltrar o perfusato do oxigenador at que o seu hematcrito alcance valores normais. Uma alternativa mais
simples, consiste em proceder a ultrafiltrao do perfusato do oxigenador at reduzir
o volume a 50% do volume inicial. Por esse
protocolo, se, por exemplo, terminamos a
perfuso com 1.500 mililitros de perfusato
no oxigenador e nos tubos do circuito, devemos retirar aproximadamente 750 mililitros de gua, por meio da ultrafiltrao.
Com esse procedimento, as clulas do sangue, as plaquetas e as protenas, inclusive
as protenas do sistema de coagulao, estaro bastante concentradas para retornar
ao paciente. Quando este procedimento
realizado sob um rgido protocolo previamente elaborado, muitos pacientes podem
ser operados sem a necessidade de transfuso de sangue ou derivados. O reservatrio de cardiotomia, pode servir para coletar o sangue aps seu processamento pela
ultrafiltrao. O reservatrio pode ser usado para retornar o sangue ao paciente, com
o emprego de filtros adequados. Alternativamente o sangue pode ser recolhido em
bolsas coletoras, sem necessidade de anticoagulante adicional, porque o perfusato
j contm heparina. A prvia discusso dos
protocolos com o pessoal do banco de san-

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

gue, elimina eventuais dificuldades com o

procedimento e contribui para uma atuao sincronizada, alm de facilitar a obteno das bolsas coletoras apropriadas.
A ultrafiltrao amplamente empregada nos protocolos que regem a realizao da cirurgia cardaca e da circulao
extracorprea sem o uso de sangue ou derivados [26, 27, 28].
O controle do estado dilucional de um
paciente pode ser feito sem dificuldades,
quando o perfusionista entende as limitaes da tcnica. Entretanto, a circulao
extracorprea pode apresentar numerosas
situaes em que uma modalidade de
hemoconcentrao seja necessria.
Pacientes com um certo grau de anemia, pacientes edemaciados ou com insuficincia cardaca, oxigenadores e circuitos com necessidade de grandes volumes
de prime e um excesso de cristaloides nas
solues para a proteo do miocrdio,
constituem situaes capazes de resultar
em hemodiluio excessiva.
A hemodiluio excessiva pode reduzir a capacidade de transportar oxignio do
sangue. Isso se manifesta por hipxia dos
tecidos na vigncia de um fluxo sanguneo
adequado. Essa hipxia pode manter uma
produo contnua de cido ltico, difcil
de reverter, sem a elevao do hematcrito. A hemodiluio excessiva tambm pode
produzir edema, devido reduo da presso onctica do plasma. Pode tambm comprometer a hemostasia, pela grande diluio dos fatores da coagulao do sangue.
A hemodiluio excessiva pode ainda ocorrer em pacientes com a funo renal comprometida e que, portanto, tem menor to721

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

lerncia administrao de lquidos. O

mesmo ocorre com certos pacientes que j
chegam ao centro cirrgico com um volume circulatrio aumentado e um certo grau
de maldistribuio hdrica, produto de
hipoproteinemia, insuficincia cardaca,
infeco ou de outros fatores associados.
A ultrafiltrao durante a circulao extracorprea, nesse grupo de pacientes, contribui para reduzir os efeitos deletrios da
hemodiluio excessiva [29, 30].
A ultrafiltrao realizada durante a circulao extracorprea ficou conhecida
como ultrafiltrao convencional e tem,
como vimos, uma srie de indicaes que
podem contribuir para melhorar os resultados da cirurgia.
PRINCIPAIS TCNICAS DE
ULTRAFILTRAO
Uma importante classificao das tcnicas de ultrafiltrao, independente da situao em que utilizada, diz respeito natureza do sangue que introduzimos no ultrafiltro.
Sob esse ponto de vista podemos dizer que a
ultrafiltrao pode ser artrio-venosa,
veno-venosa ou veno-arterial [12, 19].
Na ultrafiltrao artrio-venosa, o sangue recolhido em um ponto qualquer da
linha arterial da circulao extracorprea,
atravessa o ultrafiltro e drena para o reservatrio de cardiotomia ou para o reservatrio venoso do oxigenador de membranas.
Podemos usar uma bomba de roletes para
a propulso do sangue atravs do ultrafiltro
ou, alternativamente, podemos simplificar
o circuito e usar a prpria presso gerada
pela bomba arterial.
Na ultrafiltrao veno-venosa o san722

gue recolhido em um ponto da linha venosa do circuito da circulao extracorprea, atravessa o ultrafiltro e retorna ao circuito da circulao extracorprea, no
reservatrio de cardiotomia ou no reservatrio venoso do oxigenador.
A ultrafiltrao veno-arterial usada
quase que exclusivamente em conjunto
com a circulao extracorprea. O sangue
retirado da linha venosa e bombeado atravs do ultrafiltro. Aps atravessar o
ultrafiltro, o sangue ingressa na circulao
do paciente atravs da cnula artica. Esta
variedade de ultrafiltrao veno-arterial
tem maior aplicao na ultrafiltrao modificada.
PR-LAVAGEM DOS ULTRAFILTROS
Os ultrafiltros so construdos pelo isolamento proximal e distal de um feixe de
fibras ocas paralelas. Cada feixe ou
ultrafiltro, contm milhares de fibras. Alguns fabricantes mantm as fibras capilares abertas e umedecidas, mediante o seu
enchimento com glicerina. Esses filtros
precisam ser lavados para a remoo completa da glicerina, antes da insero no circuito. A utilizao de um dispositivo sem a
prvia remoo da glicerina compromete
irremediavelmente a ultrafiltrao, alm
de produzir hemlise e outras complicaes. O preparo desses ultrafiltros que contm glicerina, consiste em lavar o interior
das fibras com 1,5 a 2 litros de soro fisiolgico contendo 5.000 UI de heparina/litro.
A soluo de lavagem injetada pela linha
de entrada do filtro. Aps escorrer o filtrado suficiente para encher o reservatrio
transparente do ultrafiltro, a linha do fil-

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

trado clampeada e a lavagem se completa. Este procedimento remove a glicerina

e o ar do interior das fibras, serve de prime do ultrafiltro e condiciona as fibras
com uma pequena dose de heparina. Aps
a lavagem, o filtro est pronto para uso [12].
A tcnica de fabricao de alguns tipos de ultrafiltros dispensa o uso da
glicerina para preservar as caractersticas
fsicas das fibras capilares. Elas se mantm
abertas pela ao de uma estrutura de suporte inserida no interior da fibra, durante
o processo de fabricao. Esta estrutura
serve como uma espcie de molde, que dificulta o colapso das fibras. Os fabricantes
chamam esses dispositivos de ultrafiltros
prontos para uso. Estes ultrafiltros apenas necessitam de uma soluo eletroltica
heparinizada para o prime do filtro e dos
tubos. H equipes que preferem remover o
ar e adicionar prime ao filtro, ao mesmo
tempo em que isso feito no circuito da
circulao extracorprea.
EFICINCIA DA ULTRAFILTRAO
Apesar da influncia de diversos fatores na eficincia da ultrafiltrao, sob o
ponto de vista prtico, principalmente nas
aplicaes da circulao extracorprea, os
fatores mais importantes so os que governam a presso transmembrana.
Um baixo fluxo de sangue atravs do
ultrafiltro resulta em grande remoo de
gua. O sangue efluente ser bastante concentrado e com maior potencial de produzir hemlise. Ao contrrio, um fluxo de sangue muito elevado no oferece tempo
suficiente para a hemoconcentrao adequada. O fluxo timo para a ultrafiltrao

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

durante a circulao extracorprea est entre 100 e 300 ml/min, na maioria das vzes.
Fluxos maiores podem ser usados, se necessrio, sem contudo, ultrapassar os 400 500 ml/min recomendados como o fluxo
mximo pela maioria dos fabricantes [9,12,19].
Como a hipotermia aumenta a viscosidade do sangue, durante a fase normotrmica da perfuso, podemos esperar a
obteno de maiores fluxos de ultrafiltrado.
Por essa razo, muitas equipes preferem
realizar a ultrafiltrao na fase de reaquecimento, quando a hipotermia parte do
procedimento da circulao extracorprea.
Variando os parmetros que governam
a ultrafiltrao e usando os valores considerados adequados, em normotermia, podemos obter fluxos de ultrafiltrado da ordem de 100 a 150 mililitros por minuto,
sem grandes dificuldades. Isso nos mostra
que podemos remover 1 litro de gua do
perfusato da circulao extracorprea em
10 a 15 minutos de ultrafiltrao.
A ultrafiltrao extremamente eficiente na remoo de gua durante a perfuso. Isso tem contribudo para a disseminao do seu uso pelas equipes de cirurgia
cardaca. H certas equipes que consideram a ultrafiltrao como parte integrante
da circulao extracorprea e a utilizam
em todos os seus casos. A maioria das equipes, contudo, tem indicaes mais especficas e mais restritas para o mtodo.
ULTRAFILTRAO CONVENCIONAL
A ultrafiltrao convencional a que
se processa durante a circulao extracorprea, mais freqentemente, durante a fase de reaquecimento do paciente.
723

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Em geral, a ultrafiltrao associada

circulao extracorprea com a finalidade de ajustar o balano entre a administrao de lquidos e a sua eliminao. O
emprego da ultrafiltrao na circulao
extracorprea mais importante, quando h excesso na administrao dos lquidos, quando h dificuldades para a sua
eliminao adequada ou quando essas
duas condies esto associadas [31, 32].
A hemodiluio amplamente usada
na cirurgia cardaca com o objetivo de reduzir a viscosidade do sangue e melhorar a
perfuso tissular, em virtude das baixas
presses de perfuso que ocorrem na circulao extracorprea. A hemodiluio
tambm contribui para diminuir as perdas
sanguneas no ps-operatrio imediato.
Entretanto, a hemodiluio tem alguns inconvenientes, dentre os quais ressaltam a
reduo da capacidade de transportar oxignio, devido ao menor teor de hemoglobina e a reduo da presso onctica do
plasma, capaz de produzir edema durante
a perfuso.
As principais indicaes da ultrafiltrao em associao com a circulao extracorprea so a disfuno renal e o uso de
hemodiluio acentuada. Os pacientes com
funo renal deprimida podem ser submetidos circulao extracorprea com o
auxlio da ultrafiltrao sem nenhum ganho lquido. Isto permitiu ampliar as indicaes e melhorar os resultados da cirurgia cardaca em pacientes com insuficincia
renal aguda ou crnica. A hemodiluio
extrema, seja acidental ou intencional, reduz substancialmente o hematcrito. H
estudos que demonstram que, quando o
724

hematcrito da perfuso alcana valores

inferiores a 19 ou 20%, a morbidade e a
mortalidade dos procedimentos aumentam
significativamente.
CIRCUITOS PARA A
ULTRAFILTRAO
O emprego dos ultrafiltros com os oxigenadores de bolhas difere do emprego com
os oxigenadores de membranas, simplesmente por causa das diferenas existentes
nos circuitos, no que diz respeito localizao da bomba arterial, em relao ao reservatrio de sangue e ao dispositivo de
oxigenao. Embora os oxigenadores de
bolhas sejam pouco usados nos dias atuais
algumas equipes ainda precisam utiliz-los.
Portanto, a ultrafiltrao em associao
com estes oxigenadores pode ser necessria. A ultrafiltrao convencional usada em
associao aos oxigenadores de bolhas, em
geral do tipo artrio-venosa.
Uma boa opo para a montagem de
um ultrafiltro no circuito dos oxigenadores de bolhas consiste em retirar o sangue do reservatrio arterial, atravs a
sada existente para a linha de cardioplegia independente da sada arterial do
oxigenador. Essa linha vai at uma bomba de roletes que impulsiona o sangue
atravs do ultrafiltro, representado pela
sigla UF. O retorno do ultrafiltro drenado para o reservatrio de cardiotomia.
A linha coletora do ultrafiltrado leva a
um reservatrio fechado, no qual se pode
produzir vcuo,conforme ilustrado na figura 41.2.
Esse sistema tem a vantagem de permitir o controle do fluxo pelo ultrafiltro,

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

independente do fluxo da perfuso. O sistema tambm pode ser montado em conjunto

com o circuito da cardioplegia sangunea. A
linha que leva o sangue para o reservatrio de cardioplegia dividida em duas, com
um conector em Y. Um ramo se continua
com a linha da cardioplegia enquanto o
outro ramo do Y leva ao ultrafiltro.
No circuito dos oxigenadores de bolhas, um ultrafiltro tambm pode ser montado partir de uma linha derivada da linha arterial, antes do filtro arterial,
mediante a interposio de um conector
em Y ou T, conforme representado na figura 41.3. Nesses casos, a impulso do sangue atravs do ultrafiltro feita pela prpria bomba arterial. O circuito do ultrafiltro
mais simples, porque dispensa a bomba

Fig. 41.2. Representa o circuito de ultrafiltrao montado em um circuito com oxigenadores de bolhas. LV
representa a linha venosa e LA representa a linha arterial, RC representa o reservatrio de cardiotomia., RA
representa o reservatrio arterial do oxigenador de
bolhas (OB), BA representa bomba arterial, FA representa o filtro arterial.
UF representa o ultrafiltro, UFD representa o
reservatrio coletor do ultrafiltrado e V representa a
fonte de presso negativa (vcuo). A linha que leva o
sangue para o ultrafiltro tem origem na sada para a
cardioplegia existente no reservatrio arterial e uma
bomba de roletes impulsiona o sangue atravs do
ultrafiltro. O sangue que atravessa o ultrafiltro retorna
ao reservatrio de cardiotomia.

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

de roletes exclusiva para o ultrafiltro e o

fluxo pode ser ajustado por um clamp regulador.
Quando o sangue para o ultrafiltro
retirado da linha arterial, devemos aumentar o fluxo da bomba arterial em 300 - 500
ml/min, para compensar o fluxo desviado
para o dispositivo de ultrafiltrao.
A heparinizao dos pacientes submetidos ultrafiltrao deve ser monitorizada
com mais freqncia. Ao contrrio do que
se pensava, a heparina no filtrada, porque circula fortemente ligada s protenas
do plasma, atravs de suas cargas eltricas
negativas.
A ultrafiltrao veno-venosa raramente usada com os oxigenadores de bolhas.
Nesse caso, a linha de entrada do ultrafiltro
tem origem na linha venosa do oxigena-

Fig 41.3. Representa uma segunda opo para a instalao

de um ultrafiltro no circuito do oxigenador de bolhas.
Nesta variante, um conector em T inserido na linha arterial
(LA) antes do filtro arterial (FA) conduz o sangue ao
ultrafiltro. O sangue que atravessa o ultrafiltro drenado
para o reservatrio de cardiotomia. O ultrafiltrado (UFD)
coletado em um reservatrio prprio. V representa a
fonte de vcuo. Nesse tipo de ultrafiltrao, o sangue
para o ultrafiltro impulsionado pela prpria bomba
arterial (BA) e o circuito no requer uma bomba adicional
para o ultrafiltro.

725

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dor. Uma bomba de roletes impulsiona o

sangue atravs do ultrafiltro, cuja sada
conectada ao reservatrio de cardiotomia.
Entretanto, a freqente passagem de microbolhas de ar pela linha venosa, com
freqncia bloqueia as fibras do ultrafiltro
e a eficcia da ultrafiltrao pode cair acentuadamente.
Os desenhos de circuitos mais importantes so os que se referem insero de
um hemoconcentrador para uso com os
oxigenadores de membranas. O sistema
mais freqentemente usado consiste na
ultrafiltrao do tipo artrio-venosa.
Uma configurao bastante simples

consiste em extrair a linha de entrada do

ultrafiltro da linha arterial, mediante um
conector em Y ou em T, inserido na linha
antes do filtro arterial, conforme ilustrado
na figura 41.4. em que VF representa o
ultrafiltro. A linha efluente do ultrafiltro
conectada ao reservatrio de cardiotomia
ou quando esse no usado, diretamente
no reservatrio venoso do oxigenador que,
na verdade, tambm funciona como cardiotomia. A linha do ultrafiltrado vai at
um reservatrio fechado no qual se pode
induzir presso negativa, para aumentar a
presso transmembrana e, desse modo, incentivar a ultrafiltrao.

Fig. 41.4. Representa um circuito de ultrafiltrao montado em conjunto com um circuito com oxigenador de membranas.
VCS e VCI representam, respectivamente, as veias cava superior e inferior, RC e RV representam o conjunto formado
pelos reservatrios de cardiotomia e o reservatrio venoso, BA representa a bomba propulsora, OM representa o
compartimento das membranas e FA representa o filtro arterial. Um conector em T permite a sada de uma linha que
leva o sangue ao ultrafiltro (UF) cujo efluente drenado no reservatrio de cardiotomia, aps a ultrafiltrao. UFD
representa o ultrafiltrado coletado e V a fonte de vcuo. o sistema mais simples e muito usado para remover gua
do perfusato, na ultrafiltrao convencional.

726

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

Uma outra alternativa para inserir

um ultrafiltro no circuito dos oxigenadores de membranas consiste em extrair a
linha de entrada do ultrafiltro diretamente da linha de recirculao do oxigenador, do mesmo modo que fazemos
com a cardioplegia sangunea.
Esta configurao est representada na
figura 41.5. A linha de recirculao une o
compartimento das membranas, representado pela letra M ao reservatrio venoso,
representado por RV.
Representamos as configuraes mais
usadas com os oxigenadores de membranas para a ultrafiltrao do tipo artrio-

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

venosa, como exemplo e ilustrao. A configurao mais conveniente para cada

equipe depende do circuito de perfuso
habitualmente usado.
importante que cada perfusionista
planeje com antecedncia o tipo de circuito
a ser usado, quando solicitado pela equipe
cirrgica. importante tambm, conhecer
um modo de instalar a ultrafiltrao em
condies de emergncia, aps o incio da
perfuso, para fazer frente a situaes inesperadas ou de manuseio mais complexo.
Algumas equipes preferem utilizar a
ultrafiltrao veno-venosa com os oxigenadores de membranas. Para isso, a linha

Fig. 41.5. Representa um circuito alternativo para a ultrafiltrao com os oxigenadores de membranas. A linha de
entrada do ultrafiltro retirada da linha de recirculao entre o reservatrio das membranas (M) e o reservatrio
venoso (RV). O sangue, aps atravessar o ultrafiltro (UF) drena no reservatrio de cardiotomia. Esto ainda representados
o ultrafiltrado (UFD) e a fonte de vcuo (V).

727

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

de entrada do ultrafiltro extrada do segmento de linha venosa que conecta o reservatrio venoso bomba arterial, conforme ilustrado na figura 41.6. Esse circuito
requer uma bomba de roletes para impulsionar o sangue venoso atravs do
ultrafiltro. A linha de sada do ultrafiltro
desgua no reservatrio de cardiotomia ou,
na ausncia desse, no reservatrio venoso.
O coletor do ultrafiltrado fechado e
conectado uma bomba de vcuo. A presena da bomba de roletes permite um
melhor controle do fluxo atravs do
ultrafiltro. Alm disso, no h necessidade de ajustes no fluxo da bomba arterial,
devido presena do ultrafiltro.
A montagem dos diferentes sistemas
facilitada pela variedade de modelos

habitualmente produzidos pelos fabricantes de ultrafiltros. H conexes do

tipo Luer-lock ou com escamas. Alm
disso, as conexes com escamas existem
nos dimetros de de polegada e 3/16
de polegada. Os tubos habitualmente
fornecidos para esses circuitos acompanham os dimetros das conexes. Desse
modo, podemos montar uma variedade
de configuraes para atender s necessidades especficas de cada circuito de
perfuso em uso, desde o mais simples ao
mais sofisticado e complexo.

Fig. 41.6. Representa o circuito para a ultrafiltrao veno-venosa. A linha de entrada no ultrafiltro (UF) tem origem na
linha venosa que leva o sangue para a bomba arterial. Uma bomba de roletes impulsiona o sangue atravs do ultrafiltro.
Aps a ultrafiltrao o sangue drenado no reservatrio venoso (RV). UFD representa o ultrafiltrado e V representa a
fonte de vcuo. Esse circuito simples e tem alguns adeptos fervorosos.

728

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

INSTALAO DO ULTRAFILTRO
DURANTE A PERFUSO
Quando a necessidade de instalar um
sistema de ultrafiltrao surge durante a
perfuso, em conseqncia de eventos
inesperados, o perfusionista tem algumas
opes relativamente fceis, principalmente se houver um filtro instalado na
linha arterial.
Podemos instalar a ultrafiltrao
artrio-venosa de 3 modos, em carter
de emergncia:
A sada de escape do filtro arterial
uma boa alternativa para instalar a linha
de entrada do ultrafiltro. A linha de sada do ultrafiltro conectada ao reservatrio de cardiotomia ou ao reservatrio
venoso. Nessa situao podemos obter
fluxos da ordem de 250 a 500 ml/min,
dependendo da resistncia oferecida pelo
filtro e do fluxo da perfuso.
Uma outra alternativa satisfatria instalar o ultrafiltro na linha de desvio do filtro da linha arterial, conforme j vimos ou,
simplesmente, instalando um conector em
Y na linha da cardioplegia sangunea, aps
a bomba de cardioplegia. Um dos ramos
desse Y ser usado para a linha de entrada
do ultrafiltro.
MONITORIZAO DA
ULTRAFILTRAO
A monitorizao da ultrafiltrao bastante simples. Devemos observar basicamente os 3 parmetros principais, que so:
O fluxo de sangue que atravessa o
ultrafiltro. Esse parmetro mais fcil de
controlar, quando usamos uma bomba de
roletes exclusiva para o ultrafiltro. Quan-

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

do o sangue para o ultrafiltro retirado diretamente da linha arterial, o fluxo depende das caractersticas do ultrafiltro e pode
ser reduzido pelo pinamento parcial da linha de entrada.
O segundo parmetro que devemos
monitorizar e podemos variar, conforme as
necessidades, a presso transmembrana.
A presso mdia no interior das fibras depende do gradiente de presso atravs do
ultrafiltro. Podemos, portanto, variar a
presso transmembrana variando a presso
negativa aplicada. Em geral, presses negativas (vcuo) de 100 a 500 mmHg podem ser aplicadas, conforme as necessidades de remoo de gua e o fluxo de
ultrafiltrado desejado.
O terceiro parmetro a ser monitorizado o fluxo do ultrafiltrado ou seja, o
volume de gua removido. O fluxo do
ultrafiltrado pode ser aumentado pelo aumento do vcuo ou reduzido, pela reduo da presso negativa, conforme as necessidades. Podemos, sem dificuldades,
obter fluxos de ultrafiltrado da ordem de
100 a 120 ml/min. Com esses fluxos podemos remover 1.000 a 1.200 ml de gua, em
apenas 10 minutos [7, 12, 19].
Podemos considerar, portanto, que a
ultrafiltrao pode ser aumentada pelo aumento da presso de perfuso no interior
do filtro, pelo clampeamento parcial da linha de sada do ultrafiltro ou pelo aumento do vcuo aplicado no lado externo das
membranas.
ULTRAFILTRAO MODIFICADA
A ultrafiltrao modificada uma variante da ultrafiltrao, desenvolvida por
729

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Naik e Elliot [19], para uso na circulao

extracorprea peditrica. Os benefcios da
ultrafiltrao modificada so claramente
demonstrados na perfuso das crianas de
baixo peso, principalmente os neonatos.
Mais recentemente, os benefcios da ultrafiltrao modificada foram estudados em
pacientes adultos.
Em 1996 cerca de 44% dos servios
especializados em cirurgia cardaca peditrica dos Estados Unidos usavam a ultrafiltrao modificada em associao com a
circulao extracorprea. Estima-se que,
nos dias atuais, o emprego desse importante complemento da perfuso, j tenha sido
adotado por mais de 94% das equipes. Os
servios que no usam a ultrafiltrao modificada adotam outros mtodos para remover gua e pequenas molculas, como a
dilise peritonial, por exemplo. Isso demonstra que a remoo de gua e outras
substncias um complemento de grande utilidade na circulao extracorprea
infantil.
Nos pacientes adultos, a ultrafiltrao
modificada vem recebendo a ateno de
muitos pesquisadores. H estudos que demonstram a utilidade do mtodo em uma
variedade de situaes, inclusive na remoo de certos agentes que participam ativamente da resposta inflamatria sistmica do organismo.
Duas caractersticas principais definem a ultrafiltrao modificada e demonstram a sua diferena, em relao ultrafiltrao convencional. Em primeiro lugar, a
ultrafiltrao modificada realizada aps
o final da perfuso, enquanto a ultrafiltrao convencional se processa durante a
730

perfuso. Alm disso, a ultrafiltrao modificada remove a gua e outras molculas

do sangue do paciente, ao contrrio da ultrafiltrao convencional que filtra todo o
perfusato (paciente e circuito) da circulao extracorprea [33, 34. 35].
Caractersticamente, aps a sada de
perfuso e os primeiros ajustes da funo
hemodinmica, inicia-se o processo de ultrafiltrao modificada. Todo o procedimento realizado antes da neutralizao
da heparina. Portanto, no h risco de formao de cogulos nas fibras do ultrafiltro.
As principais vantagens da ultrafiltrao
modificada, so:
Eleva o hematcrito do sangue circulante
Aumenta a viscosidade do sangue
Aumenta a presso onctica do plasma
Melhora as condies hemodinmicas
dos pacientes
Reduz o edema tissular, pela migrao
da gua acumulada no espao intersticial
para o sangue e deste para o ultrafiltrado.
Reduz a quantidade absoluta de certas
cininas relacionadas produo da resposta
inflamatria sistmica do organismo.
A ultrafiltrao modificada um procedimento de curta durao. realizada
durante um perodo mximo de 10 a 15
minutos. O ponto que determina o final
do procedimento varia dentre as diversas
equipes. H equipes que processam o sangue do paciente por um perodo determinado de tempo, em geral entre 10 e 15 minutos. Outras equipes processam o sangue
at que o hematcrito alcance valores de
34 - 36%. Algumas equipes removem gua
do paciente e reinfundem parcelas do perfusato residual do oxigenador, at que todo

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

o perfusato do circuito seja processado. H

equipes que processam a ultrafiltrao at
a otimizao das funes hemodinmicas,
ditadas pela presso arterial sistmica e pela
presso do trio esquerdo. Finalmente h
equipes que estabelecem um determinado
volume de ultrafiltrado para marcar o ponto
final do procedimento. Em algumas raras
ocasies, a ansiedade e a impacincia da
equipe cirrgica determinam o encerramento do procedimento.
Um ponto ideal para encerrar a ultrafiltrao modificada alcanar um hematcrito em torno dos 34 - 36%, com melhora objetiva da funo hemodinmica,

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

pela obteno de um fluxo adequado de

ultrafiltrado, num perodo no superior a
10 - 15 minutos, para no prolongar o procedimento desnecessriamente [12, 19].
Como o procedimento da ultrafiltrao modificada realizado aps o final da
perfuso, devemos, obrigatoriamente, incluir uma bomba de roletes no circuito do
ultrafiltro, tanto na ultrafiltrao artriovenosa, quanto nas modalidades menos
usadas, a ultrafiltrao veno-venosa e a
ultrafiltrao veno-arterial.
A ultrafiltrao modificada artriovenosa realizada por um grande nmero
de servios mediante o aproveitamento do

Fig. 41.7. Representa o circuito de cardioplegia sangunea convencional que ser usado para a instalao concomitante
do cicuito para a ultrafiltrao modificada. AD representa o trio direito, LV e LA representam, respectivamente, as
linhas venosa e arterial, BA representa a bomba arterial, M representa o compartimento das membranas, FA representa
o filtro da linha arterial e RC representa o reservatrio de cardioplegia.

731

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

circuito da cardioplegia sangunea, representado na figura 41.7. Um ramo da linha

arterial, antes do ponto de insero do filtro arterial, leva o perfusato para a bomba
de cardioplegia, enquanto a outra linha
leva o componente cristaloide. A mistura
de ambos passa pelo reservatrio de cardioplegia, representado por RC, que contm
um permutador de calor para modificar a
temperatura da soluo antes da sua injeo na aorta. o circuito clssico, como
todos conhecemos.
Os seguintes passos permitem o aproveitamento do circuito da cardioplegia
para montar a ultrafiltrao modificada:
A linha do componente cristaloide da
cardioplegia clampeada e removida da
bomba de cardioplegia. O sistema de car-

dioplegia lavado com o perfusato para

remover todo o resduo de soluo cardioplgica. O hemoconcentrador previamente lavado e com um prime cristaloide inserido na linha de cardioplegia, entre a
bomba e o reservatrio, cujo permutador
de calor vai aquecer o sangue durante a
ultrafiltrao. O filtro da linha arterial
isolado, para reduzir a resistncia no circuito da ultrafiltrao. A linha efluente do
ultrafiltro introduzida no trio direito do
paciente. O circuito da ultrafiltrao modificada representado na figura 41.8. Finalmente um recipiente fechado permite
recolher o ultrafiltrado e aplicar o vcuo,
para aumentar a presso transmembrana.
O sangue recolhido da aorta do paciente, circula pelo desvio do filtro da linha

Fig. 41.8. Representa um circuito que permite aproveitar o circuito de cardioplegia convencional. A bomba de cardioplegia
coleta o sangue da linha arterial e o impulsiona para o ultrafiltro (UF). Aps atravessar o ultrafiltro e o reservatrio de
cardiotomia (onde aquecido) o sangue injetado no trio direito (AD). UFD representa o ultrafiltrado e V representa
a fonte de vcuo.

732

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

arterial, bombeado atravs do ultrafiltro,

perde gua e outras molculas e, finalmente, infundido no trio direito. A remoo de gua faz cair as presses do trio
esquerdo e direito e, quando isso ocorre,
mais perfusato injetado no circuito do
ultrafiltro, bastando para isso remover o
clamp da linha arterial identificado pela
letra C.
O diagrama da figura 41.9 representa
uma via alternativa, em que o sangue para
o ultrafiltro retirado de uma sada lateral
da cnula artica e segue o trajeto assinalado. A coleta do ultrafiltrado feita do
mesmo modo que no circuito anterior. Na
ultrafiltrao artrio-venosa preciso cuidado com a retirada do sangue da aorta.
Se houver uma aspirao acentuada do sangue, para fornecer um fluxo elevado ao

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

ultrafiltro, poder ocorrer a aspirao de

bolhas de ar em torno da cnula da aorta.
Essa a complicao mais comum do mtodo, Quando ocorrem entretanto, as bolhas tendem a seguir o caminho do
ultrafiltro.
O diagrama da figura 41.10 representa
um outro circuito de ultrafiltrao modificada, que no aproveita o circuito de cardioplegia previamente usado. Uma bomba
de roletes serve exclusivamente ao
ultrafiltro. H uma variedade de circuitos
que podem ser desenhados para a ultrafiltrao modificada artrio-venosa. O essencial que cada equipe tenha um circuito
adaptado s suas necessidades.
O circuito para a ultrafiltrao modificada veno-venosa mais simples de idealizar e montar. O sangue retirado da li-

Fig 41.9. Representa uma alternativa para a ultrafiltrao modificada artrio-venosa. Uma bomba de roletes
aspira o sangue de um ramo lateral da cnula artica. O sangue bombeado atravessa o ultrafiltro (UF) e desgua no
trio direito.

733

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

nha venosa ou de uma das cnulas de cava,

por uma bomba de roletes que o impulsiona atravs do ultrafiltro e de volta ao trio
direito. A coleta do ultrafiltrado e a aplicao do vcuo so iguais em todas as variantes (Figura 41.11).
Na ultrafiltrao modificada veno-arterial, o sangue recolhido no trio direito, bombeado atravs do ultrafiltro e injetado na aorta, atravs de um ponto
qualquer da linha arterial ou de um ramo
lateral da cnula artica.
A ultrafiltrao modificada com o emprego de circuito veno-arterial uma modalidade raramente usada, devido aos maiores riscos de injetar microbolhas na
circulao arterial.

Em todas as modalidades de ultrafiltrao modificada, os parmetros usados

para alcanar os objetivos do procedimento so bastante semelhantes. Os fluxos de
sangue oscilam entre 100 e 200 ml/minuto. Quando calculados em relao ao peso
das crianas, os fluxos de sangue so da
ordem de 10 a 30 ml/kg/minuto. importante a monitorizao da presso arterial e
da presso atrial esquerda ou direita, para
acompanhar a volemia e o enchimento
ventricular. A bomba arterial dever completar o volume do circuito do ultrafiltro,
enquanto se processa a remoo de gua,
para evitar a ocorrncia de hipovolemia e
hipotenso. Os nveis de vcuo utilizados
para o procedimento so da ordem de 80 a

Fig. 41.10. Representa um circuito de ultrafiltrao modificada que no aproveita o circuito de cardioplegia.
Nessa alternativa, uma bomba de roletes remove o sangue por uma derivao da linha arterial ou da cnula da
aorta. O sangue bombeado atravs do ultrafiltro e desgua no trio direito. A desvantagem a falta de aquecimento
do sangue. Quando se usa o reservatrio de cardioplegia, o aquecimento possvel e mantm a temperatura da
criana em nveis normais.

734

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

200 mmHg. O vcuo pode ser ajustado

conforme o fluxo do ultrafiltrado obtido,
para evitar a remoo de gua em excesso.
O volume de ultrafiltrado removido
depende de uma srie de fatores. Os dados
obtidos por Myers e colaboradores [36], em
um grupo de crianas com idades entre 2
dias e 9 mses, ilustram a importncia das
variaes dos parmetros analizados. Foram obtidos, aps filtraes de curta durao, volumes de ultrafiltrado da ordem de
51 67 ml/kg de peso.
Em pacientes adultos, podemos elevar
os fluxos atravs do ultrafiltro para 400 500 ml/min, a presso transmembrana
pode alcanar os 300 - 400 mmHg com a
aplicao de 250 - 300 mmHg de vcuo,
por idnticos perodos de tempo. Desse

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

modo teremos condies de remover grandes quantidades de lquidos, muito rapidamente. Isso pode contribuir para evitar
numerosas transfuses de sangue e derivados, alm dos demais benefcios que a ultrafiltrao modificada acrescenta. Ao final da ultrafiltrao modificada, as cnulas
so removidas, a heparina neutralizada e
a cirurgia prossegue, conforme, as rotinas
de cada servio.
A grande expanso da ultrafiltrao
modificada estimulou os fabricantes de
oxigenadores a desenvolver aparelhos que
favorecem o uso da tcnica em associao
com a circulao extracorprea. Um dos
modelos do oxigenador Dideco Lilliput (D
901), por exemplo, desenhado especialmente para a perfuso neonatal, tem um

Fig. 41.11. Representa um circuito para ultrafiltrao modificada veno-venosa. O sangue retirado por um ramo da
linha venosa e, em seguida, impulsionado por uma bomba de roletes atravs do ultrafiltro (UF) para desgue final no
trio direito. Os procedimentos so muito semelhantes.

735

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

miniultrafiltro acoplado, conforme a figura 41.12 com o objetivo de reduzir o volume de prime usado no circuito.
Alguns fabricantes procuram adaptar
o mesmo feixe de fibras ocas para fazer as
trocas gasosas e a ultrafiltrao num mesmo aparelho. Estes produtos podem, num
futuro prximo, alcanar o mercado.
ULTRAFILTRAO E REAO
INFLAMATRIA SISTMICA
A perfuso, de um modo geral e a perfuso peditrica em particular, se acompanha de um aumento da permeabilidade
capilar, como resultado da ao de vrios
fatores, inclusive da resposta inflamatria

Fig. 41.12. Ilustra o oxigenador neonatal D 901 (Dideco)

da linha Lilliput que tem acoplado no seu corpo um
miniultrafiltro para uso durante e aps a perfuso de
neonatos ou pequenos lactentes. um modelo bastante
apreciado nos servios especializados.

736

sistmica do organismo, iniciada pela circulao extracorprea. A maior permeabilidade capilar propicia a elevao da gua
total do organismo, acumulada principalmente no espao extravascular e facilmente
visvel sob a forma de edema, devido frouxido do tecido areolar nas crianas. O
aumento do lquido extravascular, freqentemente afeta as funes dos principais
rgos da economia. Nos pulmes, o edema
intersticial pode reduzir a eficincia das
trocas gasosas e a complacncia pulmonar.
O edema do miocrdio pode comprometer a funo ventricular, dificultando o
enchimento diastlico e reduzindo a eficcia da sstole. Quando o edema do miocrdio severo, o fechamento do esterno
ao final da operao, torna-se difcil ou
impossvel. O edema cerebral pode ter srias conseqncias. A funo renal tambm pode ser prejudicada e a imaturidade
renal pode tornar mais difcil a eliminao
de lquidos, nos neonatos. O quadro mais
severo da resposta inflamatria sistmica
pode se manifestar sob a forma da falncia
mltipla de rgos.
Numerosos estudos demonstram que
a ultrafiltrao modificada, inicialmente
introduzida para reduzir o teor de gua do
organismo e reverter os efeitos indesejveis
da hemodiluio, tambm capaz de melhorar a funo respiratria, melhorar a
funo do miocrdio e as funes hemodinmicas, minimizar as perdas sanguneas
no ps-operatrio imediato, reduzir a necessidade de transfuses de sangue e derivados, reduzir a morbidade e a mortalidade, acelerar a convalescena e diminuir a
durao da internao hospitalar [19, 37, 38].

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

A circulao extracorprea ativa os leuccitos e diversos sistemas proteicos do plasma. Essa ativao resulta na produo e
conseqente liberao de uma grande
quantidade de citoquinas, fraes do complemento e substncias vasoativas. As principais citoquinas pr-inflamatrias so o
fator alfa de necrose tumoral e as
interleucinas IL-1 beta, IL-6 e IL-8. Os resduos da ativao do complemento so as
fraes C3a e C5a. Dentre os agentes
vasoativos, os mais importantes so o
tromboxano B2, o leucotrieno B4 e a
Endotelina-1. A interao dessas substncias com o endotlio vascular e os
neutrfilos produz um conjunto de alteraes que resultam na reao inflamatria
sistmica do organismo. Diversos estudos
demonstram que a ultrafiltrao convencional e, principalmente, a ultrafiltrao
modificada, removem do plasma diversas
citoquinas e outros agentes produtores e
mediadores dessa reao inflamatria [37].

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

Essas observaes estimularam alguns autores a correlacionar a remoo desses agentes mediadores com uma eventual reduo
da ocorrncia e da intensidade da reao
inflamatria sistmica do organismo.
H estudos que sugerem que a ultrafiltrao modificada pode reduzir a intensidade da reao inflamatria sistmica do
organismo [37, 39, 40]. H tambm estudos que,
pelo contrrio, no confirmam um efeito
favorvel da ultrafiltrao modificada na
preveno ou na reduo da intensidade
da reao inflamatria sistmica [41, 42]. Diversas citoquinas e outros agentes pr-inflamatrios tem sido removidos pela ultrafiltrao sem que, contudo, haja uma
demonstrao conclusiva de que a remoo desses agentes capaz de minimizar
ou impedir as manifestaes clnicas da resposta inflamatria sistmica do organismo
[43]
. O tema extremamente controverso e
apenas novos estudos podero contribuir
para o seu completo esclarecimento.

737

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.

3.

Kaplan AA. CAVH: an alternative to dialysis in the

intensive care setting. VA Practitioner, 1984.
Lauer A. et al. Continuous arterio -venous
hemofiltration in the critically ill patient: clinical
use and ope5rational characteristics. Ann. Intern.
Med. 99: 455 - 460; 1983.
Winkelman C. Hemofiltration : A new techinique
in critical care nursing. Heart & Lung: The Journal
of critical case. 14: 265 - 271; 1985.

4.

Romagnoli A, Hacker J. Keats AD, Milan J. External

hemoconcentration after deliberate hemodilution.
Am. Soc. Anesth. 1976.

5.

Darup J, Bleese N, Kalmar P, et al. Hemofiltration

during extracorporeal circulation. Thorac Cardiovas
Surg 27: 227, 1979.

6.

Intonti K F,Alquati P, Schiavello R, et al.

Ultrafiltration during open heart-surgery in chronic
renal failure. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 15:
217 - 220; 1981.

7.

Heiss K F, Pettit B, Hisschi R B, Cilley R E, Chapman

R, Bartlett R H. Renal insufficiency and volume
overload in neonatal ECMO managed by continuons
ultrafiltration. Trans Ann Soc Artif Intern Organs
33: 557 - 559; 1957.

8.

Naik S K, Knight A, Elliott M J. : A prospective

randomized study of a modified thechnique of
ultrafiltration during pediatric open-heart surgery.
Circulation 84: 428 - 31; 1991.

9.

Banner W. Jr., Timmons O D, Vermond D D. Drug

Saf 10{1): 83 - 92, 1994.

10. Pond S M.: Extracorporeal Techiniques in the

treatment of poisoned patients. Med J. Anst 154:
617 - 622; 1991.
11. Dirkes M Susan. Continuons Renal Replacement
Therapy: Dialytic Therapy for acute Renal Failure
in Intensive Care. Nephoroly Nursing Journal, 26
December 27 - 6: 581 - 590, 2000.
12. Moore R A, Laub G W. Hemofiltration, Dialysisn ,
and Blood Salvage Techniques
during cardiopulmonary Bipass. In-Gravlee G P, Davis R
F, Kuruz M, Utley J R. Cardiopulmonary Bypass
Principles and pratic (second edition) Lippincottt
Williams & Wilkings Philadelfia 2000.
13. Magilligan D J, Oyama C, Ultrafiltration during
cardiopulmonary bypass: Laboratory evaluation and
initial clinical experience. Ann Thorac Surg 37: 33
- 39; 1984.

738

14. Gaynor J W. Use of ultrafiltration during and after

cardiopulmonary bypass in children. The J Thorac
Cardiovasc Surg 122: 209 - 211; 2001.
15. Souza M H L, Elias D O. Fundamentos da Circulao Extracorprea. Centro Editorial Alfa Rio, Rio
de Janeiro, 1995.
16. Walpoth B H, Albertini B V. Ultrafiltration in
Cardiac Surgery. The Journal of Extra-Corporeal
Thechonology 16 - 2: 65 - 72; 1984.
17. Holt W D, Gregory H L, David A Dumond, Scott B
Hardin, Jerry Bartosik, Max Miller. Hemofiltration
as an adjunct to cardiopulmonary bypass for total
oxygenator volume control. The Journal of ExtraCorporeal Technology 14 - 3: 373 - 377, 1982.
18. Lai K N, Swaminathan R, Pun D O, VallanceOwenn J. Hemofiltration in digoxin overdose. Arch
Intern Med. 146: 1219 - 20, 1986.
19. Naik S., Elliott M. Ultrafiltration in : Jonas R A &
Elliott M J. Cardiopulmonary Bypass in Neonates,
Infants and Young children. Butterworth
Heinemann. London 1994.
20. Utley J R, Wachtel C, Cain R B, et al. Effects of
hypothermia, hemodilution and pump oxygenation
on oygan water content, blood flow and oxugen
delivery and renal function. Ann of Thorac Surgery
31: 121 - 33, 1981.
21. Vertrees R A, Avvill J, Harding E, et al. A Technique
of hemoconcentration. Journal of Extracorporeal
Technology 14:431 - 44; 1982.
22. Morgan S H, Mansell M A, Thomson F D. Fluid
removal by haemofiltration in high-risk patients
undergoing operation for congenital heart disease.
Ann Thorac Surg 66: 821 - 28, 1988.
23. Bando K, Tunentine N W, Vijay P. et al.:Effect of
modified ultrafiltration in high-risk patients
undergoing operations for congenital heart disease.
Ann Thorac Surg 66: 821 - 28; 1998.
24. Paul B. Han KT, Rinaldo B, Jonathan B, et al. Early
and Intensive Continous Hemofiltration for Severe
Renal Failure After Cardiac Surgery. Ann Thorac
Surg. 71: 832 - 7; 2001.
25. Jurg G, Gregor Z, Andeina S, Friedrich E M, et al.
Modified ultrafiltration lowers adhesioin molecule
and cytokine levels after cardiopulmonary bypass
qithout clinical relevance in adunts. European
Journal of Cardiothoracic Surgery 17: 77 - 83; 2000.
26. Journois D : Hemofiltration during cardiopulmonary
bypass. Minerva Anestesiol 65: 427 - 32,1999.
27. LeNardo D T, Doff B, Pauline F, Wanda M. et al. A
prospective randomized study comparing volume-

CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO

NA CIRCULAO EXTRACORPREA

stanrdized modified and conventional ultrafiltration

in pediatric cardiac surgery. The Journal of thorac
and cardio surgery 2: 221 - 227; 2001.

ultrafiltration may improve postoperative pulmonary

function in children with a ventricular septal defect.
Surg Today 31: 586 - 90, 2001.

28. Giovanni B L, Tiziano M, Barbara V, Stefano A,

Alessandro M. Modified Ultrafiltration Reduces
Morbidity After Adult Cardiac Operations.
Circulation 104 [suppl I], 253 - 259; 20001.

41. Grunenfelder J, Zund G, Schoeberlein A, Maly F E.

et al. Modified ultrafiltration lowers adhesion
molecule and cytoquine levels after cardiopulmonary
bypass and clinical relevance in adults. Eur. J.
Cardiothorac Surg 17: 77 - 83, 2000.

29. Stefanidis I, Heintz B, Frank D, Mertens P R,

Kierdorf H P. Influence of hematocrit on hemostasis
in continuous venovenous hemofiltration during
acute renal failure. Kidney Int Suppl 72: 51 - 5. 1999.
30. Edward D, Bruce S, Fadi N, Michael R, et al. HighVolume Zero Balanced Ultrafiltration Improves
Pulmonary Functions in a Model of Post-Pump
Syndrome. Ject. 34: 254 - 259, 2002.
31. Osipov V P, Lurie G O, Khodas M, et al.
Hemoconcentration during open heart operations.
Thorac Cardiovasc Surg 33: 81 - 85; 1985.

42. Pearl J M, Manning P B, McNamara J L, Sancier M

M, Thomas O W. Effect of modified ultrafiltration
on plasma thromboxane b@, Leukotriene B4, and
endothelin-1 in infants undergoing cardiopulmonary
bypass. Ann Thorac Surg 68: 1369 - 75. 1999.
43. Michelle S Chew. Does modified ultrafiltration
reduce the systemic inflammatory response to
cardiac surgery with cardiopulmonary bypass?
Perfusion 19: 57 - 60, 2004.

32. Boldt T, Kling D, Bormann B, et al.: Extravascular

lung water and hemofiltration during complicated
cardiac surgery. Thorac Cardiovas Surg 35: 161 165; 1987.
33. Ootaki Y, Yamaguchi M, Oshima Y, Yoshimma N,
Oka S. Effets of modified ultrafiltration on
coagulation factors in pediatric cardiac surgery. 32:
203 - 6; 2002.
34. Jeffrey M P, Peter B M, Jerri L. McNamara. Et al.
Effect of modified ultrafiltration on plasma
thromboxane B2, Leukotriene B4, and Endothelin1 in Infants undergoing cardiopulmonary bypass.
Ann Thorac Surg 68: 1369 - 75; 1999.
35. Friesen R H, Campbell D N, Clarke D R Tornabene
M A. Modified Ultrafiltration Attermates Dilutional
Coagulopathy in Pediatric Open Hear Operations.
Ann Thorac Surg 64: 1787 - 1789, 1997.
36. Myers GJ, Leadon RD, Mitchell LB, Ross DB. Simple
modified ultrafiltration. Perfusion 15:447 - 52, 2000.
37. Hovels-Gurich H H, Schumacler K, Vazquez F, et
al. Cytokine Balance in Infants Undergoing Cardiac
Operation. Ann Thorac Surg 73: 601 - 9; 2002.
38. Skaryah L, Kirshbom P, DiBernardo L, Greeley W,
et al. Modified ultrafiltration improves cerebral
metabolic recovery after circulatory arrest. J. Thorac
Cardiovasc Surg 109: 744 - 752, 1995.
39. Yndgaard S, Andersen L W, Andersen C, et al. The
effect of modified ultrafiltration on the amount of
circulating endotoxins in children undergoing
cardiopulmonary bypass. J. Cardiothorac Vasc.
Anesth 14: 399 - 401,2000.
40. Once M, Oku H, Kitayama H. et al. Modified

739