Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.

1, 1999 S115

0021-7557/99/75-Supl.1/S115

Jornal de Pediatria
Copyright

1999 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Mononucleose infecciosa
Infectious mononucleosis
Luiza Helena Falleiros R. Carvalho*
Resumo

Abstract

Objetivo: Atualizao em Mononucleose Infecciosa causada

pelo Vrus Epstein-Barr.
Material e Mtodo: Reviso bibliogrfica atravs do Sistema
Medline, alm da procura direta de artigos selecionados.
Resultados: Abordagem sumria de alguns aspectos relacionados etioepidemiologia do vrus, relacionando os dois tipos de
Epstein Barr (EBV) atualmente conhecidos, EBV tipo A e EBV tipo
B, e algumas das suas diferenas. A imunologia do EBV relatada
concisamente, procurando-se fazer uma correlao entre o que
ocorre na clnica com as alteraes imunolgicas concomitantes. A
autora faz ainda consideraes sobre fisiopatologia, quadro clnico,
complicaes e sndromes associados ao EBV. Dentro do diagnstico laboratorial, importante o encaminhamento do hemograma
como primeiro exame subsidirio, seguindo-se pela contagem
quantitativa dos anticorpos heterfilos e pela anlise dos anticorpos
anti-EBV.
Concluso: As patologias causadas ou desencadeadas pelo
EBV so, sem dvida, fascinantes se analisadas sob o ponto de vista
imunolgico. Dentre elas, a Mononucleose Infecciosa, classicamente causada pelo EBV, tem mostrado alguns aspectos extremamente interessantes clnicos e laboratoriais.

Objective: To present updated aspects of the Infectious Mononucleosis caused by the Epstein-Barr Virus.
Materials e Methods: Research of bibliographic references
through the Medline and direct research of selected papers.
Results: A concise approach to some aspects related to the
epidemiology of the virus, namely the two types that are presently
known, EBV type A and EBV type B, and some differences that they
present. It was possible to establish a relationship between what one
sees in the clinical picture and the immunological changes that
occur at the same time. The author also describes the physiopathology, clinical features, complications and other syndromes associated to the EBV. As far as the laboratory workup is concerned, it
is important to have a complete blood count as the first step,
followed by the quantitative exam of the heterophile antibodies and
antibodies antiEBV analysis.
Conclusion: The pathologies related to the EBV are important,
and certainly fascinating from the immunological point of view.
Among these, the Infectious Mononucleosis caused by the EBV has
shown some interesting clinical and laboratorial aspects.

J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S115-S125: mononucleose infecciosa, linfadenopatia imunoblstica, herpesvirus 4 humano, anticorpos heterfilos.

J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S115-S125: infectious

mononucleosis, immunoblastic lymphadenopathy, herpesvirus 4
human, heterophile antibodies.

Conceito
A Mononucleose Infecciosa (MI) clssica, descrita j
em 1889 por Pfeiffer como febre glandular, e por alguns
denominada doena do beijo, uma doena de baixas
mortalidade e letalidade, de manifestaes agudas e geralmente benignas, apresentando um grande polimorfismo
clnico, porm, na maioria das vezes, obedecendo alguns
critrios bastante teis ao diagnstico:
- achados clnicos: amigdalofaringite, linfadenopatia e
hepatoesplenomegalia;

- achados hematolgicos: linfocitose (mais de 50%)

com alteraes atpicas em grande nmero (mais de 10%,
freqentemente ultrapassando 20%, de linfcitos atpicos
no sangue perifrico);
- achados sorolgicos: desenvolvimento de anticorpos
heterfilos; desenvolvimento de anticorpos anti-vrus
Epstein-Barr (EBV).
Etioepidemiologia
A MI clssica causada por um vrus denominado
Epstein-Barr (EBV), gamavrus DNA (Linfocriptovirus)
pertencente ao Grupo Herpes1 com as caractersticas

* Coordenadora da Disc. de Molstias Infecciosas da Fac. de Medicina de

Marlia - So Paulo. Diretora do Servio de Ensino e Pesquisa do
Instituto de Infectologia Emlio Ribas - So Paulo. Membro do Conselho
Consultivo da Sociedade Latino-Americana de Infectologia Peditrica.

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peculiares ao grupo, ou seja, a latncia, a recorrncia e/ou

cronicidade. Atualmente dois tipos de EBV podem ser
isolados pela reao da polimerase em cadeia (PCR),
assim como distinguir mltiplas variantes da mesma cepa,
tanto na saliva como nas clulas B de indivduos saudveis
e imunossuprimidos2. A anlise molecular do genoma do
EBV no incio da dcada de 80 detectou dois tipos de EBV,
A e B ou 1 e 2 (por analogia com o vrus Herpes simplex
tipo 1 e tipo 2). Embora o EBV tipo 1 e tipo 2 se
diferenciem em apenas alguns alelos (<1%), existem
grandes diferenas nos efeitos sobre o crescimento do
linfcito B. Existem diferentes tipos de antgenos nucleares: EBNa1, EBNa2, EBNa3a, EBNa3b, EBNa3c, EBNa,
LP; Protenas Latentes de Membrana (potencialmente
oncognicas) - LMP1; LMP2A; LMP 2B; e dois tipos de
RNA nucleares: EBERs. A expresso coordenada do EBV
na latncia varia conforme o sndrome associado ao EBV3.
Cinco dos gens que codificam os antgenos nucleares
EBNas na infeco latente diferem bastante, principalmente os alelos EBNA2, tanto no EBV tipo 1, como no tipo
2. A expresso da seqncia gnica do EBNA2 fundamental para imortalizao do EBV. A imortalizao do
vrus em clula B in vitro muito mais expressiva com o
EBV tipo 1 do que com o tipo 2. O EBV tipo 1 ubquo,
enquanto a distribuio geogrfica do EBV tipo 2
preferencial nas regies da frica endmicas para malria
e linfoma de Burkitt. Tanto o EBV tipo 1 como o tipo 2 tm
tropismo para clulas de orofaringe, enquanto que o
tropismo para clulas do sangue perifrico mais freqente no EBV tipo 1, e rara no tipo 2 (mais freqente no
imunossuprimido).
A MI de baixa infectividade, de distribuio universal, ocorrendo esporadicamente e em qualquer idade,
porm prevalente (70-80%) entre crianas e adultos jovens.
A distribuio dos anticorpos parece variar consideravelmente conforme o padro de higiene e desenvolvimento
socioeconmico das regies e populaes estudadas. Nas
populaes de baixo nvel socioeconmico, parece haver
uma tendncia de aquisio de anticorpos mais precocemente, sugerindo que crianas de mais baixa idade podem
infectar-se mais cedo, nem sempre atravs de uma infeo
aparente. J a infeco clnica clssica pelo EBV
prevalente no adolescente e no adulto jovem em populaes de melhor padro socioeconmico. Em So Paulo, os
dados mostram que 80% da populao j tem anticorpos
anti-EBV aos 12 anos de idade4 e que, mesmo em escola
privada de nvel socioeconmico melhor, 68,9% das
crianas de seis a 14 anos tm anticorpos anti-EBV.
Percentual esse igual ou mais alto ao encontrado entre
estudantes adolescentes de 17 a 19 anos na Inglaterra e
Estados Unidos5.
A infeco freqentemente inaparente e com pouca
expresso em crianas de baixa idade. Pode ou no ter o
padro clnico da doena do adulto, e comumente manifes-

Mononucleose infecciosa - Carvalho LHFR

ta-se com sintomas triviais respiratrios ou gastrintestinais. A criana com menos de cinco anos raramente tem
resposta heterfila (cerca de 10% dos casos), mas deve
apresentar linfocitose atpica. Os casos inaparentes so
sempre acompanhados de soroconverso permanente e
total imunidade ao vrus, no que se refere a uma reinfeco.
O pico de incidncia da doena clnica em pases
desenvolvidos parece ser dos 15 aos 20 anos de idade e,
nesse grupo etrio, pelo menos cerca de 10% dos pacientes
com MI no desenvolvem anticorpos heterfilos. Nos
adultos jovens tende a manifestar-se de forma clnica
clssica, mas, mesmo na adolescncia, a MI se constitui
em no mais que um tero dos casos de infeco pelo EBV.
No h predomnio sazonal ou por sexo, exceto que os
casos tendem a ocorrer mais precocemente em meninas.
O perodo de incubao varia de dez a 60 dias, com
prazo mdio de 30 a 45 dias. A porta de entrada do vrus
presumivelmente a nasofaringe, da a maior contagiosidade pelo beijo e contato com saliva.
A excreo oral do EBV pode prolongar-se at cerca
de 18 meses aps o incio da doena. Essa eliminao pode
ser constante ou intermitente, o que explica o baixo grau
de infectividade e a ausncia de epidemias. Apenas 10%
dos familiares susceptveis expostos doena tornam-se
infectados. O EBV pode ser detectado em lavado de
orofaringe em 15% a 20% de indivduos previamente
infectados6. Alm do beijo, a contaminao atravs de
saliva em objetos inanimados como xcaras e copos, alm
da m higiene, tem sido cogitada. Da mesma forma,
menciona-se a transmisso pelo ar e por transfuso sangnea e placentria.
Medidas de isolamento e profilaxia para pacientes com
MI no so preconizadas at o momento.

Fisiopatologia
Aps o contato com o EBV e sua penetrao pela
orofaringe no tecido linfide do anel de Waldeyer, ocorre
viremia, acometimento do sistema linforreticular, principalmente fgado, bao, medula ssea e pulmes. O ciclo
replicativo viral continua durante a fase aguda da MI, e o
EBV pode ser detectado na saliva de 75% a 92% dos
pacientes.
Wolf et al.7 sugerem que as glndulas partidas so,
alm dos linfcitos perifricos, um local de persistncia
permanente do EBV e, provavelmente, um local de
produo viral que, mesmo baixa, pode ser a fonte dos
vrus encontrados em orofaringe.
O vrus infecta somente clulas do sistema linforreticular humano, mais especificamente linfcitos B, j que
estes tm receptores demonstrveis para o vrus8. Ocorre
linfoadenopatia generalizada, hiperplasia do tecido linfide da nasofaringe e, s vezes, esplenomegalia e hepatome-

Mononucleose infecciosa - Carvalho LHFR

galia. Nota-se hiperplasia de gnglios linfticos, sem

invaso de cpsula.
A bipsia de fgado mostra predomnio de infiltrao
linfide periportal e sinusoidal com necrose mnima. O
aumento do bao reflete tambm uma infiltrao de clulas
mononucleares. Em evidncias de manifestaes neurolgicas encontram-se infiltrados mononucleares nos espaos
perivasculares, ao redor de nervos, medula, pequenos
vasos e difusamente no parnquima.
Agregados de clulas mononucleares focais ou perivasculares so encontrados em quase todos os rgos,
distinguindo-se facilmente os linfcitos atpicos, tambm
presentes no sangue perifrico. A presena e a persistncia
de grande nmero de linfcitos atpicos na circulao
perifrica constitui o achado hematolgico mais importante na MI.
O comprometimento pulmonar pode mostrar reas
peribrnquicas e septos alveolares infiltrados por linfcitos e clulas plasmticas.
Quadro clnico
Em criana, adolescente, adulto e idoso
A doena pode comear abrupta ou gradualmente no
decorrer de alguns dias e extremamente varivel em
severidade e durao. mais branda em crianas, durando
poucas semanas, mas pode se tornar bem mais severa em
adultos, podendo chegar a oito semanas de durao.
Os prdromos se iniciam com febrcula, calafrios,
inapetncia, fadiga, mal-estar e sudorese. Podem ocorrer
intolerncia a cigarros, nuseas, vmitos e fotofobia.
Cefalia, mialgia (principalmente paravertebral superior e
cervical) e dor de garganta so sintomas precoces, freqentes e progressivos (15% a 20% dos casos no tm dor
de garganta).
A febre o sinal predominante na doena e ocorre em
cerca de 87,3% dos casos, podendo cair abruptamente.
Tende a ser mais baixa em crianas e mais alta e prolongada em adultos (at 40,5o C), mas, ao contrrio de uma
septicemia bacteriana, os doentes no apresentam o estado
geral comprometido.
Ocorre um comprometimento inflamatrio importante
do anel linftico de Waldeyer, com a faringe mostrando
um aspecto varivel, desde um simples eritema at um
exsudato branco acinzentado. A vula e o palato tm
freqentemente uma aparncia gelatinosa. Raramente podese formar uma pseudomembrana cobrindo a regio supragltica acompanhada de edema da epiglote e aritenide.
Um enantema no palato desenvolve-se em aproximadamente 50% dos pacientes. As leses surgem como pontos
vermelhos circunscritos de 0,5mm a 1,0mm no segundo e
terceiro dias de doena, tornando-se acastanhados em 48
horas. Desaparecem em quatro a cinco dias e no so
patognomnicos da MI. O quadro de amigdalofaringite
com obstruo de vias areas parece ser mais grave em
crianas que em adultos.

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O aumento dos linfonodos cervicais encontrado em

80% a 100% dos casos e usualmente associa-se linfoadenopatia generalizada. As adenomegalias manifestam-se
no fim da primeira semana e alcanam um mximo ao
redor do 10o dia de doena. So gnglios pouco aumentados de volume, dolorosos, bem individualizados, no
aderentes a planos profundos, de consistncia firme, sem
qualquer tendncia flutuao por necrose, supurao ou
fistulizao. Alguns gnglios cervicais alcanam enormes
propores, simulando o pescoo taurino da difteria
faringoamigdaliana. Por ordem de freqncia aumentam
os gnglios cervicais posteriores, os axilares e os inguinais. Raramente aumentam os occipitais, os ps-auriculares e os epitrocleares.
O bao aumenta em 50% a 75% dos casos e habitualmente no alcana grandes propores. O fgado aumenta
em 15% a 25% dos casos, ocasionalmente ocorrendo dor.
Mesmo que no haja uma hepatomegalia evidente, os
testes de funo heptica mostram-se alterados em 95%
dos casos, entre o stimo e o 21o dias de doena. A ictercia
surge em cinco a 11% dos casos (at 3 mg/100ml); em
1,5% dos casos ultrapassa 8 mg/100ml.
O edema palpebral (sinal de Hoagland) ocorre em um
tero dos casos. O exantema ocorre em 3% a 8% dos
doentes com MI, envolvendo tronco e face, raramente
extremidades. No tem uma caracterstica definida, podendo apresentar-se como urticariforme, escarlatiniforme, morbiliforme, hemorrgico ou petequial, embora seja
mais freqente o aspecto mculo-papular com textura de
lixa fina. Manifestaces de pele e edema palpebral so
mais freqentes nas crianas de mais baixa idade.
Aspecto curioso no paciente com MI, que inadvertidamente recebe ampicilina ou derivados da penicilina o
desenvolvimento de exantema. A freqncia sobe para
69% a 100%. Essa sensibilidade penicilina no parece
ser mediada por reaginas, portanto a penicilina ou derivados podem ser administrados posteriormente com segurana. Esse exantema j foi descrito com a utilizao da
cefalexina9.
Em crianas, principalmente abaixo dos cinco anos de
idade, o quadro clnico pode ser atpico, sob forma de
pneumonia, diarria, otite mdia, bronquite, epilepsia,
bronquite, infeco do trato urinrio etc., associados ou
no hepatoesplenomegalia, amigdalofaringite e linfadenopatia; atipias linfocitrias, entretanto, devem estar presentes. A dificuldade diagnstica est no fato dessas
crianas praticamente no desenvolverem anticorpos heterfilos, ficando o diagnstico conclusivo na dependncia
da avaliao dos anticorpos anti-EBV. Em indivduos mais
velhos, a MI pode tambm apresentar-se sob forma atpica
e grave.
Na MI clssica, a durao mdia dos sintomas no
passa de duas a trs semanas. Eventualmente, a fadiga, a
adenomegalia e a esplenomegalia mantm-se, mesmo aps
os outros sintomas terem regredido.

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Desde os anos 80, um quadro clnico de fadiga crnica

e inexplicada vem acometendo vrios indivduos. A princpio, tal sndrome foi atribuida a uma MI crnica.
Recentemente, j se descartou a possibilidade do EBV ser
o agente etiolgico de tal entidade, redefinida inmeras
vezes10, embora quadros de fadiga prolongada, por cerca
de alguns meses, possam se suceder MI.
Infeco Congnita pelo EBV
Infeco congnita pelo EBV rara. Seis casos de MI
congnita j foram descritos em literatura, dois dos quais
muito bem documentados11,12, clnica e sorologicamente.
O EBV acometendo a grvida, na quinta ou sexta
semana de gestao pode infectar o concepto intra-tero,
acarretando uma sndrome de mltiplas anomalias congnitas (micrognatia, criptorquidia e catarata), hipotonia,
trombocitopenia, monocitose persistente, proteinria e
metafisite ao nascimento.

Complicaes
As mltiplas complicaes que podem surgir refletem
a variedade de rgos comprometidos, o polimorfismo da
doena, alm das dificuldade diagnsticas. As complicaes tornam-se importantes em menos de 5% dos casos,
atingindo mortalidade de 1:3.000 casos.
As complicaes neurolgicas ocorrem em 0,3% a
7,3%. Destas, os casos fatais ocorrem em 0,1% a 1%.
Podem surgir como encefalite, meningoencefalite, meningite, sndrome de Guillain-Barr e vrias outras.
As alteraes liquricas incluem presso elevada,
protenas pouco aumentadas, tendendo elevao em dias
ou semanas, e pleiocitose moderada. Podem ser encontrados anticorpos anti-EBV no lquido cefalorraquidiano.
As complicaes neurolgicas ocorrem usualmente
em uma a trs semanas aps o incio da doena. Ocasionalmente podem preceder dias ou semanas os sintomas
clssicos da MI. A complicao neurolgica pode ser a
nica ou a predominante expresso de uma doena primria, assim como a possibilidade de MI deve ser aventada
em doena neurolgica de incio agudo, em paciente
jovem, mesmo na ausncia de outros sinais.
As complicaes oculares incluem edema, fotofobia,
celulite periorbitria, dacriocistite, dacrioadenite, glaucoma, retinocoroidite e hemorragias retinianas.
As complicaes hepticas so raras, traduzidas por
hepatite ictrica, insuficincia heptica e necrose heptica
fulminante fatal.
As complicaes respiratrias podem ser devidas ao
aumento dos linfonodos do pescoo, com obstruo de
vias areas, excepcionalmente requerendo traqueostomia.
Pneumonite intersticial j foi descrita em alguns doentes,
assim como alveolite e fibrose difusa aguda, alm de
derrame pleural com clulas mononucleares e polimorfo-

Mononucleose infecciosa - Carvalho LHFR

nucleares. Efuso pleural foi descrita como uma pleurite

devida a uma infiltrao de clulas T, bastante rara.
As complicaes cardacas j foram descritas sob a
forma de miocardite e pericardite. O eletrocardiograma
mostra alteraes de onda T e segmento ST, defeitos de
conduo e bloqueio cardaco. O exame histolgico do
corao de alguns doentes mostrou colees focais de
linfcitos no miocrdio, alm de edema intesticial e
degenerao miofibrilar.
Torna-se alto o risco de ruptura esplnica, espontnea
ou aps trauma, quando cpsula e trabculas do bao esto
comprometidas. O quadro envolve risco de vida e a
mortalidade alta. Dor abdominal no quadrante superior
esquerdo, seguida por dor abdominal generalizada, com
irradiao para o ombro esquerdo a partir da segunda
semana de doena deve ser encarada como suspeita. Quase
sempre uma ruptura de bao precedida por hematomas
subcapsulares.
Das complicaes renais, a glomerulonefrite a mais
freqente. Anormalidades urinrias tm sido encontradas
em at 13% dos casos. Vrios graus de hematria e
proteinria transitrias se desenvolvem em cerca de 16,5%
dos doentes com MI. Tm sido descritos alterao da
membrana basal por imunocomplexos, tpica da glomerulonefrite ps-estreptoccica, com aumento concomitante
de IgM e IgG e diminuio do complexo srico; outros
observaram hiperplasia mesangial focal, edema intersticial e atrofia tubular.
Embora tenha sido encontrado estreptococo A na
orofaringe de pacientes com MI em cerca de 6,2% dos
casos, j se demonstrou que a incidncia de faringite
estreptoccica na MI a mesma que entre controles.
Entretanto, na fase aguda da MI, por um efeito transitoriamente supressor dos linfcitos carreadores do EBV,
pode ocorrer uma aderncia importante de bactrias em
clulas epiteliais com conseqente colonizao bacteriana
macia em amgdalas13.
As complicaes hematolgicas so extremamente
importantes e incluem anemia hemoltica, associada possivelmente produo temporria de um anticorpo tipo
crioaglutinina (anti-N ou anti-I), com Coombs direto
positivo; trombocitopenia moderada pode ser vista j na
primeira semana de doena. Podem ocorrer prpuras
trombocitopnicas ou no trombocitopnicas. Neste caso,
os megacaricitos podem estar normais ou at aumentados
na medula ssea. A trombocitopenia pode durar meses at
completa remisso14.
Granulocitopenia pode surgir, predispondo a infeces graves, com obiturio elevado. Nas primeiras semanas pode ocorrer neutropenia com menos de 1500 clulas/
mm3, podendo se acentuar at menos de 100 clulas/mm3
(agranulocitose). Essa queda parece ser causada por um
atraso na maturao de promielcito a mielcito por
depresso transitria de medula ssea, o que no exclui um
mecanismo auto-imune para a destruio sangnea dos

Mononucleose infecciosa - Carvalho LHFR

granulcitos (leucoaglutininas). A maturao de outros

elementos parece normal, o que sugere um efeito mielotxico seletivo do EBV. A depresso da srie granuloctica
pode ocorrer aps duas a seis semanas do incio da doena.
geralmente autolimitada e benigna, eventualmente fatal.
Anemia aplstica rara e fatal, havendo pouqussimos
casos descritos em literatura. Cogita-se que ocorra lise de
clulas medulares, pela citotoxicidade autloga dos linfcitos T supressores aumentados na infeco aguda pelo
EBV; outra possibilidade a existncia de efeito txico
direto do EBV sobre as clulas da medula ssea, j que os
precursores mielides so susceptveis ao vrus. A aplasia
medular predispe a infeces secundrias graves e disseminadas.
Dor abdominal expressiva como manifestao de MI
pelo EBV j foi descrita; embora no se conhea o motivo
exato, possvel que linfadenite mesentrica seja um fator
causal. Pancreatite pelo EBV, com infiltrao linfoctica
do pncreas e elevao dos nveis sricos de amilase
tambm pode ocorrer. Apendicite aguda com abscesso
uma complicao rara. Uma laparotomia pode ser necessria. Pode haver concomitncia de hepatite, pancreatite
e proctite pelo EBV15.
Eczema atpico de incio tardio (na idade adulta) e
alergia alimentar a mltiplos alimentos j foram descritos
aps episdio de MI, provavelmente conseqente a uma
desordem de imunomodulao desencadeada pela infeco viral. Pode haver associao com urticria. Em alguns
doentes com MI, tm sido demonstrados crioprecipitados,
sugerindo participao de imunocomplexos e ativao do
complemento. Estmulos fsicos como baixa temperatura
podem produzir sintomas. Resumindo, a MI est associada com crioprecipitados e estes com urticria a frio. O
exantema papular liquenide caracterstico da acrodermatite papular de Gianotti-Crosti, que ocorre na infncia
precoce, parece ter como causa desencadeante o EBV.
O EBV tem sido associado sndrome hemofagoctica,
caracterizada por febre, esplenomegalia, funo heptica
alterada, coagulopatia, hiperplasia histiocitria com eritrofagocitose (clulas hemopoiticas so ativamente fagocitadas por moncitos/macrfagos em vrios rgos,
incluindo linfonodos, medula ssea, fgado e bao8) e
hipocelularidade medular e no sangue perifrico, com
evoluo grave e freqentemente fatal.
MI grave e fatal tambm parece se associar a uma
deficincia imunolgica especfica ligada ao cromossoma
X. Purtilo et al.16 sumarizaram 100 casos da chamada
sndrome linfoproliferativa ligada ao cromossoma X (XLP),
em meninos, caracterizada por infeco pelo EBV gravssima e fatal em 75% dos casos. Avanos tecnolgicos
permitem atualmente o diagnstico acurado de mulheres
portadoras e homens com o gene para XLP, antes da
infeco pelo EBV. Uma reduo na capacidade de
controlar a proliferao do linfcito B acometido pelo
EBV pode ser adquirida ou ocorrer numa mesma famlia

Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S119

por razes multifatoriais, autossmicas ou mesmo ligadas

ao cromossoma X, em homem ou mulher homozigota.
Outras complicaes mais raras vm sendo mencionadas, como artralgias e artrite monoarticular, orquite,
sndrome urmico-hemoltica e agamaglobulinemia.
Causas de morte atribudas ao EBV esto associadas
anemia aplstica, sndrome hemofagoctica, ao XLP,
insuficincia heptica e aos linfomas.
Sndromes associados ao EBV
Sndrome ps-perfuso
Observa-se o aparecimento de febre, esplenomegalia e
linfcitos tpicos. Com menor freqncia, surgem hepatomegalia, testes de funo heptica anormais, faringite e
adenomegalias, trs a sete semanas aps uma cirurgia a
cu aberto, com transfuso de grandes quantidades de
sangue. Nesses casos, a incidncia alcana os 10%, sendo
o citomegalovrus (CMV) o agente mais freqente (59%),
seguido pelo EBV (33%). As infeces por EBV incidem
igualmente por transfuso sangnea, o que mais raro
com o CMV, sugerindo que o EBV tenha mais estabilidade
no sangue estocado citratado usado em transfuses. Transfuses de granulcitos, por exemplo, podem desencadear
o problema. Pode haver soroconverso com infeco
inaparente, que se resolve em poucas semanas. O desenvolvimento de anticorpos heterfilos raro, mas pode
ocorrer. Uma possvel explicao para a patogenia dessa
entidade que ambos, CMV e EBV, so cronicamente
carreados por alguns linfcitos, e a transferncia macia
dessas clulas induz infeco exgena; naqueles que j tm
anticorpos anti-EBV ou anti-CMV, a transferncia macia
de estmulo antignico induz transformao em tecido
linfide que pode ativar uma infeco latente.

Linfoma de Burkitt e Carcinoma Nasofarngeo

Esto intimamente relacionados com o genoma do
EBV, considerado como um possvel agente etiolgico
dessas entidades. Clulas desses dois tumores contm em
seu DNA material derivado do EBV e, tanto no Burkitt
como no carcinoma nasofarngeo, aparecem altos ttulos
de anticorpos anti-EBV. O EBV encontrado em linfoblastos derivados do Burkitt e tem a capacidade de conferir
imortalidade aos linfcitos normais de uma cultura.
Proliferao linfide maligna pode ocorrer em indivduos com resposta imunorreguladora alterada infeco
pelo EBV, fato esse importante no desenvolvimento dos
linfomas. A linfoproliferao uma caracterstica clnica
do Burkitt, do carcinoma nasofarngeo e da MI, portanto
factvel a existncia de condies precedentes dos
diferentes hospedeiros, para que respondam de maneira
diferenciada a um simples e nico agente infeccioso. H
relato de trs pacientes com linfoma de clula T, fatal, com
algumas anormalidades que incluram altos ttulos de

S120 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999

anticorpos anti-EBV e clulas tumorais contendo genoma

do EBV, sugerindo que o EBV possa infectar clulas T e
contribuir para o desenvolvimento de linfoma em pacientes com infeco severa pelo EBV.
Sndrome de Reye
uma sndrome caracterizada por encefalopatia e
degenerao gordurosa de vsceras. uma doena bifsica, de modo geral iniciando-se com quadro viral leve.
Estudos epidemiolgicos enfatizam sua associao com
antecedentes de infeco viral por influenza B, vrus
varicela-zoster e EBV, alm de outros agentes como
adenovrus. A microscopia eletrnica mostra leses estruturais com dano mitocondrial de fgado, crebro, corao
e pncreas. Ocorrem concomitantemente distrbios metablicos com oxidao dos cidos graxos, gluconeognese
e ureagnese. uma patologia grave, cuja ocorrncia leva
mortalidade elevada.

Outras
A alta incidncia de EBV em crianas infectadas pelo
HIV comparada a crianas no infectadas sugere uma
possvel ligao entre as duas viroses. Tanto que o EBV
tem sido implicado na patognese da pneumonite intersticial linfide (LIP) e da parotidite em crianas portadoras
do vrus HIV.
Outras condies tm sido associadas a altos ttulos de
anticorpos anti-EBV, ou seja, a parotidite recorrente e a
sndrome de Kawasaki. At o momento no se sabe se o
EBV produz doena por citotoxicidade direta ou por
mecanismos imunolgicos indiretos, isto , precipitando a
doena em hospedeiros imunologicamente predipostos,
ou mesmo se o EBV age como co-fator com outro agente
infeccioso.
O DNA do EBV tem sido encontrado em AIDS e vrios
linfomas, alm de reticulose medular histioctica. Imunodeficincias como a sndrome de Chediak-Higashi e ataxia-telangiectasia contm altos ttulos de anticorpos antiEBV, sugerindo que neoplasias linfides e doenas linfoproliferativas que sabidamente ocorrem nesse pacientes
possam ser mediadas pelo EBV. Recentemente foi atribuda ao EBV uma hipergamaglobulinemia policlonal17.
Tem at se questionado a relao do EBV com esclerose
mltipla, ou seja, ser que o EBV tem envolvimento direto
na patogenia ou ser que se constitui em fator indutor ou
transativador de autoimunidade?18
Tambm tem-se tentado estabelecer alguma relao
entre sndrome de Sjogreen e MI, j que embora o EBV
no seja a causa primria do problema, uma reativao do
vrus parece estar profundamente envolvida na perpetuao da doena, na ativao policlonal e malignizao da
clula B19.

Mononucleose infecciosa - Carvalho LHFR

Diagnstico laboratorial
Hemograma
A caracterstica essencial do exame hematolgico na
MI a presena de leucocitose, usualmente 10.00020.000 leuccitos/mm3. Existe aumento absoluto do nmero de linfcitos circulantes e relativo na faixa de mais
de 50%, com cerca de 30% ou mais de formas atpicas.
Essa linfocitose absoluta usualmente precede o aparecimento dos anticorpos heterfilos e costuma atingir um
pice em duas a trs semanas de doena. Entretanto, pode
haver uma granulocitopenia absoluta em cerca de 20% dos
doentes, podendo chegar a menos de 2.000 clulas/mm3
em at quatro semanas, alm de desvio esquerda com
predomnio de formas jovens. Uma resposta polimorfonuclear efetiva pode surgir em resposta a uma infeco
secundria ou ruptura esplnica. Infeco secundria
rara a no ser nos casos de agranulocitose.
Os linfcitos tm contagem absoluta de 5.000 clulas/
mm3 ou mais (so tanto os da srie B como T dependentes)
Os linfcitos atpicos, embora possam surgir em porcentual elevado, no so patognomnicos de MI, podendo
chegar a 10% ou pouco mais em infeces como citomegalovrus, caxumba, hepatite aguda, sarampo, rubola,
exantema sbito, reao a drogas, etc. Alguns doentes
mantm linfocitose atpica por at 12 semanas.
Praticamente todos os pacientes que mostram linfocitose atpica de 40% ou mais tm sorologia compatvel com
MI. Nem sempre a soroconverso de um indivduo com
MI acompanha-se de resposta hematolgica. De modo
geral, os casos sub-clnicos mostram soroconverso, porm sem resposta heterfila e padro hematolgico caracterstico.
Os linfcitos atpicos, tambm chamados clulas de
Downey, diferem dos linfcitos normais por seu tamanho,
seu abundante citoplasma basoflico, com degenerao
vacuolar e formato de seu ncleo, fortemente corado, com
aumento da relao citoplasma-ncleo. Tm o formato
denteado pelas presses exercidas pelos elementos sangneos, inclusive plaquetas. As clulas mononucleares
atpicas da MI assumem aspectos to bizarros que podem
se assemelhar a clulas blsticas malignas da leucemia
linfoctica aguda. A MI tem at sido descrita por alguns
observadores como uma forma aguda de leucemia. Excepcionalmente pode ocorrer uma infeco pelo EBV sem
linfocitose atpica.
Anemia rara e geralmente devida hemlise.
Relato de macrocitose pelo laboratrio deve alertar para a
presena de aglutininas a frio. A MI pode acompanhar-se
da produo de aglutininas a frio circulantes, tipo anti-I ou
anti-i, ativas contra eritrcitos fetais, presentes na fase
aguda da MI em 8% a 70% dos casos, dependendo do
mtodo utilizado para sua deteco. Essas aglutininas
podem aglutinar hemcias temperatura do corpo e em
sangue analisado temperatura ambiente, mostrando

Mononucleose infecciosa - Carvalho LHFR

aglomerados de eritrcitos que podem ser confundidos

com clulas grandes e simples, dando contagem de hemcias falsamente baixa.
Trombocitopenia moderada pode ocorrer em cerca de
50% dos casos nas primeiras quatro semanas de doena.
Mais raramente ocorre prpura.
Testes de funo heptica
Os testes de funo heptica encontram-se discretamente alterados em mais de 80% dos casos, mesmo sem
hepatomegalia e, em geral, entre a segunda e a terceira
semanas de doena, dado este particularmente importante
em crianas heterfilo-negativas. As transaminases e a
fosfatase alcalina esto discretamente elevadas. As bilirrubinas excepcionalmente superam 5 mg%. Alguns doentes desenvolvem significativa elevao de globulina alfa 2.
Hiperuricemia est presente em mais da metade dos casos
de MI.
Sorologia
Anticorpos heterfilos (AH)
So imunoglobulinas da classe IgM, produzidas contra
uma variedade de antgenos na natureza e originalmente
medidas pela aglutinao de hemcias de carneiro.
Embora a produo dos anticorpos heterfilos seja de
grande valor diagnstico e a base para os testes laboratoriais, seus resultados precisam ser interpretados com
precauo.
Davidsohn introduziu um diferencial e aumentou a
especificidade do teste de Paul-Bunnel, baseado na adsoro srica prvia dos AH com rim de cobaia e hemcias de
boi. Os AH da doena do soro, por exemplo, so totalmente adsorvidos pelo rim de cobaia e hemcias de boi,
enquanto os AH da MI so parcialmente adsorvidos pelo
rim de cobaia e totalmente por hemcias de boi. Da resulta
a clssica reao de Paul-Bunnel-Davidsohn.
Na vigncia de uma MI, os AH medidos na primeira
fase tm valor significativo com ttulos de 1:56 ou mais
elevados. Na segunda fase, aps adsoro com rim de
cobaia, o ttulo deve cair discretamente para valores no
inferiores a 50% da primeira fase, e, aps adsoro com
hemcias de boi, o ttulo deve cair a zero. O ttulo de
anticorpos heterfilos no tem relao com a gravidade da
doena. Ocasionalmente o ttulo pode no aumentar at um
ms ou mais de doena, ou pode cair rapidamente em duas
semanas. Alm disso, ttulos positivos de Paul-Bunnel
Davidsohn podem ser encontrados, em at um ano aps
fase aguda da doena, em 73% dos casos e, em at 18
meses aps infeco, em 25% dos casos20.
A reao de Paul-Bunnel-Davidsohn pode dar falsopositivas. So relatadas na literatura reaes falso-positivas na fase aguda da doena de Chagas, hepatite viral,
febre tifide, populao geral, tripanossomase africana,
linfogranulomatose de Nicolas-Favre, malria, linfoma de
Hodgkin e na vigncia de teraputica anticonvulsivante;

Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S121

por outro lado, na MI podemos ter reao de Widal

mostrando soroaglutinao positiva e reao de Wasserman e Waaler-Rose transitoriamente positivas.
Cerca de 90% dos adultos desenvolvem AH, o que no
ocorre com crianas. Schmitz & Scherer21 notaram resposta heterfila negativa em crianas com menos de trs
anos de idade e positiva em 59% de crianas dos trs aos
seis anos, em 69% dos sete aos nove anos e em 89% dos
nove aos 14 anos, dados esses confirmados por outros
autores. Aglutinao com hemcias de cavalo, em tubo,
tem maior sensibilidade que o Paul-Bunnel, mas comparvel especificidade. Da o surgimento de kits comerciais.
Esses testes so feitos em slides ou lminas, com uma
diluio de soro simples e dependem da aglutinao dos
eritrcitos de cavalo tratados com formalina, com ou sem
adsoro anterior com rim de cobaia. Esses testes podem
levar no s a falso-positivos, como podem ser mal ou
incorretamente interpretados, principalmente quando fracamente positivos. Embora antigos, o Monotest, o Monosticon e o Monospot ainda so muito usados, havendo
vrios kits no comrcio.
Esses testes so freqentemente negativos em crianas
com menos de quatro anos de idade, mas identificam cerca
de 90% dos casos de infeco pelo EBV em crianas
maiores e adultos.
Alm dos acima referidos (qualitativos), temos os
testes quantitativos:
- Testes com hemolisinas de boi (79%);
- Reao de Paul-Bunnel-Davidsohn (82%);
- Hemaglutinao por imunoaderncia (95%).
Utilizando-se dessas tcnicas, Fleisher et al.22 encontraram em 38 crianas heterfilo-positivas o percentual de
resultados que est demonstrado entre parnteses. Os
percentuais de reao foram mais baixos no grupo de dois
a cinco anos e mais altos no grupo de 11 a 15 anos.
Portanto, dependendo do mtodo utilizado, o percentual
de resposta heterfilo-positiva pode diferir sensivelmente
conforme a idade.
O ttulo de AH eleva-se aps a primeira semana de
doena, atinge o mximo entre duas a trs semanas e cai
em seis a oito semanas. s vezes a elevao fugaz
durando apenas alguns dias e, outras vezes, o ttulo pode
permanecer elevado meses ou anos, de modo que sua
presena no significa necessariamente infeco atual,
mas pregressa.
H tambm referncia sobre o desenvolvimento de um
teste de ELISA e fixao pelo ltex para deteco de AH.
Um estudo comparativo entre 247 pacientes sintomticos
mostrou que ambos os testes so excelentes, com respectivamente 100% e 98% de sensibilidade e especificidade
para o ELISA23.
Anticorpos anti- vrus Epstein-Barr
Com a descoberta do EBV, alguns testes sorolgicos
tornaram-se extremamente teis, principalmente naqueles

S122 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999

indivduos com determinao negativa dos AH. Os anticorpos anti-EBV usualmente so medidos por imunofluorescncia (IFI), mas podem ser avaliados pelo teste de
ELISA, ambos com alta sensibilidade e especificidade; h
tambm referncia ao teste de imunoperoxidase, com
sensibilidade de 98% e especificidade de 100%, na medida
de IgM em fase aguda. O EBV suscita o aparecimento do
seguinte:
a) IgG contra antgeno capsular ou capsdeo (antiVCA)- atinge pico na fase aguda (segunda e terceira
semana) da MI em ttulos bastante altos. Como habitualmente os ttulos detectados inicialmente esto prximos
aos ttulos mximos atingidos pela IgG anti-VCA, um
aumento de quatro vezes nos ttulos demonstrado em
apenas 10% a 20% dos casos. Na convalescena, os ttulos
caem, mas mantm-se detectveis pelo resto da vida.
b) IgM anti-VCA - positiva-se precocemente na doena
em cerca de 90% dos casos, havendo posterior declnio.
Algumas vezes transitria. Pode ser detectada no lquido
cefalorraquidiano de doentes com quadro neurolgico
pelo EBV.
c) IgG contra antgenos precoces (anti-EA) - inclui IgG
contra componente de difuso (anti-D) e IgG contra
componente restrito (anti-R). O anti-D positiva-se em
70% a 80% dos casos. anticorpo de fase aguda. O antiR importante no prognstico da doena, estando relacionado a uma atividade contnua do EBV. Ttulos de IgG
anti-EA no devem estar mais presentes virtualmente aps
dois anos da fase aguda da infeco primria. Indivduos
com sinais e sintomas clnicos de MI, associados a ttulos
de anti-EA presentes por mais de um ano, podem ser
considerados como tendo infeco crnica ou recorrente
pelo EBV. Anticorpos anti-D puderam ser detectados
atravs de swabs em orofaringe, como mtodo diagnstico
precoce de MI24.
d) IgG anti-antgeno nuclear (anti-EBNa) - aumenta
gradualmente, sendo detectada semanas ou meses aps a
infeco aguda, permanecendo elevada para o resto da
vida. Em algus doentes os anticorpos anti-EBNa j so
detectados em trs semanas. O tempo de aparecimento de
IgG anti-EBNa na MI no tem relao com a severidade
da doena.
A ausncia dos anticorpos acima relatados na fase
aguda e de convalescena exclui o diagnstico de MI.
Portanto, o diagnstico de infeco atual ou pregressa
acompanha certos padres de resposta sorolgica especfica similares em crianas e adultos. Pacientes imunossuprimidos podem sofrer uma reativao do EBV com
eliminao viral acelerada em orofaringe e uma amplificao da resposta sorolgica. Refere-se hoje avidez da IgG
anti-VCA e IgG anti-EA como importante marcador
sorolgico nos casos clssicos, auxiliando o diagnstico
nos casos de infeces agudas com IgM baixa ou indetectvel25.
Um sistema de testes ELISA foi desenvolvido para
deteco de IgM contra p54 (antgeno precoce anti-D),

Mononucleose infecciosa - Carvalho LHFR

contra p138 (protena major que se liga ao DNA), contra

p150 (anti-VCA); e para deteco de IgG contra p54, p138
e p72 (anti-EBNa). Faz-se meno ainda em literatura aos
anticorpos neutralizantes, com valor protetor, pela sua
capacidade de prevenir sntese de antgenos precoces do
EBV. A ausncia de anticorpos neutralizantes em me
acometida pela infeco j foi relacionada maior probabilidade de transmisso do EBV intra-tero, infectando o
concepto11.
Isolamento do vrus
Em laboratrios de virologia a presena do EBV ou de
seu DNA podem ser determinados pela cultura de saliva
ou de clulas mononucleares do sangue perifrico, hibridizao do DNA in situ, como no tecido pulmonar26. Ou
atravs da reao em cadeia da polimerase (PCR) no
sangue, no lquido cefalorraquidiano ou mesmo na urina,
em fase aguda da infeco, at meses aps27. A deteco
do EBV DNA pelo PCR no soro constitui-se em melhor
indicador de infeco ativa que de vrus latente28. O
envolvimento do EBV em tumores outros que no de
crebro e rgos slidos, pode ser demonstrado in situ
pela presena do EBV DNA ou por tcnicas de imunohistoqumica para antgenos virais.

Diagnstico diferencial
Por seu polimorfismo acentuado, a MI quase sempre
um diagnstico cogitado no diferencial de um grande
nmero de doenas infecto-contagiosas. Meno deve ser
feita quelas patologias includas sob a denominao de
mononucleose-simile, descritas hoje em extenso nmero,
como aquelas provocadas por vrus (adenovrus, citomegalovrus, hepatites, infeco pelo herpes vrus 6, vrus
herpes simplex, rubola), riqutsias, bactrias (Listeria
monocytogenes, estreptococo, bacilo diftrico), protozorios (Toxoplasma gondii), fungos e reaes de hipersensibilidade a drogas. Destas, podemos destacar algumas
entidades muito semelhantes MI, que so, porm,
heterfilo-negativas: a citomegalovirose adquirida, a toxoplasmose adquirida forma linfoglandular, a difteria na
sua apresentao amigdalofaringeana e a amigdalite estreptoccica.
Alm das citadas entidades, a leucemia aguda e o
linfoma de Hodgkin freqentemente levam a confuses
diagnsticas. Ressaltamos a associao entre MI e as
seguintes doenas: leucemia linfoctica aguda, leucemia
granuloctica e leucemia mielomonoctica. A relao entre
o EBV e esses distrbios linfoproliferativos ainda
obscura, podendo ser apenas entidade intercorrente ou
mesmo ativadora do processo oncognico. Em outras
oportunidades j se relatou outro distrbio linfoproliferativo policlonal, denominado linfoadenopatia angioimunoblstica, com algumas caractersticas clnicas, biolgicas
e imunolgicas em comum com a MI.

Mononucleose infecciosa - Carvalho LHFR

Outras entidades, como leucemia linfide crnica,

lupus eritematoso disseminado, sarcoidose, lepra lepromatosa, ataxia-telangiectasia e doenas renais crnicas,
podem apresentar ttulos positivos de IgG anti-VCA, sem
que o vrus represente nenhum papel como agente etiolgico. possvel que o estado imunolgico alterado provocado por essas doenas constitua-se em estmulo replicao de um EBV latente (vide imunologia do EBV).
Tratamento
1. Repouso relativo por cerca de trs semanas; nesse
perodo evitar aumento de presso intra-abdominal, por
traumatismo, constipao intestinal ou excesso de palpao.
2. Em situao de grave comprometimento heptico,
tratar como hepatite viral aguda, por aproximadamente
um a dois meses. Em geral, nesse perodo deve haver
regresso do quadro heptico.
3. Corticosteride - embora melhore o estado geral e
reduza o perodo de febre, que pode voltar com o uso
descontnuo da droga, est indicado apenas quando a MI
evoluir com os sintomas abaixo:
- anemia hemoltica (eventualmente esplenectomia);
- prpura trombocitopnica rapidamente progressiva
ou hemorrgica;
- obstruo de vias areas.
H pouca base para indicar seu uso nas seguinte
situaes:
- comprometimento cardaco;
- comprometimento neurolgico;
- hemorragia subcapsular esplnica.
4. Em ruptura de bao, proceder laparotomia. Temse sugerido que, nos casos de hematomas subcapsulares,
deva-se proceder esplenectomia29.
5. Em obstruo de vias areas superiores por adenomegalias, proceder traqueostomia.
6. Antibiticos - no esto indicados para tratamento
da MI sem infeco bacteriana secundria. Recentemente
tem-se chamado a ateno sobre as bactrias anaerbias,
suspeitas de manter a faringoamigdalite causada pelo EBV
e sobre o uso dos nitroimidazis por seu efeito antibacteriano e efeito imunossupressor, podendo agir nos mecanismos imunolgicos, interferindo no linfcito B.
Nesse particular, j se fez aluso ao uso do metronidazol30 para tratamento da angina da MI, pelo seu efeito
antimicrobiano sobre anaerbios da orofaringe. Como a
MI doena essencialmente viral, e mesmo suas complicaes mais graves so decorrentes de invaso direta do
vrus ou alteraes da resposta imunolgica do hospedeiro, e como no h relatos sobre o uso do quimioterpico
em questo atuar como antiviral, ns colocamos restries
a tal medida. Portanto, no utilizamos o metronidazol na
angina da MI.

Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S123

Quanto ao tinidazol, foi testado seu efeito in vitro sobre

o linfcito B31, sugerindo-se que no age na infeco
primria pelo EBV. O tinidazol no teve nenhuma atuao
na induo de antgeno nuclear ou sntese de DNA; a
citotoxicidade dirigida contra linhagens celulares positivas para EBV e linfcito T de longa durao pelo anti-EBV
anticorpo de memria no foram afetados pela droga.
7. Aciclovir (ACV) - um agente antiviral potente para
alguns vrus do grupo herpes. Inibe replicao do EBV em
clulas linfoblastides em concentraes no txicas ao
crescimento celular. Portanto, o aciclovir inibe a replicao dos genomas lineares e suspende a produo do vrus,
mas no tem efeito na infeco celular latente. Um estudo
controlado de Pagano et al.32 em dez pacientes com MI,
tratados com aciclovir, confirma as consideraes anteriores. A droga foi administrada por cinco dias nas doses
usualmente recomendadas, havendo diminuio da excreo dos vrus transitoriamente em orofaringe, sem alterao dos outros sinais e sintomas da doena. Portanto,
benefcios clnicos com ACV no puderam ser demonstrados, com a possvel exceo de pacientes infectados com
o vrus HIV, com leucoplasia pilosa. Outro estudo recente
mostrou que a utilizao combinada de prednisolona com
ACV inibiu a replicao do EBV em orofaringe sem afetar
a durao dos sintomas clnicos ou o desenvolvimento da
imunidade celular especfica33.
8. Outras medidas teraputicas incluem teraputica
direcionada em reduzir imunossupresso, o que pode ser
til nos casos de linfoproliferao EBV induzida. Aplicaes intramusculares de Interferon alfa, um milho de
unidades por dia durante cinco a sete dias, foram utilizadas
com resultados aparentemente benficos 34.
Profilaxia
Isolamento no necessrio, j que s o contato ntimo
importante para a disseminao do vrus. No se
recomenda sangue de doador que tenha tido MI h pelo
menos seis meses, j que o vrus pode ser demonstrado no
sangue perifrico por muitos meses aps a recuperao da
doena.
Tem sido investigada vacina anti-EBV, viva ou atenuada potencialmente. Entretanto, Epstein desenvolveu
uma vacina derivada do gp340 do EBV, testada com
sucesso em animais de experimentao. Indivduos com
infeco pelo EBV desenvolvem anticorpos contra uma
glicoprotena de alto peso molecular, componente do
antgeno de membrana do EBV, designada gp340. Os
genes desse antgeno de membrana tm possibilitado sua
obteno atravs da engenharia gentica, o que torna mais
vivel uma vacina para uso em humanos.
Imunologia do vrus Epstein-Barr
A mononucleose infecciosa uma doena linfoproliferativa autolimitada caracterizada por uma ativao extensa
de clulas T.

S124 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999

O EBV infecta o linfcito B aps exposio in vivo,

preferencialmente ao linfcito T, e persiste nos linfcitos
B por toda a vida, sob a forma de informao gentica.
Por conseguinte, linfcitos que produzem vrus podem
crescer de todos os indivduos que possuem anticorpos
anti-EBV. O vrus pode ser cultivado de leuccitos e
lavado de orofaringe de pacientes com MI em fase aguda
e por meses aps a infeco. Estudos bem atuais ratificam
que os linfcitos B constituem-se no alvo inicial do EBV
durante a infeco primria, alm de representarem o local
de persistncia viral por toda a vida35.
A replicao ltica do EBV em indivduos saudveis
parece ser controlada por mecanismos genticos e imunolgicos. Ne ausncia desses reguladores imunolgicos, a
produo de vrus torna-se visvel nos linfcitos do sangue
perifrico36.
O linfcito B carreando o vrus j est presente no
perodo de incubao. Essas clulas B infectadas podem
entrar numa fase proliferativa, e, num certo momento,
linfcitos T killer (CD4+) e supressores (CD8+) so
ativados e proliferam, numa tentativa de neutralizar a
expanso dos linfcitos B infectados. O aumento de
CD8+ excede o de CD4+, causando uma relao CD4+/
CD8+ menor que 1,0. A expanso seletiva e macia de
clones de CD8+ constitui-se numa caracterstica extremamente importante na resposta primria ao vrus37. A
resposta s clulas latentes infectadas atravs do linfcito
T citotxico CD8+ tem sido bem caracterizada, mas a
resposta s leses lticas parece ser similar. Em outras
palavras, a capacidade replicativa das leses tambm est
sujeita ao controle in vivo pelo CD8+, sendo as protenas
precoces freqentemente o alvo imunodominante37.
Na MI, o EBV causa uma ativao policional de clulas
B, refletida por hipergamaglobulinemia e aumento de
clulas secretoras de imunoglobulinas circulantes. A seguir, clulas T supressoras se tornam ativadas e inibem a
ativao posterior de clulas B. As clulas supressoras,
paralelamente a um aumento na sua atividade, aumentam
dramaticamente na fase aguda da infeco.
A importncia dos linfcitos T citotxicos no controle
imune das clulas B infectadas pelo EBV j bem
conhecida, e os antgenos virais de reconhecimento desses
linfcitos na infeco latente esto bem definidos. Entretanto, os receptores de clula T somente agora esto sendo
estudados26.
possvel ainda que as clulas T sejam as efetoras do
dano heptico na MI, analogamente ao que ocorre na
hepatite B. Uma pesquisa nesse particular mostrou no
sangue perifrico do paciente 70% de linfcitos T e 23%
de linfcitos B; e no tecido heptico 76% de linfcitos T
e 5% de linfcitos B.
Baixos nveis de interferon srico podem ser detectados precocemente aps infeco pelo EBV e apenas antes
do incio da doena clnica38, o que pode tambm ser
responsvel pelo controle precoce da disseminao do
vrus.

Mononucleose infecciosa - Carvalho LHFR

Recente referncia faz-se ao papel da interleucina 10

(IL10) viral e celular, inibindo o crescimento de clula T
e a produo de interferon gama, sendo que muitos
pacientes com infeco pelo EBV crnica ativa mostraram
nveis altos anormais de IL10, o que poderia contribuir
para a patognese da doena inibindo a imunidade do
hospedeiro39. Do mesmo modo, muitos doentes com MI
aguda pelo EBV mostraram nveis circulantes anormais de
IL1038,39.
A elevao dos anticorpos anti-EBV e a resposta de
clula T trazem a doena sob controle. Os linfcitos B
infectados, abundantes na fase aguda, so eliminados
pelos linfcitos T killer, os quais vo declinando na
ausncia de estimulao antignica macia. A linfoadenopatia e a hepatoesplenomegalia tendem a se reduzir, a dor
de garganta vai se atenuando e os linfcitos atpicos vo
sumindo da circulao.
Aps a convalescena, e pelo resto da vida, a produo
do vrus continua em baixo nvel em algumas clulas na
orofaringe, com liberao intermitente do vrus. Cerca de
trs meses aps uma MI aguda, o nmero de linfcitos B
infectados e latentes cerca de 5.000 vezes menor que na
fase aguda.
A imunologia do EBV , sem dvida, um tema
palpitante. Inmeros estudos tm sido publicados e prosseguem investigando o sistema imune do hospedeiro e sua
relao com o EBV, particularmente pelo fato de ter sido
recentemente imputado a ele um possvel papel de superantgeno40.

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