Fisiopatologia e Farmacoterapia PDF

APONTAMENTOS
CAPITULO I
INVESTIGAO DE NOVOS FRMACOS
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FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I
APONTAMENTOS
1 - INVESTIGAO DE NOVOS FRMACOS
1.1. Desenvolvimento e autorizao de novos frmacos

O desenvolvimento de novos frmacos constitui um dos principais motores revolucionrios
da prtica clnica, diminuindo a morbilidade e mortalidade das populaes em todo mundo. No
entanto, os processos inerentes descoberta, manipulao e autorizao de novas substncias
farmacolgicas so extremamente morosos e dispendiosos.
Circuito interactivo do Medicamento de Uso Humano:
Adaptado de www.infarmed.pt, 14 de Setembro de 2006

A investigao nesta rea segue normalmente a seguinte ordem de acontecimentos:
1- Sntese de novas substncias (realizado quase exclusivamente atravs de planeamento
racional);
2- Obteno de um grande nmero de molculas ( 1000);
3- Triagem farmacolgica;
4- Seleco do composto lder;
5- Incio da bateria de ensaios (culturas celulares, membranas celulares, tecidos, entre
outros);
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APONTAMENTOS
6- Realizao de ensaios em modelos animais adequados aos estudos (estudo da
tolerncia, toxicidade, selectividade do composto, mecanismo de aco, entre outros);
7- Ensaios clnicos que visam confirmar os efeitos farmacolgicos, toxicolgicos, entre
outros, no Homem.
Nota: Para cada 1000 molculas sintetizadas, 1 chega a ensaios clnicos e apenas 1 em cada 100 chega a ser comercializada.
Estudos Estudos em Ensaios clnicos Marketing

in vitro animais
Fase I seguro?
Farmacocintica?
Produo de
Farmacovigilncia
Produtos
Genricos
Naturais
Fase II eficaz em
Humanos?
Eficcia?
Composto
Leader Selectividade?
Mecanismo? Fase III
eficaz? Estudos
duplamente cegos
Fase IV
Sintese Estudo da segurana e do metabolismo
Qumica
0 anos 2 anos 4 anos 8-9 anos 20 anos

Descoberta de Patente cai no
novas aplicaes domnio pblico
teraputicas
1.1.1. Objectivos dos ensaios clnicos
Confirmar os efeitos farmacolgicos;
Avaliar se o efeito farmacolgico determina efeitos teraputicos teis;
Demonstrar a segurana do frmaco.
1.1.2. Factores a considerar nos ensaios clnicos
Histria natural da doena;
Presena de outras doenas;
o Ex.: Doentes com Alzeimer ou Parkinson so doentes que tipicamente
apresentam outras patologias caractersticas da idade em que estas doenas
se manifestam geralmente (ex.: hipertenso, hipercolesterolmia, diabetes,
etc.).
Factores de risco para outras doenas;
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APONTAMENTOS
Influncia do doente a observar;
A noo de que no existem doentes padro;
o Por regra, os ensaios clnicos so ensaios rigorosos, cujos critrios de
seleco dos doentes envolvidos so bastante especficos. No entanto,
devido s prprias caractersticas da patologia em estudo, das condies
socio-econmicas e variabilidade inerente a cada indivduo, no existem
doentes modelo/padro. Isto , os resultados obtidos nos ensaios clnicos
nem sempre reflectem as caractersticas da populao, devido ao grande
nmero de variveis no controlveis que podem interferir nos outcomes.
Para alm disso, o efeito placebo tem grande importncia em vrias reas
como na rea da psicopatologia. J na rea da oncologia, este efeito no
seguir os mesmos parmetros que o modelo anterior. Em todo o caso,
extremamente importante estudar o efeito placebo sempre que possvel.
1.1.3. Ensaios clnicos de Fase I
Estes estudos seguem uma metodologia de ensaios abertos, sendo realizados em centros
de investigao sob orientao de Farmacologistas clnicos experientes que procuram estudar a
segurana do frmaco, envolvendo a participao de um grupo pequeno de voluntrios saudveis
(20-25 indivduos). Caso seja prevista elevada toxicidade, os ensaios podero ser realizados em
doentes voluntrios que no possuam outras opes teraputicas.
administrada, por via parentrica, uma nica dose de frmaco, calculada a partir dos
resultados obtidos em estudos de toxicidade animal, estudando-se vrios parmetros
farmacocinticos do frmaco no Homem (ex.: absoro, semi-vida, metabolismo, intervalo
toxicidade, entre outras).
Inerente ao nmero de participantes neste estudo, a probabilidade de ocorrer e serem
registados efeitos txicos bastante reduzida. Como tal, o estudo da farmacocintica essencial
nesta fase de ensaios clnicos, aproveitando-se toda a informao que possa ser recolhida
(alteraes da funo heptica, hematolgica, renal, entre outras).
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APONTAMENTOS
1.1.4. Ensaios clnicos de Fase II
Nesta fase, os estudos seguem uma metodologia de ensaios cegos simples (placebo,
controlo positivo, frmaco novo), sendo realizados em grandes centros clnicos especializados
como hospitais universitrios. Incidem sobre um grupo maior de voluntrios (100 a 200) que
sofrem da patologia para a qual o frmaco demonstrou potencial, pretendendo-se estudar a sua
eficcia. Existem critrios rigorosos de seleco que avaliam os doentes com grande detalhe
antes de entrarem nos ensaios.
Est ainda presente um grupo controlo sujeito administrao de placebo ou da melhor
medicao disponvel no mercado at ao momento para a patologia em causa.
Como o nmero de indivduos implicados no estudo maior, os investigadores esto
tambm atentos possvel toxicidade do frmaco.
Esta fase pode demorar vrios anos e, caso seja demonstrada eficcia, o frmaco
prossegue para estudos posteriores.
1.1.5. Ensaios clnicos de Fase III
Estes estudos visam estabelecer a segurana e eficcia do frmaco em causa.
Constituem a ltima grande fase de estudos antes da teraputica ser aprovada pelas
entidades competentes, envolvendo milhares de pacientes dispersos por vrios centros
hospitalares.
Os estudos so realizados atravs da execuo de ensaios duplamente cegos e cruzados.
O operador desconhece o que est a administrar, assim como o paciente desconhece o que est a
receber. Por outro lado so cruzados uma vez que todos os grupos recebem placebo, o frmaco
em estudo e o melhor frmaco disponvel no mercado para a patologia em causa.
Semana 1 *Semana 2 Semana 3
Grupo 1 Aspirina Placebo Frmaco em estudo
Grupo 2 Placebo Frmaco em estudo Aspirina

Grupo 3 Frmaco em estudo Aspirina Placebo
*Semana de washout semana de lavagem necessria para remover o frmaco do organismo.
Como nas fases anteriores, os investigadores esto atentos ao aparecimento de reaces
adversas. Alguns efeitos txicos, como os mediados por processos imunolgicos, tornam-se
normalmente evidentes nesta fase.
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APONTAMENTOS
O esquema posolgico escolhido de acordo com a informao obtida nas fases
anteriores, seleccionando-se o mais semelhante ao esquema a ser utilizado no mercado.
Os investigadores envolvidos nesta fase so, normalmente, especialistas nas doenas alvo
do novo medicamento.
1.1.6. Ensaios clnicos de Fase IV
O medicamento, aps sujeito aos processos de aprovao, entra no mercado, sendo
activados os mecanismos de farmacovigilncia. Estes so constitudos por estudos que
monitorizam a segurana do novo frmaco na populao alvo, estando atentos s eventuais
reaces adversas raras (1 para 10 000) no detectadas durante as fases anteriores.
Ex.: A substncia activa Tolcapone foi aprovada como frmaco administrado no
tratamento de Doena de Parkinson. Detectou-se posteriormente efeitos hepatotxicos em
estudos de farmacovigilncia tendo sido retirado do mercado. Actualmente apenas utilizado
como ltima opo em casos de resistncia teraputica.
Tabela Resumo
Durao da
Fase Quem? Porqu?
amostra
Fase I Voluntrios saudveis;

3-6meses Tolerncia, dosagem, cintica, metabolismo,
1 Administrao em Humanos Por vezes doentes (ex.:
n=20-50 segurana, efeitos farmacolgicos;
(ensaios abertos) oncolgicos, HIV, etc.);
Fase II Voluntrios doentes; Eficcia na patologia, gama de doses

6-12 meses
Investigao clnica Necessrio existir um adequadas, estimativa da magnitude e
N= 60-300
(ensaios cegos) grupo controlo; variabilidade do efeito;
Fase III
Ensaios clnicos formais 1-3 anos Eficcia, taxa de ocorrncia de efeitos
Voluntrios doentes;
(ensaios duplamente cegos e N= 250-1000 adversos, anlise farmacoeconmica;
cruzados)
Padres de utilizao, eficcia e toxicidade
Fase IV adicionais, procurar e investigar as possveis

Doentes tratados com o
Ensaios ps-mercado diferenas farmacogenticas entre as
frmaco;
(Farmacovigilncia) populaes (ex.:diferentes graus de
metabolismo);
A indstria responsvel pelo desenvolvimento destes novos medicamentos, pode explorar
a ttulo exclusivo a comercializao destes no mercado, sob a tutela de uma patente, durante um
determinado perodo de tempo. Findado este prazo, a patente cai e outras indstrias podem
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APONTAMENTOS
explorar a substncia activa em causa. Existem no entanto excepes de frmacos em que estes
prazos podem ser drasticamente encurtados, como no caso de medicamentos retrovricos, entre
outros.
1.1.7. Tipo de ensaios clnicos
Ensaios de ocultao simples ou ensaios cegos;
o uma metodologia de ensaios clnicos onde apenas os indivduos
participantes desconhecem o que lhes est a ser administrados
Ensaios com ocultao dupla ou duplamente cegos;
o uma metodologia de ensaios clnicos onde nem os indivduos participantes
nem o pessoal tcnico sabem quais os participantes que esto a ser
administrados com o frmaco experimental, nem os que esto a ser
administrados com placebo ou outra teraputica. Esta metodologia produz
resultados objectivos, uma vez que as expectativas dos investigadores e dos
participantes no afectam os resultados clnicos.
Ensaios abertos;
o Metodologia de ensaios clnicos onde os indivduos participantes e pessoal
tcnico sabem quais os participantes que esto a ser administrados com o
frmaco experimental, placebo ou outra teraputica.
1.1.8. Escolha dos controlos
Controlo activo ou placebo.
Estudos intra ou inter-pacientes.
1.1.9. Teste da Hiptese nula
A hiptese nula uma hiptese que se presume verdadeira at que provas estatsticas sob
a forma de testes de hipteses indiquem o contrrio. Trata-se de uma hiptese em que se
pretende confrontar com os factos.
Por exemplo, podemos ter uma afirmao relativamente a um determinado
parmetro/caracterstica da populao. Uma vez que impossvel estudar toda a populao,
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APONTAMENTOS
realiza-se um teste baseado na observao de uma amostra aleatria, procurando-se negar a
afirmao atravs dos dados obtidos.
1.1.10. Testes e ensaios disponveis
Existe uma enorme bateria de ensaios disponveis actualmente (ver tabela na pg.10).
A - Ensaios in vitro
Os ensaios moleculares (ensaios de binding) estudam a afinidade e selectividade
dos compostos para os receptores celulares. Estes ensaios fornecem cada vez mais
informao. Atravs da sua realizao, o composto lder pode ser encontrado.
As alteraes que estes frmacos produzem eventualmente no sistema citocromo
P450, encontram-se na base da criao de frmacos selectivos e que melhor se
adaptam s caractersticas fisiolgicas de cada indivduo. a partir deste conceito
que tem sido desenvolvido a farmacogenmica.
O metabolismo difere de indivduo para indivduo. Como tal, errado falar de uma
dose universal de um determinado frmaco para uma populao afectada por uma
determinada patologia. Existem indivduos com metabolismo acelerado, normal e
lento, produzindo respostas completamente diferentes aos frmacos e alterando os
outcomes da teraputica.
B - Testes de segurana
B1 - Toxicidade aguda
Estuda os efeitos de uma dose elevada de frmaco administrada por duas vias
diferentes, em pelo menos duas espcies animais, determinando-se a dose para a
qual 50% dos animais morrem - DL50.
Por razes bvias, este tipo de estudos no podem ser realizado em seres
Humanos, no existindo DL50 Humana.
Se a DL50 e a dose teraputica (DT50) forem semelhantes, ento a evoluo da
investigao para fases posteriores estar comprometida.
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APONTAMENTOS
Normalmente, a DL50 estudada em ratinhos, uma vez que estas cobaias so
fceis de criar e requerem uma menor concentrao de frmaco (doses menores),
o que em termos econmicos relevante para o laboratrio.
B2 - Toxicidade sub-aguda
So ensaios executados num perodo de 4 semanas a 3 meses, que estudam as
alteraes de comportamento de pelo menos duas espcies animais (coelho,
ratinho, rato, etc.), resultantes da administrao de trs doses diferentes de
frmaco. Posteriormente, todos os rgos so isolados e estudados. Quanto maior
for o tempo de utilizao previsto para o frmaco, maior ser o tempo necessrio
para a realizao destes ensaios.
B3 Toxicidade crnica
Estes testes possuem a durao de cerca de 6 meses ou mais, sendo executados
em roedores e no roedores. Estudam-se os eventuais efeitos sobre o aparelho
reprodutor, efeitos carcinognicos e mutagnicos (teste de Ames estuda a
estabilidade gentica e as mutaes de culturas bacterianas sobre as quais se
inocula os compostos em estudo).
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APONTAMENTOS
Mtodos experimentais
Tecidos ou espcies Administrao Estudo
ou rgos alvo
Molecular
Fraces de membrana celular
Ligao ao receptor provenientes de rgos ou culturas Selectividade e afinidade a
In vitro
Ex.: -adrenoceptores celulares; receptores;
Receptores clonados.
Actividade enzimtica
Ex.: Tirosina hidroxilase, Nervos simpticos; In vitro
Selectividade e inibio de
dopamina-3-hidroxilase, Glndula adrenal;
enzimas;
monoaminoxidase Enzimas purificadas;
Inibio enzimtica;
Veias sanguneas, corao, pulmes,
Citocromo P450 In vitro Efeitos no metabolismo do
lio (rato e porquinhos da ndia);
frmaco;
Celular
Evidencias de actividade no
Funo celular In vitro receptor - agonismo ou
antagonismo;
Efeitos na contraco e
relaxamento vascular,
Tecidos isolados In vitro selectividade para os receptores
vasculares, efeitos noutros
msculos lisos;
Modelos de doenas/sistemas
Ces e gatos (anestesiados) Parentrica Alteraes diastlicas e sistlicas;
Presso sangunea
Ratos hipertensos (conscientes) Oral Efeitos antihipertensivos;
Ces (conscientes) Oral Electrocardiografia;
Efeitos inotrpicos, efeitos
Efeitos cardacos
Ces (anestesiados) Parentrica cronotrpicos, output cardaco,
resistncia perifrica total;
Efeitos na resposta de um
Sistema nervoso frmaco conhecido, estimulao
Ces (anestesiados) Parentrica
autnomo perifrico elctrica dos nervos autonmicos
centrais e perifricos;
Efeitos na taxa de respirao,
Efeitos respiratrios Ces e porquinhos da ndia Parentrica efeitos na amplitude do tnus
bronquial;
Natriurese, diurese de potssio,
Parentrica e diurese de gua, fluxo sanguneo
Actividade diurtica Ces
oral renal, taxa de filtrao
glomerular;
Secreo e mobilidade
Efeitos gastrointestinais Ratos Oral
gastrointestinal;
Hormonas circulantes,
Parentrica e
colesterol, acar Ratos e ces Concentrao srica;
oral
sanguneo
Tempo de coagulao, retraco
Coagulao sangunea Coelhos Oral do cogulo, tempo da
protrombina;
Grau de sedao, relaxamento
Parentrica e
Sistema nervoso central Ratos e ratinhos muscula, actividade motora,
oral
estimulao;
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APONTAMENTOS
Questionrio
1. Complete o seguinte quadro:
Durao da
Fase Quem? Porqu?
amostra
Fase I
Fase II
Fase III
Fase IV
2. O que entende por hiptese nula?
3. O que entende por ensaios clnicos duplamente cegos?
4. O que entende por ensaios clnicos abertos?
5. Onde so realizados os ensaios clnicos de fase II?
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APONTAMENTOS
6. Onde so realizados os ensaios clnicos de fase IV?
7. Que tipo de testes de segurana conhece? Quais as suas caractersticas?
8. Quais os factores a considerar quando se realizam ensaios clnicos?
9. O que entende por semana washout?
10. O que entende por ensaios de ocultao simples ou ensaios cegos?
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APONTAMENTOS
Perturbaes do humor
Depresso no contexto da doena bipolar
Perturbaes da ansiedade
Psicoses
Epilepsia
Doena de Parkinson
Demncia tipo Alzheimer
CAPITULO II
PATOLOGIAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
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APONTAMENTOS
2 - PERTURBAES DO HUMOR
A definio de humor abrange diferentes conceitos como a disposio vital, o estado de
nimo, passando pelo afecto fundamental e actividade holotmica de base.
O humor capaz de alterar todas as restantes funes do organismo humano.
Normalmente existe uma variao de humor natural ao longo do dia, estao do ano, etc. No
entanto, quando uma das fases se prolonga ou quando existe uma mudana brusca do humor,
este comportamento considerado anormal. Como tal, a intensidade e o tempo so dois aspectos
extremamente importantes na avaliao do estado de humor.
2.1. Tipos de perturbaes do humor
Depresso major;
Doena bipolar;
Desordens distmicas;
Desordens ciclotmicas;
Perturbaes de humor desencadeadas por frmacos.
o Bloqueadores ;
o Reserpina provoca depresso reactiva ao diminuir as reservas de
aminas nas vesculas presentes nos terminais sinpticos;
o Interfero 2b utilizado na teraputica da Hepatite C, podendo
causar depresso e tendncias suicidas nos doentes. Normalmente
so prescritos a estes pacientes antidepressivos como profilticos de
possveis episdios depressivos que possam insurgir;
o Corticides;
o Ribavirina;
o Outros;
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Depresso
Persistente Recorrente Episdio nico
(+) Mania (-) Mania
Episdio depressivo
Unipolar
Distmica Bipolar (diferentes graus
de severidade)
Severa: Doena Pequenos + Ansiedade

desordem bipolar depressiva episdios
afectiva recorrente depressivos Mistura de
recorrentes depresso com
ansiedade
Moderada: Desordem
ciclotmica afectiva sazonal
2.2. Etiologia
2.2.1. Hipteses fisiopatolgicas
Aminas biognicas (serotonina, noradrenalina e dopamina)
A teoria monoaminrgica [1968] estabelece uma relao entre a concentrao
de aminas no organismo e o humor. Esta teoria foi elaborada quando se registou
que a administrao de reserpina (um inibidor do armazenamento de aminas
neurotransmissoras nas vesculas dos terminais neuronais pr-sinpticos) induzia
diminuio do humor. Assim sendo, quando existe uma diminuio na concentrao
de aminas ocorre uma diminuio do humor e vice-versa. No entanto, foi registado
posteriormente que esta relao no era linear.
Em indivduos deprimidos ocorre diminuio da percentagem dos metabolitos
dos neurotransmissores excretados pela urina (ex.: diminuio do cido 5-
hidroxiindolactico, metabolito da serotonina).
Regulao neuroendcrina
Existe uma regulao neuroendcrina do humor. Verifica-se que indivduos
deprimidos possuem o eixo hipotlamo-hipfise-supra-renal muito excitado,
resultando no aumento da concentrao plasmtica de cortisol.
Sono
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APONTAMENTOS
Existem vrias fases durante o sono, das quais se sobressai a fase REM (rapid
eye movement). Indivduos que sofrem de depresso vem o seu tempo de sono
diminudo. Ocorre uma diminuio do perodo de tempo entre o incio do sono e a
entrada na fase REM. Estes doentes sofrem constantes interrupes do sono
durante a noite. Consequentemente, este no reparador.
Ex.: Insnia do deprimido insnia tardia.
Insnia inicial tpica da ansiedade.
Na doena bipolar, fase manaca, encontra-se descrita reduo do tempo de
sono, consequncia da prpria doena. Esta reduo no semelhante ao que
ocorre com os indivduos depressivos. Isto porque os indivduos com mania
afirmam no precisar de dormir uma vez que no sentem falta. Na fase manaca
estes doentes chegam a dormir apenas 2 a 3 horas por dia.
Gentica
Existe uma relao directa das patologias, do foro psiquitrico com factores
hereditrios. Verifica-se que filhos de pais com depresso apresentam 10-15% de
probabilidades de a desenvolver. Nos gmeos unizigticos e bizigticos esta
probabilidade sobe para 50% e 20% respectivamente.
Probabilidade de
Alteraes do Humor
desenvolvimento na criana
Doenas depressivas
Um dos pais 10-13%
Gmeo monozigtico 50%
Gmeo dizigtico 10-25%
Doenas bipolares
Um dos pais 25%
Pais 50-75%
Gmeo monozigtico 30-90%
Gmeo dizigtico 5-25%
Neuroanatomia
Alteraes anatmicas (ex.: cancro) do sistema lmbico provocam alteraes do
humor.
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APONTAMENTOS
Kindling
Termo que designa uma irritabilidade elctrica neuronal. Ao sujeitar ratinhos a
um estmulo elctrico dirio de baixa voltagem, gera-se uma perturbao no
sistema nervoso por alterao da condutncia das membranas. Esta uma das
formas, utilizadas pelos investigadores, para induzir epilepsia em cobaias. Na
depresso parecem existir tambm alteraes elctricas muito subtis em pessoas
facilmente irritveis. Este fenmeno estar provavelmente relacionado com as
alteraes do humor e da personalidade.
2.2.2. Hipteses ou teorias psicossociais
Teoria Psicanaltica (Psicanlise);
Teoria Psicodinmica;
Teoria Cognitiva (Triad of Aaron Beck) o negativismo
do Prprio, o negativismo do Mundo e o negativismo
do Futuro;
Learned helplessness pessoas que aprendem a
viver sem esperana e a no sonhar ou esperar algo de
bom na vida.
Stressfull life events situaes de stress intenso
como a morte de um pai ou me, representa um evento

Sigmund Freud (1856 1939)
extremamente marcante, sobretudo quando ocorre na Pai da Psicanlise
infncia (idade <11anos). A forma como os indivduos lidam com eventos
stressantes prepara-os para os problemas futuros. Assim como os eventos
negativos contribuem para as alteraes do humor, tambm o excesso de eventos
positivos o pode perturbar. Alturas de grandes desafios sociais, mentais ou
fisiolgicos como os de transio entre estados de maturao (ex.: adolescncia),
podem levar alterao do humor.
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APONTAMENTOS
2.3. Depresso
Na Unio Europeia, as formas mais comuns de doena mental so os sindromas ansiosos e
a depresso. Segundo alguns estudos, em 2020 a depresso constituir a primeira causa de
morbilidade no mundo desenvolvido. Contudo, existem variaes importantes entre os estados
membros. Como exemplo cita-se o nmero de suicdios por 100 000 habitantes, que vai de 44 na
Litunia para 3,6 na Grcia, enquanto que o nmero de internamentos no voluntrios em
estabelecimentos psiquitricos 40 vezes mais elevado na Finlndia que em Portugal.
Tendo em considerao a sua elevada prevalncia (cerca de 10% da populao) e a sua
gravidade, a depresso constitui um importante problema de sade pblica. O primeiro episdio
ocorre normalmente entre os 30-40 anos de idade.
O diagnstico da depresso no linear uma vez que existem doenas orgnicas que
podem mimetizar sintomatologia depressiva.
Torna-se ento necessrio excluir todas as
possibilidades antes de iniciar a teraputica
antidepressiva. Existem guidelines que ajudam
ao diagnstico correcto. Estas referem que
num intervalo de 2 semanas devem estar
presentes 5 ou mais sintomas, existindo uma
alterao do humor em relao ao passado
(ver pg. 153).
Uma depresso reactiva uma
depresso que se deve a algo perfeitamente
identificvel (ex.: morte de algum querido).
No entanto, na depresso major (endgena), o
doente desconhece a causa dos sentimentos e

On the Threshold of Eternity
sintomas que apresenta. A depresso pode
Vincent Van Gohg
ainda atingir determinados patamares de
gravidade, assumindo caractersticas psicticas.
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APONTAMENTOS
Normalmente resolve-se espontaneamente, mas em 50% dos casos ocorre recorrncia
aps um perodo de 2 anos. Como tal, o tratamento da depresso extremamente importante,
de forma a precaver recadas.
2.3.1. Sintomatologia
Humor deprimido;
Anedonia corresponde perda da capacidade de sentir prazer, caracterstica dos
estados gravemente depressivos;
Reduo do peso (se o indivduo no estiver a praticar dieta) pode tambm
ocorrer aumento do peso, mas a primeira situao a mais comum;
Insnia ou hipersnia durante o dia;
Alteraes psicomotoras;
Perda de energia ou fadiga;
Sensao que no vale nada;
Dificuldade de concentrao;
Pensamentos recorrentes de morte.
Nota: 15% dos indivduos com depresso major tentam o suicdio.
O perfil das doenas mentais segue um de dois caminhos:
Doenas neurticas ou neuroses o doente identifica e sabe que est doente;
Doenas psicticas ou psicoses o doente no reconhece a sua doena;
No entanto, este aspecto nem sempre to linear. Em certos casos, doentes neurticos
passam a ter sintomas de doenas psicticas (ex.: delrios, alucinaes).
Tipo Caractersticas do diagnstico Notas
Perda (eventos marcantes), doena (enfarte

Corresponde a mais de 60% de todas as depresses.
do miocrdio, cancro), frmacos e outras
Sindrome depressivo usual: depresso, ansiedade,
Reactiva substncias (antihipertensivos, lcool,
queixas corporais, tenso, culpa. Pode resolver-se
hormonas), outras desordens psiquitricas
espontaneamente ou aps tratamento.
(doena senil).
Eventos adversos no adequados ao grau de Corresponde a cerca de 25% de todas as depresses.
depresso. Autnomo (no responde s Sindrome depressivo usual mais sinais vitais: ritmos de
Depresso
mudanas na vida). Pode ocorrer em sono, actividade motora, libido e apetite anormais.
major
qualquer idade (desde a infncia at 3 Normalmente responde especificamente a
(endgena)
idade). Pode ser determinada biologicamente antidepressivos ou a electroconvulsoterapia. Tem
(histria familiar). tendncia a ocorrer recorrncias durante a vida.
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APONTAMENTOS
Corresponde a cerca de 10-15% de todas as depresses.

Caracterizado por episdios de mania Pode ser mal diagnosticado como endgena se os
Bipolar afectiva
cclicos. Apenas mania (raro), apenas episdios manacos forem ocultados. O carbonato de
(depresso-
depresso (ocasional), depresso e mania ltio estabiliza o humor. A mania pode tambm requerer
mania)
(mais comum). frmacos antipsicticos. A fase depressiva tratada com
antidepressivos.
2.3.2. O Suicdio
- Existncia de um plano j formulado, muitas vezes baseado em filmes;
- As tentativas srias anteriores de suicdio constituem um forte factor de risco;
- Sintomas psicticos;
- Ingesto simultnea de medicamentos e lcool;
- Mais frequente em indivduos caucasianos do sexo masculino, em idade mais
avanada;
- Indivduos com doenas graves;
- Perda recente de algum querido e/ou profundo desespero;
- Isolamento social.
Por vezes, a prpria terapia pode ser uma faca de dois gumes. Os doentes com depresso
avanada no possuem foras nem vontade para nada, nem mesmo para cometer suicdio.
Quando o diagnstico realizado, iniciam normalmente uma teraputica farmacolgica com
antidepressivos. Nas fases iniciais do tratamento estes pacientes tornam-se mais activos, mas
mantm os sintomas de depresso. Como tal, a teraputica, se por um lado os ajuda a terem
mais foras para seguir na vida, por outro pode constituir o impulso que o doente necessitava
para cometer suicdio. Isto verifica-se em vrios hospitais, onde existem doentes que concretizam
o suicdio, geralmente 2 semanas aps o incio da teraputica.
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APONTAMENTOS
2.3.3. Caso Clnico
M.J. uma mulher de 38 anos que se dirigiu ao Centro de Sade da sua rea de
residncia com queixas de dores nas costas e fadiga, com 2 meses de durao. Um exame fsico
e laboratorial completo no demonstrou qualquer anormalidade. Um dilogo mais aprofundado
revelou que M.J. comeou a perder o interesse por quase todas as suas actividades usuais
(igreja, lavores, jogos de bridge semanais, etc.) durante o mesmo perodo. O facto de ter ganho
o ltimo torneio de bridge no trouxe qualquer melhora para o seu esprito. M.J. tambm tem
tido dificuldades em preparar diariamente o jantar para a sua famlia, por se sentir exausta e de
qualquer forma, nada sabe bem; como resultado, M.J. perdeu cerca de 6 kg no ltimo ms. A
famlia comentou a sua irritabilidade crescente, que ela prpria atribui ao facto de no dormir
bem e acordar regularmente s 4h da manh. M.J. sente-se mal por andar sempre to irritada e
no desempenhar as suas tarefas domsticas como era costume, dizendo mesmo que no
merece ser me. A paciente no tem ideao suicida, nem histria de distrbio emocional. A sua
histria clnica anterior no significativa e no faz actualmente qualquer medicao.
Diagnstico: Depresso, episdio isolado, com melancolia.
2.3.4. Tratamento
O tratamento tem como objectivo principal a reduo dos sintomas, das recorrncias e
eventualmente do suicdio. Em todo o caso, a relao do doente com o seu mdico, familiares e
amigos de extrema importncia para o sucesso da teraputica instituda.
Apenas em casos muito severos se recorre hospitalizao destes doentes.
O doente deve ser informado sobre todos os aspectos da sua doena e tratamento. Para
alm disso, deve ser feito um aconselhamento ao doente, no sentido de diminuir o stress, o
consumo de lcool, entre outros.
A escolha do tratamento deve ser baseada em vrios aspectos.
Experincia do doente
Farmacogentica
Histria familiar de resposta aos antidepressivos
Situao:
Psicoterapia de suporte;
Depresso reaccional ligeira
Farmacoterapia de curta durao;
21
APONTAMENTOS
Depresses graves, com grande inibio

psicomotora, risco de suicdio ou depresses Electroconvulsoterapia;
resistentes teraputica
Predomnio da insnia, inquietao e ansiedade Frmacos sedativos;
Grande inibio psicomotora Frmacos mais desinibidores;
Caractersticas do doente Actividade anticolinrgica;
Antidepressores tricclicos (TCAs), inibidores
Depresses melanclicas selectivos da recaptao da serotonina (SSRIs)
e electroconvulsoterapia;
Depresses atpicas Inibidores da monoaminoxidase (iMAOs);
Electroconvulsoterapia ou combinao de
Depresses psicticas
antidepressivo com antipsicticos ;
Potencial de interaces medicamentosas
Reaces adversas
Custos
Prioridades:
Rapidez do efeito Farmacoterapia e electroconvulsoterapia;
A eficcia sempre a longo prazo. Pode ser
Eficcia necessrio combinar farmacoterapia com
psicoterapia;
Toxicidade do tratamento
Custo Farmacoterapia e electroconvulsoterapia;
2.3.4.1. Tratamento farmacolgico
Os antidepressivos so frmacos com potencial de habituao e dependncia praticamente
nulos, que possuem vrias indicaes teraputicas:
Depresso;
Ansiedade;
Neurose obcessiva-compulsiva;
Stress ps-traumtico;
Fobias;
Ataques de pnico;
Distrbios alimentares;
Dor crnica.
Os seus efeitos (aumento dos nveis de noradrenalina, serotonina e dopamina em menor
escala) apenas se fazem sentir ao fim de 2 a 3 semanas, devido necessidade de ocorrer
alteraes adaptativas secundrias (ex.: dow-regulation e up-regulation).
22
APONTAMENTOS
Os antidepressivos possuem uma taxa de eficcia na ordem dos 60%. No entanto, sabe-se
que 30 a 40% dos resultados obtidos resultam de efeito placebo.
A durao mdia do tratamento base de antidepressivos depende da resposta e da
histria clnica anterior, devendo a teraputica ser reavaliada ao fim de 2 meses. Normalmente
registada uma resposta favorvel de 75%. O tratamento pode prolongar-se por 4 a 9 meses aps
o registo da remisso dos sintomas ou tornar-se crnico em doentes com dois ou mais episdios
de depresso. Neste ltimo caso, devido ao prolongamento da teraputica, a dose de
antidepressivo institudo deve ser diminuda.
A) Antidepressivos tricclicos (TCAs)
Constituem frmacos eficazes em todos os tipos de depresso, sobretudo na depresso
major severa com melancolia, actuando atravs da inibio no selectiva das bombas de
recaptao das monoaminas (noradrenalina, serotonina e dopamina em menor escala).
Antagonizam ainda os receptores adrenrgicos 1, histaminrgicos e muscarnicos ps-
juncionais.
ASSOCIAO
Etanol e outros Sedao
Hipertenso, hiperpirexia,
iMAOs TCAs depressores do SNC
convulses e coma txica
Dentro desta classe, as aminas secundrias (Nortriptilina, Doxepina) so as mais
potentes inibidoras da recaptao de noradrenalina. Distinguem-se ainda pelas diferenas
farmacocinticas. Relativamente s aminas tercirias, estas so mais potentes na inibio
da recaptao de serotonina.
Como reaces adversas citam-se: sedao; efeitos anticolinrgicos (reteno urinria,
quadros confusionais, aumento da presso intra-ocular, mucosas secas, obstipao);
efeitos simpaticomimticos (tremor e insnia); hipotenso ortosttica, alteraes do ritmo
cardaco; agravamento de diabetes pr-existente, aumento de peso (devido ao
bloqueio dos receptores histamnicos H1), sudao excessiva, disfuno sexual. As
intoxicaes agudas so frequentes e potencialmente fatais.
23
APONTAMENTOS
Como provocam sedao, devem ser administrados noite. Quanto aos efeitos
simpaticomimticos, poder ser administrado um Bloqueador (ex.: Propranolol) ou
Lorazepam. Para contrariar o aumento do peso, a alimentao dever ser devidamente
controlada. J no que diz respeito disfuno sexual, poder ser negociado com o
paciente a possibilidade de fazer uma pausa durante alguns dias (week end-holiday).
Interaces: simpaticomimticos, hormonas tiroideias, pimozida, antiarritmicos, anti-
histamnicos, anticolinrgicos, fenotiazinas, entre outros.
Amitriptilina, Amoxapina, Clomipramida, Desipramina , Doxepina, Imipramina, Nortriptilina,
Protriptilina, Trimipramina
B) Inibidores selectivos da recaptao da serotonina (SSRIs)
Estes frmacos possuem eficcia semelhante aos TCAs na depresso major. So mais
seguros em casos de intoxicao, no antagonizando os receptores 1, histaminrgicos ou
muscarnicos ps-juncionais.
Possuem um tempo de semi-vida elevada, devendo decorrer pelo menos 5 semanas de
washout para a fluoxetina (restantes: 2 semanas) entre a interrupo da teraputica e o
incio da teraputica com um iMAO.
Dados sobre um elevado nmero de mulheres grvidas expostas no indicam um
efeito teratognico da fluoxetina. A fluoxetina pode ser utilizada durante a gravidez, mas
com precauo, especialmente durante o final da gravidez ou imediatamente antes do
incio do trabalho de parto, visto terem sido notificados os seguintes efeitos no recm-
nascido: irritabilidade, tremor, hipotonia, choro persistente, dificuldade de suco e em
dormir.
Os SSRIs possuem menos efeitos secundrios que os TCAs e os iMAOs (ausncia de
efeitos colaterais de natureza anticolinrgica e cardiovascular). No entanto, podem causar
alteraes gastrointestinais e sexuais. Como reaces adversas citam-se ento: alteraes
gastrointestinais, anorexia, perda de peso, reaces de hipersensibilidade (incluindo
anafilaxia), xerostomia, ansiedade e irritabilidade, disfuno sexual (impotncia); mais
raramente convulses, doenas do movimento (discinsia oromandibular com Paroxetina);
24
APONTAMENTOS
sndroma da serotonina (mioclonos, agitao, cibras abdominais, hiperpirexia,
hipertenso, potencialmente fatal) e prolongamento do tempo de protrombina.
Esto descritas interaces com frmacos neurolpticos (ex.: Haloperidol), TCAs,
alguns antagonistas e antiarritmicos, devido inibio do citocromo P450 pela
fluoxetina.
Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina
C) Inibidores selectivos da recaptao da noradrenalina
Parecem ser mais eficazes no que diz respeito reinsero social de doentes em
remisso.
Possui fraco efeito sobre a recaptao de 5-HT, moderada aco anticolinrgica e
efeitos secundrios menos graves.
Pode constituir uma alternativa aos SSRIs.
Maprotilina (antidepressivo de 2gerao), Reboxetina (Edronax)
D) Inibidores selectivos da recaptao da dopamina
Estes frmacos possuem fraca aco sobre a recaptao de NA ou 5-HT e moderado
efeito anticolinrgico. So estimulantes do SNC, utilizados na depresso e na desabituao
tabgica. As reaces adversas aumentam com a dose, citando-se: enjoo, xerostomia,
sudao, tremor, agravamento da psicose,
Bupropiona (antidepressivo de 2 gerao)
E) Inibidores selectivos da recaptao da noradrenalina e serotonina
Possuem baixa afinidade para os receptores adrenrgicos, histaminrgicos e
muscarnicos ps-juncionais. Como tal, apresentam um bom perfil para os casos de
pacientes que no respondem teraputica com TCAs.
Como reaces adversas citam-se: nuseas, vmitos, obstipao, xerostomia, insnia,
tonturas, trmula, hipertenso e alteraes sexuais.
25
APONTAMENTOS
Milnaciprano, Venlafaxina (antidepressivo de 3 gerao)
F) Inibidores irreversveis da MAO no selectivos
Inibem os enzimas MAO (monoaminoxidase A e B), aumentando as reservas citoslicas
de noradrenalina e serotonina nos terminais neuronais. Quando aplicados num quadro
normal sem depresso no exercem os seus efeitos. Apenas so activos em estados de
depresso sria, humor reactivo, irritabilidade, hiperinsnia, hiperfagia, agitao
psicomotora, hipersensibilidade rejeio, depresso atpica.
As principais reaces adversas deste grupo prendem-se com a inibio da MAO
heptica. Quando esta bloqueada, as aminas da dieta no so metabolizadas, podendo
atingir o SNC onde causam hipertenso aguda descontrolada grave, que pode culminar em
morte por hemorragia cerebral. Esta reaco adversa conhecida pela reaco do queijo,
uma vez que este rico em aminas simpaticomimticas como a tiramina. Deve-se alertar
os pacientes para adoptarem uma dieta que exclua alimentos ricos em aminas como
queijo, enchidos, favas, entre outros. Para alm disso, podem tambm ser incompatveis
com outros frmacos metabolizados pela MAO. Isto porque ao serem co-administrados
existe risco de overdose (ex.: anfetaminas ou petidina) e por outro lado, pode ocorrer
interaco com frmacos que possuam ou promovam a libertao de aminas
simpaticomimticas (ex.: Antidepressivos tricclicos, antigripais). Por isso, os inibidores da
MAO so raramente utilizados como 1 opo no tratamento de quadros de depresso.
Outras reaces adversas descritas incluem: perturbaes do sono, aumento do peso,
hipotenso postural e perturbaes sexuais (Fenelzina).
Clorgilina, Fenelzina, Iproniazida, Isocarboxazida, Tranilcipromina
G) Inibidores reversveis da MAO-A
A inibio selectiva da MAOA permite aumentar os nveis de noradrenalina, serotonina
e dopamina. provvel que apresentem melhor resposta em doentes com humor
reactivo, irritabilidade, hiperinsnia, hiperfagia, agitao psicomotora, hipersensibilidade
rejeio, depresso atpica.
26
APONTAMENTOS
Tal como os inibidores no selectivos da MAO, apresentam tambm risco de
desencadear crises hipertensivas com a ingesto de alimentos ricos em tiramina, mas em
menor grau, uma vez que a inibio selectiva.
Como reaces adversas citam-se: boca seca, vertigens, aumento de peso, insnia,
hipotenso ortosttica, disfuno sexual, agitao, estados confusionais, aumento das
transaminases.
No devem ser co-administrados com SSRIs pelo risco de sndroma da serotonina (que
pode assemelhar-se ao sndrome neurolptico maligno e ser diagnosticado como tal), nem
com TCAs pelo risco de efeitos hiperadrenrgicos.
Moclobemida, Pirlindol
H) Outros antidepressivos
FRMACO CARACTERSTICAS
- Antagonista dos auto- e hetero-receptores 2 pr-juncionais centrais e dos receptores 5-HT2 e 5-

Mirtazapina
HT3 e histaminrgicos;
(antidepressivo
- Pode causar sonolncia, aumento do apetite e do peso (devendo-se por isso fazer uma dieta
de 3 gerao)
alimentar) e enjoo.
Trazodona - Inibe a recaptao de serotonina;
(antidepressivo
- Antagonista dos receptores 5-HT2A ps-juncionais e histamnicos;
de 2 gerao) - Provoca sonolncia, enjoo, insnia, nuseas e agitao.
- Antagonista dos auto- e hetero-receptores 2 pr-juncionais centrais;
Mianserina - Reaces adversas semelhantes s dos antidepressivos tricclicos;
- Podem surgir alteraes hematolgicas, principalmente nos idosos.
Nefazodona - Antagonista da recaptao de noradrenalina e serotonina;
(antidepressivo
- Antagonista dos receptores 5-HT2A ps-juncionais;
de 3 gerao) - Provoca sonolncia, enjoo, insnia, nuseas e agitao.
27
APONTAMENTOS
Bloqueia a recaptao de:
Aco
Frmaco Sedao 5-HT NA Dopamina
antimuscarinica
AMITRIPTILINA +++ +++ +++ ++ 0
AMOXAPINA ++ ++ + ++ +
BUPROPIONA 0 0 +,0 +,0 +
CITALOPRAM 0 0 0 0 0
CLOMIPRAMINA +++ ++ +++ +++ 0
DESIPRAMINA + + +++ +++ 0
DOXEPINA +++ +++ + + 0
FLUOXETINA + + 0,+ 0,+ 0,+
FLUVOXAMINA 0 0 +++ 0,+ 0,+
IMIPRAMINA ++ ++ +++ ++ 0
MAPROTILINA ++ ++ 0 +++ 0
MIRTAZAPINA +++ 0 0 0 0
NEFAZODONA ++ +++ 0,+ 0 0
NORTRIPTILINA ++ ++ +++ ++ 0
PAROXETINA + 0 +++ 0 0
PROTRIPTILINA 0 ++ ? +++ ?
SERTRALINA + 0 +++ 0 0
TRAZODONA +++ 0 ++ 0 0
VENLAFAXINA 0 0 ++ ++ 0,+
28
APONTAMENTOS
Ligao a
BIO DISP [Teraputicas]
Frmaco Prot. Plasm. T1/2 (H) Metabolitos activos
(%) (ng/mL)
plasmticas
(%)
AMITRIPTILINA 31-61 82-96 31-46 Nortriptilina 80-200
AMOXAPINA n.d. n.d. 8 7-,8-Hidroxi n.d.
Hidroxi, triohidro,
BUPROPIONA 60-80 85 14-37 25-100
eritrohidro
CITALOPRAM 51-93 70-80 23-75 Desmetil n.d.
CLOMIPRAMINA n.d. n.d. 22-84 Desmetil 240-700
Hidroxi,
DESIPRAMINA 60-70 73-90 14-62 >125
triohidro,eritrohidro
DOXEPINA 13-45 n.d. Ago-24 Desmetil 30-150
ESCITALOPRAM 80 56 27-59 5-Desmetil n.d.
FLUOXETINA 70 94 24-96 Norfluoxetina n.d.
FLUVOXAMINA >90 77 Jul-63 Nenhum n.d.
IMIPRAMINA 29-77 76-95 Set-24 Desipramina >180
MAPROTILINA 66-75 88 21-52 Desmetil 200-300
MIRTAZAPINA n.d. n.d. 20-40 Desmetil n.d.
Hidroxi, m-clorofenil,
NEFAZODONA 15-23 98 02-Abr n.d.
piperazina
NORTRIPTILINA 32-79 93-95 18-93 10-hidroxi 50-150
PAROXETINA 50 95 24 Nenhum n.d.
PROTRIPTILINA 77-93 90-95 54-198 n.d. 70-170
SERTRALINA n.d. 98 22-35 Desmetil n.d.
m-cloro-, fenil-,
TRAZODONA n.d. n.d. 04-Set n.d.
piperazina
VENLAFAXINA n.d. 23-30 04-Out O-Desmetil n.d.
2.3.4.1.1. Riscos da utilizao de antidepressivos na gravidez e lactao
29
APONTAMENTOS
A Teratognese
Nem os antidepressivos tricclicos nem os inibidores selectivos da recaptao de
serotonina so associados a efeitos teratognicos srios.
A exposio fluoxetina ou a TCAs no parece afectar o QI global, o
desenvolvimento comportamental nem a linguagem das crianas.
Existe pouca informao disponvel acerca da segurana dos inibidores da
monoaminoxidase, bupropiona, nefazodona, trazodona e outros antidepressivos mais
novos na gravidez.
Adaptado de http://virtualpsy.locaweb.com.br/destaque_janela.php?cod=537&cor=#D3E5D0, 30 de Outubro de 2006-10-30
B - Toxicidade neonatal
Os neonatos expostos no tero a TCAs podem apresentar sintomas usualmente
leves e transitrios. O tratamento com TCAs ao longo da gravidez pode ocasionar
sndrome de retirada no neonato com mioclonias, convulses transitrias, taquipnia,
taquicardia, irritabilidade e sudorese profusa. Pode ser ainda registado obstipao
intestinal e reteno urinria como consequncia de efeitos anticolinrgicos.
Os SSRIs podem ocasionar hipotonia, dificuldade na alimentao, hipoglicmia,
hipotermia e agitao.
C Lactao
A paroxetina, sertralina e nortriptilina apresentam, normalmente, nveis
plasmticos no recm-nascido extremamente baixos ou indetectveis. No foram
registadas reaces adversas nos lactentes com essas medicaes.
A fluoxetina pode atingir nveis plasmticos altos no recm-nascido, causando
vmitos, diarreia, clicas e diminuio do sono. Existem evidncias de que a fluoxetina
que passa para o leite materno pode causar diminuio da curva peso-crescimento, com
uma mdia de 392 gramas a menos no 6. ms.
2.3.4.1.2. Perda de eficcia com o tempo
30
APONTAMENTOS
Avaliao da adeso teraputica;
Aumentar a dose do antidepressivo;
Descontinuao do frmaco escolhido, por outro;
Associar teraputica, frmacos que aumentem a eficcia da teraputica
farmacolgica seleccionada:
o Amantadina;
o Buspirona;
o Pindolol.
2.3.4.2. Tratamento no farmacolgico
A) Fototerapia
Estudos demonstraram existir uma relao entre a
exposio luz solar e as variaes do humor. Isto porque
a luz estimula a produo de melatonina, uma substncia
que interfere no humor.
Devido localizao geogrfica, os pases Nrdicos
Fototerapia so abrangidos por perodos longos sem luz solar
alternados com perodos sem noite, favorecendo o
aparecimento de depresses sazonais. Estas condies
parecem estar relacionadas com as elevadas taxas de
depresso nestes pases.
A fototerapia recomendada em indivduos que
possuem desordens afectivas sazonais, perturbaes do
ritmo-circadianas ou problemas oftalmolgicos ligeiros.
Electroconvulsoterapia B) Electroconvulsoterapia
A electroconvulsoterapia a melhor teraputica disponvel para doentes com depresso
em fase muito avanada, quando existe necessidade de resposta rpida (risco de suicdio) ou
quando existem riscos (gravidez) ou falha da resposta de outros tratamentos, possuindo eficcia
e segurana comprovadas.
31
APONTAMENTOS
Os choques induzidos provocam libertao de aminas no organismo humano, melhorando
o prognstico da patologia.
Indivduos com presso intracraneana elevada, leses cerebrais, enfarte do miocrdio
recente, hemorragia intracerebral recente ou condies vasculares instveis no podem ser
submetidos a esta teraputica.
As principais reaces adversas descritas so transitrias, citando-se entre elas:
disfunes cognitivas (confuso e perturbaes da memria), disfunes cardiovasculares, apneia
prolongada, mania, cefaleia, nuseas e miopatia.
Podem surgir recorrncias frequentes na ausncia de farmacoterapia de manuteno.
C) Psicoterapia
A psicoterapia outra opo teraputica que deve ser instituda sempre que exista
possibilidade e motivao. Dependendo da fase e do tipo de depresso, nem sempre corresponde
teraputica de primeira opo.
Pode ser instituda em simultneo com a farmacoterapia quando se registam respostas
parciais s teraputicas institudas ou quando as alteraes do humor so crnicas.
D) Erva-de-So-Joo - Hipericum perforatum
Tradicionalmente esta planta foi utilizada durante
muitos sculos, por mulheres sbias, para combater a
melancolia e ansiedade. considerado um suplemento dos
antidepressivos na melhoria do humor, aumentando a
disponibilidade da serotonina, noradrenalina e dopamina
nas sinapses neuronais. tambm popular no tratamento

Hipericum perforatum
Erva de S. Joo de insnia, fadiga e sintomatologia associada menopausa.
O hiperico o composto natural presente nesta planta responsvel pelas propriedades citadas.
32
APONTAMENTOS
3 - DEPRESSO NO CONTEXTO DA DOENA BIPOLAR
A doena bipolar uma patologia caracterizada pela
existncia de episdios de mania alternados com
episdios de depresso. Esta desordem afecta cerca de
1% da populao dos EUA.
Normalmente surge por volta dos 20 a 30 anos. No
entanto, podem existir sintomas que indiciam o inicio
desta doena na adolescncia.
A prevalncia igual nos dois sexos. No entanto, uma
vez diagnosticada a doena, homens e mulheres
parecem sofrer mais de episdios manacos e depressivos, respectivamente.
Existem critrios de diagnstico que permitem identificar esta patologia (ver anexos, pg.
154). No episdio manaco o estado de humor marcado por uma elevao anormal e
sustentada, caracterizada por autoestima exacerbada, diminuio do sono, distraco, excessivo
envolvimento em actividades, entre outros.
O diagnstico diferencial extremamente importante para identificar e separar os efeitos
txicos causados pela administrao de estimulantes simpaticomimticos e a mania secundria
induzida por hipertiroidismo, SIDA, desordens neurolgicas (doenas de Huntington e Wilson) e
acidentes cerebrovasculares.
3.1. Sintomatologia (ver pg.154)
Elao do humor;
Irritabilidade;
Reduo do sono (2h/dia);
Verborreicos abundncia de palavras com poucas ideias;
Fuga de ideias referem no conseguir acompanhar a velocidade do pensamento;
Distractibilidade - no so capazes de manter uma tarefa;
Agitao psicomotora;
Desinibio;
33
APONTAMENTOS
Indiscrio sexual;
Envolvimento excessivo em actividades que lhes do prazer;
3.2. Caso clnico

J. M., uma professora solteira de 30 anos de idade, natural de Inglaterra, foi arrastada
pelos pais ao Hospital, cada um deles puxando por um brao. Quando o mdico entra na sala da
consulta, a doente anda sem parar, cantando alto o We Are The Champions. A ateno da
doente transfere-se rapidamente para
outra coisa e fala sobre 8 assuntos
diferentes durante os 2 primeiros minutos
da consulta. Embora primeira vista J.M.
se mostre amistosa e atrevida,
oferecendo-se para mostrar ao mdico
uma contuso no cimo da coxa, quando
ele sugere a sua hospitalizao, enfurece-
se e ameaa agredi-lo. Este episdio teve
incio sbito h 10 dias, pouco tempo

Starry Night, pintado em 1889 por Vincent van Gogh, um quadro
depois de J.M. ter rompido com o seu
bastante associado s fases manacas deste pintor.
namorado. Desde essa altura passou a
dormir somente algumas horas por noite, perdeu cerca de 4 quilos, encomendou livros escolares
na ordem de vrios milhes de euros para os seus alunos e tem feito dzias de telefonemas
interurbanos. Faltou s reunies escolares de preparao do novo ano lectivo e iria comear as
aulas durante a semana seguinte. Contudo, na altura em que se realizou o exame inicial, tinha
reservado um bilhete de avio para o Brasil, com partida marcada para algumas horas mais
tarde.
Diagnstico: Doena bipolar, episdio de mania.
34
APONTAMENTOS
3.3. Tratamento
3.3.1. Ltio
O tratamento da mania realizado atravs da administrao oral de um io inorgnico na
forma de carbonato de ltio. O mecanismo de aco no totalmente compreendido,
suspeitando-se que este possa interferir com a formao de inosiltrifosfato e AMPc.
Trata-se de um frmaco importante, no s no tratamento mas tambm na profilaxia,
apresentando uma taxa de eficcia de 70 a 80% em 1 a 2 semanas. Os efeitos teraputicos
podem ser observados ao fim de 7-10 dias de tratamento. Durante este perodo, poder ser
administrado Lorazepam (1 a 2mg a cada 4 horas) ou Clonazepam (0,5 a 1mg a cada 4 horas)
para controlar a agitao.
Esta teraputica apresenta bastantes inconvenientes, obrigando monitorizao
sangunea semanal do frmaco, devido estreita janela teraputica, especialmente quando os
doentes apresentam concomitantemente doena renal.
As reaces adversas graves so raras. Como principais reaces adversas citam-se:
nuseas, sede, poliria, hipotiroidismo, hipercalcmia, tremor, fraqueza, confuso mental,
dificuldades de concentrao, incoordenao, ataxia e teratognese. A dose excessiva aguda
causa confuso, convulses e disritmias cardacas. Esto ainda descritas interaces com IECAS,
analgsicos, anti-hipertensores, cisapride, diurticos, agonistas 5-HT1, metoclopramida,
domperidona, relaxantes musculares, parassimptico-mimticos e teofilina.
3.3.2. Outros frmacos
Estas teraputicas possuem bastantes efeitos adversos, como apatia excessiva, entre
outros, pelo que os doentes tendem a rejeitar estes medicamentos.
A - Carbamazepina
A carbamazepina um anticonvulsivante que apresenta um espectro de reaces adversas
descritas relacionadas essencialmente com o tubo digestivo, a pele e o sistema nervoso central.
Deve-se realizar controlo hematolgico antes e durante o tratamento, uma vez que existe risco
de estabelecimento de anemia aplstica e agranulocitose. A carbamazepina possui ainda aco
35
APONTAMENTOS
anticolinrgica, podendo desencadear ou agravar situaes de glaucoma e sindromas
confusionais em doentes idosos.
B Valproato
Frmaco utilizado em pacientes que no respondem, respondem pouco ou no toleram a
teraputica com ltio. Verificou-se que a sua administrao vantajosa em pacientes que
experimentam ciclos rpidos (ex.: mais de 4 episdios por ano) ou em pacientes que apresentam
mania disfrica.
hepatotxico e como tal, a funo heptica deve ser avaliada antes e depois do incio da
medicao, a intervalos curtos, durante os primeiros seis meses.
Como reaces adversas comuns citam-se: nuseas, vmitos, tremor aumento do peso e
trombocitopenia.
Encontram-se descritas interaces com o lcool e outros depressores do SNC, que levam
potenciao do efeito depressor. Anticonvulsivantes e barbitricos aumentam os seus nveis
plasmticos quando co-administrados com valproato. A co-administrao com cido
acetilsaliclico, dipiridamol e varfarina pode elevar o risco de hemorragia. A associao com
clonazepam pode precipitar-se crises de ausncias. Os salicilatos e a cimetidina podem aumentar
os nveis do valproato e a colestiramina reduz a sua absoro.
C Antipsicticos tpicos
Os antipsicticos atpicos podem ser importantes no tratamento da mania aguda (para
mais informaes consultar pg.73), para controlar a agitao em doentes refractrios s
benzodiazepinas.
Como efeitos adversos indesejveis citam-se: reaces extrapiramidais, Parkinsonismo
induzido, distonia, acatsia e discinsias. Como tal, a utilizao destes frmacos encontra-se
limitada.
Cloropromazina, Haloperidol
36
APONTAMENTOS
D Antipsicticos atpicos
Os antipsicticos atpicos podem ser importantes no tratamento da mania aguda (para
mais informaes consultar pg. 73), para controlar a agitao em doentes refractrios s
benzodiazepinas. Parece existir maior tolerncia, relativamente aos sintomas extrapiramidais,
registando-se melhorias na qualidade de vida destes doentes.
So eficazes em doses baixas, no induzindo efeitos adversos neurotxicos.
Podem ser utilizados em monoterapia ou em combinao com estabilizadores do humor
tradicionais (ltio, valproato de sdio) ou carbamazepina, registando-se um aumento da adeso
teraputica por parte dos doentes bipolares.
Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Risperidona e Ziprazidona
3.3.3. Teraputicas experimentais
Outros anticonvulsivantes: levetiracetam, fenitona;
Tamoxifeno;
Mexiletine (antiarrtmico, anticonvulsivante, analgsico);
cidos gordos W3 - constituintes naturais das gorduras animais e vegetais.
Calcitonina;
Nota:
Na mania podem ainda ser utilizados: a Lamotrigina, Gabapentina, Topiramato,
Benzodiazepinas como adjuvante (causando sedao), antidepressivos nas fases de depresso
severa, devendo ser evitados no tratamento de manuteno uma vez que existe risco de
precipitarem mania ou acelerarem a frequncia dos ciclos. A perda da eficcia com o tempo
obriga a adopo de uma teraputica combinada.
37
APONTAMENTOS
4 - PERTURBAES DA ANSIEDADE
4.1. Ansiedade
Trata-se de uma sensao benfica e
fundamental para a competncia social e
profissional. No entanto, quando esta sensao
constante e exagerada, podem-se gerar conflitos
que perturbam gravemente o indivduo,
evoluindo para uma situao patolgica.
A ansiedade, enquanto estado patolgico,
corresponde a 15-20% das diferentes situaes
clnicas apresentadas em psiquiatria. uma
desordem com mais semelhanas s neuroses
que s psicoses, uma vez que o indivduo
capaz de identificar a causa.
A ansiedade reactiva uma ansiedade The Scream - Edvard Munch
que se inicia devido a um acontecimento/situao perturbadora. Por exemplo, quando
diagnosticada uma doena os pacientes geram apreenso em relao ao prognstico da mesma.
Por outro lado, existem frmacos, como os antidepressivos (ex.: fluoxetina) que so altamente
ansiognicos durante as primeiras semanas de administrao. por este motivo que muitos
clnicos optam por fazer uma associao entre ansiolticos e antidepressivos.
Caso a ansiedade seja focalizada em algo, pode evoluir para uma fobia. A fobia algo
muito subjectivo que se caracteriza por um medo intenso focalizado num
objecto/situao/espao.
4.2. Ataques de pnico
Por definio, so imprevisveis e recorrentes. Surgem instantaneamente e caracterizam-
se por um aumento progressivo e abrupto dos sintomas durante 10 minutos. Passado cerca de 60
minutos estes sintomas desaparecem. Podem ser facilmente confundidos com problemas
38
APONTAMENTOS
cardiovasculares, respiratrios, neurolgicos e endcrinos sendo fundamental a realizao de
diagnstico diferencial.
Parece existir prevalncia de ataques de pnico em determinados perodos da vida,
nomeadamente aps a adolescncia e nos adultos jovens. No entanto, existem casos onde se
registam vrios ataques de pnico no mesmo ano.
Com o aumento da frequncia dos ataques, estes indivduos referem conseguir prev-los
atravs da identificao do aumento da ansiedade.
O doente estabelece uma ligao entre o local, situao ou acontecimento em que surgem
os ataques de pnico, passando a evit-los. Este comportamento designado por
comportamento de evitamento e, quando generalizado, pode conduzir restrio severa dos
estilos de vida destes indivduos.
4.2.1. Sintomatologia (ver pg.154)
- Palpitaes;
- Sensao de morte iminente;
- Hipersudorese;
- Tremor;
- Sensao de falta de ar e asfixia;
- Sensao de choque eminente;
- Sintomatologia GI: nuseas, clicas, entre outros;
- Alterao no equilibro motor;
- Parestesias alterao da percepo tctil;
- Arrepios;
- O indivduo sente-se impotente para controlar os sintomas;
- Rubor;
- Sensao de levitao os doentes relatam que durante os ataques de pnico, parecem
sair do seu prprio corpo e observar a situao de cima;
- Tenso muscular;
- Formigueiro nas mos.
39
APONTAMENTOS
4.2.2. Agorafobia
Patologia frequente nos pacientes que sofrem de ataques de pnico, muito embora
existam indivduos com ataques de pnicos mas sem agorafobia. Corresponde a um aumento da
ansiedade ou medo adquirido e irracional relacionado com locais ou situaes onde o indivduo se
sente desprotegido e inseguro. Os doentes relatam a sensao de que no vo conseguir escapar
com vida dessas situaes. Tratam-se de medos agorafbicos que envolvem, tipicamente,
determinados grupos caractersticos de situaes: estar fora de casa no acompanhado, estar no
meio de uma multido ou permanecer numa fila, estar numa ponte, viajar de autocarro, comboio
ou automvel.
4.2.3. Caso clnico
B. uma mulher de negcios com 27 anos de idade e uma histria de 3 anos de ataques
de pnico. O seu primeiro ataque de pnico ocorreu subitamente quando estava em casa a ver
televiso. Este facto passou-se 3 meses aps a morte do av paterno e 1 ms depois de ela ter
anunciado a sua inteno de se casar. O ataque comeou por uma sensao de choque elctrico
que lhe subia pela coluna vertebral, acompanhada por sensao de terror. O corao comeou a
bater rapidamente, as mos crisparam-se e mal podia respirar. A doente sentia-se quente,
trmula e desorientada, convencida de que ia morrer rapidamente. Embora quase no
conseguisse falar, chamou um mdico. Cerca de 10 minutos depois, a sensao de terror tinha-se
desvanecido e os outros sintomas estavam a desaparecer, mas ainda se sentia fraca e
atemorizada. Um exame mdico completo excluiu qualquer estado fsico geral, no existindo
evidncia do uso de substncias. Durante a semana seguinte, B. teve mais 5 episdios de pnico
que ocorreram inesperadamente em diferentes situaes. Os episdios caracterizavam-se por
sbito aparecimento de sensaes de choque elctrico na coluna vertebral, palpitaes cardacas,
tonturas, formigueiros nos dedos, medo de enlouquecer e sensao de irrealidade. B. Aceitou a
prescrio de uma benzodiazepina, mas recusou-se a consultar o psiquiatra recomendado pelo
mdico de famlia. Determinada a no deixar que os sintomas interferissem com a sua vida,
compeliu-se a continuar a trabalhar. Algumas semanas mais tarde, a frequncia e a intensidade
dos ataques comearam a diminuir, mas B. continuou a ter episdios de pnico intermitentes
40
APONTAMENTOS
vrias vezes por ms, durante os 2 anos seguintes. Estes ocorriam normalmente quando estava
no metro ou no autocarro superlotados, quando se estava a exercitar numa bicicleta esttica,
quando se encontrava na expectativa de uma confrontao ou quando estava relaxada na cama,
durante a noite.
Depois de uma promoo profissional recente, a frequncia dos ataques de pnico
aumentou para um ritmo de vrias vezes por semana. Passou a ficar 14h/dia no emprego,
embora sentisse que a sua ansiedade a estava a tornar indecisa e a diminuir a sua eficincia.
Andava permanentemente preocupada com o facto de poder ser despedida. Embora se sinta
muitas vezes desconfortvel em lojas, no cinema e em restaurantes superlotados, B. continua a
forar-se a ir a estes lugares; todavia, evita andar de metro e conduzir em tneis.
B. veio consulta porque os seus sintomas pioraram e o noivo leu algures que existiam
novos tratamentos para os sintomas de pnico. No obstante, parece pouco empenhada no
exame mdico. Reservada e desconfiada, replica frequentemente s questes com Para que
interessa tudo isso?. Parece sensvel s crticas e confessa ter receio de que discutir os seus
problemas com um terapeuta apenas sirva para lhe agravar a ansiedade.
Diagnstico: Perturbao de pnico sem agorafobia.
4.2.4. Etiologia
A etiologia destas patologias desconhecida, mas sabe-se que existe uma predisposio
gentica. Por outro lado, indivduos que sofrem de ataques de pnico parecem dispor de
alteraes ao nvel do sistema nervoso autnomo. Isto , o limiar da estimulao do SN perifrico
encontra-se diminudo.
Em cerca de 65% dos pacientes (2/3) possvel evocar ataques de pnico atravs da
infuso de lactato de sdio, iombina e dixido de carbono.
A activao noradrenrgica no locus coeruleus e dos neurnios serotoninrgicos na dorsal
raphe encontra-se tambm descrita nestes casos.
4.2.5. Tratamento
Nas situaes agudas deve-se proceder administrao de benzodiazepinas e outros
ansiolticos como definem as guidelines.
41
APONTAMENTOS
As benzodiazepinas no tratam a doena. Apenas aliviam os sintomas nas situaes
agudas. Isto porque quer a biodisponibilidade quer a lipossolubilidade so maiores nestes
frmacos, atingindo rapidamente o SNC onde exercem os seus efeitos ao potenciar os efeitos
inibitrios do GABA.
O tratamento da patologia realizado recorrendo administrao de SSRIs, isto ,
inibidores selectivos da recaptao de serotonina (ex.: fluoxetina, paroxetina, entre outros).
O tratamento tem como objectivo diminuir a frequncia e intensidade dos ataques de
pnico. Se o doente reconhece as situaes ou sensaes que antecedem os ataques de pnico,
deve utilizar as benzodiazepinas como tratamento sintomtico no ataque agudo. No entanto, nem
todas as benzodiazepinas devem ser utilizadas no tratamento de situaes agudas (ex.:
Clonazepam actua mais lentamente).
A buspirona, ao contrrio das benzodazepinas, no causa dependncia nem sonolncia,
sendo tambm utilizada no tratamento desta desordem.
essencial a existncia de pareceres especializados na rea da psiquiatria, quando se
registam estas patologias.
Abordagem cognitiva Abordagem comportamental

O doente deve conhecer Tentar expor o indivduo ao medo de
a sua patologia. forma a existir confrontamento e
respectiva dessensibilizao
Frmacos
Antidepressivos + Benzodiazepinas
42
APONTAMENTOS
Estrutura
Frmaco Aco T ,h Outras caractersticas
molecular
Benzodiazepinas
Diazepam Possui metabolitos activos; causa alguma

Rpida 20-70
(Valium) sedao;
Flurazepam um pr-farmaco; possui

Flurazepam
Rpida 30-100 metabolitos activos; causa alguma
(Dalmane)
sedao;
Sem metabolitos activos; pode induzir

Triazolam
Intermdia 1.5-5 confuso e delrio especialmente nos
(Halcion)
idosos;
Lorazepam Sem metabolitos activos; conjugao

Intermdia 10-20
(Ativan) directa com glucurondos no fgado;
Possui metabolitos activos; pouca sedao;

Alprazolam pode ter actividade antidepressiva e
Intermdia 12-15
(Xanax) antipnico; causa dependncia e tolerncia
facilmente;
Clordiazepxido Possui metabolitos activos; causa sedao

Intermdia 5-30
(Librium) moderada;
43
APONTAMENTOS
Sem metabolitos activos; conjugao

Oxazepam
Lenta 5-15 directa com glucurondos; quase sem efeito
(Serax)
sedativo;
Sem metabolitos activos; causa sedao

Temazepam Lenta 9-12
moderada;
Clonazepam Sem metabolitos activos; causa sedao

Lenta 18-50
(Klonopin) moderada;
Outros ansiolticos
Possui metabolitos activos dose 10-20mg

Buspirona tid; no causa sedao; o lcool no
2 semanas 2-3
(BUSPAR) potencia os seus efeitos; til em pacientes
com demncia ou traumatismo craniano;
4.3. Desordem de ansiedade generalizada
Corresponde a uma preocupao irreal, com grande incidncia familiar, em que o paciente
no consegue identificar a causa aparente dos seus sintomas. Crianas com muitos medos, em
adultos tornam-se indivduos particularmente afectados por estas desordens.
Pode ser observado, em 80% dos casos, agregao a desordens como fobias sociais,
depresso, entre outras, abuso de lcool ou de frmacos sedativos e ansiolticos.
Os sintomas caractersticos dos ataques de pnico como palpitaes, taquicardia, falta de
ar, entre outros, no esto presentes nesta patologia. O indivduo identifica que tudo o perturba,
mesmo as coisas mais insignificantes, gerando-se uma irritabilidade e preocupao excessiva no
44
APONTAMENTOS
controlvel. Esta desordem pode constituir um factor predisponente para outras patologias como
doenas cardiovasculares.
Muitos dos indivduos com desordens de ansiedade generalizada afirmam que sempre
sofreram de ansiedade e nervosismo durante a sua vida.
Embora mais de metade dos que se apresentam para tratamento relatem incio na infncia
ou adolescncia, no raro o incio dar-se aps os 20 anos.
O curso desta patologia crnico, embora flutuante, piorando durante os perodos de
stress. Os sintomas surgem e permanecem durante 6 meses.
- Inquietao; - Humor;
- Insnia inicial; - Tenso muscular;
- Irritabilidade; - Dificuldade em concentrar-se numa
- Distrbios GI; actividade;
- Cansao, fadiga;
4.3.2. Caso clnico

C.A., uma mulher de 31 anos,
empregada bancria h 5 anos. Tem
desempenhado as suas funes de forma
irrepreensvel. H 3 meses atrs comeou
a faltar ao emprego e a irritar-se
facilmente com alguns clientes e colegas
de trabalho. Durante a consulta no mdico
da empresa queixou-se de cansao e
tenso, problemas de estmago e diarreia
frequentes. No tem histria anterior de doena mental; admite enervar-se com pequenas
coisas. Para contrariar este estado, a paciente diz tomar longos banhos de imerso. O exame
fsico revelou-se normal. No tem histria familiar de doena mental.
O exame mental foi baseado na sua apresentao e comportamento, humor, componente
sensorial e pensamentos:
45
APONTAMENTOS
- Apresentao e comportamento: a paciente apresenta-se cuidadosamente vestida
e com bom aspecto, fala com discurso coerente mas abana constantemente a perna
direita, batendo com o p direito, suavemente, na mesa. Refere que, ocasionalmente, tem
dificuldade em adormecer, apesar de dormir bem durante o resto da noite.
- Humor: ansiosa e preocupada com a avaliao clnica.
- Exame sensorial: orientado em relao ao tempo, ao lugar e sua pessoa.
- Pensamentos: nega ter qualquer tipo de alucinaes visuais ou auditivas. Declara
ter, por vezes, dificuldade em falar, ser incapaz de relaxar e ficar agitada e irrequieta
facilmente. Admite ser difcil para ela trabalhar, actualmente, e pretende melhorar a sua
performance. Mostra boa capacidade de auto-anlise e avaliao e est motivada para
tratamento. Nega ter ideao suicida.
Diagnstico: Desordem de ansiedade generalizada.
4.3.3. Tratamento
O tratamento de desordens de ansiedade realizado atravs da administrao de
benzodiazepinas. Estas actuam em receptores especficos, localizados na estrutura do receptor
GABAA, sendo ansiolticas. Podem modificar o sono desde que se atinjam as doses eficazes.
As benzodiazepinas distinguem-se essencialmente pelas propriedades farmacocinticas.
Nesta patologia, no existem preocupaes que os frmacos actuem imediatamente.
A dose deve ser a mnima necessria, no se recomendando a administrao prolongada
por mais de 1 ms (risco de dependncia).
Nota: o diazepam (Valium ) tambm utilizado como relaxante muscular, pr-
anestsico, ansioltico e anticonvulsivante, estando disponveis formulaes para administrao
rectal (til quando se pretende administrar a crianas ou doentes cujas caractersticas impeam a
administrao do frmaco por outras vias).
4.3.3.1. Benzodiazepinas
A Metabolismo
Oxidao heptica e conjugao com cido glucornico. Lorazepam, lormetazepam,
oxazepam e temazepam apenas sofrem conjugao; clonazepam e nitrazepam sofrem
nitroreduo;
46
APONTAMENTOS
O compromisso da oxidao (idoso, doena heptica, inibidores metablicos) favorece a
elevao das concentraes plasmticas de benzodiazepinas e/ou dos seus metabolitos;
Clobazepam (desmetilclobazepam), clorazepato, clordiazepxido, diazepam e prazepam
(desmetildiazepam), flunitrazepam (desmetilflunitrazepam), flurazepam (desalquilflurazepam) e
quazepam (oxoquazepam e desalquilflurazepam) originam metabolitos activos com aco muito
longa (T 100h);
O clorazepato um pr-frmaco (DMDZ) activado em meio cido.
B Aco/Distribuio
Quanto velocidade de absoro as benzodiazepinas so lipoflicas sendo rapidamente
absorvidas e distribudas pelo SNC. Possuem um incio de aco rpido (30-60 min) e intenso;
A distribuio favorecida pela lipofilicidade, nomeadamente pelo tecido adiposo.
Consequentemente o efeito curto;
Quanto ao potencial de abuso, alguns doentes sentem rpido incio de aco, ao passo que
outros sentem tonturas ou perda de controlo e euforia;
Diazepam, clorazepato > lorazepam, oxazepam > clordiazepxido
A via IM deve ser evitada para o diazepam e clordiazepxido uma vez que pode provocar
absoro varivel (velocidade e extenso).
C Excreo renal
Tempo de semi-vida curto (alprazolam, lorazepam, oxazepam), atingindo rapidamente Css,
sendo o risco de acumulao mnimo;
Devem ser administrados em vrias tomas dirias de dose parcial;
As benzodiazepinas de tempo de semi-vida longo devem ser administradas 1x/dia ao deitar.
D Ligao a protenas plasmticas
Elevada ligao s protenas plasmticas, especialmente nas de tempo de semi-vida e tempo
de eliminao longo.
E Reaces adversas
Depresso do SNC, tonturas, sedao, compromisso psicomotor, ataxia, desorientao,
confuso, irritabilidade, agresso e excitao;
Compromisso da memria antergrada (deficiente armazenamento da memria), sobretudo
com benzodiazepinas de elevada afinidade para o receptor (midazolam, lorazepam).
47
APONTAMENTOS
F Abuso e dependncia
O risco de abuso maior em doentes com histria de abuso de outros frmacos (lcool,
sedativos);
O risco de dependncia resulta da cronicidade da doena;
As benzodiazepinas de curta durao so as que tm maior potencial para induzir
dependncia;
Em casos de intoxicao est indicado o flumazenilo.
G Tolerncia
Frequente para o efeito sedativo, relaxante muscular e anticonvulsivante;
Raro para o efeito ansioltico.
H Doentes geritricos/crianas
Reaces paradoxais frequentes nas crianas e idosos. Caracteriza-se por irritabilidade,
agresso, excitao, pesadelos, alucinaes, iluses, comportamento inadequado, ataques
de raiva, entre outros. Quando isto ocorre o tratamento deve ser imediatamente suspenso.
I Gravidez e aleitamento
Contra-indicadas. No entanto o Midazolam utilizado como pr-anestsico em cirurgias e
partos.
J Doena heptica
Risco de acumulao e complicaes subsequentes.
L Descontinuao da teraputica
Sintomas rebound (efeito ricochete): regresso imediato mas transiente aos sintomas iniciais,
com maior intensidade. Este fenmeno mais frequente em benzodiazepinas de tempo de
semi-vida curto;
Recorrncia: regresso aos sintomas iniciais com igual intensidade;
Sndroma de abstinncia: presena de novos sintomas acompanhados de agravamento dos
sintomas pr-existentes;
Ansiedade, insnia, agitao, tenso muscular, irritabilidade. Nuseas, viso turva,
diaforese, pesadelos, depresso, ataxia (menos frequente). Tinite, confuso, alucinaes,
convulses, psicose (raro);
48
APONTAMENTOS
Aparecimento mais precoce (24-48h vs 3-8 dias) e intenso com benzodiazepinas de tempo
de semi-vida curto, doses elevadas e uso prolongado (>3-6 semanas);
Pode ser minimizado diminuindo progressivamente a dose (ex: 25%/semana at 50% e
depois 1/8 cada 4-7 dias). Com benzodiazepinas de tempo de semi-vida curto pode trocar-
se por uma benzodiazepinas de tempo de semi-vida longo antes da suspenso da
teraputica.
M Interaces
Farmacodinmicas: lcool e outros depressores do SNC;
Farmacocinticas (ex.: a cimetidina diminui a metabolizao heptica do diazepam
potenciando a aco deste);
Frmacos de aco central (neurolpticos, tranquilizantes, antidepressivos, hipnticos,
analgsicos, narcticos, lcool) quando co-administrados com benzodiazepinas provocam
mtua intensificao de aco;
Relaxantes musculares: intensificao de aco;
Cimetidina: intensificao do efeito sedativo do diazepam;
Dissulfiram: atraso do catabolismo do diazepam;
Nos doentes sujeitos a tratamento permanente com outros frmacos como anti-
hipertensores, Bloqueadores , glicos

deos cardacos, anti -coagulantes, antidiabticos e
contraceptivos devem ser tomadas precaues aquando da co-administrao de
benzodiazepinas;
A co-administrao com analgsicos narcticos pode provocar aumento da euforia e da
dependncia psquica;
Substncias que inibem certas enzimas hepticas (particularmente o citocromo P450) podem
potenciar a actividade das benzodiazepinas. Este efeito, embora em menor grau, tambm
registado nas benzodiazepinas metabolizadas apenas por conjugao.
N Administrao
A teraputica deve ser monitorizada, devendo a administrao ser inferior a 4 a 6 semanas
(dependncia vs recorrncia);
A administrao pode ser intermitente (3-4 semanas) quando os sintomas so recorrentes
ou contnua quando os sintomas so persistentes;
49
APONTAMENTOS
O diazepam pode ser administrado por via oral, IV e IM (soluo no-aquosa irritante) e
rectal (crianas, doentes agitados ou com convulses). O midazolam pode ser administrado
IV em soluo aquosa.
Ansiedade
Aco curta Aco intermdia Aco prolongada
(tempo de semi-vida de 6-12h) (tempo de semi-vida de 12-24h) (tempo de semi-vida de >24h)
Clobazam;
Clorazepato dipotssico
Bromazepam;
(epilepsia);
Alprazolam (ataques de Lorazepam (utilizado na
Clorodiazepxido (abstinncia
pnico); insnia, como indutor da
alcolica);
Oxazepam. anestesia e no mal epilptico
Diazepam (relaxante
[i.v.]).
muscular, anticonvulsivante);
Prazepam.
Insnia
Aco muito curta Aco curta Aco intermdia Aco prolongada
Brotizolam;
Midazolam (meios de
Temazepam; Estazolam;
diagnstico); Flurazepam;
Zoplicone* (possui Flunitrazepam;
Triazolam; Quazepam.
algumas propriedades Lormetrazepam.
Zolpidem*.
aditivas).
*Frmacos agonistas dos receptores das benzodiazepinas, mas que no so benzodiazepinas.
Anticonvulsivante Pr-anestsico
Diazepam Clonazepam
Flunitrazepam Diazepam
Midazolam Nitrazepam
4.3.3.2. Buspirona
uma azopirona;
No actua no receptor das benzodiazepinas;
Actua como agonista parcial dos receptores 5-HT1A;
Provvel actividade agonista/antagonista dos receptores da dopamina;
Causa efeitos ansiolticos que demoram algum tempo a surgir, acompanhados por poucos
efeitos sedativos;
No apresenta propriedades anticonvulsivantes, relaxantes musculares, hipnticas ou
compromisso motor;
No produz tolerncia, dependncia nem sndrome de abstinncia;
50
APONTAMENTOS
No interactua com o lcool;
No tem potencial de abuso ou desinibitrio;
Sofre extenso efeito de primeira passagem;
Demora algumas semanas a desenvolver efeito ansioltico (4-6 semanas);
Frmaco de interesse na ansiedade crnica persistente ou casos de histria de abuso de
lcool ou outros frmacos;
Sem interesse nas situaes que requerem efeito ansioltico imediato ou em SOS;
Encontra-se contra-indicada na gravidez, lactao e nas crianas. Deve-se ter especial
ateno nos casos de insuficincia renal ou heptica;
Reaces adversas: parestesias, tonturas, cefaleias, nervosismo, sonolncia, alterao dos
sonhos, diminuio da concentrao, excitao, alteraes do humor, taquicardia,
palpitaes, viso turva, nuseas, vmitos, boca seca, dor abdominal/gstrica, diarreia,
obstipao, frequncia e hesitao urinria, artralgias, hiperventilao, rash, edema,
prurido, afrontamentos, queda do cabelo, pele seca, cefaleias, fadiga e astenia.
4.4. Doenas fbicas
Medo marcado e persistente de uma
situao ou objecto. A exposio destes
indivduos ao objecto/situao em causa,
resulta num aumento de ansiedade imediata,
podendo alterar o comportamento do
indivduo.
- Algumas fobias so aprendidas,

Visage of War, Salvador Dali
resultando do processo scio-cultural
onde os indivduos se incluem;
- Algumas possuem funo protectora (ex.: medo de cobras), no alterando muito o
comportamento social;
- Surgem esporadicamente, uma vez que na maioria dos casos existe a possibilidade de
evitar o estmulo fbico.
- Fobias comuns: claustrofobia, fobias sociais, entre outras;
51
APONTAMENTOS
Tipos de fobia
Tipo animal
Medo de animais ou insectos (ex.: aracnofobia).
Normalmente estas fobias desenvolvem-se na infncia.
Tipo ambiente natural
Medo de objectos do ambiente natural (ex.: tempestades, alturas, gua).
Normalmente estas fobias desenvolvem-se na infncia.
Tipo sangue-injeces-feridas
Medo de ver sangue ou ferimentos, de receber injeces ou submeter-se a outros procedimentos mdicos invasivos.
Trata-se de uma fobia bastante comum.
Tipo situacional
Medo de situaes especificas (ex.: andar de transportes pblicos, tneis, pontes, elevadores avies, permanecer em
locais fechados, entre outros).
Trata-se de uma fobia com distribuio bimodal de idade de incio, com um pico na infncia e outro aos 20 anos.
Outro tipo
Medo causado por outros estmulos:
Medo de situaes que podem conduzir asfixia, vmitos, infeco;
Medo de espao nesta fobia os indivduos temem cair quando afastados de paredes ou outros meios de
apoio fsico;
Medo de sons altos;
Medo de personagens em trajes de fantasia (ex.: palhaos), muito comum entre as crianas;
Ordem de frequncia das fobias
Tipo situacional > Tipo ambiente natural > Tipo sangue-injeco-ferimentos > Tipo animal
Adaptado de http://www.psicologia.com.pt/instrumentos/dsm_cid/dsm.php, 30 de Outubro de 2006
A presena de uma fobia de um determinado subtipo aumenta a probabilidade de
desenvolver outra fobia do mesmo subtipo (ex.: medo de gatos e de cobras).
Ao contrrio das restantes perturbaes, estas situaes no so muito frequentes. Mas
em determinados casos, quando as fobias afectam o estilo de vida dos indivduos, estes devem
ser tratados.
4.4.1. Caso clnico
D. um interno geral de 26 anos. Tem uma histria de vrios anos de extremo mal-estar
provocado pela ideia de ter de remover cirurgicamente uma unha de um dedo da mo ou do p a
um doente. Ouviu pela primeira vez a descrio deste processo quando se preparava para entrar
na Faculdade. Recorda-se de ter tido nuseas, sensao de desmaio e averso ao pensar em
executar esta interveno, embora no tivesse a mesma sensibilidade em relao a quaisquer
outras intervenes. Afirma que preferia extrair uma barata do ouvido de uma criana a ter de
extrair uma unha. D. foi uma criana activa que tinha frequentemente pequenos acidentes que
exigiam consulta ao mdico de famlia. Teve uma srie de rupturas de ligamentos e fracturas e
52
APONTAMENTOS
recorda-se de ter ficado com um dedo entalado numa porta quando tinha 6 anos de idade.
Lembra-se de ver o dedo inchado e com hematoma e de a unha acabar por cair quando o dedo
ficou curado. Embora no se recorde de ter ficado excessivamente apreensivo com as visitas ao
mdico, lembra-se de ver a me empalidecer e parecer enjoada sempre que ele tinha de levar
uma injeco ou ser suturado. Durante a Faculdade, D. conseguiu evitar ter de executar uma
remoo de unha, mas, enquanto estudante do 4 ano, teve de observar este procedimento.
Colocou-se to distante quanto lhe era possvel na sala de observaes e viu o mdico extrair
uma unha do p. Comeou a sentir enjoo, suores, o corao descompassado, comeando a
sentir-se enfraquecer. Viu-se obrigado a sentar-se para no desmaiar. Ele explica que as unhas
so para estar no seu lugar e que no pode deixar de pensar na dor excruciante que o doente
poderia sentir caso no estivesse totalmente anestesiado. Durante os 2 primeiros anos de
internato, D. tornou-se conhecido pelo seu desejo de executar intervenes cirrgicas. Ofereceu-
se muitas vezes como voluntrio para ajudar colegas e parecia apreciar intervenes como
redues, alinhamento de articulaes e mesmo inciso e drenagem de quistos e queimaduras, e
suturar laceraes. Nenhum dos seus colegas se apercebeu de que ele nunca tinha extrado uma
unha procedimento que era frequente no servio em que estava. Durante um servio de
urgncia em que era o nico mdico disponvel, foi trazida consulta uma doente jovem que
necessitava que lhe removessem uma unha. Incapaz de executar esta interveno, telefonou
para casa de uma colega e persuadiu-a a vir ajud-lo. Ela concordou, sob condio de que ele
consultasse um terapeuta para resolver este problema.
Diagnstico: Fobia especfica, tipo sangue-injeces-feridas.
4.4.2. Tratamento
Os bloqueadores (ex.: propranolol 20 a 40mg) evitam os sinais e sintomas de
ansiedade.
As benzodiazepinas podem ser teis, mas h que ponderar todos efeitos adversos
associadas administrao contnua destes frmacos.
Estes indivduos devem procurar desenhar estratgias cognitivas e comportamentais, que
tentem orient-los para aumentar o conhecimento das suas fobias.
53
APONTAMENTOS
Terapia de dessensibilizao corresponde a uma terapia de choque em que se expe o
doente situao/objecto que lhe causa medo.
Teraputica de dessensibilizao
Abordagem cognitiva Abordagem comportamental

O doente deve conhecer Tentar expor o indivduo ao medo de
a sua patologia. forma a existir confrontamento e
respectiva dessensibilizao
Frmacos
Bloqueadores + Benzodiazepinas
4.5. OUTRAS PERTURBAES:
- Stress ps traumtico; - Perturbaes obcessivo-compulsivas:
Ex.: Compulso pela higiene.
54
APONTAMENTOS
Questionrio
1. Relativamente ao caso clnico 2.3.3. (pg. 23):
1.1. Sublinhe os sinais e sintomas de depresso que a doente apresenta?
1.2. Quais seriam e porqu a(s) melhores opes teraputicas no caso de M.J.? Explique as
opes teraputicas que escolheu.
SSRIs. Quais?______________________________________________________
TCAs. Quais?_______________________________________________________
Benzodiazepinas. Quais?______________________________________________
Antipsicticos tpicos. Quais?__________________________________________
Antipsicticos atpicos. Quais?_________________________________________
Ltio
Carbamazepina
Buspirona
Valproato
iMAOs. Quais?______________________________________________________
iMAOA. Quais?______________________________________________________
Inibidores selectivos da recaptao de dopamina. Quais?____________________
Inibidores selectivos da recaptao de noradrenalina. Quais?_________________
Outros antidepressivos. Quais?_________________________________________
Electroconvulsoterapia
Psicoterapia
Fototerapia
Erva-de-S. Joo
Internamente hospitalar
Barbitricos. Quais?__________________________________________________
Sedativos. Quais?____________________________________________________
Terapia de dessensibilizao.
Bloqueadores . Quais?_______________________________________________
55
APONTAMENTOS
1.3. Relativamente a cada uma das situaes seguintes seleccione, no quadro, a(s) melhor
opo teraputica.
A) Executiva com actividade profissional extremamente activa

B) Vive na Noruega e estarmos actualmente no Inverno
C) Homem de 75 anos com hipertrofia benigna da prstata
D) Ideao suicida
E) Diabtico
F) Homem de 80 anos com agitao psicomotora marcada
G) Grvida
A B C D E F G
TCAs
SSRIs
iMAOs
iMAOA
Barbitricos
Ltio
Buspirona
Carbamazepina
Valproato
Antipsicticos tpicos
Antipsicticos atipicos
Fototerapia
Erva-de-S. Joo
Inibidores selectivos da recaptao de
dopamina
Inibidores selectivos da recaptao de
noradrenalina
Outros antidepressivos
Sedativos
Bloqueadores
Teraputica de dessensibilizao
Internamento Hospitalar
Psicoterapia
1.3.1. Caso tenha seleccionado teraputicas farmacolgicas, refira para cada uma das
situaes do quadro anterior, um exemplo e justifique.
56
APONTAMENTOS
2. Relativamente ao caso clnico 3.2. (pg. 34):
2.1. Sublinhe os sinais e sintomas de mania que a doente apresenta?
2.2. Quais seriam e porqu a(s) melhores opes teraputicas no caso de J.M.? Explique as
SSRIs. Quais?____________________________________________________
TCAs. Quais?_____________________________________________________
Benzodiazepinas. Quais?____________________________________________
Antipsicticos tpicos. Quais?_________________________________________
Antipsicticos atpicos. Quais?________________________________________
Ltio
Carbamazepina
Buspirona
Valproato
iMAOs. Quais?______________________________________________________
iMAOA. Quais?______________________________________________________
Psicoterapia
Fototerapia
Erva-de-S. Joo
Barbituricos. Quais?__________________________________________________
Sedativos. Quais?____________________________________________________
Teraputicas experimentais. Quais?______________________________________
57
APONTAMENTOS
3.1. Sublinhe os sinais e sintomas de perturbao de pnico sem agorafobia que a doente
apresenta?
3.2. Quais seriam e porqu a(s) melhores opes teraputicas no caso de B.? Explique as
SSRIs. Quais?____________________________________________________
TCAs. Quais?_____________________________________________________
Ltio
Carbamazepina
Buspirona
Valproato
iMAOs. Quais?______________________________________________________
iMAOA. Quais?______________________________________________________
Psicoterapia
Fototerapia
Erva-de-S. Joo
Sedativos. Quais?____________________________________________________
Bloqueadores . Quais?________________________________________________
58
APONTAMENTOS
4.1. Sublinhe os sinais e sintomas da desordem de ansiedade generalizada que a doente

apresenta?
4.2. Quais seriam e porqu a(s) melhores opes teraputicas no caso de C.A.? Explique as
SSRIs. Quais?____________________________________________________
TCAs. Quais?_____________________________________________________
Ltio
Carbamazepina
Buspirona
Valproato
iMAOs. Quais?______________________________________________________
iMAOA. Quais?______________________________________________________
Psicoterapia
Fototerapia
Erva-de-S. Joo
Sedativos. Quais?____________________________________________________
59
APONTAMENTOS
4.3. Foi prescrito diazepam, 5mg/3x por dia, durante 30 dias. Aps esse perodo, C.A.
revelou que o diazepam tinha sido muito eficaz na reduo da sua ansiedade.
4.3.1. Que factores foram importantes para seleco do Diazepam?
4.3.2. Qual a durao razovel do tratamento?
4.3.3. Que vias de administrao alternativas via oral existem para o diazepam e quais
as vantagens/desvantagens?
4.4. C.A. admite tomar 6-8 cafs/dia e fumar 2 maos de tabaco/dia. Quando se sente
mais ansiosa, ou fuma ou bebe mais um caf. Foi-lhe prescrito Cimetidina. Quais as possveis
interaces que se podem verificar com o Diazepam?
4.5. Imagine-se que C.A. tem 51 anos, 80 kg e 1,62 m de altura. Foi-lhe prescrito
diazepam 10 mg/2x ao dia. Entretanto, C.A. procurou uma clnica de esttica para melhorar a
sua aparncia e perdeu 15 kg em 4 semanas. Os filhos comearam a reparar que C.A. se
apresentava algo sonolenta, confusa e fatigada. Que factores podero justificar estes sintomas?
60
APONTAMENTOS
5.1. Sublinhe os sinais e sintomas de fobia que o doente apresenta?
5.2. Quais seriam e porqu a(s) melhores opes teraputicas no caso de D.? Explique as
SSRIs. Quais?____________________________________________________
TCAs. Quais?_____________________________________________________
Ltio
Carbamazepina
Buspirona
Valproato
iMAOs. Quais?______________________________________________________
iMAOA. Quais?______________________________________________________
Psicoterapia
Fototerapia
Erva-de-S. Joo
Sedativos. Quais?____________________________________________________
61
APONTAMENTOS
6. Considere o seguinte caso:
L. uma mulher, 55 anos de idade, natural de Braga, com um filho formado em
enfermagem e uma filha formada em medicina. L. apareceu recentemente, sem aviso prvio, no
Hospital Universitrio de Coimbra, onde a filha trabalha, com o intuito de lhe fazer uma visita
surpresa. Apresentava-se irrequieta, desinibida e extremamente faladora. Interagiu de imediato
com os doentes presentes na sala de espera, comeando a distribuir gratuitamente cafs e bolos
que comprava no bar do hospital. Contava incessantemente a todos, que a sua filha era mdica
naquele hospital.
A filha, ao saber da presena da me e do seu estado, procurou-a imediatamente por
todos os servios, encontrando-a a falar interessada e aceleradamente com uma enfermeira
acerca da cor e estado do seu cabelo. Ao ser questionada pela filha, L. assumiu que tinha
interrompido a administrao de ltio duas semanas atrs, devido apatia extrema que lhe
causava, referindo que parecia um zombie, mas que agora se sentia completamente curada.
Apresentava-se super animada, contando de imediato filha o seu plano para abrir uma cadeia
de lojas de decorao que, segundo esta, iriam ter grande sucesso em Portugal. Apercebendo-se
do estado da me, a filha levou-a imediatamente a um colega psiquiatra.
Com uma histria de 2 tentativas de suicdio, L. foi diagnosticada com doena bipolar
acerca de 17 anos atrs. Passava por fases depressiva, nas quais se esquecia por completo dos
filhos, trancando-se no quarto durante vrios dias; e fases manacas, onde era capaz de gastar
exorbitncias a comprar prendas para os filhos e respectiva vizinhana. O seu marido, no
aguentando conviver com aquela situao, divorciou-se dela alguns anos atrs. Esta situao
levou L. a tentar engolir todos os medicamentos que tinha em casa, tendo sido salva a tempo
pelo filho.
Aquando da consulta com o psiquiatra, L. mostrou-se muito amistosa e atrevida, referindo
que o mdico vestia-se muito bem e era bastante atraente. No entanto, quando este lhe props
para reiniciar a teraputica, L. demonstrou-se extremamente agressiva tentando agredi-lo, tendo
sido necessrio a interveno de dois seguranas para evitar problemas maiores.
62
APONTAMENTOS
6.1. Sublinhe no texto anterior os sinais e sintomas de mania que a doente apresenta?
6.2. Quais seriam e porqu a(s) melhores opes teraputicas no caso de L.? Explique as
SSRIs. Quais?____________________________________________________
TCAs. Quais?_____________________________________________________
Ltio
Carbamazepina
Buspirona
Valproato
iMAOs. Quais?______________________________________________________
iMAOA. Quais?______________________________________________________
Psicoterapia
Fototerapia
Erva-de-S. Joo
Sedativos. Quais?____________________________________________________
63
APONTAMENTOS
6.3. Comente as seguintes frases, justificando se concorda ou no com as mesmas:
A administrao de antidepressivos tricclicos nesta fase constitui um auxlio importante
teraputica da mania.
A ingesto de grandes quantidades de cidos gordos w3, na dieta de indivduos com doena
bipolar, constitui uma opo de relevo e com grande eficcia no tratamento desta patologia.
64
APONTAMENTOS
5 - PSICOSES
As psicoses so patologias caracterizadas pela dificuldade de raciocnio, alterao da
percepo, perturbaes da linguagem, da actividade social e do afecto, podendo incluir a
visualizao e/ou audio de personagens imaginrias que correspondem a alucinaes,
ocorrendo uma alienao da prpria realidade.
Noutras situaes de psicose, incluem-se as que se caracterizam por depresso, psicose
txica causada por administrao de substncias como cocana (gera uma alterao da percepo
que cria a iluso de infestao por parasitas subcutneos), Cannabis sativa, anfetaminas em
geral.
A Cannabis sativa uma das principais responsveis pela incidncia de esquizofrenia
txica. Alguns estudos demonstraram que o consumo de Cannabis pode provocar ataques agudos
de esquizofrenia. Para alm disso, parece que indivduos predispostos geneticamente a
desenvolver esquizofrenia, e que consomem Cannabis, possuem maior probabilidade de virem a
desenvolv-la no futuro.
Por outro lado, a administrao de anti-parkinsonianos pode induzir psicose txica,
embora esta situao seja rara.
Determinados tumores no SNC podem tambm gerar psicoses.
5.1. Esquizofrenia
Trata-se de uma patologia heterognea de grande relevo na psiquiatria. Possui uma
incidncia de 1% na populao mundial, o que algo preocupante.
Ambos os sexos so afectados, embora estudos demonstrem que no sexo masculino a
doena se manifeste mais cedo. 30 a 40% dos sem abrigo sofrem desta patologia.
A alienao da realidade, as alteraes de pensamento, linguagem, comportamento e
humor, que caracterizam esta patologia, limitam grandemente estes indivduos.
Pode surgir de forma abrupta, embora na maior parte dos casos este processo seja
gradual, iniciando-se normalmente na adolescncia.
65
APONTAMENTOS
Existe uma ignorncia instituda na sociedade em relao a esta patologia, gerando-se
estigmas e falsas crenas em seu redor. A
esquizofrenia no sinnima de mltiplas
personalidades, nem de violncia. Quando os
pacientes iniciam um programa teraputico
adequado, a probabilidade destes cometerem um
crime a mesma que a do cidado comum.
O diagnstico difcil de ser executado,
exigindo a monitorizao contnua dos indivduos por
um perodo de 6 meses. Deve ser assegurado que
os sintomas no se devem a perturbaes do
humor, condies mdicas relevantes ou abuso de

Vincent Van Gohg Mania, psicose ou loucura?
frmacos ou drogas. importante ter em conta que
certos sintomas psicticos podem ser causados pela administrao de frmacos (ex.:
bloqueadores , clonidina, cicloserina, quinacrina e derivados da procaina) ou consumo de
drogas.
As quatro principais formas de esquizofrenia so: esquizofrenia catatnica, esquizofrenia
paranica, esquizofrenia desorganizada e esquizofrenia residual, podendo os pacientes apresentar
sintomas e sinais clnicos de mais de um tipo de esquizofrenia.
Certas manifestaes da esquizofrenia so caractersticas. Com frequncia, ocorrem
alucinaes auditivas e/ou visuais e delrios, frequentemente paranides. Podem ser observados
distrbios do pensamento (ex.: os pacientes acreditam que os seus pensamentos esto a ser
influenciados ou alterados por foras externa, ou que os seus pensamentos esto ser inseridos,
retirados ou transmitidos).
O prognstico depende da eficcia da teraputica antipsictica instituda e no da
severidade dos sintomas.
5.1.1. Delrios
- Paranicos os indivduos convencem-se que esto a ser perseguidos, etc.;
66
APONTAMENTOS
- Grandeza os indivduos convencem-se que so personalidades histricas (ex.:
Napoleo, etc.);
- Somticos;
- Religiosos;
- Bizarros.
Um surto psictico no suficiente para diagnosticar esquizofrenia.
5.1.2. Alteraes da percepo, pensamento e comportamento
Os indivduos podem tornar-se violentos, tentando eliminar a causa das alucinaes. Por
vezes podem existir alucinaes visuais e auditivas (as mais comuns), estando presentes vozes
de comando, que ordenam o indivduo a cometer actos de extrema violncia.
Os indivduos esquizofrnicos no demonstram afecto de forma coerente.
Aps o primeiro surto de psicose, os doentes estabilizam, aproximadamente, durante 5
anos. O problema que se impem a declinao e deteriorao da actividade cognitiva registada
com a evoluo da patologia.
A B
A - John F. Nash, prmio Nobel da Economia 1994; B Russel Crow interpretando o papel de John
Nash no filme Uma mente brilhante realizado por Ron Howard em 2001 . No apogeu da sua carreira
John Nash sofreu de esquizofrenia paranica.
A dependncia pelo lcool e tabaco muito caracterstica nestes doentes, sendo
praticamente impossvel fazer com que estes larguem esses vcios.
67
APONTAMENTOS
5.1.3. Patofisiologia
Predisposio gentica;
o A esquizofrenia possui uma forte componente hereditria associada. Gmeos
monozigticos so estudados com bastante interesse. Se um dos gmeos sofrer de
esquizofrenia, existe 50% de probabilidade do outro a desenvolver tambm. J nos
gmeos bizigticos, esta probabilidade desce para 10%.
No norte da Europa, estudos indicam a associao desta patologia ao gene
neuregulina-1 na posio cromossomal 8p21. Existem ainda outros genes que podem estar
relacionados com a esquizofrenia: disbindina na posio cromossomal 6p22.3, prolina
desidrogenase na posio cromossomal 22q11 e gene g72 na posio cromossomal 13q34. No
entanto os estudos actualmente publicados so inconclusivos;
A esquizofrenia encontra-se tambm associada a complicaes gestacionais ou
perinatais como hipoxia fetal, infeco pr-natal por vrus influenza durante o segundo trimestre,
incompatibilidade do factor Rh e deficincia nutricional pr-natal;
Podem surgir zonas cor-de-rosa em determinadas reas cerebrais como consequncia
das alteraes desconectivas do sistema nervoso central.
68
APONTAMENTOS
5.1.3.1. Teoria dopaminrgica
A teoria dopaminrgica defende a existncia de associao entre esquizofrenia e
hiperactividade dopaminrgica. Desta forma, os frmacos antipsicticos exercem o seu efeito ao
reduzirem a actividade dopaminrgica por bloqueio dos receptores D2 dopaminrgicos no SNC
(tracto mesolimbico crtex frontal), reduzindo os sintomas agudos e sinais de psicose como a
agitao, ansiedade e alucinaes.
O ideal seria que os antipsicticos apenas actuassem no tracto mesolimbico. No entanto,
eles exercem tambm o seu efeito noutros tractos dopaminrgicos do SNC como o tracto
nigrostriado (responsvel pelos efeitos extrapiramidais com distrbios de movimento), tracto
mesocortal e tracto tuberoinfundibular (responsvel pela regulao da prolactina, resultando num
aumento da produo aquando da administrao de antipsicticos).
Para corroborar esta hiptese, foram registadas quantidades superiores de receptores
dopaminrgicos em indivduos esquizofrnicos, relativamente aos indivduos normais. A evoluo
tecnolgica permitiu ainda visualizar a atrofia do SNC atravs de imagens obtidas por PET.
Este desarranjo poderia ento ser mais ou menos compensado atravs do controlo das
vias dopaminrgicas. Actualmente sugere-se que o aumento da actividade do sistema
mesolmbico e diminuio da actividade dos tractos mesocorticais, que enervam o cortx pr-
frontal, uma das causas desta patologia. No entanto, existem parmetros que no podem ser
controlados, sugerindo a existncia de vias alternativas importantes que no as dopaminrgicas,
incluindo outros neurotransmissores como a serotonina, acetilcolina, glutamato e GABA. Como
tal, as terapias actualmente disponveis no so totalmente eficazes.
Com base no tratamento sugerido pela hiptese dopaminrgica, ao reduzirmos a
actividade dopaminrgica, os indivduos podem desenvolver reaces adversas caracterizadas
pela alterao dos movimentos, surgindo um Parkinsonismo de natureza medicamentosa.
No tratamento deste estado psiquitrico complexo, a farmacoterapia, embora muito
importante, constitui apenas uma parte da real abordagem teraputica global.
69
APONTAMENTOS
5.1.3.2. Teoria serotoninrgica
Outras teorias sugerem o envolvimento do sistema serotoninrgico na esquizofrenia.
Muitas substncias antipsicticas eficazes, alm de bloquearem os receptores dopaminrgicos,
tambm actuam como antagonistas dos receptores da serotonina. A serotonina parece ter um
efeito modulador sobre as vias dopaminrgicas, no invalidando por isso a primeira teoria.
A afinidade para os receptores 5-HT2A e 5-HT2C, uma caracterstica das vrias
substncias antipsicticas atpicas recentemente desenvolvidas, produzindo menos efeitos
colaterais extrapiramidais que os compostos selectivos dopaminrgicos mais antigos. Existe
porm controvrsia relativamente ao facto do bloqueio dos receptores 5-HT2A e 5-HT2C contribuir
para o efeito antipsictico ou meramente reduzir os efeitos colaterais indesejados associados
utilizao dos antagonistas dos receptores D2. Por outro lado, como os antipsicticos atpicos
actuam sobre um grande nmero de receptores (receptores muscarnicos, serotoninrgicos,
colinrgicos, dopaminrgicos), os efeitos adversos que apresentam classifica-os como frmacos
sujos.
70
APONTAMENTOS
Uma das vantagens dos novos frmacos antipsicticos o facto que, ao actuarem sobre
os receptores serotoninrgicos, a teraputica contraria os sintomas negativos. Isto porque o
sistema serotoninrgico est envolvido na regulao do humor.
Negativos: Positivos:
- Alogia; - Formas anormais de pensamento;
- Anergia; - Agitao, agressividade;
- Anedonia; - Alteraes nos processos associativos;
- Comportamento anti-social; - Comportamentos bizarros;
- Deficit de ateno; - Desorganizao conceptual;
- Dificuldades de comunicao; - Deluses/iluses;
- Dificuldades em abstrair-se; - Excitao;
- Afastamento social passivo; - Sensao de perseguio;
- Desleixo, com perda de hbitos de higiene; - Alucinaes;
- Pobreza na interaco; - Grandiosidade;
- Pobreza de discurso; - Insnia;
- Desconfiana;
- Avolio incapacidade de iniciar/persistir num objecto.
Os sintomas negativos predominam em cerca de 1/3 dos indivduos esquizofrnicos,
prejudicando quer o estabelecimento do diagnstico correcto, uma vez que estes sintomas podem
mimetizar diversas patologias, quer o prprio resultado da teraputica. Por exemplo, o
embotamento afectivo (diminuio ou dificuldade em demonstrar reciprocidade social ou
emocional) pode ser confundido com autismo. Por outro lado, os sintomas positivos atraem a
ateno para a doena, contribuindo para a instituio do diagnstico.
A ideao suicida muito comum nestes pacientes. Cerca de 10% dos esquizofrnicos
cometem suicdio.
5.1.5. Caso clnico
P.L., um homem de 19 anos solteiro e desempregado, deu entrada na urgncia de
psiquiatria depois de ter subido ao peitoril de uma janela, no 22 andar de um hotel, e ter
ameaado saltar. Dizia-se com medo e que vozes diziam-me para saltar.
Situao clnica actual: o doente no consegue relatar com exactido os factos que
levaram sua hospitalizao. Ele quer proteco das pessoas que me tentam baralhar. Diz ter
parado de fazer a medicao que fazia um ms aps ter tido alta de um hospital em Guimares.
71
APONTAMENTOS
Sentiu, ento, um impulso para ser autnomo e mudou-se para o Porto. Alugou um quarto,
arranjou emprego a distribuir panfletos e decidiu viver a sua prpria vida. H cerca de duas
semanas, o paciente comeou a ter insnias e a ouvir vozes que me diziam para me preparar
para a minha misso de salvar Portugal das foras extraterrestres. Relata experincias
estranhas, tais como, a msica da rdio contm mensagens codificadas, eles lem a minha
mente, as cores so mais claras e brilhantes, os sons so mais perceptveis do que o
habitual.
Exame fsico na admisso: normal.
Exame mental na admisso:
- Aspecto e comportamento: magro, desgrenhado, voz monocrdica e agitao
motora acentuada. Apesar da temperatura amena do gabinete mdico, recusou-se a tirar
o sobretudo e o chapu. Calas e camisa vestidas do avesso.
- Humor: muito ansioso e irritvel; preocupado com o facto de ter falhado a sua
misso e de foras externas andarem a persegui-lo para o matar. Ao falar dos
extraterrestres, sorri e ri.
- Exame sensorial: orientado em relao ao tempo, ao lugar e sua pessoa.
- Pensamentos: desconfiado, quer ver a carteira profissional do mdico, pergunta
se o gabinete est sob escuta. Associaes de ideias soltas e indefinidas. Porque estou
aqui? Ainda no hora do jantar? Lamenta que a NASA o tenha desiludido e que agora
tenha que terminar a misso por si mesmo. As vozes dizem-lhe o que deve fazer e ele
no pode desobedecer. Sem capacidade de discernimento. Ausncia de motivao para
tratamento, ao mesmo tempo que nega qualquer doena mental. Parece ter ideao
suicida.
Histria clnica anterior: esteve hospitalizado 4 meses em Braga por um esgotamento
nervoso. Afirma ter recebido electrochoques e cloropromazina, o que o fez sentir-se um
zombie. Um ano depois foi operado a um brao aps tentativa de suicdio, saltando de um carro
em andamento. Depois disso, foi novamente hospitalizado, por 3 meses, aps nova tentativa de
suicdio, desta vez por ingesto de plulas dietticas. Trs anos mais tarde, esteve hospitalizado
72
APONTAMENTOS
durante 4 meses devido a problemas nervosos e vozes perturbadoras. Durante este perodo,
recebeu flupentixol 5 mg 2 vezes ao dia, que descreveu como coisa boa.
Histria familiar: um irmo foi tratado dos nervos com flupentixol e fez-lhe muito bem.
Diagnstico: Esquizofrenia, tipo paranico com desenvolvimento crnico e exacerbao aguda.
5.1.6. Tratamento
No existe tratamento para a patologia em si. Apenas esto disponibilizados frmacos
utilizados no tratamento dos sintomas, no revertendo a deteriorao das capacidades
cognitivas.
No passado estes doentes eram fechados em grandes hospitais (Sanatrios) com outros
doentes que partilhavam a mesma patologia. Existem ainda, actualmente, unidades de
internamento psiquitrico disponveis para o internamento de doentes esquizofrnicos que
constituam uma ameaa. Para tal, deve ser activado o internamento compulsivo, pelo
delegado de sade (nos Centros de Sade), a pedido dos familiares, ou outros. Diz a lei 36/98,
de 24 de Junho, que se o doente mental grave, por fora da doena criar uma "situao de perigo
para bens jurdicos, de relevante valor, prprios ou alheios, de natureza pessoal ou patrimonial e
recuse submeter-se ao necessrio tratamento mdico pode ser internado em estabelecimento
adequado" e ainda, caso "no possua o discernimento para avaliar o sentido e alcance do
consentimento, quando a ausncia do tratamento deteriore de forma acentuada o seu estado.
Nos servios de psiquiatria, necessrio a existncia de salas de isolamento, que
cumpram critrios especficos de segurana para os doentes (ex.: inexistncia de janelas,
salincias, entre outros). Num hospital psiquitrico existem vrios condicionalismos que visam a
segurana dos pacientes, evitando-se a existncia de objectos que por estes possam ser
utilizados para autoinfligir-se ou cometer suicdio (ex.: inexistncia de chuveiros normais).
Nem todos os doentes podem ser devolvidos sociedade devido ao seu estado particular.
No entanto, mesmo indivduos medicados, que saem destas unidades, so bastante
discriminados, existindo um grande estigma social em relao a esta patologia. Por vezes, at a
prpria famlia os rejeita. Para aumentar este problema, no existem actualmente em Portugal
locais que prestem apoio a estes doentes.
73
APONTAMENTOS
5.1.6.1. Antipsicticos tpicos, clssicos ou de 1 gerao
Existem 3 grandes famlias de antipsicticos clssicos, agrupadas em funo da potncia,
independentemente da classe qumica a que os diferentes compostos pertencem (fenotiazidas,
butirofenonas e tioxantenos), com capacidade de bloquearem os receptores dopaminrgicos e 5-
HT2A.
POTNCIA ELEVADA POTNCIA MODERADA BAIXA POTNCIA

Flufenazina Loxapina Cloropromazina
Haloperidol Molindona Tioridazina
Tiotixeno Perfenazina
Trifluoperazina
5.1.6.1.1. Reaces adversas dos antipsicticos clssicos
Efeitos extrapiramidais:
- Distonia aguda movimentos descontrolados da face, pescoo e lngua, com salivao
excessiva;
- Crise oculomotora movimentos involuntrios do olho;
- Acatisia hiperactividade e agitao;
- Parkinsonismo pobreza de movimentos, tremor;
- Discinsias tardias envolve movimentos involuntrios da lngua, face, podendo
afectar todo o corpo.
Existem guidelines que estabelecem opes a realizar quando
estes efeitos adversos surgem.
A Distonia
Tnus muscular anormal;
Surge em 24-94 horas;
Podem ser graves.

Distonia
Interveno:
Diminuio da dose, descontinuao ou troca do antipsictico institudo;
74
APONTAMENTOS
Administrao de anti-parkinsoniano anticolinrgico (benzatropina, tri-
hexifenidilo) administra-se um anti-parkinsoniano anticolinrgico e no um
que seja agonista dos receptores dopaminrgicos, para que no exista
conflito com a teraputica da esquizofrenia. No caso do doente sofrer
insuficincia renal ou obstipao, a administrao de anti-parkinsonianos
anticolinrgicos encontra-se contra-indicada, uma vez que o antagonismo do
sistema colinrgico, provoca diminuio da diurese e aumento da
obstipao;
Administrao de amantadina (anti-parkinsoniano);
Nota: por vezes os doentes esquizofrnicos apercebem-se desta estratgia
e podem simular crises de distonia para que lhes sejam prescritos estes
frmacos.
B Acatsia
Incapacidade de permanecer quieto;
Ocorre em 20 a 40% dos pacientes tratados
com antipsicticos atpicos.
Interveno:
Acatsia
Diminuio da dose, descontinuao ou troca
do antipsictico institudo;
Administrao de anti-parkinsoniano anticolinrgico (benzatropina, tri-
hexifenidilo);
Administrao de amantadina (anti-parkinsoniano);
Administrao de sedativos: anti-histamnicos sedativos (ex.: difenidramina)
ou benzodiazepinas (ex.: diazepam).
C Pseudoparkinsonismo
Acinsia (ausncia de movimento) ou bradicinsia (diminuio da aco
motora);
Tremor;
75
APONTAMENTOS
Movimentos em roda dentada;
Alterao da postura.
Interveno:
Diminuio da dose do antipsictico ou
descontinuao/troca;
Administrao de anti-parkinsoniano
anticolinrgico (benzatropina, tri-hexifenidilo);
Administrao de amantadina (anti- Pseudoparkinsonismo
parkinsoniano);
Administrao de sedativos: anti-histamnicos sedativos (ex.: difenidramina)
ou benzodiazepinas (ex.: diazepam).
D Discinsias tardias
Surgem 2 a 4 anos aps o inicio da teraputica;
Instalao taxa de 2-4%/ano de exposio;
Prevalncia de 20-40% em tratamentos crnicos;
Protruso da lngua;
Movimentos mastigadores;
Envolvimento orofacial;
Movimentos anormais: vigorosos, bem organizados, que afectam unidades
musculares bem definidas (boca-lngua-mastigao).
Interveno:
Diminuio da dose do antipsictico ou
descontinuao/troca;
Suspenso da administrao de frmacos com
efeito anticolinrgico (ex.: anti-parkinsonianos,
antidepressores);
Discinsias tardias
Administrao de diazepam 30-40mg/dia (dose
elevada) como relaxante muscular.
76
APONTAMENTOS
E) Sindrome maligno dos neurolpticos
Este sindroma constitui uma reaco adversa grave, no relacionada com os efeitos
extrapiramidais. Surge como consequncia da administrao de antipsicticos, embora seja
considerada muito rara. Possivelmente resulta do antagonismo exercido sobre os receptores
dopaminrgicos D2 ao nvel do hipotlamo, tracto nigrostriado e gnglios basais da espinal-
medula.
Rigidez muscular;
Alterao do estado mental;
Hipertenso;
Instabilidade do SN autnomo.
Interveno:
Suspenso imediata da teraputica;
Abaixamento da temperatura corporal;
Administrao de relaxantes musculares (ex.: Benzodiazepinas, Dantroleno,
Bromocriptina);
Administrao de anti-parkinsonianos.
77
APONTAMENTOS
FRMACO ESTRUTURA MOLECULAR FRMACO ESTRUTURA MOLECULAR
CLOROPROMAZINA PERFENAZINA
DROPERIDOL PIMOZIDE
FLUFENAZINA PROCLORPERAZINA
N
O OH
HALOPERIDOL TIORIDAZINA
Cl
N
N
N
N H
LOXAPINA TIOTIXENO
N O
N
Cl S
O
O
S
MOLINDONA
N TRIFLUOPERAZINA
O
N
78
APONTAMENTOS
Afinidade D2 Afinidade 5-HT2A Semi-vida (h)
Flufenazina XXXXX XXX 13-56

Haloperidol XXXXX XXX 12-36
Tiotixeno XXXX XXX 34
Trifluoperazina XXXX XX 13
Loxapina XXXX XXXX 8-30
Molindona XXXX X 6,5
Perfenazina XXXX XXXX 9-21
Cloropromazina XXX XXXX 16-30
Tioridazina XXXXX XXX 9-30
Efeitos Efeitos Sedao

Efeitos
anticolinrgicos ortostticos (Receptores Aumento de peso
extrapiramidais
histamnicos)
Flufenazina ELEVADO BAIXO BAIXO BAIXO BAIXO
Haloperidol ELEVADO BAIXO BAIXO BAIXO BAIXO
Tiotixeno ELEVADO BAIXO BAIXO MODERADO MODERADO
Trifluoperazina ELEVADO BAIXO MODERADO BAIXO BAIXA
Loxapina ELEVADO MODERADO MODERADO ELEVADO BAIXO
Molindona ELEVADO MODERADO BAIXO ELEVADO BAIXO
Perfenazina ELEVADO BAIXO BAIXO MODERADO MUITO BAIXO
Cloropromazin ELEVADO ELEVADO

MODERADO ELEVADO ELEVADO
a
Tioridazina BAIXO ELEVADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO
5.1.6.2. Antipsicticos atpicos ou de 2 gerao
Os antipsicticos de 1 gerao eram bastante eficazes no controlo dos sintomas positivos,
mas o mesmo no se passava em relao aos sintomas negativos. Surgiram ento os
antipsicticos atpicos que bloqueiam no s os receptores dopaminrgicos D2 mas tambm
receptores serotoninrgicos 5-HT2A e 5-HT2C.
Aripripazole, Clozapina, Olanzepina, Quetiapina, Risperidina e Ziprasidona
79
APONTAMENTOS
FRMACO CARACTERISTICAS ESTRUTURA MOLECULAR
- Neuroltico de nova gerao recentemente aprovado;

- Agonista parcial dos receptores D2;
- Agonista parcial dos receptores 5-HT1A;
ARIPRIPRAZOLE - Antagonista dos receptores 5-HT2A;
- Provoca pequeno aumento de peso ou da prolactina;
- Pode induzir ansiedade, nuseas e insnia;
- No possui afinidade para os receptores acetilcolinrgicos.
- Eficcia superior aos antipsicticos clssicos;

- Antagonista dos receptores 5-HT2A;
- Medicamento particular, quer pelo seu perfil de afinidade para os
diferentes receptores (ex.: nico antipsictico que se liga com maior
afinidade ao receptores D4 que ao D2), quer pelo facto de ser o
antipsictico com maior eficcia demonstrada no tratamento de doentes
esquizofrnicos resistentes;
CLOZAPINA
- Menor incidncia de reaces adversas motoras;
- Risco de causar alteraes sanguneas graves (agranulocitose 1%) e
convulses, exigindo controlos hematolgicos frequentes;
- No aumenta a prolactina;
- utilizado em ltima opo, quando se verifica que os indivduos so
resistentes s restantes alternativas teraputicas;
- utilizado, por exemplo, em situaes de discinsias tardias.

OLANZAPINA - Melhor incidncia de reaces extrapiramidais;
- Maior probabilidade de causar aumento de peso.

- Apresenta menor incidncia em causar alteraes do movimento;
- Foi utilizado inicialmente no tratamento da doena bipolar e
esquizofrenia;
QUETIAPINA - Elevada frequncia do abandono da teraputica;
- Pode causar hipotenso ortosttica, aumento do peso, tonturas,
obstipao, xerostomia e dispepsia;
- Pode determinar aumento das transaminases;
- Provoca sonolncia.
- Neuroltico de nova gerao;
- Bloqueia o efeito agonista 5-HT2A de drogas como o LSD;
- bastante utilizado na esquizofrenia;
RISPERIDONA - Apresenta menor incidncia em causar alteraes do movimento;
- Menor tendncia para causar sonolncia;
- Clama maior eficcia no controlo dos sintomas negativos;
- Maior probabilidade de causar aumento de peso, relativamente aos
clssicos.
80
APONTAMENTOS
- O seu mecanismo de aco no est completamente elucidado, sabendo-

se que possui aco antagonista dos receptores 5-HT2A;
- capaz de inibir a recaptao de serotonina e de noradrenalina, embora
ZIPRAZIDONA a importncia deste efeito farmacolgico seja desconhecido;

- Aumenta o intervalo QT em alguns pacientes, podendo aumentar o risco
para o surgimento de uma arritmia designada de torsades de pointes;
- Pode ainda causar sedao, insnia, hipotenso ortosttica, acatsia e
outros efeitos extrapiramidais como discinsias tardias.
Afinidade D2 Afinidade 5-HT2A Semi-vida (h)

Flufenazina XXXXX XXX 13-56
Haloperidol XXXXX XXX 12-36
Tiotixeno XXXX XXX 34
Trifluoperazina XXXX XX 13
Loxapina XXXX XXXX 8-30
Molindona XXXX X 6,5
Perfenazina XXXX XXXX 9-21
Cloropromazina XXX XXXX 16-30
Tioridazina XXXXX XXX 9-30
Clozapina XX XXXX 2-12

Olanzepina XX XXXX 21-54
Quetiapina XXX XXXX 4-10
Risperidona XXXXX XXXXX 20-24
Ziprasidona XX XXXXX 5-10
Efeitos Efeitos Sedao

Efeitos Aumento de
anticolinrgicos ortostticos (Receptores
extrapiramidais peso
histamnicos)
Flufenazina ELEVADO BAIXO BAIXO BAIXO BAIXO

Haloperidol ELEVADO BAIXO BAIXO BAIXO BAIXO
Tiotixeno ELEVADO BAIXO BAIXO MODERADO MODERADO
Trifluoperazina ELEVADO BAIXO MODERADO BAIXO BAIXA
Loxapina ELEVADO MODERADO MODERADO ELEVADO BAIXO
Molindona ELEVADO MODERADO BAIXO ELEVADO BAIXO
Perfenazina ELEVADO BAIXO BAIXO MODERADO MUITO BAIXO
Cloropromazina MODERADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO
Tioridazina BAIXO ELEVADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO
Clozapina BAIXO MODERADO ELEVADO ELEVADO ELEVADO

Olanzapina BAIXO MODERADO ELEVADO ELEVADO MODERADO
Quetiapina BAIXO BAIXO MODERADO MODERADO MODERADO
Risperidona BAIXO BAIXO ELEVADO BAIXO MODERADO
Ziprasidona BAIXO BAIXO BAIXO BAIXO BAIXO
81
APONTAMENTOS
Por vezes, os antipsicticos clssicos ou de 1 gerao, como o Haloperidol, so mais
eficazes no inicio da teraputica que os antipsicticos atpicos.
A via de administrao tambm uma das caractersticas utilizadas na classificao dos
antipsicticos. Segundo esta classificao temos:
- Antipsicticos de administrao oral (onde se incluem a
maior parte);
- Antipsicticos de administrao intramuscular mensal, sob a
forma de depsito (Haloperidol decanoato). Este modo de
administrao permite criar um depsito, no local de injeco, a partir
do qual o frmaco vai difundindo para a corrente sangunea,
mantendo uma concentrao plasmtica de frmaco mais estvel, por
um perodo mais longo, possibilitando a diminuio das tomas
necessrias. O nico antipsictico atpico existente administrado por
via IM a risperidona (administrao de 15 em 15 dias).
5.1.6.3. Farmacocintica geral dos antipsicticos de 1 e 2 gerao
Sofrem efeito de primeira passagem;
So altamente lipoflicos, estabelecendo extensa ligao a protenas plasmticas
(tal como se regista nas benzodiazepinas);
So metabolizados por oxidao heptica, sem formao de metabolitos activos,
com excepo da mesoridazina (o metabolito resultante, tioridazina, mais
potente que o frmaco em si);
Possuem tempos de semi-vida longos (20-40h), com excepo da quetiapina e
ziprasidona;
Deve-se monitorizar as concentraes plasmticas de forma a controlar a adeso
teraputica. A taxa de abandono da teraputica bastante elevada, principalmente
devido aos efeitos adversos que estas terapias englobam.
5.1.6.4. Reaces adversas dos antipsicticos
Bloqueio dos receptores muscarnicos:
82
APONTAMENTOS
Xerostomia;
Dificuldade na mico;
Obstipao.
Bloqueio nos receptores adrenrgicos:
Dificuldades na ejaculao;
Impotncia;
Hipotenso ortosttica.
Bloqueio dos receptores dopaminrgicos:
Distonia aguda movimentos descontrolados da face, pescoo e lngua,
com salivao excessiva;
Crise oculomotora - movimentos involuntrios do olho;
Acatsia hiperactividade e agitao;
Parkinsonismo pobreza de movimento, tremor (efeitos extrapiramidais);
Discinsias tardias sindroma muito grave, podendo ocorrer com a
administrao prolongada de antipsicticos (meses a anos), particularmente
em pacientes mais velhos e 15 a 20% dos pacientes hospitalizados. Traduz-
se por movimentos involuntrios, estereotipados e repetidos da boca, lbios
e lngua. Caracteriza-se ainda pela adopo de posies estranhas, com
contraces musculares prolongadas. Uma vez presentes, podem prolongar-
se durante muito tempo, mesmo aps interrupo do tratamento.
Sistema endcrino:
Ao interferirem com este sistema, os antipsicticos aumentam a secreo
de prolactina, ocorrendo galactorreia (secreo de leite pelas glndulas
mamrias), ginecomastia (aumento das caractersticas sexuais secundrias,
como crescimento dos seios), amenorreia (interrupo dos ciclos
menstruais), agravao de tumores sensveis s hormonas (como o cancro
da mama), entre outros.
Nota: A administrao de antipsicticos com substncias que deprimem o SNC (ex.: lcool, barbitricos, anti-histamnicos, ansiolticos,
opiceos, etc.) pode potenciar o efeito depressor.
83
APONTAMENTOS
5.1.6.5. Instituio e escolha da teraputica
1 FASE
Proceder ao acerto da dose. Para tal deve-se comear com vrias tomas dirias
e no final da semana titula-se a dose. Escolhe-se posteriormente a dose eficaz
mnima;
Os antipsicticos tpicos constituem, normalmente, os frmacos de 1 opo. A
escolha do frmaco deve ser realizada de acordo com:
Perfil de efeitos secundrios;
Custo do tratamento;
Experincia prvia pessoal ou familiar;
Eficcia.
Os antipsicticos tpicos so frmacos:
Eficazes em 70% dos casos de 1 episdio;
Os efeitos fazem-se sentir passado horas ou dias;
Remisso total geralmente em 6 a 8 semanas;
Possuem elevada incidncias de efeitos extrapiramidais.
Os antipsicticos atpicos so frmacos:
Com grande eficcia, sobretudo em relao aos sintomas
negativos, melhorando a funo cognitiva;
Efeitos mais negativos na regulao da glucose, devendo
monitorizar-se a glucose plasmtica assim como o perfil
lpidico.
o Ex.: A clozapina, olanzepina e quetiapina podem causar
hiperglicemia, aumento do peso e hipertrigliceridemia.
2 FASE
Procede-se posteriormente diminuio da toma diria (noite), utilizando a
menor dose eficaz, de forma a instituir uma farmacoterapia de manuteno;
84
APONTAMENTOS
As paragens repentinas de medicao, registam um retorno dos sintomas
psicticos num prazo de 6 meses em 60% dos indivduos. Por outro lado,
quando surgem perturbaes de movimento, deve-se considerar a possibilidade
da descontinuao da teraputica, de forma a melhorar os sintomas;
Em situaes de exacerbao dos sintomas psicticos, necessrio aumentar a
dose ou adicionar outro frmaco em situaes de SOS. Em contrapartida, existe
sempre a opo de adoptar um tratamento contnuo com doses teraputicas
apropriadas.
O ambiente em que estes doentes esto inseridos de extrema importncia,
principalmente quando estes se encontram sob guarda familiar;
necessria a instituio de tratamento crnico pelo menos uma vez por ano.
5.1.6.6. No adeso teraputica
A no adeso teraputica est directamente associado s caractersticas da patologia e
s reaces adversas dos antipsicticos. Para contornar este aspecto, pode-se recorrer a formas
de libertao prolongada injectveis (ver pg.82 Haloperidol decanoato administrado IM).
5.1.6.7. Desmame de antipsicticos
Deve ser realizada de forma lenta;
Complicaes: sndrome de abstinncia, insnia, pesadelos, cefaleias, sintomas
gastrointestinais, salivao excessiva, sudao, entre outros;
A paragem da administrao do frmaco deve ser sempre ponderada com o tempo
de semi-vida do antipsictico em questo e as caractersticas do paciente
(metabolizao, entre outros).
5.1.6.8. Mudana de antipsictico
O perodo entre o incio da teraputica com o segundo antipsictico de desmame e
a descontinuao do primeiro antipsictico deve ser realizado em 1-2 semanas.
Isto , a troca do frmaco deve ser realizada iniciando-se a administrao do 2
frmaco antes de se proceder descontinuao do 1 frmaco;
85
APONTAMENTOS
Quando os sintomas positivos e/ou negativos so persistentes, deve-se avaliar a
necessidade de associar outro grupo de frmacos;
O limiar da adeso relacionada com as reaces adversas deve ser baixa;
Pode-se chegar a situaes em que os doentes esto polimedicados para as vrias
reaces adversas, mas no exista uma resposta teraputica;
O relato do doente sobre a medicao essencial na opo da substituio da
teraputica.
5.1.6.9. Associaes de frmacos
A associao entre antipsicticos deve ser evitada, pois tal contribuiria para
aumentar os riscos e a confuso da avaliao da eficcia;
A associao com antidepressores pode ser vantajosa, sobretudo no caso dos
sintomas negativos (ex.: antidepressivos tricclicos e SSRIs);
Deve ser ponderada a administrao de ltio e valproato de sdio, que estabilizam
o humor, quando existe uma deficiente resposta aos antipsicticos;
Sedativos (ex.: benzodiazepinas);
Administrao de anti-parkinsonianos anticolinrgicos que corrigem os sintoma
extrapiramidais.
5.1.7. Tratamentos no farmacolgicos
5.1.7.1. Leucotomia ou lobotomia
A lobotomia ou leucotomia, constitui uma interveno cirrgica
ao crebro, na qual so seccionadas as vias que ligam os lobos frontais
ao tlamo e outras vias frontais associadas.
Foi desenvolvida em 1935, pelo mdico neurologista portugus
Antnio Egas Moniz (1874-1955), com o cirurgio Almeida Lima, na
Universidade de Lisboa. Este trabalho conferiu a Egas Moniz o prmio
Nobel da Medicina e Fisiologia em 1949. Foi uma tcnica pioneira na

Antnio Egas Moniz
(1874-1955)
psicocirurgia, na qual se manipulava o crebro com o objectivo de
curar ou melhorar sintomas de uma patologia psiquitrica (em contrapartida neurocirurgia que
86
APONTAMENTOS
se ocupa de doentes com patologia orgnica directa ou neurolgica). Sendo utilizada inicialmente
para tratar casos de depresso severa, Egas Moniz defendeu o uso estrito desta tcnica para
casos graves em que o risco de violncia ou suicdio fosse elevado. Contudo, e apesar de cerca de
6% dos pacientes no sobreviverem operao, e das alteraes de personalidade severas
comuns, esta tcnica foi executada excessivamente em muitos pases, como o Japo e os Estados
Unidos.
Nos EUA, o cirurgio Walter Freeman popularizou descomedidamente este procedimento
ao percorrer o pas no seu Lobotomobile, aplicando uma variante em que espetava um picador
de gelo directamente no crnio do doente, desde um ponto logo acima do canal lacrimal com a
ajuda de um martelo, rodando-se depois o mesmo para destruir as vias a localizadas. Associado
ao baixo custo do procedimento e desejo social de silenciar doentes psiquitricos incmodos, esta
tcnica expandiu-se rapidamente. Existem registos que ter sido mesmo praticada em crianas
com mau comportamento.
Em consequncia dos efeitos secundrios adversos graves, a leucotomia tal como descrita
por Egas Moniz, no praticada actualmente. Existem, contudo, tcnicas que derivaram da
metodologia iniciada pela leucotomia, em que so seleccionadas regies bem delimitada e
especficas, nas quais se infligem leses. Como resultado da seleco das reas a operar, os
efeitos secundrios so menos graves. No entanto, devido irreversibilidade do tratamento e s
mudanas de personalidade inevitveis, estas tcnicas apenas so seleccionadas quando todos os
outros tratamentos possveis demonstrem ser ineficazes.
Adaptado de http://pt.wikipedia.org/wiki/Lobotomia, consultado a 17 de Outubro de 2006
5.1.7.2. Programas de reabilitao psicossocial
Estes programas de reabilitao so terapias ocupacionais que tem por objectivo melhorar
a capacidade adaptativa dos indivduos esquizofrnicos. Para alm disso, fornece:
Competncias bsicas de vida;
Treino de competncias sociais;
Educao bsica.
87
APONTAMENTOS
Estas teraputicas podem ser elaborados como programas de trabalho ou como apoio ao
domiclio. Em todo o caso, o envolvimento familiar diminui a re-hospitalizao, melhorando o
desempenho na comunidade.
5.1.7.3. Electroconvulsoterapia
Destinada a doentes em estado psictico persistente resistente clozapina. No
demonstra, no entanto, grande eficcia no controlo da esquizofrenia.
5.1.7.4. Fraca adeso teraputica versus adeso teraputica
Fraca adeso teraputica Adeso teraputica
Educao progressiva do doente;

Negao da doena;
Envolvimento activo do doente e famlia;
Desfasamento da realidade;
Auto-administrao (doentes
Grandiosidade ou parania;
hospitalizados);
No compreender a necessidade de
Responsabilizao (telefonemas,
teraputica.
domiclio).
88
APONTAMENTOS
Questionrio
1. Relativamente ao caso clnico 5.1.5. (pg.71):
1.1. Quais os sinais e sintomas de esquizofrenia que B.F. apresenta e quais sero
susceptveis de responder teraputica?
1.2. Foi-lhe prescrito haloperidol i.m.. No dia seguinte (16 horas mais tarde), o paciente
queixou-se de que o seu pescoo estava inclinado para o lado esquerdo, e de tal forma
rgido que no lhe era possvel endireit-lo. Tambm referiu que sentia a lngua to grossa
que tinha dificuldade em falar de forma clara e que os msculos das costas e do pescoo
estavam doridos e rgidos. Qual poder ser a causa destes sintomas? Como poderiam ser
resolvidos? E se B.F. for insuficiente renal e sofrer de obstipao?
1.3. Seis semanas aps tratamento com haloperidol 20 mg dirios (sem benzatropina),
B.F. comeou com queixas de ansiedade persistente e dificuldade em adormecer.
Encontrava-se visivelmente agitado e incapaz de permanecer sentado durante a consulta.
Qual poder ser a causa destes sintomas?
89
APONTAMENTOS
1.4. Pediu mais medicao. Foi-lhe perscrita benzatropina 6 mg/dia (dose mais elevada
do que o habitual) mas as queixas no diminuram. Uma vez que no exibe qualquer
efeito anticolinrgico, ser razovel continuar a aumentar as doses de benzatropina? Que
alternativas poderiam ser sugeridas?
1.5. B.F. foi tratado com benzatropina 3 mg/2x por dia e amantadina 100 mg/2x por dia
alm do haloperidol. Uma semana mais tarde comeou com queixas de um tremor rtmico
em ambas as mos e dificuldades em andar. Qual o efeito extrapiramidal descrito e
como pode ser tratado?
1.6. A histria familiar de B.F. mostrava que um irmo teria sido tratado com sucesso
com flupentixol. Ser uma boa alteranativa ao haloperidol, no caso de B.F.?
90
APONTAMENTOS
1.7. B.F. passou a fazer flupentixol 12 mg ao deitar e tri-hexifenidil 2 mg/4x ao dia.
Algum tempo depois, B.F. comeou a apresentar movimentos anormais involuntrios.
Observava-se envolvimento orofacial, do tronco e das extremidade, manifestados por
protruso da lngua, movimentos mastigadores. Qual poder ser a causa destes sintomas
e como podero ser tratados?
91
APONTAMENTOS
6 - EPILEPSIA
A epilepsia uma doena neurolgica crnica, polimrfica, em muitos casos progressiva.
Caracteriza-se por distrbios cognitivos, com frequncia e gravidade varivel, com ou sem
convulses. As crises epilpticas so recorrentes, afectando aproximadamente 1% da populao
mundial. A doena caracteriza-se por um estado de hiperactividade dos neurnios e circuitos
cerebrais. Geram-se descargas elctricas sincronizadas, no fisiolgicas, manifestando-se de
vrias formas, com ou sem convulses.
Uma crise epilptica no sinnima de epilepsia.
6.1. Crises epilpticas
Episdios de disfuno cerebral com uma determinada durao de aco resultante de
uma descarga elctrica anormal e excessiva, localizada no SNC.
6.1.1. Outras causas de crise epilptica
As crises epilpticas podem ocorrer como consequncia de outras causas no relacionadas
directamente com a patologia:
- Doenas neurolgicas;
- Infeces (encefalites, meningites);
- Febres altas (ex.: convulses febris no recm nascido);
- Neoplasias;
- lcool;
- Infeces por parasitas;
- Traumatismos cranianos;
- Tumor no SNC, malformaes vasculares, abcessos;
- Alguns distrbios metablicos, ao nvel dos electrlitos e glucose, podem
desencadear crises epilpticas;
- Frmacos (ex.: teofilina) ou droga de abuso (ex.: cocana);
Independentemente disto, h que proceder ao tratamento das condies clnicas
associadas que possam causar ou contribuir para as convulses.
92
APONTAMENTOS
6.2. Classificao
- Ausncia (pequeno mal);
Generalizadas ocorrem em - Crises tnico-clnicas (grande mal);
todo o crebro, normalmente - Crises tnicas;
caracterizadas por perda da - Crises clnicas e mioclnicas crises
conscincia. motoras, causadas por um aumento da
actividade elctrica no crtex motor,

Crises epilpticas
levando a contraces musculares
involuntrias e espasmdicas.
Parciais ocorrem apenas Simples
numa parte do crebro, sem Complexas
perda da conscincia. Com evoluo secundria para

generalizadas
6.2.1. Crises generalizadas
Crises generalizadas primrias
A - Crises tnico-clnicas (grande mal) estas crises podem demorar alguns
minutos, ocorrendo vrias fases:
1 Fase Paragem respiratria e perda da conscincia;
2 Fase Contraco muscular continua que provoca extenso (fase tnica);
3 Fase Contraco assncrona dos msculos (fase clnica), incontinncia dos
esfncteres, sensao de hipersalivao (no devido ao aumento da produo, mas devido
perda do controlo dos msculos bucais).
Os indivduos implicados, normalmente adultos jovens, ficam com amnsia do ataque.
Consequncia das leses infligidas no SNC, quantas mais crises pior o prognstico.
Existem crises que apenas possuem a fase clnica e outras que possuem apenas a fase
tnica.
93
APONTAMENTOS
B - Crises de ausncia (pequeno mal) normalmente registam-se nas crianas (4-
12 anos), sendo muito rara nos adultos. As crianas ficam como que ausentes da realidade
durante cerca de 5 segundos, vrias vezes ao dia, sendo impossvel acord-las desse estado. A
designao de pequeno mal advm do facto do indivduo manter todas as suas funes vitais.
Estas crises podem mimetizar dfice de ateno escolar, dificultando o diagnstico. Para alm
disso, o tempo de ausncia tende a aumentar;
Crises generalizadas sob a forma de convulses acinticas perda
generalizada da fora muscular, sem que ocorra perda da conscincia;
Crises generalizadas sob a forma de crises mioclnicas mltiplas
contraces musculares espasmdicas.
6.2.2. Crises parciais
Nestas, os sintomas so muito variados, uma vez que o local da instabilidade elctrica
pode localizar-se em diferentes partes do SNC.
Crises parciais simples sem perda de conscincia;
Crises parciais complexas com alterao da conscincia.
6.2.3. Estado de mal epilptico
O estado de mal epilptico uma emergncia mdica em que o paciente corre perigo de
morte. Caracteriza-se pela repetio sucessiva de crises epilpticas, surgindo sem que o doente
tenha tempo de recuperar a conscincia entre os ataques, acompanhadas de disfuno cardio-
respiratria, hipertermia e distrbios metablicos.
Trata-se de um estado extremamente grave que leva a uma considervel perda neuronial,
requerendo tratamento imediato.
6.2.4. Casos clnicos
A - A professora de T.D., uma rapariga de 7 anos, com 25 kg de peso, informou os pais
que a aluna costumava ter 3 a 4 momentos por dia em que ficava com um olhar pasmado,
durante 5-10 segundos. Foi referido que a aluna no tinha qualquer tipo de convulses, apesar
de as suas plpebras se moverem durante os episdios. A professora passou a estar bastante
94
APONTAMENTOS
mais atenta em relao a T.D. e verificou que o rendimento escolar da aluna era algo inferior
mdia. Depois de relatados os factos ao mdico e de terem sido realizados exames
complementares de diagnstico, foi feito o diagnstico de epilepsia, ausncias.
B - B.S. , um estudante universitrio de 19 anos, 85 kg de peso, que sofreu
recentemente a sua primeira convulso. O colega com quem compartilha o quarto presenciou o
episdio. Sem razo aparente, B.S. caiu no cho com um gemido intenso; ficou rgido durante
alguns segundos e depois comeou a contorcer-se, a espumar pela boca e no conseguiu
conter a urina. Ficou completamente inconsciente durante 5-10 minutos depois que as
convulses terminaram. Mal recuperou conscincia, o colega transportou B.S. ao hospital mais
prximo, onde relatou ao mdico que os recebeu o que tinha acontecido. Quando chegou ao
hospital, B.S. estava tonto, cambaleante e algo confuso.
O doente negou qualquer histria de convulses, traumatismo craniano ou ingesto
recente de lcool ou drogas de abuso. Os exames fsicos, laboratoriais e neurolgicos estavam
normais. No hospital, o doente sofreu nova convulso. Uma enfermeira presenciou a nova crise
(85 segundos de durao) e descreveu-a de forma semelhante do colega de B.S..
Diagnstico: Epilepsia, crises tnico-clnicas.
C - Recentemente, foi feito o diagnstico de epilepsia idioptica a P.S., um indivduo de 22
anos de idade, 85 Kg de peso. Durante os ltimos 3 meses, tem sido tratado com carbamazepina
600 mg/dia, que tem controlado desde ento as suas crises tnico-clnicas generalizadas.
Ontem, em casa dos seus pais, sofreu duas crises tnico-clnicas, cada uma com a
durao de 3-4 minutos. Durante o caminho para o hospital sofreu uma terceira convulso. Ao
chegar ao hospital estava inconsciente e pouco tempo depois comeou outra crise.
Diagnstico: Estado de mal epilptico.
6.3. Diagnstico
necessrio que o indivduo tenha registado duas ou mais crises, nos ltimos 12 meses,
sem evidncias de insultos agudos (ex.: febre, ingesto de lcool ou intoxicao por drogas ou
abstinncia). Como avano mais significativo da epileptologia moderna, cita-se o reconhecimento
dos sindromas epilpticos, o qual possibilita a programao da teraputica adequada, assim como
95
APONTAMENTOS
o estabelecimento do prognstico da epilepsia. A identificao de um sindroma de epilepsia
realizada recorrendo s caractersticas clnicas do ataque, como:
Tipo(s) de crise(s); Distribuio circadiana;
Idade de incio; Etiologia;
Factores precipitantes; Localizao anatmica;
Gravidade;
Prognstico e dados de exames como electroencefalogramas (EEG), estudos de
neuroimagem estrutural como tomografia do crnio, ressonncia magntica,
tomografia por emisso de foto nico (SPECT) ou tomografia por emisso de
positres (PET);
Exames hematolgicos e bioqumicos.
6.4. Incidncia
Varia com a idade, sexo, raa, tipo de sndrome epilptico e condies socio-econmicas.
Nos pases desenvolvidos estima-se que a prevalncia da doena ronde os 0,5%. Para
alm disso, dados apontam que cerca de 5 a 7% da populao regista pelo menos uma crise
epilptica ao longo da vida.
Nos pases em desenvolvimento, estima-se que a prevalncia seja ainda maior. Por
exemplo, na Amrica Latina a prevalncia de epilepsia cerca de 1,5 a 2%. Por outro lado,
pases desenvolvidos apresentam uma curva de incidncia especfica em relao idade,
existindo um predomnio nas crianas e nos indivduos idosos. O pico de incidncia ocorre nos
adultos jovens. Este facto reflectir, provavelmente, diferenas etiolgicas. Nos primeiros
predominam distrbios de desenvolvimento e epilepsias idiopticas na infncia (epilepsia
provavelmente decorrente de susceptibilidade gentica), bem como processos degenerativos e
vasculares na terceira idade, nos pases em desenvolvimento as causas infecciosas e parasitrias,
assim como os traumatismos cranioenceflicos, contribuem significativamente para a
percentagem dos casos.
A epilepsia generalizada de ausncia ou tnico-clnica, quando controlada possui um
prognstico de doena beningna. A no ser que estas crises estejam relacionadas com tumores
96
APONTAMENTOS
do SNC, as crises epilpticas raramente ocorrem nos adultos. A faixa etria e as circunstncias
so extremamente importantes.
6.5. Patognese
6.5.1. Hipteses com suporte experimental
Mutaes em canais inicos:
o Mutaes nos canais de sdio com consequente aumento do tempo de
despolarizao (hiperexcitabilidade);
o Mutaes nos canais de potssio, com consequente aumento do tempo de
despolarizao, devido ao atraso da repolarizao;
Hipersensibilidade dos canais de clcio tipo T, com consequente instabilidade
elctrica;
Hiperactividade glutaminrgica (ex.: encefalite de Rasmussen 1);
Leses neuronais do hipocampo.
6.5.2. Modelos animais
6.5.2.1. Mtodos elctricos
A Electrochoque mximo (ECM)
Aplica-se um choque elctrico, suficientemente forte para provocar crises
epilpticas, sem provocar a morte cobaia. Este o modelo experimental das
crises de grande mal. O electrochoque dado aos ratos atravs de um dispositivo
adequado (em forma de T, onde em cada extremidade existem estruturas em
meia lua que contactam com os olhos da cobaia). O animal no anestesiado
sobrevivendo crise epilptica.
1
Encefalite de Rasmussen uma inflamao progressiva do crtex cerebral. A patologia inicia-se numa parte do hemisfrio (direito ou esquerdo), expandindo-se
para reas adjacentes do mesmo lado. Curiosamente no se expande para outros hemisfrios cerebrais. A inflamao conduz perda de neurnios e formao de
cicatrizes, resultando numa incapacidade severa dos indivduos.
97
APONTAMENTOS
B Kindling
provocada uma leso
crnica ao infligir-se, diariamente, choques
elctricos de baixa voltagem atravs da
instalao de elctrodos no SNC. Quando o
estmulo removido, a cobaia desenvolve
crises epilpticas dirias, at morrer.
6.5.2.2. Mtodos qumicos
Estes mtodos caracterizam-se pela administrao de substncias que induzem
ataques epilpticos.
Pentileno-tetrazol;
Picrotoxina
(inibidor dos canais de cloro)
Bicuculina
(antagonista dos receptores do GABAA)
Estricnina
(antagonista da glicina).
98
APONTAMENTOS
6.5.2.3. Animais espontaneamente ou geneticamente epilpticos
Ratinho mutante letrgico (ausncias);
Rato com epilepsia gentica de Estrasburgo (ausncias).
6.6. Tratamento
6.6.1. Tratamento farmacolgico
O tratamento farmacolgico tem como objectivo diminuir a incidncia dos ataques,
diminuir os riscos de morte, melhorar a qualidade de vida e prevenir a morte neuronial.
A medicao possibilita o controlo das crises em 70% dos casos de epilepsia. Os restantes
30% apresentam uma epilepsia refractria aos frmacos antiepilpticos.
O tratamento da epilepsia requer uma abordagem multidisciplinar, exigindo a interveno
de um neurologista experiente nesta rea.
A teraputica pode visar o tratamento de outras condies clnicas associadas que possam
constituir a causa ou contriburem para o agravamento das convulses. Como exemplo, citam-se:
os distrbios metablicos; administrao de frmacos ou drogas de abuso; e leses do SNC.
6.6.1.1. Quando comear o tratamento?
O tratamento deve ser iniciado quando existem factores de risco associados recorrncia
dos ataques. No entanto, quando uma convulso ocorre isoladamente, h que ponderar a
instituio ou no da teraputica.
Existem profisses de risco para as quais se deve optar pela profilaxia (ex.: motoristas de
txis). Para alm disso, existem determinadas caractersticas que apoiam esta deciso clnica:
Alteraes no exame neurolgico;
Mal epilptico;
Paralisia psictial;
Forte histria familiar de convulses;
Alterao do EEG.
Por outro lado, o tratamento pode no ser a primeira opo quando o paciente consegue
evitar os factores precipitantes das crises de epilepsia:
Privao do sono;
99
APONTAMENTOS
Consumo de lcool;
Luzes (jogos de vdeo, luz solar forte/sombras, luzes psicadlicas de discotecas);
Msica, vozes, stress, entre outros.
6.6.1.2. Iniciao e monitorizao do tratamento farmacolgico
A iniciao da teraputica farmacolgica deve ser realizada procedendo-se titulao da
dose do frmaco escolhido (5 x tempo de semi-vida) de forma minimizar as reaces adversas.
Esta fase pode demorar vrios meses para algumas reaces adversas. Pelo contrrio, a sedao
e alteraes cognitivas ligeiras duram geralmente poucos dias.
A monitorizao das concentraes do frmaco no plasma essencial no s para
determinar a dose e esquema posolgico ideal, mas tambm para avaliar a adeso teraputica.
6.6.1.3. Antiepilpticos
6.6.1.3.1. Classificao de acordo com o mecanismo de aco
Bloqueio dos canais de sdio dependentes de voltagem;
o Fenitoina, Lamotrigina, Carbamazepina, Topiramato.
Bloqueio dos canais de clcio tipo T dependentes de voltagem;
o Etosuccimida.
Inibio da libertao de neurotransmissores excitatrios como o aspartato e do
glutamato;
o Lamotrigina.
Aumento da aco inibitria do GABA, por aumento da sua sntese ou
diminuio do seu metabolismo;
o Topiramato, Vigabatrina, Fenobarbital, Benzopdiazepinas.
Bloqueio do receptor N-metil D-aspartato;
o Felbamato.
6.6.1.3.2. Classificao de acordo com as indicaes teraputicas
A Tratamento de crises parciais ou crises generalizadas do tipo tnico-
clnicas (grande mal)
100
APONTAMENTOS
Fenitoina;
Carbamazepina;
Valproato ou cido valprico;
Barbitricos (ex.: fenobarbital);
Novos frmacos: Lamotrigina, Gabapentina, Oxcarbazepina, Topiramato,
Felbamato, Vigabatrina e Levetiracetam.
B Tratamento de crises generalizadas de ausncia
Nestes casos, as opes teraputicas so limitadas.
Etosuximida (no comercializada em Portugal);
cido valprico e valproato de sdio mais txico que a etosuximida;
Clonazepam (benzodiazepina) no pode ser administrada de forma crnica
a crianas, devido aos fenmenos de tolerncia que obrigam ao aumento da
dose.
C Tratamento dos estados de mal epilptico
Este tratamento ter de ser realizado por via parentrica.
Benzodiazepinas (Diazepam e Lorazepam);
Fenitoina;
Pentobarbital;
Paraldeido;
Propofol (anestsico);
Midazolam.
6.6.1.3.3. Seleco do frmaco antiepilptico
A seleco destes frmacos deve ser baseada em decises racionais que abordem:
Eficcia;
101
APONTAMENTOS
o Nem todos so eficazes nas diferentes apresentaes desta patologia. No
entanto, alguns possuem um espectro de aco bastante alargado.
Reaces adversas;
o Alguns antiepilpticos causam sedao, ataxia e diplopia;
o Muitos podem causar toxicidade idiossincrtica (rash, supresso da medula
ssea, hepatotoxicidade), obrigando monitorizao das funes heptica e
hematolgicas.
Convenincia da posologia;
o Deve ter-se sempre em conta que alguns antipsicticos so frmacos com
capacidades indutoras enzimticas, podendo interferir com outras
medicaes eventualmente presentes;
o Indutores enzimticos: Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbital e Primidona.
ESCOLHA DOS ANTIPSICTICOS
Crises tnico-clnicas
Crises parciais Ausncias
generalizadas primrias
Carbamazepina
Primeira cido valprico Fenitoina cido valprico
escolha Lamotrigina Lamotrigina Etosuximida
cido valprico
Topiramato
Fenitoina
Levetiracetam
Carbamazepina Lamotrigina
Tiagabina
Alternativas Topiramato Clonazepam
Gabapentina
Primidona
Primidona
Fenobarbital
Fenobarbital
102
APONTAMENTOS
FRMACO CARACTERISTICAS ESTRUTURA MOLECULAR
- O mecanismo de aco determinante ainda desconhecido, actuando a vrios

nveis;
- Consegue inibir os canais de sdio dependentes de voltagem;
- Parece estimular a sntese, inibir a transaminase e intervir na metabolizao do

GABA, aumentando consequentemente o tempo de semi-vida deste;
cido valprico e - Possui largo espectro de aco, actuando principalmente nas crises
valproato de sdio generalizadas de ausncia, mas tambm nas restantes;
- Pode induzir malformaes fetais;
- Apesar de tudo, pode ser administrado a crianas;
- Pode causar hepatoxicidade, nuseas e vmitos frequentes, trombocitopenia;
- A associao com clonazepam pode precipitar crises de ausncias.
- Bloqueia os canais de sdio dependentes de voltagem;
- Pode tambm ser utilizada na nevralgia do trigmeo;
- Muito utilizado um pouco por todo o mundo;
- Apresenta uma cintica de 1 ordem;
Carbamazepina - Exige controlo hematolgico (risco de anemia aplstica e agranulocitose);
- Induz a actividade das CYPs hepticas, interferindo com outros frmacos;
- Espectro de reaces adversas descritas relacionadas essencialmente com o

tubo digestivo, a pele e o sistema nervoso central;
- Possui ainda aco anticolinrgica, podendo desencadear ou agravar situaes

de glaucoma e sindromas confusionais em doentes idosos.
- Benzodiazepina;
Diazepam - Estimula a aco inibitria do GABA no SNC.
- Benzodiazepina;
Lorazepam - Estimula a aco inibitria do GABA no SNC.
103
APONTAMENTOS
- Benzodiazepina;
- Estimula a aco inibitria do GABA no SNC;
- Tratamento das crises generalizadas de ausncia;
Clonazepam - Muito utilizado nas convulses infantis;
- No pode ser administrada de forma crnica devido aos fenmenos de

tolerncia que obrigam ao aumento da dose;
- Ao contrrio das restantes benzodiazepinas, o seu efeito no afectado pela

presena de inibidores da CYP3A4 e sumo de toranja.
- Inibe os canais de clcio tipo T dependentes de voltagem;
- Utilizado nas crises generalizadas de ausncia;
Etosuximida - Quando administrado nas crises generalizadas tnico-clnicas, pode exacerbar

a situao patolgica;
- A funo hematolgica deve ser monitorizada.
- Utilizada no tratamento do grande mal;
- A administrao nos casos de epilepsia generalizada de ausncia pode levar

exacerbao da situao;
- Encontra-se tambm indicada para a nevralgia do trigmeo;
Fenitoina - Frmaco administrado de forma crnica aos pacientes com epilepsia;
- Cintica irregular dificultando a titulao;
- Tempo de semi-vida longo (administrado 1-2x/dia);
- Exige monitorizao da funo heptica;
- Como reaces adversas citam-se: hirsutismo, hiperplasia gengival, nistagmo,

disfuno heptica, anemia megaloblstica, osteomalcia, hiperglicmia e
glicosria, sndroma semelhante ao lpus eritematoso.
- Barbitrico;
Pentobarbital* - Estimula a aco inibitria do GABA no SNC;
- Utilizado no tratamento dos estados de mal epilptico.
- Barbitrico;
- Estimula a aco inibitria do GABA no SNC; H

O N O
- Tratamento das crises generalizadas tnico-clnicas;
Fenobarbital* - No se encontra indicado para as crises de ausncia; HN
- Pode surgir tolerncia e/ou dependncia fsica ou psicolgica, assim como O

transtornos psquicos e neurolgicos;
- Esto ainda descritas: alteraes sanguneas, perturbaes gastrointestinais,

alergias, manifestaes articulares, osteomalcia (responde a altas doses de
104
APONTAMENTOS
vitamina D), hipotenso ortosttica, hipoprotrombinmia e hemorragia em

recm-nascidos cujas mes tomaram fenobarbital durante a gravidez (pode ser
tratada administrando vitamina K);
- O lcool e outros depressores do SNC potenciam o seu efeito;
- Aumenta o metabolismo dos corticosterides, anticonceptivos orais, outros

anticonvulsivantes e digitoxina.
- Barbitrico;
- Estimula a aco inibitria do GABA no SNC, por efeito GABArgico;
- Provocam algum bloqueio dos canais de sdio dependentes de voltagem;
- Tratamento das crises generalizadas tnico-clnicas;
- No se encontra indicado para as crises de ausncia;
- Normalmente utilizado na teraputica como adjuvante, embora possa H

tambm ser utilizado em monoterapia;
N O
- Pode induzir transtornos psquicos e neurolgicos;
Primidona*
HN
- Esto ainda descritas: alteraes sanguneas, perturbaes gastrointestinais,
alergias, manifestaes articulares, osteomalcia (responde a altas doses de
O
vitamina D), hipotenso ortosttica, hipoprotrombinmia e hemorragia em
recm-nascidos cujas mes tomaram primidona durante a gravidez (pode ser
tratada administrando vitamina K);
- A metabolizao d origem a 2 metabolitos principais: fenobarbital e

feniletilmalonamida;
- Como todos os barbitricos, reduz as concentraes plasmticas de

carbamazepina, clonazepam, lamotrigina, fenitoina, etosuximida e aumenta as
concentraes de valproato.
- Bloqueio dos canais de sdio dependentes de voltagem;
- Inibio da libertao do aspartato e do glutamato;
- Utilizado em monoterapia ou como adjuvante nas crises parciais e crises
Lamotrigina generalizadas tnico-clnicas;
- Em crianas com menos de 12 anos, a monoterapia no recomendada;
- Pode causar exantemas graves;
- Deve-se monitorizar a funo heptica, renal e hemosttica.
- Ao contrrio do diazepam, no depressor do sistema respiratrio nas doses

teraputicas, sendo mais seguro quando no existem meios mdicos prximos;
- Esta caracterstica faz deste frmaco a medicao ideal a ser administrada

Paraldeido
pelos pais que possuem crianas com epilepsia;
- Como a relao da dose de efeito hipntico e de efeito anticonvulsivante

pequena, a sonolncia uma das reaces adversas mais comuns.
- Modula o transporte de aminocidos para o crebro, interferindo ainda com a

recaptao do GABA;
Gabapentina - Apenas pode ser utilizado como adjuvante nas crises parciais com ou sem
generalizao em adultos, mas nunca em monoterapia;
- Encontra-se ainda indicado para a dor neuroptica;
105
APONTAMENTOS
- Como reaces adversas regista-se sonolncia, fadiga, ataxia, tonturas,

diplopia, rinite, entre outras;
- Esto descritas interaces com anticidos, cimetidina e anticonceptivos orais;
- O mecanismo de aco ainda no est completamente elucidado;
- Pensa-se que inibir o reuptake do GABA ao inibir o transportador;
- Apenas pode ser utilizado como adjuvante nas crises epilpticas parciais e
nunca em monoterapia;
- Deve ser administrada com alimentos;

Tiagabina
- Parece existir interaco farmacodinmica com substncias com efeito
depressor do SNC;
- Como reaces adversas, encontram-se descritas: astenia, tonturas,

sonolncia, tremor, ansiedade, alterao da cognio, ataxia, insnia, confuso,
amnsia, parestesias, depresso e agressividade, dificuldade de concentrao,
cefaleias, disartria, dor abdominal, nuseas, vmitos, diarreia, faringite.
- Frmaco recente;
- Potencia o efeito inibitrio do GABA por agonismo GABArgico e inibio da sua

metabolizao;
- Inibe a actividade excitatoria da neurotransmisso, atravs da aco sobre os

receptores AMPA (antagoniza os efeitos excitatrios do glutamato);
Topiramato
- Apenas pode ser utilizado como adjuvante e nunca em monoterapia;
- Como reaces adversas citam-se: dores abdominais, anorexia, perda de peso,

confuso, perturbao do humor, depresso, alteraes do comportamento,
ataxia, entre outros;
- Interage com outros antiepilpticos, aumentando as concentraes de fenitoina

e o metabolismo dos anticoncepcionais orais.
- Foi introduzido recentemente na teraputica da epilepsia;
- Inibe a transaminase do GABA;
Vigabatrina - Reduz as concentraes de fenitoina, podendo tambm reduzir as

concentraes de primidona e fenobarbital;
- Pode produzir alteraes no campo visual.
*Nota: Os barbitricos podem ser administrados a crianas com epilepsia, devendo-se controlar a dose administrada devido ao risco de
depresso respiratria.
6.6.1.3.4. Mudana do frmaco antiepilptico
A troca do frmaco deve ser realizada iniciando-se a administrao do 2 frmaco antes
de se proceder descontinuao do 1 frmaco (tal como indicado nos antipsicticos).
106
APONTAMENTOS
6.6.1.3.5. Descontinuao da teraputica farmacolgica
A descontinuao da teraputica farmacolgica possvel em 70% das crianas e 60% dos
adultos. Para que esta opo possa ser realizada, necessrio que o perfil do doente obedea a
certos requisitos, nomeadamente:
O paciente demonstra um controlo completo durante 1-5 anos (dependendo do tipo
de crise);
O paciente apresenta apenas um tipo de crise;
O EEG apresenta-se normal;
O exame neurolgico normal.
Com este perfil torna-se razovel descontinuar o tratamento ao fim de 2 anos da
apresentao do perfil descrito, num paciente que:
Cumpra os principais critrios descritos anteriormente;
Esteja motivado para a descontinuao;
Entenda os riscos e benefcios inerentes descontinuao do tratamento.
Quando todos estes requisitos so cumpridos, a reduo da dose pode ser realizada,
executando-se uma diminuio da mesma ao longo de 2-3 meses. Durante este perodo o
paciente, familiares e outros relativos, devem estar especialmente atentos a possveis reaces
adversas que possam surgir, devendo o doente evitar situaes de perigo (ex.: conduzir, nadar,
entre outras).
6.6.1.3.6. Tratamento do estado de mal epilptico
Nesta situao de emergncia mdica, deve-se procurar resolver qualquer problema
cardio-respiratrio (monitorizao dos sinais vitais e ventilao) ou eventual hipertermia
(administrao de antipirticos ou recorrer ao arrefecimento corporal dos indivduos).
Como a teraputica instituda deve actuar rapidamente, estabelecem-se acessos venosos
estveis que permitam a sua administrao. Deve-se ainda realizar um EEG, administrar soro
glucosado e colher amostras para pesquisa de possveis alteraes metablicas como acidose
metablica.
107
APONTAMENTOS
A ordem teraputica anticonvulsivante, nesta situao, deve reger-se pela seguinte
sequncia:
Benzodiazepinas (Diazepam ou Lorazepam);
Fenitoina. Deve monitorizar-se a presso sangunea e o electrocardiograma devido ao risco de hipotenso marcada e
arritmia, respectivamente;
Fenobarbital. Deve monitorizar-se a presso sangunea e a funo respiratria, podendo ser necessrio instituir
ventilao assistida;
Anestesia conseguida pela administrao de Midazolam, Propofol ou Pentobarbital.
6.6.1.3.7. Outras indicaes teraputicas dos antipsicticos
cido valprico
Doena bipolar
Carbamazepina
Carbamazepina
Nevralgia do trigmio
Fenitona
Gabapentina
Dor neuroptica
Pregabalina
Profilaxia da enxaqueca cido valprico
Ansioltico / hipntico / pr-anestsico Fenobarbital
6.6.2. Tratamento no farmacolgico
6.6.2.1. Cirurgia
A cirurgia na epilepsia complexa, devendo existir um grande estudo e planificao da
mesma, de forma a atingir os melhores resultados. O sucesso da cirurgia depende de vrios
factores como a correcta e cuidadosa seleco dos pacientes, dos conhecimentos mdicos e
respectiva equipa cirrgica. A operao pode levar vrias horas, uma vez que os cirurgies tm
de localizar e remover as reas de instabilidade elctrica identificadas nos testes anteriormente
realizados. Durante a cirurgia, o registo do EEG auxilia o cirurgio a localizar a rea exacta do
crebro a ser removida.
A cirurgia poder ser realizada apenas com anestesia local encontrando-se o paciente
consciente durante todo o processo. Isto possvel porque o tecido cerebral no sensvel dor.
Este processo mais frequente nas operaes realizadas em adultos ou idosos, do que nas
crianas.
108
APONTAMENTOS
A interveno cirrgica parece reduzir a frequncia das crises (90% em 15-25% dos
doentes) ou controlo total (70%). Actualmente verificam-se avanos na avaliao pr-cirurgica e
nas tcnicas de microcirurgia.
6.6.2.2. Estimulao elctrica do nervo vago
A estimulao elctrica do nervo vago uma
opo teraputica utilizada quando no existem
indicaes para a realizao de cirurgia. Consiste no
posicionamento de um elctrodo bipolar na poro
medio-cervical do vago esquerdo, ligado a um gerador
subcutneo implantado na regio subclvica. Uma vez
implantado, o dispositivo emite pulsos elctricos,
Estimulao elctrica do nervo vago estimulando o nervo vago.
Deve-se alertar os pacientes para o facto dos efeitos teraputicos levarem algum tempo
at serem observados. O mecanismo de aco caracterstico desta opo teraputica no se
encontra completamente elucidado, suspeitando-se que esta possa aumentar o limiar da
convulso.
Estudos demonstraram que aproximadamente 50% dos pacientes tratados apresentavam
diminuio do nmero de ataques.
Como reaces adversas, esto descritas rouquido transiente, tosse e dispneia.
6.6.2.3. Dieta cetognica
A dieta cetognica pode ser efectiva em alguns casos de epilepsia, embora esta opo
teraputica esteja em desuso. Caracteriza-se pela riqueza em gordura e pobreza em hidratos de
carbono, com ingesto de lquidos por vezes limitada.
Este tratamento teve origem em 1920, no Hospital John Hopkins, tendo sido largamente
abandonada com a descoberta dos frmacos antiepilpticos. O efeito teraputico desta dieta
sobre a epilepsia no completamente entendido, relacionando-se provavelmente com o pH
(cetoacidose metablica) e alterao do metabolismo cerebral.
109
APONTAMENTOS
6.7. Auxiliar os pacientes durante os ataques
Como o clnico raramente presencia a crise epilptica, torna-se fundamental educar no s
o doente mas tambm os familiares e outras pessoas relacionadas com ele. Qualquer pessoa
deve estar atenta a alguns aspectos relevantes que sero determinantes para o estabelecimento
do diagnstico. Alguns aspectos devem ento ser considerados como:
Algum factor precipitou a crise?
Quanto tempo durou a crise?
Qual o comportamento do doente antes da crise?
Houve movimentos anormais dos olhos?
A convulso foi localizada ou envolveu o corpo todo?
Verificou-se perda da conscincia?
Observou-se incontinncia urinria?
Qual o comportamento do doente depois da crise?
Nas crises tnico-clnicas deve procurar afastar-
se todos os objectos que possam ferir o paciente
durante o ataque. Este deve ser colocado em posio
lateral de segurana de forma a evitar a acumulao
de saliva na cavidade bucal. Esta operao pode ser
difcil de realizar quando existem fortes crises
convulsivas. Nunca introduzir qualquer tipo de objecto
na boca do paciente com o intuito de impedir que este
engula a lngua. Este procedimento tem origem no
Posio lateral de segurana folclore comum, bastante divulgado, mas que na
realidade no faz qualquer tipo de sentido. No entanto, possvel que o paciente morda a lngua
durante o ataque de epilepsia.
Os indivduos epilpticos devem estar acompanhados quando em situaes que os possam
colocar em risco. Como exemplo, cita-se o perigo de afogamento destes doentes, em praias e
piscinas, por eventuais crises de epilepsia que possam insurgir.
110
APONTAMENTOS
6.8. Epilepsia versus gravidez versus lactao
Uma grvida que sofra de epilepsia no pode nem deve abandonar a teraputica.
Esto descritos efeitos teratognicos para quase todos os frmacos utilizados no
tratamento da epilepsia. No entanto, esta reaco adversa apresenta baixa probabilidade de
ocorrer. Como tal, as vantagens teraputicas quase sempre se sobrepem aos riscos inerentes.
Deve existir um acompanhamento clnico das pacientes, embora o parto ocorra
normalmente sem problemas.
Deve ter-se ateno ao facto de alguns antiepilpticos serem indutores enzimticos,
podendo causar deficincias transitrias de vitamina K no recm-nascido. Este problema
facilmente ultrapassado atravs da administrao de suplementos de vitamina K. Por outro lado,
frmacos como a Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbital e Topiramato, atravs da induo
enzimtica, conseguem antagonizar significativamente o efeito dos contraceptivos orais. Nestes
casos deve proceder-se alterao da medicao contraceptiva ou procurar instituir mtodos
anticoncepcionais alternativos.
Na lactao, pode ocorrer passagem dos frmacos antiepilpticos ou seus metabolitos
para o leite materno. No entanto, esta situao depende do frmaco e das prprias
caractersticas inerentes de cada mulher, devendo-se realar sempre a importncia e os
benefcios do aleitamento materno. Como tal, tambm aqui deve existir uma monitorizao do
lactente.
6.9. Aspectos psicolgicos e sociais da epilepsia
A epilepsia constitui ainda hoje, um estigma social para os doentes afectados por esta
patologia. Actualmente, mesmo em pases desenvolvidos, ainda se negam alguns direitos civis a
pessoas que sofrem desta patologia (ex.:casamento).
Existem vrias culturas que associam esta patologia a crenas religiosas e possesses
demonacas. A epilepsia era designada por doena sagrada uma vez que os doentes epilpticos
atravessavam crises que aparentavam ser ataques demonacos. Por outro lado, as vises que
estes doentes experimentam eram entendidas no passado como mensagens enviadas pelos
Deuses. Na Tanznia, assim como noutros locais de frica, a epilepsia ainda associada a
111
APONTAMENTOS
possesses por demnios malignos, bruxaria ou envenenamento, existindo plena convico
popular que esta contagiosa.
"People believe that this disease is sacred simply because they don't know what
causes it? But some day I believe they will, and the moment they figure out why people
have epilepsy, it will cease to be considered divine.
Hipocrates (460 AC - 377 AC)
6.10. Convulses febris nos lactentes
Os recm-nascidos esto mais predispostos a desenvolver convulses quando a
temperatura corporal se eleva para alm dos 38,5C. Estudos demonstram existir uma relao
entre o nmero de convulses febris no recm-nascido (6-9 meses) com a maior predisposio
para desenvolver epilepsia em adulto.
6.10.1. Tratamento de convulses febris nos lactentes
Deve dar-se um banho com gua tpida ao beb, de forma a reduzir a temperatura
corporal.
De 8 em 8 horas pode ser administrado Ben-u-ron (paracetamol) sob a forma de
supositrios. Pode intercalar-se esta administrao com Brufen (ibuprofeno), com a
desvantagem de apenas existir a forma de xarope. Assim, administrar-se-ia Ben-u-ron e
passado 8 horas Brufen, repetindo-se o ciclo.
112
APONTAMENTOS
7 DOENAS NEURODEGENERATIVAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
As doenas neurodegenerativas do SNC so, actualmente, cada vez mais comuns nas
sociedades, consequncia do envelhecimento populacional e do estilo de vida caracterstico dos
pases desenvolvidos. Entre as diversas patologias j descritas, citam-se:
Doena de Parkinson;
o Patologia caracterizada pela degenerao dos neurnios dopaminrgicos presentes
na substncia nigra, com consequente descoordenao motora, rigidez, tremor,
entre outros sintomas.
Doena de Huntington;
o Patologia caracterizada pela perda e atrofia de neurnios do ncleo da base e corpo
estriado, com consequente descoordenao do pensamento, do estado psicolgico
e do movimento. Em indivduos com doena de Huntington avanada, a atrofia
tal que pode ser registada uma reduo de 25-30% da massa crebral. Possui uma
forte componente hereditria, estando bem descrita e documentada um pouco por
todo o mundo.
Doena de Alzheimer;
o Patologia caracterizada pela perda de neurnios do crtex e hipocampo, e
consequente alterao grave da memria e capacidade cognitiva.
Esclerose Lateral Amiotrfica;
o Patologia caracterizada pela degenerao selectiva dos
neurnios motores do crtex cerebral (neurnios motores
superiores) e da medula (neurnios motores inferiores) e
consequente perda da fora muscular. uma doena
progressivamente fatal para a qual no existem,
actualmente, teraputicas. considerada uma das patologias
O conhecido cientista Stephen Hawking

neurodegenerativas mais assoladoras.
sofre de esclerose lateral amiotrfica
113
APONTAMENTOS
8 DOENA DE PARKINSON
Foi descrita e caracterizada pela primeira vez por James Parkinson em
1817, que a designou por paralysis agitans. uma patologia caracterizada
pela perda e atrofia dos neurnios dopaminrgicos localizados na parte
compacta da substncia nigra. A perda destas clulas tem como consequncia
a instalao de descoordenao motora, rigidez muscular, bradicinsia,
tremor rtmico em repouso, entre outros sintomas.
uma das patologias neurodegenerativas mais comuns, sendo
ultrapassada apenas pela doena de Alzheimer. caracterstica de
determinadas faixas etrias, nomeadamente a faixa dos 60-80 anos, sendo
muito raramente diagnosticada em indivduos com menos de 40 anos. No
entanto, quando tal se verifica, as consequncias so mais graves, uma vez
que os tratamentos, actualmente disponveis, no so eficazes a longo prazo para controlar a
sintomatologia associada.
O sexo masculino parece estar mais predisposto a desenvolver esta patologia que o sexo
feminino.
O prognstico da doena de Parkinson tem evoludo paralelamente com o desenvolvimento
da medicina e descoberta de novas teraputicas. Actualmente, os doentes com Parkinson
dispem de um perodo maior de controlo dos sintomas (10 a 15 anos) ao mesmo tempo que
surgem outras opes teraputicas no farmacolgicas como o DBS (Deep Brain Stimulation).
8.1. Sintomatologia
Os sintomas apenas se fazem sentir quando existe uma perda neuronal de 70 a 80% dos
neurnios. Existe um conjunto de arquivos de vdeo, disponveis na internet, que demonstram a
sintomatologia caracterstica desta patologia. Aqui ficam algumas sugestes:
http://www.youtube.com/watch?v=iaguKRfEqe4;
http://www.youtube.com/watch?v=doyk20-Qpss;
http://www.youtube.com/watch?v=qQ3VwgXoPTc;
http://www.youtube.com/watch?v=1L15wsLWquc;
114
APONTAMENTOS
http://www.youtube.com/watch?v=XCa4-vGQQLs;
http://www.youtube.com/watch?v=wvLsm5vmVXA;
http://www.youtube.com/watch?v=aQgaNMI30YU;
http://www.youtube.com/watch?v=xhtYk5crxVY;
http://www.youtube.com/watch?v=gnDHMveS9_M;
http://www.youtube.com/watch?v=N5vm4ZoCmUA;
Os sintomas podem ser divididos em sintomas motores e sintomas no motores.
8.1.1. Sintomas motores
Tremor em repouso (presente em 85% dos pacientes com Parkinson, com inicio
unilateral, progredindo para distal) particularmente proeminente nas mos, pernas,
lbios, lngua e msculos do pescoo;
Rigidez muscular. Este sintoma pode alternar com tremor subclnico caracterizados
por movimentos do brao em roda dentada (em solavancos);
Dificuldades respiratrias que induzem o desenvolvimento doutras patologias como
pneumonias e tromboembolismo pulmonar, quando estes pacientes esto
acamados;
Bradicinsia. Estado altamente incapacitante caracterizado pela diminuio dos
movimentos e da capacidade de coordenao motora;
Perda da agilidade motora;
Dificuldade em executar tarefas to simples como abotoar um boto;
Micrografia letra pequena e tremida;
Expresso facial aptica e focalizada;
Desequilbrio motor e instabilidade corporal que evoluem para estados altamente
debilitantes associados morbilidade e mortalidade desta patologia;
Sialorreia secreo anormal e excessiva de saliva;
Hipofonia suavidade do discurso;
Cibras;
115
APONTAMENTOS
Uma vez iniciada a marcha, estes doentes sentem dificuldade em mudar de
direco;
Inclinao/prostrao estes doentes podem apresentar-se curvados e contrados.
8.1.2. Sintomas no motores
Impotncia sexual masculina;
Diminuio da capacidade sensitiva visual para distinguir contrastes e cores;
Ansmia (diminuio ou perda do olfacto);
Depresso, quer seja intrnseca da doena, induzida ou agravada pela teraputica,
quer devido a outras causas;
Ansiedade. Pode apresentar-se isolada ou acompanhada de depresso e
compromisso cognitivo, sendo consequncia das flutuaes motoras associadas
teraputica;
Alteraes cognitivas. Como consequncia da doena, do tratamento, ou de outras
causas, estes pacientes podem apresentar dificuldade em completar tarefas, planos
a longo prazo e memorizar;
Alteraes comportamentais. A depresso, a demncia e a prpria teraputica so
factores de risco importantes para o desenvolvimento de sintomas psicticos
(delrios, alucinaes visuais, entre outros);
Ataques de pnico;
Perturbaes do sono. Os pacientes relatam insnia inicial, intermdia ou tardia,
sonolncia diurna e apneia do sono. As desordens nocturnas devem-se aos
sintomas motores como rigidez, bradicinsia, movimentos involuntrios e tremor. A
teraputica influncia a percepo dos sonhos, podendo registar-se alucinaes.
Obstipao;
Sudao excessiva;
Hipotenso ortosttica;
Dermatite seborreica;
Incontinncia urinria;
116
APONTAMENTOS
Perda de peso corporal;
Demncia.
8.1.3. Parkinsonismo
Trata-se de uma sndrome que parece mimetizar os sinais e sintoma da doena de
Parkinson idioptica, (bradicinsia, tremor em repouso, desequilbrio motor, rigidez muscular
intensa) sem que no entanto corresponda mesma patologia.
Este sndrome pode surgir como consequncia de vrias situaes, das quais se citam:
Administrao de frmacos antipsicticos e antiemticos (frmacos que bloqueiam
os receptores dopaminrgicos);
Doena de Wilson (patologia hereditria que resulta da acumulao de cobre);
Tremor essencial;
Tumores;
Infeces (cisticercoses, SIDA, entre outros);
Intoxicaes (monxido de carbono, mangansio, entre outros);
Traumatismo craniano;
Entre outros.
8.2. Etiologia
Como j referido anteriormente, existe uma perda e atrofia
dos neurnios dopaminrgicos localizados na parte compacta da
substncia nigra, resposta vulnerabilidade gentica, stress
oxidativo, disfuno proteossomal e factores ambientais dos quais a
maior parte ainda esto por descobrir (pesticidas, herbicidas,
exposio e manipulao de mangansio, entre outros).
O stress oxidativo parece ser particularmente importante no

Corpos de Lewis
Colorao HE (1000x) que se refere s formas espordicas de doena de Parkinson. Como
tal, as fontes de stress oxidativo endgeno (espcies reactivas de oxignio derivadas do
metabolismo da dopamina e melanina; provveis deficincias dos complexos I mitocondriais
presente nas plaquetas e msculos de indivduos com doena de Parkinson) e fontes exgenas
117
APONTAMENTOS
(MPTP 2 e outros derivados meperidinicos, rotenona, paraquato, [insecticidas]) podem levar
acumulao e agregao da -sinucleina (protena que quando no clivada acumula-se dentro
das clulas causando leso celular atravs da formao de incluses citoplasmticas, designadas
por corpos de Lewis) e disfuno proteossomal.
8.3. Caso clnico
A - L.M. um homem de 65 anos, destro, artista, que procurou um neurologista por ter
dificuldade em pintar os seus quadros devido instabilidade da sua mo direita. Tambm se
queixa de uma dificuldade cada vez maior em se levantar das cadeiras e de uma certa rigidez dos
braos e das pernas. A sua mulher refere que L.M. tem andado algo esquecido; ele prprio
admite no ter a capacidade de memria de outros tempos. A sua histria clnica anterior inclui
depresso durante o ano anterior, gota (actualmente no necessitando de medicao),
obstipao e hipertrofia prosttica benigna.
O exame fsico revelou um paciente bem desenvolvido, bem nutrido, aparentemente
ansioso. Mostrava uma notvel falta de expresso facial e falava em tom monocrdico. Era
notrio um forte odor corporal. O exame das extremidades revelou uma rigidez do tipo roda
dentada em ambos os braos. A sua caminhada era lenta mas normal, com uma postura
ligeiramente inclinada. O exame genitourinrio mostrou apenas hipertrofia prosttica.
Os exames laboratoriais encontravam-se dentro dos limites normais.
Diagnstico: Doena de Parkinson.
B C. S. R., 70 anos, portador da sndrome de Parkinson h 4 anos, apresenta
dificuldades ao andar e ao mudar de posies. Tem tremores (predominantes nos membros
superiores) e uma postura corporal em flexo. O seu discurso realizado de forma lenta, fraco e
cansado. Apresenta xerostomia e uma ligeira rigidez muscular.
2
MPTP - 1-metil 4-fenyl 1,2,3,6-tetrahidropridina. Este composto utilizado em investigaes para induzir Parkinson em modelos animais.
118
APONTAMENTOS
8.4. Tratamento
A opo teraputica escolhida tem como objectivo manter a amplitude dos movimentos,
prevenindo a rigidez e contraces musculares, diminuir os tremores, orientar ao treino de
marcha e equilbrio, estimular a expresso facial e as actividades motoras que impliquem
preciso
imperativo ter em conta que a doena de Parkinson, luz dos conhecimentos actuais,
no possui tratamento. As opes teraputicas existentes apenas actuam sobre os sintomas,
evitando a progresso rpida da doena. No entanto, se estas teraputicas no forem adoptadas,
a patologia evolui num perodo de 5 a 10 anos, para um estado de rigidez e acinsia.
Algumas personalidades conhecidas que sofreram/sofrem da doena de Parkinson.
Salvador Dali, Michael J. Fox, Adolf Hitler e Joo Paulo II.
Para alm das opes, apresentadas de seguida, essencial que os doentes de Parkinson
mantenham uma boa actividade fsica e mental, sendo ideal a implementao de teraputicas
ocupacionais para evitar as alteraes do humor que normalmente decorrem nestes indivduos,
resultantes das condies fsicas inerentes.
119
APONTAMENTOS
O tratamento institudo deve ser ponderado, resultante de uma abordagem
multidisciplinar, envolvendo a actuao de neurologistas, psiquiatras e clnicos gerais.
8.4.1 Seleco do tratamento
Na seleco da melhor opo teraputica deve ter-se em conta determinados parmetros
como:
Idade em que detectada a doena nos indivduos;
Estado cognitivo do doente (existem anti-parkinsonianos que podem agravar o
estado cognitivo);
Sintomatologia;
Custos da teraputica.
Normal:
Neurnio dopaminergico
Substncia nigra
Sistema
Motor
Neurnio
GABAminergico
Neurnio acetilcolinrgico
Parkinson:
Neurnio dopaminergico
Substncia nigra
Sistema
Motor
Neurnio
GABAminergico
Neurnio acetilcolinrgico
O tratamento farmacolgico tem como objectivos a manuteno das funes cognitivas e
motoras, melhorar a qualidade de vida e evitar o surgimento de reaces adversas resultantes da
prpria farmacoterapia.
O tratamento farmacolgico segue as seguintes estratgias:
Administrao de percursores da dopamina associados a inibidores da
descarboxilase perifrica;
120
APONTAMENTOS
o L-Dopa associada a Carbidopa ou Benserazida.
Agonistas dos receptores dopaminrgicos;
o Bromocriptina, Pergolide, Pramipexole, Ropinirole, Cabergolina, Apomorfina
e Lisuride.
Inibidores do metabolismo da dopamina;
o Inibidores da COMT (catecol orto-metil transferase);
Entacapona e Tolcapona.
o Inibidores selectivos da MAOB (monoaminoxidase B);
Selegilina e Rasagilina.
Antagonistas dos receptores muscarnicos;
o Tri-hexifenidilo, Benzatropina e Biperideno.
Amantadina.
8.4.2.1. L-Dopa
considerado, actualmente, o tratamento mais
eficaz no controlo dos sintomas da doena;
Administrao realizada por via oral;
Boa biodisponibilidade (pico plasmtico atingido L-Dopa
em 1 a 2 horas);
Deve ser administrado antes das refeies. Como aminocido que , a L-Dopa tem
de ser transportada por protenas especializadas no transporte de aminocidos
aromticos, de forma a passar para a barreira hematoenceflica. Se este frmaco
for ingerido durante ou aps as refeies, os aminocidos presentes na dieta
competem directamente com ele para o transporte. Consequentemente, menos
frmaco absorvido pelo organismo;
A taxa de absoro intestinal encontra-se ainda dependente da velocidade de
esvaziamento gstrico, do tempo de exposio s enzimas digestivas presentes no
estmago e intestino, e do pH do suco gstrico;
Possui um tempo de semi-vida muito curto (1-3 horas);
121
APONTAMENTOS
Atravessa a barreira hematoenceflica atravs de transportadores especficos
(transporte activo de aminocidos aromticos);
convertida a dopamina, nos neurnios dopaminrgicos presentes no SNC, pela
descarboxilase de L-aminocidos (dopa-descarboxilase);
Apenas 1 a 5% da L-Dopa entra nos neurnios dopaminrgicos e convertida a
dopamina;
A L-Dopa associada a um de dois inibidores da descarboxilase perifrica
actualmente disponveis (Carbidopa ou Benserazida), impedindo assim a
metabolizao da L-Dopa fora do sistema nervoso central;
o Esta associao permite diminuir a dosagem de L-Dopa em 75%
(distribuio central 1-3% Vs 10%);
o Antes da associao destes frmacos, a administrao da L-Dopa devia ser
realizada com algumas restries alimentares. Entre elas citava-se a
restrio de vitamina B6 (piridoxina), presente em determinados gneros
alimentcios (peixe, fgado, ovos, porco, frango, amendoins, e soja) que
aumenta o metabolismo extracelular da L-Dopa;
o Outra vantagem desta associao o aumento do tempo de semi-vida da L-
Dopa, permitindo aumentar os intervalos entre as tomas dirias (3 a 4
tomas dirias);
o Carbidopa + Levodopa [co-careldopa] (ex.: Sinemet, Parcopa)
o Benserazide + Levodopa [co-beneldopa] (ex.: Madopar);
Apresenta um efeito dramtico sobre a sintomatologia caracterstica desta
patologia. Os doentes respondem ao tratamento denunciando imediatamente as
melhoras;
Regista-se tambm uma melhoria do humor deprimido destes pacientes e perda da
apatia;
No entanto, esta farmacoterapia induz o aparecimento de complicaes/flutuaes
motoras a longo prazo (ao fim de 2 anos aps inicio da teraputica). O mecanismo
pelo qual estes sintomas so induzidos ainda no se encontra completamente
122
APONTAMENTOS
elucidado, implicando possivelmente a interferncia doutras vias, presentes no
sistema nervoso central, importantes na fisiopatologia e farmacoterapia da
patologia;
Induz o aparecimento de fenmenos OFF (apatia e acinsia) e fenmenos ON
(movimentos involuntrios e descontrolados);
As flutuaes motoras e movimentos involuntrios podem ser retardados pela
utilizao inicial de agonistas da dopamina, embora com pequeno impacto na
incapacidade;
Existem formulaes de libertao prolongada, importantes em doentes com
flutuaes motoras de fim de dose ou com problemas de mobilidade nocturna. No
entanto, quando se optam por estas formas farmacuticas, a titulao da dose
difcil, devendo ser realizada por um clnico experiente;
Como tal, a instituio da teraputica com L-Dopa s realizada como ltima
opo farmacolgica;
Existem contudo excepes. A L-Dopa considerada a 1 opo teraputica
quando:
o Os doentes apresentam sintomas psicticos ou distrbios diurnos do sono
severos;
o Idosos;
o Doentes com fentipos acintios-rgidos;
Complicaes motoras relacionadas com a administrao de L-Dopa:
o Ocorrem em 5 a 10% dos pacientes;
o Deteriorao de fim de dose (wearing off):
Corresponde diminuio da capacidade de armazenamento de
dopamina a nvel neuronal.
Como consequncia, os efeitos teraputicos da L-Dopa desaparecem
mais rpido, sendo necessrio aumentar a frequncia das doses;
Pode recorrer-se s formulaes de libertao controlada (podendo
estar associado ou no, com as formulaes de libertao imediata);
123
APONTAMENTOS
Pode utilizar-se concomitantemente agonistas da dopamina,
Selegilina, iCOMT e Amantadina.
o Perodos OFF:
Podem dever-se ao atraso no esvaziamento gstrico ou absoro
deficiente do frmaco;
Para contornar a absoro deficiente, deve-se: administrar a L-Dopa
antes das refeies; chupar ou mastigar o comprimido; e diminuir o
contedo proteico das refeies;
Pode ainda ponderar-se a administrao de agonistas da dopamina e
formulaes de libertao imediata.
o Fenmenos on-off:
Perodos imprevisveis em que o doente apresenta hipocinsia e
rigidez (perodos off), alternados com perodos em que a teraputica
consegue controlar os sintomas. Nesta situao, os doentes podem
estar a caminhar normalmente e, de um momento para o outro,
sentem-se presos ao local, no conseguindo deslocar-se;
Poder ser uma consequncia da extenso do efeito de deteriorao
de fim de dose;
Registam-se alteraes farmacodinmicas que vo-se agravando
com o prolongar da doena e do dfice motor;
Para contornar esta complicao, deve-se ponderar a administrao
de agonistas da dopamina, formulaes de libertao prolongada,
Selegilina e iCOMT.
o Discinsias:
So complicaes associadas ao pico do efeito teraputico ou
bifsicas (relacionadas com o inicio ou fim de dose);
Pode resultar do excesso de estimulao estriatal pela dopamina;
Para contornar estas reaces, deve-se aumentar o intervalo entre
doses menores;
124
APONTAMENTOS
Deve-se ponderar a administrao de formulaes de libertao
prolongada, agonistas da dopamina, Amantadina, Propranolol,
fluoxetina, Buspirona e Clozapina;
Deve-se reduzir a administrao de anticolinrgicos caso se registem
discinsias bifsicas.
o Distonia, mioclonos, acatsia:
Complicaes tpicas das primeiras horas da manh;
As distonias podem ser resolvidas atravs da administrao de
formulaes de libertao prolongada ao deitar, alternadas com a
administrao de formulaes de libertao imediata ao acordar.
Pode ainda ponderar-se a administrao de agonistas da dopamina e
anticolinrgicos;
Os mioclonos (movimentos involuntrios, sbitos, rpidos produzido
por contraco muscular) podem ser atenuados atravs reduo da
dose de L-Dopa ao deitar e administrao de clonazepam;
A acatsia pode ser resolvida ou atenuada atravs da administrao
de benzodiazepinas e antagonistas (Propranolol, Inderal).
Outras complicaes relacionadas com a administrao de L-Dopa:
o Psicose:
Este distrbio resulta da aco da L-Dopa ou agonistas da dopamina
sobre o sistema lmbico;
Esta reaco ocorre mais frequentemente em doentes idosos,
confusos ou com demncia;
Deve-se procurar simplificar a teraputica anti-parkinsoniana o
mximo possvel, seguindo ordens especficas pr-estabelecidas de
remoo teraputica;
Ponderar a utilizao de antipsicticos atpicos: Quetiapina,
Risperidona, Olanzepina ou Clozapina, ao deitar;
Esto descritas as seguintes reaces adversas:
125
APONTAMENTOS
o Efeitos Gastrointestinais:
Anorexia para contornar este efeito adverso, administra-se a L-
Dopa durante as refeies. No entanto h que ter em conta que esta
opo far diminuir a biodisponibilidade do frmaco, como explicado
anteriormente;
Nuseas e vmitos (<20%) para contornar estes efeitos adversos,
pode administrar-se antiemticos (ex.: Domperidona, Motilium).
o Efeitos Cardiovasculares:
Arritmias (baixa incidncia);
Hipotenso postural (comum);
Hipertenso.
o Discinsias:
Este efeito depende 80% da dose;
Pode surgir associado face, tronco ou membros.
o Alteraes do humor ou da personalidade
Podem ser precipitados quer pela doena quer por cirurgias;
Podem responder teraputica com antipsicticos atpicos;
Caracteriza-se por: depresso, ansiedade, agitao, sonolncia,
insnia, confuso, delrio, alucinaes, pesadelos e euforia.
o Flutuaes motoras:
So o resultado da deteriorao de fim de dose e fenmenos on-off;
A frequncia destas reaces adversas, aumenta com a durao da
teraputica;
Existe maior probabilidade de afectarem doentes que apresentem
boa resposta inicial teraputica.
o Outras:
Midrase;
Glaucoma agudo;
Discrasias sanguneas (empobrecimento sanguneo);
126
APONTAMENTOS
Agravamento ou precipitao de crises de gota;
Alteraes do olfacto ou do gosto;
Escurecimento da saliva, urina e secrees vaginais;
Priapismo (ereco forte, persistente, anormal do pnis, muitas
vezes dolorosa, por motivo patolgico);
Elevao da ureia, transaminases, fosfatase alcalina e bilirrubina
plasmtica (moderadas e transientes);
Para atenuar as reaces adversas neurolgicas, comportamentais e efeitos on-off,
poderia ser ponderado a aplicao de frias farmacolgicas (3 a 21 dias). No
entanto, estas encontram-se actualmente desaconselhadas. Isto porque perigo
grave de ocorrer pneumonia por aspirao, trombose venosa, embolismo pulmonar
e depresso;
Sinemet 25/100 (25mg Carbidopa + 100 mg L-DOPA);
Sinemet 50/200 (50mg Carbidopa + 200 mg L-DOPA);
Madopar 25/100 (25mg Benserazide + 100 mg L-DOPA);
Madopar 50/200 (50mg Benserazide + 200 mg L-DOPA).
127
APONTAMENTOS
8.4.2.2. Agonistas dos receptores dopaminrgicos
Actuam nos receptores dopaminrgicos centrais;
Possuem afinidades diferentes para os cinco receptores dopaminrgicos
actualmente descritos: D1, D2, D3, D4 e D5. Contudo, parece que todos eles
actuam sobre o receptor D2;
Esta variabilidade na afinidade poder contribuir para a existncia de diferentes
perfis de aco clnica;
Apresentam um efeito teraputico mais prolongado e uniforme que o observado
para a L-Dopa;
Em fases precoces da doena so bem tolerados;
O risco de desenvolver complicaes tardias, relacionadas com o tratamento
prolongado com L-Dopa, praticamente nulo. Como tal, equaciona-se que estes
possam constituir os frmacos de primeira linha no tratamento dos sintomas
parkinsonianos nos doentes com Parkinson;
So frmacos mais caros que a L-Dopa;
As doses usadas em monoterapia so maiores que as usadas em associao,
devendo ser tituladas lentamente (dose inicial baixa);
No entanto, regista-se que num perodo de 1 a 3 anos, a maioria dos doentes
necessita de associar L-Dopa ou outro frmaco teraputica iniciada;
Quando utilizados como agentes adjuvantes em associao L-Dopa, podem
agravar as discinsias caso a dose destes no seja ajustada;
Demonstraram maior incidncia de efeitos secundrios no-motores e incapacidade
motora;
Estudos indicam que estes frmacos provocam uma dessensibilizao dos
receptores dopaminrgicos, aumentando eventualmente os sintomas;
Podem ser combinados com anticolinrgicos ou Amantadina;
So frmacos pouco eficazes no tratamento do tremor, mas particularmente
eficazes na bradicinsia e perturbaes da marcha;
Como reaces adversas esto descritas:
128
APONTAMENTOS
o Dor abdominal;
o Nuseas e vmitos. Os casos severos requerem a administrao de
antagonistas da dopamina perifrica, como a Domperidona 3
(antiemtico);
o Cefaleias;
o Astenia (fraqueza);
o Dor torcica;
o Sndrome gripal;
o Anorexia;
o Obstipao;
o Diarreia;
o Xerostomia;
o Alucinaes;
o Confuso;
o Ataques de sono e sonolncia diurna, mais frequentes com a
administrao de Ropinirol e Pramipexol;
o Dispneia;
o Rash;
o Doena vascular cardaca, mais frequente com a Pergolida;
o Fibrose pulmonar, associada administrao de Pergolida e
Bromocriptina (ergolnicos);
o Alteraes da viso;
o Edema perifrico;
Os agonistas da dopamina interagem com os antagonistas da dopamina como a
Metoclopramida;
O Pramipexol apresenta metabolismo renal, ao passo que o Ropinirol sofre
metabolismo heptico;
A Bromocriptina deve ser administrada 2 a 3 vezes por dia;
3
A Domperidona um frmaco com indicaes semelhantes s da Metoclopramida. No capaz de passar a barreira hematoenceflica e,
como tal, no provoca efeitos extrapiramidais.
129
APONTAMENTOS
Os restantes agonistas dopaminrgicos devem ser administrados 3 vezes por dia.
Bromocriptina (Parlodel), Pergolide (Permax), Pramipexole (Mirapex), Ropinirole
(Requip), Cabergolina, Apomorfina e Lisuride
8.4.2.3. Inibidores da COMT
Estes frmacos inibem a catecol-O-metiltransferase (COMT), prolongando o tempo
de permanncia da dopamina na fenda sinptica;
No so eficazes quando aplicados em monoterapia;
Requerem a administrao de L-Dopa;
Provaram aliviar a deteriorao de fim de dose e aumentar o tempo em on 1 a 2
horas;
Est por isso indicada como adjuvante da teraputica com L-Dopa e inibidores da
descarboxilase perifrica, em doentes com doena de Parkinson e flutuaes
motoras wearing off;
Devido hepatotoxicidade grave, a Tolcapona encontra-se actualmente suspensa
na Europa;
Quando administrados, podem agravar as discinsias, obrigando ao ajuste da dose
de L-Dopa (reduo de 20 a 30%);
Apresenta possiveis interaces adversas com antidepressores tricclicos,
maprotilina, iMAO e venlafaxina;
O ferro reduz a absoro da entacapona;
Est contra-indicada:
o Gravidez;
o Aleitamento;
o Disfuno heptica;
o Feocromocitoma;
o Histria de sndroma maligno dos neurolpticos;
o Rabdomilise no traumtica;
Entacapona (COMTAN) e Tolcapona
130
APONTAMENTOS
8.4.2.4. Inibidores selectivos da MAOB
Constituem frmacos inibidores selectivos e irreversveis do enzima
monoaminoxidase B;
Ao inibir a metabolizao da dopamina, permitem prolongar o perodo durante o
qual a dopamina permanece na fenda sinptica, aumentando a probabilidade de
esta interagir com os receptores dopaminrgicos;
Apresentam efeitos teraputicos caracterizados por alvio sintomtico fraco, quer
em monoterapia, quer como adjuvante;
So normalmente utilizados no incio da teraputica ou para no alvio dos seguintes
sintomas:
o Tremor;
o Deteriorao de fim de dose;
o Efeitos on-off ligeiros;
Estes frmacos permitem reduzir a dose de L-Dopa administrada em 50%;
Podem provocar insnia. Como tal devem ser administrados ao pequeno-almoo e
ao almoo;
Podem exacerbar as discinsias ou os sintomas psicticos pr-existentes
resultantes da administrao de L-Dopa. Como tal, pode ser necessrio reduzir a
dose de L-Dopa em determinados casos;
So os primeiros frmacos a ser retirados da estratgia teraputica, quando
surgem complicaes motoras;
Apresentam risco de desenvolver sndroma da serotonina quando co-administrados
com antidepressores tricclicos ou SSRIs.
Esto contra-indicados em indivduos com:
o lcera duodenal e gstrica;
o Hipertenso descontrolada;
o Angina do peito;
o Psicose;
o Gravidez;
131
APONTAMENTOS
o Aleitamento.
Selegilina (Eldepryl) e Rasagilina (Azilect - para mais informaes consultar o seguinte endereo:
http://www.emea.eu.int/humandocs/PDFs/EPAR/Azilect/5289705pt1.pdf)
8.4.2.5. Antagonistas muscarnicos
Foram os primeiros frmacos a demonstrar utilidade na teraputica sintomtica da
doena de Parkinson;
Devido ao seu perfil de segurana, estes frmacos no so muito utilizados.
Interferem nos processos mnsicos, podendo induzir quadros confusionais;
So frmacos particularmente importantes no controlo do tremor e das distonias;
Como reaces adversas esto descritos:
o Confuso mental;
o Xerostomia;
o Desorientao;
o Halucinaes;
o Alteraes da memria;
o Taquicardia, palpitaes e hipotenso;
o Obstipao;
o Vmitos e nuseas;
o Fraqueza muscular e cibras;
o Diminuio da sudao;
o Pode surgir efeito inibitrio da lactao.
Esto contra-indicados:
o Indivduos com mais de 60 anos de idade;
o Hipertrofia prosttica ou outra situao que provoquem reteno
urinria.
Interage com:
o Amantadina que potencia os efeitos anticolinrgicos;
o Levodopa, Fenotiazinas e Haloperidol, que reduzem os efeitos
teraputicos anticolinrgicos;
132
APONTAMENTOS
o Digoxina.
Tri-hexifenidilo (Artane), Benzatropina (Cogentin) e Biperideno (Akineton)
8.4.2.6. Amantadina (Parkadina)
Agente antivirico, utilizado na profilaxia e
tratamento do vrus influenza A;
Em 1969, descobriu-se acidentalmente que
podia ter efeitos benficos no tratamento
sintomatolgico da doena de Parkinson;
O mecanismo de aco no est completamente
elucidado;
o Aco anticolinrgica (?);
o Aco dopaminomimtica (?);

Livedo reticularis
o Aco antiglutamatrgica (?);
Consegue aliviar os sintomas da doena ligeira, incluindo o tremor;
Quando administrada em doses elevadas, consegue reduzir as discinsias em 70%;
utilizada na teraputica inicial da doena de Parkinson moderada;
O efeito teraputico desaparece ao fim de 6 a 8 meses;
Sofre metabolizao renal;
Potencia os efeitos dos frmacos anticolinrgicos;
Como efeitos adversos, esto descritas:
o Nuseas;
o Letargia;
o Perturbaes do sono;
o Enjoos e vmitos;
o Edema;
o Eritema;
o Livedo reticularis (descolorao benigna da pele), reaco frequente mas
reversvel;
o Agravamento dos estados confusionais e psicticos no idoso.
133
APONTAMENTOS
8.4.2.7. Instituio das opes teraputicas
- Anticolinrgicos (teis no tratamento do tremor);

Sintomas motores
- Dopaminomimticos:
Precursores da dopamina;
Agonistas da dopamina;
iMAOB;
iCOMT;
Amantadina.
- Acinsia ou tremores nocturnos;
Administrao de L-Dopa mais carbidopa noite.
- Restless leg symptom e noctria;
Administrao de agonistas dopaminrgicos noite.
- Depresso;
Administrao de antidepressivos tricclicos, SSRIs;
Sintomas no motores
Ponderar o recurso electroconvulsoterapia.

- Sintomas psicticos ou confuso Quando isto ocorre deve simplificar-se a teraputica o mximo possvel. Para
tal, existem normas que estabelecem qual a ordem pelo qual os frmacos devem ser removidos:
1 - Remoo dos frmacos anticolinrgicos e Amantadina;
2 - Diminuio ou remoo dos agentes Dopaminomimticos;
3 - Diminuio da dose administrada de Selegilina;
4 - Diminuio da dose de agonistas da dopamina administrados noite;
5 - Diminuio da dose de L-Dopa nas formulaes de libertao controlada;
6 - Diminuio da dose de agonistas da dopamina administrados de dia;
7 - Diminuio da dose de L-Dopa administrados noite;
8 - Administrao de antipsicticos atpicos ao deitar.
No futuro, existiram frmacos que conferiro neuroproteco. Esta poder reverter ou diminuir a evoluo da
doena de Parkinson. No entanto, actualmente muito difcil provar estes efeitos no Homem.
Neuroproteco
Existem estudos que apontam para a possvel reverso da doena, atravs da:
- Administrao crnica de AINEs;
- Implementao de teraputicas hormonais de substituio;
- Administrao de Selegilina e desmetilselegilina;
- Administrao de coenzima Q (antioxidante), Acetil-levo-carnitina, Creatina monohidrato, Agonistas
dopaminrgicos, iNOS, Agentes antiapoptticos e factores neurotrficos.
8.4.3. Teraputicas no farmacolgicas
8.4.3.1. Terapias cirrgicas
Esta opo requer a abordagem da patologia por uma equipa multidisciplinar experiente
nas seguintes reas: Neurologia (distrbios de movimento), Neurocirrgia (funcional), Psiquiatria
e Neuropsicologia.
A teraputica cirrgica constitui uma opo teraputica utilizada quando os indivduos
apresentam o seguinte perfil:
134
APONTAMENTOS
Doena de Parkinson idioptica;
Boa resposta L-Dopa;
Sintomas no controlveis considerveis;
Discinsias e flutuaes motoras;
Por outro lado, indivduos que possuam as
seguintes caracteristicas, so partida excluidos da
terapeutica cirurgica:
Doena de Parkinson atpica;
Apresentam compromisso cognitivo;
Doena psiquitrica major;
Apresentam concomitantemente outras
patologias;
Idade avanada;
No passado, a cirurgia era um procedimento
relativamente comum em doentes com Parkinson. No

DBS - Deep Brain Stimulation
entanto, as teraputicas sintomticas farmacolgicas
descobertas, deixaram para segundo plano esta opo teraputica.
Actualmente, a rea da cirurgia na doena de Parkinson regista uma grande evoluo,
desenvolvendo-se novas tcnicas e procedimentos, mais precisos e seguros.
135
APONTAMENTOS
Existem duas tcnicas cirrgicas comuns: ablao de determinadas reas cerebrais
envolvidas na patologia e estimulao profunda cerebral (DBS Deep brain stimulation).
A DBS uma tcnica menos invasiva, reversvel e ajustvel, que tem revolucionado os
procedimentos e resultados cirrgicos obtidos para esta patologia. Consequentemente, o recurso
ablao tem diminudo, sendo aplicada a indivduos que no
possam ser sujeitos ao DBS.
Curiosamente, ambos os procedimentos cirrgicos
demonstram efeitos semelhantes. Isto poder dever-se ao
bloqueio funcional, reposio da actividade neuronal anormal
ou a uma compensao mais efectiva realizada pelos restantes
sistemas motores.
Em ambas as tcnicas, o paciente encontra-se acordado.
Sistema estereotatico de Leksell realizada a localizao do ncleo alvo e, recorrendo a
aparelhos de posicionamento (sistema estereotatico de Leksell),
introduzido o elctrodo. necessrio realizar um acompanhamento permanente dos sintomas e
efeitos secundrios. Consoante a opo cirrgica escolhida, realizada a destruio do ncleo
alvo ou implante de um elctrodo permanente acoplado a um dispositivo mdico implantvel
activo.
8.4.3.2. Neurotransplante e outras abordagens cirrgicas
Actualmente, equaciona-se a possibilidade de utilizar outros mtodos no tratamento da
doena de Parkinson:
Transplante de clulas fetais;
Infuso directa de factor neurotrfico glial;
Teraputica gnica atravs da introduo de genes;
Transferncia de factores trficos;
136
APONTAMENTOS
137
APONTAMENTOS
9 DEMNCIA TIPO ALZHEIMER
A demncia um estado caracterizado

DEMNCIAS:
Demncia Tipo Alzheimer por uma deteriorao adquirida das
Demncia Vascular
Demncia Devido Doena do HIV capacidades cognitivas, com desenvolvimento
Demncia Devido a Traumatismo Craniano
Demncia Devido Doena de Parkinson de mltiplos dfices cognitivos (incluindo
Demncia Devido Doena de Huntington
Demncia Devido Doena de Pick comprometimento da memria) que dificultam
Demncia Devido Doena de Creutzfeldt-Jakob
Demncia Devido a Outras Condies Mdicas Gerais
a execuo de actividades dirias simples.
Demncia Devido a Mltiplas Etiologias
Demncia Persistente Induzida por Substncias
Pode surgir devido aos efeitos
fisiolgicos directos de uma condio patolgica
(ex.: AVC isqumico, meningite, entre outras), aos efeitos da administrao persistente de uma
substncia ou a mltiplas etiologias.
A doena de Alzheimer a forma de demncia mais comum encontrada nos pases
ocidentais.
9.1. Diagnstico
O diagnstico da demncia tipo Alzheimer difcil de realizar, uma vez que existem
poucas evidncias patolgicas directas da sua presena. Normalmente, ao descartar as restantes
possibilidades de demncia, realizado o diagnstico de doena de Alzheimer. Torna-se assim
necessrio verificar que o sintoma de dfice cognitivo no se deve a outros estados patolgicos
como doenas cerebrovasculares, doena de Hungtington, doena de Parkinson, entre outras. Por
outro lado, deve-se ponderar a existncia de condies sistmicas que provoquem sintomas de
demncia como o hipotiroidismo, deficincia em vitamina B12 (cianocobalamina) e infeco por
HIV. O abuso de determinadas substncia, como o lcool, pode tambm induzir sintomas
caractersticos desta patologia.
Estudos apontam para uma prevalncia populacional de 2-4% em indivduos com mais de
65 anos. Este valor parece aumentar com a idade, especialmente aps os 75 anos.
A doena de Alzheimer caracterizada por perda gradual da memria seguida de
demncia com instalao gradual e no abrupta. Patologicamente ocorre atrofia do crtex
cerebral com hipertrofia secundria do sistema ventricular. Em termos clnicos so extremamente
138
APONTAMENTOS
importantes as alteraes cognitivas, dfices de memria e de organizao tempo-espacial, o
esquecimento sistemtico das coisas simples e incapacidade para reter a informao.
A durao tpica da doena de Parkinson de 8 a 10 anos, mas o curso pode variar de 1 a
25 anos.
9.1.1. Diagnstico diferencial da demncia:
9.1.1.1. Causas mais comuns de demncia:

Doena de Alzheimer;
Demncia Vascular;
o Consequncia da hipertenso e hipercolesterolmia. Estes pacientes, podem
sofrer mini-enfartes no SNC, acumulando leses que podem culminar em
demncia;
Doena difusa da matria branca (Binswanger);
Alcoolismo;
Doena de Parkinson;
Intoxicao por medicamentos ou outros compostos.
139
APONTAMENTOS
9.1.1.2. Causas menos comuns de demncia:

Deficincia em vitaminas:
o Tiamina (vitamina B1);
Pode provocar encefalopatia de Wernicke (beriberi cerebral). Esta
patologia provoca muitas alteraes motoras.
o Cianocobalamina (vitamina B12);
Pode provocar anemia perniciosa. Isto pode ocorrer em indivduos
sujeitos a gastrectomia que no repem os nveis de vitamina B12.
o Nicotinamida (vitamina PP);
Pode provocar pelagra. Esta caracterizada por um eritema
generalizado, perturbaes de sensibilidade e da motricidade, e nos
casos graves, por perturbaes mentais (estado de depresso,
alucinaes).
Falncia endcrina ou dos rgos:
o Hipotiroidismo;
o Insuficincia adrenal e sindroma de Cushing;
o Hipo e Hiperparatiroidismo;
o Falncia renal;
o Falncia heptica;
o Falncia pulmonar.
Infeces crnicas:
o HIV;
o Neurosfilis;
Patologia causada pela infeco no SNC por Treponema pallidum.
Infelizmente esta infeco ainda bastante frequente no nosso pas.
o Papovavrus (leucoencefalopatia multifocal progressiva);
o Pries (doenas de Gerstmann-Strussler-Scheinker e Creutzfeldt-Jacob);
o Tuberculose;
o Sarcoidose;
140
APONTAMENTOS
Doena crnica, de causa desconhecida, que provoca leses especiais
na pele e em vrios outros rgos.
o Doena de Whipple.
Desordens txicas:
o Envenenamento por frmacos, narcticos ou outros compostos;
o Intoxicao por metais pesados;
o Demncia na dilise por acumulao de alumnio no SNC;
o Toxinas orgnicas.
Psiquiatria:
o Depresso;
o Esquizofrenia;
o Reaco de converso.
Patologias neurodegenerativas:
o Doena de Huntington;
o Doena de Pick;
o Demncia com corpos de Lewis;
o Sindroma de Steel-Richardson (paralisia supra-nclear progressiva);
o Degenerao multisistmica (sindroma Shy-Drager);
o Algumas formas de ataxia hereditria;
o Algumas formas de esclerose amiotrofica lateral;
o Demncia fronto-temporal;
o Degenerao cortico-basal;
o Esclerose mltipla;
o Sindrome de Down em adultos com Alzheimer;
Esta condio apresenta uma incidncia elevada de demncia.
o Complexo de Gusan (esclerose amiotrofica lateral + Parkinson + Demncia).
Traumatismo craniano e dano cerebral difuso:
o Demncia pugilstica;
o Hematoma subdural crnico;
141
APONTAMENTOS
o Ps-anxia;
o Ps-encefalite;
o Hidrocefalia com presso normal.
Neoplsica:
o Tumor cerebral primrio;
o Tumor cerebral metasttico;
o Encefalite lmbica paraneoplastica.
Outras:
o Vasculite;
o CADASIL (Arteriopatia Cerebral Autossmica Dominante com enfartes
Subcorticais e Leucoencefalopatia);
o Porfiria intermitente aguda;
A porfiria aguda intermitente uma doena autossmica dominante,
decorrente de um distrbio na via biossinttica do heme, causado
pela reduo dos nveis da enzima uroporfirinognio-I-sintetase.
o Ataques epilpticos recorrentes sem convulses.
Condies adicionais nas crianas e adolescentes:
o Panencefalite esclerosante subaguda;
Infeco vrica oportunista do SNC, associada a condies que
conduzem a um prejuzo da imunidade mediada por clulas. O
agente responsvel o JC Polyomavirus (Polyomavirus hominis 2)
que afecta primariamente oligodendrcitos, resultando em mltiplas
reas de desmielinizao.
o Desordens metablicas:
Doena de Wilson e Leigh;
Leucodistrofias;
Doena de armazenamento de lpidos;
Mutaes mitocondriais.
142
APONTAMENTOS
Avaliao dos pacientes com demncia
Avaliao de rotina Testes opcionais focados Testes auxiliares
Histria
Examinao fsica EEG
HIV
Testes laboratoriais Funo da paratiride
Raio X ao torx
Funo da tiride (TSH) Funo adrenal
Puno lombar
Vitamina B12 Metais pesados na urina
Funo heptica
Contagem sangunea completa Velocidade de sedimentao dos eritrcitos
Funo renal
Electrlitos Angiograma
Deteco de toxinas na urina
VDRL - Venereal Diseases Research Biopsia cerebral
Teste psicomtrico
Laboratory SPECT - Single photon emission computed
Apolipoproteina E
CT/MRI - Computerized Axial tomography
Tomography / Magnetic Resonance Imaging
Categorias do diagnstico
Causas reversveis Demncias irreversveis/degenerativas Desordens psiquitricas
Exemplos:
Exemplos:
Alzheimer
Hipotiroidismo
Demncia fronto-temporal
Deficincia em tiamina Depresso
Huntington
Deficincia em vitamina B12 Esquizofrenia
Demncia com corpos de Lewis
Hidrocefalia com presso normal Reaco de Converso
Mltiplos enfartes
Tumor cerebral
Leucoencefalopatias
Intoxicao por substncias
Parkinson
Condies associadas tratveis
Depresso Agitao
Ataques epilpticos Efeitos adversos de frmacos
Insnia Sndroma do trabalhador queimado
A doena de Alzheimer apresenta perda episdica da memria como sintoma inicial. A
avaliao psiquitrica e neurolgica inicialmente normal. Regista-se uma atrofia do crtex
entorrinal e hipocampo.
Na doena Vascular a rapidez de instalao da demncia mais rpida. Ao contrrio do
registado na doena de Alzheimer, nesta patologia podem j existir alteraes psiquitricas
(apatia, iluses, anxiedade) e neurolgicas (diminuio das capacidades motoras).
9.1.1.3. Avaliao da memria
Mini-exame ao estado mental
Orientao
Nome: estao/data/dia/ms/ano 5 pontos (1 por cada nome)
Nome: hospital/cho/cidade/estado/pas 5 pontos (1 por cada nome)
Registo
Identificar trs objectos pelo nome e perguntar ao paciente para 3 pontos (1 por cada objecto)
repetir
Calculo e ateno
143
APONTAMENTOS
Srie de 7; subtrair de 100 (ex.: 93-86-79-72-65) 5 pontos (1 por cada subtraco)
Relembrar
Relembrar os trs objectos anteriormente apresentados 3 pontos (1 por cada objecto)
Linguagem
Dar nome ao lpis e relgio 2 pontos (1 por cada objecto)
Repetir Sem se, e ou mas 1 ponto
Seguir uma ordem de comando em 3 passos (ex.:Segure este 3 pontos (1 por cada comando)
papel, dobre-o ao meio e coloque-o na mesa)
Escreva feche os olhos e diga ao paciente para obedecer ao 1 ponto
comando escrito
Pea ao paciente para escrever uma frase 1 ponto
Pea ao paciente para copiar um desenho (ex.: pentgonos que se 1 ponto
intersectam)
Total 30
Adaptado de Wilson, J. et al - Harrisons Principles of Internal Medicine McGraw-Hill, International

edition, 16th edition, (2004);
9.2. Sintomatologia (ver pg.155)
As principais faculdades mentais alteradas so:
Memria recente (a primeira a ser detectada);
Linguagem;
Capacidade de viso espacial (incapacidade de enfiar uma agulha, entre outras
actividades que requerem preciso);
Clculo;
Realizao de juzos;
Resoluo de problemas dirios.
Estes dfices conduzem ao desenvolvimento de patologias do foro psiquitrico como:
Depresso;
Isolamento;
Alucinaes;
Apresentao de quadros psicticos;
Quadros de agitao;
Desinibio;
Alterao do sono.
Estes doentes no reconhecem a sua patologia, sendo este aspecto designado por
anognosia.
144
APONTAMENTOS
Consequncia do quadro apresentado, os doentes de Alzheimer apresentam afasia
(alterao do discurso), apraxia (disfuno motora na realizao de certas tarefas como comer
utilizando talheres, por exemplo), apatia, delrios comuns (10% so sindromas de Copgras, isto
, o doente acredita que os seus familiares, profissionais de sade, amigos, entre outros, lhes
querem fazer mal, tornando o tratamento destes doentes muito difcil), perda da inibio e
agresso alternada com insnia, passividade e vagueao nocturna.
A fase terminal desta patologia caracteriza-se pela rigidez, incontinncia, mudez, perda do
discernimento e da razo. A morte frequente por mal-nutrio, infeces secundrias,
embolismo pulmonar e doena cardaca.
9.3. Anatomia funcional das demncias
As reas mais afectadas do SNC so as implicadas no armazenamento da memria. A
memria episdica requer o bom funcionamento do ncleo dorso-medial do tlamo e do lbulo
temporal mdio. As leses unilaterais do lbulo temporal so responsveis pela instalao de
amnsia moderada no que diz respeito aos aspectos verbais e no verbais, ao passo que as
leses bilaterais produzem uma desordem severa na aprendizagem e capacidade para armazenar
memrias de acontecimentos recentes.
145
APONTAMENTOS
Os componentes do sistema de memria do lbulo temporal mdio envolvem o hipocampo
e crtex adjacente, incluindo as regies perirrinal, entorrinal e parahipocampo. Isto inclui uma via
circular de neurnios existentes desde o crtex entorrinal at ao giro dentado, neurnios CA3 e
CA1 do hipocampo at ao subculo, retornando ao crtex entorrinal. Esta via encontra-se
extremamente danificada na doena de Alzheimer. Este sistema rpido, possui capacidades
limitadas e realiza uma funo crucial na aprendizagem e estabelecimento da memria
declarativa e na compreenso do significado das palavras.
Posteriormente, a memria presente no SNC reorganizada e consolidada, sendo
armazenada no neocrtex. Esta vai ficando independente do sistema de memria do lbulo
temporal mdio, transformando-se em memria a longo prazo. Desta forma, o lbulo temporal
mdio fica disponvel para a aquisio de nova informao.
Existem regies corticais no lbulo temporal anterior, nas quais o conhecimento dos
objectos encontrasse devidamente organizado (associao das palavras com as cores, aces,
ferramentas, entre outros). Os atributos dos objectos so armazenados junto de regies do
crtex que medeiam a sua percepo.
A memria implcita parece envolver zonas fora do hipocampo como a amgdala, gnglios
da base, crtex sensorial e cerebelo. Diferentes regies frontais so estimuladas para diferentes
formas de armazenamento de memria.
As leses na via especifica cortical-subcortical implicam alteraes importantes no
comportamento. O crtex pr-frontal dorsolateral estabelece ligao com o tlamo, glbulo plido
e caudado dorsolateral. Leses nesta via resultam em m organizao e planeamento, diminuio
da capacidade cognitiva e fraco discernimento.
O crtex frontal orbital lateral estabelece ligao com o caudado ventromedial, glbulo
plido e tlamo. As leses nestas ligaes implicam irritabilidade, distraco e impulsividade.
O crtex circundado anterior estabelece ligao com o ncleo accumbens, glbulo plido e
tlamo. As leses nestas ligaes implicam apatia, empobrecimento do discurso e mutismo.
146
APONTAMENTOS
Na doena de Alzheimer, as reas do SNC mais afectadas so o hipocampo, o crtex
temporal e o septo lateral do ncleo basal de Meynert (zona com maior nmero de neurnios
produtores de acetilcolina).
A B C D
A e B - Imagens de RM de um indivduo normal e de um indivduo com doena de Alzheimer, respectivamente.

Ambos apresentam dilatao dos ventrculos laterais. No entanto, o individuo com Alzheimer (B) apresenta uma
reduo do volume do hipocampo (setas).
C e D Imagem de PET de um indivduo normal e de um indivduo com doena de Alzheimer, respectivamente. O
doente com Alzheimer (D) apresenta reduo da actividade do lbulo bilateral parietal (setas), uma caracterstica
bastante comum nesta patologia.
Adaptado de Wilson, J. et al - Harrisons Principles of Internal Medicine McGraw-Hill, International edition, 16th edition, (2004);
9.4. Epidemiologia
Os factores de risco identificados para o desenvolvimento de doena de Alzheimer so:
Idade avanada (20 a 40% dos idosos com mais de 85 anos, sofrem desta
patologia);
Histria familiar;
O sexo feminino parece ser mais afectado.
9.5 Caractersticas microscpicas
Microscopicamente esto presentes placas neurticas
constitudas pela protena -amilide (A), que se vo
acumulando nas paredes dos vasos cerebrais. Encontram-se
ainda presentes, no citoplasma das clulas neuronais, enredos
neurofibrilhares corados pela prata (NFT - silver-staining
neurofibrillary tangles).
147
APONTAMENTOS
9.5.1. Placas senis neurticas
So constitudas por um ncleo central constitudo por -amilide, proteoglicanos, Apo4,
1-antiquimotripsina e outras protenas.
Os ncleos das placas so rodeados por restos de neurnios que degeneraram, microglia e
macrfagos.
9.5.2. Neurofilamentos (NFT)
Neurofilamentos em espiral, corados pela prata, presentes no citoplasma neuronal. So o
resultado da fosforilao anormal da protena tau (protena associada a microtbulos),
caracterizando-se a sua estrutura pela presena de dois filamentos dispostos em hlice,
observveis ao microscpio electrnico.
9.5.3. Outras caractersticas
Os nveis de acetilcolina encontram-se diminudos nos indivduos com doena de
Alzheimer. Para alm disso, a concentrao de serotonina, noradrenalina e somatostatina esto
tambm reduzidas. Por outro lado, os nveis de glutamato esto, normalmente, mais elevados.
9.6. Factores genticos na doena de Alzheimer
Esto descritos pelo menos 4 genes com funo importante na patognese de alguns
casos de doena de Alzheimer:
Gene APP no cromossoma 21 (indivduos com desenvolvimento rpido de
Alzheimer, doena de Alzheimer autossmica dominante);
Presenilina-1 no cromossoma 14 (protena S182) (indivduos com desenvolvimento
e progresso muito rpidos de Alzheimer, doena de Alzheimer autossmica
dominante);
Presenilina-2 no cromossoma 1 (protena STM2) (indivduos com desenvolvimento
rpido de Alzheimer, doena de Alzheimer autossmica dominante);
Gene Apo no cromossoma 19 (Apo alelo 9 e 8) (indivduos com desenvolvimento
lento de formas familiares e espordicas de doena de Alzheimer) forma mais
frequente.
148
APONTAMENTOS
9.7. Teorias que explicam o mecanismo fisiopatolgico da doena de Alzheimer
Existem actualmente 3 hipteses que tentam explicar o mecanismo fisiopatolgico
inerente doena de Alzheimer.
9.7.1. Hiptese colinrgica
A hiptese colinrgica foi a primeira hiptese a ser formulada na descrio dos
mecanismos fisiopatolgicos do Alzheimer. Esta sugere que a doena de Alzheimer se desenvolve
como consequncia da deficiente produo de acetilcolina no organismo. A maioria das
teraputicas farmacolgicas actualmente existentes baseia-se neste pressuposto. No entanto,
estas teraputicas apenas melhoram os sintomas, no revertendo o estado patolgico. Em
virtude destes resultados, esta hiptese foi considerada incompleta.
9.7.2. Hiptese amilide
Esta hiptese foi formulada em

Passo 1: Clivagem pela - ou -secretase

virtude de estudos publicados referirem APP
Membrana celular
que o gene do protena percursora da

protena -amilide, APP (associada ao

Produto da -secretase Produto da -secretase
crescimento e desenvolvimento
Passo 2: Clivagem pela -secretase
neuronal), est localizado no

A42 A40 P3
cromossoma 21. Os pacientes com Txico No txico No txico
Numa primeira etapa, a protena amilide clivada em duas protenas pelas

trissomia 21 (sndrome de Down) secretases. Uma destas secretases, a -secretase, pode clivar a protena em 3
lugares opcionais. A taxa de clivagem em cada local varia de acordo com a
possuem uma cpia extra deste gene, idade e, consequentemente, mais A42 produzido no crebro dos idosos.
Quando existe excesso de produo de
A 42, ocorre agregao, formando
exibindo normalmente uma desordem
placas senis.
semelhante doena de Alzheimer por
volta dos 40 anos de idade.
149
APONTAMENTOS
Esta hiptese defende que os efeitos citotxicos inerentes da agregao das fibrilhas
amilides, tem como consequncia a criao de instabilidade na homeostase do clcio celular,
induzindo apoptose das clulas neuronais, criando as condies necessrias para o
desenvolvimento da doena de Alzheimer. Por outro lado, existem evidncias que as formas
oligomricas da protena -amilide, tero tambm um importante papel, seno o mais
importante, neste mecanismo de toxicidade. Desta forma, a inibio da formao destes
agregados proteicos assim como a inibio da formao de protena -amilide a partir de APP,
constituem esperanas para o desenvolvimento de novas estratgias teraputicas.
Existem vrias evidncias que suportam esta hiptese. Como exemplo cita-se:
O Apo4, o maior risco gentico inerente doena de Alzheimer, leva
acumulao excessiva da protena amilide no crebro, antes dos sintomas da
patologia se manifestarem. Desta forma, pode-se pressupor que a formao de
placas senis precede a patologia.
150
APONTAMENTOS
Nas doenas amilides em humanos, designadas genericamente por Amilidoses, a
inibio da produo da protena amilide responsvel pela patologia, constitui um
tratamento de sucesso.
9.7.3. Hiptese da protena tau
Esta hiptese defende que as alteraes registadas nesta protena, e consequente
formao de neurofilamentos (NFT), so responsveis pela induo do mecanismo da doena de
Alzheimer. Esta teoria suportada por determinados estudos, os quais concluram que as placas
amilides no esto directamente implicadas com a perda neuronal. No entanto, a maioria dos
investigadores apoia a hiptese amilide como sendo a principal causa da patologia.
9.8. Teraputicas farmacolgicas
H luz dos conhecimentos actuais, no existe cura para a doena de Alzheimer. As
teraputicas disponveis oferecem apenas poucos benefcios sintomticos para alguns pacientes,
no diminuindo a progresso da patologia. Para alm da teraputica farmacolgica,
fundamental e imperativo existir apoio social a estes doentes.
Frmacos inibidores da colinesterase;
o Tacrina (hepatotxica, tendo sido retirada da teraputica), Donepezil, Rivastigmina
e Galantamina (agonista M1, nicotnico).
Frmacos antagonistas dos receptores NMDA;
151
APONTAMENTOS
o Memantina.
Imunoterapia.
o Encontra-se em desenvolvimento uma vacina contra a protena A. Esta vacina
seria utilizada preferencialmente em indivduos j diagnosticados com a patologia,
estimulando a resposta imunolgica para o desenvolvimento de mecanismos que
removam os agregados proteicos de amilide . Os ensaios clnicos do frmaco NA-
1792 demonstraram resultados positivos em 20% dos indivduos. No entanto, num
estudo envolvendo 300 participantes, 6% desenvolveram encefalite. Actualmente,
estudos esto a ser desenvolvidos no sentido de diminuir a toxicidade desta vacina.
Para alm disso, as terapias baseadas no DNA demonstraram ser promissoras no
desenvolvimento de novas estratgias teraputicas para a doena de Alzheimer.
152
APONTAMENTOS
153
APONTAMENTOS
ANEXOS
Critrios de diagnstico de episdios de depresso major

A. Os sintomas seguintes devem estar presentes pelo menos durante 2 semanas, representando
uma mudana no comportamento anterior; pelo menos um dos sintomas humor deprimido
(1) ou perda de interesse ou prazer (2). (No inclui sintomas consequentes de condies
fsicas, alucinaes ou iluses incongruentes com o humor, incoerncia ou marcada perda de
associao).
1. Humor deprimido (ou humor irritvel na criana e adolescente) durante a maior parte do
dia, quase todos os dias, indicado pelo prprio ou atravs de indicao de outros.
2. Marcada diminuio do interesse ou prazer em todas, ou quase todas, actividades do dia,
quase todos os dias (indicado pelo prprio ou atravs da observao de outros da
constante apatia).
3. Perda significativa de peso ou aumento de peso, sem que exista dieta (ex.: mais de 5%
de peso corporal num ms) ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias (nas
crianas, no se deve considerar o aumento do peso uma vez que isso caracterstico da
sua idade).
4. Insnia ou hipersnia quase todos os dias.
5. Agitao psicomotora ou atraso quase todos os dias (observado por outros indivduos e
no apenas por sentimento do sujeito de desassossego e enfadonho).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de indignidade, falta de valor ou culpa excessiva e inapropriada (no apenas
o facto do sujeito estar constantemente a autocriticar sobre a sua culpa e doena).
8. Capacidade diminuda de pensar e concentrao ou hesitao presentes quase todos os
dias (indicado pelo prprio ou atravs de indicao de outros).
9. Pensamentos recorrentes de morte (no apenas medo de morrer), ideao suicida
recorrente sem plano especfico, tentativa de suicdio ou existncia de um plano especfico
para cometer suicdio.
B. 1 No pode ser estabelecido que um factor orgnico iniciou ou manteve a perturbao.
2 A perturbao no uma reaco normal morte de algum querido.
C. Em nenhum momento durante a perturbao existiram iluses ou alucinaes por mais de 2
semanas na falta de sintomas proeminentes de humor (ex.: antes do desenvolvimento dos
sintomas de humor ou depois de ocorrer remisso).
D. Sem sobreposio na esquizofrenia ou esquizofreniforma, iluso ou desordens psicticas.
Adaptado de Wilson, J. et al - Harrisons Principles of Internal Medicine McGraw-Hill, International edition, 12th edition, (1991), vol.2, pp.2124
154
APONTAMENTOS
Critrios de diagnstico de episdios manacos

A. Perodo distinto de elevao persistente, anormal, irritvel, expandido do humor.
B. Durante o perodo da perturbao de humor, pelo menos 3 dos seguintes sintomas persistiram
(4 se o humor for apenas irritvel) e estiveram presentes em grau significativo:
1. Aumento da autoestima ou grandiosidade.
2. Diminuio da necessidade de dormir (ex.: o individuo sente-se descanado aps 3h de
sono).
3. Mais tagarela que o usual ou com maior presso para falar.
4. Fuga de ideias ou experincia subjectiva de que os pensamentos esto acelerados.
5. Distractibilidade.
6. Aumentado da actividade dirigida para um objectivo (social, no trabalho ou na escola, ou
sexual) ou agitao psicomotora.
7. Envolvimento excessivo em actividades que lhes do prazer e que possuem elevada
probabilidade de causar consequncias dolorosas (ex.: os indivduos comeam a comprar
sem limites coisas para se divertir, indiscrio sexual ou investimentos financeiros
disparatados).
C. Perturbaes do humor suficientemente severas para causar: enfraquecimento marcado no
trabalho, nas actividades sociais, nas relaes com outras pessoas; ou para causar
hospitalizao de forma a prevenir que este se magoe ou que prejudique outras pessoas.
D. Em nenhum momento durante a perturbao existiram iluses ou alucinaes por mais de 2
semanas na falta de sintomas proeminentes de humor (ex.: antes do desenvolvimento dos
sintomas de humor ou depois de ocorrer remisso).
E. Sem sobreposio na esquizofrenia ou esquizofreniforma, iluso ou desordens psicticas.
F. No pode ser estabelecido que um factor orgnico iniciou ou manteve a perturbao.
Critrios de diagnstico de ataques de pnico

A. Em algum momento durante a perturbao, um ou mais ataques de pnico (perodos de medo
e desconforto intenso) ocorreram e foram inesperados (1) (ex.: no ocorreram imediatamente
antes ou durante a exposio a uma situao que causa normalmente ansiedade) e no foram
despoletadas (2) por situaes nas quais a pessoa foi o foco da ateno.
B. Qualquer um de 4 ataques, como definido no critrio A, ocorreu dentro de um perodo de 4
semanas ou, 1 ou mais ataques foram seguidos de um perodo de pelo menos 1 ms de medo
persistente de desenvolver outro ataque.
C. Pelo menos 4 dos seguintes sintomas estiveram presentes, pelo menos durante 1 dos ataques:
1. Falta de ar (dispneia) ou sensao de sufocao.
2. Vertigens, tonturas, sentimentos inseguros ou mal-estar.
3. Palpitaes ou ritmo cardaco acelerado (taquicardia).
4. Tremor.
5. Sudao.
6. Sufocao.
7. Nuseas ou aflio intestinal.
8. Perda da realidade.
9. Entorpecimento e sensao de formigueiro (parestesias).
10. Arrepios ou rubor.
11. Dores no peito ou desconforto.
12. Medo de morrer.
155
APONTAMENTOS
13. Medo de enlouquecer ou de fazer algo no controlado.

D. Durante alguns dos ataques, pelo menos 4 dos sintomas apresentados em C aparecem
subitamente e aumentam de intensidade durante 10 minutos desde o aparecimento do
primeiro sintoma notificado no ataque.
E. No pode ser estabelecido que um factor orgnico iniciou ou manteve a perturbao (ex.:
anfetaminas, intoxicao por cafena ou hipertiroidismo)
Critrios de diagnstico da Demncia tipo Alzheimer

A. Desenvolvimento de mltiplos deficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2):
(1) Comprometimento da memria (capacidade prejudicada de aprender novas informaes ou
recordar informaes anteriormente aprendidas)
(2) Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas:
(a) Afasia (perturbao da linguagem);
(b) Apraxia (capacidade prejudicada de executar actividades motoras, apesar de um
funcionamento motor intacto);
(c) Agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objectos, apesar de um funcionamento
sensorial intacto);
(d) Perturbao do funcionamento executivo (isto , planeamento, organizao, abstraco)
B. O curso caracteriza-se por um incio gradual e um declnio cognitivo contnuo.
C. Os deficits cognitivos nos Critrios A1 e A2 no se devem a quaisquer dos seguintes factores:
(1) Outras condies do sistema nervoso central que causam deficits progressivos na memria e
cognio (por ex., doena cerebrovascular, doena de Parkinson, doena de Huntington, hematoma
subdural, hidrocefalia de presso normal, tumor cerebral)
(2) Condies sistmicas que comprovadamente causam demncia (por ex., hipotiroidismo,
deficincia de vitamina B12 ou cido flico, deficincia de niacina, hipercalcmia, neurossfilis,
infeco com HIV)
(3) Condies induzidas por substncias
D. Os deficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delrio.
E. A perturbao no explicada melhor por um outro transtorno do Eixo I (por ex., Transtorno
Depressivo Maior, Esquizofrenia).
Codificar com base no tipo de incio e caractersticas predominantes:
Com Incio Precoce: se o incio ocorre aos 65 anos ou antes.

290.11 Com Delrio: se delrio est sobreposto demncia.
F00.01 - 290.12 Com Delrios: se delrios so a caracterstica predominante.
F00.03 - 290.13 Com Humor Deprimido: se humor deprimido (incluindo apresentaes que
satisfazem todos os critrios de sintomas para um Episdio Depressivo Maior) uma caracterstica
predominante. Um diagnstico separado de Transtorno do Humor Devido a Uma Condio Mdica
Geral no dado.
F00.00 - 290.10 Sem Complicaes: se nenhuma das caractersticas acima predomina na
apresentao clnica actual.
Com Incio Tardio: se o incio ocorre aps os 65 anos de idade.

290.3 Com Delrio: se delrio est sobreposto demncia.
F00.11 - 290.20 Com Delrios: se delrios so a caracterstica predominante.
F00.13 - 290.21 Com Humor Deprimido: se humor deprimido (incluindo apresentaes que
156
APONTAMENTOS
satisfazem todos os critrios de sintomas para um Episdio Depressivo Maior) uma caracterstica
predominante. Um diagnstico separado de Transtorno do Humor Devido a uma Condio Mdica
Geral no dado.
F00.10 - 290.0 Sem Complicaes: se nenhuma das caractersticas acima predomina na
apresentao clnica actual.
Especificar se:
Com Perturbao do Comportamento
Nota para a codificao: Codificar tambm 331.0 doena de Alzheimer no Eixo III.
Adaptado de http://www.psicologia.com.pt/instrumentos/dsm_cid/dsm.php, a 13 de Novembro de 2006
157
APONTAMENTOS
Asma
Doena pulmonar obstrutiva crnica
CAPITULO III
PATOLOGIAS DO SISTEMA RESPIRATRIO
158
APONTAMENTOS
10 ASMA
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas, caracterizada por
hiperreactividade da rea traqueobrnquica a estmulos inespecficos.
Esta patologia caracteriza-se, a nvel fisiolgico, pela reduo do calibre das vias areas,
facilmente revertido pela instituio do tratamento adequado. Clinicamente, so registados
paroxismos (maior intensidade de um acesso, de uma dor), opresso torcica, dispneia, tosse
(com agravamento nocturno), pieira (rudo expiratrio agudo).
Trata-se de uma doena episdica, constituda por fases agudas intercaladas por perodos
assintomticos. A maior parte dos ataques so pequenos, demorando alguns minutos ou horas e
os pacientes parecem recuperar inteiramente dos ataques. Raramente os ataques de asma
agudos terminam com a morte do paciente. No entanto, pode registar-se em alguns indivduos, o
desenvolvimento de um quadro patolgico grave, conhecido por estado asmtico, caracterizado
pela persistente obstruo das vias respiratrias durante dias ou semanas.
159
APONTAMENTOS
10.1. Prevalncia
Estudos apontam para a existncia de 4-6% de asmticos entre a populao de pases
desenvolvidos. Este valor est a aumentar nos meios desenvolvidos, consequncia de vrios
factores (factores alimentares, factores ambientais, stress, entre outros). Trata-se de uma
patologia identificada normalmente na infncia (>50% dos casos so diagnosticas antes dos 10
anos de idade idade escolar). Embora possa ser registado o primeiro ataque de asma aps a
infncia (1/3 dos casos), clinicamente a asma alrgica surge na criana. Existem outros quadros
de asma, asma idioptica, caractersticos dos adultos, cujas causas so difceis de identificar.
Verifica-se uma prevalncia de 2:1 do sexo masculino em relao ao sexo feminino. Esta
relao equilibra pelos 30 anos de idade.
10.2. Etiologia
A asma uma doena muito heterognea. Existem vrios factores que podem estar
relacionado com a incidncia.
10.2.1. Factores genticos
Os factores genticos (atopia) parecem estar relacionados com a asma alrgica. Este o
maior factor de risco para o desenvolvimento da asma. Estudos concluram que os descendentes
de pais com doenas alrgicas (ex.: eczema, conjuntivite alrgica, rinite alrgica, urticria, asma,
entre outras), parecem estar mais predispostos para desenvolver doenas alrgicas, incluindo
asma.
10.2.2. Factores ambientais
Como exemplo de factores ambientais citam-se os vrus (ex.: vrus da gripe e vrus
respiratrio sincicial), a exposio ocupacional (exposio a fibras txteis, tintas, trabalhos que
160
APONTAMENTOS
envolvam o contacto com animais, entre outros) e os alergenos (caros, p, pelos de animais,
plen, entre outros). Estes contribuem no s para o inicio, mas tambm para o desenvolvimento
e progresso da patologia.
10.3. Asma alrgica ou atpica
Na asma alrgica, durante os testes trmicos,
quando se injectam extractos antignicos ambientais
(ex.: caros, plen, entre outros) a reaco cutnea
positiva. registado ainda um aumento na concentrao
de IgE srica e uma reaco positiva nos testes que
provocam ataques de asma atravs da inalao de
antignios especficos. Deve-se ter especial ateno que
existem outras condies patolgicas que causam
aumento da concentrao srica de IgE (ex.: infeces

Teste cutneo aos alergenos
parasitrias). Por outro lado, como a asma uma
doena episdica, o diagnstico pode ser realizado no perodo assintomtico, apresentando
resultados normais nos testes respiratrios, no se conseguindo estabelecer uma identificao
correcta da patologia. Para realizar um diagnstico diferencial necessrio induzir a asma
atravs da administrao de alergenos que provocam uma resposta aguda. Esta reaco tpica s
registada em indivduos asmticos. Posteriormente, para reverter os sintomas asmticos
induzidos, administra-se um agonista 2 (efeito broncodilatador).
10.4. Asma idiossincrtica ou no-atpica*
A asma idiossincrtica est associada s seguintes caractersticas: no existncia de
histria familiar de alergias, valores normais de IgE srica e testes cutneos negativos. Como tal,
este quadro patolgico no pode ser explicado segundo os mecanismos imunolgicos inerentes
asma alrgica. um quadro difcil de diagnosticar que tem aumentado a sua incidncia.
NOTA: Nem sempre os indivduos asmticos recaem nestas duas categorias. Existem quadros patolgicos mistos. Geralmente, a asma
que surge na infncia uma asma do tipo alrgico, ao passo que a asma que surge na idade adulta uma asma idiossincrtica.
161
APONTAMENTOS
10.5. Fisiopatologia
A asma uma patologia que pode estar assintomtica durante bastante tempo. No
entanto, durante este perodo, existem alteraes na rvore traqueobrnquica caractersticas,
que contribuem para a instalao, desenvolvimento e progresso de uma inflamao crnica no
sistema respiratrio.
Hipercelularidade;
o Regista-se um recrutamento anormal de clulas de defesa (eosinfilos,
neutrfilos e linfcitos), do sistema imunitrio, no trato respiratrio.
Edema;
Aumento do contedo de colagneo na membrana basal;
Aumento da densidade capilar, dificultando as trocas gasosas;
Hipertrofia glandular;
Eroso do epitlio.
Estas alteraes podem permanecer mesmo aps a adopo de uma teraputica
adequada. As caractersticas clnicas e fisiopatolgicas da asma devem-se interaco entre as
clulas inflamatrias na superfcie epitelial das vias areas, os mediadores inflamatrios e as
citoquinas. As clulas que desempenham um importante papel na resposta inflamatria so os
mastcitos, eosinfilos, linfcitos e clulas epiteliais presentes nas vias areas. O papel dos
neutrfilos, macrfagos e outras clulas presentes no sistema respiratrio no est bem definido.
Mediadores
Clulas - Histamina Efeitos
- Mastcitos - Leucotrienos - Broncoconstrio
- Macrfagos - Prostaglandinas - Exsudados de plasma
- Eosinfilos - Tromboxanos - Hipersecreo de muco
- Linfcitos T - PAF - AHR
- Clulas epiteliais - Bradicininas - Mudanas estruturais
- Fibroblastos - Taquicininas Fibrose
- Neurnios - ROS Hiperplasia do msculo liso
- Neutrfilos - Adenosina Angiogenese
- Plaquetas? - Anafilotoxinas Hiperplasia do muco
- Basfilos? - Endotelinas
- NO
- Citoquinas
- Factores de crescimento
PAF platelet-activating factor; AHR antihyaluronidase reaction.
Adaptado de Wilson, J. et al - Harrisons Principles of Internal Medicine McGraw-Hill, International edition,

16th edition, (2004);
162
APONTAMENTOS
Os mediadores celulares libertados neste quadro patolgico, induzem e estimulam: a
actividade de vrias clulas envolvidas no sistema imunitrio; reaco inflamatria imediata com
broncoconstrio, aumento na produo de muco, formao de edema, congesto vascular e
alterao da motilidade ciliar com consequente descoordenao no transporte do muco na rvore
traqueobrnquica. A presena de factores quimiotticos atrai outras clulas ao local, como
eosinfilos, plaquetas e polimorfonucleares. Os eosinfilos parecem ser especialmente
importantes na infiltrao celular caracterstica neste quadro.
A presena de IL-5 estimula a libertao das clulas, anteriormente referidas, na corrente
circulatrio, prolongando simultaneamente o tempo de vida das mesmas. Desta activao celular
resulta a produo e libertao de leucotrienos, protenas granulares e radicais livres de oxignio,
capazes de danificar o epitlio respiratrio. As leses provocadas exacerbam a produo de
citoquinas quimiotticas, aumentando a inflamao local. Atravs da sensibilizao de terminais
sensitivos presentes nestes locais, ocorre evoluo de uma resposta local para uma mais
generalizada com activao de mecanismos reflexos.
163
APONTAMENTOS
Neste quadro, os linfcitos T possuem uma importante funo na modulao da resposta
inflamatria. Na asma alrgica registado uma activao da resposta mediada pelas clulas Th2.
Consequentemente, ocorre a produo de vrias interleuquinas, como a IL-4 que estimula a
activao e desgranulao dos mastcitos, eosinfilos, linfcitos B e consequente formao de
IgE.
Resultado da activao de uma resposta imunolgica tipo Th2, regista-se um desequilbrio
no balano existente entre a resposta imunolgica tipo Th1 e Th2. Isto porque quando uma delas
activada, ocorre produo de mediadores que inibem ou diminuem a activao do outro.
Estimulo luminal/inalado (ex.: alergenos, poluentes, citoquinas)
Mediadores Citoquinas: Factores de crescimento:

- GM-CFS - EGF
Endotelina 1
NO - IL8 - IGF-1
PGE2 - RANTES - PDGF
1,5-HETE - Eolaxina
Broncoconstrio Fibrose
Hiperplasia do
Inflamao
msculo liso
Vasodilatao
RANTES - regulated on activation, T cell expressed and secreted; EGF - epidermal growth factor; IGF insulin-like growth factor; PDGF platelet-
derived growth factor; NO nitrous oxide; PGE prostaglandin E2; GM-CSF granulocyte-macrophage colony-stimulating factor.
Adaptado de Wilson, J. et al - Harrisons Principles of Internal Medicine McGraw-Hill, International

edition, 16th edition, (2004);
164
APONTAMENTOS
10.6. Estmulos que incitam a asma
Existem sete grandes grupos de estmulos que podem incitar episdios asmticos:
Alergenos;
o A asma alrgica est dependente da presena de resposta controlada pelos
linfcitos B e T, com produo de IgE. O epitlio caracterstico das vias
areas apresenta clulas especficas, designadas por clulas dendrticas,
responsveis pela captura e processamento de antignios (APCs antigen
presenting cells). Posteriormente, estas clulas migram para os ndulos
linfticos apresentando os antignios processados aos receptores presentes
nos linfcitos T. Desta interaco, e na presena de IL-4, resulta a
diferenciao de linfcitos Th0 em linfcitos Th2. A partir deste ponto
desenvolve-se uma resposta imunolgica caracterstica, j descrita
anteriormente. Estes mecanismos imunolgicos parecem estar relacionados
com o desenvolvimento da asma em cerca de 25-35% da totalidade de
casos.
Estimulo farmacolgico;
o Os agentes com aco farmacolgica frequentemente associados induo
de episdios asmticos so: a aspirina, corantes (tartrazina), antagonistas
adrenrgicos e agentes sulfito (agentes conservantes muito utilizados pela
indstria alimentar, entre os quais se citam o metabissulfito de potssio, o
bissulfito de potssio e sdio, o sulfito de sdio e o dixido de enxofre).
essencial reconhecer episdios de broncoconstrio induzidos por estes
compostos, pois constituem condies associadas a grande morbilidade.
o A aspirina e outros AINEs parecem exercer esta aco atravs de um
mecanismo inespecfico que envolve a hiperexpresso crnica de cistena-
leucotrienos que conduzem activao de mastcitos. A exposio de
indivduos predispostos a baixas quantidades de aspirina o suficiente para
provocar o desenvolvimento de congesto nasal e ocular, e episdios
agudos de obstruo das vias respiratrias. A administrao de aspirina ou
165
APONTAMENTOS
outros AINEs e antagonistas adrenrgicos pode causar a morte em
indivduos susceptveis de sofrer ataques de asma. Mesmo os antagonistas
1 selectivos so capazes de potenciar esta reaco, especialmente quando
utilizados em grandes concentraes.
o Existe uma grande reactividade entre a aspirina e outros AINEs
(indometacina, naproxeno, ibuprofeno, fenilbutazona, entre outros) que
inibem a cicloxigenase do tipo 1 (COX-1). No entanto, estes pacientes
parecem tolerar bem o acetaminofeno (paracetamol), salicilato de sdio,
salicilamida e cido mefenmico.
o Os pacientes com sensibilidade aspirina podem ser sujeitos a uma
teraputica de dessensibilizao atravs da administrao diria controlada
deste frmaco. Quando se regista tolerncia aspirina, verifica-se tambm
tolerncia cruzada com os outros AINEs. A reaco adversa aspirina pode
ser inibida atravs da administrao de inibidores da sntese de leucotrienos
ou antagonistas dos receptores dos leucotrienos.
o Registos apontam que a asma pode tambm ser exacerbada aquando da
utilizao de: solues de uso oftlmico que contm sulfitos;
glucocorticides de administrao intravenosa; e determinadas solues
broncodilatadoras para inalao.
Estimulo ambiental;
o A asma parece sofrer com as condies climticas que promovem a
concentrao de antignios e poluentes atmosfricos (ozono, dixido de
azoto e dixido de enxofre). reas muito industrializadas, zonas urbanos
com alta taxa populacional, assim como mudanas bruscas das condies
climatricas e outras condies que contribuem para a formao de massas
de ar estagnadas.
Estimulo ocupacional;
o Muitas indstrias utilizam compostos capazes de obstruir aguda ou
cronicamente as vias respiratrias. Esto identificados compostos de alto
166
APONTAMENTOS
peso molecular (compostos provenientes de poeira vegetal ou da madeira;
agentes farmacolgicos como antibiticos, piperazina e cimetidina; enzimas
biolgicas como as enzimas pancreticas, detergentes utilizados na lavagem
da roupa; secrees e p libertados por insectos e animais), capazes de
induzir asma atravs da activao de mecanismos imunolgicos; e
compostos de baixo peso molecular (sais metlicos como os sais de platina,
cromo, vandio e nquel; qumicos e plsticos industriais como os
persulfatos, etilenodiaminas, cido ftlico, entre outros) que podem induzir
asma ao funcionar como haptenos ou atravs da libertao de substncias
com aco broncoconstritora. A exposio diria continua a estes compostos
capaz de induzir respostas asmticas nos indivduos.
Infeces;
o A infeco respiratria constitui o estmulo respiratrio mais comum
responsvel pela exacerbao dos episdios de asma aguda. Estas infeces
so decorrentes da presena de vrus (vrus parainfluenza e vrus
respiratrio sincicial nas crianas, rinovrus e vrus influenza nas crianas
mais crescidas e nos adultos) e nunca de bactrias. A infeco vrica ,
provavelmente, o nico estmulo capaz de evocar e manter um quadro
sintomtico asmtico constante durante semanas. O mecanismo pelo qual
os vrus conseguem aumentar os sintomas asmticos estar relacionado
com a produo de citoquinas pelos linfcitos T.
Exerccio fsico;
o O exerccio fsico pode precipitar episdios asmticos agudos designados
comumente por asma induzida pelo exerccio. Este estmulo difere dos
restantes estmulos pois no provoca leses ou sequelas a longo prazo, nem
aumenta a reactividade das vias areas. Normalmente, o ataque ocorre
aps o exerccio e no durante a sua execuo. Verifica-se que quanto
maior for a ventilao e quanto menor a temperatura atmosfrica (ar seco e
frio, vento), maior ser a resposta desenvolvida. Nestas condies, a
167
APONTAMENTOS
marcha parece ser uma actividade fsica com menor capacidade para
desencadear ataques asmticos, do que a corrida, uma vez que esta ltima
requer maior ventilao. Condies climatricas caracterizadas por
temperatura ambiental quente e humidade so ideais para a prtica
desportiva dos indivduos asmticos.
Estmulo emocional/stress.
o As situaes de stress e choque emocional pioram os quadros de asma.
10.7. Diagnstico
A trada composta por dispneia, tosse e pieira constituem os sintomas caractersticos da
asma. Na forma mais tpica de asma estes sintomas coexistem. A asma sempre reversvel ao
contrrio do que sucede com a Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
Quando um paciente com asma se apresenta para iniciar a teraputica, normalmente
apresenta o valor de FEV1 (volume expiratrio forado no 1 segundo) e valor de DEMI (dbito
expiratrio mximo instantneo) inferiores a 40% do previsto para indivduos sem asma. O
diagnstico realizado atravs da demonstrao da reversibilidade da obstruo das vias
respiratrias. A reversibilidade definida como um aumento igual a 15% no FEV1 aps
administrao de dois puffs de um agonista adren rgico.
Quando os resultados obtidos com o espirmetro so normais, o diagnstico pode ser
estabelecido atravs da demonstrao da exacerbao da resposta das vias respiratrias
administrao de histamina, metacolina ou hiperventilao isocpnica de ar frio. Uma vez
estabelecido o diagnstico, o curso da doena pode ser monitorizado pela medio do DEMI
atravs da utilizao do debitmetro em casa e/ou da medio do FEV1 no laboratrio.
Existem outros testes que podem ser utilizados como auxiliares do diagnstico, como os
testes cutneos aos alergenos na asma alrgica, embora os resultados obtidos no possam ser
directamente relacionados com os eventos intrapulmonares. A expectorao, a eosinfilia e a
concentrao srica de IgE so tambm parmetros teis, embora no sejam especficos desta
patologia.
168
APONTAMENTOS
Debitmetro (Peak flow meter)
10.7.1. Como utilizar o debitmetro?
O debitmetro constitui um auxiliar de diagnstico bastante importante, auxiliando na
avaliao da gravidade e identificao de potenciais situaes de crise. Isto porque devido
simplicidade com que so apresentados os resultados, o indivduo pode monitorizar o seu estado
de situao. Esta monitorizao sobretudo til em indivduos que tem m percepo dos
sintomas.
Para utilizar o debitmetro, devem ser seguidos os seguintes passos:
1. - O marcador deve estar no zero antes de se realizar a determinao;
2. - O doente pode estar sentado ou em p, desde que o corpo esteja na vertical;
3. - Com o debitmetro na mo (dedos afastados da escala numrica) inspirar o mais
profundamente possvel pela boca;
4. - Colocar o tubo na boca entre os dentes e apertar os lbios nele;
5. - A lngua no pode ficar a tapar o orifcio do tubo;
6. - Soprar de uma s vez da forma mais rpida e forte possvel;
7. - Retirar o debitmetro da boca e observar a escala numrica;
8. - Fazer a leitura de acordo com a posio do marcador;
9. - Repetir duas vezes o procedimento e registar o valor mais elevado das
determinaes.
169
APONTAMENTOS
Valores Caractersticas
Os valores que recaem sobre esta zona indicam um bom controlo da asma. O
Zona verde 80-100%
paciente deve continuar com a teraputica caso esta exista.
Os valores que recaem nesta zona alertam para a possibilidade do indivduo estar a
Zona amarela 50-80% desenvolver uma crise. O doente asmtico deve tomar a medicao adicional
prescrita, evitando o contacto/desencadeamento de factores precipitantes.
Os valores que recaem nesta zona indicam que o paciente est em crise. Deve
Zona vermelha <50%
iniciar-se a medicao de recurso e contactar o mdico.
10.8. Tratamento
O tratamento da asma tem como objectivos minimizar ou anular os sintomas associados a
este quadro patolgico, normalizar a funo pulmonar, manter a actividade fsica normal,
prevenir as crises agudas, diminuir a necessidade da administrao de agonistas 2, diminuir a
necessidade de recorrer aos servios de urgncia, minimizar as reaces adversas e aumentar a
satisfao do doente ao promover comportamentos que visam melhorar a sua qualidade de vida.
Resumindo, o tratamento da asma visa a diminuio e preveno do aumento da
hiperreactividade brnquica, assim como a diminuio da probabilidade de evoluo para outras
patologias como a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
Atravs dos programas de auto-cuidados, o doente educado e informado sobre os
aspectos da fisiopatologia e farmacoterapia relacionados com a sua patologia. Este deve ser
alertado sobre a importncia da evico de agentes/situaes precipitantes da exacerbao. Este
comportamento permite diminuir o uso dos frmacos e a hiperreactividade brnquica. O paciente
deve ainda estar atento aos factores desencadeantes da exacerbao e dos sinais precoces de
deteriorao, de forma a conseguir identificar eventuais situaes de crise. Para alm disso, estes
conhecimentos, quando veiculados na forma oral e escrita ao doente, permite que este saiba
adoptar comportamentos adequados nas crises de asma. Todos estes aspectos melhoram no s
a adeso teraputica e as competncias do paciente, como tambm permitem melhorar a
utilizao e racionalizao dos servios de sade.
170
APONTAMENTOS
10.8.1. Educao do doente
Factos sobre a asma
o Diferenas entre as vias respiratrias normais e do asmtico;
o O que acontece s vias respiratrias durante a crise aguda.
Papel dos frmacos
o Mecanismo de aco;
o Controlo a longo prazo: preveno de sintomas, geralmente por controlo da
inflamao;
o Alvio rpido: broncodilatadores de curta aco relaxam o msculo liso
brnquico;
o Reforar a importncia do tratamento de manuteno e no esperar alvio
rpido com ele.
Competncias
o Uso de inaladores (demonstrao);
o Uso de cmaras expansoras;
o Monitorizao dos sintomas e do DEMI e reconhecimento de sinais precoces de
exacerbao.
Medidas de controlo ambiental
o Identificar e evitar factores precipitantes da crise aguda.
Medidas de SOS
o Saber quando e como actua. O paciente deve ter no s um plano de auto-
cuidados mas tambm um plano de aco (oral e escrito).
10.8.2. Estratgias teraputicas
As principais estratgias teraputicas adoptadas no tratamento dos quadros de asma so:
Identificar os factores desencadeantes;
Seleccionar a teraputica adequada;
Programar o tratamento a longo prazo atravs da instituio de um plano de
tratamento adequado, baseado e centrado num modelo de aco proactivo;
171
APONTAMENTOS
Tratar as crises;
Monitorizar e adaptar a teraputica clnica.
10.8.3.1. Formas de veicular o tratamento
Esto actualmente comercializados 3 dispositivos que permitem veicular a teraputica
adoptada no tratamento da asma: inaladores de p seco, inaladores pressurizados de dose
calibrada (com ou sem cmara expansora) e nebulizadores.
Os sistemas inaladores permitem aumentar a eficcia, aumentar a rapidez de aco e
diminuir os efeitos sistmicos da teraputica. O sistema de inalao ideal seria aquele que
detivesse todas as seguintes caractersticas reunidas:
Fcil de utilizar;
Mximo de eficcia possvel;
Porttil;
Barato;
Resistente;
Recarregvel;
Libertao de doses constantes;
Dispositivo de alarme;
Mecanismo de percepo da inalao;
Independente do dbito inspiratrio;
Perdas nulas de frmaco no dispositivo;
Administrao uniforme pelas vias areas;
Deposio nula de frmaco na orofaringe;
Deposio pulmonar mxima;
Sem excipientes ou aditivos;
Libertao de doses mltiplas;
Com contador de doses;
Possa ser utilizado quer na preveno quer em SOS.
172
APONTAMENTOS
A Nebulizadores
Os nebulizadores so dispositivos mdicos
activos que geram um aerossol do frmaco.
Existem pelo menos dois tipos de nebulizadores
que se distinguem pela forma como geram o
aerossol. Assim sendo, temos os nebulizadores
de presso, muito utilizados em meio hospitalar,
que geram aerossol a partir de uma soluo ou
suspenso, atravs da utilizao de ar comprimido ou oxignio para arrastar o lquido. Por outro
lado, temos tambm nebulizadores de ultra-som que geram aerossol por vibrao da soluo,
e no de suspenso, que se encontra sobre um transdutor ( 1mHz). Em ambos, o paciente
necessita de utilizar uma mscara facial ou outro dispositivo, de forma a inalar o vapor. A
nebulizao realizada sobre uma soluo do frmaco, devendo esta ser sujeita a uma diluio
adequada com soro fisiolgico.
Como j referido, estes nebulizadores so utilizados principalmente em meio hospitalar
como interveno nos ataques mais severos, permitindo utilizar doses maiores de frmacos.
Vantagens
No requer a coordenao entre a activao do dispositivo e a inspirao por parte do paciente;
Possvel veicular doses mais elevadas de frmaco;
Possvel modificar as doses;
No ocorrem perdas do frmaco durante a exalao;
Apresenta um grau de deposio pulmonar elevado (5-15% da dose) e semelhante entre os dois modelos;
O dispositivo bucal prefervel mscara por evitar a filtrao nasal;
No requerem cooperao pelo doente, podendo ser facilmente utilizados em qualquer idade, possibilitando a
administrao de doses elevadas;
Constituem uma alternativa via parentrica;
No liberta CFCs;
Podem ser utilizados com suplementos de oxignio;
Podem veicular terapias combinadas;
Os novos modelos so mais pequenos e portveis;
173
APONTAMENTOS
O nebulizador de ultra-sons permitem realizar uma administrao mais rpida do(s) frmaco(s) que o
nebulizador de presso.
Desvantagens
Caros, complicados, ruidosos e demorados. Para veicular 4 a 6 mL so necessrios 10 a 15 minutos;
So geralmente menos eficientes que os inaladores pressurizados com cmara expansora;
No so portveis;
Necessitam de uma fonte de gs (nebulizadores de presso) ou uma fonte de energia (nebulizadores de ultra-
som);
Necessita de uma limpeza e preparao adequada antes de serem utilizados;
Pode ocorrer contaminao;
Nem todos os medicamentos disponveis esto comercializados na forma de soluo;
No permite ou produz mal aerossis de suspenses.
B Inaladores pressurizados de dose calibrada
Este tipo de dispositivo utilizado mais de 40 anos,
veiculando diferentes frmacos.
Consiste num tubo pressurizado, fechado, com uma vlvula
doseadora que, quando activada, liberta partculas respirveis. O
frmaco encontra-se em soluo ou em p micronizado misturado
com um gs inactivo designado por propelente
(triclorofluormetano), com surfactante. Pode tambm existir um co-
solvente destinado a melhorar a capacidade de solubilizao do

Inaladores pressurizados de dose
calibrada
frmaco (lcool de cadeia curta) e/ou um emulgente que evita a
adeso das partculas entre si ou com as paredes do contentor (lecitina, cido oleico, ster de
sorbitano). o dispositivo mais utilizado actualmente.
Vantagens
Portteis;
Eficazes;
Econmicos;
Requerem baixo fluxo inspiratrio (lento ou profundo), a tecnologia simples;
No querem a preparao do frmaco;
174
APONTAMENTOS
No existe contaminao da formulao;
A reprodutibilidade de dose para dose elevada;
Podem ser acoplados a cmaras expansoras. Estas so compartimentos colocados entre o bucal do dispositivo e
a boca do paciente. Ao activar-se o dispositivo, o frmaco dispensado para dentro da cmara onde fica retido,
formando-se uma nuvem que permite a completa vaporizao do propelente. A utilizao deste dispositivo
mdico permite ultrapassar o efeito fron 4 e a coordenao da libertao da dose com a inalao. Proporciona
um alvio rpido dos sintomas, diminui a deposio orofarngea aumentando a deposio pulmonar e
consequente diminuio dos efeitos adversos resultantes da absoro sistmica. til para a administrao em
crianas e recm-nascidos. Como desvantagens deste dispositivo, refere-se o facto destes serem grandes e
pouco portveis e exigirem a execuo de um procedimento de lavagem correcto de forma a evitar a formao
de electricidade esttica que pode atrair partculas do frmaco, reduzindo assim a dose administrada.
Desvantagens
No podem ser administradas doses mltiplas;
Requerem uma boa coordenao entre a activao do dispositivo e a inalao;
Considervel deposio orofarngea;
Induzem frequentemente a interrupo involuntria da inspirao devido ao efeito fron4;
Incluem CFCs como propulsores;
No apresenta contador de doses;
Os problemas mais frequentes inerentes sua utilizao so:
Esquecer a agitao antes de administrar;
Posicionamento incorrecto atravs da adopo de outras posies que no a
vertical do dispositivo;
Expirao parcial antes da inspirao profunda;
Inalao rpida;
Inspirar o frmaco pelo nariz;
Pressionar o inalador mais que uma vez;
No direccionar correctamente o inalador para a boca;
No suster a respirao aps a inalao;
M coordenao entre a activao do dispositivo e a inalao;
4
Efeito fron reaco reflexa do organismo para eliminar ou parar a inalao do aerossol, resultante do contacto das partculas do gs
propulsor, frio, com a mucosa orofarngea.
175
APONTAMENTOS
Nota: Quando usados pela primeira vez ou aps algum tempo de inutilizao devem ser
activados uma vez antes da administrao.
Cmara expansora
C Inaladores de p seco
So dispositivos que no utilizam gs propelente para veicular os frmacos. Cada dose
contm uma pequena quantidade de frmaco na forma de p seco, geralmente veiculado pela
lactose, que inalado em consequncia da inspirao do doente. Existem vrios inaladores de p
seco comercializados (Diskhaler, Rotahaler, Spinhaler, Aerolizer, Turbohaler, Diskus),
cada qual com as suas caractersticas mas todos respeitam este modelo. Os de dose unitria
usam cpsulas de gelatina dura com o p, que so furadas pelo dispositivo na altura da
utilizao. J os de dose mltipla tm o p numa cmara que, por n rotaes do dispositivo, fica
disponvel para inalar uma quantidade de p correspondente a n doses. Em todo o caso,
importante o paciente bochechar e cuspir aps a administrao, de forma a eliminar a eventual
presena de frmaco que ai tenha ficado e que possa causar efeitos adversos.
176
APONTAMENTOS
Vantagens
So mais fceis de utilizar que os inaladores pressurizados;
No requerem coordenao entre a libertao da dose pelo dispositivo e a inalao do paciente;
Alguns apresentam contador;
Desvantagens
Requerem fluxo inspiratrio mais elevado e energtico que os dispositivos pressurizados (forado e profundo);
So caros;
No so recomendados nos ataques agudos;
A estabilidade da formulao est mais condicionada;
Origina deposio orofarngea;
No so recomendados para crianas com menos de 6 anos de idade, uma vez que estas no conseguem
executar fluxos inspiratrios energticos e correctos.
1 2
Inalador de p seco - Diskus
Inalador de p seco - Turbohaler
177
APONTAMENTOS
Inalador de p seco - Diskhaler
Inalador de p seco Aerolizer
A B
Inaladores de p seco: (A) Spinhaler e (B) Rotahaler
178
APONTAMENTOS
10.8.3.2. Agonistas 2
So os broncodilatadores mais eficazes disponveis actualmente. Exercem o seu
mecanismo de aco ao promoverem:
Relaxamento do msculo liso (independentemente do mecanismo de constrio);
Estabilizao da membrana dos mastcitos (previne a libertao de histamina e outros
compostos);
Estimulao do msculo esqueltico.
Exercem ainda outras aces, como a promoo da gluconeognese e aumento da
secreo de insulina, produzindo diminuio ligeira a moderada do potssio srico devido
activao da ATPase Na+/K+).
Como consequncia do relaxamento muscular liso vascular, os mecanismos reflexos dos
baroreceptores so activados, resultando num efeito cronotrpico positivo. Quando administrados
em doses elevadas ocorre ainda a estimulao dos receptores 2 cardacos e 1, exacerbando o
efeito cronotrpico.
Estes frmacos apresentam uma curva dinmica de

Aco curta Aco longa
dose-resposta. Consequentemente a broncodilatao diminui
Salbutamol Formoterol
Terbutalina Salmeterol com o aumento da broncoconstrio.
Procaterol
Esto divididos em duas categorias: os de aco curta
Clenbuterol
utilizados no tratamento de situaes agudas; e os de aco
Fenoterol
longa, utilizados na teraputica de manuteno.
Como reaces adversas esto descritos:
Tremor, agitao, nervosismo;
Palpitaes, cefaleias;
Taquicardia e arritmias;
Reaces de hipersensibilidade incluindo broncospasmo paradoxal, urticria e
angioedema. Hipocalemia (doses elevadas);
A adrenalina um agonista , apenas utilizado nos estados de mal asmtico. Para alm do
efeito broncodilatador, causa vasoconstrio e consequente reduo do edema e da
179
APONTAMENTOS
permeabilidade capilar da mucosa brnquica. Possui ainda efeitos directos sobre o corao e
circulao perifrica.
A Isoprenalina e a efedrina eram utilizadas como broncodilatadores, antes do
aparecimento dos agonistas selectivos 2.
Salbutamol, Terbutalina, Formoterol, Salmeterol, Procaterol, Clenbuterol e Fenoterol
10.8.3.3. Metilxantinas
O seu mecanismo de aco passa por: inibio da fosfodiesterase, antagonismo da aco
da adenosina, diminuio da permeabilidade vascular e aumento da clearance mucociliar,
fortalecendo as contraces do diafragma e diminuindo a fadiga dos msculos respiratrios.
So broncodilatadores de potncia mdia com uso limitado, devido sua estreita margem
teraputica, apresentando uma curva dose-resposta dinmica.
O uso regular de teofilina parece diminuir os sintomas e a necessidade da administrao
de agonistas 2 inalados e/ou corticosterides. A formulao oral de teofilina a preferida.
A aminofilina, composta pela associao de teofilina com etilenodiamina, utilizada como
injectvel de perfuso lenta, no apresentando vantagens clnicas, mesmo quando co-
administrada com agonistas 2, existindo risco de efeitos adversos.
Atenuam o broncoespasmo da resposta tardia, no tendo qualquer efeito no aumento
posterior da hiperreactividade brnquica. Ao estimularem o SNC produzem vasoconstrio
cerebral potenciando o aparecimento de convulses.
Apresentam um efeito agudo diurtico, desenvolvendo-se rapidamente tolerncia. Devido
ao tempo de semi-vida curto, so utilizadas formas slidas de libertao prolongada.
Aminofilina, Diprofilina (melhor tolerada a nvel GI mas menor eficcia, ajuste de dose na IR), Teofilina
10.8.3.4. Anticolinrgicos
Constituem frmacos broncodilatadores de potncia moderada de utilizao limitada
devido aos efeitos secundrios, sobretudo aos centrais.
Atenuam a asma induzida pelo exerccio fsico ou por alergenos, no apresentando efeitos
sobre a resposta alrgica tardia ou sobre a hiperreactividade brnquica.
180
APONTAMENTOS
Pode ser registado, broncospasmo paradoxal em alguns pacientes, em virtude da sua
administrao. Os derivados da amnia quaternria tm a vantagem de serem pouco absorvidos,
o que minimiza a ocorrncia de efeitos secundrios e prolonga a aco teraputica.
O incio de aco lento (2h) durando cerca de 4-6h, pelo que no constituem os
frmacos de primeira linha no tratamento dos ataques agudos. Quando utilizados em nebulizador
devem ser usadas mscaras faciais ou distribuidores orais de forma a evitar contacto com os
olhos (risco de dilatao da pupila e dificuldade de acomodao da viso).
A associao de brometo de ipratrpio inalado a agonistas 2 apresenta vantagens em 10-
15% dos doentes, registando-se uma diminuio da taxa de hospitalizao de crianas com FEV1
< 30%. Existem algumas associaes de anticolinrgicos com agonistas 2, no estando contudo
recomendadas.
Brometo de ipratrpio e Brometo de tiotrpio
10.8.3.5. Cromolinas
O seu mecanismo de aco passa pela estabilizao das membranas dos mastcitos,
inibindo no s o broncospasmo induzido pelo exerccio, mas tambm a resposta asmtica
imediata e tardia, com consequente preveno do aumento da hiperreactividade brnquica.
A utilizao destes frmacos em teraputicas prolongadas previne o aumento da
hiperreactividade brnquica em resposta presena de alergenos como o plen sazonal. Por
outro lado, a inalao regular parece reduzir a incidncia de crises agudas e permitir a diminuio
gradual das doses de broncodilatadores/corticosterides utilizados.
Apenas so activos por via tpica, sendo extremamente bem tolerados.
Como reaces adversas, encontram-se descritos:
Broncoespasmo passageiro (efeito evitado pela inalao prvia de
agonistas 2);
Tosse;
Irritao da garganta aps inalao oral;
Gosto amargo-metlico aps inalao oral;
181
APONTAMENTOS
Aps tratamento prolongado por vrias semanas e/ou meses, pode ser
registado agravamento da asma, urticria, rashes, infiltrados
pulmonares com eosinofilia, obrigando descontinuao da teraputica.
Apesar de tudo, estas reaces so extremamente raras.
As cromolinas esto contra-indicadas para o tratamento da asma aguda. A descontinuao
do tratamento deve ser realizada com precauo, especialmente nos doentes em que foram
reduzidas as doses teraputicas de corticosterides, aps o incio do tratamento.
Cromoglicato de sdio e Nedocromil (mais potente)
10.8.3.6. Cetotifeno
O cetotifeno um anti-histamnico com aco estabilizadora das clulas mastocitrias e
outras clulas inflamatrias, parecendo neutralizar a taquifilaxia adrenrgica. absorvido por via
oral, estando contra-indicado no tratamento do ataque de asma agudo.
10.8.3.7. Corticosterides
Os corticosterides so os anti-inflamatrios mais eficazes no tratamento da asma.
Estudos demonstraram que a administrao de corticosterides promove o aumento do nmero
de receptores 2, melhorando a resposta dos respectivos agonistas. Diminuem no s a produo
e hipersecreo de muco, mas tambm a hiperreactividade brnquica, prevenindo e revertendo o
remodeling das vias respiratrias.
No apresentam efeitos imediatos e como tal, no esto indicados para o tratamento da
asma aguda. Como a resposta inflamatria asmtica inibe a afinidade para o receptor esteride,
inicia-se normalmente o tratamento com doses mais elevadas e mais frequentes, reduzindo-se
posteriormente quando atingido controlo.
Por vezes a prpria toxicidade destes frmacos obriga a sacrificar a eficcia dos mesmos.
Nestes casos, pondera-se a administrao em dias alternados ou a administrao de elevadas
doses por via inalatria.
A via IV no apresenta vantagens sobre a oral e a fragmentao da dose diria em vrias
tomas mais segura, parecendo existir mais vantagens deste protocolo, uma vez que a
distribuio das tomas parece aumentar a afinidade para o receptor esteride.
182
APONTAMENTOS
Estudos de cronobiologia, isto , estudos baseados na resposta-frmaco em relao hora
de administrao, sugerem que a administrao deveria ocorrer entre as 3:00h e as 5:00h para
melhorar a eficcia e minimizar a toxicidade. Estes resultados esto relacionados com os ritmos
circadianos caractersticos do organismo humano.
Na administrao por via inalatria esto descritas as seguintes reaces adversas:
faringite; disfonia; candidase oral associada geralmente com a administrao de doses elevadas;
e ligeiro aumento de risco de glaucoma e cataratas.
Beclometasona, Budesonida e Fluticasona
10.8.3.8. Antagonistas dos leucotrienos
So frmacos antagonistas competitivos e selectivos dos receptores do leucotrieno D4,
uma substncia broncoconstritora potente, com funes importantes nos processos inflamatrio e
alrgicos.
So bem tolerados e eficazes na asma persistente em adultos e crianas, que melhoram a
funo pulmonar, diminuem o acordar nocturno e a necessidade da administrao de agonistas
2, melhorando os sintomas asmticos. Reduzem a asma induzida por: exerccio, alergenos, ar
frio, substncias irritantes e aspirina. No apresentam contudo, actividade broncodilatadora,
sendo utilizados mais como profilticos da asma.
So eficazes por via oral (Montelucaste administrado 1x/dia noite; Zafirlucaste: 2x/dia,
1h antes ou 2h aps as refeies). Existem formas farmacuticas orais slidas destinadas a
serem mastigadas, ideais para a administrao em crianas.
So menos eficazes do que os corticosterides inalados, existindo no entanto doentes que
apresentam boa resposta.
Como reaces adversas esto descritas: infeces do tracto respiratrio superior, febre,
artralgias, mialgias, perturbaes do sistema gastrointestinal, cefaleias, astenia, sonolncia,
insnia, irritabilidade, tonturas, xerostomia e reaces de hipersensibilidade.
Montelucaste e Zafirlucaste
183
APONTAMENTOS
10.8.3.9. Seleco do frmaco ou combinao adequada
A Frmaco utilizados no alvio rpido dos sintomas, que inibem a contraco do
msculo liso
Agonistas 2 adrenrgicos;
Metilxantinas;
Anticolinrgicos.
B Frmacos que previnem e/ou revertem a inflamao a longo termo
Glucocorticides;
Agonistas 2 de longa aco;
Agentes estabilizadores das clulas mastocitrias;
Antagonistas dos leucotrienos;
Metilxantinas.
Frmacos Situao clnica
Broncoespasmo intermitente;
Asma aguda severa;
Agonistas 2 de curta aco
Asma induzida pelo exerccio;
No devem ser utilizados regularmente.
Usados em associao com corticosterides ou como
Agonistas 2 de longa aco tratamento regular em doentes com asma de grau ligeiro a
moderado e com sintomas nocturnos.
Preveno das crises e tratamento do ataque agudo;
A teofilina utilizada como coadjuvante dos agonistas
2 e corticosterides na asma crnica, no
constituindo a primeira opo teraputica no
tratamento da asma;
Xantinas
Existem formulaes constitudas pela associao de
teofilina e agonistas 2 (sistmicos) ou teofilina e
cromoglicato;
A associao de teofilina a corticosterides inalados
menos eficaz que a associao de agonistas 2.
No devem ser usados nas crises agudas;
So segunda linha teraputica em casos que no
Anticolinrgicos
respondem aos agonistas 2 ou em associao com
estes.
184
APONTAMENTOS
A profilaxia menos eficaz no adulto do que a

corticoterapia inalatria, mas as crianas parecem
responder melhor;
So utilizados na preveno da asma induzida pelo
exerccio (2 escolha) ou por desencadeantes
Cromolinas
especficos;
No esto indicadas no tratamento do ataque agudo,
mas parecem eficazes nas situaes sazonais;
A eficcia semelhante teofilina e antagonistas dos
leucotrienos, mas menor que os corticosterides.
Podem ser utilizados em todos os doentes com asma,

excepto na asma com acessos intermitentes muito
espaados;
Via inalatria: base do tratamento de manuteno na
asma moderada agonistas 2;
Corticosterides Via sistmica: asma crnica grave ou na exacerbao
aguda (recurso);
Sempre que possvel, usados em ciclos de curta
durao;
nica teraputica que reduz o risco de morte, mesmo
em doses baixas.
Asma ligeira a moderada, nos doentes refractrios aos
Antagonistas dos receptores corticosterides e aos agonistas 2;
dos leucotrienos Parecem benficos na asma induzida pelo exerccio
nos doentes com rinite.
10.8.3.10. Tratamento das crises agudas
A Objectivos
Reverter a obstruo (poucos minutos);
Corrigir a hipoxemia (12-24h);
Restaurar funo pulmonar (3-7 dias);
Diminuir a taxa de recorrncia dos sintomas;
185
APONTAMENTOS
o Corticosterides sistmicos e DEMI.
Desenvolver um plano de aco (escrito e oral).
B Estratgia
Reconhecimento precoce da obstruo;
Tratamento agressivo (agonistas 2 inalados e corticosterides sistmicos);
Educao e auto-cuidados;
C Terapia geral de suporte
Administrao de oxignio, uma vez que os agonistas 2 podem induzir diminuio
transitria da saturao de oxignio;
Hidratao, caso exista desidratao;
O exerccio fsico da cavidade torcica e mucolticos no esto indicados;
Os sedativos podem mascarar a ansiedade causada pela hipoxmia;
No devem ser utilizados antibiticos em rotina (infeces virais).
10.8.3.11. Tratamento crnico
Para que o tratamento crnico seja realizado de forma correcta, o doente deve ter um
acompanhamento regular, devendo ser educado e informado sobre todos os aspectos da sua
patologia. Deve ainda destacar-se a importncia da evico dos factores precipitantes das crises.
Por outro lado, devem existir planos de aco para a manuteno e exacerbao.
Os sintomas raros da asma podem ser tratados com agonistas 2 apenas em SOS. Quando
ocorre agravamento desta patologia, com acordar nocturno e sintomas presentes durante o dia,
pode optar-se pela administrao de corticosterides por inalao e/ou administrao de
estabilizadores da membrana dos mastcitos. Quando nestas situaes a teraputica com
cortocosterides j estiver implementada, pode ponderar-se o aumento da dose.
Os sintomas permanentes devem ser tratados com a administrao de agonistas de longa
aco inalados, teofilina veiculada em formas farmacuticas de libertao prolongada e/ou
anticolinrgicos. Os doentes com sintomas recorrentes e funo pulmonar instvel devem realizar
uma teraputica base de corticosterides de administrao oral.
186
APONTAMENTOS
aconselhada a existncia de avaliao da tcnica utilizada pelos pacientes para
manusear e administrar os frmacos atravs da utilizao de inaladores, a aderncia s
recomendaes teraputicas e o controlo ambiental.
10.8.3.12. Situaes de emergncia
As situaes de emergncia requerem inalaes mltiplas com
agonistas 2 de curta aco. Para tentar acelerar a resoluo das crises
asmticas deve tambm ponderar-se a administrao de aminofilina ou
brometo de ipatrpio, aps 1 hora.
Os anticolinrgicos no constituem os frmacos de primeira escolha, uma vez que para
alm de terem aco lenta (pico plasmtico aps 30-40min da administrao), apresentam
propriedades broncodilatadoras fracas.
Caso se registe um valor de DEMI ou FEV1 inferior ou igual a 20% e este no duplique na
primeira hora, recomenda-se a associao de corticosterides. Esta situao clnica constitui 20%
dos casos em que os pacientes com asma necessitam de interveno emergente.
187
APONTAMENTOS
11 DPOC - DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
A doena pulmonar obstrutiva crnica um estado patolgico caracterizado pela limitao
do fluxo areo na rvore traqueobrnquica, no reversvel na totalidade, devido ao dano
estrutural existente. Ao contrrio da asma, os sintomas associados a esta doena acompanham o
paciente ao longo do dia. Este estado patolgico inclui:
Enfisema;
o Estado anatmico definido e caracterizado pela destruio e aumento dos
alvolos pulmonares, com consequente reduo da rea de superfcie
necessria para a realizao das trocas gasosas.
Bronquite crnica;
o Condio clnica bem definida caracterizada pela presena constante de
tosse e muco. Existem casos de bronquite crnica, nos quais existe
possibilidade da DPOC no se desenvolver, uma vez que as leses ainda no
esto presentes.
Doena pequena das vias areas.
o Condio clnica caracterizada pelo estreitamento dos bronquolos pequenos,
em consequncia da hipercelularidade local.
Esta patologia afecta mais de 16 milhes de pessoas nos EUA, constituindo a quarta
principal causa de morte nesse pas. Estimativas sugerem que em 2020 a DPOC constituir no a
sexta, mas sim a terceira principal causa de morte no mundo.
188
APONTAMENTOS
11.1. Factores de risco
1. Fumo do tabaco;
2. Hiperreactividade das vias areas;
3. Infeces respiratrias (bacterianas e vricas);
4. Exposio ocupacional (trabalhadores de minas de carvo e ouro, exposio ao
cdmio, exposio a resduos txteis);
5. Poluio ambiental do ar (ex.: dixido de enxofre, entre outros);
6. Exposio passiva ao fumo.
11.2. Factores genticos
A deficincia severa em 1-antitripsina constitui um factor de risco para o
desenvolvimento de DPOC, existindo evidncias que esta deficincia seja hereditria. Existem
provavelmente outros factores genticos relacionados, muito embora ainda no tenham sido
ainda identificados.
11.3. Patofisiologia
A DPOC caracterizada por:
Obstruo das vias areas;
Hiperinsuflao;
Diminuio da rea de trocas gasosas.
o Hipoxemia diminuio da quantidade de oxignio no sangue,
caracterstico das situaes agudas;
o Hipercapnia aumento da quantidade de dixido de carbono no sangue,
caracterstico das situaes crnicas, mas no das agudas.
11.4. Patognese
Inflamao;
o Com activao especifica de macrfagos e neutrfilos e consequente
destruio das paredes alveolares pelas enzimas lticas (elastases,
colagenases, entre outras). A activao destas clulas pode dever-se ao
189
APONTAMENTOS
fumo do tabaco que, ao contactar com os macrfagos presentes nos
alvolos, promove a libertao de citoquinas e quimiocinas que recrutam
outras clulas como os neutrfilos;
o A perda dos clios promovida pelo contacto com o fumo do tabaco,
aumenta a predisposio para as infeces bacterianas com neutrofilia.
Proteolise da matriz extracelular;
o A elastina, principal componente das fibras elsticas, um componente
da matriz extracelular muito estvel e essencial para a manuteno da
integridade das vias respiratrias. A elastase presente nos neutrfilos
uma potente serina protenase que destri a elastina, contribuindo para
a instalao de enfisema pulmonar.
Morte celular;
o Foi demonstrado um aumento de morte celular associada diminuio
da expresso de VEGF (vascular endothelial growth factor) e do seu
receptor VEGFR-2 (KDR/Flk-1) nos pulmes humanos com enfisema.
Reparao ineficaz.
o Devido ao elevado nmero de neutrfilos e fibroblastos presentes, ocorre
frequentemente fibrose pulmonar.
11.5. Apresentao clnica
Tosse produtiva (expectorao);
o A expectorao facilita a instalao de infeces respiratrias. Como
medida preventiva da evoluo das infeces pulmonares, muitos
indivduos com DPOC iniciam teraputicas com antibiticos.
Dispneia do exerccio;
Os dados obtidos por espirometria evidenciam diminuio do FVC (forced vital
capacity - volume total de ar expirado durante a realizao da tcnica) e do
FEV1 (FEV1<80% aps broncodilatador) verificando-se que a relao FEV1/FVC
inferior a 70% na DPOC.
190
APONTAMENTOS
11.6. Tratamento
A teraputica da DPOC tm por objectivo prevenir a progresso da doena, aliviar os
sintomas, melhorar a tolerncia ao exerccio, melhorar o estado de sade, prevenir e tratar as
complicaes e exacerbaes, reduzindo a mortalidade associada a esta patologia.
Apenas dois tipos de interveno demonstraram influenciar o prognstico clnico dos
pacientes com DPOC:
1. Cesso tabgica;
o Permite normalizar a taxa de decaimento da funo pulmonar;
o Pode ser necessrio a combinao de teraputicas farmacolgicas com
teraputicas no farmacolgicas;
o A bupropiona e a nicotina so dois frmacos utilizados na cessao
tabgica;
o 80% dos fumadores desenvolvem DPOC.
2. Terapia com oxignio
o A terapia com oxignio permite diminuir a mortalidade associada a esta
patologia;
o Deve ser aplicada a doentes com hipoxemia em repouso, em que a
saturao sangunea de oxignio seja inferior a 88% ou 90%, com sinais
de hipertenso pulmonar ou insuficincia cardaca direita;
o A administrao de oxignio durante 19 horas por dia demonstrou ter
mais vantagens que a administrao de oxignio durante 12 horas por
dia.
11.7. Tratamento da fase estvel da DPOC
Na fase estvel da patologia, pode ponderar-se a administrao de:
Broncodilatadores
o Administrados por inalao;
o Aliviam os sintomas associados;
o Podem ser anticolinrgicos, agonistas ou xantinas.
191
APONTAMENTOS
Anticolinrgicos Xantinas
Agonistas
(Brometo de ipatrpio) (Teofilina)
- So utilizados os agonistas de longa
- Melhora aguda do FEV1; aco como o Salmeterol; - Quando administrados provocam
- No influencia a taxa de - Apresentam eficcia semelhante aos uma melhoria ligeira do FVC, FEV1,
decaimento da funo pulmonar; anticolinrgicos; PO2 e PCO2;
- A associao com anticolinrgicos
benfica.
Corticosterides
o Administrados preferencialmente por via inalatria;
o Diminuem a frequncia de exacerbaes em 25 a 30%;
o Constituem uma opo para os doentes com exacerbaes frequentes (2
ou mais por ano) ou com reversibilidade aguda a broncodilatadores
inalados (componente asmtica);
N-acetil-cistena
o Actua como mucoltico e anti-oxidante. Encontra-se ainda em ensaios
clnicos.
1-Antitripsina
o Poder ser administrada, por via intra venosa, em indivduos com
deficincia acentuada desta protena.
11.8. Tratamento da exacerbao aguda
A exacerbao aguda da DPOC caracterizada pelo agravamento dos sintomas (tosse e
dispneia), febre, mialgias, rouquido, entre outros, que diminuem substancialmente a qualidade
de vida dos doentes.
Para prevenir a exacerbao da DPOC, deve-se:
Evitar os factores precipitantes;
o Infeces bacterianas;
Deve instituir-se a administrao de antibiticos quando:
192
APONTAMENTOS
o Existe aumento da dispneia, volume e
purulncia da expectorao;
o Existe exacerbao que requer ventilao
mecnica invasiva.
o Infeces virais presentes em 1/3 dos casos de exacerbao da DPOC.
Instituir teraputicas anti-inflamatrias;
o Administrao de corticosterides por inalao e no per os (30 a 40mg
de Prednisolona durante 10 a 14 dias);
Instituir teraputicas broncodilatadoras;
o Agonistas , anticolin rgicos, xantinas.
Administrar oxignio;
o Deve ser administrado de forma a manter a saturao arterial de
oxignio na ordem dos 90%.
Ponderar a instituio de suporte ventilatrio mecnico.
o Doentes com insuficincia respiratria (PCO2 > 45mmHg);
o Este procedimento encontra-se contra-indicado em casos de
instabilidade cardiovascular, estado mental alterado, obesidade extrema,
queimaduras extensas, entre outros estados;
o Pode ser realizado segundo dois procedimentos:
Invasivos;
No invasivo (presso positiva) associada diminuio
da: mortalidade, necessidade de entubao, complicaes
teraputicas e durao da hospitalizao.
11.9. Tratamento no farmacolgico
11.9.1. Cuidados mdicos gerais
Vacinao anual contra influenza;
Vacinao contra pneumococus realizada de cinco em cinco anos;
11.9.2. Programas de reabilitao pulmonar
193
APONTAMENTOS
A educao e informao dos pacientes sobre a sua patologia, associada ao treino
cardiovascular contribui para aumentar a qualidade de vida, diminuir a dispneia e melhorar a
capacidade de exerccio, reduzindo a taxa de hospitalizao.
11.9.3. Cirurgia de reduo do volume pulmonar
Este procedimento cirrgico realizado em doentes com enfisema, apresentando
benefcios sintomticos e funcionais pulmonares, associados diminuio da mortalidade.
11.9.4. Transplante pulmonar
A doena pulmonar obstrutiva crnica constitui a primeira indicao para a realizao de
transplante pulmonar.
194
APONTAMENTOS
Refluxo gastroesofgico
lcera pptica
CAPITULO IV
PATOLOGIAS DO SISTEMA DIGESTIVO
195
APONTAMENTOS
12 REFLUXO GASTROESOFGICO
No passado, a lcera gstrica e a lcera duodenal constituam as patologias mais comuns
do sistema gastrointestinal, nos pases industrializados. Actualmente o refluxo gastroesofgico
que assume esta posio. Estudos demonstraram que mais de 15% da populao sofre de azia
e/ou de regurgitao pelo menos uma vez por semana e 7% apresentam estes sintomas todos os
dias.
O refluxo gastroesofgico causado pela passagem de cido gstrico e outros
componentes do suco digestivo para o esfago, devido ao mau funcionamento das barreiras da
juno gastroesofgica.
Os mecanismos que evitam o refluxo do contedo gstrico para o esfago so:
o Esfncter esofgico inferior;
o Presso exercida pelo diafragma;
o Localizao anatmica da juno gastroesofgica, inferior ao hiato do diafragma.
O refluxo ocorre quando ocorre perda do gradiente de presso entre o esfncter esofgico
inferior e o estmago. Isto pode ser causado pela perda transitria ou sustentada do tnus do
esfncter esofgico inferior, fenmeno que ocorre com maior frequncia noite. A hipotenso
sustentada do esfncter esofgico inferior pode ser consequncia de fraqueza muscular, sem que
196
APONTAMENTOS
exista causa aparente para tal 5. Nas causas secundrias da perda da funo do esfncter
esofgico inferior esto includas a miopatia associada obstruo intestinal pseudo-crnica,
doenas semelhantes a esclerodermia (deposio de colagneo no esfago com diminuio da
motilidade esofgica), gravidez, tabaco, frmacos anticolinrgicos6, relaxantes dos msculos lisos
(agonistas , aminofilina, nitratos, bloqueadores dos canais

lcio, deinibidores
c da
fosfodiesterase que aumentam o AMPc ou GMPc [incluindo o sildenafil]), dano cirrgico nao
esfncter esofgico inferior e esofagite.
Por outro lado, a probabilidade de ocorrer refluxo do contedo gstrico aumenta quando:
Ocorre aumento do volume gstrico;
O contedo do estmago est mais perto da juno gastroesofgica:
o Quando os indivduos esto deitados ou dobrados;
o Nos casos de hrnia do hiato.
Consiste na entrada de uma poro do estmago para
dentro do trax, atravs de uma passagem naturalmente
fechada do diafragma;
O relaxamento transitrio do esfncter ocorre mais
frequentemente nos indivduos com hrnia.
Nos casos em que a presso gstrica est aumentada:
o Obesidade;
5
O NO (oxido ntrico) actua como relaxante muscular, podendo exercer os seus efeitos no esfncter esofgico inferior, aumentando a
probabilidade de ocorrer refluxo.
6
A acetilcolina, libertada pelo nervo vago, actua sobre o esfncter esofgico inferior estimulando a sua contraco. Os frmacos
anticolinrgicos podem bloquear este efeito, causando hipotenso sustentada deste esfncter.
197
APONTAMENTOS
o Gravidez;
o Ascites (hidropisia abdominal);
o Utilizao de roupas muito apertadas;
o Atraso do esvaziamento gstrico.
A exposio do epitlio estratificado esofgico ao contedo cido do refluxo, encontrasse
directamente relacionado com o dano infligido mucosa esofgica. Isto porque as caractersticas
epiteliais esofgicas no o preparam para suportar valores de pH inferior a 4, ao contrrio do
epitlio cilndrico caracterstico da mucosa gstrica, embora as clulas do epitlio esofgico,
atravs da presena das tight junctions (junes apertadas) o proteja do refluxo. Por outro lado,
no esfago ocorre produo de bicarbonato na poro basolateral das clulas, que neutraliza o pH
cido gstrico que possa eventualmente atingir a mucosa esofgica a esse nvel, constituindo
outro mecanismo de defesa.
Quando existe comprometimento das contraces peristlticas, a clearance esofgica
encontra-se tambm comprometida. Para alm disso, o refluxo cido para o esfago
neutralizado pela saliva. Como tal, o comprometimento da salivao tambm aumenta o tempo
de exposio esofgica acidez gstrica.
198
APONTAMENTOS
12.1. Esofgite de refluxo
A esofagite de refluxo uma complicao do refluxo. Desenvolve-se quando as barreiras
naturais da mucosa esofgica no so capazes de contrariar as leses causadas pela exposio
ao cido, pepsina e blis. A esofagite moderada caracterizada pela ocorrncia de mudanas
microscpicas da mucosa, com infiltrao de granulcitos ou eosinfilos, com hiperplasia das
clulas basais e elongao das pregas drmicas.
Na doena de refluxo no erosiva, as caractersticas visualizadas por endoscopia podem
ser normais ou apresentar eritema. J a esofagite erosiva, apresenta uma mucosa danificada,
visualizada por endoscopia, com vermelhido, a sangrar, frivel, com lcera linear superfcie e
exsudados. A anlise histolgica revela infiltrados polimrficos e granulao dos tecidos.
A estenose pptica consequncia da fibrose que leva constrio do lmen do esfago.
Por outro lado, a estenose pptica tubular longa pode tambm ser resultado da entubao
nasogstrica prolongada ou vmito persistente.
A esofagite erosiva pode cicatrizar atravs da formao de metaplasia intestinal,
produzindo uma condio designada por esfago de Barrett, constituindo um factor de risco para
o desenvolvimento de adenocarcinoma (substituio de epitlio estratificado por epitlio
cilndrico).
199
APONTAMENTOS
Factores que aumentam a presso esofgica inferior Factores que diminuem a presso esofgica superior
- Secreo de glucagon;
- Gastrina 7; - VIP pptido intestinal vasoactivo;
- Motilina; - Progesterona;
- SP; - CKK - colecistonina;
- Compostos resultantes da digesto de protenas - Secretina;
(alimentao). - Pptido inibidor gstrico;
- Gorduras, chocolate, etanol.
Mediadores que aumentam a presso esofgica Mediadores que diminuem a presso esofgica
inferior superior
- Agonistas ; - Antagonistas ;
- Antagonistas ; - Agonistas ;
- Simpaticomimticos. - Serotonina.
Frmacos que aumentam a presso esofgica Frmacos que diminuem a presso esofgica
inferior superior
Metoclopramida 8 (Primperan), Domperidona 9 (Motilium), Nitratos, Teofilina, Morfina, Meperidina, Diazepam,
10
Cisapride . Barbitricos, Sildenafil, Nifedipina.
12.2. Sintomatologia
Regurgitamento de material cido na boca;
Azia.
A azia produzida pelo contacto do refluxo com a mucosa esofgica ulcerada
sensibilizada. Podem surgir sintomas semelhantes aos da angina ou dor no trax atpica em
alguns pacientes, causada pela estimulao do nervo vago. A disfagia (dificuldade a deglutir)
persistente sugere o desenvolvimento de constrio pptica. A perda de peso rpido associado a
disfagia, pode indicar o desenvolvimento de adenocarcinoma e esfago de Barrett. O
sangramento ocorre como consequncia da eroso da mucosa ou da presena de lcera de
Barrett.
Quando ocorre refluxo para a faringe, laringe e rvore traqueobrnquica pode surgir tosse
crnica, broncoconstrio, faringite, laringite, bronquite ou pneumonia.
Muitos pacientes com refluxo gastroesofgico permanecem assintomticos durante muito
tempo, apenas procurando auxlio clnico quando as complicaes severas ocorrem.
7
A hipercalcmia pode aumentar a produo de gastrina.
8
Aumenta a motilidade gastrointestinal ao inibir os receptores da dopamina (D2) libertada por neurnios inibidores localizados nos plexos
murais.
9
Anlogo da metoclopramida, desprovido de efeitos extrapiramidais, uma vez que no consegue atravessar a barreira hematoenceflica.
10
Parassimpaticomimtico. Actua como agonista 5-HT4. Estimula os receptores serotoninrgicos, aumentando a libertao de serotonina no
sistema nervosa entrico.
200
APONTAMENTOS
12.3. Diagnstico
Normalmente, diz-se que o doente tem uma doena de refluxo quando apresenta pirose,
isto , uma dor retroesternal, dispepsia com sensao de calor e ardor na parte inicial do
aparelho digestivo, acompanhada de excessiva secreo salivar. Independentemente desta
sintomatologia estar presente, existem tcnicas que auxiliam o diagnstico desta patologia.
Radiografia com ingesto de brio (fornece contraste);
pHmetria
Manometria esofgica (registo da presso);
pHmetria durante 24 horas;
Colocao de um elctrodo 2 a 3cm antes do esfncter esofgico
inferior. Ocorre depois a emisso dos dados relativos ao pH,
permitindo o registo em grfico durante 24h;
Quanto maior for o perodo em que o pH superior a 4, menor ser
a probabilidade de ocorrer refluxo esofgico.
Esofagogastroduodenoscopia (EGD):
Realizado quando o paciente no responde bem ao tratamento ou
apresenta sintomas alarmantes como: disfagia, anemia, sangue
fecal, respirao asmtica, perda de peso ou mudanas vocais.
Endoscopia;
201
APONTAMENTOS
o Avalia a presena de esfago de Barrett.
Biopsias.
12.4. Tratamento
12.4.1. Tratamento no farmacolgico
Os principais objectivos do tratamento passam pelo alvio sintomtico e cicatrizao da
esofagite erosiva, prevenindo desta forma as complicaes.
Existem algumas alteraes comportamentais que devem ser adoptadas que beneficiam a
evoluo desta patologia. Nos casos de menor gravidade, deve proceder-se reduo do peso,
dormir com a cabeceira da cama elevada cerca de 4 a 6cm, evitar deitar nas 2-3H subsequentes
s refeies e eliminar os factores que aumentam a presso abdominal (ex.: usar roupa
apertada, etc.).
Os pacientes devem evitar fumar e consumir alimentos ricos em gorduras, caf, chocolate,
lcool, hortel, tomate, sumo de laranja e alguns medicamentos (ex.: frmacos anticolinrgicos,
bloqueadores dos canais de clcio e outros relaxantes dos msculos lisos). Deve ainda evitar-se a
ingesto de grandes quantidades de alimentos e lquidos.
A existncia de um pH baixo a condio
ideal para o desenvolvimento de refluxo. Quanto
mais baixo for o pH, maior a gravidade do refluxo.

Grau de esofagite
O tratamento farmacolgico passa essencialmente
pela utilizao de frmacos que inibem ou
diminuem a produo de cido pela mucosa
gstrica. A eficcia teraputica est ento
directamente relacionada com: o grau de supresso
da acidez; durao da supresso durante 24h; e o tempo de tratamento em semanas. O frmaco
ideal manter o pH a valores superiores a 4, o mximo tempo possvel.
202
APONTAMENTOS
A - Anticidos
Foram os primeiros frmacos a ser utilizados na teraputica do refluxo
gastroesofgico;
No constituem, actualmente, os frmacos de primeira escolha na teraputica;
O seu mecanismo de aco passa pela neutralizao do cido secretado pelas
clulas parietais para o lmen gstrico, e inibio da pepsina, uma vez que esta
inactivada para valores de pH 7-8;
Devem ser administrados 1-3H aps as refeies e ao deitar, ou de acordo com
os sintomas;
Apresentam um incio de aco rpido mas transitrio, comprometendo a sua
eficcia no tratamento desta patologia;
Pode ocorrer efeito rebound11, isto , aumento da produo de cido com
exacerbao da patologia;
Podem agravar ou desencadear ltiase renal;
Podem provocar hipercalcmia com consequente aumento da produo de
gastrina e cido gstrico;
A administrao de sdio pode exacerbar os estados de insuficincia renal,
insuficincia cardaca congestiva e hipertenso;
As preparaes lquidas ou em p so mais eficazes que os comprimidos (os
comprimidos podem ser mastigados);
A sua administrao diminui a absoro de tetraciclinas, anticolinrgicos,
cloropromazina e fsforo, podendo provocar osteomalcia;
Poder eventualmente existir vantagem em pacientes que apresentem sintomas
intermitentes, embora ainda no existem dados que comprovem isto;
As formulaes cujo princpio activo o bicarbonato de clcio apresentam como
reaco adversa obstipao. J as formulaes com hidrxido de alumnio ou
hidrxido de magnsio causam obstipao ou efeitos laxativos,
respectivamente. Estas reaces adversas levaram produo de frmulas
11
Efeito ricochete.
203
APONTAMENTOS
compostas por uma proporo adequada de hidrxido de magnsio com
hidrxido de alumnio. No entanto, os efeitos transitrios mantm-se, podendo
mesmo ocorrer efeitos neurotxicos e hipermagnesemia na insuficincia renal;
O tratamento com anticidos apenas sintomtico e apenas recomendado para
as situaes de menor gravidade;
A administrao de carbonato de clcio pode induzir sndrome lactoalcalino12;
A administrao de hidrogenocarbonato de sdio pode induzir alcalose
sistmica, alterando a ligao s protenas plasmticas.
Carbonato de clcio, Hidrogenocarbonato de sdio, Hidrxido de alumnio + Hidrxido de magnsio
B Anti-histamnicos H2
So anlogos estruturais da histamina;
Inibem competitivamente os receptores H2 presentes nas clulas parietais do
estmago, inibindo a secreo hidrogeninica e consequente diminuio do pH
gstrico;
Inibem no s a produo de histamina, mas tambm a produo de gastrina e
acetilcolina;
Devem ser administrados ao deitar e se necessrio ao pequeno-almoo;
So frmacos eficazes, mas que provocam fenmenos de tolerncia acentuada
que obrigam a aumentos sucessivos da dose, podendo ocorrer efeito
rebound, isto , aumento da produo de cido com exacerbao da patologia;
A cimetidina interage com o citocromo P450, inibindo a sua actividade.
Consequentemente, este frmaco apresenta vrias interaces com frmacos
(ex.: anticoagulantes orais, benzodiazepinas, fenitoina, teofilina,
propranolol);
Apresenta ainda efeitos antiandrognios (ginecomastia e impotncia
reversveis), podendo provocar confuso mental, agitao e coma em
insuficientes renais;
12
Sindrome lactoalcalino: cefaleia, anorexia, nuseas e vmitos, astenia, obstipao, dores abdominais, sede, poliria.
204
APONTAMENTOS
Esto descritos aumentos dos nveis de aminotransferases, creatinina e
prolactina aquando da administrao de cimetidina, para alm de outros efeitos
como: pancitopenia, neutropenia, anemia e trombocitopenia (raro, reversvel);
A ranitidina, famotidina e nizatidina no inibem o citocromo P450 e, como tal,
no apresentam interaces relevantes;
A ranitidina apresenta maior actividade que a cimetidina. Consequentemente o
seu efeito inibidor da secreo gstrica mais prolongado.
Cimetidina (400mg 2 i.d.), Ranitidina (150mg 2 i.d.), Famotidina (20mg 2 i.d.), Nizatidina (150mg 2 i.d.)
C Inibidores das bombas de protes (PPIs)
So os frmacos inibidores das secrees gstricas mais potentes actualmente
existentes;
Actuam por inibio irreversvel da bomba de protes, tambm designada por
H+/K+ ATPase, presentes nas clulas parietais gstricas.
A bomba de protes corresponde fase final da secreo gstrica cida, sendo
directamente responsvel pela secreo de protes para o lmen gstrico,
tornando-se assim um alvo ideal para a inibio da secreo gstrica;
As refeies aumentam o n. de bombas protes superfcie da membrana das
clulas parietais;
Apresentam um rpido inicio de aco e um efeito teraputico que se prolonga
ao longo de 24 horas, devido acumulao canalcular destes frmacos no
205
APONTAMENTOS
interior das clulas parietais (quanto maior for a lipoflia, maior ser tambm a
facilidade com que atravessam a membrana plasmtica);
Promovem uma cicatrizao mais rpida que os antagonistas H2. No entanto,
como no existe uma ligao directa entre a cicatrizao e a dor, esta diferena
no apresenta grande significado clnico;
O risco de ocorrer recidivas igual tanto nos PPIs como nos antagonistas H2;
A inibio mxima da secreo cida ocorre aps 3 a 4 dias de administrao
(steady state);
No apresentam fenmenos de tolerncia;
So mais potentes que os anti-histamnicos H2;
ACUMULAO CANALICULAR
Plasma Canalculos das clulas parietais
PPIs PPI + H+ [PPI]H+
Sulfenamida
H+, K+-ATPase + sulfenamida
Estabelecimento de ligao
dupla bomba de protes!
H+, K+-ATPase-S-S-sulfenamida
Ao aumentar o pH gstrico, estes frmacos diminuem a absoro de ferro e
cetoconazol (antifngico), promovendo a absoro de digoxina;
O Omeprazole aumenta os nveis de diazepam, carbamazepina, metotrexato,
nifedipina, fenitoina e varfarina;
O Esomeprazol no interfere com a fenitoina e varfarina, podendo acelerar o
metabolismo dos contraceptivos orais;
O Lansoprazol pode acelerar a metabolizao dos contraceptivos orais;
O Rabeprazole no interfere com a fenitoina, varfarina, teofilina e diazepam,
aumentando as concentraes plasmticas de digoxina;
206
APONTAMENTOS
Todos apresentam ligao extensiva s protenas plasmticas;
Esomeprazol Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol
Biodisponibilidade (%) 64-90 >80 40 77 52

Ligao s protenas (%) 97 97 95 98 96
Semivida 1-1,5 1,5 0,5-1 1 1-2
Metabolizao heptica + + + + +
Cmx 50-70% 25% = =
Tmx
AUC 43-53% 50-70% = = =
1H antes da Antes da Antes da Independente da Independente
Recomendao
refeio 13 refeio refeio refeio da refeio
Deve ponderar-se a administrao de omeprazole de libertao imediata ou de
libertao retardada (ainda no est comercializado em Portugal). A
concentrao mxima atingida maior na formulao de libertao imediata
que na de libertao retardada. No entanto, nesta ltima possvel a
manuteno de uma concentrao mais regular ao longo do tempo;
O esomeprazol (enantimero S do omeprazol) apresenta um perfil
farmacocintico claramente superior ao obtido com o omeprazol. Esta diferena
condiciona diferentes eficcias teraputicas. Para alm disso, estudos (pHmetria
24H) indicam que o esomeprazol permite manter o pH superior a 4 por um
perodo de tempo mais longo. Durante a noite (2-4H da manh) a
13
As refeies interferem bastante com a biodisponibilidade do Esomeprazole. O n. de bombas de protes aumenta com as refeies, mas
a alimentao dificulta a absoro destes frmacos, devendo optar-se pela administrao antes das mesmas.
207
APONTAMENTOS
administrao de omeprazol 20mg no consegue contrariar a descida do pH
registada, podendo ocorrer refluxo. No entanto, este processo pode ser
atenuado atravs da administrao de esomeprazol, que impede a descida
pronunciada do pH durante a noite;
O omeprazol e o esomeprazol atingem, normalmente, o steady state (inibio
mxima) ao 5 dia. O rabeprazol e o lansoprazol actuam mais rapidamente,
atingindo o steady state praticamente ao fim de trs administraes;
Ao comparar os diferentes grupos de frmacos utilizados no tratamento desta
patologia (anticidos, anti-histamnicos H2 e PPIs), verifica-se que os inibidores
das bombas de protes so os mais eficazes;
Em indivduos jovens, a instituio da administrao de omeprazol no
tratamento do refluxo gastroesofgico, constitui uma boa opo. No entanto,
208
APONTAMENTOS
em indivduos idosos polimedicados, a melhor opo teraputica passa pela
administrao de rabeprazol e esomeprazol, uma vez que estes apresentam
menos interferncias com outros frmacos.
Omeprazol (20mg i.d.), Lansoprazole (30mg i.d.), Pantoprazole (40mg i.d.), Esomeprazole (40mg i.d.),
Rabeprazole (20mg i.d.)
12.4.2. Optimizao do tratamento do refluxo
Administrao de dose matinal, 15 a 60 min antes da refeio;
Optar pela administrao de dose dupla, antes do pequeno-almoo e antes do
jantar;
Caso persistam os sintomas nocturnos, acrescentar anti-histamnicos H2 (em
doentes refractrios ao tratamento);
Existem casos de doentes refractrios que tomam 80mg/dia de omeprazol;
O refluxo gastroesofgico pode tornar-se uma doena crnica incapacitante que
quando no tratada, diminui consideravelmente a qualidade de vida;
Alguns pacientes podem ficar dependentes da administrao de PPIs,
requerendo uma teraputica de manuteno. Nestes casos, a melhor estratgia
de manuteno a utilizao de um PPI em monoterapia14;
14
A dose recomendada de manuteno (20mg) normalmente inferior dose recomendada para o tratamento das fases agudas (40mg).
209
APONTAMENTOS
Por outro lado, existem pacientes que estabelecem uma teraputica on
demand, isto , apenas iniciam a teraputica quando surgem os sintomas.
210
APONTAMENTOS
13 LCERA PPTICA
A lcera pptica definida como uma
rotura na integridade da mucosa do estmago
e/ou duodeno, tendo como consequncia a
instalao de uma leso, normalmente de
natureza crnica com inflamao activa.
Trata-se de uma patologia caracterizada
por uma fisiopatologia multifactorial no
totalmente elucidada.
Antes da descoberta da influncia da infeco por Helicobacter pylori, insistiu-se durante
muito tempo no esquema, apresentado abaixo, para definir possveis estratgias teraputicas da
lcera pptica. A mxima sem cido, no h lcera de Schwartz sintetiza a orientao que era
dada teraputica desta patologia. Sabe-se, actualmente, que o efeito placebo exerce um papel
importante na melhoria sintomtica.

Clula Parietal Alvo dos PPI
Produo e secreo
de cido
Ca2+
ATPase
Gastrina
cAMP M3
Acetilcolina
H2
Histamina Somatostatina
Endcrina
Parcrina M1 neutro
Somatostatina
Ca2+
Gastrina
PACAP estimulao vagal

(pituitary adenylate cyclase activating peptide)
Clula
enterocromafim
211
APONTAMENTOS
Os receptores histamnicos H2 esto localizados na parte basolateral das membranas das
clulas parietais localizadas no estmago. Estas clulas apresentam ainda receptores para a
gastrina e acetilcolina (M3). No passado acreditava-se que os receptores da gastrina e da
acetilcolina eram particularmente importantes para a secreo cida. No entanto, h luz dos
conhecimentos actuais, os receptores da gastrina presentes nas clulas parietais, esto mais
relacionados com o crescimento destas clulas que com a secreo cida. Os receptores da
gastrina relacionados com a secreo gstrica encontram-se presentes nas clulas
enterocromafins, localizadas nas glndulas gstricas da mucosa gstrica. Estas clulas podem
ainda ser estimuladas por um neurotransmissor, PACAP, libertado em resposta estimulao
vagal.
H. pylori
A B
J. Robin Warren (A) e Barry, J. Marshall (B), prmios Nobel da

Medicina do ano 2005, pela descoberta da bactria H. pylori e o seu
papel na lcera pptica e gastrites.
S recentemente foi descoberta a influncia da infeco por H. pylori sobre os mecanismos
protectores da mucosa contra a acidez gstrica. Sabe-se actualmente que 90% e 70% dos casos
de lceras duodenais e gstricas, respectivamente, so H. pylori positivas. O restante universo de
casos de lceras gstricas e duodenais devem-se, provavelmente, s leses causadas pela
administrao de AINEs.
A H. pylori estimula a produo de citoquinas e enzimas especficas que lesam o epitlio
gstrico, registando-se uma desregulao dos mecanismos que controlam a produo de
gastrina. Como consequncia do aumento da produo de gastrina, a produo de cido gstrico
pelas clulas parietais estimulada. Por outro lado, a administrao de AINEs agride a mucosa
212
APONTAMENTOS
gstrica ao inibir a COX-1, com consequente diminuio da prostaglandina E2
(gastroprotectora) 15. As prostaglandinas possuem um papel central na defesa e reparao do
epitlio gstrico, estando presentes em grandes quantidades na mucosa gstrica. Regulam a
libertao de bicarbonato e muco, inibindo a secreo celular parietal, sendo importantes na
manuteno do fluxo sanguneo e reparao epitelial.
A transmisso da H. pylori ocorre via oral-oral ou fecal-oral. A infeco encontra-se
virtualmente associada a gastrites crnicas activas, mas apenas 10 a 15% dos indivduos
infectados desenvolvem ulcerao pptica.

Factores protectores
Bicarbonato
Factores protectores Prostaglandinas
Factores agressores Produo de muco
Bicarbonato
H. pylori Fluxo de sangue
Prostaglandinas Factores agressores
cido gstrico para a mucosa
Produo de muco H. pylori
Pepsina Fluxo de sangue cido gstrico
AINEs para a mucosa Pepsina
AINEs
NORMAL LCERA
13.1. Sintomatologia
lcera gstrica lcera duodenal

Dor epigstrica que pode agravar com as refeies; Dor epigstrica 90min a 3h aps as refeies;
Anorexia, perda de peso, nuseas; Frequentemente nocturna;
Averso aos alimentos. Alivia com os alimentos ou anticidos.
A lcera duodenal normalmente no evolui para um estado de neoplasa, ao contrrio do
que sucede com a lcera gstrica.
13.2. Tratamento
Actualmente, a estratgia teraputica utilizada no tratamento das lceras ppticas so: a
erradicao da H. pylori, com diminuio da taxa de recidivas; e a evico do contacto da mucosa
com cido e pepsina, acelerando os processos de cicatrizao e diminuindo os sintomas.
13.2.1. Erradicao da H. pylori
A teraputica da lcera pptica passa pelo controlo e erradicao da infeco por H. pylori.
A erradicao da infeco conduz normalmente ao desaparecimento dos sintomas e eventual cura
15
O Misoprostol (CYTOTEC) um derivado metilado das prostaglandinas, absorvvel por via oral, que apresenta efeitos antisecretores e
preventivos da hemorragia gastrointestinal, diminuindo o tempo de cicatrizao da lcera duodenal e gstrica. No entanto, a sua
administrao est associada a efeitos adversos graves, entre os quais se destaca as suas propriedades abortivas.
213
APONTAMENTOS
da lcera. Por outro lado permite diminuir dramaticamente o nmero de recidivas para 4%
(contra 59% quando no existe erradicao) na lcera gstrica e 6% (contra 67% quando no
existe erradicao) na lcera duodenal.
Colocar-se- ento a questo: Dever ser realizada a erradicao da infeco por H.
pylori na populao em geral?. No. Apenas deve optar-se pela erradicao deste agente nos
indivduos com: infeco por H. pylori, lcera pptica (gstrica ou duodenal), linfoma gstrico de
MALT (mucosal-associated lymphoid tissue) e histria familiar de carcinoma gstrico. A
erradicao dos indivduos com dispepsia sem lcera com o intuito de prevenir o desenvolvimento
de cancro gstrico ou a erradicao nos indivduos com refluxo gastroesofgico permanece
controversa16.
O diagnstico da infeco pode ser realizado atravs da execuo de uma biopsia ou
atravs do teste de exalao da ureia, que se baseia na ocorrncia de uma reaco catalizada
por uma enzima bacteriana designada de urease. O teste segue os seguintes moldes:
administrao oral de ureia com carbono marcado (13C ou 14

C); caso a H. pylori esteja presente,
d-se uma reaco enzimtica, catalizada pela urease, com hidrlise da molcula de ureia e
libertao de CO2 marcado; posteriormente, o paciente sopra para um tubo sendo detectada a
presena desta molcula. Encontra-se tambm disponvel, para o diagnstico, o teste de
deteco de antignios de H. pylori nas fezes, sendo rpido de executar e mais barato que o
anterior, embora menos preciso.
No existem actualmente frmacos que quando administrados em monoterapia consigam
eliminar a infeco. Como tal, difcil de realizar a erradicao deste agente, uma vez que as
teraputicas actuais requerem o seguimento cuidadoso e rigoroso do tratamento, caracterizado
pela administrao de pelo menos trs frmacos durante um perodo de 10 a 14 dias. A H. pylori
consegue adaptar-se facilmente ao meio, dai a necessidade de cumprir escrupulosamente a
teraputica, evitando o aparecimento de resistncias. O elevado nmero de tomas aumenta a
probabilidade de ocorrer esquecimento e no adeso teraputica.
16
Existem estudos que defendem que a erradicao da H. pylori em indivduos com refluxo poder mesmo agravar a patologia. No entanto,
ainda no existem dados concretos que permitam estabelecer concluses.
214
APONTAMENTOS
Teraputica tripla (10-14 dias)
PPI(2x/dia) + Claritromicina + Amoxicilina PPI(2x/dia + Claritromicina + Metronidazol
A teraputica tripla permite erradicaes na ordem dos 70 a 90%, existindo um ganho de
7 a 9% nas teraputicas de 10 a 14 dias.
As teraputicas com amoxicilina so aconselhadas pois esto associadas ao
desenvolvimento de menos resistncias. No administrar formulaes que conjugam amoxicilina
com cido clavulnico, devido aos efeitos adversos associados (nuseas, vmitos, diarreia, entre
outros) que aumentam a probabilidade de abandono da teraputica por parte do paciente.
possvel estabelecer uma teraputica qudrupla como esquema inicial, sendo esta mais
eficaz, mas mais difcil de ser cumprida devido ao elevado nmero de tomas durante o dia.
Teraputica qudrupla (10-14 dias)
PPI + Bismuto 17 (4x/dia) + Metronidazol (3x/dia) + Tetraciclina (4x/dia)
Para determinar a erradicao do agente, deve ser realizado uma monitorizao serolgica
com determinao e quantificao dos nveis de anticorpos anti-H. pylori (IgG) presentes no
organismo.
Um aspecto de extrema importncia no tratamento prende-se com a probabilidade de
ocorrer desenvolvimento de estirpes resistentes aos antibiticos utilizados na teraputica.
Encontram-se descritas estirpes resistentes ao metronidazol, claritromicina, amoxicilina e
tetraciclina. O aparecimento de resistncias a principal causa da falncia da teraputica, no
sendo actualmente possvel prever a resposta dos pacientes atravs da realizao de anlises de
susceptibilidade dos agentes aos antibiticos in vitro. A percentagem de resistncias de 2-30%
para a claritromicina e 15-66% para o metronidazol. A resistncia a este ltimo frmaco mais
comum nas mulheres, para as quais comumente utilizado no tratamento de infeces vaginais.
Recentemente surgiu um novo frmaco, a levofloxacina, uma quinolona eficaz na
erradicao da H. pylori.
13.2.2. Bloqueadores da bomba de protes (PPIs)
17
No esto comercializadas formulaes medicamentosas de bismuto em Portugal.
215
APONTAMENTOS
Os PPIs esto tambm indicados no tratamento da lcera pptica. Para mais informaes
ver pgina 204.
Omeprazol (20mg i.d.), Lansoprazole (30mg i.d.), Pantoprazole (40mg i.d.), Esomeprazole (40mg i.d.),
Rabeprazole (20mg i.d.)
A Influncia da metabolizao nas teraputicas com PPI
A metabolizao heptica dos PPIs segue vias diferentes conforme o frmaco em
causa. O Omeprazol e o Esomeprazol so metabolizados principalmente pela CYP3A4, ao
passo que o Pantoprazol metabolizado principalmente pela CYP2C19. J o Rabeprazol
no metabolizado enzimaticamente, ao passo que o Lansoprazol sofre metabolizao
quer com a CYP3A4 quer com a CYP2C19. As variaes da actividade destas enzimas na
populao, condicionam muitas vezes os efeitos teraputicos desejados. Como exemplo
cita-se a existncia de indivduos com perfis de metabolizao lenta ou rpida. Os
metabolizadores rpidos apresentam perfis de concentrao de frmaco ao longo do
tempo inferiores aos metabolizadores lentos. Desta forma, a erradicao da H. pylori
estar comprometida, uma vez que no existe concentrao sangunea de frmaco
suficiente para a instituio de uma teraputica adequada. Nestes casos, a utilizao de
Rabeprazol seria ideal, uma vez que este frmaco no metabolizado por via enzimtica,
no sofrendo com a variabilidade gentica.
216
APONTAMENTOS
A existncia de polimorfismos constitui, como tal, uma causa da falha da
teraputica nesta patologia. O polimorfismo da CYP2C19 condiciona tambm a cicatrizao
nos casos de esofagite.
13.2.3. Anticidos
Os anticidos esto indicados no tratamento da lcera pptica. Para mais informaes ver
pgina 202.
Carbonato de clcio, Hidrogenocarbonato de sdio, Hidrxido de alumnio + Hidrxido de magnsio
13.2.4. Anti-histamnicos H2
Os anticidos esto indicados no tratamento da lcera pptica. Para mais informaes ver
pgina 203.
Cimetidina (400mg 2 i.d.), Ranitidina (150mg 2 i.d.), Famotidina (20mg 2 i.d.), Nizatidina (150mg 2 i.d.)
13.2.5. Citoprotectores
13.2.5.1. Sucralfato (Ulcermin)
O sulcralfato um sal complexo de sacarose, Al(OH)3 e Al2(SO4)3. Uma vez
no estmago/duodeno forma uma pasta viscosa que reveste as mucosas,
protegendo-as das secrees cidas, embora no apresente capacidade inibitria
217
APONTAMENTOS
ou neutralizadora da acidez gstrica. Como tal, o seu mecanismo de aco passa
pela criao de uma barreira fsico-qumica, ocorrendo ligao do anio sulfato s
protenas presentes na cratera ulcerosa. Apresenta ainda um efeito trpico ao
estabelecer ligao com factores de crescimento, promovendo o aumento da
sntese de prostaglandinas, aumento da secreo de muco e bicarbonato, e
aumento da defesa e reparao da mucosa.
Trata-se de um frmaco eficaz no tratamento da lcera duodenal,
administrado 1H antes de cada refeio e ao deitar (4x/dia), no devendo ser
associado a anticidos na meia-hora que antecede e na que se segue sua
administrao. O efeito adverso mais frequente o aparecimento de obstipao,
devendo ter-se em ateno o risco de neurotoxicidade pelo alumnio nos casos de
insuficincia renal. Para alm disso, parece interferir com a absoro de
anticoagulantes orais, cimetidina, digoxina, tetraciclinas e difenilhidantona.
13.2.5.2. Anlogos das prostaglandinas
Estes frmacos permitem manter a integridade da mucosa e a sua
reparao. O mecanismo de aco passa pela preveno das leses erosivas
induzidas pelos AINEs, aumento do fluxo sanguneo local, efeito anti-secretor, e
aumento da secreo do muco e bicarbonato.
O efeito adverso mais frequente a induo de diarreia. No entanto, estes
frmacos podem induzir hemorragias e contraces uterinas existindo risco de
abortamento. Como tal, a sua utilizao est contra-indicado na gravidez.
Misoprostol (200g 4 i.d., durante 4 a 6 semanas, no tratamento dalcera pptica; ou 200g 2-4 i.d. na
preveno de leso causada pela administrao de AINEs)
13.2.6. Anticolinrgicos
So antagonistas selectivos dos receptores muscarnicos (M1) presentes nas clulas
parietais da mucosa gstrica. Apresentam um interesse limitado devido aos efeitos secundrios
(secura dos olhos e da boca, viso enevoada, reteno urinria) associados sua administrao.
Pirenzepina e Telenzepina (No esto disponveis em Farmcia Comunitria)
218
APONTAMENTOS
13.2.7. lcera, AINEs e hemorragias gastrointestinais
A utilizao dos AINEs encontra-se actualmente muito difundida.

Dose Risco associado
<300mg 2,4 (1,8-3,3) Dados apontam que a prescrio deste grupo de frmacos est a
300mg 3,3 (1,2-9,0)
aumentar, consequncia provvel do envelhecimento populacional
1200mg 6,4 (2,5-16,5)
associado ao aumento do nmero de casos de patologias sseas e
cardiovasculares. Estudos indicam, que mesmo as teraputicas que utilizam AINEs em doses
inferiores a 100mg, apresentam risco de hemorragia.
Como tal, podemos ento definir os riscos de lcera inerentes utilizao de AINEs:
idade, doenas cardiovasculares, utilizao de AINEs em doses elevadas ou mltiplas, co-
administrao de aspirina em baixas doses, como anti-agregante plaquetrio, com outros
frmacos anti-agregantes, e utilizao concomitante de corticosterides e varfarina.
As estratgias definidas no tratamento das leses gstricas ou duodenais, induzidas por
AINES, so apresentadas na tabela abaixo.
Grupo Estratgia
Baixo risco AINEs de menor risco para o tubo digestivo na mais baixa dose
AINEs + PPI ou Misoprostol

Risco intermdio
Inibidor da COX-2
Risco elevado Inibidor da COX-2 + PPI
Evitar AINEs
Risco muito elevado
Inibidor da COX-2 + PPI
Indivduos com sangramento, vasos visveis, cogulos, entre outras caractersticas
(detectadas por endoscopia), devem ser sujeitos a monitorizao do pH durante 24H. Este grupo
de pacientes deve ser tratado atravs da administrao endovenosa continua (2-3 dias) de
infuso de PPIs em soro fisiolgico (ex.: administrao endovenosa de 80mg de PPIs em 30
minutos e posterior infuso de 40mg de omeprazol em 100mL de soro fisiolgico razo de
20mL/H). Esta estratgia permite manter o pH superior a 6, diminuindo o risco de recidivas.
219
APONTAMENTOS
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APONTAMENTOS

1 - INVESTIGAO DE NOVOS FRMACOS

1.1. Desenvolvimento e autorizao de novos frmacos

Adaptado de www.infarmed.pt, 14 de Setembro de 2006

1- Sntese de novas substncias (realizado quase exclusivamente atravs de planeamento

2- Obteno de um grande nmero de molculas ( 1000);

4- Seleco do composto lder;

5- Incio da bateria de ensaios (culturas celulares, membranas celulares, tecidos, entre

6- Realizao de ensaios em modelos animais adequados aos estudos (estudo da

tolerncia, toxicidade, selectividade do composto, mecanismo de aco, entre outros);

7- Ensaios clnicos que visam confirmar os efeitos farmacolgicos, toxicolgicos, entre

Estudos Estudos em Ensaios clnicos Marketing

0 anos 2 anos 4 anos 8-9 anos 20 anos

1.1.1. Objectivos dos ensaios clnicos

Confirmar os efeitos farmacolgicos;

Avaliar se o efeito farmacolgico determina efeitos teraputicos teis;

Demonstrar a segurana do frmaco.

1.1.2. Factores a considerar nos ensaios clnicos

Histria natural da doena;

Presena de outras doenas;

o Ex.: Doentes com Alzeimer ou Parkinson so doentes que tipicamente

apresentam outras patologias caractersticas da idade em que estas doenas

se manifestam geralmente (ex.: hipertenso, hipercolesterolmia, diabetes,

Factores de risco para outras doenas;

Influncia do doente a observar;

A noo de que no existem doentes padro;

o Por regra, os ensaios clnicos so ensaios rigorosos, cujos critrios de

seleco dos doentes envolvidos so bastante especficos. No entanto,

devido s prprias caractersticas da patologia em estudo, das condies

socio-econmicas e variabilidade inerente a cada indivduo, no existem

doentes modelo/padro. Isto , os resultados obtidos nos ensaios clnicos

nem sempre reflectem as caractersticas da populao, devido ao grande

nmero de variveis no controlveis que podem interferir nos outcomes.

como na rea da psicopatologia. J na rea da oncologia, este efeito no

seguir os mesmos parmetros que o modelo anterior. Em todo o caso,

extremamente importante estudar o efeito placebo sempre que possvel.

1.1.3. Ensaios clnicos de Fase I

de investigao sob orientao de Farmacologistas clnicos experientes que procuram estudar a

segurana do frmaco, envolvendo a participao de um grupo pequeno de voluntrios saudveis

doentes voluntrios que no possuam outras opes teraputicas.

resultados obtidos em estudos de toxicidade animal, estudando-se vrios parmetros

farmacocinticos do frmaco no Homem (ex.: absoro, semi-vida, metabolismo, intervalo

toxicidade, entre outras).

Inerente ao nmero de participantes neste estudo, a probabilidade de ocorrer e serem

(alteraes da funo heptica, hematolgica, renal, entre outras).

1.1.4. Ensaios clnicos de Fase II

antes de entrarem nos ensaios.

Est ainda presente um grupo controlo sujeito administrao de placebo ou da melhor

medicao disponvel no mercado at ao momento para a patologia em causa.

Como o nmero de indivduos implicados no estudo maior, os investigadores esto

tambm atentos possvel toxicidade do frmaco.

prossegue para estudos posteriores.

1.1.5. Ensaios clnicos de Fase III

Estes estudos visam estabelecer a segurana e eficcia do frmaco em causa.

entidades competentes, envolvendo milhares de pacientes dispersos por vrios centros

Os estudos so realizados atravs da execuo de ensaios duplamente cegos e cruzados.

em estudo e o melhor frmaco disponvel no mercado para a patologia em causa.

Semana 1 *Semana 2 Semana 3

Grupo 1 Aspirina Placebo Frmaco em estudo

Grupo 2 Placebo Frmaco em estudo Aspirina

*Semana de washout semana de lavagem necessria para remover o frmaco do organismo.

Como nas fases anteriores, os investigadores esto atentos ao aparecimento de reaces

normalmente evidentes nesta fase.