J Bras Nefrol 2000;22(Supl 5):7-10

Diagnstico diferencial das anemias

Sandra FM Gualandro

Anemia o mais freqente sinal encontrado na prtica clnica. definida como uma
reduo nos nveis de hemoglobina do sangue. Definir os nveis normais de
hemoglobina no fcil, visto que cada indivduo deve ter a concentrao de
hemoglobina adequada para sua massa muscular ou tecido metabolicamente ativo.
necessrio, no entanto, existir parmetros que sirvam de referncia para a prtica
clnica e para poder estudar populaes. A Organizao Mundial de Sade (OMS),
baseando-se em um estudo de mbito mundial, estabeleceu os seguintes parmetros:
Hb<13 g/dl para homens, Hb<12 g/dl para mulheres e Hb<11 g/dl para grvidas. A
anemia sempre um sinal secundrio de alguma doena de base, podendo ser
decorrente de mltiplas causas. A mais freqente a ferropnica, que tambm a
doena mais habitual do mundo, acometendo em torno de 0,5 bilho de pessoas. Embora
a anemia ferropnica seja a mais comum, existem vrios outros tipos de anemia, em
que o ferro est em nveis normais ou at em excesso. fundamental, portanto o
diagnstico correto para a instituio da teraputica adequada. Quando se faz o
diagnstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem caus-la, e
levar em conta as caractersticas morfolgicas dos eritrcitos, pois, dessa
maneira, com a anamnese, o exame fsico e os dados do hemograma com contagem de
reticulcitos, estar-se- apto a prosseguir de forma objetiva com a investigao
diagnstica. As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo pelo qual
ocorrem, em trs grandes grupos (Tabela 1): (1) anemias por falta de produo; (2)
anemias por excesso de destruio; e (3) anemias por perdas. Nenhuma anemia ocorre
fora de um desses mecanismos bsicos, embora a mesma anemia possa ser causada por
mais do que um mecanismo.
Tabela 1 Anemias: Classificao Fisiopatolgica

1. As anemias por falta de produo decorrem de (Figura1):

Figura 1 - Anemias por falta de produo

a. reduo do tecido hematopotico por aplasia ou hipoplasia medular idioptica ou

induzida por agentes qumicos, fsicos, toxinas ou medicamentos; b. por infiltrao
na medula ssea por tumores hematolgicos ou metastticos; c. pela substituio do
tecido hematopotico por fibrose ou por doenas de depsito d. pela falta de
fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina), como ocorre na insuficincia
renal; e. pela falta de fatores essenciais produo de glbulos vermelhos, como o
ferro, a vitamina B12 e o cido flico. Essas anemias caracterizam-se pela presena
de baixo nmero absoluto e corrigido de reticulcitos. 2. As anemias por excesso de
destruio (Figura 2) so as anemias hemolticas, que podem ser causadas por:

Falta de produo Excesso de destruio Perdas Figura 2 - Anemias por excesso de

destruio

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a. Defeitos intrnsecos dos eritrcitos As anemias por defeitos intrnsecos so em

geral constitucionais, representando anormalidades dos vrios constituintes do
glbulo vermelho. Dentre essas, podem-se ter os defeitos das protenas da membrana
eritrocitria, cujo principal exemplo a esferocitose hereditria. Entre os
defeitos das enzimas dos glbulos vermelhos, a anormalidade mais freqente a
deficincia de glicose-6 fosfato desidrogenase. Nas anormalidades de sntese da
hemoglobina, a doena mais importante clinicamente a beta-talassemia, embora a
mais freqente seja a alfa-talassemia. Dos defeitos estruturais da molcula da
hemoglobina, o mais importante, pela freqncia e gravidade clnica, a doena
falciforme. Pertence a esse grupo uma doena adquirida, que a hemoglobinria
paroxstica noturna. b. Defeitos extrnsecos ao eritrcito Essas anemias podem ser
causadas por venenos e toxinas, parasitas, agentes fsicos, traumas mecnicos,
certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrcitos. As anemias por
excesso de destruio caracterizam-se pela presena de reticulocitose relativa e
absoluta. 3. As anemias por perdas (Figura 3) so decorrentes de perdas agudas ou
crnicas de sangue. As perdas agudas so causadas por sangramentos importantes e
constituem em geral uma situao de emergncia. As perdas crnicas levam
espoliao dos estoques de ferro e, conseqentemente, anemia por falta de
produo.

apresentada por um determinado paciente pode ser includa, facilitando a

investigao diagnstica. Os ndices hematimtricos, associados s caractersticas
morfolgicas dos eritrcitos, tambm so importantes indicadores da natureza da
anemia. As anemias podem ser classificadas, de acordo com tais ndices, em anemias
microcticas e hipocrmicas, normocticas e normocrmicas e macrocticas. A
classificao morfolgica apresentada na Tabela 2.
Tabela 2

Microcticas hipocrmicas Macrocticas Normocticas normocrmicas

Anemias: Classificao Morfolgica

Figura 3 - Anemias por perdas

A anlise dos dados fornecidos pelo hemograma, que deve sempre ser acompanhado pela
contagem de reticulcitos, assim como a observao do esfregao de sangue, orienta
em que grande grupo a anemia

As anemias hipocrmicas e microcticas so causadas pela diminuio de hemoglobina

no interior do eritrcito, o que torna a hemcia hipocrmica. A molcula de
hemoglobina constituda por grupos heme e cadeias globnicas. A diminuio de
sntese dos grupos heme ou das cadeias globnicas leva a uma diminuio de
hemoglobina no interior dos eritrcitos. Na maioria dos casos, a diminuio de
sntese do heme causada pela deficincia de ferro que , portanto, a causa mais
comum de anemia hipocrmica e microctica. Vrias condies clnicas podem levar a
distrbios na utilizao ferro, mesmo sem que haja carncia e, conseqentemente, a
alteraes morfolgicas semelhantes. A deficincia de sntese das cadeias
globnicas, como ocorre nas talassemias, outra causa de anemia hipocrmica e
microctica. Nesses casos os estoques de ferro esto normais ou elevados. As
anemias macrocticas por sua vez caracterizamse por aumento do volume corpuscular
mdio em graus variveis. Os maiores aumentos em geral so causados pelas
deficincias de vitamina B12 e de cido flico. Outras causas de macrocitose so
hipotireoidismo, anemias sideroblsticas, hepatopatias e hipoplasia medular. Como
os reticulcitos so maiores do que as hemacias maduras, reticulocitose, que ocorre
nas anemias hemolticas, pode ser causa de macrocitose. As anemias normocrmicas e
normocticas so as associadas a hipoplasia medular, insuficincia renal,
infiltraes medulares, hemlise, hemorragias etc. Essas anemias so as mais
difceis de investigar, sendo por vezes necessrio a realizao de mielograma para
elucidao diagnstica.

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Diagnstico da anemia da IRC

A produo de glbulos vermelhos, como j citado, depende essencialmente da

produo de eritropoetina pelos rins. A diminuio do suprimento de oxignio,
detectada pelos sensores renais, leva estimulao da produo de eritropoetina e,
conseqentemente, de eritrcitos. Diariamente, em condies normais, produzida e
destruda 1% da massa eritrocitria, desde que exista quantidade adequada de
eritropoetina. A anemia associada insuficincia renal multifatorial e pode
ocorrer mesmo na insuficincia renal leve (creatinina < 177 mol/L). O diagnstico
correto e o tratamento bem sucedido so importantes, porque a presena de anemia
aumenta a morbidade e colabora para a mortalidade da doena A anemia da
insuficincia renal crnica , tipicamente, hipoproliferativa, porque existe perda
da capacidade dos rins para secretar eritropoetina, que o fator de crescimento da
srie vermelha na medula ssea. Tambm contribuem para a gnese e/ou agravamento da
anemia a diminuio da vida mdia dos eritrcitos devido ao estresse mecnico,
osmtico e oxidativo causado pela reteno de substncias txicas e pelas perdas de
sangue, principalmente pelo trato gastrointestinal, pela hemodilise e pela coleta
freqente de sangue para exames laboratoriais. As perdas podem levar carncia de
ferro, que agrava a anemia e dificulta a resposta eritropoetina durante o
tratamento. Fatores adicionais so representados pelas infeces ou inflamaes
associadas anemia de doenas crnicas; pela deficincia de folatos com anemia
megaloblstica; pela presena de hipertenso maligna ou sndrome hemoltico
urmica, com anemia microangioptica e pela intoxicao por alumnio que confere um
padro microctico que deve ser diferenciado da carncia de ferro. Quando a anemia
de um paciente com insuficincia renal no responde eritropoetina, deve-se ter em
mente as causas associadas, no esquecendo que nos casos de resistncia inexplicada
importante pesquisar hiperparatireoidismo secundrio. A anemia da insuficincia
renal, quando no complicada por fatores associados, tipicamente normocrmica e
normoctica. Ocasionalmente existe macrocitose discreta, mas com volume corpuscular
mdio (VCM) sempre abaixo de 100 fl. A morfologia dos eritrcitos normal, podendo
ser observadas ocasionalmente hemcias crenadas, dependendo da presena de uremia.
Os reticulcitos em valor absoluto ou corri-

gido so caracteristicamente baixos, mas podem aumentar em porcentagem, sem aumento

real em nmero absoluto, medida que aumenta a uria e a reteno de outras
substncias txicas, que causam diminuio da vida mdia do eritrcito. O grau de
anemia, de modo geral, aumenta progressivamente com a piora da insuficincia renal.
Ela estabiliza geralmente com hematcrito entre 15% e 30%. importante ressaltar
que a concentrao de hemoglobina influenciada pelas variaes no volume
plasmtico, ou seja, pelo grau de hemodiluio ou de desidratao do paciente por
ocasio do exame. O mielograma no mostra alteraes tpicas, podendo apresentar
leve hiperplasia eritride, com relao mielide/eritride geralmente normal,
revelando que, apesar da anemia, no existe hiperplasia eritrde compensatria
franca. A morfologia eritride normal. Nas insuficincias renais relativamente
agudas pode-se observar hipoplasia da srie vermelha. Quando existem fatores
adicionais que causam anemia as alteraes observadas dependem da doena de base ou
das causas associadas. A deficincia de ferro a principal causa associada. A
anemia ferropnica hipocrmica e microctica. Nos casos no complicados, o ferro
srico est diminudo, a capacidade de ligao de ferro do plasma est elevada, a
saturao da transferrina est diminuda e a ferritina srica est baixa. Durante a
reposio com eritropoetina, a necessidade de ferro aumenta muito, sendo importante
tanto diagnosticar a carncia de ferro quanto diferenci-la de outras situaes que
podem cursar com ferro srico baixo, como a anemia das doenas crnicas. A anemia
de doenas crnicas a anemia mais freqente em pacientes internados em hospitais
gerais. Ela acompanha numerosas doenas inflamatrias, infecciosas e tumorais.
Assim, na presena de colagenoses, por exemplo, pode haver associao da anemia da
IRC com anemia de doenas crnicas, que se caracteriza na maioria das vezes por
anemia normocrmica e normoctica, s vezes microctica, com ferro srico
diminudo, capacidade de ligao do ferro do plasma diminuda e saturao da
transferrina pouco diminuda. A ferritina srica est geralmente elevada,
refletindo nesse caso a atividade inflamatria, mais do que o estoque de ferro. As
doenas crnicas causam anemia devido depresso medular pela produo de
citocinas inflamatrias como o fator de necrose tumoral e algumas interleucinas; a
uma leve diminuio da vida

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mdia dos glbulos vermelhos; e ao bloqueio na utilizao do ferro do sistema

reticuloendotelial. importante, por isso, determinar todos os parmetros que
refletem o estado do ferro e no somente o ferro srico, que a medida que menos
se correlaciona com o estado real do ferro ou a ferritina srica, que uma
protena de fase aguda, aumentando em doenas inflamatrias, infecciosas e
tumorais, alm de aumentar tambm com a ingesto de bebidas alcolicas. Nesse
ltimo caso, normaliza aps 14 dias de abstinncia. A ferritina srica quando
baixa, fecha o diagnstico de carncia de ferro, mas a dosagem normal ou mesmo
elevada no afasta carncia, pelos motivos citados. A dosagem plasmtica do
receptor da transferrina, um parmetro mais recente ainda no utilizado
rotineiramente, tem sido apontado como um indicador mais sensvel da deficincia
funcional do ferro, por no sofrer as influncias que a ferritina srica sofre. At
o momento, no entanto, nos casos de dvida, o gold standard para checar os estoques
de ferro a puno de medula ssea com colorao pelo azul da Prssia (colorao
de Perls). A deficincia de folatos outro fator a ser considerado, embora seja
pouco freqente devido suplementao com cido flico, que habitualmente
ministrada a esses pacientes. Se ocorrer, pode haver anemia megaloblstica
associada, que se caracteriza por macrocitose e neutrfilos hiper-segmentados no
sangue perifrico, medula ssea com transformao megaloblstica e grande aumento
de desidrogenase ltica

(DHL) no plasma. Na sndrome hemoltico-urmica e por vezes na hipertenso arterial

maligna, existe anemia hemoltica microangioptica com a presena de hemcias
fragmentadas no sangue perifrico (esquizcitos), reticulocitose e aumento de DHL
no plasma, devido hemlise intravascular. Alm dessas causas, h doenas de base
que podem cursar com insuficincia renal como complicao, como por exemplo o
caso da anemia falciforme. Nessa doena, as alteraes da funo renal so muito
precoces, comeando com perda da capacidade de concentrao da urina, j nos
primeiros anos de vida. Com o passar dos anos, pode se instalar insuficincia renal
franca, com agravamento importante da anemia e aumento das necessidades
transfusionais, precedendo a indicao de dilise. Finalmente, nas anemias
persistentes, com resistncia inexplicada eritropoetina, mesmo com reposio de
ferro, deve-se pesquisar hiperparatireoidismo secundrio pela dosagem de
paratormnio, clcio, fsforo, fosfatase alcalina, radiografia de esqueleto e
bipsia de medula ssea. O paratormnio diminui a expresso dos receptores para
eritropoetina nas clulas precursoras da medula ssea e causa fibrose de medula
ssea. O diagnstico dessa complicao possibilita o tratamento clnico ou
cirrgico do hiperparatireoidismo secundrio. Esse tratamento tem exercido uma ao
benfica sobre os nveis de hemoglobina nos casos de resistncia inexplicada
eritropoetina.

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