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INTRODUO
sioterapeutas. Com esse objetivo, membros do Departamento physiotherapy e chest physiotherapy, as quais foram cruzadas
de Fisioterapia da Associao de Medicina Intensiva Brasileira com as palavras-chave mechanical ventilation, respiratory
elaboraram a I Recomendao Brasileira de Fisioterapia Respira- care, pediatric critical care, newborn, infant, airway cle-
tria em UTI Peditrica e Neonatal para os cuidados de recm- arance, mucus clearance techniques, mucociliary clearance,
-nascidos (RNs), lactentes, crianas e adolescentes em VPM e respiratory therapy; aerossol therapy e cough assit. A seguir,
no perodo de at 12 horas aps a extubao quanto a: desobs- utilizaram o mtodo de pesquisa cientfica PICO, sendo as
truo das vias areas; reexpanso pulmonar; posicionamento palavras-chave descritas acima cruzadas com as palavras do
no leito; aspirao das vias areas; inaloterapia e tosse assistida. PICO (p= patients, i= intervention, c= control, o= outcome).
A pesquisa nos bancos de dados foi realizada novamente por
MTODOS uma bibliotecria com mais de 15 anos de experincia em pes-
quisa cientfica na rea da sade. Para responder cada questo,
Participaram da elaborao dessas recomendaes seis fisio- apresentaram-se sua recomendao e o racional para justificar a
terapeutas especialistas em fisioterapia em neonatologia e/ou conduta recomendada/sugerida.
em pediatria; cinco deles fizeram as buscas dos artigos cien- A seguir, os cinco fisioterapeutas classificaram as informa-
tficos publicados no perodo de 2000 a 2012 nos bancos de es por grau de recomendao (em A, B, C ou D) pelo mto-
dados PubMed, Embase e PeDro, utilizando as palavras-chave do Oxford Centre (Tabela 1).(2) O sexto fisioterapeuta, realizou
a reviso dos artigos includos e excludos, do grau de recomen- com aumento da secreo em vias areas(8,9) e na preveno de
daes, e a redao final do documento. complicaes relacionadas VPM.(7)
Critrios de incluso dos artigos: ensaios clnicos retros- A avaliao do paciente permite identificar, relacionar e
pectivos, prospectivos, randomizados controlados ou no, hierarquizar os problemas, contribuindo para o diagnstico e
realizados com RNs, lactentes, crianas e/ou adolescentes potencializando os benefcios das intervenes, principalmente
em UTI em uso de VPM ou no perodo de at 12 horas sabendo que, na maioria nos casos, as tcnicas de desobstruo
aps a extubao. Foram inclusos os artigos que abordassem das vias areas so indicadas nas situaes clnicas que cursam
pelo menos um dos seis temas centrais dessas recomenda- com obstruo das vias areas por secreo e insuficincia ven-
es: desobstruo das vias areas; reexpanso pulmonar; tilatria aguda.(7)
posicionamento no leito; aspirao das vias areas; inalote-
rapia e tosse assistida. 2. Em que situaes e em quais doenas a tcnica AFE
Foram excludos para a elaborao do grau de recomenda- pode ser aplicada?
o: editorias, revises simples da literatura, revises sistemti-
cas, meta-anlises, estudos experimentais com animais e relatos Recomenda-se a aplicao do AFE de forma lenta para
de casos. As revises da literatura e alguns artigos excludos do RNs e de forma lenta ou rpida para lactentes com diagns-
grau de recomendao foram utilizados na introduo, na ela- tico de bronquiolite aguda grave; sugere-se essa interveno
borao do racional. pelo menos uma vez ao dia (C).(9)
o torcica manual e a drenagem postural.(12) A HM associa- Estas tcnicas melhoram em curto prazo a SpO2 de
da vibrocompresso, em RNs e crianas (idade entre 0 a 16 crianas com insuficincia ventilatria aguda ou crnica
anos) em VPM, com diagnstico de consolidao pulmonar (D)(7) e aumentam o volume corrente em crianas com
ou atelectasia, aumenta o PFE, aumentando o volume de ar ex- bronquiolite aguda(C).(9)
pirado e otimizando a desobstruo das vias areas inferiores.(6) Principais contraindicaes dessas tcnicas: RNs de
Durante a HM, o PPI e o volume corrente podem so- extremo baixo peso (A)(4) e casos de doena de refluxo gas-
frer influncias (exemplos: pelo uso de uma das mos ou troesofgico (C).(9)
das duas para a compresso do balo; pelo volume do ba- Possveis efeitos adversos: reduo na presso arterial
lo, pelo uso de vlvula de presso positiva expiratria final de oxignio (PaO2) (D);(7) aumento da frequncia respi-
(PEEP), entre outros), as quais interferem nas presses e ratria e reduo do tempo expiratrio e, diminuio da
volumes ofertados ao paciente, sendo necessrio o uso do presso do recuo elstico pulmonar durante a HM em
manmetro de presso durante a tcnica para maior segu- curto prazo (A).(6)
rana e evitar baro e/ou volutrauma.(13)
Sugere-se utilizar um manometro de pressao para moni- Racional
torar o pico de pressao inspiratorio (PPI) fornecido durante As tcnicas de desobstruo das vias areas evitam/pre-
a HM (nao ultrapassar em RNs 20 cmH2O e em pediatria vinem e tratam as obstrues de vias reas ocasionadas pela
30 cmH2O). presena de secreo, contribuindo para a reduo dos par-
metros ventilatrios da VPM, evitando complicaes no ps-
4. Quais tcnicas no so recomendadas para a desobs- -operatrio (exemplo: atelectasias) e infeces pulmonares.
truo de vias areas? Entretanto, a labilidade do sistema nervoso central, o peso
e a idade gestacional dos RNs devem ser respeitados para a
A percusso torcica aplicada em RNs imediatamente indicao e a realizao dessas tcnicas, assim como a sua me-
aps a extubao no recomendada (A).(4) cnica respiratria.(8)
No recomenda-se que as crianas com fibrose cstica
submetidas a anestesia e intubao intratraqueal no pr RECOMENDAES DAS TCNICAS DE REEXPANSO
operatrio sejam submetidas a tcnicas de desobstruo de PULMONAR
vias areas como drenagem postural e/ou vibrao associa-
das ou no a HM com aspirao (B).(8) Com base nos artigos analisados, foram inclusas, nessas
recomendaes, as tcnicas para a reexpanso pulmonar: 1)
Racional HM e suas combinaes;(6,10,12,15) 2) ventilao percussiva in-
A percusso torcica pode aumentar a presso intratorci- trapulmonar;(16) 3) compresses torcicas seguidas de libera-
ca e a hipoxemia, sendo esta ltima no relevante quando a o lenta e completa da caixa torcica (lung squeezing).(17,18)
tcnica realizada em perodos menores que 30 segundos.(14)
A percusso torcica realizada como rotina com tempo de apli- 6. O que deve ser avaliado nos RNs e crianas antes,
cao de 1 a 2 minutos em RNs (28 a 37 semanas de idade durante a aps as tcnicas de reexpanso pulmonar?
gestacional) imediatamente aps a extubao pode ocasionar
colapso de pequenas vias areas.(4) Recomenda-se, para a segurana dos pacientes e efetivi-
Um estudo randomizado com 18 pacientes (idade de dade dessas tcnicas, avaliar antes, durante e aps sua apli-
3 a 15 anos) no pr operatrio, com diagnstico de fibrose cao pelo menos trs dos seguintes parmetros: caracters-
cstica, submetidos anestesia observou que durante a apli- ticas demogrficas (A);(6,10,19-21) ausculta pulmonar (A);(20)
cao de tcnicas de desobstruo de vias areas (drenagem sinais vitais (frequncia cardaca, frequncia respiratria
postural e/ou vibrao associadas ou no a HM e, aspirao e SpO2) (A);(4,12,16,17) presso arterial sistmica no invasiva
de vias areas) comparadas aspirao houve um aumento da (A);(15-17) gasometria arterial (A);(6) raio X de trax (A);(16-19)
resistncia das vias areas e uma diminuio da complacncia tempo de VPM (A);(19) complacncia pulmonar dinmica e
dinmica pulmonar. No houve padronizao da tcnica e do esttica (A);(6,10,16,18) resistncia de vias areas (A);(6,18) frao
tempo de interveno.(8) inspirada de oxignio (A);(17) presso plat (A);(16) presso
mdia de vias areas (A);(17) volume corrente inspiratrio
5. Quais os principais benefcios, contraindicaes, (B)(10,12) e expiratrio (A);(6,10,16,18) relao PFI/PFE (B);(10)
possveis efeitos adversos da aplicao das tcnicas de de- presso inspiratria mxima (A)(10,17) com ou sem vibro-
sobstruo de vias areas? compresso manual (B);(10) fora manual mdia exercida
durante a tcnica de HM pelo fisioterapeuta (D);(12) frequ- necessrio estipular um protocolo de aplicao da HM
ncia e amplitude das oscilaes durante a vibrao torcica de acordo com cada situao clnica, determinando-se o volu-
manual (D);(12) tempo de aplicao das tcnicas (A).(12,15,17) me de ar, presso de pico a ser obtidos, os PFI e PFE, o tempo
e sua frequncia de aplicao e a necessidade da utilizao de
Racional vlvula de PEEP. Sugere-se no aplicar a HM em pacientes
Tambm objetivo da fisioterapia respiratria a manu- com PEEP 10 cmH2O.
teno e/ou ganho de volumes pulmonares (reexpanso pul-
monar), que inclui uma variedade de tcnicas e recursos para 8. A ventilao percussiva intrapulmonar recomen-
evitar ou tratar os colapsos pulmonares (atelectasias) com dada com objetivo de reexpanso pulmonar?
consequente otimizao das trocas gasosas e diminuio do
trabalho respiratrio.(19,21) As tcnicas de reexpanso visam o Recomenda-se a ventilao percussiva intrapulmonar
incremento do volume pulmonar por meio do aumento do com objetivo de reexpanso pulmonar em crianas sob
gradiente de presso transpulmonar por reduo da presso VPM, na posio supina, quando comparada fisiotera-
pleural ou por aumento na presso intra-alveolar.(21) pia respiratria convencional (B).(16)
O aumento da oxigenao que ocorre aps a aplicao da
HM devido ao conjunto dos efeitos fisiolgicos da tcnica: Racional
remoo da secreo associada ao recrutamento alveolar. O A utilizao da ventilao percussiva intrapulmonar com
volume corrente empregado durante a HM atinge princi- objetivo de reexpanso pulmonar de crianas em VPM, na
palmente as regies com maior complacncia pulmonar. Por posio supina, quando comparada tapotagem e vibra-
meio dos canais colaterais e do fenmeno da interdependn- o, melhora o escore de atelectasia e diminui seu tempo
cia, os alvolos colapsados so reexpandidos; por isso, a neces- de resoluo.(16) A ventilao percussiva intrapulmonar foi
sidade de avaliao dos parmetros respiratrios e da VPM e, utilizada com PPI de 15 a 30 cmH2O (ou mesma PPI uti-
da mecnica respiratria.(22) lizada na VPM), frequncia respiratria de 180 a 220 ciclos
por minuto com um tempo de durao de 10 a 15 minutos
7. A tcnica de HM com bolsa autoinflvel e suas com- a cada 4 horas.(16)
binaes so recomendadas para a reexpanso pulmonar?
9. As compresses torcicas seguidas de liberao lenta
Recomenda-se a aplicao da HM com bolsa autoin- e completa da caixa torcica so recomendadas com obje-
flvel e de suas combinaes em neonatologia e pediatria- tivo de reexpanso pulmonar?
para a reexpanso pulmonar.(6,10,12,15)
recomendada a realizao de compresses torcicas
Racional seguidas de liberao lenta e completa da caixa torcica
Pacientes peditricos, em VPM, com cnulas intratra- em RNs pr-termo (A).(17,18)
queais de dimetro 3mm apresentam aumento do volume
corrente expirado espontneo aps a aspirao intratraqueal Racional
seguida da HM com fluxo de 10 L/min, PPI de 30 cmH2O As compresses torcicas seguidas de liberao lenta e
e frao inspirada de oxignio a 100%.(6) completa da caixa torcica diminui o tempo de VPM, de su-
A HM associada vibrao torcica manual aumenta o plementao de oxignio e de internao hospitalar.(17,18)
PFE e o volume de ar inspirado; o incremento do PPI aumenta
o recuo elstico pulmonar, favorecendo a mobilizao de secre- 10. Quais as contraindicaes, os possveis efeitos ad-
o ao longo do sistema respiratrio e contribuindo para a reex- versos e quais tcnicas de reexpanso pulmonar no so
panso de reas pulmonares colapsadas.(12) Crianas de 6 meses recomendadas em RNs, lactentes e crianas?
a 6 anos, submetidas a HM com PPI de 40 cmH2O e PEEP de
15 cmH2O, durante 10 ciclos/minuto, apresentam menor fre- As tcnicas de reexpanso pulmonar so recomenda-
quncia de atelectasias comparativamente a presso contnua das para RNs, lactentes e crianas em situaes de doen-
nas vias areas (CPAP) de 5 cmH2O e ao grupo controle.(3,15) as ou condies clnicas que predispem a atelectasias
A HM associada vibrocompresso aumenta o PFE de pulmonares (A)(4,10,15-17) ou em situaes clnicas com re-
4% para cada 10% do aumento do volume de ar inspiratrio. duo nos volumes pulmonares, necessidade de aumen-
O aumento de 4% da relao de PFE/PFI est relacionado to dos parmetros ventilatrios e/ou deteriorao dos
com a fora manual de 10N (fora em Newton).(10) gases sanguneos (D).(12)
A percusso torcica, utilizando ou no mscara, aps Recomenda-se posicionar lactentes e crianas croni-
a extubao, no recomendada em RNs, pois pode oca- camente enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob
sionar colapso de vias areas de pequeno calibre (A).(4) VPM e com doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200)
So contraindicadas as tcnicas de reexpanso pulmo- em posio prona elevada com coxins de gel nos ombros
nar em RNs de extremo baixo peso (A)(4) e em crianas e nos quadris(B).(20,21)
plaquetopnicas, com osteopenia ou osteoporose e ins-
tabilidade clnica (D);(12) para crianas com risco de he- Racional
morragia intraperiventricular e/ou aumento da presso Lactentes e crianas com doena respiratria, sob VPM,
intracraniana, doena ssea metablica (B);(10) escape de apresentam aumento da PaO2 e reduo do ndice de oxige-
ar pela cnula intratraqueal > 20% (B).(10,12) Outras con- nao quando em posio prona elevada, com coxins sob os
traindicaes: hipertenso pulmonar persistente, sndro- quadris e ombros, e abdmen livre.(20) Crianas cronicamente
me da aspirao de mecnio, cardiopatia congnita com enfermas (cncer e doenas neurolgicas) sob VPM e com
pneumonia (consolidao generalizada), ps-operatrio doena respiratria grave (PaO2/FiO2 < 200) apresentam
cardaco imediato, aumento da presso intracraniana, ins- aumento de aproximadamente 20% na PaO2/FiO2 quando
tabilidade hemodinmicaem at 24 horas prvias (20% colocados da posio supina para a posio prona durante 8
de alteraes na presso arterial, na frequncia cardaca horas, com efeito inverso a este quando trocadas da posio
ou na SpO2), SpO2 < 85%, pneumotrax, ps-operatrio prona para a posio supina.(21)
imediato de cirurgia toracoabdominal, prematuridade Crianas com doena respiratria e ndice de oxigenao
extrema ou pequenos para a idade gestacional (B)(17) e evi- alto apresentam melhora da oxigenao quando colocadas
dncia clnica de aspirao de corpo estranho (C).(19) em posio prona. Esse resultado inicia nas primeiras 2 ho-
Os possveis efeitos adversos quando a HM aplicada ras do posicionamento e se mantm durante as 12 horas
isoladamente, em pediatria, so: aumento da frequncia subsequentes.(21,22)
respiratria, diminuio da presso de recuo elstico pul- Em RNs, o tempo de resposta posio prona, quanto
monar e reduo do tempo expiratrio a curto prazo (A).(6) oxigenao, varivel, e a no resposta na primeira tentativa
Crianas (peso < 3 kg) com atelectasia podem apresen- no significa ausncia de resposta, mas a resposta inicial ca-
tar hipotenso durante a ventilao percussiva intrapul- paz de predizer as respostas subsequentes.(23)
monar (C).(16)
12. Quais posicionamentos que podem ser utiliza-
Racional dos aps cirurgias tracoabdominais em RNs e crian-
O colapso alveolar ocasiona perda de volumes pulmonares as sob VPM?
com consequente diminuio da capacidade residual funcional
e da complacncia pulmonar, especialmente em regies pul- Aps cirurgias toracoabdominais, recomenda-se
monares dependentes da gravidade. Pode ocasionar desequil- posicionar lactentes e crianas em posio prona ele-
brio da relao ventilao/perfuso (V/Q) com consequncias vada com coxins de gel nos ombros e nos quadris, des-
funcionais, como hipoxemia, hipercapnia, aumento da resis- de que observadas as precaues em relao ferida
tncia vascular pulmonar, distenso excessiva de unidades alve- operatria (B).(24,25)
olares adjacentes, risco de infeces (pneumonia nosocomial) e
leso pulmonar, caso no seja revertido.(18,19) Racional
Pacientes em ps-operatrio de cirurgias toracoabdomi-
RECOMENDAES PARA POSICIONAMENTO NO LEITO nais apresentam aumento da capacidade residual funcional
quando em posio prona elevada com coxins de gel nos om-
A partir dos artigos analisados, foram includas nestas re- bros e nos quadris.(24)
comendaes as consideraes relacionadas ao posicionamento
como adjuvante da fisioterapia respiratria para a desobstru- 13. Quais posicionamentos que podem ser utiliza-
o das vias areas e reexpanso pulmonar de RNs, lactentes e dos durante o processo de retirada da VPM para RNs
crianas cronicamente enfermas em VPM, aps cirurgias tra- e crianas?
coabdominais e durante o processo de retirada da VPM.
Recomenda-se no utilizar a posio prona como pro-
11. Quais posicionamentos podem ser utilizados em cedimento de rotina durante o processo de desmame da
lactentes e crianas sob VPM? VPM em RNs, lactentes e crianas (B).(23,25)
15. Quais os efeitos da analgesia e a sedao sobre as 17. Devem ser realizadas intervenes para evitar efei-
reaes de estresse provocadas pela aspirao intratraque- tos adversos da aspirao intratraqueal em RNs, lactentes
al em neonatologia e pediatria? e crianas em VPM?
das atelectasias.(44) Em lactentes com bronquioliteviral, dimi- eliminao de secreo. Dentre elas, a tosse assistida mecnica
nui os sintomas da doena e otempo de hospitalizao;(44) para (insuflao-exsuflao mecnica - IEM) ou manual tem sido
lactentes com bronquiolite leve a moderada, pode melhorar o indicada para crianas com comprometimento da efetividade
broncoespasmo, os sinais de desconforto respiratrio e dimi- da tosse, pois facilita a expectorao da secreo das vias areas
nuir o tempo para a resoluo das atelectasias.(42) quando aplicadas isoladamente ou associadas outras tcnicas
manuais ou mecnicas de fisioterapia respiratria.(52)
19. Em que situaes a rhDNA recomendada?
20. Em que situaes a tosse assistida indicada, como
A rhDNA recomendada para crianas no fibrocsti- pode ser realizada?
cas e com atelectasia persistente, por inalao ou instila-
o pela cnula intratraqueal (C).(45) Recomenda-se para crianas com doenas neuromus-
Recomenda-se para RNs que no respondem ao trata- culares e doenas respiratrias agudas ou crnicas que
mento convencional para atelectasia, de forma inalatria cursem com excesso de secreo nas vias areas de dif-
(D);(46) para crianas em VPM no ps-operatrio de cirur- cil expectorao e/ou atelectasias pulmonares e/ou PFE
gia cardaca, submetidos instilao direta na cnula in- <270 L/min (B).(52-54)
tratraqueal, para lactentes e crianas (idade <2 anos) com A tosse assistida pode ser realizada de forma manual
bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5 ou mecnica (B).(52,55)
dias consecutivos para reexpanso pulmonar (B).(47)
Recomenda-se para a resoluo das atelectasias pul- Racional
monares de crianas em VPM prolongada (C).(47-49) A tosse o sinal e sintoma mais frequente das doenas do
sistema respiratrio.(56) Esse reflexo faz parte dos mecanismos
Racional de defesa das vias areas e pode ser reproduzido e controlado
Os frmacos denominados de mucolticos fragmentam a de forma voluntria ou mecnica. A sua apresentao pode
secreo e causam a lise das suas mucofibrilas, sendo indica- estar correlacionada com diversas doenas (exemplos: gripe,
dos nos casos de hipersecreo com aumento da viscosidade bronquiolite, traquete, asma, entre outras), podendo se ma-
do muco. Infeces e inflamaes de vias areas de quaisquer nifestar de forma aguda ou crnica.(56)
causas contm quantidades significativas de DNA extracelu- As crianas com doenas neuromusculares que so inter-
lar, produto da degenerao dos leuccitos e debris epiteliais. nadas em UTI por etiologia de doenas respiratrias apresen-
O DNA aumenta a viscosidade e a adesividade do muco nas tam 90% de aumento de risco de morbimortalidade devido
vias areas. Nas infeces pulmonares que complicam com impossibilidade de manter a ventilao alveolar e elimina-
atelectasias, pode-se encontrar alta concentrao de DNA, o de secreo das pequenas vias areas, pois a tosse, j preju-
sendo possvel a indicao de aplicao da dornase alfa.(45,48) dicada pela doena de base, fica menos efetiva na presena de
A rhDNA utilizada para RNs que no respondem ao doena respiratria e do aumento do volume e consistncia
tratamento convencional para atelectasia, de forma inalatria, do muco.(57)
com objetivo de melhora do escore radiolgico e dos parme- A tosse assistida de forma manual por meio da compres-
tros respiratrios;(46) para crianas em VPM no ps-operat- so do trax ou do abdmen em sincronia com a tosse (reali-
rio de cirurgia cardaca com restrio de fluidos, submetidas zada pelo paciente) aumenta o PFE, auxiliando na expectora-
instilao direta na cnula intratraqueal (dose: 0,2 mg/kg o, nos casos de alteraes leves a moderada da tosse. A tosse
pacientes com peso <5 kg, 0,1 mg/kg peso >5 kg; a cada 12 associada HM pode aumentar a efetividade da tcnica.(55)
horas), pois diminui a incidncia de atelectasia, o tempo m- Em um estudo com a aplicao de IEM, realizada em
dio de VPM, o tempo mdio de internao na UTI e a mdia crianas com mediana (mnimo-mximo) de idade 12,6
de custos;(47) e para lactentes e crianas (idade <2 anos) com anos, foi observada a eficcia da tcnica com os seguintes
bronquiolite aguda, submetidas a inalaes dirias, por 5 dias parmetros: mediana (mnimo-mximo) das presses de in-
consecutivos, pois apresenta melhora no escore de atelecta- suflao de 30(15 a 40) cmH2O e exsuflao de -30(- 20 a
sias.(50,51) Deve ser aplicada somente aps a prescrio mdica. -50) cmH2O; volume de 60 a 100 L/min; PFE de 6 a 11 L/
segundos; nmero de ciclos respiratrios de 3 a 5 ciclos, com
RECOMENDAO PARA TOSSE ASSISTIDA repouso de 30 segundos para nova aplicao da IEM.(52)
Diversas intervenes de fisioterapia respiratria podem 21. Quais os possveis efeitos adversos e contra indica-
ser indicadas para a desobstruo das vias areas para facilitar a es da tosse assistida?
Os principais efeitos adversos encontrados foram A atuao do fisioterapeuta nessas reas mais ampla,
distenso abdominal, aumento do refluxo gastroesof- com necessidade da elaborao continuada de outras reco-
gico, hemoptise, desconforto torcico e/ou abdominal, mendaes para orientao de sua prtica clnica com a fina-
alteraes cardiovasculares agudas (como bradicardia) e lidade de melhorar a segurana ao usurio.
pneumotrax. No se recomenda a aplicao destas tcni-
cas em crianas que estejam previamente com os quadros
clnicos acima (B).(52) ABSTRACT
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