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Autista
(Transtornos Invasivos
ou Globais do
Desenvolvimento)
SANTA CATARINA.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programti cas
Estratgicas. Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo.
Braslia : Ministrio da Sade, 2013. Disponvel em: <http://pt.slideshare.net/MinSaude/diretrizes-de-atenoreabilitao-da-pessoa-com-transtornos-do-espectro-do-autismo-tea>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Linha de cuidado para a ateno s pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas famlias na
Rede de Ateno Psicossocial do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. Disponvel em:
<http://www.autismo.org.br/site/images/Downloads/linha_cuid_autismo.pdf >.
tambm, o livro organizado por Camargos Jr. e diversos autores 4 , publicado pelo governo
federal, que introduz didaticamente os principais temas relacionados clnica do espectro
autista, assumindo a forma de livro-texto.
Outro documento brasileiro bsico a cartilha de orientao para pais,
esclarecendo sobre as possiblidades de terapias adjuvantes e sobre os cuidados sade da
pessoa com transtorno autista5. Os servios de sade podem divulgar a cartilha e utiliz-la
como instrumento de trabalho com as famlias.
O acolhimento deve ser orientado pela Diretriz e pelos princpios da
Linha de Cuidado.
O trabalho intersetorial, em rede, implica contatos com a escola, numa
perspectiva de educao especial inclusiva. Implica contatos com o servio social, numa
perspectiva de proteo da vulnerabilidade e da deficincia.
1.2 Os transtornos globais do desenvolvimento
Os transtornos invasivos ou globais do desenvolvimento (TGD) so uma
categoria ampla de condies, dividida didaticamente em dois grupos:
(1) os transtornos do espectro do autismo (TEA), que incluem o autismo infantil de Kanner, a
sndrome de Asperger e o transtorno global do desenvolvimento sem outra especificao;
(2) outras sndromes, incluindo a sndrome de Rett e o transtorno desintegrativo da infncia.
O espectro autista representa transtornos do neurodesenvolvimento,
envolvendo alteraes qualitativas e quantitativas da comunicao (linguagem verbal e no
verbal), da interao social e do comportamento (estereotipias, padres repetitivos e interesses
restritos), que geralmente tem incio antes dos 3 anos de idade. Em termos etiolgicos, tais
alteraes esto associadas a anomalia anatmica ou fisiolgica do sistema nervoso central
(SNC), a problemas constitucionais inatos predeterminados biologicamente, e a fatores de
risco6. A prevalncia estimada, no estudo realizado em 2011, no municpio paulista de Atibaia
foi de 1:360 (o que corresponde a 2,7 casos em cada mil habitantes). Contudo, tais dados
podem ser contestados, em funo da metodologia adotada no estudo 7 . Os transtornos
invasivos do desenvolvimento ocorrem com maior frequncia em indivduos do sexo masculino
(3 a 5 homens para 1 mulher). O aumento dos nmeros relativos ao diagnstico destes
transtornos vem sendo alvo de constantes discusses, visto que tais dados refletem a
4
CAMARGOS Jr., Walter, et al. Transtornos Invasivos do Desenvolvimento: 3o Milnio. Braslia: Presidncia da
Repblica, Secretaria Especial dos Direitos Humanos, Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa
Portadora de Deficincia, 2005. Disponvel em:
<http://www.pessoacomdeficiencia.gov.br/app/sites/default/files/publicacoes/Transtornos%20Invasivos%20do%2
0Desenvolvimento%20-%203%C2%BA%20Mil%C3%AAnio.pdf>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Autismo: orientao para os pais. Braslia : Ministrio da Sade / Casa do
Autista, 2000. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd03_14.pdf>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo / Ministrio da
Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio
da Sade, 2013. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/dir_tea.pdf>.
PAULA, C. S., RIBEIRO, S. H., FOMBONNE, E., MERCADANTE, M. T. Brief report: Prevalence of Pervasive
Developmental Disorder in Brazil: A pilot study. Journal of Autism and Developmental Disorders. 41(12),
1738-1742, 2011. Disponvel em: <http://link.springer.com/article/10.1007/s10803-011-1200-6#page-1>,
http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs10803-011-1200-6.pdf#page-1, e
http://link.springer.com/article/10.1007/s10803-011-1200-6.
SANTA CATARINA.
possibilidade do real aumento dos casos ou de uma maior capacidade de identificao a partir
da ampliao dos critrios diagnsticos. No se pode considerar raros os autismos8.
O diagnstico eminentemente clnico e deve ser realizado a partir dos
critrios da CID-10, atravs de anamnese (com os pais ou responsveis legais e cuidadores),
bem como da observao clnica dos comportamentos. A utilizao de escalas de triagem
traduzidas e validadas para a populao brasileira pode favorecer a identificao precoce da
suspeita destas condies, por profissionais da ateno bsica, nas aes de assistncia
materno-infantil9.
A deteco precoce fundamental para que as intervenes possam
ser realizadas, principalmente ao considerar-se que a resposta positiva ao tratamento (em
termos de linguagem, desenvolvimento cognitivo e habilidades sociais) mais significativa nos
casos de interveno mais imediata10. Isso se d em funo da plasticidade cerebral, assim
como das experincias precoces nos primeiros anos de vida do beb, fundamentais para o
funcionamento das conexes neuronais e para o desenvolvimento psicossocial. Desse modo,
as intervenes precoces conferem maior eficcia e maior economia, devendo ser privilegiadas
pelos profissionais de sade11.
2. CLASSIFICAO NA CID 10
F84.0 Autismo infantil
Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por a) um desenvolvimento anormal ou
alterado, manifestado antes da idade de trs anos, e b) apresentando uma perturbao caracterstica do
funcionamento em cada um dos trs domnios seguintes: interaes sociais, comunicao,
comportamento focalizado e repetitivo. Alm disso, o transtorno se acompanha comumente de
numerosas outras manifestaes inespecficas, por exemplo fobias, perturbaes de sono ou da
alimentao, crises de birra ou agressividade (auto-agressividade).
Inclui: autismo infantil, psicose infantil, sndrome de Kanner, transtorno autstico.
Exclui: psicopatia autista (F84.5)
PAULA, Cristiane S et al. Autism in Brazil: perspectives from science and society. Rev. Assoc. Med. Bras., So
Paulo , v. 57, n. 1, Feb. 2011 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302011000100002&lng=en&nrm=iso>.
MATSON, J. L.; RIESKE, R. D.; TURECK K. Additional considerations for the early detection and diagnosis of
autism: Review of available instruments. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(4): 13191326,
2011.Disponvel em: <http://desafiandoalautismo.org/wp-content/uploads/2011/11/early-detection-and-diagnosisof-autism-review-of-instruments.pdf>.
10
REICHOW, B. Overview of Meta-Analyses on Early Intensive Behavioral Intervention for Young Children with
Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(4): 512520, 2012.
Disponvel em: <http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10803-011-1218-9>.
11
3. DIAGNSTICO
As diretrizes do Ministrio da Sade 12 so um documento de leitura
imprescindvel para os profissionais que estejam se iniciando nas tarefas de atendimento de
transtornos invasivos do desenvolvimento infantil.
A coleta da histria clnica, a anamnese com os pais ou responsveis
legais e cuidadores, e o exame devem ser coerentes com os critrios da dcima verso da
Classificao Internacional de Doenas e de Problemas Relacionados Sade (CID-10), da
Organizao Mundial da Sade.
Tambm deve-se levar em conta a Classificao Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) 13 que, na rea clnica, auxilia o modelo de
atendimento multidisciplinar. Ela foca as deficincias, incapacidades e desvantagens no
apenas como consequncia das condies de sade e doena. Foca-as como fatos
determinados tambm pelo contexto do meio ambiente fsico e social, por percepes culturais
e atitudes, pela disponibilidade de servios e pela legislao14. um instrumento para medir o
estado funcional dos indivduos, permitindo avaliar condies de vida e fornecer subsdios para
polticas de incluso social.
12
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programti cas
Estratgicas. Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo.
Braslia: Ministrio da Sade, 2013. Disponvel em: <http://pt.slideshare.net/MinSaude/diretrizes-de-atenoreabilitao-da-pessoa-com-transtornos-do-espectro-do-autismo-tea > e em: <http://www.reab.me/wpcontent/uploads/2014/10/dirtrizes_autismo-2.pdf >.
13
14
4 meses
6 meses
9 meses
DESENVOLVIMENTO NORMAL
Criana fixa o olhar;
Reage ao som;
Beb se aconchega no colo dos
pais e troca olhares (mamadas e
trocas de fralda)
Emite sons;
Mostra interesse em olhar rosto de
pessoas,respondendo com sorriso,
vocalizao ou choro;
Retribui sorriso
Sorri muito ao brincar com
pessoas;
Localiza sons;
Acompanha objetos com olhar
Sorri e ri enquanto olha para as
pessoas;
Interage com sorrisos, feies
amorosas e outras expresses;
Brinca de esconde-achou;
Duplica slabas
12 meses
15 meses
SINAIS DE ALERTA
No tem sorrisos e
expresses alegres
No responde s tentavas
de interao feita pelos
outros quando estes
sorriem fazem caretas ou
sons;
No busca interao
emitindo sons, caretas ou
sorrisos
No balbucia ou se
expressa como beb;
No responde ao seu
nome quando chamado;
No aponta para coisas no
intuito de compartilhar
ateno;
No segue com olhar
gesto que outros lhe fazem
No fala palavras que no
seja mama, papa, nome
de membros da famlia
15
16
IDADE
18 meses
DESENVOLVIMENTO NORMAL
Fala no mnimo 3 palavras;
Reconhece claramente pessoas e
partes do corpo quando nomeados;
Faz brincadeiras simples de faz de
conta
24 meses
SINAIS DE ALERTA
No fala palavras (que
no seja ecolalia);
No expressa o que quer;
Utiliza-se da mo do
outro para apontar o que
quer
No fala frase com duas
palavras que no sejam
repetio
Brincadeira
simblica com interpretao
36 meses
de personagens;
Brinca com crianas da mesma idade
expressando preferncias;
Encadeia pensamento e ao nas
brincadeiras (ex.: estou com sono, vou
dormir);
Responde a perguntas simples como
onde, o que;
Fala sobre interesses e sentimentos;
Entende tempo passado e futuro
Qualquer perda de linguagem, capacidade de comunicao ou habilidade social j adquirida em
qualquer idade.
Fonte: So Paulo, 2013.
17
4. CRITRIOS DE INCLUSO
Incluem-se todos os casos que comprovadamente forem diagnosticados
como transtornos do espectro autista e que tenham possibilidade de serem tratados por
especialistas no tema, atravs de equipes multidisciplinares, em servios especializados da
Rede de Ateno Psicossocial, da Rede de Ateno a Pessoas com Deficincia, ou em outros
servios do SUS.
5. CRITRIOS DE EXCLUSO
Situaes cujo diagnstico ficar duvidoso ou confuso (como em alguns
casos de retardos mentais, de psicose infantil (esquizofrnica ou assemelhada)18 ou de outras
sndromes neurolgicas por anomalias cromossmicas (como a sndrome do X frgil), algumas
epilepsias infantis raras, infeces, anormalidades estruturais do sistema nervoso central,
distrbios especficos da linguagem, depresses graves (apticas), transtornos reativos por
dficit ou por m vinculao. Deve-se tambm ter cuidado para diferenciar quadros que
momentaneamente possam mimetizar condutas autistas com quadros infantis de mutismo e de
surdez.
6. CASOS ESPECIAIS
Compreendem situaes a respeito do tratamento ou do transtorno em
que a relao risco-benefcio deve ser cuidadosamente avaliada pelo mdico prescritor e nas
quais um comit de especialistas nomeados pelo Gestor Municipal ou pelo Gestor Estadual
poder ou no ser consultado para a deciso final.
8. TRATAMENTO
8.1 Abordagens em equipe, com plano teraputico singular
No h uma abordagem nica e insubstituvel a ser privilegiada no
atendimento de pessoas com transtornos do espectro do autismo. Os tcnicos podem escolher
entre vrias abordagens existentes, considerando, caso a caso, sua efetividade e segurana.
Em especial deve-se levar em conta a singularidade de cada caso.
18
KUPFER, M. Cristina M.. Notas sobre o diagnstico diferencial da psicose e do autismo na infncia.
Psicol. USP, 2000, v. 11, n. 1, pp. 85-105. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-65642000000100006&lng=en&nrm=iso>.
SANTA CATARINA.
20
LOVAAS, O. I. Behavior treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1987, 55 (1): 3-9. Disponvel em espanhol em:
<http://portal.uarg.unpa.edu.ar/material/2modulo/6%29%20articulo%2087.pdf >.
21
DRASH, Philip W.; TUDOR, Roger M. An analysis of autism as a contingency-shaped disorder of verbal
behavior. Anal Verbal Behav. 2004; 20: 523. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2755437/> e em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2755437/pdf/anverbbehav00025-0007.pdf>.
SANTA CATARINA.
22
23
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. CONITEC. Risperidona
no Transtorno do Espectro do Autismo (TEA): Relatrio de Recomendao da Comisso Nacional de
Incorporao de Tecnologias no SUS CONITEC 123. Braslia: Ministrio da Sade, abril de 2014. Disponvel
em: <http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/24/Relat--rio-Risperidona-Autismo-CP-123.pdf >.
SANTA CATARINA.
9 MONITORAMENTO
Uma ferramenta til para a avaliao do paciente o conjunto de
escalas do comportamento adaptativo de Vineland 25 . Esta escala tambm serve no
monitoramento de seu progresso. O anexo III apresenta o instrumento.
24
WILLIAMS, K. et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for autism spectrum disorders (ASD).
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD004677. DOI:
10.1002/14651858.CD004677.pub2. Disponvel em:
<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004677.pub2/full>.
25
SPARROW, S. S.; BALLA, D. A.; CICCETT, D. V.; DOLL, E. A. Vineland adaptive behavior scales: Interview
edition, survey form manual. Circle Pines: American Guidance Service, 1984.
SANTA CATARINA.
10
Anexo I
____________________________________
Assinatura do paciente
____________________________________
Assinatura do responsvel legal
SANTA CATARINA.
11
Anexo II
Instrues para o preenchimento do LME
Os campos de 1 a 17 so de preenchimento exclusivo do mdico solicitante.
Campo 1 - Nmero do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES): preencher
com o cdigo identificador do estabelecimento de sade ao qual o mdico solicitante est
vinculado e que originou a solicitao de medicamento(s).*
Campo 2 - Nome do estabelecimento de sade solicitante: preencher com o nome fantasia do
estabelecimento de sade ao qual o mdico solicitante est vinculado e que originou a
solicitao de medicamento(s).*
Campo 3 - Nome completo do Paciente: preencher com o nome completo do paciente sem
abreviaturas.
Campo 4 - Nome da me do paciente: preencher com o nome completo da me do paciente.*
Campo 5 - Peso: preencher com o peso atual do paciente, em quilogramas.*
Campo 6 - Altura: preencher com a altura atual do paciente, em centmetros.*
Campo 7 - Medicamento: preencher com o(s) nome(s) do(s) medicamentos(s) solicitado(s), de
acordo com o descrito na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e
Materiais Especiais do Sistema nico de Sade.*
Campo 8 - Quantidade solicitada: preencher com a quantidade do(s) medicamento(s)
solicitado(s) para cada ms de tratamento.*
Campo 9 - CID-10: preencher com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados Sade (CID-10) que corresponde doena/leso/agravo que
motivou a solicitao do(s) medicamento(s).*
Campo 10 - Diagnstico: diagnstico da doena que motivou a solicitao do(s)
medicamento(s), descrito com base na denominao da CID-10.*
Campo 11 - Anamnese: histrico do paciente que vai desde os sintomas e sinais iniciais at o
momento da observao clnica.*
Campo 12 - Paciente realizou tratamento prvio ou est em tratamento da doena?: Assinalar
se o paciente realiza ou j realizou tratamento para a doena descrita no campo nove. Caso
esteve ou est em tratamento, dever relatar o(s) esquema(s) teraputico(s) utilizado(s).*
Campo 13 - Atestado de capacidade: a solicitao do medicamento dever ser realizada pelo
paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena daquele considerado
incapaz de acordo com os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil: os menores de dezoito anos;
aqueles que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio discernimento
para a prtica desses atos ou que no puderem exprimir sua vontade, mesmo que
transitria; brios habituais, viciados em txicos, ou os que, por deficincia mental, tenham o
discernimento reduzido; os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo; os
prdigos. De acordo com a avaliao clnica pelo mdico, descrever se o paciente preenche
os critrios, ou no, de incapacidade. Caso apresente, descrever o nome completo do
responsvel pelo paciente.*
Campo 14 - Nome do mdico solicitante: preencher com o nome do profissional que solicita o
procedimento, que deve estar cadastrado no CNES do estabelecimento solicitante.*
Campo 15 - Nmero do Carto Nacional de Sade (CNS) do mdico solicitante: preencher com
o nmero do CNS do mdico solicitante.
Campo 16 - Data da solicitao: preencher com a data da solicitao, registrando o dia ms e
ano no formato dd/mm/aaaa.
Campo 17 - Assinatura e carimbo do mdico: assinatura e carimbo com nmero de registro no
Conselho de Classe do mdico solicitante.*
SANTA CATARINA.
12
Campo 18 - Assinalar o responsvel pelo preenchimento dos campos 19, 20, 21, 22 e 23. No
caso do responsvel pelo preenchimento ser outra pessoa alm do paciente, me do
paciente, responsvel descrito no item 13 ou o mdico solicitante dever ser informado o
nome completo da pessoa sem abreviaturas e seu nmero de cadastro de pessoa fsica
(CPF).*
Campo 19 - Preencher a raa/cor do paciente expressada pelo prprio usurio ou seu
responsvel, conforme descrio da Portaria SAS/MS n 719 de 28 de dezembro de 2007.
Caso seja assinalada a Raa/Cor Indgena, dever ser preenchida tambm sua etnia,
conforme a Tabela de Etnias Indgenas Brasileiras, descrita na Portaria SAS/MS n 508 de
28 de setembro de 2010.*
Campo 20 - Telefone(s) de contato do Paciente: preencher com nmero(s) de telefone do
paciente para possveis contatos.*
Campo 21 - Nmero do documento do Paciente: assinalar com um "x" no campo
correspondente ao CPF ou CNS e preencher com o nmero do documento assinalado.*
Campo 22 - Correio eletrnico do Paciente: preencher com o correio eletrnico do paciente
para possveis contatos.
Campo 23 - Assinatura do responsvel pelo preenchimento: assinatura da pessoa responsvel
pelo preenchimento campos 18, 19, 20, 21, 22 e 23.*
26
BRASIL. Ministrio da Sade. SAS. Portaria 1.554, de 30 de julho de 2013. Braslia: Dirio Oficial da Unio: 17
nov. 2010, 219:31.
SANTA CATARINA.
13
SANTA CATARINA.
14
Anexo III
PONTUAO DE ITENS:
2 - Sim, frequentemente.
1 - Algumas vezes ou parcialmente.
0 - No, nunca.
DK - No sabe.
SANTA CATARINA.
R: Receptiva
E: Expressiva
W: Escrita
15
SANTA CATARINA.
16
SANTA CATARINA.
17
SANTA CATARINA.
18
SANTA CATARINA.
19
SANTA CATARINA.
20
SANTA CATARINA.
21
SANTA CATARINA.
22
SANTA CATARINA.
23
SANTA CATARINA.
24
SANTA CATARINA.
25