Artigo Original

Tempus - Actas de Sade Coletiva - Sade Bucal

Estratgias de acolhimento e condicionamento

do paciente autista na Sade Bucal Coletiva
Reception strategies and conditioning of autistic
patients in Dental Public Health
Estrategias de acogimiento y acondicionamiento
del paciente autista en Odontologa Colectiva
Lais David Amaral
Especialista em Odontologia em Sade Coletiva
Universidade de Braslia
Jorge Alberto Cordn Portillo
Doutor em Cincias da Sade
Professor Adjunto. Departamento de Odontologia
Universidade de Braslia
Silvia Carolina Teixeira Mendes
Mestre em Cincias da Sade
Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto

RESUMO: O autismo um transtorno

neuropsiquitrico que se desenvolve na
infncia precoce e parte de um grupo
de condies psiquitricas denominado
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. O
diagnstico clnico e baseado principalmente
na presena de distrbios de interao social,
interesses restritos, padres estereotipados do
comportamento e distrbios de comunicao.
Est presente desde o nascimento e
manifesta-se at os trs anos de idade. As
aes odontolgicas junto a esta populao,
bem como os estudos cientficos e dados
correlatos so escassos e controversos. As
alteraes comportamentais so um importante
complicador no atendimento pela dificuldade

de realizao de exames e tratamentos,

entre eles o odontolgico. Esta reviso de
literatura analisou estudos que abordam e
investigam as estratgias de acolhimento e
acompanhamento na aplicao de tcnicas
preventivas e de promoo da sade bucal no
paciente autista, que antecedem a interveno
clnica. Desta maneira, refletindo sobre estas
prticas e as novas abordagens, ponderam-se
novos questionamentos orientados a elevar a
qualidade da ateno ao paciente autista pela
odontologia, especialmente no Sistema nico
de Sade (SUS) e particularmente na Estratgia
da Sade da Famlia.
Palavras-chave: autismo; odontologia;
sade pblica
ABSTRACT: Autism is a neuropsychiatric
disorder that appears in early childhood, and
it is part of a group of psychiatric conditions
denominated Invasive Disorders of the
Development. The diagnosis is clinical and
based mainly on the presence of disturbances
of social interaction, restricted interests,
and stereotyped patterns of the behavior and
communication impairments. The onset is from
the birth and it may be manifested until three
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years of age. The odontological actions related

to this population, as well as the scientific
studies and related data are scarce and
controversial. The behavioral disorders are
considered a highly complicated factor in this
service due to the difficulty of accomplishment
of exams and treatments such as the
odontological intervections. This literature
review studies which have approached and
investigated the reception and follow-up
strategies on the application of preventive
techniques and promotion of the oral health
in the autistic patient, which could be prior to
clinical intervention. Therefore, based on these
practices and new approaches; new issues
aiming to increase the quality of the attention
to the autistic patient by the Dentistry service,
especially in the Unified Health System (SUS)
and particularly on the strategy of the family
health , have been considered.
Keywords: autism; dentistry; public
health
RESUMEN:
El autismo es un
transtorno neuropsiquitrico que se desarrolla
en la niez temprana y es parte de un grupo
de condiciones psiquitricas denominado
Transtornos Invasivos del Desarrollo.
El diagnstico es clnico y est basado
principalmente en la presencia de disturbios
de interaccin social, intereses restrictos ,
patrones estereotipados de comportamiento
y disturbios de comunicacin. Est presente
desde el nacimiento y se manifiesta hasta los
tres aos de edad. Las acciones odontolgicas
para esta poblacin, as como los estudios
cientficos e informaciones relacionadas son
escasas y controversiales. Las alteraciones
del comportamiento son una importante
complicacin en la atencin, debido a la

dificultad de realizar exmenes y tratamientos,

entre ellos el odontolgico. Esta pesquisa
analiz estudios que abordan e investigan las
estrategias de acogimiento y acompaamiento
en la aplicacin de tcnicas preventivas y de
promocin de la salud bucal en el paciente
autista, que anteceden a la intervencin clnica.
As, reflexionando sobre estas prcticas y
las nuevas formas de abordaje, se ponderan
nuevos cuestionamientos orientados a elevar
la calidad de la atencin al paciente autista
por parte de la odontologa, especialmente
en el SUS (Sistema nico de Salud) y
particularmente en la Estrategia de Salud de
la Famlia.
Palabras-clave:
salud colectiva

autismo;

odontologa;

INTRODUO
O autismo um transtorno neuropsiquitrico
que se desenvolve na infncia precoce e
parte de um grupo de condies psiquitricas
denominado Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento (TID), sendo sua sigla
em ingls a mais utilizada, Pervasive
Developmental Disorders (PDD)1.
O autismo uma sndrome que est presente
desde o nascimento e se manifesta antes dos
trinta meses, na qual existe deficincia nas
respostas aos estmulos visuais e auditivos
e fala ausente ou deficiente2. Definida como
uma doena precoce da primeira infncia que
se caracteriza por um isolamento extremo do
indivduo que o torna incapaz de estabelecer
relaes normais com as pessoas e situaes
desde o incio de sua vida.
Descrita pela primeira vez por Leo Kanner
em 1942, recebeu o nome de distrbios
autsticos do contato afetivo, o mesmo autor
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definiu como psicose em 1956, mas tambm

ficou conhecida como Sndrome de Kanner e
posteriormente Autismo Infantil 3,4.
Estas nomenclaturas foram substitudas ao
longo dos anos e atualmente a classificao
vigente e mais aceita a empregada pelo
Quarto Manual Estatstico e Diagnstico para
Doenas Mentais da Associao Americana de
Psiquiatria (DSM-IV)5, que classifica o autismo
dentro de um conjunto de outras doenas de
caractersticas semelhantes, conhecido como
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento
(PDDs). Estes se caracterizam por severas
deficincias no comportamento social
recproco, vrias vezes acompanhadas por
dficits de comunicao e/ou comportamento
estereotipado e repetitivo. Desta maneira,
esto classificadas no grupo de PDDs:
Autismo (mais frequente entre os quadros);
Sndrome de Rett; Sndrome de Asperger; os
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento
sem outra Especificao ou No Especificado
(PDD-NOS) e o Transtorno Desintegrativo da
Infncia1.
Existe uma dificuldade em se estabelecer os
limites diagnsticos entre autismo e as demais
doenas consideradas como PDD, (como a
Sndrome de Asperger e o PDD-NOS)5. Por
este motivo estas trs condies so referidas
como Doenas do Espectro Autstico (DEA).
Os estudos sobre autismo tm apresentado,
ao longo do tempo, uma evoluo no que se
refere ao seu conceito e formas de compreenso,
identificando diferentes etiologias, graus
de severidade e caractersticas especficas
ou no usuais. A tendncia nas definies
atuais de autismo de conceitu-lo como
uma sndrome comportamental, de etiologias
mltiplas, que compromete todo o processo do

desenvolvimento6.
O autismo, alm de ser o mais frequente entre
os transtornos invasivos do desenvolvimento,
um distrbio comum na populao7,8, no
entanto, sua prevalncia no est definida,
apresentando grande variao entre diferentes
autores e aumento progressivo, variando de 2 a
5 casos por 1.000 nascidos vivos8.
Diante das dificuldades enfrentadas por
estes indivduos e consequentemente as
limitaes que a doena acarreta para suas
famlias,
acompanhamentos
frequentes
pelos profissionais de sade, bem como as
atividades comuns da vida diria, ficam muito
comprometidas em qualidade e quantidade9.
Assim, preciso ser abrangente no atendimento,
estendendo o cuidado para alm do autista,
incluindo toda sua famlia. por meio da
construo e do estabelecimento do vnculo
de confiana que atendimentos mais eficazes e
amplos podero ser realizados.
A Odontologia a cincia de estudo,
conhecimento e tratamento que abrange alm
da boca, a cabea e o pescoo. O principal
foco est na boca e inclui fundamentalmente
os dentes, os lbios, a lngua e todas as demais
estruturas presentes nessa regio. Mas, muito
alm do atendimento especfico de estruturas,
o cirurgio dentista atua com promoo da
sade e preveno de doenas, por meio dos
cuidados com a sade bucal. Este profissional
da sade precisa lidar com todos os medos e
mitos que envolvem o tratamento clnico, bem
como aes de sade coletiva, pois parte
das equipes que compem a sade pblica
brasileira no Sistema nico de Sade (SUS) e
as Estratgias de Sade da Famlia (ESF), que
fazem parte do programa de ateno bsica de
sade no Brasil.
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A ESF tem seu principal foco na ateno

primria da sade da populao de forma
geral, onde os pilares da promoo e preveno
so solidificados por princpios que incluem
acompanhamento e assistncia constante s
famlias, atentando sempre para as visitas
domiciliares por mdicos, enfermeiros, agentes
comunitrios e dentistas.
A promoo da sade o processo de
capacitao do indivduo em melhorar e
controlar sua sade10. Para alcanar o estado
de completo bem-estar fsico, mental e social
um indivduo ou grupo deve ser capaz de
identificar aspiraes, satisfazer necessidades
e mudar ou lidar com seu ambiente2. Sade
vista, portanto, como um meio de vida
e no um objetivo. Polticas de promoo
de sade envolve abordagens diversas,
mas complementares, levando em conta as
diferenas sociais, culturais e econmicas de
cada pas10.
Segundo Ministrio da Sade11, em seu
Guia Prtico do Agente Comunitrio de Sade
as pessoas com deficincia, assim como todo
cidado, tm direito a serem atendidos pelo
SUS nas suas necessidades bsicas e especficas
de sade, por meio de cuidados de assistncia
mdica e odontolgica, de aes de promoo
e de preveno e aes de reabilitao.
Se forem necessrios equipamentos ou
tecnologia avanada que a Unidade Bsica
de Sade (UBS) no disponha, dever ser
encaminhado para o servio de referncia.
importante lembrar que, mesmo que essa
pessoa esteja sendo tratada em um servio de
referncia, ela moradora de uma determinada
rea de abrangncia e deve continuar sendo
acompanhada pela equipe desta rea12.

Pessoas com deficincia devem ter

oportunidades iguais de participao em todos
os atendimentos e atividades dos servios de
sade. Suas necessidades bsicas so comuns,
como: vacinao, consultas, pr-natal,
planejamento familiar, puericultura e sade
bucal11.
importante que a equipe de sade bucal,
na sua atuao, identifique as pessoas com
deficincia e as suas caractersticas, de maneira
que possibilite realizar um planejamento e
direcionamento das aes.
Desta maneira, a odontologia vem
modificando sua viso sobre o atendimento
dos autistas e incluindo a preveno e a
participao dos familiares neste tratamento.
Desta forma, autistas podem ser assistidos
em suas necessidades, o que no ir impedir
que, inevitavelmente atendimentos de maior
especificidade sejam necessrios. Fica claro,
portanto, diante da descrio do quadro, que
estas intervenes diretas, so normalmente
complexas e delicadas para famlias, pacientes
e clnicos.
Assim, encontrar novas possibilidades de
interveno e acolhimento destes pacientes
deve ser uma busca constante de todos que
trabalham com o autismo, visando atendimentos
mais efetivos e aes menos desgastantes e
estressantes, e por que no, menos traumticas
aos autistas, seus familiares e profissionais da
sade.
Este estudo levanta dados da literatura
que indicam os tratamentos convencionais e
tambm as novas tcnicas, alm de apresentar
uma abordagem construda a partir de uma
proposta geral de acolhimento e atendimento
humanizado voltado para os pacientes autistas.
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METODOLOGIA
Neste estudo foi realizada uma reviso
da literatura sobre o tema, bem como foram
levantadas informaes relacionadas ao tema
em artigos no perodo de 2000 a 2010 nas
principais bases de literatura cientfica que
contemplam revistas: PubMed, Bireme e
Scielo.
As palavras-chave utilizadas foram:
odontologia; sade coletiva; autismo. Para
informaes complementares foram utilizados
ainda os termos: acolhimento e odontologia,
tratamento de autistas e odontologia e
abordagem psicolgica e odontologia.
Os achados colaboraram na construo
do marco conceitual, discutindo os aspectos
mais importantes do autismo em odontologia,
colocando especial cuidado nos dados
e informaes das aes odontolgicas,
programas relacionados com a abordagem
e resoluo do problema, bem como
projetos e projees na atuao coletiva,
elementos que vm constituir uma proposta
de acompanhamento rotineiro, respeitoso
e adequado tecnicamente, como forma de
resumir as principais aes de uma abordagem
eficaz para esta populao.
MARCO CONCEITUAL
Odontologia e Autismo
Em relao sade bucal, os autistas
apresentam alta prevalncia de crie e
doena periodontal, provavelmente pela dieta
cariognica e dificuldades na higiene bucal,
comuns em pacientes especiais12. Entretanto,
os aspectos bucais dos portadores de autismo
no diferem muito dos apresentados por
pacientes considerados normais, apresentando

principalmente, pssima higiene bucal. Nestes

pacientes so encontrados altos ndices
de placa, explicados pelas dificuldades na
realizao de higiene bucal, por apresentarem
alteraes de coordenao e pouca cooperao
para realizao das tarefas.
Estudos recentes que comparam a dentio
de uma criana autista com a dentio de uma
criana considerada normal indicam que na
dentio decdua o ndice de crie maior em
crianas autistas, mas na dentio permanente
o nmero de cries semelhante nos dois
grupos13-16.
Embora os ndices de doenas periodontais
no sejam alarmantes nos autistas, no h
dvida de que a preveno de doenas bucais
fundamental e todos os esforos devem ser
direcionados para que instrues de higiene
oral sejam assimiladas pelos pacientes e/ou
cuidadores.
O autismo apresenta diversos aspectos,
como j relatados, que dificultam muito a
abordagem odontolgica, embora muitas
alternativas possam ser tomadas para viabilizar
esta relao, como o condicionamento
comportamental, para que haja promoo de
sade bucal. O desconhecimento sobre a doena
e o consequente despreparo dos profissionais
para lidar com as especificidades do autismo,
bem como com as apreenses familiares,
tambm devem ser consideradas, pois muitas
vezes inviabilizam uma interveno eficaz e
prticas clnicas efetivas.
Realizar procedimentos odontolgicos,
desde os mais simples, envolve a necessidade
do conhecimento prvio do padro do
comportamento autstico e do seu histrico,
j que o autismo exibe heterogeneidade
Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 109

na amplitude das suas manifestaes. O

comportamento ritualstico provoca medo do
novo, as deficincias de comunicao entre o
profissional e o paciente autista so um entrave
para a realizao do tratamento odontolgico14.
O nascimento de uma criana com
necessidades especiais tem um forte impacto
na famlia. A sade bucal geralmente
negligenciada ou colocada em segundo
plano, em funo das inmeras preocupaes
relacionadas diretamente doena. Nesse
sentido, frequentemente se observa em
pacientes autistas uma dieta cariognica,
higiene bucal precria e uso de medicamentos
xerostmicos, levando a um quadro de sade
bucal desfavorvel13.
importante estudar as rotinas para
entender melhor o processo e buscar melhorlo. Tambm fundamental conhecer o estado
da cincia na abordagem tcnico-cientfica do
paciente autista.
Este estudo levanta dados da literatura
que indicam os tratamentos convencionais e
tambm as novas tcnicas, alm de apresentar
uma abordagem construda a partir de uma
proposta geral de acolhimento e atendimento
humanizado voltado para os pacientes autistas.
RESULTADOS
Durante o estudo, outros trabalhos13,16,17
tambm apontaram para a escassez na literatura
em relao abordagem psicolgica e o
acolhimento do paciente autista no ambiente
odontolgico, sendo encontrados mais estudos
sobre achados bucais e tcnicas de sedao, e
ainda o tratamento odontolgico de pacientes
autistas a nvel ambulatorial como pouco
vivel.
Cada vez mais os profissionais da sade

reconhecem a importncia do autismo no

desenvolvimento da prtica profissional,
seja esta autnoma, privada ou pblica,
as instituies de sade coletiva oferecem
possibilidades estratgicas de abordar estes
problemas no mbito das polticas pblicas
de sade bucal. Assim sendo, necessrio
aprofundar as discusses sobre a ateno
bsica, e o atendimento de mdia e alta
complexidade dos aspectos que se relacionam
com o autismo, a abordagem destes problemas
e seu acompanhamento nos servios pblicos e
privados de sade.
Apesar de programas de dessensibilizao
mostrarem resultados promissores, eles
sofrem limitaes devido disponibilidade e
capacitao de profissionais de sade bucal,
de tempo e de dinheiro, tanto no atendimento
privado quanto na sade pblica.
importante compreender que a opo
poltica-filosfica pela construo de uma
sociedade inclusiva faz com que todos
os profissionais de sade e educao
sejam corresponsveis no processo de
desenvolvimento do coletivo, impondo vrias
conseqncias para diferentes reas de ao
pblica. Dentre estas, destaca-se a necessidade
de efetivar ajustes que garantam o acesso
dos pacientes com necessidades especiais,
incluindo autistas, a todo e qualquer servio
disponvel na comunidade. Assim, h que
se disponibilizar suportes fsicos, materiais,
sociais e profissionais para que essas pessoas
possam participar, em igualdade de condies,
do convvio em sociedade, garantindolhes qualidade de vida e, porque no dizer,
felicidade18.
relevante dizer, que o profissional de sade
que faz parte do corpo clnico do atendimento
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pblico deve voltar sua ateno, seu preparo e a

organizao do seu tempo para um atendimento
de qualidade, efetivo e por que no, at mesmo
diferenciado aos autistas, permitindo inserlos de fato em aes preventivas que visam
a qualidade de vida real para esses sujeitos e
seus familiares, promovendo assim, ateno
primria em sade4.
Quando a famlia recebe o diagnstico
do autismo, recebe tambm as orientaes
sobre as terapias necessrias para o melhor
desenvolvimento social e cognitivo da
criana19. Infelizmente, em geral no se sugere
visita ao dentista e a ltima preocupao da
famlia ser cuidar dos dentes. Com tantas
atividades e angstias, a dentio decdua
fica desvalorizada, uma vez que esfolia, e a
dentio permanente s lembrada na presena
de dor. Isto explica o fato destes pacientes se
apresentarem para o atendimento odontolgico
na faixa etria dos 7 a 14 anos e a maioria no
aceita o tratamento.
O sucesso do tratamento odontolgico
em
pacientes
com
deficincias
e,
conseqentemente, no estado da sua sade
bucal depende, no s do conhecimento da
conduta considerada normal, como tambm
da natureza de todos os distrbios. Depende
tambm, da relao harmoniosa e da confiana
entre os pais/educadores desses pacientes e dos
profissionais de Odontologia20.
O autismo apresenta vrios entraves que
dificultam a abordagem odontolgica, embora
muitas alternativas possam ser tomadas para
viabilizar esta relao, como o condicionamento
comportamental, para que haja promoo real
da sade bucal21.

CONSIDERAES FINAIS
Considerando todas as dificuldades que j
foram apontadas sobre a sade e higiene bucal
do paciente autista, considerando tambm que
as aes da equipe da Estratgia da Sade
da Famlia incluem o trabalho de visitas
domiciliares, sugere-se que toda equipe de
sade bucal, incluindo o cirurgio-dentista,
elabore um plano de aes para promover a
sade bucal destes pacientes.
O cirurgio dentista, envolvido em atender
as necessidades de sua comunidade, ir buscar,
atravs de sua prpria experincia, estratgias
e aes que lhe permitiro a realizao deste
trabalho22.
Todo dentista est tecnicamente apto a
atender o paciente autista e, diante dele tem
obrigao de buscar informao. A diferena
est na dedicao, interesse, carinho e, acima
de tudo vontade19.
Aes de sade bucal no universo
familiar podem constituir-se num importante
instrumento de articulao com a assistncia
odontolgica na busca da identificao dos
grupos de maior risco social ou das famlias e
cidados excludos do acesso a servios23.
A assistncia com base no domiclio
introduz uma nova lgica assistencial que
rompe com a prtica histrica da odontologia,
essencialmente centrada no alvio da dor e
no trabalho dentro das quatro paredes do
consultrio24.
Assim, os profissionais das equipes da ESF,
que j trabalham com visitas domiciliares e,
portanto, tm um contato e uma relao muito
mais prxima com as famlias, alm de sentirse preparados, esto respaldados para incluir
Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 111

abordagens de acolhimento humanizado em

sua atuao.
comum encontrarmos pais que no
realizam a higiene bucal de seus filhos autistas
e um dos principais objetivos das visitas
domiciliares alterar este quadro.
No decorrer dessas visitas o dentista
consegue inserir a higiene bucal na rotina deste
paciente e de seu cuidador.
O plano de aes pode envolver visitas
agendadas ao consultrio odontolgico a
fim de que o paciente sinta-se ambientado,
familiarize-se com os equipamentos e os
materiais e conhea odores, sabores, cores e
rudos.
As polticas pblicas demonstram em seus
pareceres, manuais, orientaes e guias uma
grande inteno e abertura para a aplicao e
utilizao de novas tcnicas de promoo de
sade para todos os pacientes portadores de
necessidades especiais, embora seja perceptvel
uma distncia prtica entre esta teoria e tais
aes.
Em sade bucal, particularmente, a
assistncia aos pacientes com necessidades
especiais
(PNEs)

insignificante,
necessitando-se imediata e definitivamente, da
implementao de estratgias que possibilitem
o acesso ao atendimento clnico odontolgico
adequado, dentro de uma proposta de ateno
integral, tendo em vista a melhoria da qualidade
de vida dos PNEs25.
Em alguns casos, aps estabelecer um
vnculo e condicionar o paciente, possvel
realizar seu tratamento odontolgico sem
sedao ou utilizando apenas uma sedao
oral, dispensando o uso de conteno. A

utilizao somente da conteno no indicada,

pois poder trazer traumas ao paciente,
impossibilitando ou criando dificuldades para
as futuras sesses.
Nos casos em que o CD no est apto ou
no tem a estrutura necessria para tratar
os dentes do paciente autista em seu prprio
consultrio, interessante que ele acompanhe
o paciente junto com o familiar, consulta no
local de referncia, j que este profissional
tem a confiana do paciente autista e de sua
famlia. A sua presena poder tranqilizar ou
minimizar o nervosismo do paciente durante o
procedimento, mesmo que seja realizado em
conjunto com outros cirurgies dentistas.
A manuteno/continuidade de um
tratamento odontolgico importante em
qualquer atendimento clnico. Quando
realizamos um tratamento, seja qual for, em
um paciente no autista, a manuteno muitas
vezes, vem agregada a evoluo positiva
daquele paciente. Tratando-se do paciente
autista a manuteno fundamental, e o CD
deve se preparar para dar sequncia ao que j
foi realizado anteriormente e deve saber que a
resposta a esta manuteno ser diferente de
um paciente sem necessidades especiais.
Assim como acontece no condicionamento,
o CD deve ter pacincia e saber das limitaes
do seu paciente. Cada novo encontro entre o
autista e seu dentista (seja no consultrio ou
numa visita domiciliar) pode ser muito mais
produtivo que o anterior, dando sequncia e
continuidade ao tratamento.
Lidar com as limitaes do paciente e
tambm com as prprias expectativas
importante para a manuteno do tratamento
e para manter paciente, famlia e profissionais
Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 112

motivados e envolvidos.
O cirurgio-dentista empenhado em
desenvolver aes de promoo de sade e
preveno de doenas com o paciente autista,
pode conseguir melhorar a condio de higiene
bucal deste, garantindo melhores prognsticos.
O atendimento e o acompanhamento de
pacientes com necessidades especiais uma
realidade e uma constante nos servios pblicos
de sade. Cabe aos profissionais buscar novas
metodologias para realizar o atendimento mais
adequado.
Muito alm das expectativas dos outros,
e/ou das dificuldades funcionais, a criana
autista em sua percepo de mundo, feliz,
independentemente de seus dficits funcionais.
Para assisti-la melhor, basta ouvi-la um pouco
mais.
Este trabalho permitiu concluir que as novas
tcnicas teraputicas propostas, focadas na
humanizao do atendimento e acolhimento
diferenciado apresentam resultados positivos
para pacientes, familiares/cuidadores e tambm
aos dentistas que acompanham o paciente.
O nmero de estudos que preconizam o
atendimento odontolgico para pacientes
autistas reduzido e apesar de preconizado
pelos rgos oficiais, os servios pblicos
necessitam de maior pesquisa cientfica para se
mobilizar e se preparar para a insero destas
novas metodologias em suas prticas.
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Revista Tempus Actas de Sade Coletiva 114