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Saude Mental PDF
Saude Mental PDF
SADE MENTAL
INFANTIL E JUVENIL
NOS CUIDADOS DE
SADE PRIMRIOS
COORDENAO NACIONAL PARA A SADE MENTAL
RECOMENDAES PARA A PRTICA CLNICA DA
SADE MENTAL
INFANTIL E JUVENIL
NOS CUIDADOS DE
SADE PRIMRIOS
COORDENAO NACIONAL PARA A SADE MENTAL
Esta publicao pode ser consultada a partir do stio na Internet do Alto Comissariado da Sade:
http://www.acs.min-saude.pt/pt/saudemental
Reviso Cristina Marques, Paula Barrias, Paula Correia, Teresa Goldschmidt (Psi-
de Texto quiatria da Infncia e Adolescncia), Marco Torrado (Psicologia Clnica)
Agradecimentos Teresa Gomes (Medicina Geral e Familiar), Ricardo Costa (Pediatria), Asso-
ciao Portuguesa de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia (APPIA)
Design Syntaxe
Impresso www.textype.pt
ISBN 978-989-96263-2-4
Depsito Legal 300 114/09
Tiragem 8000 exemplares
Outubro 2009
Recomendaes para a Prtica Clnica da Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios Pg.
ndice
I INTRODUO 07
01. INTRODUO 21
02. PERTURBAES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO 22
03. HIPERACTIVIDADE / DFICE DE ATENO 24
04. DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM 26
05. PERTURBAES DA ANSIEDADE 28
06. PERTURBAES DO HUMOR 29
07. RECUSA ESCOLAR 31
08. TENTATIVAS DE SUICDIO 33
09. PERTURBAES DE EXPRESSO SOMTICA 35
9.1. PERTURBAES DO SONO 35
9.2. PERTURBAES ALIMENTARES 36
9.3. ENURESE 40
9.4. ENCOPRESE 41
10. PERTURBAES PSICTICAS 42
11. PERTURBAES DO ESPECTRO DO AUTISMO 43
12. SITUAES PARTICULARES 45
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 47
STIOS A CONSULTAR NA INTERNET 48
ANEXO 49
I
INTRODUO
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios I
Recomendaes para a Prtica Clnica Introduo
INTRODUO
A prevalncia de perturbaes emocionais e do comportamento na
infncia e adolescncia foi investigada em vrios estudos e, em-
bora os valores variem consideravelmente, estima-se que 10 a 20%
das crianas tenham um ou mais problemas de sade mental 1.
Segundo a Associao Americana de Psiquiatria da Infncia e
da Adolescncia (AACAP) uma em cada cinco crianas apresenta
evidncia de problemas mentais e esta proporo tende a aumen-
tar 2. De entre as crianas que apresentam perturbaes psiquitri-
cas apenas 1/5 recebe tratamento apropriado 2. As perturbaes
psiquitricas da infncia e da adolescncia trazem grandes
encargos sociedade, quer em termos humanos quer financeiros,
e muitas delas podem ser precursoras de perturbaes na idade
adulta 1.
A grande maioria das situaes problemticas recorre inicial-
mente aos Cuidados de Sade Primrios, destacando-se a impor-
tncia desta primeira linha de actuao na triagem, avaliao,
interveno e orientao dos casos.
O diagnstico de situaes psicopatolgicas e de risco e a
implementao atempada de estratgias preventivas e terapu-
ticas deve pois transformar-se numa prioridade.
Neste mbito, a articulao entre as equipas de sade mental da
infncia e adolescncia e os Cuidados de Sade Primrios torna-se
imprescindvel para um trabalho integrado mais coeso e eficiente.
Se por um lado as equipas especializadas tm a competncia
na rea da sade mental infanto-juvenil, os Centros de Sade pos-
suem os recursos necessrios a uma interveno na comunidade,
no s pelo conhecimento das famlias e da sua trajectria de vida
como pelo conhecimento das necessidades e recursos locais.
Podemos ento apontar algumas das vantagens deste traba-
lho de articulao:
Deteco precoce de situaes de risco e interveno atem-
pada.
Maior eficcia da interveno em situaes complexas e com
forte vertente social / comunitria.
Implementao de programas de preveno primria e de
interveno precoce.
Formao de outros tcnicos no mbito da Sade Mental
Infantil e Juvenil.
II
AVALIAO, TRIAGEM
E REFERENCIAO EM
SADE MENTAL INFANTIL E JUVENIL
01. GRELHA DE AVALIAO DIAGNSTICA
02. DISTINO NORMAL / PATOLGICO
03. REFERENCIAO CONSULTA DE SADE MENTAL INFANTIL
E JUVENIL
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios II 11
Recomendaes para a Prtica Clnica Avaliao, Triagem e Referenciao
01.
GRELHA DE AVALIAO DIAGNSTICA 3
Sintomas associados.
Nvel de desenvolvimento (adequado ou no idade cronolgica).
Antecedentes Pessoais:
Gravidez, parto, relao precoce, etapas do desenvolvimento
02.
DISTINO NORMAL / PATOLGICO
Sintomas Patolgicos
Caractersticas:
Intensos e frequentes.
Persistem ao longo do desenvolvimento.
Causam grave restrio em diferentes reas da vida da criana.
Repercusso no desenvolvimento psicolgico normal.
Meio envolvente patolgico.
Desadequados em relao idade.
Associao de mltiplos sintomas.
03.
REFERENCIAO CONSULTA DE SADE
MENTAL INFANTIL E JUVENIL
Na primeira infncia:
Dificuldades na relao me-beb.
Dificuldade do beb em se auto-regular e mostrar interesse
no mundo.
Dificuldade do beb em envolver-se na relao com o outro
e em estabelecer relaes diferenciadas.
16 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios II
Recomendaes para a Prtica Clnica Avaliao, Triagem e Referenciao
Na idade escolar 5:
Dificuldades de aprendizagem sem dfice cognitivo e na
ausncia de factores pedaggicos adversos.
Recusa escolar.
Hiperactividade / agitao (excessiva ou para alm da idade
normal).
Ansiedade, preocupaes ou medos excessivos.
Dificuldades em adormecer, pesadelos muito frequentes.
Agressividade, violncia, oposio persistentes, birras inex-
plicveis e desadequadas para a idade.
Dificuldades na socializao, com isolamento ou relaciona-
mento desadequado com pares ou adultos.
Somatizaes mltiplas ou persistentes.
Na adolescncia 5 :
Incapacidade para lidar com problemas e actividades quoti-
dianas.
Somatizaes mltiplas ou persistentes.
Humor depressivo, ideao suicida, tentativas de suicdio,
isolamento relacional.
Ansiedade excessiva.
Alteraes do pensamento e da percepo.
Sintomatologia obsessivo-compulsiva.
Insnia grave, persistente.
Restrio alimentar, preocupao com o peso, comporta-
mentos purgativos.
Passagens ao acto impulsivas (agressivas ou sexuais),
comportamentos auto-agressivos, fugas.
Comportamentos anti-sociais repetidos.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios II 17
Recomendaes para a Prtica Clnica Avaliao, Triagem e Referenciao
01.
INTRODUO
02.
PERTURBAES DISRUPTIVAS
DO COMPORTAMENTO
Aspectos Gerais
Grupo complexo de situaes que engloba perturbaes de
oposio e perturbaes do comportamento propriamente ditas,
caracterizado por um padro persistente de:
Dificuldade em aceitar regras.
Passagens ao acto agressivas, desencadeadas frequente-
mente por situaes de frustrao.
Comportamentos anti-sociais de gravidade varivel (roubos,
mentiras, fugas, destruio de propriedade, agressividade
para pessoas e animais).
As perturbaes de oposio surgem como forma menos grave
de perturbaes do comportamento e precedem-nas frequente-
mente. Estas so mais frequentes no sexo masculino e esto
presentes em cerca de 5% dos rapazes em idade escolar 8.
Nesta faixa etria predominam os comportamentos hetero-
agressivos, que vo diminuindo a partir da pr-adolescncia,
sendo os comportamentos anti-sociais mais frequentes no pero-
do da adolescncia 7.
Factores de Risco
Disfuno familiar:
Experincias traumticas e carenciais precoces;
controlo/limites.
Doena mental/ comportamentos aditivos dos pais.
Baixo nvel socioeconmico.
Temperamento difcil da criana.
Situaes de vulnerabilidade somtica da criana, em parti-
cular aquelas que diminuem a capacidade de controlo de
impulsos (epilepsia, leso cerebral).
Dificuldades de aprendizagem.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 23
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Interveno
Ter em conta factores desencadeantes e perpetuadores a
nvel familiar, social ou escolar.
Apoio e orientao aos pais:
Evitar exposio a situaes de violncia.
Referenciao
Orientar para consulta de Pedopsiquiatria se as medidas
anteriormente tomadas no levarem a atenuao da sintoma-
tologia, principalmente se existir evidncia de associao com
perturbaes emocionais.
Orientar para o SPO (Servio de Psicologia e Orientao)
ou outros servios de apoio educativo, quando se associam
dificuldades de aprendizagem.
Orientar para servios sociais locais, se a problemtica social
assim o justificar.
Prognstico
Varivel, de acordo com a gravidade, nmero e tipo de sintomas.
Alguns casos com sintomas mltiplos, de gravidade modera-
da a severa e disfuno familiar coexistente, podem evoluir para
perturbaes de personalidade na idade adulta.
24 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
03.
HIPERACTIVIDADE / DFICE DE ATENO
Aspectos Gerais
Perturbao caracterizada pela associao de sintomas de
excesso de actividade motora, dfice da ateno e impulsividade,
os quais persistem ao longo do tempo e se evidenciam em pelo
menos dois contextos (ex: casa, escola, situaes sociais).
O incio precoce e frequentemente associado a problemas de
desenvolvimento e do comportamento.
O quadro pode variar em funo da idade e do nvel de desen-
volvimento e o diagnstico deve ser cauteloso em crianas
pequenas.
Na idade pr-escolar, as crianas com esta perturbao dife-
rem das crianas normalmente activas, pela sua incapacidade
total de permanecerem sentadas ou envolvidas em actividades
tranquilas (por exemplo, ouvir uma histria), apresentando um
estado de irrequietude extrema, por vezes associado a comporta-
mentos potencialmente perigosos 8.
Na idade escolar e na adolescncia o quadro semelhante,
embora ao longo do tempo a hiperactividade se torne menos
intensa e acompanhada de sentimentos de inquietao. O dfice
de ateno e a impulsividade geralmente mantm-se.
A questo diagnstica fulcral consiste em avaliar se os nveis
de actividade, grau de impulsividade e dfice de ateno interfer-
em significativamente (ou no) com o desempenho escolar, rela-
es com os pares e funcionamento familiar e se causam grande
sofrimento criana 5.
Factores de Risco
Genticos e constitucionais.
Relacionais (ligados capacidade da famlia compreender,
conter e organizar o comportamento da criana).
Leses cerebrais (por ex., epilepsia), principalmente se
associadas a atraso mental.
Interveno
Se a criana parece manter uma boa adaptao, o trabalho
a realizar dever ser o de informar sobre as caractersticas da
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 25
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Ao nvel da famlia:
Explicar aos pais a situao, desmistificando a ideia de
definidos.
Incentivar e valorizar desempenhos positivos.
Referenciao
Se as medidas anteriormente tomadas se mostrarem ineficazes
ou existir agravamento da situao:
Orientar, de acordo com a anlise do caso clnico, para
consulta de especialidade (Pediatria, Neuropediatria ou
Pedopsiquiatria).
Orientar para Consulta de Pedopsiquiatria se existirem
outros sintomas psicopatolgicos associados (nomeadamente
perturbaes do humor, da ansiedade, perturbaes graves
de oposio e do comportamento) ou em casos de psicopato-
logia/ disfuno familiar grave.
26 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Prognstico
Varivel de acordo com a intensidade dos sintomas e as atitudes
do meio (familiar, escolar, social).
A associao com perturbaes do comportamento, dificul-
dades na integrao com os pares e nveis elevados de hostilidade
nas relaes intra-familiares determinam um pior prognstico.
04.
DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM
Aspectos Gerais
Grupo muito abrangente de situaes, relacionadas com factores
individuais, culturais e scio-familiares, no qual h ainda que
distinguir diversos tipos de dificuldades:
Limitadas a uma rea do conhecimento ou generalizadas.
Com incio precoce ou mais tardio.
Associadas ou no a outra problemtica da criana/familiar/
/social.
A prevalncia assim muito varivel (de 2 a 10%), dependendo
do tipo de avaliao e das definies adoptadas.
Factores de Risco
Dfice cognitivo.
Dfice sensorial (viso, audio).
Dificuldades especficas da aprendizagem.
Problemas emocionais e do comportamento.
Problemas familiares e scio-culturais.
Atraso de linguagem.
Interveno
Investigar a existncia de 4:
Dfice sensorial.
Dfice cognitivo.
especfico).
Avaliao compreensiva da situao em articulao com a
escola, nomeadamente atravs da equipa de Sade Escolar.
Planear orientao/interveno de acordo com os resulta-
dos desta avaliao:
Interveno ao nvel da escola (desenvolvimento de
Referenciao
Orientao para servios de apoio educativo da escola
sempre que as dificuldades de aprendizagem forem significa-
tivas.
Orientao para consulta de Pediatria (Geral, do Desenvolvi-
mento) se existir atraso do desenvolvimento, antecedentes/
/sinais neurolgicos, dismorfias.
Orientao para consulta de Pedopsiquiatria se existirem
sintomas emocionais ou do comportamento associados, com
caractersticas de sintomas patolgicos ou em casos de psico-
patologia/ disfuno familiar grave.
Divulga-se em anexo o Fluxograma de referenciao elabo-
rado pela Associao Portuguesa de Psiquiatria da Infncia e da
Adolescncia (APPIA).
Prognstico
Varivel de acordo com a situao em causa.
28 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
05.
PERTURBAES DA ANSIEDADE
Aspectos Gerais
Preocupaes / medos exagerados ou desadequados relativa-
mente ao nvel de desenvolvimento da criana.
A ansiedade desempenha um papel adaptativo no desenvolvi-
mento da criana. Pode, no entanto, considerar-se patolgica
quando9:
Muito intensa e prolongada.
Muito invasiva, interferindo com o desenvolvimento e quoti-
diano da criana (capacidade de socializao, autonomia).
Surgem tardiamente sintomas considerados normais em
estadios mais precoces do desenvolvimento (por exemplo: a
ansiedade de separao que normal aos 2-3 anos mas no
aos 8-10 anos).
Os sintomas mais frequentes incluem queixas somticas,
medo da separao, comportamentos regressivos / imaturos, ir-
ritabilidade, grande susceptibilidade s crticas, comportamentos
obsessivos ou fbicos.
Factores de Risco 4
Factores genticos e constitucionais.
Factores familiares (ex: pais hiperprotectores e ansiosos,
patologia psiquitrica nos pais, padro de agregao familiar
para certos tipos de fobias).
Factores de stress / mudanas no meio familiar.
Acontecimentos desencadeantes especficos.
Situaes de doena crnica na criana/adolescente.
Interveno 4
Aconselhar os pais a tranquilizar a criana mas mantendo
uma atitude firme e segura.
Incentivar a criana a encontrar solues para enfrentar a
situao problemtica.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 29
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Referenciao
Orientao para consulta de Pedopsiquiatria se houver persistn-
cia/ agravamento dos sintomas, se estes so invasivos da rotina
quotidiana da criana, se causam sofrimento intenso ou se os pais
se mostram incapazes de lidar com a situao.
Prognstico 4
Na maioria dos casos verifica-se uma melhoria mas mantm-se
frequentemente a tendncia para manifestar perturbaes emo-
cionais ao longo do desenvolvimento, podendo necessitar de
suporte em situaes de maior tenso.
06.
PERTURBAES DO HUMOR
Aspectos Gerais
Caracterizam-se por sentimentos de desvalorizao/culpabilidade
persistentes e que interferem com a vida da criana ou adoles-
cente.
Os sintomas incluem: humor depressivo, fadiga e outras quei-
xas somticas, isolamento social, desinteresse/falta de prazer
nas actividades habituais, alteraes do sono e alimentares,
perturbaes do comportamento e baixa do rendimento escolar.
Associam-se habitualmente sintomas de ansiedade.
Na criana pequena predominam sintomas de irritabilidade
e agressividade; no adolescente os sintomas de depresso so
frequentemente semelhantes aos do adulto 10.
As perturbaes do humor so o factor de risco mais impor-
tante para o suicdio na adolescncia.
30 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Factores de Risco 4
Temperamento: crianas com dificuldades de adaptao
a mudanas tm maior tendncia para depresso.
Vinculao insegura, experincias de separao ou perda.
Situaes de tenso prolongada.
Mudanas no meio familiar ou escolar.
Histria familiar de depresso.
Interveno
Avaliao mdica e excluso de causas orgnicas.
Avaliar se existe risco de suicdio.
Mostrar disponibilidade para ouvir as preocupaes da
criana ou adolescente.
Aconselhamento familiar: sensibilizao dos pais para
o sofrimento da criana/adolescente e discusso de estrat-
gias para lidar com o problema (ex: valorizao de competn-
cias).
Trabalho de articulao com a escola: planear intervenes
ao nvel da escola que facilitem a integrao no grupo de pares
e o investimento de actividades ldicas/desportivas.
Articulao com a rede de apoio social e com projectos de
interveno sociocultural locais (ex: escuteiros, ATL, outras
actividades organizadas).
A medicao tem indicao em situaes especficas, deven-
do ser uma medida coadjuvante a outros tipos de interveno
(psicoteraputica, familiar, pedaggica).
Referenciao
Orientar para consulta de Pedopsiquiatria:
Casos de maior gravidade (sintomas persistentes e com im-
pacto significativo em diversas reas da vida da criana/ado-
lescente).
Se as medidas anteriores se revelarem ineficazes.
Quando existir risco de suicdio.
Quando existir necessidade de interveno farmacolgica.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 31
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Prognstico
A evoluo varivel. Os quadros que se iniciam em idades pre-
coces (pr-escolar, escolar) podem perpetuar-se, principalmente
se no houver uma interveno atempada.
Na adolescncia podem surgir situaes transitrias, de bom
prognstico, no entanto tambm surgem casos que tendem a per-
sistir durante a idade adulta, principalmente as depresses major
e a doena bipolar.
07.
RECUSA ESCOLAR
Aspectos Gerais
Surge mais frequentemente nas transies escolares (com picos
de prevalncia aos 7, 11 e 14 anos) e corresponde habitualmente
a dificuldades de separao dos pais ou a ansiedade no desem-
penho.
A recusa em frequentar a escola associa-se frequentemente
a angstia intensa, receio de ficar s, comportamento depen-
dente, perturbao do sono, medos e queixas somticas (dores
abdominais e vmitos em crianas mais pequenas, cefaleias em
crianas mais velhas); estas ltimas evidenciam-se nos momen-
tos que antecedem a ida para a escola.
A presena de angstia, o desejo imperioso de permanecer
em casa e o interesse conservado pela escolaridade constitui
uma trade muito sugestiva de fobia escolar.
O quadro clnico inicia-se habitualmente no incio do ano esco-
lar ou aps as frias escolares.
Pode ser a manifestao inaugural de uma perturbao psiqui-
trica emergente, principalmente na adolescncia 10.
importante distinguir de casos de absentismo escolar
associado a desinvestimento das actividades acadmicas, no
existindo nestes ltimos ansiedade face separao ou medo
irracional da escola.
32 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Factores de Risco4
Factores relacionados com a criana: caractersticas de
passividade, inibio, dependncia; situaes de doena
(ou outras) que favoream a manuteno de uma relao de
hiperproteco ansiosa; doena psiquitrica (perturbao da
ansiedade, depressiva).
Factores relacionados com a famlia: dificuldade em promo-
ver a autonomia dos filhos; pais ansiosos e hiperprotectores
(dificuldades de separao mtuas); doena mental ou fsica
dos pais (ex: pais incapazes de cuidar de si prprios, o que
pode levar criana a ter receio de deixar os pais).
Factores relacionados com a escola: insegurana/ violncia
no meio escolar; dificuldades de aprendizagem; situaes de
conflito ou de humilhao com professores e pares, podem
funcionar como desencadeante em crianas mais vulnerveis.
Interveno
Atitude firme dos pais, escola e mdico que encorajem
a criana a regressar escola o mais brevemente possvel.
No entanto aconselhvel que o faa de forma gradual (forar
a permanncia na escola por perodos mais longos do que a
criana inicialmente suporta pode comprometer o regresso).
Articulao concertada pais/escola/mdico. Implica investi-
gar e abordar em estreita colaborao os factores envolvidos.
A criana deve participar activamente na criao de estratgias
que permitam o regresso escola.
Referenciao
Orientar para consulta de Pedopsiquiatria nos casos de recusa
escolar persistente (superior a 2 semanas), associada a outros
sintomas emocionais ou do comportamento ou quando a famlia
se mostra incapaz de lidar com a situao (ex: doena mental ou
disfuno familiar grave).
Prognstico
Casos de menor gravidade resolvem-se com alguma rapidez.
As situaes persistentes, que ocorrem sobretudo em crianas
mais velhas com problemas emocionais graves, tendem a evoluir
para perturbaes da ansiedade na vida adulta.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 33
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
08.
TENTATIVAS DE SUICDIO
Aspectos Gerais
Entre os comportamentos auto-destrutivos englobam-se as ten-
tativas de suicdio, que surgem com mais frequncia na adoles-
cncia.
As tentativas de suicdio so trs vezes mais frequentes no
sexo feminino. No entanto, os suicdios consumados so duas
vezes mais frequentes no sexo masculino 7.
So frequentemente desencadeadas por crises na relao com
familiares, namorados/ amigos ou por conflitos no meio escolar.
Factores de Risco7
Isolamento social ou emocional do adolescente.
Situaes de doena crnica somtica, abuso sexual, fsico
ou psicolgico.
Patologia psiquitrica, particularmente Perturbaes do
Humor (depresso, doena bipolar), Perturbaes Disruptivas
do Comportamento com predomnio de passagens ao acto im-
pulsivas e Perturbaes Psicticas (menos frequentes mas de
elevado risco).
Contacto recente com tentativa de suicdio.
Tentativa(s) de suicdio anterior(es).
Famlias com alto nvel de conflitualidade ou existncia de
doena psiquitrica nos pais; histria familiar de suicdio.
Comportamentos aditivos.
Interveno 4
Aspectos a serem objecto de avaliao prioritria:
Motivao/planeamento do acto: avaliar se houve inten-
depois da tentativa).
34 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
mento.
Patologia mental na famlia.
Referenciao
Orientar para o Servio de Urgncia ou Consulta de Pedopsiquia-
tria de acordo com a gravidade da situao, tendo em conta os
ndices de pior prognstico, que podem requerer interveno de
urgncia, e que so:
Planeamento do acto (com inteno de morte) e ausncia de
factores desencadeantes externos.
Verbalizao de inteno expressa de morrer.
Uso de mtodo violento ou de elevada letalidade.
Existncia de patologia mental (principalmente presena de
sintomas psicticos) na criana/adolescente ou na famlia.
Associao com comportamentos aditivos, impulsividade,
isolamento social, alteraes sbitas do humor.
Tentativas de suicdio anteriores.
Prognstico
Existe possibilidade de recidiva da tentativa de suicdio nos casos
com ndices de pior prognstico.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 35
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
09.
PERTURBAES DE EXPRESSO SOMTICA
9.1.
PERTURBAES DO SONO
Aspectos Gerais
Grupo de perturbaes cuja queixa fundamental consiste na difi-
culdade em iniciar ou manter o sono.
Inclui situaes de insnia, terrores nocturnos, sonambulismo,
somnilquia, ritmias do sono e pesadelos, entre outras.
Factores de Risco 7
Crianas com dificuldades de separao.
Factores de stress / mudanas do meio familiar que provo-
quem sentimento de insegurana na criana.
Acontecimentos perinatais adversos.
Dificuldades regulatrias do processamento sensorial.
Interveno
Regularizao dos horrios do sono e de outras rotinas
dirias (insistir com os pais na importncia da consistncia).
Incentivar a criana a adormecer sozinha e em quarto prprio.
No entanto, os bebs (nos primeiros dois anos de vida) podem
ter necessidades particulares, nomeadamente de regular o
sono atravs de uma maior proximidade fsica com os pais.
Organizao de rotinas de adormecimento, criando um
ambiente tranquilo e evitando momentos de excitabilidade/
/hiperestimulao no momento de deitar (ex: ler uma histria,
deixar a porta do quarto da criana ligeiramente aberta, luz de
presena acesa).
Incentivar o estabelecimento de limites (ex: no prolongar
excessivamente o momento do adormecer).
O uso de objectos transicionais (peluche, cobertor) pode
ajudar a criana a tranquilizar-se. No usar o bibero para
adormecer a criana.
36 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Referenciao
Orientar para a consulta de Pedopsiquiatria apenas quando:
As medidas acima referidas no resultam (sintomas frequen-
tes e persistentes);
Existe associao com outros sintomas psicopatolgicos;
Existem dificuldades acentuadas na capacidade dos pais de
lidar com a situao.
Prognstico
Geralmente transitrias, so frequentes e normais entre os 2 e os
5 anos de idade.
Melhoria significativa com interveno adequada.
9.2.
PERTURBAES ALIMENTARES
Aspectos Gerais
Situaes frequentes na criana pequena: recusa do peito
ou bibero, dificuldade em aceitar a diversificao alimentar,
recusa alimentar com queixas de falta de interesse pela comida
ou presena de peculiaridades alimentares.
Muitas vezes as refeies decorrem num clima de grande
tenso, com birras intensas, vmitos e choro.
Alguns sintomas, nomeadamente as queixas de falta de ape-
tite, correspondem por vezes a expectativas parentais excessivas
em relao s necessidades da criana.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 37
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Factores de Risco 7
Temperamento difcil da criana.
Atraso do crescimento ou do desenvolvimento; problemas
gastrointestinais.
Perturbao da relao me-criana (pode ser consequncia
e no causa).
Depresso materna.
Dificuldades regulatrias do processamento sensorial.
Interveno 7
Avaliao do crescimento e estado nutricional da criana.
Excluir patologia orgnica.
Avaliao do estado mental da me.
Se possvel, avaliar a interaco me-criana durante a situa-
o alimentar.
Aconselhamento dos pais no sentido de diminuir a ansiedade
em torno da alimentao. importante regularizar os horrios
das refeies, no permitir que estas se prolonguem excessi-
vamente, no forar excessivamente a criana (respeitar o seu
ritmo e caractersticas individuais), no conflitualizar a situa-
o alimentar (atitude emocionalmente neutra dos pais).
Referenciao
Orientar para a consulta de Pedopsiquiatria quando:
As medidas acima referidas no resultam ou os sintomas so
frequentes, graves e persistentes (> de 3 meses).
Associao com outros sintomas psicopatolgicos.
Dificuldades acentuadas na capacidade dos pais de lidar
com a situao ou perturbao grave da relao pais-criana.
Perturbaes alimentares graves com cruzamento de percen-
tis e sem causa orgnica aparente.
Prognstico
Frequentemente transitrias e relacionadas com fases do desen-
volvimento ou dificuldades na relao me-criana.
Nos casos mais graves as dificuldades podem persistir, por
vezes associadas a outros sintomas psicopatolgicos.
38 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Aspectos Gerais
Perturbaes caracterizadas por hbitos alimentares particula-
res: restrio ou excesso alimentar, mau equilbrio nutricional,
caprichos alimentares.
Ao longo da infncia so relativamente frequentes pero-
dos de alteraes do comportamento alimentar, com recusa na
ingesto de alimentos ou na autonomia alimentar, em geral asso-
ciados a dificuldades nas relaes com os familiares prximos.
A interveno deve ser feita sobretudo junto dos pais no sentido
de estimular a autonomia dos filhos e evitar a conflitualidade que
frequentemente est associada s refeies.
Dentro das perturbaes do comportamento alimentar, e
sobretudo na adolescncia, destacam-se dois quadros clnicos,
pela sua potencial gravidade.
Anorexia nervosa 8:
Restrio progressiva da ingesto, receio em ganhar peso.
Amenorreia.
Bulimia Nervosa 8:
Episdios recorrentes de ingesto alimentar compulsiva
Factores de Risco 7
Contacto ou desejo de pertencer a grupos onde exista um
ideal de magreza (bailarinas, modelos).
Grande preocupao com a aparncia.
Traos obsessivos de personalidade.
Histria familiar de anorexia nervosa.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 39
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Interveno 7
Avaliao mdica e excluso de causas orgnicas. Deve in-
cluir: exame fsico, exames laboratoriais e electrocardiograma.
Avaliao da dinmica das relaes intra-familiares.
Avaliao do humor e das atitudes face a: autonomia, sexua-
lidade, peso e forma corporal, motivao para a mudana.
Atitude firme em relao ao ganho de peso, com metas e
objectivos a atingir semanalmente.
Participao activa da famlia no processo teraputico.
Referenciao
Orientar para consultas de Pedopsiquiatria e Pediatria/
/Endocrinologia no caso das medidas anteriores se revelarem
ineficazes.
Referenciao urgente ou internamento se 4:
Perda de peso rpida (> 30% em 6 meses) ou desnutrio
grave;
Complicaes mdicas agudas (ex: disritmias cardacas,
betes mellitus );
Depresso grave, ideao suicida ou associao com
Prognstico
Nos casos de Anorexia Nervosa cerca de 1/3 recupera comple-
tamente, 1/3 mantm um peso razovel mas continua a apresen-
tar preocupao excessiva com a aparncia e dificuldades relacio-
nais, 1/3 nunca consegue atingir um peso satisfatrio e mantm
graves perturbaes da personalidade 7. As perturbaes graves
da personalidade esto tambm frequentemente associadas
Bulimia Nervosa.
40 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
9.3.
ENURESE
Aspectos Gerais
Incapacidade de controlar o esfncter vesical aps os 5 anos (mni-
mo de 2 episdios semanais durante 3 meses consecutivos).
mais frequente no sexo masculino; em muitos casos existe
histria familiar.
Existem vrios subtipos: primria versus secundria; em rela-
o ao ritmo nictemeral pode ser nocturna, diurna ou ambas.
O subtipo mais frequente a enurese nocturna primria; a enu-
rese secundria frequentemente psicognica e est associada a
factores desencadeantes.
Factores de Risco 7
Imaturidade vesical.
Infeces do tracto urogenital, outras alteraes renais ou
neurolgicas.
Factores de stress / mudanas no meio familiar (ex: nasci-
mento de um irmo, perda de algum prximo, entrada para a
escola) ou situaes que resultem em treino vesical inconsis-
tente ou coercivo.
Histria familiar de enurese.
Interveno 11
Avaliao mdica e excluso de causas orgnicas. Pode
incluir: exame microscpico e bacteriolgico da urina (rotina)
e outros exames urolgicos caso se verifiquem queixas urinri-
as, enurese diurna ou sinais de infeco na urina assptica.
Diminuir a ingesto de lquidos noite.
Ir ao WC antes de deitar.
Valorizar as noites secas.
Evitar os castigos.
A medicao a utilizar depende da avaliao da situao.
Pode ser ponderado o uso de alarme sonoro para a enurese
nocturna primria.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 41
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Referenciao
Se houver suspeitas de organicidade pode ser necessrio
orientar para consulta de Pediatria.
Se a enurese for persistente ou se estiver associada a
problemas emocionais ou do comportamento pode ser
necessrio orientar para consulta de Pedopsiquiatria.
Prognstico
Tende a desaparecer ao longo do desenvolvimento.
9.4.
ENCOPRESE
Aspectos Gerais
Perturbao do controle do esfncter anal aps os 4 anos (pelo
menos um episdio por ms durante um mnimo de 3 meses).
Interveno
Avaliao mdica e excluso de causas orgnicas.
Medidas educativas (regularizar evacuao, tratar obsti-
pao).
Referenciao
Orientar para consulta de Pediatria no caso das medidas
anteriores se revelarem ineficazes.
Orientar para consulta de Pedopsiquiatria se a encoprese
persistir ou se estiver associada a outros problemas emo-
cionais ou do comportamento ou a disfuno familiar grave.
42 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Prognstico
Evoluo lenta; habitualmente desaparece na adolescncia.
10.
PERTURBAES PSICTICAS
Aspectos Gerais
Grupo de patologias caracterizadas pela existncia de rotura com
a realidade, perturbao da comunicao com o mundo exterior e
da apetncia afectiva para se relacionar com o outro.
Perturbao invasiva de vrias reas do funcionamento mental
e do desenvolvimento (afectiva, cognitiva, social).
Grande variabilidade semiolgica dependendo do tipo de
quadro e da idade de incio:
Crises de angstia catastrfica face separao/mudana
ou sem desencadeante aparente.
Grande intolerncia frustrao.
Dificuldade nas interaces sociais, desconfiana, isolamen-
to relacional.
Instabilidade psicomotora acentuada com passagens ao acto
agressivas.
Ideias e comportamentos bizarros (com medos irracionais
intensos, comportamentos obsessivos invasivos).
Sintomas produtivos (alucinaes, ideias delirantes).
Confuso entre fantasia e realidade.
Factores de Risco
Factores genticos/familiares.
Consumo de drogas.
Desarmonia entre as vrias reas do desenvolvimento psico-
motor (linguagem, motricidade, cognio, afectiva).
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 43
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Interveno
Avaliao mdica e excluso de causas orgnicas (epilepsia,
leso expansiva intracraniana, patologia infecciosa), principal-
mente se incio sbito ou associado a sintomas neurolgicos.
Suporte scio-familiar e articulao com a escola.
Referenciao
Orientar para consulta de Pedopsiquiatria o mais precocemente
possvel para diagnstico e interveno teraputica.
Prognstico
Incerto quanto evoluo futura.
As psicoses de incio precoce correm o risco de evoluir para
quadros deficitrios.
Nas psicoses com incio na adolescncia h maior probabili-
dade de recidivas dos episdios psicticos.
Os casos de melhor prognstico so aqueles em que existe 7:
Personalidade pr-mrbida normal.
Incio ps-pubertrio.
Bom nvel intelectual.
11.
PERTURBAES DO ESPECTRO DO AUTISMO
Aspectos Gerais
Perturbaes globais do desenvolvimento que se caracterizam
por uma alterao da capacidade de comunicar e de se relacionar
com o outro. Incluem o autismo e outras perturbaes da relao
e da comunicao de gravidade e evoluo muito diversas.
As manifestaes clnicas evidenciam-se antes dos 3 anos de
idade e podem incluir graus variveis de 8:
Dfice nas interaces sociais: falta de reciprocidade social
44 Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
Factores de Risco
Factores genticos.
Factores neurobiolgicos.
A dificuldade dos pais em adaptar o seu estilo interactivo s
modalidades relacionais e padres de reactividade particula-
res da criana com autismo pode levar a um agravamento do
quadro.
Interveno
Importante fazer diagnstico diferencial com situaes de
surdez e atraso do desenvolvimento da linguagem.
A criana com autismo necessita de uma avaliao especiali-
zada e compreensiva e de programas de interveno especfi-
cos, pelo que a referenciao deve ser efectuada com a maior
brevidade possvel.
Referenciao
Orientar para consulta de Pedopsiquiatria para diagnstico e
interveno teraputica.
Orientar para consulta de Pediatria do Desenvolvimento se
houver necessidade de diagnstico diferencial com outras
patologias do desenvolvimento ou neurolgicas.
Prognstico
A aquisio da fala e um nvel cognitivo normal/alto so indica-
dores de um melhor prognstico.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios III 45
Recomendaes para a Prtica Clnica Patologias Mais Relevantes
12.
SITUAES PARTICULARES
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
www.appia.com.pt
www.aacap.org
www.rcpsych.ac.uk/mhgu/ (mental health and growing up fact
sheets for parents and teachers)
www.zerotothree.org
www.who.int/mental_health/en/. Caring for children and adoles-
cents with mental disorders. Setting WHO directions.
Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios 49
Recomendaes para a Prtica Clnica Anexo
Encaminhamento
Colaborao das
directo ou atravs do
Servio Social, Especialidades
Psiquiatria da mdico especialista
Comisso de Proteco Mdicas implicadas
Infncia e da para outros Tcnicos
de Crianas e Jovens, (Pediatria, ORL, Fisiatria,
Adolescncia de Educao e Sade
outros organismos Oftalmologia,
(Psicologia, Terapia da
Neuropediatria,
Fala, Terapia Ocupacio-
Gentica...)
nal, Psicomotricidade)