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Histrico
Entre o final da dcada de 1950 e incio da dcada de 1960, dois mdicos europeus, em
diferentes situaes e circunstncias, comearam a reconhecer e a se interessar pelo quadro
clnico de uma determinada condio (que mais tarde viria a ser conhecida como a Sndrome
de Rett).
Um deles foi o Dr. Andras Rett, mdico pediatra vienense (ustria), que identificou algumas
crianas do sexo feminino que apresentavam um padro peculiar de expresso do
desenvolvimento neurolgico aps um perodo de desenvolvimento aparentemente normal
durante a primeira infncia. Essas meninas apresentavam especialmente desacelerao do
permetro ceflico e perda do uso funcional das mos (apraxia manual) e de habilidades
comunicativas (incluindo linguagem e interao social); todas elas desenvolviam movimentos
manuais estereotipados incomuns (como bater ou esfregar as mos, ou lev-las e bat-las na
boca).
A grande parte da produo cientfica do Dr. Andras Rett foi escrita em alemo e publicada
em peridicos mdicos locais de Viena. Sua nica produo em lngua inglesa foi publicada em
um Manual de Neurologia Clnica.
Mais ou menos na mesma poca, outro mdico pediatra chamado Bengt Hagberg (Gteborg,
Sucia) tambm comeava a observar meninas que apresentavam padres comportamentais
bastante similares.
A Sndrome de Rett passou, ento, a ser amplamente diagnosticada em todo o territrio dos
Estados Unidos, e o Instituto Nacional de Sade comeou a se interessar seriamente em apoiar
programas de pesquisa envolvendo essa sndrome. Nessa poca foi criada a primeira
associao de pais e interessados na condio, a IRSA International Rett Syndrome
Association;
No Brasil, os primeiros casos de Sndrome de Rett foram publicados pelo Dr. Srgio Rosenberg
e sua equipe (Santa Casa de So Paulo) em 1986, e em 1990 foi fundada a Associao Brasileira
de Sndrome de Rett no Rio de Janeiro.
Causa
A Sndrome de Rett uma doena de causa gentica e est associada a mutaes no gene
MECP2 (do ingls, methyl-CpG-binding protein 2), localizado no cromossomo X.
A base molecular da Sndrome de Rett consiste no fato de o gene MECP2 mutado codificar
uma protena defeituosa, incapaz de exercer adequadamente sua funo biolgica, o que faz
com que os genes que deveriam estar silenciados (desligados) durante determinadas fases
do desenvolvimento dos neurnios permaneam ativos (ligados), resultando em prejuzos ao
desenvolvimento do sistema nervoso central.
A anlise da origem parental (dos pais) nos casos espordicos revelou que, na maioria deles, as
mutaes ocorreram de novo no alelo de origem paterna. Isso explicaria a predominncia de
Sndrome de Rett clssica em meninas, j que os meninos no herdam o cromossomo X
paterno, mas sim o materno.
Por outro lado, nos raros casos familiais (somente 0,5%), o alelo mutado proveniente da
me, que no apresenta o quadro clnico de Sndrome de Rett. Esses casos poderiam ser
explicados: (1) pela inativao favorvel do cromossomo X da me que tem a mutao; ou (2)
pela ocorrncia de mosaicismo gonadal
Atravs da anlise molecular do gene MECP2 da paciente e de sua me, possvel verificar se a
mutao foi herdada da me, para, assim, procurar aconselhamento gentico. Embora os
casos familiais sejam raros, indicado avaliar a possibilidade de recorrncia da doena na
famlia, inclusive utilizando-se o diagnstico pr-natal, que envolve a coleta de material
biolgico do feto pela amniocentese ou pela puno de vilosidades corinicas e pesquisa de
mutaes no MECP2 nesse material.
Com base principalmente em estudos com modelos animais, considerava-se que mutaes no
gene MECP2 eram sempre letais (provocando aborto) ou causavam morte prematura no sexo
masculino (caritipo 46,XY). No entanto, diversos casos de meninos com caractersticas da SR
clssica foram relatados na literatura cientfica. Hoje sabemos que meninos tambm podem
manifestar o quadro de SR, o que e tem sido observado em trs situaes:
(1) indivduos com caritipo 47,XXY (que caracteriza a Sndrome de Klinefelter, ou seja, h um
X a mais do que o normal para o sexo masculino), com o alelo mutado do gene MECP2 em um
dos cromossomos X, podem apresentar quadro clnico compatvel com a Sndrome de Rett
clssica;
(2) mosaicismo somtico, caso em que algumas das clulas somticas do indivduo apresentam
um alelo mutado e outras no;
(3) indivduos com caritipo tpico para o sexo masculino (46,XY) e que apresentam mutaes
no MECP2. Nesse caso, uma vez que no h uma cpia normal do gene para contrabalanar o
alelo mutado, os sintomas so mais severos, dependendo do tipo e do local da mutao no
MECP2.
Alm disso, devido ao seu amplo espectro fenotpico, mutaes no gene MECP2 em meninos
podem levar tambm a quadros como encefalopatia neonatal e retardo mental no
especificado.
Epdemiologia
A cada 10.000 meninas nascidas vivas. Nos Estados Unidos, reporta-se a incidncia de uma em
cada 23.000 meninas nascidas vivas. Estudo realizado no Japo encontrou uma menina com
Sndrome de Rett em cada 45 mil meninas com idades entre 6 e 14 anos.
A grande maioria dos pacientes identificados do sexo feminino, j que a doena ligada ao
cromossomo X. Acredita-se que muitos fetos do sexo masculino com a Sndrome de Rett
morram no tero, durante a gestao (abortos espontneos). No entanto, alguns estudos
relatam meninos com mutaes no gene MECP2 e sintomas parecidos com os da Sndrome de
Rett (o que caracteriza um quadro conhecido como Sndrome de Rett-like).
Grande parte das pacientes com Sndrome de Rett vivem at a quinta ou sexta dcada de vida,
e geralmente com deficincias bastante graves.
As taxas de sobrevida podem declinar em pacientes com Sndrome de Rett com mais de 10
anos de idade, embora 70% delas atinjam os 35 anos de idade (uma sobrevida muito maior do
que em outros pacientes com deficincia mental profunda, dos quais apenas 27% atingem os
35 anos de idade).
Durante esse perodo precoce de vida, desacelerao nas medidas do permetro ceflico (ou
circunferncia da cabea) pode ser observada j aos trs meses de vida ou logo depois dessa
idade, mas sempre ao longo do primeiro ano. Deve-se enfatizar que a desacelerao do
permetro ceflico no significa necessariamente microcefalia ,o permetro ceflico de muitas
dessas meninas pode se manter dentro dos parmetros normais.
- Perda das habilidades motoras finas, representadas pela falta de uso prtico das mos para,
por exemplo, manipular brinquedos e quaisquer outros objetos.
- Nesse perodo, as meninas tambm podem apresentar menos interesse pelo ambiente que a
rodeia e pela socializao e interao com os outros. Em alguns casos, elas podem interagir de
uma forma autista, motivo pelo qual muitas recebem esse diagnstico, erroneamente, no
incio da manifestao da doena.
- Outros elementos comunicativos tambm so perdidos nessa fase, e h muitas meninas que
parecem no estar escutando o que dito, mesmo quando apresentam audio normal e
preservada confirmada por avaliaes pertinentes.
- No perodo que segue aps a perda das habilidades motoras e as alteraes nos processos de
comunicao e socializao, surgem os movimentos estereotipados das mos, marca
registrada da forma clssica da doena. Esses movimentos se manifestam de forma diferente
em cada menina, mas, geralmente, so movimentos como: lavar ou torcer as mos, bater as
mos uma na outra, apertar ou bater as mos ou uma delas em alguma outra parte do corpo
(geralmente a boca), levar s mos boca, ou levar parte da roupa boca e ficar mordiscando.
Esses movimentos estereotipados das mos s ocorrem nos perodos em que a pessoa est
acordada, mas so, no geral, movimentos incessantes. Esses movimentos tendem a exacerbar
(ou ficar mais intensos e repetitivos) em situaes de estresse ou excitao.
Cerca de 80% das meninas com Sndrome de Rett chegam a aprender a andar, mas sua marcha
se torna disprxica (ou sem funo, sem destino intencional). Em ltima estncia, quando
preservada, a marcha realizada com base alargada e sem qualquer funo. A marcha
tambm pode ser ocasionalmente caracterizada por "andar nas pontas dos ps", "dar o
primeiro passo para trs", ou "transferir o peso de um p para o outro repetidamente".
A meninas com a Sndrome de Rett apresentam deficincia mental severa a profunda. Estudos
nacionais e internacionais reportam que o desenvolvimento intelectual dessas meninas atinge,
no mximo, o equivalente ao desenvolvimento intelectual de uma criana de 24 meses com
desenvolvimento normal. Tendo em vista todas as dificuldades motoras presentes na
Sndrome de Rett, bastante difcil avaliar o desenvolvimento intelectual com os testes
disponveis (que requerem, minimamente, o uso prtico das mos ou linguagem preservada).
Ao longo do tempo, uma srie de outras caractersticas vem sendo associada com a Sndrome
de Rett, mas esses comportamentos no so observados de modo to uniforme, e incluem:
- Bruxismo (ou ranger de dentes, que pode ocorrer tambm de forma estereotipada).
- Distrbios de sono.
- Crises convulsivas so muito frequentes nas pessoas com Sndrome de Rett. No entanto,
apenas 20%-25% delas parecem de fato apresentar quadro epilptico passvel de tratamento
medicamentoso com anticonvulsivantes.
Diagnstico
Diagnstico Clnico
Normal ao nascimento
Movimentos estereotipados das mos: lavar, torcer, esfregar, apertar, bater as mos / levar
a(s) mo(s) boca
No mesmo consenso, tambm foram elaborados critrios para o diagnstico dos padres
variantes (ou formas no clssicas da doena) de manifestaes clnicas na Sndrome de Rett:
4 Estabilizao: Melhor contato social e melhor fixao de olhar, mas com reduo gradual das
funes motoras.
Aps perodo precoce de regresso, o desenvolvimento parece estabilizar (no avana, mas
no regride), embora haja evidente melhora na interao e na socializao, particularmente no
que se refere a escolhas, assim como tambm melhora o contato visual.
Por outro lado, tambm aps esse perodo de regresso que podem aparecer as convulses
e que podem se intensificar as anormalidades respiratrias, que atingem o seu ponto mximo
na idade escolar, at que se atinja a adolescncia.
A partir dessa fase da vida, atividades motoras como as estereotipias manuais se tornam
menos frequentes, e sua manifestao geral parece ser reduzida.
O fato de no haver mais perdas cognitivas a partir da o que fundamenta fortemente a
importncia de terapias continuadas que otimizem as capacidades comunicativas e de
socializao e que preservem as funes motoras.
Diagnstico Molecular
Apesar de o diagnstico clnico ser suficiente de modo geral, exames realizados a partir de
amostras de sangue da criana podem indicar mutaes do gene MECP2 e ratificar o
diagnstico clnico. Esse exame especialmente importante nos casos atpicos da Sndrome de
Rett.
De toda forma, em 2001, Kerr et al. propuseram uma escala simples para a avaliao
clnica e teraputica das crianas, moas, mulheres e idosas com Sndrome de Rett,
escala essa que permite entender a condio de cada uma delas no momento em que
aplicada, revelando progressos, regresses ou estagnaes em seu desenvolvimento
humano. Nessa escala, quanto menor a pontuao, melhor a qualidade da condio; por
outro lado, quanto menor a pontuao, pior a condio.
Acompanhamento Mdico
At este momento, a Sndrome de Rett uma condio para a qual ainda no h cura ou
tratamento para as manifestaes clnicas subjacentes. No entanto, h muitas
intervenes que pode ajudar essas pacientes a ter um ciclo de vida significativamente
mais saudvel.
A avaliao e o tratamento dessas pacientes so bastante complexos, motivo pelo qual o
tratamento clnico multidisciplinar fundamental. Como as manifestaes clnicas
podem ser muito diferentes de uma menina para outra em termos de intensidade e
gravidade, ainda no foi possvel estabelecer diretrizes consensuais para o tratamento da
Sndrome de Rett.
Neurologista
cabe:
- acompanhar o desenvolvimento neurolgico da paciente, o que inclui a sua evoluo
motora (hipotonia, marcha e desenvolvimento de escoliose), sensorial e cognitiva;
- observar e medicar crises convulsivas, discernindo, inclusive, as crises decorrentes de
apneias mais graves (e tentando trat-las)
- observar e medicar alteraes comportamentais da paciente (incluindo os distrbios de
sono e episdios de irritabilidade).
Fisiatra
Ortopedista
Gastroenterologista
A constipao intestinal (ou priso de ventre), que extremamente comum nas pacientes
com Sndrome de Rett, A constipao intestinal decorre, em geral, de desordens motoras
que tornam o trnsito intestinal mais lento.
O reluxo gastroesofgico (RGE), que decorre possivelmente das dificuldades de
coordenao muscular presentes nas pessoas com a Sndrome de Rett, e pode estar
associado com esofagite, hrnia diafragmtica e retardo no esvaziamento gstrico.
Nutricionista
Cardiologista
Ginecologista
A sade sexual das pacientes com Sndrome de Rett, que parece ser bastante preservada
em face dos demais prejuzos causados pela sndrome, deve ser rigorosamente
acompanhada pelo Ginecologista.
Informaes sobre o desenvolvimento sexual de moas com Sndrome de Rett ainda so
escassas, mas alguns estudos j evidenciaram que a maturidade sexual alcanada em
idades similares de moas saudveis.
A puberdade um processo fisiolgico que ocorre normalmente na Sndrome de Rett.
Estudos indicam que o aparecimento das chamadas caractersticas sexuais secundrias,
que incluem o desenvolvimento das mamas e o aparecimento dos pelos pbicos e
axilares, podem surgir precocemente na SR. Assim, essas caractersticas aparecem na
populao geral por volta dos 9 anos em mdia, enquanto na SR podem aparecer j entre
os 6 e 7 anos de idade.
Por outro lado, a primeira menstruao acontece por volta dos 12,9 anos na populao
geral, e por volta dos 13,1 anos nas meninas com a Sndrome de Rett.
Em estudo multicntrico realizado por pesquisadores do Oregon, ratas experimentais com
alteraes provocadas no gene MECP2 produziram sinais precoces de maturidade sexual,
e se mostraram frteis na mesma idade em que as ratas normais que serviram de
controle para o estudo.
Considerando que os perodos menstruais podem ser extremamente difceis tanto para a
paciente (dor e desconforto) quanto para a famlia (higienizao e preocupao), e que
essas pacientes podem engravidar e dar a luz de modo bastante normal, cabe ao
Ginecologista orientar a famlia sobre formas de interromper o ciclo menstrual.
Psiquiatra
Terapia Ocupacional
Musicoterapia
Desde a descrio da Sndrome de Rett, o Dr. Andreas Rett j se referia msica como
importante meio de interveno teraputica a essas pacientes. Mas necessrio
diferenciar o uso da msica enquanto lazer e prazer, e o uso da msica enquanto
interveno teraputica.
Pacientes com Sndrome de Rett manifestam grande interesse por msica por meio do
olhar, de sorrisos e risadas, e de ateno mais constante. Por isso, a Musicoterapia se
torna importante aliada aos objetivos das outras terapias (Fisioterapia, Fonoaudiologia,
Terapia Ocupacional, Pedagogia), pois invoca a motivao e o interesse da paciente.
A partir da anamnese sonoro-musical e da observao da criana, o musicoterapeuta
desenvolve estratgias para:
- Evocar respostas sonoras corporais especficas (bater palmas).
- Desenvolver habilidades audiomotoras com aumento de tnus muscular.
- Estimular e desenvolver os sentidos auditivos e tteis pela audio de msicas e pela
vibrao de instrumento.
- Desenvolver a criatividade, a liberdade de expresso, a espontaneidade e a capacidade
ldica da paciente.
- Melhorar a ateno e a memria pela via musical.
Interveno Cognitivo-Comportamental