Odontologia 8p Suzymille Sandes

CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO MAXILO FACIAL

TRATAMENTO DOS PRINCIPAIS PROCESSOS PATOLGICOS

Para um correto tratamento de um processo patolgico fundamental que o profissional saiba

qual o diagnstico correto. E o que necessrio para ter um diagnstico correto resgatar os
conhecimentos da histologia oral, radiologia, patologia e semiologia.

Para tanto, so necessrios uma adequada anamnese e histria da doena atual, um correto
exame fsico, alem de exames complementares tais como os exames de imagem, puno
aspirativa, exames laboratoriais e tambm o exame histopatolgico. A partir desse diagnstico
o profissional decide qual o tratamento a ser executado, mas existem diversos tipos de
tratamento, ento cada caso deve ser avaliado para ver qual aspecto deve ser levado em
considerao e assim determinar o melhor tratamento.

Aspectos importantes para determinao do tratamento:

Paciente idade e condies sistmicas;

Tipo de anestesia local (em leses menores) ou geral;
Processo patolgico agressividade (leses mais agressivas requerem um tratamento
mais agressivo e com uma margem de segurana maior), localizao, tamanho, tempo
de evoluo (geralmente leses que evoluem lentamente so benignas), freqncia de
recidiva (algumas leses tem uma freqncia muito alta de recidiva, tais como
mixoma, ameloblastoma, e queratocisto);
Reabilitao do paciente prtese, enxertos sseos, retalhos ou implantes.

Principais tipos de tratamento:

Enucleao / exrese / cistectomia (cistos) / biopsia excisional;

Marsupializao;
Descompresso associada a enucleao;
Resseco.

Principais objetivos do tratamento cirrgico: o principal objetivo a eliminao da doena

associada a reabilitao funcional e esttica.

Remover todo o processo patolgico;

 No deixar clulas que possam causar recidivas;
Planejar a reconstruo antes da remoo da leso.

Deve-se lembrar que todas as leses removidas devem ser encaminhadas para exame
histopatolgico e que o paciente deve ser acompanhado a longo prazo para evitar recidivas,
sendo este acompanhamento clnico e radiogrfico. Hiperp. Reacioal#Bipsia
Excisional/Exrese#Pina
Allis/Adson/Fio de Sutura#
Aneset.Hemostasia
LESES DE TECIDO MOLE: Mesmo tratamento para
Leso Central de Cls. Gig
Comum em mucosa jugal.
Hiperplasia fibrosa inflamatria; Exrese/Bipsia Excisional

Fibroma traumtico;
Granuloma piognico;
Fibroma ossificante perifrico;
Lipoma;
Mucocele / rnula.

Mucocele - N.Mentual /
Rnula - Bloqueio do N.
Lingual pela tcnica
indireta / Pode fazer
marsupializao

Em leses de tecido mole o principal tratamento a biopsia excisional, enucleao ou exrese.

Hiperplasia fibrosa inflamatria trata-se de uma hiperplasia reacional de tecido conjuntivo

fibroso em resposta a uma irritao local ou trauma. O tratamento bipsia excisional /
exrese.

Tcnica:

Anestesia evitar injetar anestsico prximo da leso para no deform-la e perder os

parmetros anatmicos. Entretanto deve-se injetar um pouco de anestsico na leso
para causar vasoconstrico, pois isso diminuir o sangramento e, consequentemente,
vai melhorar a visibilidade do campo operatrio.
Estabilizar tecido mole o tecido mvel, por isso precisa ser estabilizado para expor
sua base. Isso pode ser feito com a pina de Allis, pina de Adson ou ainda com fio de
sutura (passa agulha por baixo da inciso e traciona).
Inciso usa lmina n15 ou bisturi eltrico, deve ter forma de elipse, aprofundar em
forma de cunha e ter uma margem de 2 a 3mm ao redor da leso.
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Remoo completa da leso ter cuidado com as estruturas nobres;

Hemostasia sutura/bisturi eltrico, fechamento primrio ou cicatrizao por 2
inteno (nesse caso usa o cimento cirrgico).

Leso perifrica de clulas gigantes resposta tecidual a irritao local ou trauma nos tecidos
gengivais. Massa nodular variando de vermelho a vermelho-azulado, de base sssil ou
pediculada, assintomtica e que pode causar reabsoro ssea em forma de taa. No tem
envolvimento sseo. O tratamento tambm biopsia excisional / exrese.

Tcnica:

Anestesia de preferncia a distancia para no deformar a leso;

Estabilizar tecido evidenciar base;
Remove leso;
Hemostasia;
Sutura.

Fibroma traumtico leso muito comum em mucosa jugal. O tratamento tambm exrese /
biopsia excisional.

Tcnica:

Anestesia;
Estabilizar tecido;
Remover leso;
Hemostasia;
Sutura.
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Mucocele muito comum em regio de lbio inferior, trata-se do acmulo de muco que gera
uma tumefao tissular devido ao rompimento de um ducto salivar. indolor e de superfcie
regular, com colorao ou transparncia azulada. O tratamento a exrese.

Tcnica:

Anestesia anestesia o nervo mentoniano;

Estabilizar tecido tem que deix-la bem evidente para facilitar a remoo;
Inciso elptica e em profundidade, pode divulsionar, traciona evidenciando a base e
vai removendo at que ela saia completamente.

Rnula mucocele que ocorre em regio de assoalho bucal. Trata-se de uma tumefao
azulada, flutuante e com forma de cpula. O tratamento a exrese ou tambm pode ser feita
a marsupializao.

Tcnica:

Anestesia bloqueio do nervo lingual pela tcnica indireta, ainda pode ser feito
anestesiando na lingual dos ltimos molares ou pode ser feita anestesia infiltrativa
local;
Estabilizar tecido ter cuidado com o ducto da glndula submandibular que sai na
carncula lingual.

Pode ser feita tambm a marsupializao, que consiste em fazer uma janela cirrgica para que
o contedo da leso saia, nesse caso deve suturar a cpsula da leso na mucosa bucal para que
a janela cirrgica permanea aberta, pois se no suturar ela fecha e a leso volta.

LESES INTRA-SSEAS:
 Acomete geralmente adulto jovem ou adolescente, com dentes sem erupcionar; Radiolcido com a
presena de pontos
formam-se principalmente ao redor da coroa de um terceiro molar inferior ou
Os compostos caracterizam-se por
um canino superior (os dentes com maior freqncia de impaco). mineralizados/ Associao
estruturas pequenas semelhantes a
com dente incluso
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dentes; j o complexo uma
massa aglomerada de
Periapical (cries,traumas)
esmalte e dentina, que no lembra
morfologicamente um dente; so
Cistos radiculares, dentgeros, odontognico calcificante (COC); assintomticos.

Leso fibro-ssea benigna Leses fibro-sseas fibroma ossificante juvenil;

encapsulada formada por
tecido fibroso muito Tumores odontomas (compostos e complexos), tumor odontognico queratocstico,
celular, com formao Mais agressivo
ssea interna. Pode ter ameloblastoma, mixoma, leso central de celulas gigantes. (que os cistos) e
comportamento localmente altamente
agressivo. tecido fibroso com mltiplos focos de recidivante.
hemorragia, agregao de clulas gigantes
Des. Lento; Favos de Mel, deslocamento de dentes e multinucleadas e, ocasionalmente,
Bolha de Sabo; Infiltrativo expanso da cortical; trabculas de tecido sseo, com todos os
(Margem segur) raquete de tennis/teia de elementos de uma leso benigna de
aranha ; infiltrativo, localizao exclusiva em osso alveolar
reincidivante
Em relao aos tumores (exceto odontoma) importante
garantir maior margem de segurana com
enucleao associada a um tratamento da cavidade.

Para essas leses h os seguintes tratamentos: enucleao, marsupializao, descompresso e

resseco.

ENUCLEAO remoo total, por inteiro, sem ruptura de uma leso. No remove tecido
adjacente a leso, logo, no tem margem de segurana. E, caso de leses mais agressivas a
enucleao pode ser associada a outros procedimentos para garantir uma margem de
segurana.

Indicaes: Leso Radiolcida

principalmente na regio
de caninos superiores,
Leses no agressivas e com baixo ndice de recidivas cisto radicular, cisto dentgero, crescimento lento e baixa
recidiva.
cisto odontognico calcificante (COC), tumor odontognico adenomatide (TOA),
odontoma;
*Leses agressivas com alto ndice de recidivas queratocisto, ameloblastoma,
mixoma, leso central de clulas gigantes. Nesses casos h controvrsias.

Tcnica:
Inciso forma triangular, trapezoidal ou semi-lunar, isso de acordo com o tamanho e
a localizao da leso. Tamanho suficiente para expor a leso sem causar tenso no
retalho. Apoiado em tecido sseo sadio (no incisar sobre a leso). Evitar estruturas
anatmicas importantes (feixes vsculo-nervosos mentoniano, lingual palatino maior e
ducto submandibular).

Ostectomia localizao na poro mais proeminente da leso onde o osso

normalmente est mais expandido e mais fino. Tamanho suficiente para permitir o
acesso de instrumentos que possam remover a leso (o mais conservador possvel,
uma cureta, por exemplo). Ter cuidado para no tocar com a broca nas razes
dentrias e nos nervos adjacentes.
Enucleao deslocamento da leso com cureta de lminas delicadas. A superfcie
cncava (costas) da cureta (parte com corte) deve ficar voltada para a cavidade ssea.
Evitar remover a cpsula para garantir que a leso seja removida por completo e no
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ocorra recidiva. Estabilizar a leso com pina de Adson ou hemosttica. Em caso de

permanncia de restos da leso, a cavidade deve ser curetada.
Cuidados com a cavidade + sutura deve ser feita limpeza da cavidade patolgica com
soro fisiolgico 0,9%. Em cavidades sseas pequenas ocorre o preenchimento com
cogulo sanguineo. Em casos de cavidades grandes, pode ser necessrio o
preenchimento com enxertos sseos autgeno ou materiais aloplsticos
(hidroxiapatita e osso bovino liofilizado). A sutura deve proprcionar o fechamento
primrio da cavidade, posicionando o retalho sobre o tecido sseo sadio.

Odontoma podem ser compostos ou complexos. Os compostos caracterizam-se por

estruturas pequenas semelhantes a dentes; j o complexo uma massa aglomerada de
esmalte e dentina, que no lembra morfologicamente um dente; so assintomticos.

Composto Complexo

Tcnica:

Inciso feita uma inciso intrasulcular junto com incises relaxantes bilaterais;
Ostectomia com brocas ou at com descolador;
Remoo da leso remove dentculos;
Cuidados com a cavidade + sutura.

LESES MAIS AGRESSIVAS:

Queratocisto;
Ameloblastoma;
Mixoma;
Leso central de clulas gigantes.

Nesses casos h maior possibilidade de permanecer clulas ou remanescentes da leso

predispondo a recidiva, por isso importante garantir maior margem de segurana com
enucleao associada a um tratamento da cavidade. Para tanto, podem ser feitos: curetagem,
ostectomia perifrica com brocas, crioterapia (nitrognio lquido), soluo de Carnoy.
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Enucleao com curetagem tcnica:

Consiste na utilizao de curetas ou brocas para se remover de 1 a 2mm de osso ao

redor de toda a periferia da cavidade da leso a fim de remover possveis
remanescentes celulares que possam causar a recidiva da leso.

Enucleao com crioterapia: congela o tecido com nitrognio lquido.

Mecanismos biolgicos da crioterapia ocorre morte celular a -170C; rompimento

celular formao de cristais de gelo no fluido intra e extra celular, desidratao
celular e distrbio eletroltico da membrana, inibio de enzimas, alteraes proticas,
descongelamento que leva a ruptura celular.

Enucleao vantagens:

Ato cirrgico nico;

Permite exame anatompatolgico de toda a leso.

Desvantagens:

Grande perda tecidual em casos de grandes leses;

Danos a vascularizao / inervao dentria;
Exodontia de dentes envolvidos na leso;
Fraturas de mandbula;
Necessidade de anestesia geral em grandes leses.

MARSUPIALIZAO consiste na confeco de uma janela cirrgica na parede da leso,

deixando-a aberta por meio de sutura da mucosa bucal cpsula da leso.

Mecanismos biolgicos da marsupializao h degenerao de ilhotas mais centrais no

interior da leso, contedo com alta concentrao protica + cristais de colesterol, alta
presso osmtica aumento da presso intra-lesional, crescimento lento e gradual da leso
(traduzindo ocorre morte celular, logo aumenta a concentrao de sais, entra gua e o cisto
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expande). A janela cirrgica na cavidade cstica diminui a presso interna, diminui o tamanho
da leso e h neoformao ssea.

Indicaes:

Leses csticas cisto radicular, cisto dentgero, ameloblastoma unicstico e

queratocisto (nesses dois ltimos controverso!);
Grandes leses nas quais a enucleao promove uma grande destruio tecidual,
desvitalizao ou perdas dentrias;
uma alternativa para leses grandes cuja enucleao necessite de anestesia geral.

Tcnica:

Inciso feita na maior expanso ou regio que no haja estruturas anatmicas

importantes, pode ser de forma circular, elptica ou quadrada, a janela deve ter cerca
de 1cm de dimetro. Caso o osso no esteja expandido, adelgaado ou destrudo,
deve-se realizar ostectomia com brocas.
Sutura tem como objetivo manter a janela cirrgica aberta; realizada quando a
cpsula da leso tiver espessura suficiente para ser suturada a mucosa bucal; suturar
ao redor de toda a periferia da janela cirrgica com pontos simples ou contnuos.
Tamponamento / tapizamento tem como objetivo manter a janela cirrgica aberta,
PE realizada quando a cpsula da leso no tem espessura suficiente para ser suturada
a mucosa bucal; a cavidade preenchida com gaze impregnada com pomada
antibitica ou gaze furacinada, que deve ser trocada a cada 24 ou 48 horas; esse
curativo deve ser mantido por 10 a 15 dias at ocorrer a cicatrizao da cpsula da
leso com a mucosa bucal.
Cuidados com a cavidade manter a cavidade limpa para evitar infeces e irrigao
com soro fisiolgico 0,9% 3 vezes ao dia (nesse aspecto importante a cooperao do
paciente).

Vantagens:

um procedimento simples que pode ser feito com anestesia local;

H preservao dos tecidos e estruturas importantes (nervos e dentes);
Pode ser realizada no momento da biopsia incisional, j promovendo uma diminuio
do tamanho da leso;
Pode ser o nico tratamento, promovendo a regresso total da leso.
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Desvantagens:

Permanncia de tecido patolgico;

No permite o exame histopatolgico de toda a leso;
So necessrios cuidados com a cavidade para limpeza e evitar infeco;
Tempo de tratamento prolongado;
Acompanhamento rigoroso, necessitando da cooperao do paciente;
Normalmente a leso no regride totalmente, com necessidade de uma enucleao
para remover o remanescente da leso.

DESCOMPRESSO + ENUCLEAO tem os mesmos princpios da marsupializao, mas

envolve a colocao de um acessrio para manter a janela cirrgica aberta. Esse acessrio
pode ser um conta gotas, tubos plsticos diversos, corpo da seringa, tubete anestsico, resina
acrlica. A descompresso est associada a enucleao.

Descompresso de um ameloblastoma.

RESSECO trata-se da remoo de uma leso com maior margem de segurana; h a

necessidade de reconstruo mais complexa, seja com enxertos sseos, retalhos cirrgicos ou
retalhos musculares e de pele.

Indicaes:

Leses benignas agressivas e com alto ndice de recidivas queratocisto,

ameloblastoma, mixoma, leso central de clulas gigantes, fibroma ossificante juvenil
e tumor odontognico epitelial calcificante;
Leses malignas ameloblastoma maligno, fibrossarcoma ameloblstico,
osteossarcoma e carcinoma com invaso de ossos gnticos.

H quatro tipos de resseco:

1. Marginal resseco de uma leso sem interrupo da continuidade ssea com

preservao da poro basal da mandbula.
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2. Parcial resseco de uma leso com interrupo da continuidade ssea, no havendo

preservao da poro basal da mandbula.

3. Total resseco de uma leso por meio de remoo de todo o osso envolvido.
Quando envolve mandbula chamada mandibulectomia, j quando envolve maxila
chamada maxilectomia.
4. Composta resseco de uma leso em conjunto com osso, tecidos moles adjacentes
e cadeias linfticas. Indicada para leses malignas com grande disseminao. Quem faz
o cirurgio de cabea e pescoo e cirurgio plstico.

Concluso h diversos tipos de tratamento e cabe ao profissional, com sua filosofia e

experincia, escolher o mais adequado, sempre visando a sade do paciente.