CASO CLINICO DEPRESSO

1. Identificao:
LHF, 62 anos de idade, sexo feminino, moradora de Barbacena, aposentada, apresenta historia
de depresso h 25 anos com sintomas obsessivos-compulsivos, j tendo sido submetida a mltiplos
tratamentos medicamentosos.
Tem histria de 4 internaes psiquitricas, j se submeteu a tratamentos com tioridazina,
bromazepam, imipramina, diazepam, clorpromazina e levomepromazina.

2. Histria patolgica pregressa:

Foi tentada a sertralina 250 mg/dia em associao com o clonazepam 1,5 mg/dia tambm sem
sucesso. Ao ser tratada com dose plena de amitriptilina por 30 dias apresentou taquicardia sinusal e
alterao da repolarizao ventricular, sendo suspenso o tratamento. Reiniciou tratamento com nova
estratgia teraputica, desta vez com carbonato de ltio na dose de 900 mg/dia (litemia 0,6 mEq/L).
Apresentou melhora relativa num intervalo de 30 dias com piora a seguir. Institudo a
levomepromazina, cursou com efeito hipotensor postural importante. Foi associado ao tratamento a
clorimipramina 200 mg/dia com o objetivo de estabilizar o quadro depressivo que apresentava remisso
seguida de recidiva, sem resultado, e evoluindo com piora importante do quadro depressivo. Aps a
suspenso da clorimipramina, foi introduzida a tioridazina. Depois de todas essas tentativas de
tratamento, com resultados limitados, a paciente foi encaminhada ao consultrio com o seguinte
esquema teraputico: tranilcipromina 30 mg/dia carbonato de ltio 900 mg/dia, tioridazina 100 mg/dia
e diazepam 20 mg/dia.

3. Exames complementares:
A paciente havia feito tomografia computadorizada de cabea, que evidenciou sinais discretos de atrofia
frontal, alm de avaliao neuropsicolgica e provas laboratoriais, ambas com resultados normais.

4. Queixa principal:

Queixava-se de que os pensamentos a atrapalhavam muito, eram ideias de culpa. Durante a

consulta, chegou a apensar em empurrar o mdico pela janela. Tinha medo de que as coisas nas quais
pensava se tornassem realidade e de fato acontecessem. As ideias obsessivas s saiam de sua cabea
quando conversava com o filho ou quando orava. Apresentava perodos em que ficava mais nervosa.
Tinhamania de limpeza e medo de contaminar os outros, ideias que tambm oscilavam
conforme seu estado de nervos, apresentava humor depressivo, insnia, desesperana, desamparo,
crises de choro imotivado, pensamentos pessimistas e prejuzo importante da capacidade de trabalho e
cuidados pessoais. Humor instvel, sentindo-se melhor pela manh e piorando sensivelmente tarde.

5. Histria familiar-familial:
Sintomas iniciam com a morte da av materna, passando a sentir culpa e tristeza. Seu pai
apresentava perodos de depresso. A paciente foi casada por mais de 20 anos e separou-se h 3 anos
quando o marido lhe confessou gostar de outra pessoa. Segundo ela seu casamento era bom, recebia
cuidados do marido. Teve quatro filhos: um faleceu aos 17 anos de idade em acidente automobilstico.
Trabalhou como advogada durante quatro anos, aposentando-se devido s depresses que a
incapacitavam. Antecedentes familiares: um irmo etilista, uma tia materna com depresso grave e que
cometeu suicdio com ingesto letal de psicofrmacos aos 32 anos de idade.
6. Hiptese diagnstica:
Hipteses diagnsticas:

7. Histria da doena atual:

Quadro de longa evoluo, com episdios depressivos recorrentes, remisso parcial dos
sintomas e recadas constantes. Cursava com transtorno obsessivo-compulsivo com predominncia de
obsesses. As obsesses apresentavam pouco melhora com os tratamentos efetuados.

8. Estratgia teraputica - evoluo clinica

O planejamento teraputico inclua a terapia da depresso com medicamentos antidepressivos
e o tratamento das comorbidades. Abordagem dos aspectos psicolgicos e familiares orientao para o
reconhecimento dos sinais precoces de recada e necessidade da mudana no estilo de vida.
A psicoterapia foi indicada para identificar situaes de estresse e para que pudesse adquirir
habilidades de enfrentamento e resoluo de conflitos; bem como para lidar com pensamentos e as
perturbaes obsessivas. Optou-se por iniciar o tratamento com venlafaxina at 300mg/dia, com
melhora significativa do quadro por sessenta dias, aps o que iniciou um quadro de ansiedade.
Introduziu-se clonazepan na dose de 2mg/dia, que durou por um perodo de 60 dias. Teve melhora
importante do quadro depressivo e da ansiedade, mostrando poucos sintomas obsessivos e
permanecendo eutimica por 11 meses. Neste perodo, a paciente evoluiu com hipercolesterolemia e
elevao das enzimas hepticas passando a apresentar efeitos colaterais, como tremores, boca seca e
aumento de peso. Foi quando se optou pela associao com carbamazepina, 800mg/dia, com nvel
srico de 6,12 ng/mL na tentativa de contornar o quadro ansioso motivado pela dependncia de
benzodiazepnicos. Devido s complicaes clinico laboratoriais, decidiu-se interromper a
carbamazepina passando a se utilizar gabapentina 300mg/dia, sempre associadas venlafaxina No
chegando a atingir remisso completa do quadro. No entanto, no mais se evidenciou quadro
incapacitante. Com o surgimento de mais uma manifestao ansiosa, foi associado a este esquema
teraputico o clonazepam 2 mg/dia. Deste perodo em diante a paciente mantem-se estvel, leva uma
vida quase normal, mora sozinha ajuda os filhos nos cuidados dos netos, vai psicoterapia.

9. Discusso.

Questes para serem respondidas aps a leitura do caso clnico:

1. Classifique os medicamentos que seguem em relao a sua classe teraputica. Quais suas
indicaes?

tioridazina,
 bromazepam,
imipramina,
diazepam,
clorpromazina
levomepromazina
sertralina

2. Explicar o efeito de taquicardia sinusal e alterao da repolarizao ventricular causado quando

do tratamento por amitriptilina.
3. Qual a indicao teraputica do ltio, qual o cuidado que o mdico deve ter no curso da terapia
com este frmaco.
4. Explicar porque aps ser instituda a levomepromazina, a paciente cursou com efeito hipotensor
postural importante.
5. Qual o mecanismo de ao dos seguintes frmacos: clorimipramina, a tioridazina e a
tranilcipromina.
6. Ao utilizar alguma das medicaes da q.5 o mdico dever orientar alguma restrio alimentar?
Porque?
7. Qual foi o motivo pelo qual o mdico pediu tomografia computadorizada de cabea?
8. Comentar as complicaes clnico-laboratoriais: hipercolesterolemia e elevao das enzimas
hepticas - tremores, boca seca e aumento de peso.
9. Qual a indicao da gabapentina associada a venlafaxina utilizada para paciente? Explicar a
farmacodinmica da gabapentina.
10. Porque foi adicionado o clonazepam a este esquema teraputico?
11. Faa a discusso do caso, considerando o quadro clnico, influencia de carga gentica, histria
de vida da paciente. Discuta as estratgias teraputicas, considerando quais foram os critrios
adotados para a instituio e retirada dos frmacos.