Traumatologia Do Aparelho Locomotor-Mão - Rames Et - Al PDF

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI
PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A
Ortopedia e Traumatologia é uma especialidade que cres-
ce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus
INTRODUÇÃO
avanços tornou-se uma tarefa difícil. Ao médico cabe a
responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicando-
os aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia é a
especialidade mãe que gerou uma série de outras, que também
crescem de forma muito rápida. A importância de proporcionarmos
ao ser humano o melhor atendimento médico, torna fundamental a
atualização e a reciclagem dos profissionais.
Por esta razão, decidimos unir esforços e produzir fascículos
periódicos abordando assuntos que consideramos muito importan-
tes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente
todo médico irá deparar-se com pacientes vítimas de amputações
traumáticas. É mister saber conduzir adequadamente o tratamen-
to, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da fun-
ção. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma pode-
rão significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma
seqüela definitiva. Para adotar condutas corretas é preciso reunir
conhecimentos básicos, que procuraremos enfatizar com texto e
ilustrações cuidadosamente produzidas para a classe médica. O
ideal é que cada profissional da saúde atue na educação da popu-
lação, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a
uma amputação traumática.
Prof. Ronaldo J. Azze Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Publicação Oficial do Instituto PRODUÇÃO GRÁFICA:

de Ortopedia e Traumatologia Coordenação Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira Ábaco Planejamento Visual
da Faculdade de Medicina Colaboradores:
da Universidade de São Paulo. Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
REDAÇÃO: Alexandre Lugó Ayres Neto
Prof. Dr. Rames Mattar Junior Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Professor livre Docente da FMUSP Impressão: Nova Página
Chefe do Grupo de Mão do Departamento Tiragem: 10.000 exemplares
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Professor Ronaldo J. Azze Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Professor Titular do Departamento Rua Batataes, 174 – 01423-010
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
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REIMPLANTE DE MEMBROS
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
Prof. Ronaldo J. Azze

Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
O primeiro reimplante realiza-

do, com sucesso, foi relatado por
Malt e McKhann (1964) conse-
guindo reimplantar um braço
amputado ao nível proximal do
úmero, em uma criança de 12
anos de idade, em 1962. Em
1968 Komatsu e Tamai realizaram o
primeiro reimplante de polegar utili-
zando técnica microcirúrgica. Desde
então vários centros de tratamento
de pacientes vítimas de amputações
e revascularizações surgiram no
mundo todo, realizando uma grande
série de procedimentos cirúrgicos. O
Tratamento do segmento amputado
pela lavagem com soro fisiológico mesmo não ocorreu em nosso País
que, a seguir, é evolto em uma com- que ainda conta com um número
pressa umedecida com soro fisiológi- muito pequeno de centros especiali-
co e colocado em um saco plástico
estéril. Este é então introduzido em zados, tornando insuficiente e precá-
um recepiente com gelo, próprio para rio o atendimento médico neste
conservar baixas temperaturas (gela- setor. Hoje, os Ortopedistas e
deira de isopor ou similar).
Traumatologistas devem estar fami-
liarizados com esta técnica, suas
aplicações e indicações. Na impossi-
bilidade de realizar o procedimento,
por falta de condições técnicas ou de
instrumental e equipamentos, deverá
saber quando a cirurgia reconstrutiva
será possível, encaminhando-o, de
forma adequada, a um centro espe-
cializado.
DEFINIÇÃO
REIMPLANTE
Procedimento cirúrgico de re-
construção das artérias e veias, e das
demais estruturas, de um segmento
amputado, de forma completa. O
objetivo do reimplante não é apenas
restabelecer a perfusão sangüínea,
mas obter o retorno da função da
extremidade.
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REVASCULARIZAÇÃO tância antiséptica, protegendo a parte

Procedimento de reconstrução cruenta, seguida de irrigação com
vascular e de outras estruturas, em uma grande quantidade de soro fisio-
amputações incompletas. Como per- lógico. Nesta fase, o desbridamento
manecem conexões teciduais, pode não deve ser realizado. Todo tecido
haver drenagem venosa e/ou preser- deve ser preservado e apenas o cirur-
vação de tendões ou nervos, propor- gião que irá realizar a reconstrução
cionando, teoricamente, melhor índice deverá decidir sobre a ressecção dos
de sucesso em termos de viabilidade tecidos desvitalizados e contamina-
ou função. dos. O segmento amputado, após a
limpeza, deverá ser envolvido em
uma compressa estéril (ou similar),
CUIDADOS INICIAIS embebida em soro fisiológico, e colo-
AO PACIENTE cado em um saco plástico estéril (ou
Todo paciente vítima de uma similar). O saco plástico contendo o
amputação é candidato potencial ao segmento amputado deverá ser colo-
procedimento de reimplante ou revas- cado em um recipiente capaz de man-
cularização. ter baixas temperaturas (geladeira de
Deve-se tomar todos os cuidados isopor ou similar) contendo cubos de Tratamento do seguimento proxi-
iniciais para manutenção do equilíbrio gelo. O objetivo é manter o segmento mal pela lavagem com soro fisioló-
gico, curativo com gases e com-
hemodinâmico e de vias aéreas livres, amputado em hipotermia (cerca de 4º pressas estéreis e enfaixamento
antibioticoterapia, profilaxia do tétano, Celcius), sem contato direto com o compressivo.
tratamento de traumas associados, gelo, que poderia causar uma quei-
etc. Em alguns pacientes politraumati- madura. Hoje evitamos mergulhá-lo
zados, a prioridade pode ser salvar a em soro fisiológico, que pode cau-
vida e não a extremidade amputada. sar maceração da pele.
Quanto mais proximal for a amputa-
ção, maior é a possibilidade de haver
CUIDADOS COM
lesão em outros sistemas. As amputa-
O COTO PROXIMAL
ções proximais também estão asso-
ciadas a uma grande perda sangüí- O segmento proximal
nea. deve ser lavado, o mais pre-
cocemente possível, deixan-
do o desbridamento cirúrgico
CUIDADOS COM para ser realizado no
O SEGMENTO AMPUTADO momento da cirurgia recons-
A parte amputada deve ser limpa, trutiva. Deve-se evitar, ao
o mais rapidamente possível . O ideal máximo, a ligadura de vasos
é lavar a parte amputada com subs- para realizar a hemostasia. Nor-
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malmente o sangramento pode ser do polegar, múltiplos dedos, dedo úni-

controlado através de curativos com- co distalmente a inserção do flexor
pressivos. A ligadura de vasos signifi- superficial na falange média, mão,
ca o sacrifício de alguns milímetros punho, antebraço, cotovelo e braço,
que poderiam ser utilizados em desde que as condições para o proce-
microanastomoses vasculares térmi- dimento sejam favoráveis. Quanto ao
no-terminais, forçando a indicação de mecanismo de trauma, as amputa-
enxertos para promover a reperfusão ções provocadas por instrumentos
dos tecidos isquêmicos. cortantes incisos tem o melhor prog-
nóstico, seguido dos mecanismos cor-
CUIDADOS NAS to-contuso, esmagamento e avulsão.
DESVASCULARIZAÇÕES (AMPU- Estes dois últimos mecanismos impli-
TAÇÕES INCOMPLETAS) cam em maior desbridamento, utiliza-
ção de técnica cirúrgica mais comple-
Lavar o ferimento o mais rapida-
xa e pior índice de sucesso. Algumas
mente possível, fazer um curativo com-
situações são consideradas particu-
pressivo, associado ou não a imobiliza-
larmente complexas, como as ampu-
ção e, ao redor do segmento isquêmi-
tações em mais de um nível e as
co, colocar uma bolsa de gelo.
amputações bilaterais, cujas indica-
INDICAÇÕES DOS REIMPLANTES ções de reimplantes devem ser anali-
sadas individualmente.
Cada paciente vítima de amputa-
ção ou devascularização traumática
REIMPLANTES EM
deve ser analisado individualmente.
AMPUTAÇÕES PROXIMAIS
Sempre considerar que o maior objeti-
vo da cirurgia reconstrutiva é a obten- É muito importante conhecer e
ção de uma extremidade viável e fun- controlar o tempo de isquemia pois no
cional. Alguns fatores podem influen- momento da perfusão, após a soltura
ciar no resultado funcional como a dos "clamps" venosos, haverá libera-
idade do paciente (quanto mais ção de substâncias tóxicas que cau-
jovem, melhor o resultado funcional), sarão um desequilíbrio metabólico de
a motivação, a ocupação e o tempo difícil controle podendo, inclusive,
de isquemia. Uma isquemia normotér- causar a morte.
mica por período prolongado pode
inviabilizar um reimplante. O tecido REIMPLANTES EM
muscular estriado pode sofrer necrose AMPUTAÇÃO DE DEDO ÚNICO
após cerca de 3 horas de isquemia Quando a amputação ocorre dis-
normotérmica. Quanto mais proximal talmente a inserção do tendão flexor
for a amputação, maior a quantidade superficial na falange média, o reim-
de tecido muscular isquêmico envolvi- plante sempre deve ser realizado, pois
do e menor é o tempo de isquemia proporciona uma boa função e produz
permitido. Em uma amputação proxi- um aspecto cosmético adequado. Da
mal, o tempo de isquemia normotér- mesma forma, as amputações de múl-
mico máximo aceito é de 6 horas, tiplos dedos, ou quando há amputação
enquanto que nas amputações dis- de um dedo associado a comprometi-
tais, este tempo chega de 8 a 12 mento grave de outros, o procedimen-
horas. A hipotermia protege os tecidos to de reimplante sempre estará indica-
da isquemia de tal forma que, nas do para tentar recuperar o máximo de
amputações distais, pode-se tolerar função possível.. Nas amputações de
até 24 horas de isquemia, enquanto dedo único proximal a inserção do fle-
nas proximais tolera-se no máximo xor superficial, ou nas amputações de
cerca de 12 horas. A temperatura dedos provocadas por arrancamento
ideal para manter os tecidos em hipo- (como nas avulsões provocadas pelo
termia é de 4º Celcius. Estará sempre anel) o reimplante deve ser indicado
indicado o reimplante na amputação analisando cada paciente individual-
mente.
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TÉCNICA CIRÚRGICA
1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS:
os cotos distal e proximal são lavados
exaustivamente com soro fisiológico,
utilizando solução antiséptica no tegu-
mento cutâneo íntegro . Para evitar
sangramento, no coto proximal utiliza-
mos um torniquete pneumático
2. DESBRIDAMENTO E DISSEC-
ÇÃO DAS ESTRUTURAS: as inci-
sões nos cotos proximal e distal são
planejadas de acordo com o tipo de
ferimento. Basicamente, procuramos
criar dois retalhos, um volar e outro
dorsal. Na grande maioria das vezes
realizamos incisões médio-laterais ou
em múltiplos "Z. Ao nível de antebra-
ço, punho, mão e dedos, através do
levantamento do retalho volar tere-
mos acesso à artéria, nervos e estru-
turas músculo-tendíneas flexoras. O
levantamento do retalho dorsal pro-
porciona acesso às veias e estruturas
músculo-tendíneas extensoras. Todo
tecido desvitalizado e contaminado
deve ser ressecado, tomando-se o
cuidado de utilizar lentes de magnifi-
cação. Devemos lembrar que o tecido
desvitalizado é a principal causa de
infecção.
Com o desbridamento procura-se
tornar uma amputação provocada por
mecanismo de esmagamento ou avul-
são em uma provocada por mecanis-
mo inciso tipo guilhotina.
3. SEQÜÊNCIA DA RECONS-
TRUÇÃO: se não houver tempo de
isquemia crítico, o cirurgião poderá
escolher a melhor estratégia para
reconstrução das estruturas. A
seqüência utilizada com maior fre-
qüência é a reconstrução óssea
(encurtamento ou regularização com
fixação), seguida de reconstrução
dos tendões extensores, anastomose
das veias dorsais, sutura da pele dor-
sal, tenorrafia dos flexores, anasto-
mose das artérias, neurorrafias e
sutura da pele volar. Em algumas
situações, fazer a anastomose arte-
rial antes da venosa é vantajoso pois
reduz o período de isquemia e permi- Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas
regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de reta-
te localizar as veias com maior facili- lhos ventral e dorsal.
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Com os retalhos dorsais

levantados é possível visuali-
zar e dissecar as veias dor-
sais e o aparelho extensor do
dedo. Na região ventral,
após o levantamento dos
retalhos, é possível localizar
e dissecar do tendões flexo-
res, a artéria e o nervo digital.
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dade, graças ao sangramento. Por

outro lado, soltar a anastomose arte-
rial antes da venosa provoca uma
perda sangüínea maior e um edema
mais acentuado no coto distal.
Quando o tempo de isquemia é muito
grande e a viabilidade do reimplante
é crítica, procede-se rapidamente a
osteossíntese e as anastomoses
arterial e venosa.
4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E
OSTEOSSÍNTESE: após o desbrida-
mento de todas estruturas, o osso
deve ser encurtado e fixado. O encur-
tamento é realizado para promover a
fixação entre extremidades regulares,
limpas e viáveis. Este procedimento
melhora o índice de sucesso quanto à
consolidação óssea e diminui a ten-
são das outras estruturas a serem
reconstruídas, como vasos, nervos e
tendões. O tipo de osteossíntese a
ser escolhido dependerá das condi-
ções do tecido ósseo e da localização
da lesão. Deve-se sempre escolher a
osteossíntese mais eficiente, com o
objetivo de proporcionar movimenta-
ção articular precoce, e a mais sim-
ples e rápida possível. Entre as
opções mais utilizadas estão as pla-
cas de impacção, fios de Kirschner,
fixadores externos, amarrilhas e ban-
das de tensão. As lesões que com-
prometem uma articulação podem ser
tratadas com uma artrodese primária.
A osteossíntese das falanges,

após o desbridamento,
pode ser rapidamente realizada
com dois fios de KIRSCHNER
cruzados, associando-se uma
amarria com fio de aço.
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TENORRAFIA DOS EXTENSORES TENORRAFIAS

Os tendões flexores e extensores
podem ser encurtados na mesma
medida que a parte óssea, tentando
manter a mesma tensão muscular. Os
tendões devem ser reconstruídos
com as técnicas convencionais ou as
que proporcionam maior resistência,
sendo que todo esforço deve ser rea-
lizado para evitar aderências tendino-
sas. Os tendões extensores devem
ser suturados antes da realização das
anastomoses venosas. A movimenta-
ção da parte reimplantada dependerá
da qualidade das estruturas músculo-
tendíneas e da evolução das microa-
nastomoses vasculares. Tanto o ten-
dão flexor superficial como o profundo
devem ser reconstruídos. Devido as
anastomoses vasculares e nervosas,
normalmente não se inicia a movi-
mentação do dedo por, pelo menos, 7
a 10 dias da cirurgia. Hoje temos
dado preferência às técnicas de
tenorrafia mais resistentes . para os
tendões cilíndricos preferimos utilizar
a técnica de 4 passagens de fio 4
zeros associada a sutura contínua
com fio 6 zeros ( Técnica de
Strickland modificada). Esta técnica
permite a movimentação ativa mais
precocemente.
TENORRAFIA DOS FLEXORES
Os tendões extensores podem ser sutura-

dos com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separa-
dos, em “U”, associando-se uma sutura
continua com fio 6 zeros. Nos flexores,
atualmente, preferimos suturas com passa-
gem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma
sutura contínua do epitendão com 6 zero.
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5. ANASTOMOSE VASCULAR:
normalmente as anastomoses vascula-
res são realizadas concomitantemente
após a reconstrução dos tendões flexo-
res e extensores. As microanastomo-
ses são realizadas com auxílio do
microscópio cirúrgico, instrumental e
fios de microcirurgia. A técnica de
microanastomose vascular deve ser
aprendida e treinada em laboratórios de
microcirurgia. Para procedimentos de
reimplantes normalmente utilizamos
anastomoses término-terminais de
artérias e veias. Freqüentemente, após
o desbridamento há necessidade de se
utilizar enxertos vasculares para
reconstrução da perda segmentar dos
vasos. Pode-se utilizar heparina tópica
para diminuir o índice de trombose e
xilocaina sem vasoconstrictor para evi-
tar o espasmo. Para evitar as trombo-
ses da microanastomoses o vaso deve
ser desbridado de forma que a sutura
deve ser realizada entre vasos normais.
Freqüentemente, após o desbridamen-
to há necessidade de se utilizar enxer-
tos vasculares para reconstrução da
perda segmentar dos vasos.
A anastomose venosa é realizada com auxílio

de magnificação por microscópio cirúrgico.
Após a colocação de clamps vasculares apro-
priados, resseca-se a camada adventícia, lava-
se e dilata-se a luz do veia e procede-se a
microanastomose com pontos separados de fio
10 ou 11 zeros
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A anastomose arterial é realizada com auxí-

lio de magnificação por microscópio cirúrgi-
co. Após a colocação de "clamps" vasculares
apropriados, resseca-se a camada adventí-
cia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e pro-
cede-se a microanastomose com pontos
separados de fio 10 zeros.
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6. ANASTOMOSE NERVOSA: os
nervos são, geralmente, as últimas
estruturas a serem reconstruídas. O
sucesso da função do reimplante esta
intimamente relacionada com a quali-
dade da reconstrução dos nervos
periféricos. A técnica de reconstrução
do nervo periférico dependerá do ner-
vo e do local envolvido. Usualmente
os nervos digitais, que são oligofasci-
culares e puramente sensitivos, são
reconstruídos por meio de sutura epi-
neural externa. Os nervos mediano e
ulnar, que possuem uma estrutura
fascicular organizada, podem ser
reconstruídos pela sutura epineural
interna. Muitas vezes, após o desbri-
damento, há uma perda segmentar do
nervo periférico que exige reparação
com enxertos de nervo.
A anastomose nervosa é realizada

com auxílio de magnificação por
microscópio cirúrgico. Após a
identificação e mapeamento dos
grupos fasciculares, realiza-se a
sutura do epineuro com pontos
separados de fio 9 ou 10 zeros,
obedecendo a orientação dos fas-
cículos nervosos.
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Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão.
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7. FECHAMENTO DA PELE: a trombose é menor. Mantém-se a anti-

pele deve ser suturada com pontos bioticoterapia por, pelo menos, 10
separados sem tensão. É fundamen- dias. Proíbe-se o paciente de fumar
tal a proteção da cobertura cutânea devido ao grande risco de espasmo e
de todas as estruturas reconstruídas. trombose vascular. Para diminuir o
Em caso de necessidade deve-se lan- índice de trombose utilizamos a aspi-
çar mão de enxertos de pele ou reta- rina (100 a 200 mg/dia) ou o dipirida-
lhos cutâneos. mol (25 mg cada 6 horas), via oral,
para diminuir a adesividade plaquetá-
ria, e expansores de volume para
PÓS-OPERATÓRIO manter a hemodiluição (macromolé-
culas), via endovenosa, por 3 dias. A
O membro submetido ao reim- heparina, de baixo peso molecular ou
plante deve ser imobilizado e elevado não, só é utilizada em casos críticos.
acima do nível do ombro por, pelo A reabilitação deve ser orientada pelo
menos, 10 dias, quando a drenagem cirurgião e baseada na evolução clíni-
linfática e venosa passam a ser efi- ca e nas condições anatômicas das
cientes.. A monitorização da perfusão diversas estruturas. A movimentação
deve ser iniciada imediatamente. é iniciada o mais precocemente possí-
Normalmente, a extremidade reim- vel, evitando agredir as microanasto-
plantada tem uma cor mais rósea, moses vasculares, mas tentando pre-
uma temperatura mais quente e a venir a rigidez e as aderências tendi-
velocidade de perfusão mais rápida nosas.
que o normal durante as primeiras 24
a 48 horas. A monitorização da perfu-
são pode ser clínica, através da visua-
REIMPLANTES
lização, palpação e teste de perfusão
DO MEMBRO INFERIOR
da extremidade reimplantada a cada Os reimplantes de membro infe-
hora. Alguns aparelhos que medem o rior são menos freqüentes por várias
fluxo sangüíneo capilar, como o "dop- razões:
pler", podem ser utilizados com vanta- 1) os traumas que provocam
gens sobre a avaliação clínica, princi- amputações ao nível do membro infe-
palmente durante o período noturno rior geralmente são de alta energia
quando pode haver iluminação insufi- cinética e provocam grave lesão teci-
ciente e avaliação por pessoal menos dual, que pode inviabilizar o reimplan-
treinado. Outra forma de monitorar a te;
perfusão sangüínea pode ser conse- 2) há associação freqüente de
guida pela medida da temperatura. lesões de outros órgãos que contra-
Quando a perfusão esta adequada, a indicam o procedimento de reimplante
temperatura do segmento reimplanta- (lesões intra-abdominais, torácicas ou
do mantém-se entre 33º a 35º Celcius, cranianas);
e quando a temperatura cai abaixo de 3) o bom resultado funcional pro-
30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo. porcionado pelas próteses de membro
É muito importante manter o paciente inferior é uma realidade.
com o quadro hemodinâmico estável, Quanto mais distal é a amputação
pois a hipotensão arterial é uma cau- no membro inferior e quanto mais
sa importante de trombose das anas- jovem for o paciente, melhor será o
tomoses. É interessante manter o resultado do reimplante, especialmen-
paciente discretamente hemodiluido, te se a lesão não for provocada por
controlando o hematócrito e hemoglo- mecanismo de avulsão.
bina, pois, nesta situação, o índice de Devemos lembrar que o objetivo
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deve ser a restauração, não apenas da (limpeza, colocação em recipiente

da aparência do membro, mas princi- com soro fisiológico e resfriamento
palmente da função da extremidade. sem contato direto com gelo) e com
Um membro inferior reimplantado relação ao coto proximal (limpeza,
deve proporcionar equilíbrio e apoio curativo compressivo e evitar ligadu-
para suportar a carga durante a mar- ras) são os mesmos para amputações
cha. A sensibilidade do pé é funda- em outros níveis . 0 tempo de isque-
mental para proporcionar propriocep- mia crítico, como no membro superior,
ção e evitar a formação de úlceras de também vai depender do nível da
pressão; portanto, nos reimplantes de amputação, havendo tolerância de até
membro inferior, para se obter bom cerca de seis horas de isquemia em
resultado funcional, é fundamental o hipotermia nas amputações proximais
retorno da sensibilidade. e tempos maiores nas amputações
Existem poucos relatos de reim- distais. Devemos sempre lembrar que
plantes de membros inferiores com longos tempos de isquemia podem
sucesso funcional na literatura produzir, após a reperfusão do seg-
(1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso mento amputado, alterações metabó-
no reimplante de uma perna em uma licas e do equilíbrio ácido-básico que
criança de quatro anos de idade que, podem provocar a morte do paciente.
após quatro anos da cirurgia, apre- A técnica cirúrgica inclui o desbri-
sentava crescimento esquelético, boa damento cuidadoso de todo o tecido
qualidade na regeneração nervosa, desvitalizado, regularização e encur-
boa aparência e excelente resultado tamento dos fragmentos ósseos,
funcional. Em amputações bilaterais, osteossíntese, reconstrução de mús-
ao analisar os segmentos proximal e culos e tendões, anastomoses vascu-
distal de cada lado, houve relatos na lares de artérias e veias com ou sem
literatura de reimplantes do pé na per- enxertos e anastomoses nervosas
na oposta, de tal forma que o hálux se com ou sem enxertos. 0 uso do
transformava no pododáctilo mais microscópio cirúrgico permite anasto-
lateral. moses vasculares e nervosas de boa
O'Brien & Morrison referem que qualidade, que, por sua vez, propor-
os reimplantes do membro inferior são cionam a sobrevida e o sucesso fun-
menos indicados devido a pior quali- cional do reimplante.
dade da regeneração nervosa, que
nem sempre proporciona sensibilida-
de protetora e a qualidade superior COMPLICAÇÕES
das próteses no membro inferior.
As complicações podem ser divi-
Relatam que as amputações do mem-
didas em precoces e tardias.
bro inferior, provocadas por grande
As precoces relacionam-se às
esmagamento ou avulsão, não devem
complicações vasculares (trombose
ser submetidas a cirurgias de reim-
das microanastomoses), sangramen-
plante e, da mesma forma, em pacien-
to, infecções, necrose e perda de
tes idosos, a patologia vascular dege-
cobertura cutânea.
nerativa pode estar presente e ser
fator importante que deve ser levado • Trombose das microanastomo-
em consideração na indicação do pro- ses: o primeiro sinal de insuficiência
cedimento. arterial é a diminuição de velocidade
Os cuidados pré-operatórios, com da perfusão capilar. A extremidade
relação à extremidade distal amputa- reimplantada torna-se pálida, poden-
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do assumir coloração levemente cia- • Infecção: as amputações trau-

nótica. A temperatura diminui e a pol- máticas são ferimentos potencialmen-
pa da extremidade fica vazia. As trom- te infectados e associados a desvas-
boses das anastomoses arteriais cularização de tecidos. O tratamento
podem ocorrer imediatamente após o deve basear-se no desbridamento
término da anastomose e liberação meticuloso, inclusive ósseo, e antibio-
dos clamps a até 12 dias da cirurgia. ticoterapia adequada.
• Edema: normalmente o edema é • Necrose: a persistência de teci-

pouco acentuado se há boa qualidade do necrosado, seja ósseo, muscular,
na drenagem venosa. Quando exces- cutâneo e outros, pode causar outras
sivo, deve ser tratado com a liberação complicações como infecção, edema
de pontos e elevação da extremidade. e até trombose das anastomoses. O
desbridamento deve ser meticuloso e
• Congestão venosa e trombose
todo tecido necrosado detectado deve
venosa: há aumento da velocidade de
ser ressecado.
perfusão capilar. O dedo torna-se túr-
gido, com uma coloração arroxeada e • Necrose de pele: a pele pode
mais frio. Quando se detecta uma sofrer por comprometimento vascu-
congestão venosa deve-se remover lar. Desde que não haja exposição de
todo o curativo e procurar pontos de estruturas profundas (osso, tendão,
possível compressão. As tromboses etc.), esta pode ser tratada apenas
das microanastomoses venosas tam- com desbridamento e curativos. Por
bém podem ocorrer precoce ou tardia- outro lado, se houver exposição, esta
mente. dever ser tratada, precocemente,
pelo desbridamento e tratamento
• Reoperação nas tromboses das
cirúrgico para promover uma cober-
microanastomoses: quando há trom-
tura cutânea adequada. Os retalhos
bose das microanastomoses, tanto
utilizados para este fim vão depender
arterial quanto venosa, há necessida-
da região de exposição, condições
de de reexploração cirúrgica. Este
anatômicas e da experiência do cirur-
procedimento deve ser considerado
gião.
uma emergência e pode corrigir
algum erro técnico, causador da com- • Complicações ósseas:
plicação, como: tensão exagerada do
vaso, vaso redundante, trajeto inade- — a pseudartrose pode ocorrer
quado do vaso, etc.. Normalmente, principalmente devido ao comprometi-
nas reexplorações há necessidade de mento vascular dos ossos. Quando
ressecar o local da anastomose trom- conveniente tratado o tecido ósseo
bosada e interpor um enxerto vascu- cicatriza e promove a consolidação. O
lar. tratamento baseia-se na revisão das
osteossínteses e enxertia óssea.
• Sangramento: é comum ocorrer
sangramento pela lesão de veias ou — as consolidações viciosas
por pequenos furos nas artérias. podem ser evitadas pelo alinhamento
Quando o sangramento ocorrer na ósseo adequado no momento do
vigência do uso de heparina, esta reimplante ou mesmo durante sua
deve ser descontinuada. Em casos evolução. Caso haja deformidades
extremos há necessidade de revisão com prejuízo da função deve-se indi-
cirúrgica. car osteotomias corretivas.
17
CASOS CLÍNICOS
1 Amputação ao nível de braço provocado

por mecanismo de esmagamento / avulsão.
18
2 Reimplante ao nível de antebraço em trauma

provocado por avulsão – centrífuga industrial.
19
3 Reimplante ao nível do punho.
20
4 Reimplante ao nível da mão.
21
5 Reimplante de dedo e polegar.
22
6 Reimplante do polegar
nas amputações por avulsão.
23
7 Avulsão do dedo anular por anel
24
8 Reimplante de membro inferior
25
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of the thumb in sixty-four patients. J. Hand Surg., 5:63, 136. Wood, M. B., and Cooney, W. P.: Above elbow limb replan-
1980. tation; functional results. J. Hand Surg. (Am.), 11:682,
105. Schweitzer, I., and Rosenbaum, M. B.: Psychiatric as-
pects of replantation surgery. Gen. Hosp. Psychiatry, 1986.
4:271, 1982. 137. Wray, R. C., Young, V. L., and Weeks, P. M.: Flexible
106. Scott, F. A., Howar, J. W., and Boswick, J. A.: Recovery of implant Arthroplasty and finger replantation. Plast.
function following replantation and revascularization of Reconstr. Surg., 74:97, 1984.
amputated hand parts. J. Trauma, 21:204, 1981. 138. Zumiotti, A.: Reimplante de membros. Rev. Bras. Ortop.
107. Sekiguchi, J., and Ohmori, K.: Youngest replantation with 19:137-142, 1984.
27
2 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
LESÕES TRAUMÁTICAS
DOS TENDÕES FLEXORES
DOS DEDOS E POLEGAR

LESÕES TRAUMÁTICAS
INTRODUÇÃO
DOS TENDÕES FLEXORES
DOS DEDOS E POLEGAR
As lesões dos tendões flexores são graves pois afetam a

função de preensão da mão e seu tratamento é comple-
xo. Sua reconstrução é difícil porque exige resistência
para suportar a tração dos músculos flexores e, ao mesmo tempo,
necessidade de manter a capacidade de deslizamento para promo-
ver a excursão necessária para o movimento dos dedos. Além dis-
so, os tendões flexores apresentam-se, quase que na sua totalida-
de, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirúr-
gico mais difícil; agem em várias articulações e os tendões superfi-
cial e profundo dos dedos apresentam uma complexa relação de
deslizamento e excursão. Os tendões flexores apresentam uma irri-
gação sanguínea deficiente, principalmente ao nível do túnel osteo-
fibroso (zona II), sendo a região dorsal mais vascularizada e a par-
te mais volar dos tendões quase que completamente avascular. Os
vasos sanguíneos que nutrem os tendões são ramos dos vasos
digitais e, depois de percorrer verdadeiros mesos denominados
“vínculas”, penetram nos tendões pela sua superfície dorsal e late-
ral. Existem vínculas curtas e longas que, se lesadas, irão provocar
uma perda da nutrição sanguínea do tendão. Este sistema de irri-
gação sanguínea explica a dificuldade de se obter bons resultados
cirúrgicos, e nos deixa claro a importância do líquido sinovial na
nutrição dos tendões.

Tel/Fax: (011) 3069-6888
José Falcetti
Rodrigo R. Tonan
REDAÇÃO: Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Professor livre Docente da FMUSP Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Chefe do Grupo de Mão do Departamento Impressão: Nova Página
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Tiragem: 10.000 exemplares
Professor Ronaldo J. Azze
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
3
O Comité de Tendões da Federação sinovial novamente importante. O prog-

Internacional das Sociedades de Cirurgia nóstico não é bom como na zona III, mas
da Mão adota a seguinte classificação (as não tão ruim como na II.
regiões dos tendões do flexor longo do
polegar são precedidas pela letra “T”): Zona V – é a zona proximal ao canal
do carpo. Aqui os tendões são bem vas-
cularizados e o prognóstico bom.
Existem algumas diferenças entre os

tendões flexores dos dedos e o flexor lon-
go do polegar. Este último corre isolado e,
portanto, sua reconstrução é menos com-
plexa e o prognóstico melhor.
As lesões mais freqüentes dos ten-
dões flexores são causadas por ferimen-
tos abertos. Algumas condições tornam
os tendões flexores mais fracos (como na
artrite reumatóide), ocasionando rupturas
espontâneas. As avulsões de tendões fle-
xores por esforço são muito raras e ocor-
rem principalmente em atletas. O dedo
mais frequentemente envolvido é o anular
(inserção mais frágil). Estas avulsões
podem ser acompanhadas por fraturas da
base da falange distal.
O quadro clínico é evidente. Na lesão
do flexor longo do polegar o paciente será
incapaz de realizar a flexão da articulação
interfalangiana deste dedo. Na lesão dos
tendões flexores superficiais o teste espe-
Zona I – distal à inserção do flexor
cífico para estes tendões demonstrará
superficial. Só há lesão do flexor profundo
que não há ação destes na flexão da artic-
e as sequelas funcionais são pequenas (-
ulação interfalangiana proximal. A lesão
bom prognóstico).
dos flexores profundos causa uma inca-
pacidade de flexão das interfalangianas
Zona II – ou “Zona de Ninguém” (“No
distais.
man’s land”), corresponde à zona do túnel
osteofibroso dos tendões. Nesta zona
encontramos os mais difíceis problemas e
as soluções mais controvertidas devido às
condições anatômicas: irrigação sanguí-
nea pobre, presença do túnel osteofibroso
e proximidade de estruturas anatômicas
fixas.
Zona III – região da palma da mão

compreendida entre o limite distal do liga- Teste para o flexor profundo
mento transverso do carpo e a prega de
flexão palmar distal. Nesta região origi-
nam-se os músculos lumbricais, o supri-
mento sanguíneo é abundante e o prog-
nostico da lesão normalmente é bom.
Zona IV – é a zona do túnel do carpo.

Nesta região o suprimento sanguíneo dos
tendões esta diminuído, sendo a nutrição Teste para o flexor superficial
4
Exemplos clínicos: enxerto só é possível reconstruir o profun-

do quando ambos tendões estão lesados.
Outros argumentos favorecem as
reconstruções com enxerto:
1 – Não há tensão exagerada nas
linhas de sutura.
2 – As suturas são colocadas em
zonas consideradas não críticas quanto à
aderências.
3 – As aderências após sutura primá-
ria prejudicam a cirurgia de enxertia tendi-
nosa.
Atualmente, graças ao avanço do
material, de técnicas cirúrgicas mais deli-
cadas, um pós-operatório bem feito que
promovendo uma cicatrização intrínseca
adequada do tendão (cicatrização tendão-
tendão sem aderência), o prognóstico das
suturas primárias melhorou muito. O
Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e
Teste para observar a integridade do flexor superficial. Traumatologia do HC-FMUSP considera
que a sutura primária, feita em condições
adequadas, por um cirurgião habilitado,
associada à uma reabilitação correta, traz,
na maioria dos casos, um bom resultado
funcional.
Por outro lado, existem muitos fatores
que interferem na escolha do método de
reconstrução. Os casos de lesões crôni-
cas são melhor tratados com enxertos de
tendão. Nesta circunstância é preciso
Teste para observar a integridade do flexor profundo. analisar as condições do túnel osteofibro-
so para indicar o uso de um implante de
Quando não houver ferimento cutâ- silicone (espaçador de tendão) ou não.
neo o mecanismo do trauma e a procura
de fragmentos ósseos no Raio-X podem
APARELHO FLEXOR
elucidar o diagnóstico de uma ruptura
espontânea ou fratura-avulsão. Cerca de 50% das lesões dos tendões
As técnicas de reconstrução podem flexores dos dedos ocorrem na zona II. A
ser divididas em sutura primária (precoce importância do túnel osteofibroso relacio-
ou retardada) e enxerto tardio (em um na-se não apenas pela freqüência em que
tempo ou em dois tempos cirúrgicos). Os este é lesado, mas principalmente pelo
argumentos favoráveis à sutura são: importante papel na fisiologia da movimen-
1 – Restabelece o comprimento da tação dos dedos, tanto mecânica quanto
unidade músculo – tendínea. No enxerto o na nutrição dos tendões flexores. Várias
comprimento é aproximado. descrições sobre a anatomia das polias e
2 – Não há necessidade de sacrificar do túnel osteofibroso podem ser encontra-
um tendão como enxerto. das na literatura, mas podemos afirmar
3 – A reconstrução dos tendões flexo- que, não importam as variações, esta ana-
res superficial e profundo restabelece a tomia obedece ao padrão lógico de um
anatomia normal. Nas reconstruções com túnel fino e elástico ao nível das articula-
5
ções, permitindo ampla liberdade de movi- distal e radial. Sua estrutura pode ser con-
mentos, e mais espesso e resistente ao siderada uma extensão das fibras do adu-
nível das falanges. Da mesma forma, ao tor do polegar. Como as polias “A2” e “A4”
nível das falanges, o túnel osteofibroso dos dedos é muito forte e igualmente indis-
relaciona-se mais estreitamente com os pensável para uma flexão eficiente. Por
tendões flexores, pois não há deforma- outro lado, as polias transversas “A1”e a
ções deste com os movimentos. Existem pequena “A2”, que se originam nas articu-
polias anulares mais fortes inseridas em lações MF e IF, podem ser seccionadas
grande extensão das falanges proximal e sem se observar perda funcional significa-
média, referidas, respectivamente, como tiva, como nos polegares em gatilho. A
“A2” e “A4” (as mais importantes). A ori- secção da polia “A1” deve ser realizada no
gem das polias é no periósteo destas bordo mais radial desta para evitar lesão
falanges, que forma a parede posterior do das fibras ulnares proximais da polia oblí-
túnel osteofibroso. Estas polias suportam qua.
forças que chegam a 500 a 700 mm de Hg Ao considerarmos que as polias mais
em flexão normal (Hunter; Cook, 1982) e resistentes suportam forças de 500 a 700
costumam sofrer lesões quando submeti- mm de Hg e protegem o sistema retinacu-
das à forças de 40 a 80 Kg (Manske; lar do túnel osteofibroso, é fácil com-
Lesker, 1983). Proximalmente à polia “A1”, preendermos que qualquer porção destas
a aponeurose palmar apoia e contém os deve ser preservada. Não há justificativa
tendões flexores, funcionando como uma para seccionar tais estruturas com o argu-
polia suplementar (Manske; Lesker, 1983). mento de melhorar a exposição dos ten-
Ao lado das polias anulares que se locali- dões flexores.
zam ao nível das articulações, existe um Fatos importantes na fisiologia e bio-
sistema de fibras cruzadas, dando um mecânica dos tendões flexores devem ser
aspecto retinacular e aparência transpa- ressaltados, pois seu conhecimento deve-
rente ao túnel. Esta porção que contém as rá interferir na filosofia atual do tratamen-
polias cruciformes é denominada porção to destas lesões:
retinacular ou cruciforme do túnel e permi- • os tendões cicatrizam através de
te movimentação das articulações. Ao uma combinação de atividade celular
nível das articulações as polias se origi- intrínseca e extrínseca;
nam da placa volar e dos ligamentos cola- • sem estresse mecânico o tendão
terais. Na IFP estas possuem ainda conti- cicatriza em cerca de 8 semanas e o ten-
nuidade com o ligamento retinacular trans- dão ainda terá pequena resistência pois
verso. Como este ligamento se insere no não há alinhamento das fibras colágenas;
parelho extensor e, ainda, passa superfi- • tendões submetidos a estresse
cialmente à este, dando a volta em toda mecânico cicatrizam mais rápido, com
articulação, aquela comunicação serve menor aderência e melhor excursão por
para estabilizar o aparelho flexor, ao nível haver alinhamento das fibras colágenas
desta articulação, durante a flexão força- de forma mais precoce;
da. • a força exercida em tendões nor-
O sistema de polias do polegar é simi- mais é cerca de 500 gm para movimenta-
lar em função, mas difere em desenho ção passiva, 1500 gm para preensão leve,
(Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal é 5000 gm para preensão forçada e 9000
similar em todos aspectos à polia “A1” dos gm para pinça digital realizada para
dedos. Ela nasce na placa volar da articu- preensão de pequenos objetos.
lação metacarpofalangiana do polegar e é Por tais fatos a tendência atual é a
anular e forte em estrutura. Outra polia do realização de suturas mais resistentes
polegar passa diagonalmente através da com 4 passagens de fio 4 zeros que
falange proximal de ulnar e proximal para suportam tensões de 1800 gm ou mais.
6
NUTRIÇÃO DOS humano, existem variações anatômicas

TENDÕES FLEXORES que podem se caracterizar por ausência
de vínculos longos e, ainda, os vínculos
Hoje sabemos que o tendão flexor e são mais numerosos em crianças que em
sua bainha recebem nutrição através de adultos (Ochiai, 1979).
2 sistemas: vascular e sinovial (Manske;
As áreas de tendão que são avascu-
Lesker, 1985). O suprimento sanguíneo
lares são nutridas pelo líquido sinovial,
entra pelo tendão distalmente pelas
incluindo a porção palmar (Arai, 1907). O
inserções ósseas, e proximalmente, na
fluído sinovial secretado pelas células
palma e ao longo do túnel osteofibroso,
sinoviais da bainha dos flexores é idêntico
através de vínculas (Berkenbusch, 1887;
ao encontrado no ambiente intra-articular.
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).
O exame da superfície palmar dos ten-
Quatro arcos vasculares digitais são cria-
dões flexores revela a presença de cana-
dos pelas anastomoses de ramos de
lículos que passam da superfície à região
ambas artérias digitais. Estes arcos loca-
profunda, onde localizam-se os tenocitos
lizam-se ao nível da base e colo das
(Edwards, 1946). Demonstrou-se que o
falanges proximal e média. Um vínculo
líquido sinovial passa através destes
origina-se de cada um destes arcos e são
canalículos e que o fluxo é acelerado pela
denominados, de proximal para distal, V1
a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vín- movimentação do dedo (Weber, 1979).
culas V1 e V2 (víncula longa e curta para A presença de dois sistemas de nutri-
o superficial, respectivamente) nutrem ção pode ser considerada lógica se obser-
principalmente o tendão flexor superficial, varmos que a região do tendão que não é
e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e lon- comprimida durante a flexão é nutrida por
ga para o profundo, respectivamente), o vascularização enquanto que a outra,
flexor profundo. Estas vínculas penetram submetida a compressão, recebe nutrição
pela superfície dorsal dos tendões e se por embebição e difusão do líquido sino-
ramificam em uma série de alças que se vial. Parece que a nutrição por embebição
extendem por uma distância relativamen- é mais importante que a por perfusão san-
te curta (Smith, 1965), não havendo guínea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker,
anastomoses entre um sistema vascular 1982), sendo a proporção estimada de 2
com outro (Berkenbusch, 1887; (difusão): 1 (perfusão) no flexor superficial
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977). e 5 (difusão): 1 (perfusão) para o flexor
Existem áreas relativamente avasculares profundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984).
localizadas principalmente ao nível do Como um tecido vivo, os tendões
quiasma de Camper do flexor superficial apresentam nutrição e metabolismo. O
e entre o vínculo longo e a inserção do tendão sofrendo um processo de isque-
flexor profundo. Não existe compensação mia tende a se aderir para roubar nutrição
através da vascularização de áreas adja- de um leito melhor vascularizado. As ade-
centes quando um sistema vascular é rências são a causa do mau resultado fun-
lesado e este fenômeno seria a base da cional. Os esquemas a seguir demons-
filosofia do reparo tardio dos tendões fle- tram o túnel osteofibroso e a anatomia da
xores. A nutrição sanguínea intratendino- vascularização dos tendões flexores na
sa esta limitada à porção dorsal do ten- zona II através dos vínculos curtos e lon-
dão e, por esta razão, a sutura intratendi- gos:
nosa deverá estar limitada à porção mais CICATRIZAÇÃO
volar do tendão (Caplan; Hunter; Merklin,
1975). Como em qualquer parte do corpo A cicatrização dos tendões tem sido
7
Esquema do aparelho flexor

do dedo. Notar a presença de
polias arciformes existentes ao
nível da falange e da polia
crusciformes elásticas ao nível
das articulações. Observar a
presença de ramos vasculares
da artéria digital penetrando
no túnel osteofibroso em
8
Observar o sistema vascular de nutrição

dos tendões flexores. O túnel osteofibroso
foi ressecado e podemos observar as
vínculas longas e curtas dos tendões
flexores superficial e profundo, contendo
ramos vasculares da artéria digital.
9
Túnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetração de ramos vasculares da
artéria digital ao nível das articulações.
motivo de controvérsia por muitos anos. similar ao que ocorre na pele ou no tecido
Inicialmente acreditava-se que os tendões ósseo (Manske; Lesker, 1985).
cicatrizassem através de fibroblastos da Tardiamente, fibroblastos e tenocitos inva-
bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que dem o “calo” e produzem colágeno que irá
a nutrição seria proporcionada através de se organizar e alinhar produzindo um ten-
aderências nestas estruturas (Potenza, dão normal. Parece que o suporte dado
1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a pela nutrição sinovial é suficiente para
base para a prática cirúrgica de excisão da manter todo este processo. As aderências
bainha digital na cirurgia e imobilização formadas na cicatrização extrínseca pare-
prolongada no pós-operatório de repara- cem não ser fundamentais para a cicatri-
ções primárias dos tendões flexores. zação ou nutrição do tendão.
Entretanto, demonstrou-se que os tendões
podem cicatrizar satisfatoriamente através
MANUTENÇÃO DA APOSIÇÃO DOS
da nutrição sinovial exclusivamente COTOS TENDINOSOS
(Matthews; Richards, 1974, 1975;
Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg, Para se obter a cicatrização do ten-
1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg, dão é óbvia a necessidade de se manter
1981; Chow; Hooper; Chan, 1983; os cotos coaptados. Várias técnicas de
Manske, 1984). O colágeno necessário sutura tem sido descritas e todas elas
para cicatrização pode ser produzido pelos induzem a formação de aderências entre
tenocitos (Becker, 1981). o tendão e os tecidos vizinhos. Os fios
Existem evidências que a cicatrização que não provocam reação de corpo estra-
intrínseca dos tendões inicia por prolifera- nho são os que devem ser utilizados para
ção de células do epitendão que crescem proporcionar melhores resultados e, da
ao longo do tendão e ao nível da lesão, mesma forma, deve-se evitar suturas
formando uma espécie de “calo” de forma isquemiantes. Por outro lado, existe uma
tendência atual em se realizar suturas
10
mais confiáveis e resistentes com o obje- Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Morten-
tivo de se permitir uma movimentação son demonstraram que o 1º grupo tende a
mais precoce. A movimentação com algu- provocar estrangulamento no coto tendi-
ma tensão induz à cicatrização intrínseca noso provocando uma diminuição na
do tendão, impedindo aderências. Outros resistência principalmente no 5º dia de
autores defendem a movimentação ativa pós-operatório.
precoce para combater aderências. Em Atualmente temos dado preferência
nosso país a sutura mais frequentemente às suturas mais resistentes com 4 passa-
utilizada é a de Kessler (modificada ou gens de fio 4 zeros associada à sutura
não), utilizando fio inabsorvível 4 zeros e contínua do epitendão com fio 6 zeros que
associada à sutura contínua do epitendão permite uma movimentação ativa mais
com fio 6 zeros. O esquema a seguir precoce. A sutura com 4 passagens de fio
demonstra os vários tipos de sutura tendi- 4 zeros proporciona uma resistência
nosa. mecânica quase que o dobro da sutura
Podemos separar as suturas, em com 2 passagens tipo Kessler modificada.
casos agudos, em dois grande grupos: Outra sutura resistente é a de Savage (ori-
aquelas que cruzam diagonalmente atra- ginalmente com 6 passagens) que pode
vés do tendão (exemplo: Bunnell e modifi- ser modificada em 4 passagens.
cações) e aquelas que correm paralelas EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA
ao tendão (exemplo: Mason, 1940; DOS TENDÕES E O SIGNIFICADO
C
Técnicas de tenorrafia
A – Técnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros.
B – Técnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros.
(Evita o estrangulamento do tendão ao nível da sutura transversa)
C – Técnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4
zeros.
11
Técnica com 8 passagens de

fio 4 zeros: alta capacidade de
resistência com objetivo de iniciar
movimentação ativa precoce.
Há necessidade de agulha
com fio duplo 4 zeros.
12
DA BAINHA DIGITAL
A incisão deve ser a mínima possível para

se expor e manipular os cotos tendinosos.
Deve-se ter 3 objetivos principais quando se
planeja a incisão:
1) o suprimento sanguíneo de todas estrutu-
ras deve ser mantido intacto, o máximo possível;
2) evitar a retração em flexão do dedo;
3) expor toda a bainha digital. Pode-
se utilizar uma incisão volar em múltiplos
“V” tipo BRUNER ou uma incisão médio-
lateral. Na incisão medio-lateral, que pas-
sa posterior ao feixe vásculo-nervoso,
pode haver alguma dificuldade em se pre-
servar ramos da artéria digital para as víncu-
las e, por esta razão, além de ser tecnica-
mente mais simples, a maioria dos autores
prefere a incisão de Bruner.
Ao nível da bainha tendinosa, a incisão
também deve ser a mínima possível. De acordo
com o ferimento, podemos ampliar o acesso
obedecendo as pregas cutâneas e as linhas de
força, conforme mostra o esquema ao lado.
Hoje conhecemos o grande papel dessas
estruturas que compõem a bainha digital: função
mecânica das polias, nutrição sinovial dos ten-
dões flexores, camada de mesotélio entre o ten-
dão e as estruturas vizinhas, lubrificação do líqui-
do sinovial, etc., de tal forma que esta estrutura
deve ser preservada ou reconstruída, quando for
possível.
TÉCNICA
Tipos de incisão para exploração

cirúrgica e reconstrução dos
tendões flexores.
13
defeitos deve basear-se na experiência e

Os cotos dos tendões flexores devem julgamento do cirurgião no tratamento indi-
ser identificados e o túnel osteofibroso, em vidual a cada paciente. Os grandes defei-
sua porção retinacular (polias cruciformes) tos devem ser reconstruídos para permitir
deve ser aberto. Tal abertura deve ser rea- retorno funcional ao dedo. Vários tecidos
lizada com a dissecção de um retalho, foram propostos para a reconstrução de
mantendo cerca de 2 mm de margem polias, alguns estruturalmente muito dife-
inserida para facilitar sutura posterior rentes, como tendões, e outros semelhan-
(Lister, 1983). O fechamento da bainha é tes, como o túnel osteofibroso de dedos
facilitada se apenas uma secção transver- vizinhos (Ohara), retináculo dos extenso-
sa é realizada, criando uma incisão em for- res do punho e tornozelo e bainha digital
ma de “L”. O coto proximal retraído pode retinacular de artelhos. Quando as polias
ser trazido ao local da reconstrução atra- são reconstruídas com enxertos (frequen-
vés de tração com pinças especiais ou pin- temente em reparações secundárias e
ça tipo “mosquito”, mas com cuidado para raramente nas primárias), a fixação mais
não provocar lesão. Um total de 3 tentati- rígida é obtida quando o enxerto é passa-
vas é recomendado. Havendo sucesso, o do ao redor da falange e suturado sobre si
coto proximal deve ser mantido em posi- mesmo, na região dorsal do dedo (Lister,
ção transfixando-se uma agulha hipodér- 1979). Tal procedimento requer enxertos
mica 21 ou 23. Algumas manobras podem longos(cerca de 6 centímetros). Na
auxiliar na preensão do coto proximal, reconstrução de A2 o enxerto deve passar
como a flexão do punho. Em caso de insu- profundamente ao aparelho extensor e em
cesso, deve-se realizar uma incisão na A4 superficialmente a este. As novas
prega palmar distal, localizar o bordo pro- polias são fixadas na posição através de
ximal da polia A1 e os tendões flexores.
pontos em restos da polia original. Existem
Os tendões são suturados neste local e,
evidências que tecido sinovial transplanta-
com auxílio de uma sonda nasogástrica (8
do permanece secretando fluído sinovial
a 14) passada através da bainha digital,
(Eiken; Hagberg; Rank, 1978). Eiken et al.
tracionados até a zona de reconstrução.
(1980) demonstraram que pode haver
Esta técnica é especialmente útil na
benefícios em reconstruir todo o túnel
reconstrução do tendão flexor profundo
osteofibroso ao invés de apenas A2 e A4
com o superficial intacto, guiando o primei-
nas cirurgias de 2 estágios.
ro através do quiasma de Camper do
segundo.
AVULSÃO DO PROFUNDO
RECONSTRUÇÃO DAS
POLIAS E DA BAINHA DIGITAL Ocorre principalmente em atletas e,
em mais de 75%, no dedo anular, prova-
Nas reparações primárias e secundá- velmente pela fragilidade na inserção em
rias sempre há lesão da bainha digital, comparação com o dedo médio (Manske,
seja na região das polias cruciformes ou Lesker, 1978) e pelo maior risco de trau-
anulares. A reconstrução de pequenos ma quando comparado com o dedo míni-
defeitos da bainha digital, ainda é contro- mo. O Rx de perfil pode demonstrar um
versa. A decisão de reconstruir pequenos fragmento da base da falange distal avul-
14
sionado pelo tendão. A lesão foi classifica- IMOBILIZAÇÃO

da em 3 tipo de acordo com a localização PóS-OPERATóRIA E
SEU EFEITO NA CICATRIZAÇÃO DOS
do tendão :
TENDÕES
Tipo I – retração até a palma, com
comprometimento do suprimento sanguí- Evidências experimentais demons-
neo e sinovial importante. Atrofia rápida tram que a imobilização rígida de um ten-
do tendão e impossibilidade de reinserção dão reparado é um dos fatores que contri-
após 10 dias da lesão;
buem para a cicatrização extrínseca do
Tipo II – o tendão foi mantido ao nível tendão e formação de aderências.
da IFP pela integridade do vínculo longo. Trabalhos experimentais demonstram que
A reinserção é possível mesmo após 3 a mobilização imediata dos tendões flexo-
meses da lesão; res reparados promove a diminuição de
Tipo III – um grande fragmento ósseo aderências (Farkas; Herbert; James,
foi avulsionado com o tendão. Este tipo 1980), aumentam a produção celular
pode ser reinserido a qualquer tempo. (DNA), a resistência a tração e a excursão
Quando a reinserção é possível esta (Gelberman et al., 1981, 1982, 1983) e
é normalmente feita através da técnica de melhora o fluxo do fluído sinovial
“pull-out”. Quando a reinserção não é pos- (Lundborg, Holm, Myrhage, 1980).
sível, deve-se considerar a possibilidade Dois métodos de mobilização são os
de reconstruir o profundo com enxerto de mais frequentemente utilizados: movi-
tendão (Lunn; Lamb, 1984) ou mesmo mentação passiva controlada (Duran;
artrodese da IFD.
Houser, 1975) e movimentação imediata
controlada com utilização de elásticos
AVULSÃO TIPO I
(Young; Harmon, 1960; Kleinert et al.,
1977; Lister et al, 1977)
A movimentação ativa precoce pode,
por outro lado, provocar um aumento da
tensão provocado pela contração muscu-
lar que piora a isquemia do tendão e
aumenta o espaço entre os cotos tendino-
sos. A posição de imobilização após
reconstrução do tendão flexor é a de fle-
xão do punho (cerca de 60°) e flexão de
AVULSÃO TIPO III
metacarpofalangiana (de 60° a 90°)
Várias publicações tem demonstrado o
efeito benéfico da movimentação passiva
do tendão reparado (sem tensão), que
induz à cicatrização intrínseca deste. A
Avulsão do flexor profundo do dedo anular. É o dedo

figura à seguir ilustra como é realizada a
mais freqüentemente acometido por esta lesão. movimentação passiva após a cirurgia
Notar a fratura da falange distal, o fragmento local-
izado próximo a articulação em interfolongiana proxi- reconstrutiva do tendão:
15
Apesar dos avanços conseguidos,

infelizmente ainda não conseguimos solu-
cionar definitivamente o problema das ade-
rências na reparação de lesões dos ten-
dões flexores. Observamos que atualmen-
te existe uma grande preocupação em rea-
lizar reconstruções biomecânicamente
mais resistentes para permitir uma movi-
mentação ativa mais precoce, tentando
vencer as aderências tendinosas, promo-
ver uma cicatrização intrínseca, evitar a
ruptura da reconstrução, minimizando a
tensão e a isquemia provocada pela tração
muscular. Aguardamos novos estudos e
pesquisas na fisiologia da cicatrização dos
Técnica de mobilização
de Duran baseada tendões para vencermos este desafio.
na movimentação
passiva.
ENXÊRTOS DE TENDÃO
Outro método utilizado é o de Kleinert
que utiliza uma tração elástica para fletir o A indicação do uso de enxertos de
dedo operado, permitindo que o paciente tendão esta baseada no objetivo de se
realize uma extensão ativa do dedo (ten- restaurar a flexão ativa dos dedos quando
dões flexores relaxados – sem tensão) a sutura direta for impossível ou de muito
enquanto o elástico realiza a flexão. Este risco (tendões em mau estado, tendões
método tem por objetivo proporcionar retraídos, etc.). As vantagens do enxerto
movimentação e deslizamento do tendão se relacionam com a possibilidade de
reconstruído sem promover tensão na controlar a tensão e colocar as suturas
zona de sutura. O método esta esquema- fora do túnel osteofibroso. Este procedi-
tizado à seguir: mento tem sido realizado desde a publica-
ção de Biesalski (1910) e Lexer (1912) e,
mesmo atualmente, os resultados não
são uniformemente bons. Quando as con-
dições locais não são favoráveis (leito
ruim, lesões de várias polias, etc.) é mais
seguro proceder a reconstrução com
enxertos em 2 tempos.
Músculo Extensor
Os conceitos aceitos para a enxertia
Músculo Flexor
de tendões são:
1 – Enxertar apenas um tendão por
dedo (flexor profundo) para diminuir os
Músculo Extensor
riscos de aderências. Somente em casos
Músculo Flexor selecionados deve-se realizar a enxertia
Técnica de mobilização do flexor profundo com o flexor superficial
com uso de tração com
elástico de Kleinert. íntegro.
16
2 – Em nenhuma circunstância o fle- Os enxertos mais utilizados são o pal-

xor superficial íntegro deverá ser resseca- mar longo e o plantar delgado. Mais rara-
do para se realizar a enxertia do flexor mente pode-se utilizar extensor próprio do
profundo. 5ºdedo, extensor próprio do indicador, o
3 – As extremidades do enxerto devem extensor longo dos dedos do pé ou os fle-
xores lesados. O palmar longo esta
ser suturadas em áreas onde aderências
ausente em cerca de 10 % da população.
não comprometam significantemente a
O método de fixação do enxerto pode
mobilidade.
variar desde a fixação intra-óssea, atra-
4 – As polias devem ser preservadas vés de um pull-out (como demonstra a
o máximo possível. figura abaixo) ou utilização de mini-ânco-
5 – O comprimento do enxerto deve ra na falange distal. Até a simples sutura
ser cuidadosamente ajustado para cada do enxerto no coto distal do flexor profun-
caso. do. No coto proximal, quando há discre-
6 – Não deve haver tensão ao nível pância nos diâmetros dos tendões, usa-se
das suturas. uma sutura tipo “boca de pei-
xe”(Pulvertaft).
7 – Técnica cirúrgica meticulosa
(sutura e hemostasia cuidadosas) e pós-
operatório bem assistido são essenciais
para um bom prognóstico.
Podem ser realizadas algumas inci-

sões para a exploração do túnel osteofi-
broso e dos tendões flexores, sendo as
mais frequentemente utilizadas a incisão Técnica de pull-out
em Zig-Zag volar conhecida com incisão para reinserção do
flexor profundo na
de BRUNNER, incisão longitudinal medio- falange distal.
lateral ou uma incisão lateral em “W”. Na
prática a cicatriz pré – existente normal-
mente é utilizada.
O sistema de polias deve apresentar
PóS – OPERATóRIO
condições mínimas para restaurar a fle-
xão dos dedos. Considera-se que pelo O paciente é mantido com um curati-
menos as polias A2 e A4 devem estar vo elástico em goteira gessada dorsal por
íntegras para uma função de flexão satis- cerca de 3 a 4 semanas, com o punho fle-
fatória. Não recomendamos a reconstru- tido 40 graus e metacarpofalangianas fle-
ção de polias concomitantemente com a tidas 70 graus.
enxertia de tendão para reconstrução de O paciente deve ser encaminhado
tendões flexores, pela grande possibida- logo após o término da reconstrução ten-
de de haver aderências entre o enxertos. dinosa ao setor de Terapia de Mão para
O flexor profundo é o motor normal- iniciar a reabilitação precocemente (nos
mente escolhido por sua excursão e pela primeiros dias de pós-operatório).
inserção do lumbrical. Entretanto deve-se
testar a excursão de ambos para determi- RESULTADOS E COMPLICAÇÕES
nar qual é o motor mais eficiente. Não há
problema em se utilizar o flexor superficial Os resultados não são consistente-
como unidade motora. mente satisfatórios. A explicação para
17
este fato baseia-se na compreensão da 4 – espaçador de Dacron com silicone

fisiologia da flexão dos dedos: participam ovóide com inserções proximal e distal
dois tendões, uma bainha digital comple- (implante ativo de Hunter)
xa, membrana sinovial e estruturas vascu- O espaçador passivo de dacron com
larizadas não aderidas. silicone pode ser de duas formas: uma
As complicações mais frequentes são para inserção distal com sutura (Hunter) e
as aderências e as rupturas da sutura. outra para inserção na falange com um
Outras são infecção, deiscência da pele, parafuso (Hunter-Hausner).
insuficiência de polias, hiperextensão da O espaçador deve ser colocado des-
IFP, retração do lumbrical, etc. de a falange distal até o antebraço ou
As rupturas devem ser tratadas com região palmar de tal forma a permitir uma
outras cirurgias de reconstrução. As ade- movimentação passiva total dos dedos,
rências devem ser tratadas por tenólise condição básica para a realização de uma
(cirurgia de liberação das aderências). O futura reconstrução a este nível. O com-
melhor período para realização das tenóli- primento do espaçador e sua espessura
ses é cerca de 3 a 6 meses da cirurgia da devem ser escolhidos conforme o pacien-
reconstrução. Neste período, os tendões te e o enxerto de tendão que será utiliza-
flexores devem possuir resistência suficien- do. O esquema à seguir demonstra a
te para suportar a liberação, sem diminuir reconstrução dos tendões flexores com
de forma importante sua resistência mecâ- utilização do espassador e do enxerto ten-
nica. Após 6 meses as ader6encia são mais dinoso.
difíceis de serem liberadas.
MÉTODO DE AVALIAÇÃO
RECONSTRUÇÃO DE TENDÕES COM
USO DE IMPLANTES O método de avaliação mais aceito
atualmente é o TAM (Total ative motion)
O uso de implantes esta basicamente que pode ser expressado pela fórmula:
indicado quando as condições para a
reconstrução primária por enxerto não TAM
são adequadas. Um leito ruim ou a ausên-
cia de um túnel osteofibroso adequado = (total da flexão ativa da metacarpofalangiana
são fatores que proporcionam resultados + interfalangiana proximal + interfalangiana distal)
não favoráveis. – (perda da extensão da metacarpofalangiana
Carrol e Basset (1959) usaram um + interfalangiana proximal + interfalangiana distal).
espaçador de tendão de silicone com o
objetivo de formar uma pseudo bainha Strickland, considerando que rara-
sinovial. O princípio desta técnica baseia- mento a metacarpofalangiana esta envol-
se na formação de um leito melhor para o vida nas lesões dos tendões flexores,
futuro enxerto de tendão. modificou o método de avaliação para a
Há vários tipos de implantes: seguinte fórmula
1 – espaçador de silicone cilíndrico
2 – espaçador de silicone ovóide TAM modificado por Strickland
(Swanson-Hunter)
= (total da flexão ativa da interfalangiana proximal
3 – espaçador de Dacron com silicone
+ interfalangiana distal) – (perda da extensão da
ovóide com inserção distal (implante pas-
interfalangiana proximal + interfalangiana distal).
sivo de Hunter)
18
Reconstrução do mecanismo flexor

com enxerto de tendão (palmar longo).
O enxerto é suturado com uma sonda
(tipo nasogástrica) que passa pelo
túnel osteofibroso. Os tendões lesados
e aderidos ao túnel são removidos
com cuidado para preservar ao
máximo as polias.
19
A sonda tráz o enxerto de tendão (palmar longo)

pelo túnel até a região palmar da mão ou
proximal ao punho. Nesta região o enxerto
será suturado ao coto proximal do flexor
profundo ou superficial.
20
O enxerto de tendão encontra-se dentro do

túnel osteofibroso. A pele é suturada até a
região palmar. A seguir procede-se a sutura
do enxerto de tendão com o coto proximal
do flexor profundo (tipo Pulvertaft).
21
Regula-se a tensão da sutura do enxerto

do tendão com o flexor profundo pela
posição do dedo. Notar que deve-se
obedecer a posição fisiológica dos dedos
onde, no repouso, o dedo mínimo é o mais
fletido e o dedo mínimo é o menos fletido.
22
CASOS CLÍNICOS
1 Sutura dos tendões flexores na lesão aguda.
Sutura do tendão terminado. Notar a reconstrução dos nervos digitais
Lesão dos flexores superficial e profundo dos dedos medio, anular e míni-
mo. Lesão do flexor profundo do dedo indicador.
Reconstrução dos
flexores com a técnica
de 4 passagens de fio
4 zeros de Strickland.
Reconstrução dos
flexores com a técnica
de 4 passagens de fio
4 zeros de Strickland.
23
2 Reconstrução com enxerto de palmar longo.
24
3 Reconstrução com utilização de implante espaçador de tendão

de silicone.
25
4 Tenólise: Avaliação intra-operatória da liberação

de tendões aderidos.
26
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27

LESÃO DOS
NERVOS
PERIFÉRICOS
LESÕES
INTRODUÇÃO
DOS NERVOS
PERIFÉRICOS
Os nervos periféricos são extensões do Sistema
Nervoso Central e responsáveis pela integração
das atividades das extremidades, em suas funções sen-
sitiva e motora. São suscetíveis aos mesmos tipos de
traumas que afetam outros tecidos: contusão, compres-
são, esmagamento, estiramento, avulsão e laceração.
Assim sendo, a interrupção de continuidade da estrutura
do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de
transmissão dos impulsos nervosos e na desorganização
de suas atividades funcionais.


Tel/Fax: (011) 3069-6888
José Falcetti
Rodrigo R. Tonan
Professor livre Docente da FMUSP Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Chefe do Grupo de Mão do Departamento Impressão: Nova Página
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Tiragem: 10.000 exemplares
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
3
HISTÓRICO: definitivamente que fibras nervosas viá-

A evolução do tratamento das veis, em um nervo periférico degenerado,
lesões dos nervos originam-se e crescem a partir do coto
periféricos proximal e não através de auto-regenera-
ção da porção distal degenerada. Seu tra-
Até o século XIX sabia-se que, após a tado de histologia e patologia revoluciona
reparação de um nervo periférico, poder- os conceitos sobre nervos periféricos, de
se-ia obter a recuperação funcional das tal forma que autores modernos conside-
estruturas por ele inervadas, mas desco- ram-no responsável pelo início da era
nhecia-se o mecanismo pelo qual isto moderna nas pesquisas sobre regenera-
ocorria. Vários relatos de insucesso fize- ção nervosa.
ram com que as reconstruções caíssem No século XX, nomes como Tinel,
em descrédito. É surpreendente que a pri- Seddon, Moberg, Sunderland e outros se
meira publicação otimista, em relação a associaram com os grandes avanços nos
lesão de nervo periférico date de 1393, estudos das lesões, diagnóstico e trata-
onde seu autor, Chauliac, relata suas mento em nervos periféricos.
observações sobre reparações de nervos Os conflitos e as guerras, apesar dos
periféricos e tendões que restabeleciam maleficios que sempre trazem, proporcio-
completamente a função. naram avanços às custas do sofrimento
O conceito da reconstrução do nervo humano. Durante guerra civil americana,
periférico, através de sua sutura, não foi Weir Mitchell relatou suas observações
aceito até 1850. Paget (1847) descreveu sobre lesões de nervos periféricos por
um paciente com 11 anos de idade, com armas de fogo. Seu artigo foi publicado
lesão do nervo mediano, com recupera- em 1864 e inclui a primeira descrição
ção total após 1 mês do reparo. Marie sobre causalgia. Em 1872, o mesmo autor
Jean Pierre Florens (1828) reportou o publica seu clássico trabalho “Lesões de
sucesso obtido com a transposição de nervos periféricos e suas conseqüências”.
nervos motores dos músculos flexores Durante a 1ª guerra mundial, Tinel na
para extensores das asas de aves. França e Hoffman na Alemanha estudam
Em 1850, Augustus Waller apresenta a regeneração de nervos reparados. Em
seu clássico trabalho sobre a degenera- 1915, Tinel publica seu trabalho sobre
ção nervosa após uma lesão. Traba- regeneração de nervos, descrevendo a
lhando no laboratorio de sua casa, des- dor como sinal de irritação e mal prognós-
creveu a degeneração nervosa . O estudo tico e o “choque” como sinal de reinerva-
de Waller nos nervos hipoglosso e glosso- ção.
faríngeo de sapos demonstrou não ape- Seddon (1948) classifica os diversos
nas a degeneração do axônio distal, mas tipos de lesão de nervos periféricos como
também o processo de regeneração ner- neurapraxia, axoniotmese e neurotmese.
vosa, quando se mantém o cilindro-eixo Seus conceitos de reparo de nervos peri-
intacto. Ele notou que a progressão da féricos e enxertos de nervo são obedeci-
regeneração é mais rápida nos jovens e dos até hoje.
que a estimulação elétrica galvânica não Sundderland (1945), na Austrália, es-
altera a velocidade de regeneração. A tudou com detalhes a anatomia topográfi-
importância de Augustus Waller pode ser ca interna dos nervos periféricos. Seu tra-
expressada pela denominacão de dege- balho trouxe o suporte para a teoria mo-
neracao walleriana dada ao conjunto de derna de reparo interfascicular. Classifica
fenômenos que ocorrem no axônio distal as lesões de nervos periféricos em 5
após uma lesão. graus, segundo o comprometimento ana-
Em seus trabalhos publicados em tômico.
1914 e 1928, Ramon y Cajal demonstra Jabaley, mais tarde (1980), descreve
4
a topografia fascicular de nervos periféri- mais é que o retículo endoplasmático

cos através de métodos microcirúrgicos. rugoso da célula condensado, outras
Relata que, com a utilização do microscó- organelas e o núcleo com seu nucléolo.
pio, consegue-se o mapeamento fascicu- Existem neurônios envoltos por uma
lar com maior precisão. Discorda de camada de mielina, produzida pelas
Sundderland, referindo que o nervo pos- células de Schwann, e neurônios não
sui, em sua maior extensão, um padrão mielinizados. Nos mielinizados existem
uniforme e homogêneo de fascículos estreitamentos denominados nódulos de
paralelos. Ranvier onde ocorrem as trocas iônicas
O sueco Erik Moberg estudou com na condução saltatória do estímulo ner-
detalhes a sensibilidade e propôs méto- voso. O número de neurônios é sempre
dos de avaliação, como a discriminação o mesmo, desde o nascimento, não há
entre dois pontos. reposição de células nervosas após sua
Um grande avanço nas cirurgias do destruição. No aparelho locomotor o
nervo periférico foi dado com Smith orgão efetor é a fibra muscular ou os
(1964) introduzindo as técnicas microci- corpúsculos de sensibilidade.
rurgicas ,com isto iniciando uma nova era O nervo periférico consiste num feixe
que trouxe avanços extraordinários no tra- ou feixes de fibras nervosas. As fibras
tamento destas lesões. motoras se originam da coluna anterior da
Millesi e col. (1967) utilizam técnicas medula espinhal, as sensitivas da coluna e
microcirúrgicas e demonstram ser possí- gânglio posterior e as fibras simpáticas
vel realizar enxertos interfasciculares com dos axônios das células no gânglio simpá-
nervos cutâneos autólogos, obedecendo tico do sistema nervoso autônomo.
o mapeamento fascicular . O trauma pode provocar lesão de
Matras (1973) relata sua experiência fibras nervosas (axônios e bainhas con-
com a utilização do adesivo de fibrina nas juntivas), sendo que, na maioria das
reparações de nervos periféricos. vezes, o corpo celular do neurônio envol-
Taylor e Ham (1977) realizam o trans- vido permanece viável.
plante de nervo autólogo vascularizado Cada fibra é completamente envolvi-
através de microanastomoses vasculares. da por uma bainha protetora ou envoltório
Mattar e col., em nosso meio, estu- de tecido conectivo chamado endoneuro.
dam o uso do adesivo de fibrina humana Este é elástico e resistente, protegendo
(1990), do enxerto de membrana basal as fibras de traumas mecânicos.
(1990) e do enxerto de nervo vasculari- Várias fibras nervosas, de diferentes
zado (1992), nas lesões de nervos peri- tamanhos, são agrupadas e esta união
féricos. forma os fascículos nervosos.
Cada fascículo é envolvido por um
tecido conectivo denso e forte que o pro-
O NERVO – ANATOMIA tege de traumas e compressões exter-
nas, chamado perineuro. O perineuro
A unidade funcional do nervo periféri- tem como funções: manter a pressão
co é o neurônio, constituído por um corpo intrafascicular auxiliar na manutenção do
celular, localizado na medula ou no gân- fluxo axoplasmático, proteger as fibras
glio espinal e sua expansão, a fibra nervo- nervosas e formar uma barreira entre as
sa, formada pelo axônio e a bainha con- fibras nervosas e outros tecidos. O peri-
juntiva que o envolve, o endoneuro. neuro possui cerca de 1,3 a 100 m (de
A fibra nervosa possui cerca de espessura, sendo mais espesso em
2 a 2,5 m (e é impossível de ser aborda- regiões de articulações, onde pode ser
da cirurgicamente. O corpo celular pos- mais facilmente submetido a sutura cirúr-
sui prolongamentos denominados den- gica.
dritos, a substância de Nissl que nada Na maioria das vezes, os fascículos
5
6
Desenho esquemático do neurônio desde

o corpo celular até orgão efetor. (corpúsculo
de sensibilidade ou fibra muscular)
7
endoneuro
epineuro externo
epineuro interno
perineuro
perineuro endoneuro
polifascicular
oligofascicular
monofascicular
Esquema de corte transversal de nervos periféricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno,
perineuro e endoneuro. Na figura à esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofascicular
e na direita monofascicular.
caminham de forma relativamente organi- conhecido como degeneração axônica ou

zada dentro do nervo periférico, envoltos centrípeta.
por tecido conjuntivo denominado epineu- A degeneração walleriana é um pro-
ro interno. Mais externamente este tecido cesso de degradação de todas as estru-
conjuntivo se espessa e forma o epineuro turas do axônio distal à lesão, que perde
externo, que engloba todos estes fascícu- sua continuidade com o corpo celular do
los. neurônio. A degeneração axônica ocorre
Tanto o perineuro como o epineuro em alguns milímetros ou centímetros pro-
externo são mais espessos ao nível das ximalmente à lesão e sua extensão varia
articulações, protegendo os nervos perifé- de acordo com a intensidade do trauma.
ricos durante os movimentos. Nos processos de degeneração walleria-
na e axônica há fagocitose das estruturas
degradadas por macrófagos e células de
DEGENERAÇÃO NERVOSA Schwann, que deixam o tubo endoneural
vazio e preparado para receber o axo-
Após uma lesão nervosa, ocorre um plasma produzido pelo corpo celular
processo degenerativo no segmento distal durante o processo de regeneração ner-
que é chamado degeneração walleriana vosa.
ou centrífuga e no segmento proximal, REGENERAÇÃO NERVOSA
8
Desenho esquemático da anatomia topográfica interna do nervo periférico. À esquerda esquema plexiforme
descrito por Sundeland. À direita esquema de Jabaley demonstrando um padrão mais uniforme dos fascículos.
Próximo as articulações proximais (quadril, joelho, ombro e cotovelo) a distribuição é mais plexiforme e no
restante dos nervos periféricos o padrão é mais uniforme.
9
Neurônio normal Reação do corpo celular (cromatólise)

e degeneração Walleriana após a lesão
Processo de degeneração e regenaração de uma fibra nervosa após uma lesão. Observar o processo de cro-
matólise no corpo celular, a divisão das células de Schwann e a progressão do cone de crescimento do axônio.
10
Divisão das células de Schwann Cones de crescimento Neurônio regenerado

(bandas de Büngner)
11
provocadas por tumores, hematomas,

Após a lesão nervosa ocorrem uma saliências ósseas, entre outras; ou por
série de alterações no corpo celular do pressão de um torniquete, uma faixa de
neurônio, conhecidas por cromatólise. Esmarch e mesmo uma imobilizacao pro-
Neste processo, o retículo endoplasmáti- visoria.
co condensado, conhecido como substân- Cada um destes agentes podem cau-
cia de Nisll, se dispersa pelo citoplasma sar alterações anatomopatológicas dife-
da célula, o núcleo e nucléolo aumentam rentes de acordo com o nível de acometi-
de tamanho e se dirigem para a periferia mento da fibra nervosa.
da célula, aumenta a quantidade de DNA
e RNA; e a célula se prepara para um pro-
cesso de metabolismo intenso,produzindo TIPOS DE LESÃO
o axolasma que irá invadir o tubo endo-
neural distal. A velocidade de produção do As lesões são classificadas em três
axoplasma permite uma regeneração ner- graus, segundo Seddon, ou cinco graus,
vosa, em humanos ,de cerca de 1 a 2 milí- segundo Sunderland.
metros por dia. No primeiro grau de lesão (neurapra-
Grupos de fibras nervosas ,em dife- xia de Seddon ou grau I de Sunderland) a
rentes níveis, podem ser lesados por trau- estrutura do nervo permanece intacta,
ma mecânico, térmico, químico ou por porém a condução axonal esta interrom-
isquemia; e o prognóstico da lesão depen- pida. Há uma perda temporária da função
de tanto do mecanismo do trauma, quan- motora do nervo com disfunção da pro-
to do nível em que a estrutura nervosa foi priocepção, estímulo vibratório, tato, dor
lesada. e sudorese .Não há degeneração walle-
Dependendo do tipo de trauma e de riana.
lesão há variação na conduta a ser tomada. Na axoniotmese de Seddon, ocorre a
Os ferimentos causados por trauma interrupção do axônio mas as bainhas
mecânico com elemento cortante são de conectivas permanecem intactas. Surge a
diagnóstico mais simples e devem ser degeneração walleriana causando parali-
tratados pela reconstrução cirúrgica. sia motora, sensitiva e autonômica, porém
Classicamente, os causados por arma de a recuperação pode ser de bom prognósti-
fogo de pequeno calibre são tratados, ini- co, com tempo variável de acordo com o
cialmente, não cirurgicamente, por cerca nível da lesão. Sunderland subdividiu esta
de 60 dias, antes de se estabelecer a lesão em três grupos: grau II – lesão do
conduta definitiva, dependendo de sua axônio, grau III – lesão da fibra nervosa
evolução. As lesões nervosas graves (axônio + endoneuro) e grau IV – lesão do
causadas por frio são raras em nosso fascículo (axônio + endoneuro + perineu-
país. Ocasionalmente ocorrem neuropra- ro). A lesão grau IV tem pior prognóstico
xias a frio após uso excessivo de bolsas que a III, e esta pior que a II, devido ao ris-
de gelo por esportistas, por exemplo. As co de uma regeneração imperfeita (reiner-
ocasionadas pelo calor e por substâncias vação cruzada), causando déficit motor e
químicas também são raras. As causa- sensitivo residuais e possível necessidade
das por compressão são de maior ou de reeducação sensitiva. No grau IV a
menor gravidade dependendo do tempo lesão pode ser tratada através da repara-
de isquemia provocado. Elas podem ser ção cirúrgica por envolver até o perineuro.
12
Processo de regeneração
nervosa. Observar a divisão das
células de Schwann formando as
bandas de Büngner, a fagocitose
por células do sistema retículo
endotilial (macrófagos),
brotamento axônico e os
cones de crescimento.
Nervos com este tipo de lesão podem evo-

SEDDON SUNDERLAND LESÃO
luir com a formação de neuromas em con-
tinuidade e grave comprometimento da
Neurapraxia Grau I Disfunção (ausência de lesão)
função. Na axoniotmese o epineuro sem-
pre se encontra preservado. Axoniotmese Grau II axônio
Na neurotmese de Seddon (lesão
Axoniotmese Grau III axônio + endoneuro (fibra)
grau V de Sunderland) todo o nervo e
suas estruturas estão lesadas. Não há Axoniotmese Grau IV axônio + endoneuro + perineuro (fascículo)
integridade do epineuro. A reparação Neurotmese Grau V axônio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo)
sempre é cirúrgica. A regeneração e rei-
nervação nunca é completa e, geralmen-
te, os pacientes evoluem com alguma O quadro clínico caracterizado pela
deficiência residual quanto a função moto- paralisia motora e sensitiva dependerá do
ra e sensitiva. nervo acometido. No membro superior os
Quadro esquemático das classifica- mais freqüentemente acometidos são o
ções das lesões do nervo periférico: mediano, ulnar e radial.
13
NERVO MEDIANO nas, principalmente dos dedos mínimo e

anular. Pela paralisia dos interósseos há
A lesão do nervo mediano provoca perda da capacidade de adução e abdu-
uma paralisia e hipotrofia de alguns mús- ção dos dedos. Os músculos da eminên-
culos da eminência tenar e uma perda da cia hipotenar (abdutor, flexor curto e opo-
sensibilidade ao nível de polegar, dedos nente do dedo mínimo) encontram-se
indicador, médio e metade radial e volar paralisados e hipotróficos. O dedo míni-
do anular. Os músculos afetados em mo encontra-se abduzido devido a preva-
lesões a nível do punho são o abdutor lência do extensor comum dos dedos e
curto do polegar, porção superficial do fle- extensor do dedo mínimo em relação à
xor curto, oponente do polegar e o primei- ação da musculatura lumbrical e adutora
ro e segundo lumbricais. Neste nível há deste. O adutor do polegar e a porção
perda da oponência do polegar e uma profunda do flexor curto paralisados com-
tendência a deformidade em hiperexten- prometem a função de adução do pole-
são das metacarpofalangeanas dos gar.
dedos indicador e médio. A perda sensitiva ocorre, em geral, no
Quando as lesões ocorrem em nível dedo mínimo e metade ulnar e volar do
mais proximal (braço, cotovelo ou cervi- dedo anular
cal) os músculos extrínsecos são também Nas lesões mais altas, os músculos
comprometidos (flexor longo do polegar, flexor ulnar do carpo e flexor profundo do
porção radial do flexor profundo dos
quarto e quinto dedos são afetados.
dedos, flexor superficial dos dedos, os
A principal dificuldade dos pacientes
pronadores, flexor radial do carpo e pal-
com lesão do nervo ulnar é a diminuição
mar longo. Ocorre perda do controle da
em média de 50% da força de preensão.
flexão da falange distal dos dedos indica-
Esta é principalmente atribuída a incapa-
dor e médio, perda da função dos flexores
cidade de abdução dos dedos, prejudi-
superficiais, deficiência da pronação e
cando a circundução de um objeto no ato
tendência a desvio ulnar do punho.
de preensão.
Estas alterações musculares provo-
A ineficiência da ação da musculatu-
cam uma dificuldade em manipular
ra adutora do polegar dificulta também a
pequenos objetos (também prejudicada
execução de pinçamentos com o indica-
pela perda sensitiva) e deficiência de for-
dor.
ça de preensão palmar dificultando a
preensão de objetos maiores.
NERVO RADIAL
A lesão do nervo radial é reconhecida

NERVO ULNAR
pela postura em flexão devido a paralisia
As lesões do nervo ulnar provocam da musculatura extensora do punho,
uma paralisia e hipotrofia da maioria dos dedos e polegar: abdutor longo do polegar,
músculos intrínsecos da mão (interós- extensor curto do polegar, extensor longo
seos palmares, interósseos dorsais, lum- do polegar, extensor radial curto e longo
bricais dos dedos mínimo e anular, mús- do punho, extensor comum de dedos,
culos da eminência hipotenar, adutor do extensor próprio dos dedos indicador e
polegar e porção profunda do flexor curto mínimo e extensor ulnar do carpo.
do polegar) acarretando uma deformida- Funcionalmente esta lesão acarreta
de em garra da mão, caracterizada por uma grande dificuldade em realizar a
hiperextensão da articulação metacarpo- preensão de um objeto pois o paciente
falangeana e flexão das interfalangea- não consegue posicionar a mão para
14
segurá-lo. Sendo assim, a mão não esta- mento dos cotos de um nervo periférico
bilizada é pouco utilizada nas atividades lesado. Quando há solução de continuida-
pessoais. de completa, os cotos do nervo retraem
A sensibilidade promovida pelo nervo progressivamente, tornando sua recons-
radial corresponde a face dorsal do pole- trução mais complexa e, às vezes, depen-
gar, indicador, terceiro dedo e porção dente de enxertos.
radial do quarto dedo.
Sendo assim, é importante classificar
Como sabemos, as lesões dos nervos
as lesões em recentes ou tardias, depen-
periféricos, no aparelho locomotor, vão
dendo do tempo entre o trauma e o aten-
ser traduzidas por:
dimento prestado. Até três semanas são
consideradas recentes e, após este perío-
ALTERAÇÕES MOTORAS
do, tardias. O reparo primário, até cinco a
A paralisia é observada claramente sete dias da lesão, é indicado quando: a
logo após a lesão . A hipotrofia muscular lesão do nervo periférico é limpa, incisa,
é progressiva, sendo evidente após cer-
sem componentes de esmagamento, não
ca de 4 a 6 semanas. Os músculos tor-
há lesão associada, a cobertura cutânea é
nam-se degenerados e fibróticos caso a
adequada, a contaminação é mínima e a
reinervação não ocorra até cerca de dois
equipe e o instrumental cirúrgico são
anos.
apropriados.
ALTERAÇÕES SENSITIVAS As vantagens quando a sutura do ner-
vo é realizada no tempo correto implicam
Todas as modalidades de sensações numa menor manipulação e desbrida-
(dor, tato, temperatura, estereognosia e
mento do coto nervoso, pouco tecido cica-
discriminação de dois pontos) podem ser
tricial formado, sutura sem tensão, redu-
perdidas, exceto a propriocepção do
ção do tempo de desnervação. Nas repa-
movimento articular e a sensação cinéti-
rações secundárias deve-se buscar um
co-postural.
leito vascular adequado na area da repa-
ALTERAÇÕES VASOMOTORAS racão.
A desnervação promove uma diminui- TÉCNICA CIRÚRGICA

ção na circulação. Esta, associada ao
desuso, pode provocar alterações tróficas O nervo periférico pode ser tratado
da pele e da unha. Estas alterações são através da neurólise, reconstrução por
graduais e se caracterizam, principalmen- suturas, enxertos e outras formas . A neu-
rólise é o procedimento cirúrgico de libera-
te, pela mudança na textura e cor da pele.
ção e descompressão de um nervo perifé-
Quanto mais precoce for a reparação
rico submetido a compressão que pode
do nervo, melhor o prognóstico. As fibras causar lesão mecânica ou isquêmica. A
musculares estriadas, após cerca de dois neurólise pode ser externa (sem abrir o
anos de desnervação, sofrem processo epineuro externo) nos quadros compressi-
de degeneração irreversível e sua reiner- vos extrínsecos causados, por exemplo,
vação não é acompanhada por retorno de por tumores. A neurólise pode ser interna
(abrindo o epineuro interno) quando a
sua função. Da mesma forma, o retorno
fibrose peri ou intra-neural causa uma
da função dos receptores de sensibilidade
compressão mecânica dos fascículos e
dependerão da precocidade de sua rei- dos vasos sangüíneos que nutrem o nervo,
nervação. como nos neuromas em continuidade.
Outro dado importante é o comporta- A técnica de sutura do nervo é um dos
15
Neurólise externa em nervo submetido a compressão extrínseca por tumor cístico.
Neurólise interna em nervo com neuroma em continuidade. Notar a abertura do epineuro externo e a integri-
dade dos grupo fasciculares.
16
fatores que interfere no retorno de sua possível utilizar enxertos de nervo inter-
função, devendo ser um item a ser rela- fasciculares. O enxerto de nervo utilizado
cionado ao coletarmos dados sobre a his- com maior freqüência é o do nervo sural.
tória do paciente e a lesão. As reconstru- A sutura epineural externa: é utilizada
ções podem ser realizadas através de para nervos mono ou oligofasciculares
suturas perineurais, epiperineurais e epi- puramente sensitivos ou motores.
neurais internas e externas. Além disso, é A sutura epineural interna (grupos
Esquema da sutura epineural externa.
Sutura epineural externa em nervo digital (oligofascicular e puramente sensitivo)
17
fasciculares) é utilizada preferencialmente para os nervos polifasculares ou aqueles que

possuem uma estrutura organizada de grupos fasciculares. A dissecção e sutura ao
nível do epineuro interno proporciona maior precisão no afrontamento fascicular
A sutura perineural é perigosa pois pode causar lesão da fibra. É utilizada principal-
Esquema da sutura
epineural interna.
Sutura epineural interna

do nervo ulnar ao nível do
punho (nervo com fascículos
organizados em grupos
fasciculares bem definidos).
Observar a sutura de
dois conjuntos de grupo
fasciculares, um mais radial e
ventral (sensitivo) e outro
ulnar e dorsal (motor).
18
Detalhe da sutura epineural interna com separaçào em grupos fasciculares:

A sutura epineural interna e externa pode ser utilizada concomitantemente em situa-
ções de tensão na zona de sutura.
À esquerda suturas dos nervos mediano e ulnar realizadas de forma inadequada. À direita sutura epineural interna e externa para promover o
afrontamento fascicular e maior resistência mecânica.
mente quando o epineuro é espesso e em lesões parciais. O perineuro é particularmen-

te mais espesso nas regiões próximas às articulações.
A sutura epiperineural pode ser utilizada em situações de maior tensão e quando o
Esquema da
sutura perineural
19
Sutura perineural
em lesão parcial de nervo.
Sutura perineural em lesão

parcial de nervo periférico
perineuro é espesso.
Os enxertos nervosos são realizados obedecendo a distribuição dos grupos fasciculares
(enxertos interfasciculares).
Existem outras técnicas para tratar as perdas segmentares, algumas antigas como a
Esquema de
reconstrução com
enxertos de nervo
interfasciculares
20
À esquerda lesão do nervo mediano no punho em grande extensão. À direita, ressecção da lesão e reconstru-
ção do nervo mediano com enxerto de nervo sural.
transposição de nervos e outras modernas como os neurotubos (tubos de ácido poliglico-

cólico, colágeno, etc.). Da mesma forma, estudam-se fatores de crescimento de nervo (-
NGF – “nerve growth factor”) e outras substâncias que favorecem o processo de regene-
ração nervosa. Algumas substâncias como gangliosídeos e neurocinas já vem sendo uti-
lizadas com finalidade terapêutica.
O adesivo de fibrina pode ser utilizado com vantagens nas reconstruções complexas,
Lesão do nervo ulnar ao nível do cotovelo. Notar os neuromas na figura à esquerda. Após a ressecção dos
quando se utiliza enxertos nervosos.

Ao colar um enxerto ao outro (vários FIBRINOGÊNIO FIBRINA INSTÁVEL FIBRINA ESTÁVEL
cabos unidos pelo adesivo) diminuí-
mos a quantidade de pontos necessá-
rios para o bom afrontamento fascicu-
lar e, consequentemente, a agressão
TROMBINA FATOR XIII
da manipulação da sutura, mesmo CÁLCIO CÁLCIO
que realizada com técnica e material
microcirúrgico. Da mesma forma, a uti-
lização do adesivo de fibrina diminui o APROTININA
tempo cirúrgico.
É possível utilizar um adesivo de
fibrina para reconstrução do nervo PRODUTOS DE
periférico baseando-se na reação: DEGRADAÇÃO
REABILITAÇÃO DA FIBRINA
21
Nervo periférico reconstruído com adesivo de fibrina humana. À esquerda observar o bisel da agulha adicionan-
do uma gota de fibrinogênio no local da reconstrução. À direita observar a rede de fibrina estável mantendo o
afrontamento do nervo.
Na reabilitação das lesões do nervo protegido de ação mecânica através de

periférico lesado devemos levar em consi- imobilização com aparelho gessado ou
deração: idade do paciente, dominância órtese. O paciente deve ser mandado
da mão, profissão, desempenho nas ativi- para a reabilitação e a regeneração deve
dades de vida diária, atividades de seu ser avaliada periodicamente pela evolu-
interesse, nível e natureza da lesão, tipo ção do sinal de Tinel (o choque à percus-
de reparo e componentes de função afe- são deverá caminhar numa velocidade de
tados (motor, sensitivo e simpático). Após 1 milímetro por dia). A presença de dor e
a avaliação será possível adequar o trata- choque no mesmo local, sem progressão
mento de acordo com a necessidade real para região distal à reconstrução indica
do paciente. mau prognóstico.
A reabilitação deve, preferencialmen- A utilização de imobilizações intermi-
te, ser iniciada na fase pré-operatória, tentes, com órteses, tem por objetivo a pre-
com o objetivo de manter a mobilidade venção das deformidades provocadas pela
articular, promover boa condição de pele, paralisia e perda do equilíbrio muscular nas
reduzir as aderências e orientar o pacien- diversas formas de lesão dos nervos peri-
te sobre o processo de reabilitação e ree- féricos. Deve-se ter em mente que nenhu-
ducação que irá se submeter até sua ma órtese estática consegue restaurar a
recuperação funcional. dinâmica funcional normal. Além disso, a
É preciso ressaltar ao paciente o cui- perda da sensibilidade pode prejudicar a
dado que deve ser tomado com a manipu- função motora e aumentar a chance de
lação de objetos cortantes, aquecidos ou ferimentos cutâneos. Tais dificuldades tor-
com saliências pontiagudas, pois, com a nam o emprego e a adaptação da órtese
alteração da sensibilidade protetora, são um desafio para o terapeuta.
maiores os riscos de novos ferimentos. O Os propósitos e princípios da utiliza-
ção de órteses em lesão de nervos perifé-
paciente com alteração sensitiva deve
ricos são:
compensar sua perda com o auxílio da
visão, devendo ser orientado para isto. • evitar o estiramento constante dos mús-
culos paralisados provocado pela ação
PóS-OPERATóRIO dos antagonistas
• prevenir deformidades articulares
Após a reconstrução do nervo perifé- • prevenir o desenvolvimento de padrões
rico é preciso aguardar sua cicatrização de substituição de função
que ocorre em 3 a 4 semanas. Até este • maximizar a função do membro
período, o local da reconstrução deve ser As órteses podem ser utilizadas
22
assim que houver condições adequadas volar – dedo mínimo e metade ulnar
de cobertura cutânea. As órteses devem do dedo anular;
ser leves, não provocar áreas de hiper- dorsal – dedo mínimo e nular.
pressão e estar associadas aos outros
recursos de reabilitação e um bom progra- Deformidades
ma de exercícios. Deformidade em garra não é tão nítida.
Após reinervação, a deformidade em garra
torna-se cada vez mais intensa e o uso de
órtese, nesta situação, é obrigatório.
1. Lesão distal do nervo ulnar
Paralisias Objetivo da órtese
Todos músculos da eminência hipote- Semelhante ao da lesão distal. A
nar (flexor, abdutor e oponente do dedo manutenção da flexão passiva total dos
mínimo), interósseos dorsais, interósseos dedos anular e mínimo é fundamental.
palmares, lumbricais para os dedos míni-
mo e anular, adutor polegar, porção pro- 3. Lesão distal
funda do flexor curto do polegar. do nervo mediano
Perda sensitiva Paralisias
volar – dedo mínimo e metade ulnar Músculos oponente, abdutor e porção
do dedo anular; superficial do flexor do polegar, e múscu-
dorsal – dedo mínimo e anular. los lumbricais para dedos indicador e
médio.
Deformidades
Deformidade em garra dos dedos Perda sensitiva
mínimo e anular, perda do arco transverso volar – polegar, dedo indicador, médio
da mão. e metade radial do dedo anular;
dorsal – polegar, dedo indicador e
Principal perda funcional médio.
Incapacidade de abrir a mão para
preensão de objetos Deformidades
Adução do polegar
Objetivo da órtese
Evitar a distensão dos músculos Objetivos da órtese
intrínsecos paralisados dos dedos anular Impedir a contratura da primeira
e mínimo através do bloqueio da hiperex- comissura e evitar o estiramento dos mús-
tensão da metacarpofalangeana. Ao man- culos oponente e abdutor do polegar.
ter a articulação metacarpofalangeana
destes dedos em flexão os extensores
extrínsecos serão capazes de estender as 4. Lesão proximal
interfalangeanas. A órtese deve deixar a do nervo mediano
maior parte da região palmar livre e não Paralisias
impedir a flexão dos dedos e a movimen- Todos músculos da lesão distal em
tação do punho. associação com o pronador redondo, pro-
nador quadrado, flexor superficial dos
dedos, flexor profundo dos dedos indica-
2. Lesão proximal dor e médio, flexor longo do polegar, fle-
do nervo ulnar xor radial do carpo e palmar longo
Paralisias Perda sensitiva

Todos músculos referidos na lesão volar – polegar, dedo indicador, médio
distal em associação com o flexor profun- e metade radial do dedo anular;
do do dedo mínimo e anular, e flexor ulnar dorsal – polegar, dedo indicador e
do carpo. médio.
Perda sensitiva Deformidades
23
Supinação do antebraço, extensão do de preservada encontram-se com hipoes-

polegar, indicador e médio. tesia. Testes cuidadosos podem definir a
área real do comprometimento sensitivo.
Objetivos da órtese Com o decorrer do tempo as áreas de
Impedir a contratura da primeira hipoestesia apresentam melhora da sensi-
comissura, evitar o estiramento dos mús- bilidade. A regeneração nervosa em huma-
culos oponente e abdutor do polegar e nos ocorre numa velocidade de 1 a 2 mm
manter mobilidade do dedo indicador e por dia. O acompanhamento do sinal de
médio Tinel (percussão no trajeto do nervo de dis-
tal para proximal em busca de choque que
traduz a regeneração nervosa) auxilia na
5. Lesão proximal interpretação da recuperação da sensibili-
do nervo radial dade em áreas anestésicas.
Paralisias
Supinador, extensores radiais longo e TESTES DE SENSIBILIDADE
curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor próprio do indicador e A utilização dos testes de sensibilida-
dedo mínimo, extensor longo e curto do de pode nos fornecer dados mais objeti-
polegar, abdutor longo do polegar e exten- vos de evolução sobre as sensações sub-
sor ulnar do carpo. jetivas descritas pelo paciente. Contudo,
para sua aplicação, é necessário conside-
Perda sensitiva rar algumas variáveis que podem alterar a
Tabaqueira anatômica, dorso do pole- respostas dos testes, causando uma
gar (sem importância clínica) interpretação errônea:
Deformidades: “mão caída” – incapa- • Ambiente adequado: deve ser silencio-

cidade de realizar a extensão do punho, so, livre de distrações;
dedos e polegar. • O paciente deve estar relaxado e com
capacidade de concentração;
Objetivos da órtese • Deve conhecer os instrumentos utiliza-
Impedir o estiramento dos extensores dos nos testes;
do punho, dedos e polegar, estabilizar o • Posicionamento adequado do membro a
punho, permitir a extensão passiva dos ser avaliado;
dedos e polegar. • O mesmo examinador deve realizar os
diferentes testes com o mesmo paciente.
SENSIBILIDADE Os testes de sensibilidade podem ser
divididos em:
Pacientes portadores de lesões nervo-
1. Determinação do limiar de sensibili-
sas devem ser submetidos a uma criterio-
dade
sa avaliação da sensibilidade. Esta poderá
elucidar dados como a presença de uma • Tato / Monofilamentos de Semmes-
lesão parcial, acompanhar a evolução da Weinstein (teste de Von Frey): consta de
reinervação e determinar a necessidade de um conjunto de monofilamentos de nylon,
uma reeducação sensorial. com diâmetros diferentes, capazes de
O exame clínico pode revelar altera- promover uma pressão de força de 0,05 a
ções do trofismo, alteração da função 300 gm, quando tocados, perpendicular-
vasomotora, perda da sudorese, atrofia mente, na pele, até se curvarem. O
da polpa dos dedos, alterações ungueais, paciente deve referir se sentiu ou não o
crescimento e queda de pêlos, susceptibi- toque, sem o auxílio da visão.
lidade a lesões, lentidão na cicatrização e • Teste vibratório (diapasão): o teste
outros. consiste na aproximação de um diapasão
Após a lesão de um nervo periférico a de 30 cps (ciclos por segundo), para cor-
área autonômica torna-se anestesiada e púsculos de Meissner (tato), e o de 256
áreas vizinhas de regiões com sensibilida- cps, para os corpúsculos de Pacini (pres-
24
são), em vibração, com o paciente de tam da informação do paciente:

olhos fechados. • Velocidade de condução nervosa –
• Temperatura – calor / frio: determi- estudos elétricos – eletroneuromiografia
nada com o auxílio e dois tubos de ensaio • Teste da ninhydrina: realizado com a
no interior dos quais se coloca água fria e palma da mão limpa e colocada sob a luz,
água morna (aproximadamente entre 4º C por 15-20 minutos, para facilitar a sudore-
e 40º C), sendo o paciente capaz de iden- se. Em um papel poroso com ninhydrina,
tificar, de olhos fechados, os estímulos são comprimidas as impressões digitais,
térmicos de calor e frio. Nas lesões nervo- produzindo uma cor arroxeada na região
sas a sensação de frio geralmente retorna da sudorese, após 12 horas de secagem.
antes da do calor. Onde não houver inervação não há colo-
• Dor: sem o auxílio da visão, com um ração. Este teste é pouco utilizado atual-
pequeno alfinete de costura, realizamos mente.
um leve toque na superfície a ser exami- • Teste de Enrugamento: este teste é
nada. A dor é uma das primeiras sensa- muito utilizado em crianças pela sua faci-
ções recuperadas com a regeneração lidade, é observado o enrugamento da
nervosa. pele após imersão na água por 15-20
minutos. Onde não ocorrer o enrugamen-
2. Testes funcionais to da pele, não há inervacão. Este teste é
• Teste de Dellon (modificação do pouco utilizado atualmente.
“pickup test” de Moberg): o paciente deve
retirar, de uma caixa, 10 pequenos obje- REEDUCAÇÃO DA SENSIBILIDADE
tos metálicos conhecidos (clipe de papel,
parafuso, porca, chave, etc.), num dado Os pacientes que necessitam de ree-
tempo, nomeando-os, com e sem o auxí- ducação da sensibilidade são aqueles
lio da visão. É considerado normal se o que apresentam perda grave da sensibili-
tempo utilizado, sem o auxílio da visão, é dade protetora ou da sensibilidade discri-
inferior ao dobro do tempo utilizado com minativa.
este auxílio. Este teste avalia a estereog- O paciente com perda da sensibilida-
nosia e destreza manual. de protetora deve ser educado e instruído
• Discriminação entre 2 pontos Es- para os métodos de compensação:
tática e Móvel: a discriminação de 2 pon- 1. evitar a exposição da área compro-
tos estática de Weber- Moberg, consiste metida ao calor, frio e objetos pontiagudos
no estímulo da polpa digital com duas 2. não aplicar maior força que o
pontas separadas a uma distância conhe- necessário para manipular um objeto ou
cida, alternando, aleatoriamente, ora uma instrumento
ponta, ora as duas pontas. O paciente 3. criar a consciência de que quanto
deverá referir, com os olhos fechados, se menor a área de apoio, maior a pressão e
sentiu apenas uma ou duas pontas. Na maior o risco de lesão. Utilizar objetos e
polpa digital, a sensibilidade é considera- utensílios que permitam apoio em grande
da normal se a distância entre os dois área.
pontos encontra-se até cerca de 5mm, 4. evitar tarefas que impliquem na uti-
entre 5 a 10mm a sensibilidade tátil está lização de uma mesma ferramenta por
diminuída e, acima de 10mm, existirá ape- longo período de tempo
nas sensibilidade protetora. A discrimina- 5. examinar freqüentemente as áreas
ção móvel entre dois pontos, descrito por cutâneas comprometidas para surpreen-
Dellon, consiste na realização do mesmo der hiperemia, sofrimento e lesões.
teste descrito porém com o uso de um 6. cuidar da pele diariamente com
estímulo móvel, roçado de proximal para hidratantes
distal, com uma distância de aproximada- 7. tratar dos ferimentos com precoci-
mente 10mm. É considerado normal até dade
3mm e alterada se a distância for maior Os pacientes com perda da sensibili-
que 3mm entre os dois pontos. dade discriminativa são submetidos à ree-
3. Testes objetivos que não necessi- ducação com objetivo de ensinar ao
25
paciente a interpretar com maior eficiência como regra absoluta e devem ser modifi-
as mensagens sensórias enviadas ao cados de acordo com a necessidade e até
cérebro. Os melhores candidatos são com a filosofia de tratamento do serviço. O
aqueles que apresentam sensibilidade objetivo de apresentar um modelo básico
protetora e sensibilidade tátil na polpa de reabilitação é o de orientar as necessi-
digital medida pelos monofilamentos de dades básicas, no tratamento das lesões
Semmes-Weinstein menor que 4,0 gm. dos nervos periféricos, podendo, ou
devendo, ser modificado de acordo com
as necessidades de cada paciente.
AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE Nas reconstruções do nervo ulnar, ou
mediano, isolados, ou em conjunto, à nível
Após a lesão de um nervo periférico o de punho, a reabilitação segue, basica-
quadro motor caracteriza-se por paralisia mente, o protocolo abaixo descrito:
completa dos músculos por ele inervado. • Até o SEXTO DIA após o reparo do
Com a regeneração nervosa, há retorno nervo, o membro é mantido em repouso
gradativo da capacidade motora que pode com curativo e goteira gessada mantendo
ser avaliado pelo desaparecimento das o punho em até 30 de flexão.
deformidades, recuperação dos movimen- • Após o SÉTIMO DIA, pode ser con-
tos e da força. A força pode ser medida feccionada uma órtese estática, em subs-
graduando os movimentos de acordo com tituição a tala gessada, com bloqueio dor-
a sensibilidade do examinador ou através sal do punho, sem causar estresse na
de instrumentos (dinamômetros de pinça região do reparo. Quando a lesão é na
ou de preensão). Com relação ao exami- região proximal do antebraço, a órtese
nador, normalmente é dada uma nota ao deve manter o cotovelo também em fle-
músculo: xão. Nas lesões do nervo mediano, pode-
0 – músculo paralisado se incluir uma barra em “C” na órtese,
1 – músculo com contração mas incapaz com o objetivo de proteger e prevenir uma
de realizar movimentos contratura em adução do polegar.
2 – músculo capaz de realizar movimen- • Com DUAS SEMANAS de reparo,
tos sem ação da gravidade após a retirada dos pontos, iniciar o tra-
tamento da cicatriz, já descrito anterior-
3 – músculos capazes de vencer a força
mente, e intensificar a movimentação de
da gravidade
flexão e extensão ativa e passiva das
4 – músculos capazes de vencer uma articulações interfalangeanas e metacar-
resistência pofalangeanas, mantendo o punho em
5 – músculo normal flexão.
Com os instrumentos, normalmente • Após a TERCEIRA SEMANA, o
são realizadas, no mínimo, 3 medidas punho gradativamente atinge a posição
com dinamômetros para pinça digital late- neutra e o massageamento cicatricial,
ral, pinça digital polpa-polpa, preensão além de combater a formação de aderên-
com JAMAR e outros tipos de dinamôme- cias, auxilia no processo de dessensibili-
tros. zação da região da sutura.
• Na QUARTA SEMANA, iniciar a
mobilização ativa do punho. A órtese é
PROTOCOLO DE REABILITACÃO mantida, para repouso e uso noturno, e
retirada para a realização de exercícios
Descreveremos um protocolo básico de punho e dedos.
de reabilitação das lesões nervosas que • Na QUINTA SEMANA a órtese é
deve ser modificado caso ocorram inter- mantida apenas durante a noite. No caso
corrências no intra-operatório, durante o de crianças, optar por uso constante da
pós-operatório imediato ou, ainda, outros órtese por mais uma semana. Nesta fase,
fatores complicadores como a idade do avaliar a função motora da mão e indicar
paciente, patologias associadas, etc. Tais o uso de órteses específicas para cada
protocolos não podem ser considerados tipo de lesão. A órtese irá suprir e com-
26
pensar o déficit motor, prevenir as contra- das articulacões interfalangeanas, man-

turas musculares e deformidades devido tendo a extensão das articulações meta-
ao uso desequilibrado da mão. Nas carpofalangeanas e do punho.
lesões do nervo mediano, o mais impor- • Após a QUARTA SEMANA, realiza-
tante é o uso de órtese estática para man- mos a mobilização do punho e a órtese é
ter a abdução do polegar, facilitando o remodelada para permitir a movimentação
treino dos movimentos de pinça. Nas ativa do punho durante seu uso.
lesões do nervo ulnar, utilizar órtese de • Na SÉTIMA SEMANA, exercícios de
bloqueio dorsal do 4º e 5º dedos, evitando fortalecimento da musculatura extensora
a postura em garra destes. Nas lesões são gradativamente incluídos, e diferen-
simultâneas de nervo mediano e ulnar, uti-
tes atividades ocupacionais podem ser
lizar o bloqueio dorsal de metacarpofalan-
utilizadas para estimular o uso da mão e
geanas do 2º ao 5º dedos, acoplada ao
seu treino funcional de coordenação.
abdutor do polegar, impedindo, desta for-
ma, as duas deformidades A habilidade funcional da mão implica
• A partir da SEXTA SEMANA realizar na interação desta com o meio ambiente
exercícios de extensão de punho e dedos e a exploração de seus objetos, depen-
e iniciar o programa de reeducacão sensi- dendo, diretamente, do retorno da sensi-
tiva, quando indicado. Quando há rigidez bilidade. Assim, salientamos que, na rea-
articular, indicar exercícios ativos e uso bilitação das lesões de nervos periféricos,
das órteses dinâmicas, prevenindo as é fundamental o emprego de um progra-
deformidades, e favorecendo o ganho e ma completo da função da mão.
amplitude de movimento. Progres-
sivamente, os exercícios de alongamento
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
e fortalecimento da musculatura vão sen-
do introduzidos, de acordo com cada
Após a lesão de um nervo periférico,
caso, além de exercícios específicos para
a resposta esperada é a de atrofia das
cada grupo muscular comprometido. O
fibras musculares e substituição progres-
processo de reequilíbrio muscular é gra-
dativo e segue o tempo de reinervacão. siva por tecido conjuntivo fibroso. Este
Cada vez mais a coordenação e a destre- processo dura cerca de 30 a 36 meses
za manual se aprimoram para a realiza- após a denervação. Muitos tem indicado
ção das atividades mais apuradas e, por o uso de estimulação elétrica para evitar
conseqüência, as órteses vão sendo gra- ou retardar tal fenômeno. Alguns estudos
dativamente retiradas até o restabeleci- sugerem o uso de estimulação elétrica
mento da função total da mão. diária por, no mínimo, 30 minutos. Por
outro lado, existem relatos sobre efeitos
Nas reconstruções do nervo radial, o deletérios da estimulação elétrica em
protocolo básico inclui : músculos denervados. Se houver expec-
• Até o SEXTO DIA pós reparo, man- tativa de retorno da função muscular em
temos o membro em repouso com o 15 a 18 meses, a estimulação elétrica
punho em extensão em imobilização ges- parece não proporcionar nenhum benefí-
sada. cio. Alguns estudos demonstraram que a
recuperação de músculos denervados
• Após a PRIMEIRA SEMANA, é con-
não submetidos a estimulação elétrica é
feccionada uma órtese dinâmica, manten-
o mesmo que os submetidos. Naqueles
do o punho em extensão estática, e dedos
paciente onde a expectativa de reinerva-
e polegar com extensão dinâmica. Nas
ção muscular é maior que 2 a 3 anos o
lesões mais proximais, o cotovelo deve
ser imobilizado. uso de estimulação elétrica é questioná-
vel e há necessidade de maiores estudos
• Na SEGUNDA SEMANA, após
sobre estímulos que imitam a fisiologia
remoção das suturas, iniciamos o trata-
muscular para estabelecer seu real
mento cicatricial com massageamento e
benefício.
uso de silicone para a remodelagem cica- Anthony, M.S.: “Sensory evalution”; in Clark,
tricial. São iniciadas também movimenta- G.L.; Shaw Wilgis, E.F.; Aiello, B.; Eckhaus,D.;
ção ativa e passiva de flexão e extensão Eddington, L.V.: Hand rehabilitation- approach guide,
27
New York, Churchill Livingstone, 1993, 1 ed., Cap.7, p.55- Mattar Jr., R.: Reparação microcirúrgica de nervos
72. periféricos – Estudo comparativo entre a sutura epineural e
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28
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
LESÃO DO
APARELHO
EXTENSOR
LESÃO DO
APARELHO EXTENSOR
Prof. Rames Mattar Junior
Prof. Ronaldo Azze
ANATOMIA
Dois grupos de músculos são responsáveis
pela extensão dos dedos: os intrínsecos e os
extrínsecos. Estes músculos, com seus respecti-
vos tendões, formam um mecanismo extensor
que pode ser dividido anatomicamente em zonas,
conforme a figura:
Zona 1 – articulação interfalangiana distal

Zona 2 – falange média
Zona 3 – articulação interfalangiana proximal
Zona 4 – falange proximal
Zona 5 – articulação metacarpofalângica
Zona 6 – metacárpicos
Zona 7 – articulação do punho (retináculo dos extensores)
Zona 8 – tendões extrínsecos proximal ao retináculo dos extensores
Zona 9 – transição músculo-tendínea dos músculos extrínsecos
Zona 10 – massa dos músculos extensores extrínsecos
O polegar possui todas as mesmas zonas dos dedos com exceção das
zonas 2 e 3 por possuir duas falanges ( T1, T4, T5, T6, T7, T8, T9 e T10).
MÚSCULOS EXTRÍNSECOS
Há duas camadas de músculos extensores no antebraço. A camada superficial é com-

posta por 5 músculos e a profunda por 4, estes últimos mais curtos e menos espessos.
Na camada superficial encontramos, de proximal para distal, e seguindo a inervação
do nervo radial, os seguintes músculos:
Origem Inserção inervação
Extensor carpi radialis longus Côndilo lateral do úmero Base do 2º metacárpico radial
Extensor carpi radialis brevis Côndilo lateral do úmero Base do 3º metacárpico radial
Extensor digitorum comunis Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor dos dedos radial
Extensor digiti minimi Côndilo lateral do úmero Aparelho extensor do dedo mínimo radial
Extensor carpi ulnaris Côndilo lateral do úmero Base do 5º metacárpico radial
2
Os músculos profundos originam-se no antebraço, principalmente da membrana

interóssea, e cruzam o antebraço de forma oblíqua em direção à região radial da mão:
Origem Inserção inervação
Abdutor pollicis longus Membrana interóssea Base do 1º metacárpico radial

Extensor pollisis brevis Membrana interóssea Base da falange proximal do polegar radial
Extensor pollicis longus Membrana interóssea Base da falange distal do polegar radial
Extensor index proprius Membrana interóssea Aparelho extensor do dedo indicador radial
RETINÁCULO DOS EXTENSORES
A zona do retináculo dos extensores (zona 7) é composta por 6 túneis :
Túnel 1 Abdutor policis longus (APL) e extensor policis brevis (EPB)

Túnel 2 Extensor carpi radialis longus (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB)
Túnel 3 Extensor policis longus (EPL)
Túnel 4 Extensor digitorum comunis (EDC) e Extensor index proprius (EIP)
Túnel 5 Extensor digiti minimi (EDM)
Túnel 6 Extensor carpi ulnaris (ECU)
Adutor longo Músculos extensores do punho e extrínsecos dos

do polegar dedos e polegar:
Camada superficial : extensor radial longo do carpo,
extensor radial curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor próprio do dedo mínimo e extensor
ulnar do carpo
Camada Profunda: abdutor longo do polegar, exten-
Extensor curto
sor curto do polegar, extensor longo do polegar e
do polegar
extensor próprio do dedo indicador.
Extensor longo
do polegar
Extensor radial
longo do carpo
1
2
3
Extensor radial
curto do carpo 4
5
6
Extensor próprio
do dedo mínimo
No primeiro compartimento dor- Extensor ulnar

do carpo
sal, o tendão do extensor policis bre-
vis pode estar em um compartimento
separado em cerca de 30% das pes- Extensor comum
soas e em 90% dos pacientes com dos dedos e
extensor próprio
tenossinovite de De Quervain. do indicador
3
DORSO DA MÃO (ZONA 6)
Na zona 6 observam-se as junturas tendíneas. Normalmente existem 3 junturas:

A – conexão facial entre o extensor comum dos dedos indicador e médio
B – conexão facial ou tendinosa entre o extensor comum dos dedos médio e anular
C – conexão tendinosa entre o extensor comum dos dedos anular e mínimo
B
C
DEDOS
Ao cruzar a articulação metacarpofalangiana, os tendões extensores extrínsecos

podem ter uma insercão mais ou menos forte ao nível da cápsula. À seguir, distalmente,
conectam-se à falange proximal através das bandas sagitais, que se originam na placa
volar da metacarpofalângica. Nesta região, o aparelho extensor divide-se em partes,
conhecidas como bandas ou bandeletas que formam o aparelho extensor (tendão exten-
sor central, lateral e terminal). O aparelho extensor recebe fibras tanto da musculatura
extrínseca como intrínseca.
4
MUSCULOS INTRÍNSECOS dão extensor terminal que se insere na

falange distal. Tanto o tendão extensor
Os músculos lumbricais originam-se central como os laterais recebem fibras
dos tendões dos flexores profundos dos dos tendões extrínsecos e intrínsecos.
dedos ao nível da região palmar e proxi- O aparelho extensor possui várias
mal ao túnel osteofibroso. O tendão do conexões ligamentares que o estabilizam,
lumbrical passa radialmente às articula- prevenindo subluxações. Ao nível da falan-
ções metacarpofalângicas de cada dege média os tendões extensores laterais
do, ventralmente ao ligamento inter- são mantidos unidos, até a formação do
metacarpiano transverso, e se insere no tendão extensor terminal, pelo ligamento
aparelho extensor, emitindo fibras que triangular. Ao nível da articulação interfa-
irão compor o tendão extensor central langiana proximal, o ligamento retinacular
(BIM – Banda intrínseca medial) e outras transverso estabiliza o aparelho extensor,
para o tendão extensor lateral (BIL – conectando-o com o túnel osteofibroso e à
Banda intrínseca lateral). cápsula desta articulação. Da mesma for-
Os lumbricais para o indicador e dedo ma, o ligamento retinacular oblíquo auxilia
médio são inervados pelo nervo mediano na estabilização das articulações interfa-
e os dos dedos anular e mínimo pelo langianas proximal e distal para a ação do
ulnar. aparelho extensor. Este ligamento origina-
Os músculos interósseos palmares e se no túnel osteofibroso, proximalmente à
dorsais originam-se dos metacarpianos e articulação interfalangiana proximal, e se
se inserem no aparelho extensor. Da mes- insere nos tendões extensores laterais e
ma forma que os lumbricais, emitem fibras falange distal. Outro ligamento que emite
para o tendão extensor central e lateral fibras para o aparelho extensor é o liga-
(BIM e BIL). mento de Cleland – este ligamento é “-
Todos os interósseos são inervados osteo-cutâneo”; origina-se na pele da
pelo nervo ulnar. região da articulação interfalangiana proxi-
No polegar, o único músculo intrínse- mal e se insere nas estruturas capsulares e
co que participa na formação do mecanis- ligamentares da articulação interfalangiana
mo extensor é o músculo adutor, inervado proximal.
pelo ulnar.
O tendão central do aparelho exten-
sor insere-se na base da falange média .
Os tendões laterais do aparelho extensor
unem-se distalmente para formar o ten-
a
d
a
b
Anatomia do aparelho extensor:
c a) tendão extensor terminal
e
c b) tendões extensores laterais
c) tendão extensor central
f b
d) ligamento triangular
e) ligamento retinacular transverso
i f) ligamento retinacular oblíquo
g
h g) lumbrical
g h) interósseo
i) banda sagital
h i j) tendão extensor extrínseco
h
j h
j
5
a j
h g f
i
d
a) Tendão extensor terminal Não existe um consenso para as lados do dedo, as bandas intrínsecas,
b) Tendão extensor central denominações das estruturas que com- dividindo-se cada uma em banda intrín-
c) Tendão extensor extrínseco põem o aparelho extensor. Optamos por seca lateral (BIL) e medial (BIM). 0 ten-
d) Tendão intrínseco (Lumbrical) aquela encontrada nos trabalhos de dão do músculo extensor comum dos
Tubiana, com pequena variação ditada dedos (TEC) divide-se em duas bandas
e) Tendão intrínseco (Interósseo)
pela etimologia e pela “Nômina Ana- extrínsecas laterais (BEL) e uma banda
f) Ligamento retináculo oblíquo
tõmica”, que não fala em tiras, lâminas ou extrínseca média (BEM). Esta última jun-
g) Ligamento retináculo transverso fascículos. ta-se às bandas intrínsecas médias, para
h) Ligamento de Cleland A tradução de “band” nos leva a faixa, formar o tendão extensor médio (TEM),
i) Ligamento intermetacarpiano cinta ou fita que não temos visto ou ouvi- que se insere na base da falange média,
transverso do, e que não nos parecem convenientes sendo seu elemento extensor. As bandas
j) Banda sagital pelos seus significados (Aulete/Aurélio). extrínsecas laterais se unem às bandas
Juntando à tradução, o uso e a didática, intrínsecas laterais formando, dos dois
optamos pelo uso de banda no lugar de “- lados da falange média, os tendões
band”. extensores; laterais (TEL) que se unem,
• Aurélio: banda = lado, faixa ou fita formando o tendão extensor terminal
(TET), inserindo-se na base da falange
• Aulete: banda = lado, parte ou fita distal.
Há confusões também quanto ao uso A inter-relação entre os músculos
dos termo lateral e medial. Não há como intrínsecos e extrínsecos pode ser simpli-
aplicá-lo em relação à linha média da mão ficada com o esquema que demonstra a
.Tornar-se-ia muito confuso por causa do formação da figura de dois “X”, dorsal-
número de dedos. Eles são, pois, usados, mente à IFP. Pela ação dos músculos
em relação à linha média do dedo. intrínsecos o “X” têm sua altura aumenta-
Distalmente à banda sagital, expan- da ou diminuída (concentrando toda a for-
dem-se as fibras obliquas e transversas ça extensora na FD, na FM, ou dividin-
do capuz extensor. A terminação dos do-a). Funcionam, pois, como verdadeiros
músculos intrínsecos forma, dos dois reguladores da extensão digital.
6
FD
TET FD
TEL TEL
FM
TEM
FM
BEL
BIL BIM
BIL
BEM
FP
BIM
I E I
FP
I E I
Nos movimentos de um dedo várias forças agem, concomitantemente, nas articula-

ções interfalangiana distal e proximal.* A posição da articulação metacarpofalangiana (em
extensão ou em flexão) é importante no direcionamento da ação dos interósseos mas não
interfere na força dos lumbricais.
O quadro e o diagrama abaixo resumem estas ações:
Extensão da IFD Flexão da IFD Extensão da IFP Flexão da IFP Extensão da MF Flexão da MF
Lumbricais FPD Lumbricais FPD ECD FSD

Interósseos * Interósseos * FSP FPD
ECD ECD Lumbricais
LRO Interósseos *
Intrínsecos * Intrínsecos *
ECD ECD ECD
LRO
Flexão
Extensão
ECD = extensor comum dos dedos FPD FSD FPD

LRO = ligamento retinacular oblíquo FSD
FPD = flexor profundo dos dedos Intrínsecos
FSD = flexor superficial dos dedos
A função de flexão e extensão dos dedos depende da ação sinérgica das diversas
estruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mínimo e polegar apre-
sentam uma extensão mais individualizada porque são os únicos que possuem tendões
extensores próprios.
7
LESÃO DO APARELHO EXTENSOR AO NÍVEL

DA ARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA DISTAL
A lesão do tendão extensor terminal ou dos tendões extensores laterais causa uma
incapacidade de extensão da articulação IFD e uma deformidade em flexão desta articu-
lação que é conhecida como “dedo em martelo”. A causa mais comum do mecanismo de
trauma é uma força em flexão da IFD com o dedo extendido.
O dedo em martelo é uma lesão comum e freqüentemente associada a trauma espor-
tivos ou relacionados a atividades da vida diária. Os dedos mais acometidos são o médio,
anular e mínimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meia
idade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condições e doenças
associadas como artropatia, doença vascular, doença reumática, corticoterapia, herança
genética, síndrome do túnel do carpo e dedo em gatilho.
Mecanismo de trauma do dedo em martelo: força em flexão com a IFD em extensão.
Warren et al. (1988) descreveu uma IFP e flexão da IFD é denominada defor-
zona avascular denominada “zona crítica” midade em pescoço de cisne (“swan
localizada cerca de 11 a 16 milímetros da neck”). Na deformidade em pescoço de
junção osteotendinosa dos tendões exten- cisne secundária ao dedo em martelo, a
sores laterais, onde a cabeça da falange reconstrução da anatomia do tendão
média tensiona o aparelho extensor duran- extensor terminal corrige a disfunção.
te a flexão da IFD. As rupturas nos pacien- O dedo em martelo pode também ser
tes idosos parece ocorrer predominante- provocado por uma fratura avulsão da
mente neste local. Tais conhecimentos são base da falange distal ou um descolamen-
importantes e enfatizam a necessidade de to epifisário desta falange em crianças.
se evitar compressão com talas, órteses ou
fitas adesivas nesta região “crítica”.
Havendo uma ruptura completa do
tendão extensor terminal, o paciente
pode desenvolver uma deformidade
secundária em hiperextensão da IFP.
Esta deformidade ocorre porque os ten-
dões extensores laterais retraem e a for-
ca de extensão passa a se concentrar na Deformidade em pescoço de cisne secundária a
IFP, forçando sua extensão. A deformida- lesão do tendão extensor terminal que deu origem
de caracterizada por hiperextensão da ao dedo em martelo. (Dedo anular)
8
Doyle (1993) classificou estas lesões em 4 tipos:

Tipo I – lesão fechada sem fratura.
Tipo II – laceração ao nível da IFD.
Tipo III – lesão com perda de cobertura cutânea, partes moles e substância tendinosa.
Tipo IV – fratura avulsão da falange distal.
Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidade
em flexão da IFD e dor na região.
Dedo em martelo tipo I de Doyle.
Dedo em martelo tipo IV de Doyle.
9
TRATAMENTO
É praticamente consensual que o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de forma
não cirúrgica, com algum tipo de imobilização mantendo a IFD em extensão: tala metálica
ou órtese. Um dos problemas das imobilizações é o desconforto e a possibilidade de hiper-
pressão gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razão,
Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com uma
fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner passado percutaneamente.
Imobilização com talas metálicas e órtese mantendo a IFD em extensão.
10
Tipos de órtese para tratamento do dedo em martelo
Fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner.
Existe ainda muita discussão sobre situação, a melhor conduta relaciona-se

até quando há indicação para tratamento com a sutura conjunta da pele dorsal e
não cirúrgico com órtese, tala metálica ou aparelho extensor. Esta sutura pode ser
fixação com fios de Kirschner, nas lesões realizada com pontos separados, com
tipo I. Há vários relatos sobre bons resul- pontos em figura de “8”, ou com pontos
tados, mesmo em pacientes com história contínuos, ancorados ou não. A dissec-
de trauma há várias semanas, ou que ção do aparelho extensor e sutura isola-
apresentaram recidiva da deformidade da desta estrutura parece não trazer van-
após 6 a 10 semanas de tratamento. O tagem e, pelo contrário, apresenta maior
consenso é propor ao paciente um perío- morbidez.
do de 6 a 8 semanas de tratamento man-
tendo, ininterruptamente, a IFD em exten-
são, e mais 2 a 4 semanas de uso notur-
no de órtese ou tala. Considera-se bom
resultado quando o paciente apresenta
flexão total e uma perda de até 10º da
extensão da IFD. Com relação ao tipo de
órtese, parece não haver diferença entre
os vários tipos descritos e disponíveis.
A indicação de sutura ou reconstru-
ção do aparelho extensor restringe-se,
praticamente, às lesões abertas causa-
das por laceração (Tipo II). Mesmo nesta
Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: é possível realizar
sutura contínua ou com pontos separados.
11
Nas fraturas avulsões (Tipo IV), fragmentos grandes da base da

falange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados com
fio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabe-
lecimento da superfície articular é fundamental. Além de fixar o frag-
mento deve-se estabilizar a IFD em extensão fixando-a com fio de
Kirschner. O procedimento pode ser realizado através de via de
acesso dorsal ou percutâneo com auxílio de radioscopia.
Redução e fixação de fratura-avulsão da base da

falange distal e fixação da IFD.
As lesões crônicas ou as falhas

do tratamento evoluem com uma
deformidade permanente em flexão
e uma incapacidade de extensão da
IFD. Muitos dos pacientes conside-
ram esta deformidade pouco impor-
tante e simplesmente recusam trata-
mento. Porém, devemos esclarecer
que a deformidade pode progredir,
havendo uma piora da deformidade
em flexão da IFD e uma hiperexten-
são progressiva da IFP, caracteri-
zando uma deformidade em pesco-
ço de cisne.
É possível restaurar o sinergis-
mo de ação dos aparelhos flexor e
extensor, mesmo nas lesões crôni-
cas, através de procedimento cirúrgi-
co. Os tendões extensor terminal e
laterais cicatrizados alongados
podem ser reconstruídos. A cirurgia
conhecida em nosso meio como de
Brooks e publicada por Iselin em
1977 baseia-se em uma tenodermo-
dese. Esta técnica foi modificada por
Graner, que introduziu a fixação con-
comitante da IFD com fio de
Kirschner. Consideramos que esta
técnica é simples, reproduzível e pro-
porciona bons resultados. Consiste
na ressecção de uma elipse dorsal,
contendo segmento cutâneo e apa-
relho extensor, que é então suturado
com pontos incluindo a pele e o apa-
relho extensor, associado à fixação
Cirurgia de Brooks- Graner para correção do dedo em martelo crônico – ressecção de elipse da IFD com fio de Kirschner, manten-
dorsal de tecido cutâneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e
do-a em extensão.
12
Não temos experiência com a técnica de Fowler baseada na tenotomia do tendão

extensor central para impedir a hiperextensão da IFP. Consideramos ser difícil redistribuir
as forças e recuperar o sinergismo através desta tenotomia, parecendo-nos mais lógico
intervir nos lesões dos tendões extensores laterais e terminal.
DEFORMIDADE EM BOTOEIRA
A deformidade em botoeira é causada por uma lesão do tendão extensor central. Na

maioria das vezes ocorre por traumatismo e o mecanismo é o de flexão da interfalângica
proximal com o dedo em extensão. Logo após o trauma e, por alguns dias, o paciente é
capaz de estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. A seguir, a cabe-
ça da falange proximal penetra entre os tendões extensores laterais, como se estes fos-
sem uma “casa de botão” . A medida que a deformidade progride, os tendões laterais ten-
dem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclu-
sive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendões laterais deslo-
cam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Além disso,
esta posição mais ventral dos tendões laterais aumenta a tensão de suas fibras levando
a IFD a uma posição de hiperextensão.
Tendão extensor central

Tendão extrínseco
Tendão extensor lateral
Lesão do tendão extensor

central e deslocamento
ventral dos tendões
extensores laterais com
Tendão retração do ligamento
intrínseco Lig. Retinacular transverso Lig. Retinacular oblíquo retinacular transverso
No início a deformidade é redutível ças a ação dos tendões extensores late-

mas, sem o tratamento adequado, haverá rais.
uma rigidez progressiva causada por: 2. Perda da ação do ligamento trian-
1. Retração do ligamento retinacular gular e retração dos ligamentos retinacu-
transverso que traz os tendões extenso- lares transversos levando os tendões
res laterais para posição mais ventral que extensores laterais para uma posição
o eixo da articulação interfalagangica pro- volar e uma perda definitiva da capacida-
ximal. de de extensão ativa da IFP.
2. Retração do ligamento retinacular 3. Com os tendões extensores late-
oblíquo que acentua a hiperextensão da rais em posição volar, toda força extenso-
IFD. ra estará agindo na IFD, que hiperexten-
de. Pode haver também uma hiperexten-
3. Retração da placa volar e dos liga- são da metacarpofalângica causada pela
mentos colaterais que causam uma defor- centralização proximal da força extensora
midade fixa em flexão da IFP. após a lesão do tendão extensor central.
A progressão da deformidade em 4. A IFP evolui para uma rigidez em
botoeira pode ser didaticamente classifi- flexão causada, principalmente, pela
cada em 5 estágios: retração da placa volar e do ligamento
1. Fraqueza ou paresia na extensão retinacular transverso.
da IFP devido a lesão do tendão extensor 5. A articulação IFP evolui com um
central. A extensão é pode ser obtida gra- quadro degenerativo progressivo.
13
A etiologia da deformidade em botoei- da IFD diminui devido ao deslocamento

ra é variada e pode ser dividida em 4 volar e retração dos tendões extensores
grandes causas: laterais e do ligamento retinacular oblí-
quo.
1. Traumática fechada: força em fle-
Deve-se fazer distinção de uma outra
xão com a IFP em extensão causando
deformidade nos dedos denominada “pseu-
uma lesão do tendão extensor central ou
do-botoeira”. Esta é caracterizada por uma
fratura avulsão da base da falange média.
retração da cápsula e placa volar causando
Pode ser causada também por lesão por
uma deformidade em flexão da IFP sem
esmagamento ou luxação volar ao nível
comprometimento da IFD. Nesta condição,
da IFP
o aparelho extensor está íntegro.
2. Traumática aberta: causada por feri- É imperativo que se realize exames
mento lacerante, perda de substância ou radiográficos dos dedos em frente e perfil,
queimadura do tendão extensor central. tanto na fase aguda como crônica. É
comum observar-se fraturas-avulsões,
3. Infecciosa: infecções intra-articula-
luxações, comprometimento articular, etc..
res ou mesmo subcutâneas podem cau-
sar ruptura do tendão extensor central.
TRATAMENTO
4. Inflamatória: a gota, a artrite reuma-
Deve-se determinar a cronicidade e a
toide e diversas outras causas de sinovite
redutibilidade da lesão pois estes são
na IFP podem lesar o tendão extensor
fatores determinantes da conduta a ser
central ou causar o afrouxamento das
tomada.
estruturas de contensão capsulo-ligamen-
O intervalo entre a lesão e o trata-
tar na IFP ,permitindo o aparecimento da
mento classifica, de forma didática, a
disfunção e da deformidade.
lesão em:
O diagnóstico da lesão do tendão • Aguda: até 2 semanas da lesão
extensor central na fase aguda é bastante • Subaguda: entre 2 a 8 semanas da lesão
difícil, já que, neste período, os tendões • Crônica: após 8 semanas da lesão
extensores laterais são capazes de reali-
zar a extensão da IFP. Da mesma forma,
TRATAMENTO DAS
a lesão do tendão extensor central pode
ser incompleta e mascarar a lesão. O LESÕES AGUDAS
diagnóstico deve basear-se na história e Nesta fase a filosofia do tratamento
exame físico cuidadosos. Os sinais baseia-se na prevenção da deformidade.
sugestivos incluem o edema, equimose Podemos, ainda, dividir as lesões agu-
na base da falange média e dor na região das em abertas, fechadas sem fratura-
da IFP. A dor e o edema podem prejudicar luxação ou fechadas com fratura-luxação.
o exame da movimentação ativa na fase Nas abertas é possível realizar a sutu-
aguda. Uma possibilidade é realizar um ra aproximando as bordas do tendão
bloqueio anestésico dos nervos digitais e extensor central lesado. Após a sutura, é
solicitar ao paciente (agora sem dor) para preciso manter a IFP em extensão, com
realizar uma extensão ativa da IFP. Lovett auxílio de tala ou órtese, por período de 4
e McCalla (1983) referem que o teste de a 6 semanas. A IFD pode permanecer
extensão da IFP contra resistência é livre para movimento com o objetivo de
excelente para o diagnóstico da lesão do evitar aderência das bandas laterais e
tendão extensor central. Carducci (1981) retração do ligamento retinacular oblíquo.
relata que uma perda maior que 15º a 20º Nas fechadas sem fratura-luxação o
de extensão ativa da IFP, quando o punho tratamento de escolha é a imobilização da
e a metacarpofalângica estão em flexão IFP em extensão, mantendo a IFD livre por
máxima, sugere lesão do tendão extensor período de 6 semanas. Várias órteses
central. O exame da integridade da articu- foram propostas para esta finalidade e
lação IFP é fundamental para a indicação parece que todas funcionam bem.
do tratamento a ser instituido. No teste Acreditamos que o tratamento cirúrgico
dos intrínsecos de Boyes, com a IFP em para estas lesões não adiciona vantagens
extensão, a capacidade de flexão passiva e relaciona-se com alguma morbidez.
14
Tratamento do dedo em bo-

toeira com órtese estática
bloqueando a IFP em exten-
são. Na fase de edema pode-
se usar enfaixamento com-
pressivo elástico suave.
Nas fechadas associadas a fratura-luxação volar é preciso realizar a redução da

lesão e imobilização com a IFP em extensão. Nesta circunstância é geralmente necessá-
rio fixar a lesão com fios de Kirschner após a redução incruenta ou cruenta.
Fratura avulsão da base da

falange média com luxação
da articulação interfalangiana
proximal como causa de de-
do em botoeira.
15
TRATAMENTO DAS LESÕES SUBAGUDAS

Nas lesões subagudas sem comprometimento articular, o tratamento é semelhante
ao adotado para as lesões agudas fechadas, exceto pelo tempo de uso da órtese que
deve ser um pouco mais longo (cerca de 8 semanas).
Nas lesões subagudas com limitação da movimentação articular, a primeira preocu-
pação é a restauração da mobilidade articular plena. Para tanto, utilizam-se órteses dinâ-
micas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP. Estas órteses forçam a
extensão da IFP e deixam a IFD livre. Caso não se consiga recuperar a mobilidade com
o uso das órteses, haverá indicação para cirurgia como nas deformidades em botoeira
crônicas com rigidez articular.
Tipos de órteses dinâmicas para tratamento do dedo em botoeira.
TRATAMENTO DAS transversos retraídos e sutura dos tendões

LESÕES CRÔNICAS extensores laterais, um em relação ao
outro, distalmente à IFD (a sutura proximal
Após 8 semanas, os resultados do tra- à IFP vai restringir a flexão da IFP).
tamento com órteses geralmente não pro- Vários procedimentos cirúrgicos foram
porciona bons resultados. Mais uma vez é descritos com a finalidade de reconstruir o
fundamental determinar a condição articu- tendão extensor central:
lar do paciente. 1. Utilização do próprio tendão exten-
Nas lesões crônicas com articulação sor central
móvel procura-se restabelecer a anatomia,
equilíbrio e sinergismo do mecanismo • Reconstrução anatômica do tendão
extensor através da reconstrução do ten- extensor central (Mason, 1930; Smith,
dão extensor central. É preciso ressaltar 1966; Zancolli, 1968; Elliot, 1970). A rein-
que, além da reconstrução do tendão serção da banda central pode ser realiza-
extensor central há necessidade de repo- da através de sutura ou, mais recentemen-
sicionar os tendões extensores laterais. te, com o auxílio de “mini-âncoras”.
Este reposicionamento é realizado através • Avanço tipo “V – Y” do tendão exten-
da secção dos ligamentos retinaculares sor central (Kilgore e Graham, 1968).
16
2. Reconstrução utilizando tecido • Utilização da cápsula e tecido sino-

local: caso o tendão extensor central seja vial da IFP. Dois retalhos da cápsula da
inadequado para a reconstrução. IFP são levantados sendo o distal sutura-
do no tendão extensor central e o proxi-
• Utilização do tendão extensor ulnar mal nos tendões extensores laterais
que é seccionado imediatamente proximal (Urbaniak, 1981)
à IFD, passado ao redor do tendão exten-
sor lateral radial e inserido na base da • Utilização dos tendões interósseos
falange média (Littler, 1964) (Littler e Eaton, 1967)
• Utilização parcial dos tendões exten-
• Utilização dos tendões extensores
sores laterais. Os tendões laterais são
laterais que são seccionados em diferen- submetidos a incisão longitudinal e a por-
tes níveis ao nível do dorso da falange ção medial e deslocada para medial
média. O proximal mais curto é passado reconstruindo o tendão extensor central.
através do tendão extensor lesado e inse-
rido na base da falange média. O proxi- 3. Reconstrução utilizando enxerto de
mal mais longo é suturado no segmento tendão (Fowler, Littler, Nichols)
distal contralateral mais longo (Matev, Procedimentos cirúrgicos de recons-
1979). trução do tendão extensor central:
Snow – Ardeo Aiche – Barsky – Weiner – Hollman – Littler
Matev Verdan – Butler Nichols
17
Nas lesões crônicas com rigidez arti- Quando há uma deformidade em fle-
cular o primeiro objetivo é restabelecer a xão da IFP aceitável e uma extensão da
mobilidade articular. Sempre iniciamos o IFD inaceitável pode-se realizar a teno-
tratamento com órteses dinâmicas ou tomia do tendão extensor lateral (Fowler,
estáticas progressivas. Se obtivermos 1959; Dolphin, 1965; Nalebuff, 1975). A
sucesso com o restabelecimento da força dos tendões extensores laterais irá
amplitude articular podemos seguir na concentrar-se na IFP e não ocorrerá
conduta como de uma botoeira crônica uma deformidade em martelo grave pela
sem rigidez articular. Se após 4 a 6 sema- presença dos ligamentos retinaculares
nas de uso de órteses não houver melho- oblíquos.
ra da amplitude articular haverá indicação Nas deformidades em botoeira com
para cirurgia de liberação: corrigir a retra- rigidez e com comprometimento articular
ção dos ligamentos retinacular transver- (quadro degenerativo) é preciso avaliar o
so, oblíquo, colaterais e placa volar. grau de comprometimento do aparelho
Após a correção da rigidez todos os extensor. Se houver boa possibilidade de
procedimentos de reconstrução do tendão reconstrução pode-se considerar a reali-
extensor central podem ser utilizados. zação de um artroplastia da IFP concomi-
Portanto, nas botoeiras crônicas com rigi- tante à reconstrução do aparelho exten-
dez a reconstrução é realizada em 2 está- sor. Caso contrário haverá indicação para
gios: liberação articular e reconstrução. artrodese.
ALGORÍTMO DO TRATAMENTO DAS LESÕES EM BOTOEIRA
Lesões agudas Lesões subaguda

(< 2 semanas) (2 a 8 semanas)
Articulação Articulação
Abertas Fechadas
flexível rígida
Sem Com Imobilização Órteses

Sutura
Frat.-lux. Frat.-lux. IFP – 8 sem corretivas
Redução Redução Articulação Articulação

Imobilização
fechada inadequada + flexível rígida
IFP – 6
adequada instabilidade
Redução
aberta Cirurgia:
+ fixação liberação
18
Deformidade em botoeira crônica

(> 8 semanas)
Articulação
Articulação flexível Articulação rígida
com degeneração
Reconstrução do
Órteses corretivas Avaliar aparelho extensor
tendão extensor
Articulação móvel Articulação rígida Reparável Irreparável
Artroplastia Artrodese
Tratamento da Contratura aceitável

contratura articular da IFP
Tenotomia do tendão
extensor terminal
19
DEFORMIDADE EM técnicas cirúrgicas empregadas procuram

PESCOÇO DE CISNE somente corrigir a hiperextensão da arti-
culação interfalângica proximal.
A deformidade em pescoço de cisne Consideramos que, com articulações
dos dedos das mãos é basicamente o preservadas, a técnica ideal para corrigir
resultado da hiperextensão da articulação a deformidade deve basear-se na corre-
interfalângica proximal (IFP) e da flexão, ção da hiperextensão da IFP e da flexão
com incapacidade de extensão, da inter- da IFD . A técnica de Littler, que tenta
falângica distal (IFD). Do ponto de vista reconstruir o ligamento retinacular oblí-
fisiopatológico, a deformidade é devida ao quo, chega perto da restauração do equi-
deslocamento dorsal dos tendões exten- líbrio do dedo, mas freqüentemente é
sores laterais, ao nível da IFP, causado seguida de recidiva da deformidade ou
por lesão ou simples afrouxamento dos limitação dos movimentos articulares por
seus elementos contensores, principal- ser uma tenodese. 0 novo ligamento reti-
mente dos ligamentos retinaculares trans- nacular oblíquo fixado acaba tendo fun-
verso e oblíquo. A deformidade pode tam- ção inelástica na flexo-extensão do dedo.
bém ser devida à lesão do tendão exten- Azze (1991) descreve uma modifica-
sor terminal fazendo com que toda força ção da técnica original de Littler, criando
dos tendões laterais seja transferida para um ligamento retinacular oblíquo com
a articulação IFP ou por lesão do FDS ação dinâmica durante a flexo-extensão
permitindo a hiperextensão de IFD . Outra do dedo. Nesta técnica inicia-se a incisão
causa da deformidade em pescoço de cis- de pele ao nível da articulação metacar-
ne é a perda do equilíbrio entre músculos pofalângica, entre a região dorsal e a ven-
intrínsecos e extrínsecos, como na parali- tral, estendendo-se obliquamente, pas-
sia cerebral ou seqüela de lesões no sis- sando pela articulação interfalângica pro-
tema nervoso central. ximal e terminando dorsalmente sobre a
Mesmo com articulações normais,não articulação interfalângica distal. Atinge-se
degeneradas, há um grande distúrbio dos o plano do aparelho extensor e identifica-
movimentos, principalmente dos mais se as fibras do tendão do músculo intrín-
delicados, e instalação da deformidade seco ipsilateral e do tendão extensor late-
típica encontrada nas mãos reumatóides, ral, sendo o primeiro seccionado na sua
ocasionalmente na síndrome de origem e dissecado distalmente até a
Volkmann, na paralisia cerebral e em falange distal formando uma tira do apare-
outras causas de disfunção da flexo- lho extensor.
extensão dos dedos. O ligamento triangular, que une o ten-
Na doença reumatóide, a causa é a dão extensor lateral ulnar e radial, forman-
grande instabilidade articular e tendinosa do o tendão extensor terminal, deverá
que se instala. O panus destroi estruturas continuar intacto. A seguir, a tira do apare-
ligamentares e tendinosas e pode ser res- lho extensor é passada sob o ligamento
ponsável pela lesão do ligamento retina- de Cleland . Através de uma abertura na
cular transverso, oblíquo e tendão exten- bainha fibrosa dos flexores, feita proximal-
sor terminal. Fundamentalmente, há sem- mente ao ligamento de Cleland envol-
pre perda da força de flexão da articula- ve-se a banda ipsolateral do tendão flexor
ção interfalângica proximal e incapacida- superficial, podendo ser testada sua efi-
de, primária ou secundária, de extensão ciência na extensão da articulação interfa-
da articulação interfalângica distal. lângica distal. Voltando por sobre o liga-
Quando o dedo deformado possui mento, a tira é suturada em si mesma,
ainda mobilidade articular, a maioria das distalmente.
20
A) A banda intrínseca e o tendão extensor lateral

são separados de suas origens e dissecados distal-
mente até a falange distal.
B) A bainha fibrosa dos flexores é aberta e a tira

fibrosa é passada sob o ligamento de Cleland. A
tira fibrosa envolve a lingüeta ipsolateral do tendão
do flexor superficial.
C) A tira é suturada sobre si mesma, distalmente.

Na flexão do dedo, o ligamento de Cleland evita a
hiperextensão da articulação interfalângica distal.
D) Na extensão do dedo, o ligamento de Cleland,

atuando como elemento de segurança elástico dos
limites da flexo-extensão, evita a hiperextensão da
articulação interfalângica proximal.
21
A B
C D
E F
A) Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos. B) A tira fibrosa formada pela banda intrínseca e tendão extensor
lateral é mostrada. C) Ligamento de Cleland dissecado. D) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendões dos flexores apreende-se
a lingüeta ipsolateral do tendão do músculo flexor superficial. E) A tira, é passada por trás do ligamento de Cleland e após envolver a lin-
güeta, é testada na extensão da articulação interfalângica distal e flexão da interfalângica proximal. 0 dedo apresenta posição em botoei-
ra. F) Procedimento concluído no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. G) término da cirurgia – todos os dedos cor-
rigidos
22
A modificação da técnica de Littler, rextensão da articulação interfalângica

passando a porção proximal da tira do proximal e controla dinamicamente a fle-
aparelho extensor dissecada por baixo do xão da interfalangiana distal. Há total
ligamento de Cleland e, através da abertu- mobilidade do dedo que pode ser consta-
ra na bainha dos flexores, envolvendo o tada logo após o ato operatório. Ainda
tendão do flexor superficial dos dedos foi mais, o ligamento de Cleland, dentro da
idealizada para introduzir elasticidade ao laçada formada pelo novo ligamento, atua
assim chamado neoligamento retinacular. como fator de segurança complementar,
0 tonos do músculo flexor superficial fun- limitando a flexo-extensão do dedo a uma
ciona como um contensor elástico da hipe- excursão desejável.
A B
C D
E
Caso clínico: deformidade em pescoço
de cisne em todos os dedos da mão
A) pré-operatório
B) pré-operatório
C) pós-operatório – extensão
D) pós-operatório – flexão
E) pós-operatório – flexão
23
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26
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira Coordenação Editorial:
da Faculdade de Medicina Ábaco Planejamento Visual
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Colaboradores:
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP Carmen T. Bornacina, Rodrigo R. Tonan
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
REDAÇÃO: Ilustrações Médicas:
José Falcetti (Artista Médico do Serviço
Professor livre Docente da FMUSP de Neurocirurgia Funcional IPQ-FMUSP)
Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia Diagramação e Editoração Eletrônica:
e Traumatologia FMUSP Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Professor Ronaldo J. Azze Impressão: Nova Página
Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Tiragem: 10.000 exemplares
Traumatologia da FMUSP
Apoio: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
27
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
AMPUTAÇÕES
NA MÃO
AMPUTAÇÕES NA MÃO
Prof. Rames Mattar Júnior
DEFINIÇÃO ços relacionados à preservação do mem-

bro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de
O procedimento de amputação pode protetização só ocorreram no século XX.
ser definido como a ressecção cirúrgica
de uma extremidade. Quando esta res-
secção é realizada ao nível de uma arti- INDICAÇÕES
culação denomina-se desarticulação. As
amputações podem ser congênitas, trau- As principais indicações para procedi-
máticas ou cirúrgicas. Quando cirúrgica, mento de amputação podem ser relacio-
tem como objetivos básicos criar um coto nadas como:
com máxima função e conforto para o 1. Trauma: agente mecânico, elétrico,
paciente, desde que a indicação do trata- térmico ou químico;
mento implique na perda de um segmen- 2. Tumores malígnos;
to.
3. Infecção: casos agudos agressivos,
com objetivo de salvar a vida, ou crônicos
que não respondem aos métodos de trata-
HISTÓRICO
mento que preservam função;
Amputações foram registradas há 4. Vascular:

30.000 anos atrás, em pinturas de caver- 5. Úlceras tróficas;
nas da França e Espanha. Muitos traba- 6. Deformidades congênitas: na pre-
lhos relacionados aos procedimentos de sença de tecido sem utilidade e que,
amputação e confecção de próteses inclusive, prejudique o desempenho fun-
foram publicados, mas os grandes avan- cional do membro superior.

da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. Colaboradores:
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Tel/Fax: (011) 3069-6888 Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
José Falcetti

2
PRINCÍPIOS co, os tecidos devem ser tratados obede-

cendo a princípios básicos:
As amputações no membro superior • Pele: toda pele viável (com perfusão)
podem ser indicadas por ocasião do aten- deve ser mantida e utilizada para proporcio-
dimento de urgência, ou de forma eletiva. nar revestimento cutâneo adequado no coto.
A principal preocupação sempre deve ser Na mão, a utilização da pele palmar é prefe-
o restabelecimento máximo da função do rível por ser mais espessa, possuir um tecido
membro superior, sendo a única exceção, celular subcutâneo estável e sensibilidade
o tratamento de tumores malígnos. Nas mais diferenciada. O tecido ósseo deve ser
amputações realizadas para tratamento revestido sem tensão. Se houver necessida-
de tumores malígnos o fundamental é a de, pode-se utilizar enxertos de pele em
ressecção da lesão obedecendo a crité- áreas onde não há pressão. Quando há pele
rios oncológicos. O objetivo é a obtenção insuficiente em área de estresse mecânico, é
de um coto de amputação indolor, estável mister utilizar retalhos de vizinhança, axiais
e útil, não interferindo na função das uni- ou livres. É fundamental proporcionar sensi-
dades músculo-tendíneas e articulações bilidade protetora à cobertura cutânea para
remanescentes. Na anamnese inicial, é evitar úlceras de pressão.
fundamental questionar a ocupação do • Osso: o tecido ósseo deve ser regu-
paciente, suas atividades de vida, históri- larizado de forma a proporcionar contorno
co detalhado da lesão, patologias asso- regular e liso.
ciadas ou concomitantes e os aspectos • Cartilagem: a cartilagem articular
emocionais relacionados a lesão e a indi- pode ser mantida nas desarticulações.
cação da amputação. Freqüentemente Ela pode absorver choques e ser menos
existem fatores culturais e psicosociais dolorosa, segundo Omer (1982). O que é
que podem influenciar na conduta tera- importante é evitar a proeminência dos
pêutica e sempre devemos considerar o côndilos, ressecando-os e dando um con-
sentimento de preservação da imagem torno regular ao coto.
corporal, presente em todo ser humano.
• Nervo: o tratamento do nervo perifé-
Os objetivos ou metas a serem atingidas
rico é o procedimento mais controvertido
em um procedimento cirúrgico de amputa-
na amputação. Deve-se evitar neuromas
ção podem ser assim relacionados :
dolorosos. Para tanto, o nervo não deve
1. Preservar o máximo de comprimen- ser seccionado próximo a extremidade do
to; coto ou em leito hipovascular. A técnica
2. Preservar a sensibilidade; mais utilizada é a dissecção do nervo pro-
3. Prevenir a formação de neuromas ximalmente, tração suave e seccão, dei-
sintomáticos; xando-o retrair para as partes moles pro-
ximais. Na nossa opinião, a ligadura, coa-
4. Proporcionar retorno precoce às
gulação, implantação no osso ou esmaga-
atividades de vida diária e ao trabalho;
mento não evitam a formação de neuro-
5. Prevenir contratura e rigidez articular;
mas dolorosos.
6. Não adicionar morbidez à situação
• Tendões: o tendão flexor profundo
clínico-cirúrgica do paciente;
não deve ser suturado à extremidade de
7. Proporcionar protetização precoce, um dedo amputado pois este procedimen-
quando indicada. to pode limitar a movimentação dos dedos
8. Promover, o mais precoce possível, normais. A movimentação precoce, após a
a reabilitação e readaptação do membro. amputação, evita aderências tendinosas.
Com relação ao procedimento cirúrgi- • Vasos sangüíneos: os vasos devem
3
ser identificados e ligados adequadamen- • Hematoma;
te para evitar sangramento e formação de • Infecção;
pseudoaneurismas. • Necrose;
• Neurológicas: os pacientes devem
ser avisados a respeito da ocorrência da
COMPLICAÇÕES dor fantasma e as diversas formas de sua
As complicações podem ocorrer nas apresentação. Após período variável do
diversas fases que envolvem o procedi- pós-operatório, a maioria dos pacientes
mento de amputação: para de se queixar deste sintoma. Outras
complicações neurológicas nesta fase
Pré-operatório: relacionam-se com a presença de neuro-
• Choque hipovolêmico: na grande mas e distrofia simpática reflexa.
maioria das vezes, nas amputações trau- • Músculo-esqueléticas: o paciente
máticas, a compressão do ferimento e a deve ser orientado para manter a mobili-
elevação do membro controla o sangra- dade articular para evitar deformidades.
mento. Quando isto não é conseguido, Aderências tendinosas e retração cápsu-
deve-se indicar o uso de um torniquete que lo-ligamentar são as principais causas de
deve ser liberado a cada hora para propor- restrição da mobilidade. Os problemas
cionar perfusão aos tecidos viáveis; ósseos são causados geralmente por
• Infecção: a lavagem exaustiva e o crescimento e perda da cobertura cutânea
desbridamento criterioso do ferimento são adequada do coto.
as grandes armas do ortopedista para • Vasculares: apesar de raros, os
prevenir infecções. Da mesma forma, a pseudo-aneurismas são complicações
antibioticoterapia deve ser iniciada preco- possíveis e que requerem tratamento
cemente, com culturas e antibiogramas, cirúrgico.
que podem orientar a mudança da droga • Cutâneas: cobertura cutânea inade-
utilizada. quada, pele instável, dermatite, úlceras de
pressão e infeção são as complicações
Intra-operatório: mais freqüentes.
• Choque hipovolêmico: esta compli- • Psicológicas: alterações da persona-
cação deve ser evitada através da ligadu- lidade, depressão, ansiedade, agressivida-
ra criteriosa de todos os vasos; de, frustração e negação são as alterações
• Cobertura cutânea: o planejamento mais encontradas relacionadas aos trauma
da reparação do revestimento cutâneo é graves da mão. A perda real ou simbólica
fundamental para o sucesso do procedi- de qualquer parte da mão deve ser bem
mento de amputação. Não devemos acei- detectada pelo cirurgião antes de iniciar
tar exposição de osso, nervo, tendões e qualquer tratamento, que é influenciado
vasos. Da mesma forma, revestimento diretamente pelo que se convencionou
cutâneo instável, que não suporta pres- chamar seqüência de recuperação picoló-
são e atrito, e a presença de retrações gica, dividida em 3 estágios:
cicatriciais, causando deformidades, – Negação: pode durar horas ou dias.
podem comprometer a função; O paciente ainda não acredita no ocorri-
• Desequilíbrio hidro-eletrolítico e a do, nem prestando atenção às explica-
presença de mioglobulinemia são compli- ções e orientações;
cações de traumas graves e esmagamen- – Pesar (“luto”): também pode durar
tos, podendo causar, inclusive, a morte. horas ou dias, dependendo da personali-
Pós operatório dade do paciente. É uma fase de lamenta-
4
ções, ira e acusações a si ou a outros; esclarecido que esta deve retornar gradati-
desespero; agitação. Nesta fase é impor- vamente. Quando a parte amputada não
tante o cirurgião entender o paciente, criar pode ser aproveitada, é possível utilizar
uma empatia necessária para passar a enxerto de pele convencional para fechar
fase seguinte. um ferimento.
– Reação: o paciente começa a 2. Amputações com exposição óssea
entender que há ainda esperança de fun- Nesta situação a decisão mais impor-
ção, e começa a aceitar a perda como tante é determinar qual comprimento do
passado inevitável. Nasce um período de dedo é possível manter, lembrando sempre
pensamento positivo, que o médico deve do princípio de conservar o máximo de fun-
aproveitar para criar um ambiente de oti- ção. O tratamento deve basear-se na
mismo e entusiasmo pelo tratamento rea- transformação de um ferimento com osso
lizado ou a se realizar. exposto para outro fechado e, para isso,
Quanto mais cedo o médico entrar em regulariza-se a borda óssea com saca-
sintonia psicológica com o paciente, bocados delicados, utilizando-se de proce-
melhor. dimentos de revestimento cutâneo (reta-
lhos). Os retalhos realizados para este fim
podem ser locais, de vizinhança ou a dis-
AMPUTAÇÕES DA
tância. Os retalhos locais mais utilizados
EXTREMIDADE DISTAL
são o avanço tipo “V-Y” volar de Atasoy
DOS DEDOS
(1970), ou o “V-Y” lateral de Kutler (1947).
(PONTA DOS DEDOS)
São as amputações traumáticas mais

comuns e seu tratamento é ainda muito RETALHO VOLAR TIPO “V-Y”
controverso. A conduta dependerá do
DE ATASOY-KLEINERT
comprometimento das diversas estrutu-
Este retalho é indicado principalmente
ras, da experiência do cirurgião e da esco-
nas amputações transversas. Deve-se pla-
lha do paciente já que, normalmente, exis-
nejar a incisão em “V” marcando-a com
te mais do que uma opção.
uma caneta ou similar. O ápice do “V” é
1. Amputações com perda de pele proximal e deve estar localizado na prega
(polpa digital) sem exposição óssea cutânea volar da interfalangiana distal. Os
O tratamento, de certa forma, depende vasos sangüíneos e os nervos digitais des-
da geometria da lesão (transversa, oblí- te retalho devem ser preservados. A divul-
qua, comprometimento predominantemen- são do plano entre a bainha dos flexores e
te volar ou dorsal, etc.). A utilização da par- o retalho facilita seu avanço. A base do
te amputada como enxerto de pele total é o triângulo é suturada no leito ungueal ou na
método mais popular de tratamento. Para própria unha remanescente. Após o desli-
aumentar a chance de sucesso é necessá- zamento, a região proximal é suturada con-
rio remover, da parte amputada, todo teci- vertendo o “V” em um “Y”. É muito impor-
do gorduroso, deixando apenas o tegu- tante verificar a perfusão do retalho e do
mento apoiado em um leito bem vasculari- dedo após a sutura, que deve ser sem ten-
zado. Segundo Holm e Zacharie (1974), são. Normalmente, este retalho proporcio-
deixar a ferida aberta e aguardar a cicatri- na boa qualidade de cobertura cutânea
zação por segunda intenção proporciona mantendo, inclusive, sensibilidade adequa-
resultados excelentes. A maior queixa dos da e não compromete, de forma significati-
pacientes tratados com enxerto é a falta de va, a mobilidade articular.
sensibilidade, mas o paciente deve ser RETALHO LATERAL TIPO “V-Y”
5
Incisão em “V” para
retalho volar Tipo “V-Y”
de Atasoy-Kleinert em
amputação da extremidade
distal do dedo
Sutura do retalho
Avanço e sutura (observar figura em “Y”)
Caso clínico: retalho volar “V-Y” de Atasoy-Kleinert. Utilizado prótese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano
e evitando sinéquia.
6
KUTLER
Indicado principalmente
quando há preservação
das porções laterais A B
dos dedos, como
em algumas ampu-
tações oblíquas. Um
ou dois retalhos triangu-
lares são desenhados na
porção lateral dos dedos. O
ápice do “V” deve situar-se na
linha médio-lateral do dedo, próxi-
mo à articulação interfalangiana dis-
tal. Os retalhos são dissecados de tal
forma a preservar os vasos sangüíneos
e nervos digitais e avançados distalmente
para serem suturados no leito ungueal ou
unha. A porção proximal é suturada de tal for-
ma que o “V” transforma-se em um “Y”. Após a
sutura deve-se testar a perfusão do retalho e
do dedo. Uma das críticas deste retalho
é a presença de uma cicatriz hiper-
sensível na região mediana da
polpa digital.
RETALHO DE
AVANÇO VOLAR C D
Retalho lateral tipo “V-Y” Kutler:

A – Incisões marcadas
B – Incisão
C – Avanço
D – Sutura
Caso clínico:
retalho lateral tipo “V-Y” Kutler
7
DE MOBERG
Este retalho é mais indicado

A para proporcionar cobertura cutâ-
nea nas lesões da extremidade
do polegar, que possui uma pele
volar mais móvel. São realizadas
duas incisões medio-laterais, de
cada lado do polegar e disseca-
se um retalho volar incluindo os
pedículos neuro-vasculares. Este
retalho é avançado até cobrir a
lesão da extremidade. A dissec-
ção deste retalho provoca lesão
dos vasos que nutrem os ten-
dões flexores assim como os
ramos arteriais dorsais. Outra
complicação é a possibilidade de
provocar uma retração articular
em flexão. Outra vantagem deste
retalho no polegar é que este
B
tolera melhor uma deformidade
em flexão sem haver comprome-
timento grave de sua função.
RETALHO CRUZADO
ENTRE OS DEDOS (“-
CROSS FINGER”)
A – Retalho de Moberg (avanço) para cober-

tura cutânea em amputações da extremida-
de distal do polegar
B – Sutura
C – Para promover um “deslocamento” distal
mais eficiente do retalho, é possível realizar
uma incisão cutânea na base deste, preser-
vando o pedículo vásculo-nervoso. O defei-
to, de forma retangular, criado após o desli-
zamento, pode ser tratado com enxerto de
pele convencional.
8
Este retalho é utilizado quando se deseja preservar ao máximo o comprimento e não

há possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situação de lesão de
múltiplos dedos, amputação da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo
de sua utilização é o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para
promover a cobertura cutânea da extremidade do polegar. Outra possibilidade é utilizar a
variante reversa (“cross-finger” reverso) quando a pele é levantada e apenas o tecido
subcutâneo e facial é utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a
pele em seu leito original. Em ambas situações há necessidade de aguardar-se a integra-
ção do retalho no leito receptor para realizar a secção do pedículo. Isto ocorre em cerca
de duas semanas. Após a secção do pedículo o paciente é encorajado para iniciar a movi-
mentação. Os problemas deste retalho relacionam-se com o período em que os dedos
ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem é a
má qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o pacien-
te deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo.
RETALHO TENAR
Retalho “Cross Finger reverso”

para promover a cobertura da
falange distal exposta
após queimadura por agente
químico para queimar
“verruga vulgar”
Retalho “Cross Finger”

para cobertura cutânea
do dedo anular
9
As indicações para este retalho são e, normalmente, a cicatriz resultante não
similares ao do retalho cruzado entre é de boa qualidade. Os dedos que podem
dedos (“cross-finger”). Baseia-se na utili- ser tratados com este retalho são o indica-
zação de um retalho cutâneo da região dor e médio pois, normalmente, os dedos
tenar com base proximal, distal ou em for- anular e mínimo não fazem oposição, de
ma de “H”. O dedo com lesão em sua forma natural, com a eminência tenar. O
extremidade é fletido de tal forma a possi- retalho é fixado na região receptora de
bilitar a sutura do retalho. A maior crítica a forma similar. Qualquer condição clínica
este retalho é a manutenção desta posi- que favoreça o desenvolvimento de rigi-
ção em flexão por período longo (cerca de dez articular deve ser considerada uma
duas semanas) que pode causar rigidez contra-inidcação: artrite reumatóide,
articular, principalmente limitação da moléstia de Dupuytren, osteoartrose (ida-
extensão. Outro problema é a cicatriz na de avançada), etc.
região tenar – normalmente esta área é RETALHO NEURO-VASCULAR
tratada com enxerto de pele convencional EM ILHA (LITTLER)
Retalho tenar para promover a cobertura

cutânea em amputação da extremidade
distal do dedo indicador – Incisão
10
Sutura
Caso clínico:
Retalho tenar para cobertura cutânea em amputação
da extremidade distal do dedo
Liberação do retalho tenar. Área doadora

tratada com enxerto de pele e retoque na
região receptora para reconstrução da
extremidade do dedo indicador.
11
Este retalho é indicado principalmente para perdas
cutâneas maiores ao nível da extremidade distal dos
dedos. Sua principal indicação é o tratamento das lesões
da extremidade do polegar. Baseia-se na dissecção de um
retalho cutâneo na região lateral de um dedo, incluindo seu
pedículo vásculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como
doadores são o médio e o anular e o receptor o polegar.
Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transferên-
cia, é necessário ligar e seccionar a artéria digital do dedo
distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a
artéria digital para o dedo vizinho (ao nível da comissura),
até ter acesso a artéria digital comum. Para transferir o
retalho para a região receptora realiza-se um túnel subcu-
tâneo na região palmar, suficiente para passagem do teci-
do cutâneo e seu pedículo. É preciso tomar cuidado para
evitar tensão e torção do pedículo. O retalho é suturado na
região receptora de forma convencional e a região doado-
ra é tratada com enxerto de pele convencional e curativo de
Braun. Os problemas relacionados com este retalho são,
principalmente, a possibilidade de haver necrose, normal-
mente devida a problemas técnicos na dissecção e manu-
seio do pedículo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho
posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere
sensação tátil no dedo doador - médio ou anular) e aneste-
sia no dedo doador devido a secção do nervo digital.
Existem várias variações deste retalho:
• utilização do tecido cutâneo apenas com o pedículo
vascular, preservando o nervo digital do dedo – o retalho
não inervado proporcionará cobertura cutânea sem sensi-
bilidade;
• utilização do retalho de forma convencional mas o
nervo digital do retalho é suturado ao nervo digital do pole-
gar (para evitar a sensibilidade cruzada);
• utilização do retalho de forma reversa – como exis-
tem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de
artérias digitais, principalmente localizadas ao nível das
articulações interfalangianas proximal e distal, é possível
dissecar o retalho, ligar seu pedículo proximalmente, e
manter sua nutrição através de circulação sanguínea
retrógrada, mantendo seu pedículo distal íntegro (circula-
ção arterial de distal para proximal). Este retalho é parti-
cularmente útil para promover a cobertura cutânea em
lesões distais (ponta do dedo).
AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA INTERFALAN-
Retalho neuro-vascular em ilha

para promover sensibilidade no
polegar tratado com retalho axial
não inervado
12
GIANA DISTAL Quando a amputação ocorre proximal-

mente à inserção do flexor superficial, não
Quando o reimplante não é possível, haverá controle da movimentação da
a regularização deve ser realizada respei- falange média remanescente e a manu-
tando o tecido cutâneo viável remanes- tenção desta tem como objetivo mais o
cente. Não há necessidade de ressecar o aspecto estético que o funcional.
tecido cartilaginoso. Este pode proporcio- As amputações ao nível da interfalan-
nar um revestimento adequado e pouco giana proximal devem ser tratadas de for-
doloroso. As saliências ósseas devem ser ma similar às da interfalangiana distal,
ressecadas para proporcionar um contor- regularizando a região lateral e anterior
no regular, distribuindo, de forma mais efi- dos condilos da falange proximal.
ciente, o apoio para a maior área possível, Ao nível da falange proximal, a integri-
e evitando que a pele tenha regiões de dade anatômica dos músculos intrínsecos
maior tensão. Por esta razão, os côndilos e extrínsecos proporciona função e movi-
da falange média devem ser ressecados mentação . A falange proximal remanes-
em suas porções lateral e volar. As extre- cente pode fletir graças a ação dos lumbri-
midades distais dos tendões flexores cais e interósseos e extender graças a
devem ser inspecionadas e desbridadas, ação do extensor extrínseco. Quando a
evitando-se toda contaminação. Os ner- amputação ocorre próximo ou ao nível da
vos digitais devem ser tratados de forma metacarpofalangiana nos raios centrais
adequada, seccionando-os proximalmen- (dedos médio e anular) objetos podem cair
te e evitando seu contato com áreas cica- da mão por este espaço, criando um pro-
triciais. Não há indicação para realizar blema funcional cuja solução pode ser a
suturas tendinosas que só causam restri- ressecção um raio.
ção da movimentação dos dedos. Uma
complicação possível é o desenvolvimen- AMPUTAÇÃO DE RAIO
to de uma deformidade tipo “intrínseco
plus”, particularmente no dedo indicador – A
o tendão flexor profundo deste dedo é,
freqüentemente, isolado dos demais e
sua retração causa uma ação exagerada
do lumbrical que flete a articulação meta-
carpofalangiana e extende as interfalan-
gianas. Caso isto seja um problema para
o paciente pode-se realizar a secção do
tendão do músculo lumbrical, que corrige
o desequilíbrio e a deformidade. B
AMPUTAÇÕES AO NÍVEL
DA FALANGE MÉDIA, INTERFA-
LANGIANA
PROXIMAL E
FALANGE PROXIMAL
A – Amputação do dedo:
Incisão para proporcionar boa
Na maioria das vezes o procedimento C qualidade de cobertura cutâ-
realizado é a regularização do tecido nea. O retalho volar deve ser
ósseo e a cobertura cutânea com a pele maior que o dorsal para permi-
local viável. Retalhos só são utilizados em tir que a maior parte do coto
seja revestido pela pele palmar,
situações de lesão de múltiplos dedos, mais resistente e com sensibili-
quando a manutenção do máximo compri- dade mais diferenciada.
mento dos dedos remanescentes é muito B – Incisão
importante para preservar a função. C – Surtura
13
• Após a ressecção de um raio, há
A ressecção das falanges e do meta- diminuição da força da mão para preen-
carpiano (amputação de um raio) é um são e pinça, segundo alguns estudos bio-
procedimento utilizado no tratamento de mecânicos.
traumas, infecções, deformidades congê- A amputação de um raio é realizada
nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu- mais freqüentemente como um procedimen-
ra da região palmar, a ressecção de um to eletivo e, sempre que possível, a ressec-
raio evita a formação de um espaço entre ção do raio deve ser evitada na emergência.
dedos remanescentes e proporciona um Portanto, na maioria das vezes, há possibili-
aspecto estético melhor para a mão do dade de refletir e discutir com o paciente
paciente. Do ponto de vista funcional, qual o melhor procedimento.
vários fatores interferem com a decisão
de se indicar ou não a ressecção de um AMPUTAÇÃO DO RAIO
raio. São argumentos favoráveis à ampu- DO INDICADOR
tação de um raio:
• O espaço entre dedos remanescen- De acordo com a etiologia da patolo-
tes pode provocar um prejuízo funcional gia que levou a indicação de amputação
pois objetos podem cair da mão por este pode-se ou não utilizar a exsanguinação
espaço; com faixa de Esmarch. Nas lesões tumo-
• A preservação de um dedo com rais e em infecções este procedimento
comprometimento funcional importante e deve ser evitado e o torniquete pode ser
rígido pode causar prejuízo para os aplicado após a manutenção do membro
demais; superior elevado por cerca de 10 minutos.
• Nas amputações ao nível da articu- Realiza-se uma incisão ao nível da meta-
lação metacarpofalangiana dos dedos carpofalangiana do dedo indicador, for-
indicador e mínimo, a cabeça do metacar- mando a figura de “V”, volar e dorsal, com
piano ou seu colo ficam proeminentes. A ápice proximal, e estendendo-a longitudi-
cabeça do segundo metacarpiano proemi- nalmente na região dorsal no eixo do
nente ocupa a nova primeira comissura. A metacarpiano. As veias dorsais são liga-
ressecção da metade distal destes meta- das e os tendões extensor comum dos
carpianos proporciona um contorno dedos para o indicador e o extensor pró-
melhor para a mão. prio do dedo indicador são seccionados
São argumentos favoráveis para a ao nível da base do metacarpiano. O
preservação do raio: metacarpiano é exposto e seccionado
• Em algumas atividades, a preserva- com uma serra de Gigli, serra elétrica ou
ção da largura da palma da mão é muito osteótomo ao nível do 1/3 médio. Esta
importante. A ressecção do raio está con- osteotomia pode ser oblíqua, deixando a
tra-indicada em paciente que manuseiam extremidade medial mais longa que a
e necessitam realizar a preensão de obje- radial, dando assim um contorno melhor
tos grandes em sua atividade profissional; para a primeira comissura. O tendão do
• O paciente pode optar por utilizar primeiro interósseo dorsal é identificado e
uma prótese estética para propocionar seccionado. O músculo lumbrical, situado
melhor aspecto estético e fechar o espaço redialmente ao segundo metacarpiano, é
indesejável na mão; seccionado na sua inserção tendinosa no
14
parelho extensor. À seguir, disseca-se o DO DEDO MÉDIO

feixe vásculo-nervoso na região volar do
dedo. As artérias digitais para o dedo indi- Há duas técnicas de amputação do
cador são ligadas ao nível da bifurcação raio do dedo médio sendo uma não envol-
da artéria digital comum. Os nervos digi- vendo a transposição de metacarpiano
tais do dedo indicador são tracionados e (nossa preferência) e outra transpondo o
seccionados proximalmente, de tal forma segundo metacarpiano para a posição do
que os cotos, retraindo, permanecem na terceiro (Carroll). A desvantagem da técni-
ca da transposição é que envolve uma
palma da mão. Da mesma forma, os ten-
osteossíntese e a necessidade de restrin-
dões flexores superficial e profundo são
gir a movimentação do dedo transposto
identificados e seccionados, retraindo
até a consolidação. A vantagem da trans-
proximalmente para a palma da mão. À
posição salientada pelo autor é a possibili-
seguir, secciona-se o tendão do interós-
dade de fechar de forma mais eficiente e
seo palmar e após, a bainha dos flexores,
imediata o espaço criado pela amputação
placa volar e ligamento intermetacarpiano
de raio central. Outro problema relaciona-
transverso. Este último é seccionado pró-
do com a transposição é o cuidado que
ximo ao metacarpiano ressecado. Após a
deve ser tomado com os desvios rotacio-
soltura do torniquete, realiza-se uma nais. É recomendado utilizar um fio de
hemostasia criteriosa e sutura-se partes Kirschner transversal para fixar o metacar-
moles e pele com pontos separados. A po transposto nos vizinhos para evitar este
movimentação ativa precoce do dedo tipo de deformidade.
deve ser encorajada. Normalmente o No procedimento de amputação sem
aspecto estético da amputação do raio do transposição, a técnica cirúrgica é seme-
dedo indicador é bastante aceitável. lhante àquela aplicada na amputação do
AMPUTAÇÃO DO RAIO raio do indicador, mas é muito importante
seccionar o ligamento intermetacarpiano
transverso próximo ao metacarpo a ser
ressecado, de tal forma que os cotos des-
te ligamento, dos metacarpos vizinhos,
possam ser suturados, fechando o espa-
ço. A eficiência do fechamento do espaço
dependerá da qualidade da sutura do liga-
mento intermetacarpiano transverso.
Desvios rotacionais podem ocorrer e, em
geral, são decorrência de sutura técnica-
mente incorreta. Durante o período de
cicatrização, um fio de Kirschner transver-
sal pode ser utilizado para manter os
metacarpianos dos dedos indicador e anu-
lar aproximados e em posição correta. Ao
contrário da técnica de transposição pro-
posta por Carroll, na reconstrução de par-
tes moles não há necessidade de imobili-
zar a mão por longo período.
Caso clínico:
Amputação transmetacarpiana do dedo indicador AMPUTAÇÃO DO RAIO DO
15
Amputação do
dedo médio
(vista dorsal)
16
Amputação do
dedo médio
(vista central)
17
Amputação transmetacarpiana,
incisão dorsal e tenotomia
do tendão extensor,
individualização do metacarpiano
e musculatura intrínseca
18
Amputação transmetacarpiana, osteotomia

da base do metacarpiano. Dissecação
das artérias digitais e nervos digitais.
Ligadura das artérias digitais e secção
do nervo digital do dedo amputado
19
Amputação transmetacarpiana:
aspecto final – sutura dos
intrínsecos
20
Amputação transmetacarpiana:
fechamento do espaço graças
a sutura do ligamento
intermetacarpiano transverso
Caso clínico:
21
DEDO ANULAR
O procedimento é o mesmo que para o dedo médio. Da mesma forma, preferimos

não realizar procedimentos de transposição. O fechamento do espaço, da mesma forma,
é conseguido graças à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso.
Caso clínico:
Amputação transmetacarpiana
do dedo anular
22
AMPUTAÇÃO DO RAIO DO DEDO MÍNIMO
O procedimento é semelhante àquele utilizado para o dedo indicador. O quinto meta-

carpiano deve ser ressecado ao nível do terço médio, preservando a largura da palma da
mão e as inserções dos músculos hipotenares, além do tendão flexor e extensor ulnar do
carpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblíqua, com a
região medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtém-se um aspecto estético
bastante favorável.
Nível das osteotomias para

amputação dos raios dos
dedos indicador e mínimo
23
AMPUTAÇÃO DE MÚLTIPLOS DEDOS
A amputação de múltiplos dedos pode ser indicada em seqüela de trauma, lesões tér-
micas, elétricas, vasculites, etc. Todo esforço deve ser realizado para preservar o máxi-
mo de comprimento e uma cobertura cutânea adequada. Para este fim pode ser neces-
sário utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o máximo
retorno de função, freqüentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a pri-
meira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc.
Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos –

uso de retalho livre microcirúrgico escapular para
cobertura cutânea e comissurosplatia
24
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27
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
SEMIOLOGIA
DA MÃO
SEMIOLOGIA DA MÃO
Segundo Testut e Jacob, a mão seria Clínica e anatomicamente podemos

o segmento terminal do membro superior, dividi-la em:
continuação do punho, terminando distal- Mão: Região Ventral (palma)
mente com os dedos. Seu limite proximal Região Dorsal
seria dado por um plano horizontal que
Dedos: Região Ventral
passa pelo pisiforme e pelo escafóide. Região Dorsal
Seu esqueleto corresponderia a segunda
fileira do carpo, aos ossos metacárpicos e MÃO VENTRAL (PALMA)
às falanges. A primeira fileira pertenceria
à região do punho. Tal divisão didática A região ventral, ou palmar, apresenta
não é a correta, pois não considera a mão três saliências:
como um segmento corpóreo essencial- – Eminência Tenar
mente funcional e, por isso mesmo, – Eminência Hipotenar
dependente do restante do membro supe- – Saliência Digito-palmar
rior, até às raízes do plexo braquial nos Estas saliências circundam o oco da
foramens vertebrais. Seu limite superior, mão no centro da palma.
como extraordinário elemento de preen- Nesta região encontramos as pregas
são e sensibilidade, estaria mais apropria- cutâneas que devem ser consideradas
damente localizado no córtex cerebral como “conseqüência” dos movimentos
contra-lateral (Bunnel). fisiológicos:
Articulação Movimento
1 – prega distal ou inferior Metacarpo-falangiana flexão

2 – prega média Metacarpo-falangiana flexão
3 – prega proximal ou superior Trapézio-metacarpiana oponência

José Falcetti

2
Estas pregas formam a figura de um 1 – a porção média, ou aponeurose

“M” maiúsculo com sua base voltada para palmar propriamente dita, localiza-se no
o lado ulnar. oco da mão e se caracteriza por ser forte,
A prega palmar média está a cerca de espessa e possuir septos;
2,5 cm distal do arco arterial profundo e 2 – a porção lateral, ou aponeurose
1,5 cm distal do arco palmar superficial. da eminência tenar, que se caracteriza
por ser tênue;
3 – a porção medial, ou aponeurose
da eminência hipotenar, que também é
fina e delicada.
É na aponeurose palmar que se
assenta a moléstia de DUPUYTREN, que
nada mais é que uma metaplasia fibrosa
desta estrutura.
As aponeuroses palmares e dorsais
dividem a mão em compartimentos que
podem ser sede de patologias compressi-
vas tumorais, inflamatórias e infecciosas.
TUNEIS E BAINHAS
SINOVIAIS DOS TENDÕES FLE-
XORES DA MÃO
Os tendões flexores, ao chegarem no
punho, se introduzem por baixo do ligamen-
to anular anterior do carpo. Este ligamento
se constitui numa cinta fibrosa, de forma
quadrilátera, que se extende transversal-
mente de um a outro lado do carpo e mede
Aspecto normal da região palmar da mão. Notar as
pregas cutâneas e a figura do “M” com a base volta- de 4 a 5 cm de largura por 2 a 3 cm de com-
da para o lado ulnar. primento. Junto com o assoalho, formado
pelos ossos, cápsula e ligamentos do car-
po, o ligamento anular anterior do carpo for-
PELE ma um túnel por onde passam tendões fle-
xores superficiais e profundos dos dedos,
A pele da região ventral, sem pêlos e flexor longo do polegar e nervo mediano.
sem glândulas sebáceas, mas com mui- Nesta região, os tendões flexores são
tas glândulas sudoríparas, é muito ade- envolvidos por membranas sinoviais, sendo
rente aos planos profundos, sendo prati- o líquido sinovial de grande importância
camente imóvel em quase toda sua exten- para a sua nutrição e lubrificação.
são. Sua espessura é geralmente maior O nervo ulnar passa por um túnel
que em outras regiões do corpo e tende a separado na região do carpo, denomina-
aumentar, com a formação de calosida- do canal de Guyon, cujos limites são o
des, em indivíduos que a submetem a pisiforme e o hâmulo do hamato.
pressão e esforços exagerados. Os tendões extensores são envolvi-
dos por membrana sinovial ao nível do
punho. Nessa região encontramos seis
APONEUROSE PALMAR compartimentos, tendo a cápsula articular
dorsal do punho como o assoalho, e o
A aponeurose superficial pode ser ligamento transverso, ou retináculo dos
dividida em três porções: extensores, como o teto.
3
Compartimentos Tendões
Abdutor longo do polegar

primeiro
Extensor curto do polegar
Extensor radial longo do carpo

segundo
Extensor radial curto do polegar
terceiro Extensor longo do polegar
Extensor comum dos dedos

quarto
Extensor próprio do indicador
quinto Extensor próprio do dedo mínimo
sexto Extensor ulnar do carpo
INERVAÇÃO hipotenar, interósseos palmares, interós-

seos dorsais e lumbricais para os dedos
A mão recebe inervação dos nervos anular e mínimo).
mediano, ulnar e radial. Este último inerva
os músculos extensores extrínsecos. Nervo Radial:
Podemos resumir as funções desse
nervos: • sensibilidade para a região da taba-
queira anatômica;
Nervo Mediano • motricidade dos músculos extenso-
• sensibilidade para o polegar, indica- res extrínsecos (extensor ulnar do carpo,
dor, dedo médio e metade radial volar do extensor comum dos dedos, extensor pró-
anular; prio do indicador, extensor próprio do
• motricidade dos músculos flexores dedo mínimo, extensor radial curto e lon-
extrínsecos (flexor radial do carpo, palmar go do carpo, abdutor longo do polegar,
longo, flexor longo do polegar, flexor extensor curto e longo do polegar).
superficial dos dedos e porção radial do
flexor profundo dos dedos);
• Motricidade de intrínsecos (cabeça
superficial do flexor curto do polegar, opo-
VASCULARIZAÇÃO
nente do polegar, abdutor curto do pole-
gar e lumbricais para dedos indicador e A mão recebe nutrição vascular arte-
médio). rial através das artérias radial e ulnar que
formam os arcos palmares superficial e
Nervo Ulnar profundo. O arco palmar superficial é mais
proximal e dele emergem as artérias digi-
• sensibilidade para dedos mínimos e tais para os dedos. O arco palmar profun-
metade ulnar do anular; do situa-se mais distalmente e dele emer-
• motricidade de músculos extrínse- ge a artéria policis princeps que origina as
cos (flexor ulnar do carpo e porção ulnar artérias digitais para o polegar, artéria
do flexor profundo dos dedos); digital radial para o indicador e artérias
• motricidade de intrínsecos (cabeça interósseas.
profunda do flexor curto do polegar, adu- A drenagem venosa se faz principal-
tor do polegar, músculos da eminência mente através de veias dorsais superfi-
4
Túneis, bainhas senoviais,

inervação e vascularização da mão.
Artéria e nervo digitais
Arco palmar
superficial
Artéria
policis princeps
Artéria ulnar
Nervo mediano
Nervo ulnar
Artéria radial
5
ciais.
ESQUELETO
A região do carpo é constituída por oito

ossos que são distribuídos em duas fileiras.
Na fileira proximal, de radial para ulnar,
temos o escafóide, semilunar, piramidal e
pisiforme. Da mesma forma, na fileira distal
encontramos o trapézio, trapezóide, capita-
to e hamato. Esses mantém uma con-
gruência perfeita graças a ação de liga-
mentos fortes localizados principalmente
na região ventral. As articulações radio-
carpica, intercarpica e carpo-metacarpiana
promovem movimentos de flexão, exten-
são, adução e abdução cuja somatória for-
ma uma figura de uma elípse.
A articulação trapézio-metacarpiana
do polegar é do tipo selar e permite um
elevado grau de liberdade articular.
As articulações metacarpo-falangia-
nas, além de permitir movimentos de fle-
xo-extensão, quando estendidas permi-
tem movimentos de adução e abdução.
Por outro lado, as articulações interfalan-
gianas permitem apenas movimentos de
6
flexão e extensão.
MUSCULATURA INTRÍNSECA
Os músculos intrínsecos são aqueles

que se originam e se inserem na mão. A
ação dessa musculatura é de fundamental
importância. São constituídos pelos mús-
culos da eminência tenar, hipotenar, mús-
culos interósseos e lumbricais.
Músculos da Eminência Tenar: flexor
curto, abdutor curto, adutor e oponente do
polegar.
Músculos da Eminência Hipotenar:
abdutor, flexor curto e oponente de dedo
mínimo.
Os interósseos dorsais realizam a
abdução dos dedos e a flexão da metacar-
pofalangiana com extensão das interfalan-
gianas.
Os interósseos
ventrais realizam a
adução dos dedos e,
junto com os interós-
seos dorsais e lumbri-
cais, realizam a flexão
da metacarpofalangiana
e extensão das interfalan-
gianas.
Os lumbricais se originam
dos flexores profundos dos
dedos passam radialmente às
articulações metacarpofalan-
gianas, e se inserem no apare-
lho extensor. Realizam a flexão
das metacarpofalangianas e
Músculos intrínsecos da mão

(vista palmar)
7
Músculos intrínsecos da mão
(vista dorsal)
8
extensão das interfalangianas. ponsável por um dos mecanismos mais ela-

DEDOS borados para a função da mão.
Correspondendo a ZONA II da mão, o túnel
REGIÃO VENTRAL osteofibroso é constituído no seu assoalho
pela placa volar e com seu revestimento
PELE
conjuntivo existem reforços que formam as
polias que podem ter forma de arco (polias
Apresenta as pregas de flexão proxi-
arciformes) ou de cruz (polias cruciformes).
mal ou digito palmar, média e distal. A pre-
A anatomia destas polias tem sido discutida
ga de flexão proximal situa-se a 1,5 cm
distal a articulação MCF. A prega de flexão
média corresponderia aos movimentos da
articulação IFP, situando-se exatamente a
seu nível e a prega distal localiza-se 0,5
cm proximalmente a IFD.
Deve-se considerar as pregas de fle-
xão dos dedos como pontos de referência
para localização clínica ou cirúrgica des-
tas articulações.
A pele da região ventral dos dedos
apresenta as mesmas características que
as da palma da mão, com a derme extre-
mamente rica em terminações vasculares
e nervosas, principalmente na polpa dos
dedos, que é a região de maior sensibili-
dade tátil (“olhos da mão”). Na epiderme
das polpas digitais encontramos saliên-
cias concêntricas que variam enorme-
mente em forma e disposição, constituin-
do as “impressões digitais”.
O Tecido Celular Subcutâneo é cons-
tituído por um quadriculado que fixa a der-
me à bainha dos flexores. É constituído
por tecido gorduroso, vasos e nervos. O
processo infeccioso do tecido celular sub-
cutâneo, denominado panarício, é extre-
mamente doloroso e algumas das razões
são a rica inervação da região e a inexten-
sibilidade dos tecidos. Na falange distal
não há a bainha fibrosa dos flexores e o
trabeculado do tecido celular subcutâneo
se fixa diretamente no osso. Nessa região
os processos infecciosos são de morbida-
de maior, pois podem contaminar direta-
mente a falange.
BAINHA FIBROSA DOS

FLEXORES – TÚNEL
OSTEOFIBROSO
A formação de um verdadeiro túnel por

onde deslizam os tendões flexores é res-
9
até hoje e um modelo anatômico aceito é res. Esses são denominados vínculos.
mostrado a seguir:
O Túnel Osteo Fibroso é revestido por
uma membrana sinovial que produz líqui-
do sinovial. Este é importante não apenas
para a lubrificação dos tendões como
também para a nutrição dos mesmos.
Pelo Túnel osteofibroso penetram vasos,
ramos da artéria digital, que formam ver-
dadeiros “mesos” para atingir a face dor-
Vínculos dos tendões flexores.
Observar o sistema vascular de nutrição sal dos

dos tendões flexores. O túnel osteofibroso t e n -
foi ressecado e podemos observar as
vínculas longas e curtas dos tendões dões
flexores superficial e profundo, contendo flexo-
ramos vasculares da artéria digital.
10
TENDÕES FLEXORES xor profundo

Zona II ("no man’s land") – ou zona
O tendão flexor superficial, ao nível de nínguém de Bunnell ,é a zona do túnel
do 1/3 médio da falange proximal, divide- osteofibroso
se em duas bandas que voltam a se unir
no quiasma de Camper e, por este orifício, Zona III – ocorre a origem dos lumbri-
passa o tendão flexor profundo do dedo. cais. O tendão flexor é envolto por tecido
b
c
O flexor superficial insere-se na falange Anatomia do aparelho extensor:

média, em leque, no seu 1/3 proximal e a) tendão extensor terminal
médio. O flexor profundo insere-se no 1/3 b) tendões extensores laterais
proximal da falange distal. i c) tendão extensor central
g
d) ligamento triangular
e) ligamento retinacular transverso
ZONAS REGIÃO VENTRAL DA f) ligamento retinacular oblíquo
MÃO E DEDOS g) lumbrical
h) interósseo
h
h i) banda sagital
Zona I – distal a inserção do flexor j j) tendão extensor extrínseco
superficial. Contém apenas o tendão fle-
a j
a) Tendão extensor terminal
e b) Tendão extensor central
c) Tendão extensor extrínseco
d) Tendão intrínseco (Lumbrical)
e) Tendão intrínseco (Interósseo)
f) Ligamento retinácular oblíquo

h g f
g) Ligamento retinácular transverso
i
h) Ligamento de Cleland
d i) Ligamento intermetacarpiano
transverso
j) Banda sagital
11
areolar ricamente vascularizado
Zona IV – túnel do carpo
Zon V – proximal ao túnel do carpo
REGIÃO DORSAL
A pele da região dorsal da mão e dos

dedos é provida de pelos, é mais elástica e
menos aderente aos planos profundos.
Possui pregas cutâneas mais evidentes na
Paciente portador de uma lesão dos flexores do
região das articulações interfalangianas. dedo anular realizando flexão de todos os dedos.
O tecido celular subcutâneo na região complexo e extremamente importante
dorsal é pouco espesso e por ele transi- para o funcionamento harmônico das
tam as veias superficiais dorsais, princi- diversas estruturas motoras. Além das
pais responsáveis pela drenagem venosa cápsulas articulares das diversas articula-
dos dedos e da mão. ções, a placa volar pode ser considerada o
Os tendões extensores, ao nível dos reforço ventral e os ligamentos colaterais o
dedos, formam um verdadeiro aparelho reforço lateral. Além desses, os ligamen-
cujos elementos constituem um mecanis- tos retinaculares oblíquos e transversos
mo complexo de vetores de força. O ten- tem grande importância no funcionamento
dão extensor extrínseco (músculos exten- do aparelho extensor. O ligamento osteo-
sores comuns e próprios) recebe ao nível cutâneo de Cleland limita a excursão das
da articulação MCF a inserção dos mús- partes moles no movimento de flexo
culos intrínsecos (lumbricais e interós- extensão dos dedos. O ligamento de
seos) e, a partir daí, divide-se em 3 por- Grayson estabiliza o feixe vásculo-nervoso
ções: 2 bandas laterais e 1 banda central. em sua posição anatômica.
A banda central irá se inserir ao nível da
falange média e as 2 bandas laterais
unem-se distalmente para se inserir na INSPEÇÃO
falange distal. Este aparelho extensor
recebe inserção de vários ligamentos Inspeção Estática
como os ligamentos retinaculares oblíquo
e transverso, ligamento Cleland, etc. A mão em repouso apresenta uma
O Sistema ósteo Articular dos Dedos é posição característica das articulações
constituído pela articulação metacarpofa- metacarpofalangianas e interfalangianas,
langiana do tipo condilar, que permite com flexão progressivamente maior do
movimentos de flexo extensão e, quando indicador para o dedo mínimo. Quando
em extensão, graças ao relaxamento dos um dedo mantém-se em extensão, na
ligamentos colaterais, movimentos de posição de repouso, pode-se pensar em
À esquerda mão na posi-

adução e abdução. As articulações interfa- Sindactilia
ção de repouso (normal) e langianas, do tipo gínglimo, permitem ape- complexa à
à direita mão em repouso esquerda
nas movimentos de flexão e extensão. (com fusão de
com lesão dos flexores do
dedo médio. O Sistema Ligamentar dos Dedos é falanges entre
o dedos médio
e anular).
lesão dos ten-

dões flexores.
Braquisindoctilia.
12
Podemos perceber que, na mão

dominante, a musculatura intrínsica é
mais desenvolvida e os sulcos das pregas
cutâneas são mais profundos. Além disso,
podemos observar calosidades nas mãos
nas regiões de maior atrito.
Na mão normal observamos que a
região palmar forma uma “concha”, cujos
limites seriam as eminências tenar e hipo-
tenar. Esta forma é dada pela presença
dos arcos transverso palmar proximal,
arcoSaliências depressões
transverso palmar distal e arco longi-
tudinal palmar. Tais arcos são mantidos

pelos músculos intrínsecos
Saliências da mão, de tal
depressões
forma que, na sua paralisia, a forma de
Ao nível das articulações metacarpo-

falangianas, na região palmar, observa-
“concha” desaparece. Os ligamentos mos a formação de saliências e uma dis-
transverso do carpo e intermetacarpiano creta depressão localizada ao lado dos
transverso colaboram com a manutenção dedos. As saliências correspondem à pre-
dos arcos palmar transverso proximal e sença de tecido gorduroso e dos feixes
distal respectivamente. vasculo-nervosos constituídos por uma
À inspeção estática, já podemos notar artéria e uma nervo. As depressões cor-
pregas cutâneas anormais ao nível das respondem ao túnel osteofibroso conten-
comissuras dos dedos. Estas pregas, do os tendões flexores.
denominadas sindactilias, constituem-se
numa das deformidade congênita mais
freqüentes da mão e limitam sua função
por restringir os movimentos.
Na região do dorso da mão, em

repouso, observamos as saliências for-
13
Cistos sinoviais ao vivel de punho.
Outras lesões císticas

madas pelas cabeças dos metacarpianos, sendo a do terceiro dedo a mais saliente. Nas
freqüentes fraturas do colo dos metacarpianos, a tendência das cabeças de desviarem-
se para volar apaga a saliência e os sulcos existentes nessa região.
A transparência das unhas permite examinar o leito ungueal e a microcirculação,
1 2
1 – Encondroma no
3º metacarpeâno.
2 – Tumor de células gigantes
(partes moles).
oferecendo informações do estado hemodinâmico local ou sistêmico. A unha também é
sede freqüente de patologias infecciosas, bacterianas e fúngicas. Por outro lado, pode
haver alterações ungueais causadas por patologias sistêmicas. Ex.: unha em baqueta de
tambor em patologias cardio-pulmonares crônicas.
Depressões
cutâneas, nódulos
e cordões na
moléstia de
Dupuytrem.
14
Deve-se observar, com atenção, a Nesses compartimentos, que funcionam

presença de cicatrizes, que associadas a como verdadeiras polias, há revestimento
outras alterações, podem fazer diagnósti- de tecido sinovial.
co de lesões em determinadas estruturas Compartimento 1 – Localiza-se ao
da mão. Podemos citar, por exemplo, uma nível do processo estilóide do rádio. Por
cicatriz ao nível de topografia de feixe este compartimento passam os tendões
vásculo-nervoso associada a perda de abdutor longo do polegar e extensor curto
tropismo da pele e ausência de sudorese, do polegar. Com a abdução e extensão do
fazendo diagnóstico da lesão de um nervo polegar estes tendões ficam mais eviden-
digital. tes e facilmente palpáveis. O processo
Os aumentos de volume devem inflamatório ao nível desses compartimen-
levantar a suspeita de tumores. Os tumo- tos é bastante frequentes e denominado
res “sensu lato” mais freqüentes da mão tenosinovite De Quervain. Este comparti-
são os de partes moles e corresponde- mento forma o limite radial da tabaqueira
riam aos cistos sinoviais. anatômica.
O tumor ósseo mais frequente é o
encondroma, que freqüentemente man- Compartimento 2 – Neste comparti-
tém-se assintomático até causar uma fra- mento passam os tendões extensor radial
tura patológica. Tumores malignos são longo e curto do carpo. O tendão extensor
raros. Tumores pulsáteis em topografia de radial curto é mais ulnar e central em rela-
artérias são os aneurismas. Um tumor de ção ao punho, inserindo-se na base do
partes moles frequente na mão é o tumor terceiro metacarpo. Estes tendões são
de células gigantes (xantona). mais facilmente palpáveis pedindo ao
As depressões ao nível da mão paciente para fletir os dedos e estender o
podem aparecer como conseqüência de punho. Nessa situação eles são visíveis e
lesão de estruturas músculo tendinosas, palpáveis na região lateral ao tubérculo de
ósseas ou mesmo na moléstia de Lister do rádio.
Dupuytren, onde a metaplasia fibrosa da Compartimento 3 – Contém o exten-
fascia palmar leva a retração da pele sor longo do polegar. Este compartimento
suprajacente. Na moléstia de Dupuytrem forma a borda ulnar da tabaqueira anatô-
pode-se palpar módulos e cordões forma- mica. O tendão extensor longo do polegar
dos pela fascia palmar patológica. faz polia no tubérculo de Lister do rádio e,
PALPAÇÃO DA PELE por haver um grande atrito nesta região,
este tendão rompe-se com grande fre-
A pele da região palmar da mão e dos qüência, principalmente após fraturas da
dedos é mais espessa e fixa aos planos extremidade distal do rádio, doença reu-
profundos. Essa fixação é dada por fibras matóide, etc.
que se originam da fascia palmar e por
ligamentos ao nível dos dedos (ligamen- Compartimento 4 – É imediatamente
tos de Cleland e Grayson). ulnar ao 3 compartimento e imediatamen-
Durante a palpação da pele deve-se te radial a articulação radio ulnar distal.
observar alterações na temperatura da Por este compartimento passam o exten-
mão, pois um aumento de temperatura sor comum dos dedos1e o extensor pró-
pode indicar processo infeccioso ou infla- prio do indicador. Este 2 último localiza-se
em posição medial em 3 relação ao exten-
matório. A pele seca por anidrose será
indício de lesão nervosa. sor comum do mesmo 4 dedo e é responsá-
vel pela extensão independente
5 do indica-
dor. 6
PALPAÇÃO DE PARTES MOLES Compartimento 5 – Localiza-se ao

A maioria dos tendões são palpáveis nível da articulação rádio ulnar distal e
ao nível do punho e mão. Na região dor- contém o tendão extensor próprio do dedo
sal do punho temos seis compartimentos mínimo. Este tendão localiza-se medial-
separados por onde os tendões passam. mente ao tendão extensor comum deste
15
Na região ventral do punho podemos
também palpar as estruturas tendinosas:
Da mesma forma que

no punho, esses tendões
podem ser palpados ao
nível do dorso da mão
quando os dedos são
mesmo dedo. Durante a extensão do

dedo mínimo é possível palpar estes dois
tendões extensores ao nível do dorso da
mão. Graças ao tendão extensor próprio
Palpação do palmar longo com a flexão do punho
do dedo mínimo é possível realizar a contra resistência.
extensão independente deste dedo.
Compartimento 6 – Situa-se medial- • Flexor Ulnar do Carpo- Pode ser pal-
mente a articulação radio ulnar distal, pos- pado pedindo para o paciente fletir o
terior à cabeça da ulna. O tendão exten- punho. Localiza-se na porção ventro
sor ulnar do carpo passa por este compar- medial do punho e pode ser palpado até o
timento para se inserir na base do V meta- pisiforme ao nível da base da eminência
carpo. Este tendão é mais facilmente pal- hipotenar. O flexor ulnar do carpo situa-se
pado com a extensão e desvio ulnar do imediatamente anterior ao feixe vásculo-
punho. Quando ocorre lesão desse com-
partimento o tendão extensor ulnar do
carpo pode deslocar-se medialmente
durante a pronação.
Palpação do flexor radial do carpo com a flexão do

punho contra resistência.
nervoso da artéria e nervo ulnar. O pulso

da artéria ulnar pode ser palpado até a
base da eminência hipotenar. Nessa
Palpação do flexor região, o feixe vásculo-nervoso penetra
ulnar do carpo. numa depressão que existe entre o osso
pisiforme e o hâmulo do hamato que é
convertido em um túnel osteofibroso. Este
canal é denominado túnel de Guyon, e é
sede frequente de patologias compressi-
vas.
16
Sinal de Tinel: percussão

ao nível do nervo mediano
e presença de choque,
hiperestesia ou formigamen-
• Palpar Longo é mais facilmente pal- to no território inervado
pado com o punho fletido. Sua palpação pelo mediano.
pode ser ainda facilitada realizando uma
pinça digital entre os dedos mínimos e
polegar. Dessa forma, o Palmar Longo
torna-se mais evidente ao nível da linha
média da face anterior do punho. Em cer- Sinal de Phalen: flexão dos
punhos provoca uma
ca de 5% a 10% da população encontra- diminuição do continente do
mos ausência do palmar longo. O tendão canal do carpo e provoca
do palmar longo é muito utilizado como piora da compressão do
nervo mediano. Aparece
enxerto já que sua ausência não compro- sinais de hipoestesia ou
mete significativamente a função da mão. hiperestesia no território
inervado pelo mediano.
• Flexor Radial do Carpo pode ser pal-
pado na região ventro lateral do punho. É pelo líquido sinovial. Na síndrome do túnel
um tendão espesso e mais centralizado do carpo a compressão do nervo mediano
em relação ao punho quando comparado causará uma hipoestesia no território deste
com o flexor ulnar do carpo. A artéria nervo, além de uma paresia com hipotrofia
radial situa-se lateralmente ao tendão ao nível da eminência tenar. A síndrome do
radial do carpo. túnel do carpo poderá ser conseqüência de
Entre o flexor ulnar do carpo e o flexor seqüela de traumas, que alteram a anato-
radial do carpo, por baixo do palmar lon- mia da região, como nas fraturas de Colles
go, encontramos os tendões flexores ou fraturas e luxações dos ossos do carpo
superficiais e profundo dos dedos, além (diminuição do continente), ou ainda por
do nervo mediano. sinovites secundárias a doença reumatói-
de, patologias sistêmicas que causam ede-
Túnel do Carpo – O túnel do carpo ma (aumento do conteúdo), etc.. A síndro-
pode ser delimitado por quatro proeminên- me do túnel do carpo é potencialmente fre-
cias ósseas: proximalmente pelo pisiforme quente em mulheres pós menopausa ou
e pelo tubérculo do escafóide; distalmente durante a gravidez, graças à alterações
pelo hâmulo do hamato e pelo tubérculo do hormonais existentes. O diagnóstico da
trapézio. O ligamento transverso do carpo síndrome do túnel do carpo pode ser feito
corre por entre essas quatro proeminên- clinicamente através da história do pacien-
cias ósseas constituindo-se no teto do te, existência da hipoestesia com ou sem
túnel do carpo. O assoalho deste túnel é hipotrofia característica, presença de sinais
formado pelos óssos do carpo, cápsula e especiais (Tinel e Phalen), sendo que a
ligamento volares. Por este túnel passam o eletromiografia poderá auxiliar em casos
nervo mediano, tendões flexores profundo duvidosos.
dos dedos e flexor longo do polegar. O Os tendões flexores dos dedos e do
túnel do carpo é importante por conter polegar podem ser palpados na região cen-
estruturas nobres, por ser sede freqüente tral da mão, pedindo para o paciente realizar
de patologias compressivas e por se cons- a flexão dos dedos a partir da extensão total.
tituir em um túnel osteofibroso revestido Dessa mesma forma pode-se palpar o flexor
por tecido sinovial. Nessa região os ten- longo do polegar no limite medial de emi-
dões são também nutridos por embebição nência tenar. Ocasionalmente, a primeira
17
polia arciforme (A 1) pode se tornar estreita nervo ulnar. Deve-se observar hipotrofia e
para a passagem de tendões flexores dos hipertrofia dessa região.
dedos. Nessa situação ocorrerá um trave-
Eminência Hipotenar – Localiza-se
mento do dedo na posição de flexão, deno-
imediata e proximalmente ao dedo mínimo
minado dedo em gatilho (trigger finger). Pela
indo até o punho. É formada por três mús-
dificuldade em penetrar no túnel osteofibro-
culos que são inervados pelo nervo ulnar.
so, forma-se um pseudo nódulo ao nível do
Deve-se observar o trofismo desses mús-
tendão flexor. Dessa forma, ao realizar a fle-
culos. A hipotrofia muscular pode aparecer
xão, o pseudo nódulo dirige-se proximal-
como síndrome de compressão do nervo
mente até sair do túnel osteofibroso. Ao rea-
ulnar ao nível do Canal de Guyon ou canal
lizar a extensão o pseudo nódulo trava o
cubital no cotovelo.
movimento devido a dificuldade em penetrar
na primeira polia arciforme. Com algum Superficialmente aos tendões flexo-
esforço, o pseudo nódulo consegue passar res existe a aponeurose palmar, que deve
pela polia estenosada, e aí, correr rapida- ser examinada procurando-se nódulo e
mente pelo túnel, como se fosse um gatilho aderências, que podem ser as caracterís-
que dispara repentinamente. ticas da Moléstia de Dupuytren.
Ocasionalmente, pode-se até ouvir um esta- O aumento de volume de uma articu-
lido. lação interfalangiana poderá traduzir uma
Eminência Tenar – Localiza-se na

base do polegar, e é constituída por quatro
músculos que concedem mobilidade ao
polegar. Esses músculos são basicamente
inervados pelo nervo mediano, com exce-
ção do adutor do polegar e porção profun-
da do flexor curto, que são inervados pelo
Palpação do processo estilóide do rádio. Distalmente
encontra-se o escafóide na tabaqueira anatômica.
Palpação do tubérculo de Lister. Distalmente e no eixo

do 3º metacarpo encontra-se o semilunar e o capitato.
sinovite secundária a artrite reumatóide

(nódulo de Bouchart). Da mesma forma,
os nódulos duros e dolorosos localizados
na articulação interfalangiana distal são
característicos da osteoartrose (nódulos
de Heberden).
As polpas digitais possuem uma con-
sistência própria. Há uma grande riqueza
de terminações nervosas e vasculares.
As patologias que as comprometem
devem ser consideradas graves por afe-
tarem uma região que participa de prati-
camente todas as funções das mãos. As
18
polpas distais são particularmente sensí- um parâmetro para verificação da redu-

veis à infecção, por não haver espaço ção.
para progressão de edema ou hemato- O carpo é classicamente composto
mas. Os processos infecciosos ou tumo- por duas fileiras. Na fileira proximal, de
rais são dolorosos, exigindo descompres- radial para ulnar, temos o escafóide, semi-
são. lunar, piramidal e pisiforme. A fileira distal
é composta também, de radial para ulnar,
pelos ossos trapézio, trapezóide, capitato
PALPAÇÃO DE e hamato.
PARTES ÓSSEAS
• Escafóide: é o maior osso da fileira
Rádio – Podemos palpar o processo
proximal e o mais suscetível à fratura por
estilóide do rádio na face mais lateral e
sua posição quase que intercalar entre as
distal desse osso. Localizado mais dorsal-
duas fileiras. O escafóide pode ser palpa-
mente e proximalmente ao processo esti-
do ao nível da tabaqueira anatômica, logo
lóide, palpamos outro acidente ósseo, o
distal ao processo estilóide do rádio,
Tubérculo de Lister. É neste tubérculo que
como um assoalho convexo. Na posição
o tendão do extensor longo do polegar faz
anatômica o escafóide mantém uma posi-
uma verdadeira polia. Localizado distal-
ção oblíqua em relação ao eixo do ante-
mente ao processo estilóide do rádio e ao
braço, de tal forma que sua porção distal
tubérculo de Lister, notamos a tabaqueira
é mais ventral. O tubérculo do escafóide,
anatômica, que corresponde a um sulco
que corresponde a sua porção mais dis-
na face dorso-lateral do punho, cujos limi-
tal, pode ser palpado na base da eminên-
tes são:
LATERAL, abdutor longo e extensor
curto do polegar;
MEDIAL, extensor longo do polegar;
PROXIMAL, extremidade distal do rádio.
Ulna – Na face dorso medial e distal

da ulna podemos palpar o processo esti-
lóide da ulna. Podemos notar que o pro-
cesso estilóide da ulna localiza-se em Palpação da superfície dorsal côncava do capitato na
cia tenar.
região centralOe desvio
dorsal doulnar
punho facilita a palpa-
em posição neutra.
média 5 a 8 mm mais proximal ao proces-
ção do corpo do escafóide ao nível da
tabaqueira anatômica e, por outro lado,
leva à uma horizontalização do escafói-
de, fazendo com que seu tubérculo torne-
se menos saliente. O desvio radial do
punho leva a uma verticalização do esca-
fóide tornando sua tuberosidade mais
so estilóide
Palpação do rádio.
do escafóide A palpação
ao nível dessas
da tabaqueira ana-
tômica.
estruturas, como pontos de referência,
são particularmente importantes nas fra-
turas da extremidade distal do rádio e da
ulna. Essas fraturas são muito freqüentes
e podemos citar a fratura de Colles, onde
ocorre um encurtamento do rádio pelo
desvio característico, sendo a palpação
das apófises estilóides do rádio e da ulna Palpação do semilunar na região dorsal do punho
em flexão.
19
saliente ao nível da base da eminência como o semilunar, tornam-se mais dorsais
tenar. e preenchem a cavidade ou depressão
dorsal. A articulação entre o capitato e a
base do terceiro metacarpiano também
• Trapézio: O trapézio também pode pode ser palpada facilmente na região
ser palpado ao nível da tabaqueira anatô- dorsal.
mica. É possível palpar e perceber que
logo após o escafóide, que possui uma
superfície convexa, aparece um sulco que • Semilunar: Com o punho fletido,
corresponde à articulação entre o escafói- pode-se palpar o semilunar, que se proje-
de e o trapézio. Após o sulco, palpamos o ta distalmente, na superfície articular dor-
trapézio, que possui uma superfície mais sal do punho. Sua face dorsal é convexa
e é seguida, distalmente, pela superfície
côncava do capitato.
• Complexo Ulno Carpal: Distalmente
ao processo estilóide da ulna pode-se pal-
par a presença um tecido de consistência
cartilaginosa na face medial do punho.
Sabemos que, nos humanos, a ulna não
se articula verdadeiramente com o carpo
e, nessa região entre a extremidade distal
da ulna e o carpo, encontramos uma série
Palpação do complexo ulno-carpal (fibrocartilagem
de estruturas que formam o complexo
triangular) entre a apófise estilóide da ulna e o ulno carpal: fibrocartilagem triangular, e
piramidal. ligamentos ulno carpais (ulno-semilunar e
plana. Um pouco mais distalmente, palpa- ulno piramidal).
mos outro sulco que corresponde a articu-
lação trapézio-metacarpiana, que é do • Piramidal: distalmente ao complexo
tipo selar. ulno carpal, podemos palpar na face
medial do carpo o piramidal que possui
uma superfície convexa nessa região.
Palpação do piramidal na região medial do punho.

• Capitato: é o maior dos ossos do Fratura-avulsão da falange distal causando perda da
ação motora do aparelho extensor.
carpo. Se palparmos o tubérculo de Lister
e caminharmos distalmente na região • Pisiforme: É facilmente palpável na
central do dorso do punho em posição base da eminência hipotenar, na extremi-
anatômica, notaremos que aparece uma dade do tendão flexor ulnar do carpo.
depressão. Essa depressão corresponde • Hamato: O hâmulo do hamato é ven-
à superfície dorsal côncava do capitato. O tral e pode ser palpado distal e lateral-
semilunar, na posição anatômica, é dificil- mente ao pisiforme, ao nível da eminência
mente palpado por estar contido na fossa tenar. Entre o pisiforme e o hâmulo do
articular do rádio. Ao realizar a flexão do hamato localiza-se o canal de Guyon.
punho, a cabeça e o colo do capitato, bem Neste canal, que possui como limite late-
20
colo e a cabeça dos metacarpianos. Com

a articulação metacarpo-falangiana fleti-
da a cabeça pode ser palpada mais facil-
mente.
• Falanges: As falanges podem ser
palpadas facilmente, com exceção de sua
porção volar, devido a presença de ten-
Dedo em botoeira por lesão do tendão extensor central.

ral o hamato e o medial o pisiforme, pas-
sam o nervo e a artéria ulnar.
• Metacarpos: Os metacarpos são
mais facilmente palpáveis na região dor-
sal já que, nessa região, a pele e o TCSC
são menos espessos e os tendões exten-
sores são mais finos. Podem ser palpa-
dos com facilidade a base, a diáfise, o
Deformidade em pescoço de cisne.
dões flexores e do túnel osteofibroso. Deve-se observar simetria, sintomas dolorosos,

edema, comparando um dedo com os outros.
Punho Metacarpofalangianas
Flexão: 80 graus Extensão: 30 graus
Extensão: 80 graus Flexão: 100 graus
Desvio Ulnar: 30 graus Adução: 20 graus
Desvio Radial: 20 graus Abdução: 30 graus
DEFORMIDADES TÍPICAS
• Dedo em Martelo: Ocorre por lesão do tendão extensor terminal em sua inserção na
Articulação Interfalangiana Proximal

Flexão: 100-110 graus
Extensão: 0 graus
Articulação Interfalangiana distal

Flexão: 90 graus
Extensão 15 graus
Carpo-Metacarpiana
2º dedo – praticamente imóvel
3º dedo – praticamente imóvel
4º dedo – 5 graus de flexão
– 5 graus de extensão
5º dedo – 10 graus de flexão
– 10 graus de extensão
21
falange distal. A incapacidade de extensão da IFD promove a deformidade em flexão dessa
articulação. O dedo em martelo pode ser conseqüência tanto de uma lesão tendinosa como
de uma fratura-avulsão do dorso da base da falange distal.
Polegar
A articulação trapézio-metacarpiana é uma articulação do tipo selar que permite

movimentos de:
Flexão: 20 graus Abdução: 20 graus

Extensão: 20 graus Rotação Interna: 40 graus
Abdução: 50 graus Rotação Externa: 20 graus
Articulação MF Flexão: 50 graus

Extensão: 0 graus
Articulação IF Flexão: 90 graus

Extensão: 15 graus
zar a movimentação sucessiva dessas

articulações. São considerados como
fisiológicos:
• Dedo em Botoeira: ocorre por lesão
A adução e abdução dos dedos, ao
do tendão extensor médio em sua inser-
nível da articulação metacarpofalangiana,
ção na base da falange média. A incapaci-
ocorre quando esta encontra-se em posi-
dade de extensão da IFP promove a flexão
ção de extensão, pois em flexão há o ten-
dessa articulação. As bandas laterais, por
sionamento dos ligamentos colaterais,
perderem seus elementos de contenção,
que impedem este movimento.
deslocam-se, ventralmente, como se fosse
A movimentação da articulação carpo
a casa de um botão (o botão seria a articu-
metacarpiana do quarto e quinto dedos
lação IFP).
deve ser considerada como de grande
importância na pressão de objetos gran-
• Deformidade em Pescoço de Cisne:
des. Além disso, este movimento pode
caracterizada por uma deformidade em
compensar desvios em fraturas do quarto
extensão da IFP com flexão do IFD. É
e quinto metacarpiano consolidadas vicio-
observada com freqüência na artrite reu-
samente.
matóide onde ocorre por lesão dos ele-
mentos contensores do aparelho exten- MOVIMENTAÇÃO ATIVA
sor. A deformidade em pescoço de cisne (-
swan neck) pode ainda ocorrer como con- É realizada pelo paciente e o exami-
seqüência de uma deformidade em mar- nador irá testar a força muscular das
telo, onde toda a força extensora concen- diversas unidades envolvidas no movi-
trada na IFP. Esta deformidade é ainda mento dado. Deve-se levar em considera-
freqüente na paralisia cerebral e nas ção os bloqueios articulares estudados
seqüelas de lesão do Sistema Nervoso anteriormente. É possível dar notas aos
Central por desequilíbrio entre os múscu- músculos: 0- músculo paralisado; 1- mús-
los intrínsecos e extrínsecos. culo apresentando contração, porém sem
MOVIMENTAÇÃO PASSIVA produzir movimento; 2- músculo contrai e
produz movimento incapaz de vencer a
O examinador, para estudar o grau de força da gravidade; 3- músculo contrai e
amplitude de cada articulação, deve reali- produz movimento capaz de vencer a for-
22
ça da gravidade, mas incapaz de vencer exame da movimentação ativa, do estudo

uma pequena resistência do examinador; da sensibilidade e dos reflexos.
4- músculo contrai e é capaz de vencer Extensor dos dedos:
uma certa resistência do examinador; 5- – Extensor comum dos dedos
músculo considerado normal para o bióti- {C7 – nervo radial}
po do paciente. Pode-se medir a força
muscular na mão utilizando diversos – Extensor próprio do indicador
modelos de dinamômetros. {C7 – nervo radial}
– Extensor próprio do mínimo
{C7 – nervo radial}
EXAME NEUROLÓGICO
• Para testar a extensão dos dedos,
Pesquisar seqüelas de lesões do deve-se estabilizar o punho e fletir as arti-
SNC e a integridade de nervos periféricos culações interfalangianas para tirar a ação
dos músculos intrínsecos na extensão das
IF. Nessa posição pede-se para o pacien-
te realizar a extensão da MF contra uma
Teste do extensor longo do polegar.
Teste para o flexor superficial.
através do estudo da força muscular no
Teste para o flexor profundo. Teste do extensor curto do polegar.
23
resistência do examinador ao dorso da {porção superficial- mediano C6, C7}
falange proximal. {porção profunda- ulnar C8}
Flexão dos Dedos: Flexor Longo do Polegar

{mediano C8, T1}
– Flexor Superficial dos Dedos
{mediano, C7,C8, T1}
O flexor longo do polegar pode ser
– Flexor Profundo dos Dedos testado pedindo-se para o paciente reali-
{mediano, C7, C8, T1} zar a flexão da articulação interfalangiana.
{ulnar, C8, T1} O flexor curto do polegar age fletindo a
– Lumbricais 2 Mediais {ulnar C8} articulação metacarpofalangiana.
2 Laterais {mediano C7}
Abdução do Polegar
• É possível realizar testes separa- Extensor longo do polegar
dos para os tendões flexores superficial {nervo radial C7}
e profundo. Mantendo os dedos em hipe- Abdutor curto polegar
rexrtensão a origem e a inserção do fle- {nervo mediano C6, C7}
xor profundo dos dedos permanecem
afastadas. Como esse músculo compor- Pode-se testar os abdutores do pole-
ta-se como um sincício (massa muscular gar estabilizando a mão e realizando uma
única), ao bloquear um dedo, impedimos resistência contra a abdução do polegar.
a ação do músculo para os outros dedos. O paciente pode utilizar os extensores do
Dessa forma, ao pedir para o paciente polegar para substituir a função de abdu-
fletir o dedo, somente o flexor superficial ção do polegar.
irá agir fletindo a articulação IFP. Por
outro lado, bloqueando a IFP em exten- Adução do Polegar
são e pedindo para o paciente fletir o {nervo ulnar C8}
dedo, apenas o flexor profundo irá agir
fletindo a IFP.
EXAME DA SENSIBILIDADE
Abdução Digital: Sabemos que a inervação de todo o

Interósseos dorsais {ulnar C8, T1} membro superior provém do plexo bra-
Abdutor do quinto dedo {ulnar C8, T1} quial. Este, por sua vez, é formado pelas
raízes de C5, C6, C7, C8, T1. Do ponto
Adução Digital: de vista da sensibilidade, há uma
seqüência lógica da inervação do mem-
Interósseos palmares ulnar {C8, T1}
Extensor do Polegar:
Extensor curto do polegar {radial C7}
Extensor longo do polegar {radial C7}
Testa-se o extensor longo do polegar

pedindo para o paciente realizar a exten-
são da articulação interfalangiana do
polegar. O extensor curto age na exten-
são da articulação metacarpofalangiana.
FLEXÃO DO POLEGAR
Teste de Bunnell-Littler para avaliar a musculatura
Flexor Curto do Polegar intrínseca.
24
bro superior quanto a distribuição meta- inerva a metade ulnar da superfície volar
mérica das raízes: do dedo anular, a superfície dorsal do
anular e o dedo mínimo
Face Lateral ombro e braço = C5
Face Lateral ante braço, polegar e
indicador = C6
Dedo Médio e região palmar da mão TESTES ESPECIAIS
= C7
Dedos anular e mínimo + face medial 1 – Teste para flexor superficial dos
do ante braço = C8 dedos.
2 – Teste para flexor profundo dos
dedos
3 – Teste de Bunnell- Littler- para
avaliar os músculos intrínsecos da mão.
Deve-se manter a articulação MF em
extensão e tentar fletir a articulação
interfalangiana proximal. A flexão desta
articulação indica ausência de hipertonia
dos músculos intrínsecos e mede o tono
Teste dos ligamentos retinaculares oblíquos. desta musculatura. Para que este teste
possa ser realizado há necessidade de
Face Medial do braço = T1 que as articulações MF e IFP estejam
Em relação aos nervos periféricos, livres.
sabemos que a mão é suprida por três 4 – Teste dos ligamentos retinaculares:
nervos: mede o tono dos ligamentos retinaculares.
• Nervo Radial: inerva uma pequena Mantém-se a articulação interfalangiana
área correspondente a tabaqueira anatô- proximal em extensão e realiza-se a flexão
mica e região dorsal da extremidade pro- da articulação interfalangiana distal. A
ximal do polegar. resistência ao movimento é proporcionada
pelos ligamentos retinaculares oblíquos.
• Nervo Mediano: inerva o restante do Com a articulação IFP em flexão, os liga-
polegar, dedo indicador e médio e a meta- mentos retinaculares se relaxam e permi-
de radial da superfície volar do dedo anu- tem a flexão da IFP com maior facilidade.
lar.
5 – Teste de Allen: o objetivo deste tes-
te é avaliar a permeabilidade das artérias
radial e ulnar. Deve-se pedir para o pacien-
te abrir e fechar a mão várias vezes, com
vigor e rapidez, enquanto o examinador
comprime as artérias radial e ulnar ao nível
do punho. Com os vasos comprimidos,
pede-se para o paciente abrir a mão e,
então, libera-se uma das artérias manten-
do a outra pressionada. O exame da perfu-
são da mão indicará se artéria examinada
• está ocluida ou permeável. À seguir, proce-
Nervo
de-se o exame para a outra artéria.
Ulnar:
Teste de Allen
para avaliar a
permeabilidade
da artéria
radial.
25
6 – Variante do Teste de Bunnell Bellinghausen HW, Gilula LA, Yóung LV, Weeks PM.
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28
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
DOENÇA
REUMATÓIDE
VISÃO DO ORTOPEDISTA
CIRURGIÃO DA MÃO
DOENÇA REUMATÓIDE
VISÃO DO ORTOPEDISTA CIRURGIÃO DA MÃO
DEFINIÇÃO
Doença difusa do tecido conectivo que afe-
ta principalmente a sinovial das articulações e
dos tendões (Cruickshank, 1957)
HISTÓRICO
• múmias egípcias (2750 a.c.) portadoras
de doença reumatóide;
• pinturas de Flemish (1400) e Rubens
(séc. XVII) retrataram pacientes portado-
res de doença reumatóide;
• Beauvais (1800): diferencia a artrite da
gôta;
• Garrot (1859) introduziu o termo artrite
reumatóide;
• Cruikshank (1957) e Cossermelli (1962)
introduziram o termo doença reumatóide.
"Altar Panels with Donors"
ETIOLOGIA
Ainda desconhecida. Discute-se várias teo-
rias.
Multifatorial:
• fatores ambientais: vírus (Epstein-Barr),
bactérias, micoplasmas)
þ através de mímicas moleculares;
• fatores psicossomáticos
þ personalidade artrítica;
• patrimônio genético;
• desequilíbrio imunológico Visão do artista - "Mão Reumatóide" M. Van
• alterações neuro-endócrinas Heemskerck

José Falcetti

ábaco digital print
2
DOENÇA REUMATÓIDE
INCIDÊNCIA ou em nódulos (Allison-Ghormley), rica neofor-

mação vascular e formação de folículos linfói-
• 1% da população de países desenvolvidos;
des com centros germinativos
• comprometimento inicial em adultos entre
30 a 50 anos de idade;
PATOLOGIA ARTICULAR
• freqüência maior no sexo feminino (4:1)
• Lesões cápsulo-ligamentares:
• incidência maior nos parentes de 1º grau
dos portadores de doença reumatóide; – instabilidade
– deformidade
• risco de comprometimento é 30 vezes
maior em gêmeo univitelínico de portador, • Lesões tendinosas
e 6 vezes em bivitelínico. – ruptura
• gasto anual nos EUA é de 25 mil dólares – deficiência funcional
por paciente; – deformidade
• Lesões da cartilagem articular
FISIOPATOLOGIA – quadro degenerativo
– anquilose
OSTEOARTICULAR
A sinovial na doença reumatóide é caracte-
rizada por proliferação celular (células lineares DIAGNÓSTICO
tipo A,B e C), angiogênese e aumento do Quadro clínico insidioso, com sintomas sis-
número de linfócitos nas áreas perivasculares têmicos (astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa)
Caracterizam a sinovite na doença reuma- e sintomas articulares (dor, sinais inflamatórios,
tóide: rigidez matinal, diminuição de movimentos e
• exsudação; posição viciosa). As articulações mais compro-
metidas são as distais (interfalangicas proxi-
• derrame articular (com polimorfonucleares); mais, metacarpofalangicas e punhos) e de for-
• aumento de linfócitos (aumento dos indu- ma simétrica.
tores CD4 em relação aos supressores As manifestações extra-articulares incluem:
CD8) ;
– pele: nódulos subcutâneos (indicam pior
• liberação de leucotrienos (LTB4), pelos prognóstico)
linfócitos CD4, que são quiomiotáticos – vasculites: arterites, necrose digital, arte-
para polimorfonucleares; rite visceral (coração,pulmão, rins, etc.)
• liberação de interleucinas, pelos linfócitos – neuropatia
CD4, que estimulam linfócitos B;
– miopatia
• secreção de enzimas (colagenases, elas-
tases, proteases, catepsina D) Exames de laboratório:
• degradação de colágeno e proteoglica- • Hemograma:
nos;
– anemia moderada, normocítica e hipo-
• metabolismo anaeróbio - liberação de /normocrômica
radicais livres;
– leucocitose, eosinofilia e trombocitose
• prostaglandinas contribuem para reabsor-
• Provas de atividade inflamatória inespecí-
ção óssea;
ficas alteradas:níveis elevados na Veloci-
• linfócito B - plasmócito liberam imunoglo- dade de hemossedimentação (VHS), pro-
bulinas (Fator Reumatóide); teína C reativa e alfa 1 glicoproteína
• alteração da relação entre macrófagos, • Provas imonulógicas alteradas: fator reu-
linfócitos B e T. matóide (latex ou Waler-Rose), anticor-
A sinovite caracteriza-se por uma membra pos anti-nucleares, complemento e antí-
na sinovial hiperplasiada e hipertrofiada, for- genos de histocompatibilidade.
mando o "pannus", que destrói a cartilagem • Fator reumatóide é caracterizado pela
articular, tendões, ligamentos e cápsula, dire- presença de auto-anticorpos de diferen-
tamente, ou através de mediadores enzimáti- tes classes de imunoglobulinas (IgM, IgG,
cos ativados. IgA) dirigidas contra antígenos do frag-
mento Fc das IgG. A positividade do teste
de Latex é de 80% e do Waler-Rose de
ANATOMIA PATOLÓGICA 60%. O Fator Reumatóide pode ser posi-
Infiltrado linfohistioplasmocitário, com pre- tivo em doenças crônicas como sífilis,
domínio de linfócitos espalhados difusamente hepatite, sarcoidose e hanseníase.
3
O exame radiográfico pode evidenciar o
comprometimento simétrico das articulações,
rarefação óssea periarticular, aumento das
partes moles, redução do espaço articular, ero-
sões ósseas, cistos subcondrais, deformida-
des articulares e anquilose.
São critérios para diagnóstico:
• American College of Rheumatology: pelo
menos 4 dos 7 sinais ou sintomas:
– rigidez matinal;
– artrite de mais de 3 articulações ;
– artrite de punhos, metacarpofalângicas e
interfalângicas;
– artrite simétrica;
– nódulos reumáticos;
– fator reumatóide positivo;
– alterações radiográficas.
• New York Diagnostic Criteria: primeiros

dois critérios associados ao terceiro ou
quarto:
– história de episódio de 3 articulações
dolorosas;
– edema, limitação da movimentação,
subluxação ou anquilose de 3 articula-
ções dos membros, sendo que uma mão,
um punho ou um pé deverão estar envol-
vidos;
– presença de erosões ósseas no RX;
– fator reumatóide positivo.
TRATAMENTO CLÍNICO
Deverá incluir apoio psicológico, controle
da doença inflamatória, repouso articular e
prevenção de deformidades.
Os medicamentos mais utilizados são os
anti-inflamatórios não hormonais (indometaci- Órteses de controle e apoio das articulações metacarpofa-
lângicas, prevenindo o desvio ulnar em repouso e em ativi-
na, diclofenaco, naproxem, cetoprofeno, piro- dades manuais.
xican, aspirina, inibidores específicos da ciclo-
oxigenase 2 e outros), anti-inflamatórios hor-
monais (cortocosteróides sistêmicos ou intra-
articulares), drogas remissivas (antimaláricos, TRATAMENTO CIRÚRGICO
sais de ouro, sulfasalazina, D penicilamida) e
O tratamento cirúrgico inclui procedimentos
agentes imunossupressores (methotrexate,
de tenossinovectomias, sinovectomias, cirur-
ciclofosfamida, azatioprina, clorambucil e
gias em tendões, artroplastias com ou sem
outros). próteses e artrodeses.
A utilização de órteses deve ser iniciada A tenosinovite caracteriza-se por aumento
logo após o diagnóstico e visa, principalmente, de volume, sinais inflamatórios, disfunção,
prevenir deformidades. As órteses podem ser podendo evoluir para ruptura tendinosa. O trata-
de manutenção (utilizadas em atividades mento da tenossinovite pode ser clínico ou
manuais), de repouso (utilizadas principalmen- cirúrgico. Cabe aos profissionais que assistem
te durante a noite) e de correção de deformida- o paciente indicar o tratamento cirúrgico. Há
des (tração elástica). As figuras ilustram a indi- necessidade de um perfeito entrosamento entre
cação da utilização das órteses na doença reu- o reumatologista, o terapêuta e o cirurgião de
matóide. mão para determinar o tempo ideal desta indi-
4
DOENÇA REUMATÓIDE
cação. É extremamente frustrante para o

paciente e para a equipe profissional observar a
persistência de uma sinovite ou tenossinovite,
apesar do tratamento medicamentoso, e a evo-
lução para deformidades progressivas ou perda
do sistema de funcionamento, e deslizamento
até a ruptura do tendão.
É preciso reforçar o conceito de que o trata-
mento do paciente portador de doença reuma-
tóide deve ser multidisciplinar, incluindo, além
do reumatologista,
coordenador geral
deste, o terapêuta, o
cirurgião de mão, o
ortopedista e o psi-
cólogo.
Todo esforço de-
ve ser realizado pa-
ra impedir a evolu-
ção natural desta
grave patologia.
Imagens da técnica cirúrgica para tenosinovectomia dos extensores ao nível do retináculo dor-
Lembramos uma figura clássica do com- sal (zona VII).
pêndio de Platt sobre a mão reumatóide, com
a legenda ressaltando: "10 anos passaram !"
TENOSSINOVECTOMIA
DORSAL DO PUNHO
Na face dorsal do punho temos os 6 compar-
timentos revestidos por tecido sinovial e que
podem ser sede de uma tenossinovite na doen-
ça reumatóide. Estes compartimentos incluem:
1º compartimento – abdutor longo e exten-
sor curto do polegar
2º compartimento – extensores radiais longo
e curto do carpo
3º compartimento – extensor longo do polegar
4º compartimento – extensor comum dos de-
dos e extensor próprio
do indicador
5º compartimento – extensor próprio do
dedo mínimo
6º compartimento – extensor ulnar do carpo
O tecido sinovial hiperplasiado pode conter
pequenos corpos à semelhança de grãos de
arroz ("rice bodies"). Podem aparecer nódulos
inflamatórios intratendinosos. Os tendões
apresentam-se isquêmicos, friáveis e sujeitos
a rupturas.
A via de acesso para a tenossinovectomia
dorsal do punho consta de incisão em "S" ou
oblíqua dorsal, interessando pele e tecido celu-
lar subcutâneo, e abertura do retináculo exten- Esquema da técnica cirúrgi-
ca para tenosinovectomia no
sor envolvido. A sinovectomia deve ser ampla. retináculo dos extensores.
Para evitar o efeito de corda, o retináculo deve (veja a seqüência das ilus-
ser reconstruído. Se houver grave comprometi- trações)
mento do leito, parte do retináculo pode ser uti-
lizado como assoalho dos tendões. A hemosta-
sia deve ser rigorosa, assim como deve ser uti-
lizado um dreno por período de 1 a 2 dias.
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DOENÇA REUMATÓIDE
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DOENÇA REUMATÓIDE
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DOENÇA REUMATÓIDE
TENOSSINOVECTOMIA
VENTRAL DO PUNHO
A tenossinovite volar no punho não é tão
evidente quanto a dorsal, pois o ligamento
transverso do carpo não permite a palpação
do tecido sinovial hiperplasiado e, pela mes-
ma razão, o aumento de volume não é tão
notado. A sinovite no canal do carpo causa
uma síndrome de compressão do nervo
Tenosinovite dos flexores do dedo mínimo, desde o canal de Guyon até o túnel osteofibroso. O
mediano, caracterizada clinicamente por paciente apresentava sintomas de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon.
hipoestesia na região ventral do polegar,
dedos indicador, médio e metade radial do
anular, associada a algum grau de paresia
dos músculos abdutor curto, oponente e fle-
xor curto do polegar. No exame clínico, os
testes de Phalen e Tinel são positivos. O
diagnóstico da sinovite volar do punho deve
ser precoce e, a ausência de resposta clíni-
ca com o tratamento medicamentoso, asso-
ciada a sinais clínicos de compressão do
nervo mediano, deve ser uma indicação
para tenossinovectomia cirúrgica precoce. Tenosinovite hemorrágica dos flexores ao nível do punho.
A via de acesso inclui uma incisão retilínea
entre as eminências tenar e hipotenar, cru-
zando oblíquamente a prega de flexão do
punho, e progredindo proximalmente de for-
ma curvilínea. O retináculo dos flexores deve
ser seccionado próximo à sua inserção ulnar.
A sinovectomia deve ser ampla, a hemostasia
rigorosa e a drenagem utilizada por cerca de
1 a 2 dias.
Esquema da técnica cirúrgica para

tenosinovectomia dos flexores do
canal do carpo (zona IV).
(veja seqüência das ilustrações)
Tenosinovite exuberante ao nível do canal do carpo (zona

IV) com grave compressão do nervo mediano. Paciente
apresentava grave comprometimento da função da mão.
Observar aspecto após a secção do ligamento transverso
do carpo e tenosinovectomia.
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DOENÇA REUMATÓIDE
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DOENÇA REUMATÓIDE
TENOSSINOVECTOMIA DOS SINOVECTOMIA

FLEXORES DOS DEDOS DAS ARTICULAÇÕES
O canal osteofibroso é revestido por tecido As sinovectomias articulares devem ser
sinovial e pode ser sede do processo inflama- realizadas antes que ocorram lesões ósseas,
tório da doença reumatóide. A sinovial hiper- como erosões, e ligamentares, que causam
plasiada causa edema, perda da função de fle- instabilidades e luxações. Porém, mesmo
xão dos dedos envolvidos, associada ou não a quando alterações osteoarticulares tardias já
dedo em gatilho. tenham ocorrido, a sinovectomia articular
A cirurgia consiste na tenossinovectomia pode evitar e limitar o progresso da doença.
ampla preservando ao máximo as polias. A O maior desafio é determinar o momento
incisão cutânea mais utilizada é a de Bruner ideal para a realização das sinovectomias
(zigzag volar). Paciente portadores de tenossi- articulares.
novite no túnel osteofibroso que não respon-
dem ao tratamento medicamentoso devem ser SINOVECTOMIA DAS
submetidos a tratamento cirúrgico pois a sino- METACARPOFALÂNGICAS
vial pode destruir, de forma precoce, as polias, Temos preferido realizar as sinovectomias
causando dano irreversível no mecanismo fle- das articulações metacarpofalângicas através
xor dos dedos. de incisões longitudinais, preservando, ao
Após a tenossinovectomia o paciente deve máximo, a drenagem venosa e linfática dos
realizar movimentação precoce, sob supervi- dedos. Duas incisões, entre o 2º e 3º dedos, e
são de terapeuta, com o objetivo de evitar ade- entre o 3º e 4 º dedos, podem proporcionar
rências tendinosas. Nas cirurgias realizadas abordagem para todas metacarpofalângicas.
tardiamente, quando já houver comprometi- Incisões longitudinais ou em "S" também
mento de polias, há necessidade de realizar, podem ser realizadas para cada articulação. O
em uma primeira etapa, a tenossinovectomia tendão extensor deve ser individualizado e
associada a reconstrução de polias e,quando protegido. Realiza-se uma incisão parcial na
necessário, num segundo tempo, a tenólise banda sagital, preferencialmente na borda
dos tendões envolvidos e aderidos. radial, que permitirá a sutura com reforço (tipo
Sinovite exuberante na região do túnel osteofibroso (zona II) destruindo as polias e vinculas dos tendões flexores. Após a tenosinovectomia resta o gran-
de problema de reconstruir o túnel osteofibroso em um leito vascular inadequado.
15
"jaquetão") para prevenir a luxação ulnar des- material termoplástico, mantendo a articulação
tes tendões. A cápsula é aberta através de inci- metacarpofalângica em extensão, protegendo
são transversa ou longitudinal e todo tecido a cicatrização do aparelho extensor. Esta órte-
sinovial hiperplasiado deve ser removido. se pode ser utilizada de forma intermitente, por
Deve-se tomar cuidado para remover todo período de 6 a 8 semamas, permitindo a reabi-
tecido sinovial patológico, especialmente litação articular e, ao mesmo tempo, protegen-
aquele aderido nas porções capsulares que do o aparelho extensor. Por outro lado, a mobi-
incluem os ligamentos colaterais. A cápsula e a lização precoce é muito importante para evitar
banda sagital são suturadas, realinhando o rigidez.
aparelho extensor. O fio utilizado pode ser Os procedimentos para sinovectomia da
absorvível ou não mas resistente para suportar metacarpofalângica do polegar são os mesmos.
as tensões da movimentação precoce A utilização de uma órtese mantendo a articula-
(4 ou 5 zeros). Normalmente utiliza-se uma ção metacarpofalângica em extensão é funda-
imobilização, preferencialmente com órtese de mental para prevenir deformidades em flexão.
Sinovectomia da articulação metacarpofalangiana.
SINOVECTOMIA DAS deformidade em pescoço de cisne e rigidez

INTERFALÂNGICAS PROXIMAIS articular.
O aparelho extensor é dividido respeitando-
A grande diferença com relação às sino- se suas expansões em tendão extensor cen-
vectomias das metacarpofalângicas reside tral (banda central) e tendões extensores late-
na abordagem do aparelho extensor. A inci- rais (bandas laterais).
são é dorsal e, normalmente, em forma de Após ampla sinovectomia a cápsula e o apa-
"S" . Alguns autores salientam a importância relho extensor são suturados de forma similar à
de realizar incisões maiores ("duplo S"), com articulação metacarpofalângica. A pele é sutura-
o objetivo de abordar, diretamente, a região da e a articulação mantida em extensão. Utiliza-
ventral da articulação, através de capsuloto- se uma órtese estática até a redução do edema
mia volar (entre os ligamentos colateral e e, a seguir, órteses dinâmicas que protegem o
placa volar) onde a sinovite abundante pode aparelho extensor e permitem a movimentação
ser responsável pelo desenvolvimento de articular e reabilitação precoce.
16
DOENÇA REUMATÓIDE
Sinovectomia da articulação interfalangiana proximal.
SINOVECTOMIA DO PUNHO distal e estabilidade na rádio-carpica.

Utiliza-se uma incisão dorsal curvilínea
Normalmente é realizada associadamente a
ou em "S", ao nível da articulação rádio-
tenossinovectomia dos tendões extensores e
ulnar distal, individualiza-se o ramo sensitivo
da articulação rádio-ulnar distal. A via de aces-
dorsal do nervo ulnar e os tendões ulnar do
so é dorsal, com incisões curvilíneas ou em
carpo e extensor próprio do 5º dedo, abre-se
"S", e a cápsula articular é seccionada obser-
a cápsula articular longitudinalmente e
vando-se a anatomia ligamentar (incisão em
expõe-se a cabeça da ulna. Realiza-se uma
"V"). Todo tecido sinovial patológico é removido
osteotomia ao nível do colo da ulna, toman-
e as erosões ósseas curetadas. A indicação de
do-se o cuidado para não ressecar tecido
sinovectomia do punho não é tão freqüente,
ósseo em excesso, o que pode causar uma
sendo mais usual agir no punho realizando
instabilidade indesejável. As espículas
artrodeses segmentares ou totais. Observa-se,
ósseas são removidas por saca-bocados,
precocemente, que há desarranjo nos ossos do
goivas ou fresas, e a cápsula suturada com
carpo, provocado por lesões ligamentares, na
alguma tensão para conferir maior estabili-
maioria das vezes do padrão VISI ("volar inter-
dade à ulna distal.
caled segment instability"), responsáveis por
quadro degenerativo progressivo.
Na articulação rádio-ulnar distal, a cápsula é
aberta longitudinalmente e, se houver integrida-
de da cartilagem articular, associada a estabili-
dade ligamentar, a sinovectomia ampla pode
ser realizada e o prognóstico da evolução deve
ser favorável. Se houver comprometimento arti-
cular e instabilidade ou luxação, outros procedi-
mentos podem ser indicados como: ressecção
da cabeça da ulna, artroplastia de hemirresec-
ção e interposição (Bower’s), cirurgia de Sauvé
Kapandgi (ressecção da segmentar da ulna
com artrodese rádio-ulnar distal) e cirurgias de
estabilização da ulna.
EXCISÃO DA CABEÇA DA ULNA

(CIRURGIA DE DARRASH)
A cirurgia é indicada quando houver perda
da congruência entre o rádio distal e a ulna,
associada a lesão da cartilagem articular. A
ressecção da cabeça da ulna trará alívio da
sintomatologia dolorosa e melhora da movi-
mentação do punho. Estará indicada quando
houver desarranjo na articulação rádio-ulnar
Cirurgia de Darrash – ressecção da cabeça da ulna
17
RUPTURAS
Rupturas TENDINOSAS
tendinosas dos tendões extensores dos dedos.
Transferência dos flexores

ulnar e radial do carpo para
extensores dos dedos.
18
DOENÇA REUMATÓIDE
Esquemas da técnica cirúrgica de

solidarização dos tendões extensores
dos dedos anular e mínimo para
tratamento de ruptura patológica.
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Outra implicação grave da doença reuma-
tóide é a ruptura patológica dos tendões. As
rupturas ocorrem com maior freqüência nos
tendões extensores e ao nível dos retináculos.
As rupturas podem ocorrer com ou sem trau-
ma. Como o tendão é patológico, as suturas
não proporcionam bons resultados, pois a
cicatrização não se processa de forma ade-
quada (comprometimento da vascularização).
Da mesma forma, os enxertos tendinosos não
são utilizados pois o leito receptor está com-
prometido e as aderências, em geral, são fre-
qüentes e de grande magnitude, impedindo o
retorno funcional adequado.
RUPTURA DOS EXTENSORES DOS

DEDOS
Após o extensor longo do polegar são os

tendões que mais freqüentemente se rompem
da doença reumatóide, principalmente os do 4º
e 5º dedos, incluindo o extensor próprio do 5º
dedo.
Nas rupturas dos extensores dos dedos
ulnares, o coto distal destes pode ser sutura-
do, com tensão adequada, nos tendões exten-
sores dos dedos radiais íntegros. Este é o pro-
cedimento mais freqüentemente utilizado e
proporciona bom resultado funcional.
Nas rupturas de todos tendões extensores
as únicas alternativas são a utilização de
enxerto de tendão ou a transferência tendinosa
(flexores radial e ulnar do carpo e outros) para
os extensores dos dedos. Os flexores do cor-
po são utilizadas, particularmente, quando
houver comprometimento da movimentação
do punho, ou quando houver indicação de
artrodese deste.
Caso clínico – ruptura dos tendões extensores dos dedos

anular e mínimo tratada pela solidarização dos tendões
extensores.
20
DOENÇA REUMATÓIDE
RUPTURA DO TENDÃO A incisão é ventral, medio-lateral ou tipo

EXTENSOR LONGO DO POLEGAR Bruner, no polegar, e curvilínea ou oblíqua
ventral no punho. Os tendões flexor longo do
É o tendão que rompe com maior freqüência polegar e aqueles utilizados para transferência
na mão, normalmente ao nível do tubérculo de ou enxerto são identificados e a sutura dos
Lister, no terceiro compartimento dorsal. A pre-
tendões é realizada através das técnicas habi-
sença de sinovite persistente neste local, rela-
tuais já descritas.
ciona-se com o comprometimento deste tendão
O paciente deve ser mantido com o punho fle-
e deve ser uma das indicações de sinovectomia
tido cerca de 40º a 60º, com uma proteção para
precoce.
a extensão do polegar, seja através de aparelho
A ruptura do extensor longo do polegar pro-
gessado ou, preferencialmente, órtese.
voca uma perda da função de extensão da
interfalângica do polegar. O tratamento cirúrgi-
co de escolha é a transferência tendinosa do RUPTURA DOS FLEXORES
extensor próprio do indicador ou do extensor DOS DEDOS
curto do polegar. Em pacientes portadores de Os dedos mais comprometidos são o indi-
doença reumatóide há preferência na utiliza- cador e o médio e os sítios mais freqüentes
ção do extensor curto do polegar, principal- são na porção distal do canal do carpo e na
mente quando houver comprometimento asso- entrada do túnel osteofibroso. Quando a ruptu-
ciado da articulação metacarpofalângica.
ra ocorre no túnel osteofibroso, a reconstrução
Nestes pacientes, freqüentemente, há indica-
é realizada com enxerto tendinoso, em geral
ção de artrodese da metacarpofalângica e o
do palmar longo ou plantar delgado. Se houver
extensor curto do polegar pode ser transferido
ruptura do profundo com integridade do super-
sem prejuízo de função. Além disso, este ten-
ficial, o procedimento de escolha deverá ser a
dão está próximo do extensor longo do pole-
manutenção do superficial intacto e a estabili-
gar, exige menor dissecção e proporciona uma
zação da interfalângica distal através de teno-
extensão do polegar com alguma abdução
dese ou artrodese. Nas rupturas proximais é
associada, o que pode proporcionar melhor
função para a mão. possível utilizar o tendão flexor superficial
A abordagem é realizada através de incisão como enxerto para reconstruir o flexor profun-
dorsal, individualiza-se os tendões que serão do, tomando-se o cuidado para utilizar seg-
utilizados para a transferência e o extensor lon- mentos de tendão não comprometidos pela
go do polegar. Se houver indicação, a articula- patologia.
ção metacarpofalângica pode ser artrodesada.
O tendão a ser transferido é seccionado ao ARTRODESES
nível da metacarpofalângica e suturado através Quando houver comprometimento grave da
da técnica em "casa de botão" (diâmetros superfície articular, com lesão irreversível do
semelhantes) ou "Pulvertaft" (diâmetros dife- tecido cartilaginoso, grave comprometimento
rentes), com fio inabsorvível 4 zeros. Após a da função, quadro degenerativo progressivo
sutura da pele, o polegar deve ser imobilizado associado à sintomas dolorosos, a artrodese
em extensão. O paciente deve ser encaminha- da articulação deve ser considerada como um
do precocemente para reabilitação, onde será bom procedimento terapêutico na doença reu-
confeccionada órtese de proteção e iniciada matóide.
movimentação passiva precoce. A movimenta- As artrodeses são principalmente indicadas
ção ativa normalmente é iniciada por volta da
nas articulações interfalângicas do polegar,
4º a 6º semana de pós-operatório.
interfalângicas proximais dos dedos, metacar-
pofalângica do polegar e no punho.
RUPTURA DO FLEXOR Temos dado preferência para procedimentos
LONGO DO POLEGAR de artroplastia, com ou sem prótese, para as
É o tendão flexor que mais freqüentemente articulações metacarpofalângicas dos dedos,
se rompe na doença reumatóide. A ruptura com o objetivo de preservar mobilidade e pro-
pode ocorrer em 3 sítios: porcionar função para a mão comprometida.
1. por avulsão em sua inserção - reconstru- Existem várias técnicas de artrodeses.
ção normalmente realizada com enxertos Temos preferido realizar o desbridamento arti-
de tendão cular e retirada da cartilagem articular rema-
2. ao nível da metacarpofalângica - recons- nescente com auxílio de serras, osteótomos
trução através da transferência de tendão ou saca-bocados e a osteossíntese com fios
flexor superficial (4º dedo) ou, mais rara- de Kirschner, associados ou não à amarrias
mente, através de enxertos de tendão. com fios de aço. O paciente é mantido com a
3. no canal do carpo - reconstrução através articulação imobilizada, com aparelhos gessa-
da transferência de tendão flexor superfi- dos ou órteses, até a consolidação da artrode-
cial (4º dedo) ou, mais raramente, atra- se, determinada através de exames clínico e
vés de enxertos de tendão. radiográfico.
21
No punho as artrodeses podem ser parcial cirurgias em partes moles com o objetivo de
ou total. As artrodeses parciais são indicadas melhorar a função articular e os sintomas dolo-
quando a doença comprometeu apenas um rosos.
segmento do punho, causando quadro dege- Na articulação trapézio-metacarpeana, as
nerativo ou instabilidade localizada. Nesta cirurgias de ressecção do trapézio, associadas
situação, a artrodese pode restabelecer a à reconstrução ligamentar (ligamentoplastia),
estabilidade e eliminar a dor, preservando utilizando o flexor radial do carpo ou o abdutor
alguma função. longo do polegar, podem proporcionar alívio
Caso clínico – deformidade ca-
racterística com desvio ulnar e dos sintomas dolorosos e melhorar a amplitu-
grave comprometimento carti- de de movimentação do polegar, mantendo
laginoso das metacarpofalan- ARTROPLASTIAS SEM PRÓTESE sua estabilidade. A escolha da técnica deve
gianas que apresentam-se pra-
ticamente luxadas. Em algumas situações, é possível realizar basear-se na preferência do cirurgião e nas
Esquema da técnica cirúrgica para

artroplastia metacarpofalangiana
com prótese de swanson.
(veja seqüência das ilustrações)
22
DOENÇA REUMATÓIDE
23
Técnica cirúrgica para artroplastia metacarpofalangiana.
Caso clínico – mão direita operada com correção

das deformidades nas metacarpofalangianas e
melhora da amplitude articular.
24
DOENÇA REUMATÓIDE
condições dos tendões que podem ser utiliza- e melhora da função da mão.
dos na estabilização do polegar. DEFORMIDADE EM BOTOEIRA DOS
Da mesma forma, é possível realizar artro- DEDOS
plastias nas articulações metacarpofalângicas
sem utilização de próteses. A cirurgia baseia- A deformidade em flexão da interfalângica
se no desbridamento articular, reposiciona- proximal é conseqüência da lesão do tendão
mento do aparelho extensor, redução da arti- extensor central (banda central), ao nível de
culação e tenotomia ou transferência dos mús- sua inserção na base da falange média, que
culos intrínsecos. provoca uma incapacidade de extensão desta
O desvio ulnar dos dedos é uma das defor- articulação. Há uma retração secundária dos
midades características da doença reumatói- músculos intrínsecos que provocam uma hipe-
de. A fisiopatologia do desvio ulnar é discutível, rextensão da interfalângica distal. Na doença
sendo que vários fatores podem contribuir con- reumatóide, normalmente encontramos um
comitantemente: alongamento, e não uma ruptura do tendão
extensor central, de tal forma que muitas
1. frouxidão cápsulo-ligamentar radial;
vezes não há uma hiperextensão da interfalân-
2. colápso do punho e desvio radial dos gica distal. De qualquer forma, a porção dorsal
metacarpeanos (Shapiro, 1968) dos ligamentos retinaculares transversos (-
3. desvio ulnar dos extensores dos dedos fibras entre o tendão extensor central e lateral)
por froxidão da banda sagital do lado e o ligamento triangular, do dedo envolvido,
radial (Vaughan-Jackson, 1962) encontram-se estirados. O ligamento retinacu-
4. ação dos músculos intrínsecos (Adamson, lar transverso, que se insere na banda lateral,
1968) vai retraindo, progressivamente, trazendo a
5. forças aplicadas durante a pinça digital banda lateral para uma posição cada vez mais
ou preensão de objetos provocando o ventral. As bandas laterais do aparelho exten-
desvio ulnar dos dedos. sor podem ultrapassar o eixo de movimenta-
ção da interfalângica proximal e se transforma-
Vários procedimento, isolados ou combina-
rem em agentes flexores, e não mais extenso-
dos, foram propostos por diversos autores,
res.
entre os quais destacamos:
Do ponto de vista terapêutico, quando a arti-
• Secção dos intrínsecos (Littler, 1954); culação encontra-se viável e a deformidade em
• Transferência dos intrínsecos (Straub, flexão da interfalângica é progressiva, a sino-
1959) vectomia articular, associada ou não à recons-
• Sinovectomia e reposicionamento do trução ou avanço do tendão extensor central,
extensor (Millender e Nalebuff, 1968); são os procedimentos de escolha. Quando hou-
• artroplastias sem prótese (Vanio, 1967) - ver comprometimento articular e a deformidade
incluindo o desbridamento articular, sino- em flexão for fixa deve-se considerar a estabili-
vectomia, reposicionamento articular, zação com artrodese como a cirurgia de esco-
secção e transferência dos intrínsecos. lha. Em casos excepcionais, onde houver com-
ARTROPLASTIAS COM PRÓTESE prometimento exclusivo de uma articulação e
As artroplastias com próteses foram descri- articulações vizinhas preservadas, a artroplastia
tas por Swanson em 1968. Sua indicação com próteses de silicone para a interfalângica
baseia-se na presença de articulação metacar- proximal pode ser considerada. Novamente
pofalângica com sinais degenerativos, luxada, Nalebuff classifica as deformidade em botoeira
instável e com desvio ulnar resultando em gra- com o objetivo de simplificar as indicações de
ve comprometimento da função da mão. As tratamento cirúrgico:
próteses de metacarpofalângica são de silico- Estágio I - alongamento da banda central
ne, algumas com componentes metálicos com discretas alterações na interfalângica dis-
associados. A incisão adotada por nós é a lon- tal. O tratamento pode ser suficiente com o uso
gitudinal, sendo que 2 incisões, entre o 2º e 3º de órteses estáticas e controle da sinovite.
e entre o 4º e 5º dedos, são capazes de pro- Dolphin descreve a tenotomia da banda lateral,
porcionar acesso para todas metacarpofalân- imediatamente distal ao ligamento triangular
gicas dos dedos. O procedimento consta de (desenvolvida por Fowler), para melhorar a
capsulotomia, ressecção do tecido sinovial ação extensora na interfalângica proximal.
patológico, ressecção da superfície articular Estágio II - progressão da deformidade para
distal do metacarpo e proximal da falange com 40º de flexão. As técnicas de reconstrução da
auxílio de uma serra ou saca-bocado (corrigin- banda central podem ser utilizadas quando
do o desvio ulnar), fresagem e curetagem do houver integridade, e função preservada, da
canal medular destes ossos, introdução da metacarpofalângica e interfalângica distal.
prótese, capsulorrafia e reposicionamento do Existem muitas técnicas descritas, todas com
aparelho extensor. A utilização da prótese a filosofia de reconstruir a banda central e
pode proporcionar correção das deformidades recuperar o equilíbrio entre as forças flexoras
25
e extensoras. as lesões do tendão extensor terminal.
Estágio III - deformidade em flexão fixa, com Nalebuff descreve 4 tipos de deformidade
alterações articulares no exame radiográfico em pescoço de cisne:
caracterizada pela presença de erosões (dege- I. Mobilidade da interfalângica proximal nor-
neração). Os procedimentos possíveis são a mal. Estes pacientes apresentam dificuldade
artrodese ou a artroplastia com implante. em iniciar o movimento de flexão da interfalân-
gica proximal, referindo, ocasionalmente, tra-
DEFORMIDADE EM PESCOÇO vamento dos dedos. O tratamento pode ser
DE CISNE conservador através do uso de órteses estáti-
A deformidade em pescoço de cisne caracte- cas. O tratamento cirúrgico inclui:
riza-se por uma flexão da interfalângica distal • a artrodese da interfalângica distal - se a
associada a uma hiperextensão da interfalângi- causa primária for um dedo em martelo;
ca proximal. A causa da deformidade pode resi- • tenodese do flexor superficial (Swanson
dir em uma das 3 articulações: metacarpofalân- ou Curtis) - ténica estática para limitar a
gica, interfalângica proximal ou distal. hiperextensão da interfalângica proximal;
Os elementos que restringem a extensão da
• reconstrução do ligamento retinacular
interfalângica proximal são estáticos (placa
oblíquo e criação de um ligamento retina-
volar) e dinâmicos (flexor superficial). Por lesão
cular oblíquo espiral (Littler) - técnica
da placa volar, ligamentos colaterais e do flexor
superficial, causada pela sinovite, a força de estática que corrige, concomitantemente,
extensão, sem contenção volar, pode provocar as deformidades em flexão da interfalân-
uma hiperextensão da interfalângica proximal. gica distal e flexão da proximal;
Com o tempo, as bandas laterais deslocam-se • reconstrução do ligamento retinocular
para dorsal, alongando os ligamentos retinacu- oblíquo com a técnica dinâmica de Azze
lares transverso e oblíquo. À medida que a (ver fascículo sobre tendões extensores).
hiperextensão progride, ocorre uma flexão da II. A movimentação da interfalângica proxi-
interfalângica distal provocada pelo desequilí- mal esta limitada e sofrendo influência da posi-
brio de forças entre o flexor profundo e o apare- ção da metacarpofalângica. O teste de Bunnel
lho extensor, e pela contratura dos intrínsecos. para contratura dos intrínsecos demonstra que,
A postura do dedo em pescoço de cisne é des- com a extensão e desvio radial da metacarpo-
crita como atitude em "intrinseco plus". falângica, a mobilidade da interfalângica proxi-
A deformidade em pescoço de cisne tam- mal diminui. A flexão da metacarpofalângica
bém pode iniciar-se como uma deformidade relaxa os músculos intrínsecos e permite maior
em martelo, por lesão do tendão extensor ter- movimentação da interfalângica proximal.
minal. A força de extensão, concentrada na
Normalmente, nestes pacientes a deformidade
interfalângica proximal, causará uma deformi-
em pescoço de cisne inicia-se na metacarpofa-
dade em hiperextensão desta. Os elementos
lângica. O tratamento destes pacientes deve
contensores ventrais são progressivamente
incluir a tenotomia dos intrínsecos e/ou a corre-
atenuados pela ação extensora.
ção da deformidade na metacarpofalângica
A deformidade em flexão da metacarpofa-
lângica pode ser outra causa de desequilíbrio. (artroplastias com ou sem prótese). Se houver
Pode iniciar-se por lesão do aparelho extensor uma deformidade importante da interfalângica
(banda sagital), subluxação e contratura dos distal, realiza-se uma artrodese desta, conco-
intrínsecos. As causas da deformidade em fle- mitantemente.
xão da metacarpofalângica sobrepõem-se às III. Há uma limitação importante da movi-
do desvio ulnar da mesma articulação. Esta mentação articular do dedo envolvido, mas
deformidade em flexão provoca uma hiperativi- com sinais radiográficos de articulaçoes viá-
dade do aparelho extensor ao nível da interfa- veis. A causa da rigidez reside na contratura
lângica proximal. secundária de partes moles (aparelho exten-
Shapiro (1960) chegou a relacionar as sor, ligamentos colaterais e pele). A conduta
deformidades ao nível do punho como causas terapêutica baseia-se na transformação de um
de desequilíbrios que poderiam gerar deformi- articulação rígida em móvel, através de capsu-
dades ao nível dos dedos. lotomia, tenólise e manipulações. Após a recu-
A correção da deformidade deve, teorica- peração da mobilidade articular o dedo deverá
mente, agir no fator causal inicial. Podemos
ser tratado como nos tipo I ou II
inferir que não devemos corrigir a deformidade
em pescoço de cisne quando houver uma IV. Apresenta uma rigidez articular associada
deformidade em flexão da metacarpofalângica. a alterações radiográficas. A decisão reside em
É preciso corrigir, inicialmente, as deformida- escolher uma artrodese (mais usual) ou uma
des ao nível da metacarpofalângica, para artroplastia para corrigir a deformidade e melho-
depois agir na deformidade em pescoço de rar a função. A preservação da anatomia do apa-
cisne. Da mesma forma, é preciso diagnosticar relho extensor é fundamental para obtenção de
26
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28
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
DR. MARCELO ROSA DE REZENDE
COBERTURA
CUTÂNEA
DO MEMBRO SUPERIOR
COBERTURA CUTÂNEA
DO MEMBRO SUPERIOR
Dr. Marcelo Rosa de Rezende
A perda da cobertura cutânea no mem- estudo e descrição de novos retalhos nos anos
bro superior exige uma abordagem específica, que se seguiram.
já que necessitará de tratamento especializa- Apesar das bases anatômicas já estarem
do. A lógica que deve ser obedecida é a de se estabelecidas, somente a partir da segunda
procurar tentar resolver o problema a partir de metade dos anos 50 é que houve um grande
procedimentos mais simples, que possam número de publicações sobre estudos anatômi-
garantir um bom resultado funcional e estético, cos e aplicações clínicas de diferentes tipos de
associado a uma menor morbidade. Contudo, retalho. O desenvolvimento dos métodos de
em especial na mão, a exposição de estruturas magnificação e instrumental microcirúrgico
nobres como nervos, vasos, articulações, ten- foram também fatores determinantes, que pos-
dões e ossos irão determinar a necessidade sibilitaram o apuramento da técnica cirúrgica,
de se fazer uma cobertura de boa qualidade, permitindo a manipulação e reconstrução de
que possa garantir a nutrição dos tecidos sub- vasos de calibre menores que 1 mm.
jacentes, evitando a sua aderência junto ao De forma geral, frente a um problema de
retalho. Nestes casos, a opção de tratamento perda de cobertura cutânea, devemos consi-
recai sobre o uso de retalhos, que são seg- derar, quanto a indicação do tratamento, as
mentos de tecido que apresentam nutrição técnicas mais simples e, somente na impossi-
própria, e que podem ser obtidos de diferentes bilidade destas, as mais complexa. Assim,
podemos considerar a seguinte seqüência
formas.
terapêutica:
Apesar de haverem relatos históricos do
uso de retalhos que datam do século VI e VII, 1 - Fechamento primário (sutura do feri-
somente neste século, e mais especificamente mento);
após a Segunda Guerra Mundial, é que foi 2 - Cicatrização por segunda intenção;
dado importância ao estudo da utilização de 3 - Enxerto de pele;
retalhos. As bases anatômicas que alavanca- 4 - Rotação de retalho local ao acaso;
ram estes estudos foram dadas, já no início do 5 - Retalho pediculado localmente;
século, com o trabalho de Carl Manchot (1889) 6 - Retalhos livres (microcirúrgicos)
que descreve a vascularização cutânea e mus- O fechamento primário da área cruenta
cular. Este trabalho não teve a devida reper- deve sempre ser considerado, sendo que, na
cussão, sendo que, somente em 1936, com o impossibilidade deste, temos como opção
trabalho de Michel Salmon, estes conceitos seguinte a utilização de enxertos de pele.
foram retomados de uma forma ainda mais Neste caso, o leito receptor deverá ser bem
detalhada, servindo como referência para o vascularizado, já que dele vai depender a

de Ortopedia e Traumatologia
Coordenação Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina ábaco digital print
da Universidade de São Paulo.
Colaboradores:
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888 Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
CEP 05403-010 – São Paulo – SP Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustrações Médicas:
REDAÇÃO: José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Professor livre Docente da FMUSP
ábaco digital print
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP CARTAS PARA REDAÇÃO:
Dr. Marcelo Rosa de Rezende Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Assistente do Grupo de mão Rua Pamplona, 1230 – 01405-000
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 3885-2888
2
COBERTURA CUTÂNEA
sobrevivência do enxerto. Deve-se levar em Lin et al., em 1984, foi constatado a possibili-
consideração o fato de que sua utilização leva dade de utilizarmos alguns retalhos em sua
a um tipo de cobertura instável, que irá aderir forma retrógrada, ou seja, fazermos a inversão
aos planos profundos, não permitindo o desli- do fluxo, tanto ao nível da artéria como da
zamento das estruturas localizadas mais pro- veia. A grande preocupação neste tipo de reta-
fundamente, o que, em algumas situações, lho seria em relação ao sistema de válvulas do
inviabiliza a sua utilização. sistema venoso, que impediria o fluxo retrógra-
Conceito de retalho: Entenda-se como do nas veias. A constatação clínica e experi-
retalho um segmento de tecido corpóreo que mental demonstrou existir vias alternativas do
pode ser destacado de seu leito original e fluxo venoso capazes de garantir o retorno
transposto para outra região sem que haja pre- venoso.
juízo de sua vascularização. Para que isto O retalho do tipo fascial só foi reconheci-
ocorra, é fundamental que hajam vasos que do como eficaz a partir de estudos de Potén em
possam garantir a nutrição do retalho. A inde- 1981, que demonstraram a possibilidade de
pendência da nutrição do retalho garante não nutrição da fáscia, mantendo as propriedades
só sua autonomia, mas também a possibilidade um retalho, quanto a cobertura cutânea e a
de de levar irrigação à área receptora. não aderência às estruturas subjacentes.
O padrão vascular de cada retalho é Indicação: Decorrente de suas próprias
dado pelo trajeto do vaso principal e seus
características, os retalhos representam uma
ramos junto ao retalho. Os retalhos podem ser
evolução no tratamento das perdas cutâneas. O
classificados segundo a sua constituição e
uso de enxerto de pele, seja parcial ou total, tem
padrão vascular.
indicações mais restritas, já que para a sua
Constituição: sobrevivência, haverá necessidade de um leito
• Cutâneo bem vascularizado As aderências do enxerto de
• Fascial pele a outros tecidos e ao leito receptor é inevi-
• Muscular tável e, em alguns casos, levaria a conseqüên-
• Ósseo cias desfavoráveis. O próprio princípio de inte-
Combinação (Compostos): gração do enxerto implica em sua retração que,
• Fáscio-cutâneo para algumas regiões, levaria a limitações da
• Osteo-fáscio-cutâneo amplitude de movimento. Assim, em casos em
• Miocutâneo que o uso do enxerto de pele não está indicado,
devemos considerar a utilização dos retalhos,
Padrão Vascular:
conforme as seguintes situações
• Ao Acaso - não apresenta um feixe vas-
cular principal, sendo a nutrição do retalho 1 – Necessidade de cobertura estável –
dada por vasos subdermais. A nutrição do reta- em especial nos casos em que já se prevê
lho vai depender de sua base e, desta forma, novas intervenções no local do leito receptor
devem ser usados através de sua rotação para 2 – Necessidade de coxim protetor – em
atingir a área receptora. A base não deve ser áreas de apoio
menor que sua altura. 3 – Exposição de estruturas nobres –
• Pediculado vasos, nervos e tendões que perderam o seu
– em ilha – mantendo-se o segmento epitendão
cutâneo preso apenas a seu pedículo, o que 4 – Exposição ósteo-articular
permite um amplo arco de rotação, para atingir 5 – Leito receptor pouco vascularizado
áreas distantes
6 – Áreas com infecção crônica
– Peninsular – mantém-se o retalho pre-
so a um segmento cutâneo (base) ao longo do Contraindicação: São poucas, valen-
qual passa um feixe vascular bem definido, e do mais para os casos em que utilizamos os
que irá garantir a nutrição. Neste caso, é pos- retalhos livres que, por serem procedimentos
sível a retirada de um comprimento maior em mais complexos, estão relacionados a uma
relação ao retalho ao acaso, já que sua nutri- maior morbidade para o paciente. Devemos
ção independe da relação entre a base e o considerar as condições clínicas do paciente,
comprimento. bem como sua condição vascular. Em alguns
• Livres – são retalhos que podem ser casos, havendo dúvida sobre a integridade
transpostos para áreas distantes já que apre- dos vasos na área receptora, devemos solici-
sentam pedículo vascular próprio, que devem tar um exame arteriográfico que irá, inclusive,
ser devidamente anastomosados junto a área ajudar no planejamento cirúrgico. Pacientes
receptora (técnica microcirúrgica), garantindo portadores de doenças vasculares diretas ou
assim a sua nutrição. Esta característica con- indiretas (hipertensão, diabetes) deverão ser
fere ao retalho grande versatilidade e uma avaliados de forma mais cuidadosa quanto as
maior opção de escolha indicações microcirúrgicas, pois o risco de
Os retalhos, em geral, apresentam fluxo insucesso das microanastomoses é maior.
anterógrado. Contudo, a partir de estudos de Momento Cirúrgico: Havendo indica-
3
ção para utilização de um retalho, este deverá tivermos grandes perdas cutâneas com expo-
ser realizado o mais breve possível, desde que sição óssea ou de estruturas nobres, pode-
as condições clínicas sigam favoráveis. A dis- mos optar pela utilização do retalho pedicula-
cussão sobre a realização dos retalhos já no do do grande dorsal , que pode ser rodado,
primeiro atendimento deve relaciona-se às preservando seu pedículo vascular (vasos
condições básicas fundamentais como a pre- tóraco-dorsais), garantindo a cobertura até o
sença de uma equipe treinada disponível, e segmento distal do braço. Outra opção seria a
que este procedimento não venha a agravar as própria utilização deste retalho em sua forma
condições gerais do paciente. O grau de con- livre, ou do retalho cutâneo escapular (basea-
taminação da ferida deve ser considerado na do nos vasos circunflexos escapulares).
decisão final de fazer ou não a cobertura na Região do Cotovelo e Antebraço: Nesta
urgência. Acreditamos que ferimentos com região, a cobertura se faz necessária nos casos
baixo grau de contaminação, e que tenham mais complexos, que precisam de retalhos de
sido submetido a uma limpeza e desbridamen- grandes dimensões como os que podemos
to cuidadosos, poderão ser cobertos com reta- obter do segmento posterior da cintura escapu-
lhos já na urgência, o que proporcionará uma lar (retalho do músculo grande dorsal e escapu-
reabilitação mais precoce, fundamental para lar). Em especial, na porção distal do antebraço
recuperação funcional, particularmente da ( dorsal ou volar ), podemos recorrer ao retalho
mão. inguinal (pediculado e baseado nos vasos cir-
cunflexos ilíacos superficiais).
ESCOLHA DO RETALHO
Deverá ser feita baseado no tamanho,
localização e fatores estéticos. Algumas carac-
terísticas individuais como o sexo, idade, tipo
físico (obesidade, tendência para quelóides)
poderão ser fatores que vão nos auxiliar na
escolha do melhor tipo de retalho. Quando
possível, utilizamos retalhos ao acaso ou pedi-
culados, porém para tratamento de grandes
áreas cruentas, ou em casos mais complexos,
com perda concomitante de vários tecidos, os
retalhos livres (microcirúrgicos) devem ser
considerados como uma boa opção de trata- Área cruenta em região do cotovelo com exposição óssea e
mento. A região do dorso da mão apresenta articular após mordedura por leão.
características próprias que devem ser consi-
deradas, pois havendo pouco subcutâneo,
qualquer tipo de retalho cutâneo colocado nes-
ta região irá ser muito volumoso, especialmen-
te em pacientes obesos. Às vezes, o excesso
de volume do retalho implica na necessidade
de várias cirurgias de emagrecimento. Uma
das opções, para esta região, são os retalhos
fasciais, que enxertados posteriormente, con-
ferem um aspecto estético e funcional bastan-
te satisfatório. Os retalhos musculares tem
indicações bastante restritas no membro supe-
rior, estando reservados para perdas cutâneas Região
Pós-operatório do com
imediato dorso
retalhoda mão: grande
do músculo Nestadorsal.
re-
extensas, especialmente no antebraço e coto- gião é muito comum a ocorrência de perda da
velo.
CARACTERÍSTICA DA COBERTURA
CUTÂNEA SEGUNDO A ÁREA
RECEPTORA
Região do Braço: São poucos os casos
que necessitam de uma cobertura cutãnea
nesta região, pois a pele é bastante elástica e
há tecido muscular revestindo todo o contorno
do braço. Tais característica garantem a
opção de fechamento primário das lesões ou
mesmo a simples utilização de enxertos de Três meses de pós-operatório, após enxertia de pele do reta-
pele. No entanto, nos poucos casos em que cobertura cutânea associada a lesões seg-
lho. Aspecto final.
4
COBERTURA CUTÂNEA
mentares dos extensores, que irá necessitar de

reconstrução. Portanto, devemos pressupor a neces-
sidade de um tipo de cobertura local que permita o
deslizamento das estruturas. A utilização de alguns
retalhos cutâneos nesta região, em especial em indi-
víduos obesos, leva a uma cobertura volumosa, que
irá necessitar de vários procedimentos de emagreci-
mento local. Desta forma, temos preferido a utilização
de retalhos cutâneos pouco espessos ou fasciais, que
após enxertados, garantem um aspecto bastante
semelhante ao da pele normal desta região.
Primeira Comissura: A retração cicotricial cau-
sando diminuição do espaço da primeira comissura da
mão é muito incapacitante. A deformidade causa per-
da da capacidade de preensão da mão. Nesta situ- Retração cicatricial em
ação clínica está indicado promover a cobertura mão pós-queimadura,
cutânea após liberação cirúrgica da retração. A uti- Notem a contratura da
primeira comissura.
lização de retalhos proporciona pele de boa qualidade
e que não retrai.
Região da palma da mão: Não dispomos de
uma cobertura ideal para esta região, pois as caracte-
rísticas pele local são muito próprias, em relação a sen-
Intra-operatório com
abertura da primeira
comissura.
Pós-operatório de
retalho lateral do braço.
Notar a abertura da
primeira comissura.
5
sibilidade e ao coxim gorduroso. Quando que a simples utilização de retalhos cutâneos
necessária, devemos optar por retalhos do tipo garante um retorno funcional e estético satisfa-
cutâneo, de preferência com potencial de tório. Em situações em que temos a preserva-
retorno de sensibilidade. ção do epitendão, e que não corresponda a
Região volar dos dedos: Nesta região região de articulação, poderemos considerar o
é imprescindível que o tipo de cobertura cutâ- uso de enxerto de pele com bons resultados.
nea tenha o potencial de retorno da sensibili- Relação de Retalhos mais comumente
dade, em especial na face radial dos dedos e utilizados:
ulnar do polegar, onde é efetivamente realiza- Retalhos ao Acaso:
do o movimento de pinça .
1 – Cross- finger
2 – V-H – Atasoy-Kleinert
3 – Kutler
Região do dorso dos dedos: Aqui, dife-
Retalhos Pediculados:
1 – Peninsulares
1a – Moberg
1b – Ingúinal
2 – Em ilha
2a – Metacárpica dorsal
2b – Artéria radial (Chinês)
2c – Interóssea posterior
2e – Littler
2f – Reverso do dedo
Retalhos Livres:
rentemente
Área cruenta em face volarda
do região
polegar. volar, o retorno da sensi- 1 – Lateral do Braço
2 – Escapular /Paraescapular
3 – Primeira Comissura do Pé
4 – Músculo Grande Dorsal
5 – Músculo Serrátil
Opções Terapêuticas
para Cobertura Cutânea
do Membro Superior
Enxerto: Podem ser do tipo parcial, total

ou composto. O enxerto parcial é aquele obti-
do com o auxílio de uma faca de BLAIR, cor-
respondendo a uma camada da pele compos-
ta basicamente de epiderme e apenas parte da
bilidade
Pós-operatório não
imediato é um do
do retalho fator imprescindível,
tipo Littler. sendo
derme. A seu favor, temos que sua integração
junto ao leito receptor é mais fácil. Por outro
lado, apresenta um potencial para retração
maior. Já o enxerto total de pele inclui, além da
epiderme, toda a derme sendo, portanto, mais
espesso, apresentando uma maior dificuldade
para integração junto ao leito, mas apresen-
tando como vantagem uma menor retração em
relação ao parcial .
São áreas potenciais para doação
deste tipo de enxerto: região inguinal, borda
ulnar da mão ou a face anterior do punho.
Todas elas que podem e devem ser fechadas
primariamente.
Retalhos possíveis segundo a locali-
zação das áreas doadoras:
Pós-operatório tardio com aspecto final da reconstrução do polegar. 1 – Posterior da Cintura Escapular
6
COBERTURA CUTÂNEA
a) Retalho Escapular ou Para-escapular: • Artéria nutriente: Ramo da artéria

toraco-dorsal
• Localização: Retirado da região pos-
terior da cintura escapular, de forma • Pedículo: Uma artéria para duas veias
transversa ou longitudinal. • Extensão: Podem ser retiradas as três
últimas indentações do músculo serrá-
• Tipo: basicamente é do tipo fáscio-
til, preservando-se o restante para evi-
cutâneo, podendo ser retirado apenas
tar alterações funcionais da escápula.
na forma fascial
• Características: é um retalho mais fino
• Artéria nutriente: Artéria circunflexa em relação ao do músculo grande
escapular que é um ramo da artéria dorsal e apresenta limitações quanto
escapular as suas dimensões
• Pedículo: Uma artéria para duas veias
c) Retalho do Músculo Grande Dorsal
• Extensão: poderá ser retirado da
emergência da artéria circunflexa • Localização: Músculo Grande Dorsal
escapular até bastante próximo do • Tipo: basicamente é do tipo muscular,
processo espinhoso das vértebras. A contudo podemos adicionar o seg-
largura poderá ser retirada até cerca mento de pele suprajacente ao mús-
de 10 cm, que na maioria dos casos culo, podendo assim ser do tipo mús-
permite o fechamento da área doado- culo -fáscio -cutâneo
ra primariamente. • Artéria nutriente: Artéria tóracodorsal
• Características: retalho de grande • Pedículo: Uma artéria e uma veia
dimensões, e que em pessoas obesas • Extensão: Podemos retirar o músculo
poderá ser de grande espessura devi- em toda a sua extensão.
do ao subcutâneo aumentado. • Características: é um retalho de gran-
b) Retalho do Músculo Serrátil des dimensões, que possibilita a
• Localização: Músculo Serrátil (últimas cobertura de uma grande área.
4 ou 5 digitações) Apesar de apresentar uma espessura
• Tipo: muscular grande,podemos esperar a sua dimi-
Área cruenta em região dorso ulnar do 1/3 distal do antebraço, com Aspecto clínico final do retalho escapular.
exposição óssea.
7
nuição quando de sua utilização a distância
devido ao processo de denervação muscu-
lar.
2 – Retalhos do Braço
a) Retalho Lateral do Braço
• Localização: Porção lateral do braço
• Tipo: Apesar de ser utilizado mais freqüen-
temente em sua forma fáscio-cutânea,
poderá ser retirado com segmento distal do
úmero e porção lateral do tríceps (osteo-
fáscio-cutâneo). A presença de inervação
sensitiva (nervo cutâneo lateral do braço)
garante potencial de retorno de sensibilida-
de local
• Artéria nutriente: Artéria colateral radial
posterior
• Extensão: Podemos retirar uma extensa
área que vai de cerca de 3 cm distais da
inserção do músculo deltóide até cerca de 3
cm distais ao epicôndilo lateral. A largura
máxima que permite o fechamento primário
da área doadora é de 5 a 6 cm.
• Características: é um retalho bastante ver-
sátil, especialmente se considerarmos o
fato de podermos restringir o trauma cirúrgi-
co ao mesmo membro lesado, quando de
lesões mais distais. A possibilidade de
fazer-se a sutura do nervo sensitivo junto a
área receptora garante o retorno da sensi-
bilidade do retalho.
3 – Retalhos do antebraço
a) Retalho da artéria radial (Chinês)
• Localização: toda a face anterior do ante-
braço
• Tipo: A forma mais utilizada é a fáscio-cutâ-
nea, contudo poderá ser associada a retira-
da de um segmento do rádio, além do
potencial de retorno da sensibilidade se
retirado com ramo cutâneo lateral do ante-
braço
• Artéria nutriente: Artéria radial
• Extensão: Apesar de teoricamente poder-
mos retirar todo a extensão da face anterior
do antebraço, devemos considerar o aspec-
to da morbidade associada quando da reti-
rada do segmento cutâneo local
• Características: Em geral este retalho é reti-
Representação esquemática do retalho rado em sua forma de fluxo reverso, em que
lateral do braço dissecado com seu se realiza a ligadura da artéria radial proxi-
pedículo proximal baseado na artéria
colateral radial e veias comitantes. malmente, seguido da rotação do retalho
8
COBERTURA CUTÂNEA
Área cruenta em região do dorso da mão com lesão de extensores. Colocação de espaçador de tendão.
Aspecto clínico e funcional final. Área cruenta tratada com retalho lateral do braço (micro cirúrgico).
para cobertura localizada na mão. A com a anterior ao nível do punho.

grande morbidade associada com a
• Extensão: Teoricamente podemos re-
retirada da porção cutânea, tem-nos
tirar quase toda a extensão do dorso
levado a utilizar apenas o segmento
do antebraço em sua porção fascial e
fascial, em especial para cobertura de
cutânea, contudo o fator associado a
áreas no dorso da mão. Devemos sem-
morbidade local deve ser considera-
pre averiguar a integridade do arco
do, o que restringe a largura a ser reti-
superficial e profundo da mão, para evi-
rada a cerca de 5 cm se tivermos a
tar riscos de isquemia da mão pós liga-
intenção de fechar a área doadora pri-
dura da artéria radial.
mariamente.
b) Retalho da Artéria Interóssea Posterior • Características: É um retalho bastante
• Localização: Quase toda região do útil em especial para a cobertura de
dorso do antebraço áreas menores como primeira comis-
• Tipo: fáscio –cutâneo sura , dorso ou palma da mão. Em
geral é utilizado em sua forma de flu-
• Artéria nutriente: Artéria interóssea
xo retrógrado.
posterior
4 – Retalhos Dorso da Mão e Dedos
• Pedículo: poderá ser a própria artéria
interóssea posterior quando retirado a) Retalho em ilha tipo Littler
proximalmente, ou a comunicação • Localização: Face Antero-lateral do
entre a artéria interóssea posterior dedo
9
Representação esquemática do reta-
lho baseado na artéria interóssea pos-
terior de fluxo reverso.
10
COBERTURA CUTÂNEA
Lesão tumoral do tipo espino-celular em região do dorso da mão. Ressecção tumoral com exposição de lesões extensores.
Área cruenta em dorso da mão com o retalho da artéria interóssea posterior já Pós-operatório imediato do retalho.
dissecado e baseado distalmente.
Quatro meses de pós-operatório.
11
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: artéria digital
• Pedículo :. Baseado nas artérias digitais pró-
prias e comuns
• Extensão: retalho limitado a face Antero-lateral
do dedo
• Características: é um retalho bastante útil e ver-
sátil por apresentar características de pele da
região ventral e por ser inervado. É utilizado fre-
qüentemente para promover a cobertura cutâ-
nea em lesões extensas localizadas próximas à
polpa dos dedos, principalmente do polegar
b) Retalho do tipo Cross-Finger
• Localização: região dorsal dos dedos
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: retalho ao acaso
• Pedículo :. Base cutânea do retalho
• Extensão: limitado à região dorsal do dedo doa-
dor.
• Características: tecido cutâneo de pequena
espessura. É próprio para promover a cobertu-
ra cutânea de perdas cutâneas limitadas aos
dedos vizinhos.
c) Retalho do tipo Atasoy

• Localização: região volar da extremidade distal
dos dedos
Retalho neuro-vascular em ilha para cobertura cutânea do polegar • Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: ao acaso
• Pedículo: Ramos cutâneos das artérias digitais
• Extensão: limitado à porção distal e volar de
dedos vítimas de lesão circunscritas à extremida-
de (polpa digital)
• Características: retalho freqüentemente utiliza-
do para reconstrução em amputações traumáti-
cas da extremidade distal dos dedos.
Proporciona boa cobertura e qualidade de sen-
sibilidade.
d) Retalho arterial dos dedos do tipo fluxo reverso

• Localização: região Antero-lateral de dedo
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: artéria digital
• Pedículo: Artéria digital (fluxo retrógrado)
• Extensão: limitado à região Antero-lateral do
dedo.
• Características: proporciona cobertura cutânea
de lesões localizadas no dedo doador do reta-
lho. Sua utilização depende de ramos comuni-
cantes entre os dois sistemas das artérias digi-
tais localizados ao nível das articulações inter-
falangianas proximal e distal.
e) Retalho do tipo Moberg
• Localização: região volar do dedo ou polegar
• Tipo: cutâneo
Retalho neuro-vascular em ilha utilizado em reconstrução osteo-
plástica do polegar. • Artéria nutriente: ramos cutâneos das artérias
12
COBERTURA CUTÂNEA
digitais
• Pedículo:
• Extensão: limitado à região volar dos dedos e
polegar
Retalho baseado no fluxo • Características: é um retalho de deslizamento
reverso dos vasos digitais. mais utilizado para reconstrução das perdas da
extremidade distal do polegar. Apesar de promo-
ver boa qualidade de cobertura e retorno de sen-
sibilidade pode provocar limitação da extensão do
dedo ou polegar.
f) Retalho da Artéria Primeira Metacarpiana Dorsal
• Localização: bordo radial do segundo metacar-
piano, dorso da falange proximal do dedo indica-
dor
• Tipo: fáscio-cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria primeira metacarpiana
dorsal
• Pedículo: uma artéria / duas veias comitantes/
veias do sistema superficial / ramos sensitivos do
nervo sensitivo radial
• Extensão: Apesar de alguns estudos mostrarem
a possibilidade de extensão do retalho até a
falange média, acreditamos que ao cruzarmos a
prega distal da interfalangeana proximal estamos
aumentando em muito a morbidade junto ao
dedo doador.
• Características: A inclusão do ramo sensitivo do
nervo radial junto ao retalho garante a sensibili-
dade a sua sensibilidade,portanto o seu uso tem
indicação principal para região volar do polegar.
A presença da artéria primeira metacarpiana
dorsal em 100% dos casos, torna o retalho
seguro e confiável, devendo apenas ter o cuida-
do de fazer a dissecção do pedículo com mar-
gem de segurança que pode ser feito incluindo
um faixa larga de fáscia do músculo interósseo
dorsal. Um dos incovenientes deste tipo de reta-
lho é a necessidade de enxertia de pele junto
área doadora.
g) Retalho da Artéria Segunda Metacarpiana Dorsal
• Localização: Espaço dorsal entre os segundo e
terceiro metacarpianos ao longo da artéria
segunda metacarpiana dorsal
13
Retalho baseado na primeira
metacárpica dorsal.
14
COBERTURA CUTÂNEA
Retalho baseado na primeira

15
• Tipo: Fáscio-cutâneo. maior retalho foi de 10cm de compri-
• Artéria nutriente: artéria segunda mento por 2,5 cm de largura, que foi
metacarpiana dorsal. suficiente para cobrir até a região da
interfalangiana distal do dedo longo.A
• Pedículo: uma artéria / duas veias vascularização do retalho é dada por
comitantes. ramos perfurantes distais localizados
• Extensão: Da da região dorsal da mão distalmente a última conexão intertendí-
o retalho pode ser extendido sobre o nea, e que são ramos da artéria segun-
dorso da falange proximal do dedo da metacarpiana dorsal. O retalho é dis-
indicador e longo, graças a expan- secado e rotado em 180 graus sobre o
sões locais da artéria segunda meta- pedículo, sem que haja diminuição de
carpiana dorsal. sua vascularizacão, atingindo assim o
• Características: Os estudos anatômicos limite distal da lesão.
mostram a presença da artéria metacar- h) Retalho da Artéria Terceira Metacar-
piana em 100% dos casos o que torna o piana Dorsal
retalho bastante seguro, contudo as • Localização: Espaço dorsal entre os
dimensões máximas ainda nào foram terceiro e quarto metacarpianos ao
definidas. Em nossa experiência o longo da artéria segunda metacarpia-
Retalho baseado na segunda

16
COBERTURA CUTÂNEA

17
18
COBERTURA CUTÂNEA

19
Dissecção do retalho baseado na artéria segunda metacarpiana dorsal. Pós-operatório imediato mostrando a cobertura completa da área cruenta com
boa perfusão do retalho.
Área cruenta em dorso da falange proximal do dedo indicador. Resultado final.
na dorsal
• Artéria nutriente: Artéria terceira metacarpiana dorsal
• Pedículo :.uma artéria / duas veias comitantes
• Extensão: Os limites ainda não foram ainda definidos
• Características: assim como o retalho da segunda metacarpiana dorsal, ele pode ser
rodado em 180 graus sobre os ramos perfurantes. A literatura é evasiva em relação
aos limites do retalho, sendo que em nossa casuística o maior retalho obtido apre-
sentava 6x 2,5cm dimensões
i) Retalho da Artéria Quarta Metacarpiana Dorsal
• Localização: Espaço dorsal entre os quarto e quinto metacarpianos ao longo da artéria
20
COBERTURA CUTÂNEA
Aspecto de área cruenta

do dedo anular, com
exposição óssea.
Pós-operatório do retalho
com cobertura completa
da área cruenta.
Resultado final.
21
segunda metacarpiana dorsal
• Artéria nutriente: artéria quarta metacarpiana dorsal
• Pedículo: uma artéria / duas veias
• Extensão: indefinido
• Características: Dado relevante deste retalho é que a artéria quarta metacarpiana dorsal,
conforme estudos anatômicos está presente em apenas 70% dos casos, sendo que seria
importante certificarmos sobre a sua presença. Apesar deste dado anatômico em nossa
casuística de 9 casos não tivemos nenhum insucesso, contudo seria interessante a confir-
mação de sua presença usando um aparelho do tipo doppler
5 – Retalhos à distância
Presença de área
cruenta em face volar
do quinto dedo.
Pós-operatório
imediato do retalho.
Resultado final.
22
COBERTURA CUTÂNEA
a) Retalho Inguinal emagrecimento do retalho. Outro cuidado é em

• Localização: Obtido a partir da região inguinal relação ao uso do retalho em crianças, que pode-
• Tipo: Retalho do tipo fáscio-cutâneo rão não tolerar a manutenção do membro restrito á
área receptora, podendo haver sérios danos ao
• Artéria nutriente: Artéria circunflexa ilíaca superficial
retalho.
• Pedículo: 1 artéria / Veias comitantes
• Extensão: O retalho é obtido ao longo do trajeto da b) Retalho da Primeira Comissura do Pé
artéria circunflexa ilíaca superficial que se localiza a • Localização: Poderá ser obtido a partir de todo o
cerca de 2 cm inferiormente ao ligamento inguinal. A contorno cutâneo do hállus e segundo dedo
largura máxima deverá ser a que permita o fecha-
• Tipo: Retalho do tipo cutâneo
mento primário do local, o que vai depender da elas-
ticidade da pele. Já o comprimento do retalho, teori- • Artéria nutriente: Artéria primeira metatársica dorsal
camente poderá se extender até a região lateral do que é ramo direto da artéria pediosa
quadril, sempre em linha com o trajeto da artéria cir- • Pedículo: 1 artéria / veias comitantes / Veia safena /
cunflexa ilíaca superficial Nervos plantares
• Características: Apesar de poder ser também utili- • Extensão: todo o contorno cutâneo do hállus e
zado em sua forma livre, o retalho inguinal é basi- segundo dedo do pé
camente utilizado em sua forma pediculada, atra- • Características: A principal característica deste tipo
vés tunelização proximal do seu pedículo, o que de retalho é a semelhança do tipo cutâneo desta
permite um amplo arco de rotação, facilitando a região com aquele encontrado na face volar da
sua utilização para diferentes áreas do membro mão, sendo portanto a solução ideal para a cober-
superior.Trata-se de um retalho bastante seguro tura de regiões volares da mão, especialmente na
em sua confecção, sendo que sua morbidade junto área da polpa digital dos dedos. A presença dos
a área doadora é mínima. As grandes dimensões nervos plantares, uma vez suturados a ramos sen-
obtidas garantem a cobertura de extensas áreas no sitivos da área receptora garantem o retorno da
antebraço, punho e mão. Como inconvenientes sensibilidade local. Outro fato relevante é a peque-
temos o fato de a área receptora precisar ficar uni- na morbidade junto á área doadora, já que trata-se
da á área doadora pelo período mínimo de 3 sema- de uma área pouco exposta. O maior cuidado em
nas, até que possa haver a autonomização do reta- relação a este retalho deverá ser na sua dissecção,
lho em relação ao seu pedículo, e assim possamos já que a artéria primeira metatarsiana dorsal apre-
fazer a sua liberação através da secção do pedícu- senta trajeto variável em relação ao músculo inte-
lo. Especialmente em pacientes obesos devemos rósseo dorsal do pé.
estar atentos ao inconveniente de termos retalhos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
muito volumosos, que vão exigir várias etapas de
Aspecto de amputação traumática de dedos, com exposição

de falanges proximais.
Aspecto cliníco
e funcional final.
Aspecto pós realização de retalho inguinal, mantendo o

comprimento da mão.
23
Drenagem venosa da mão
(vista dorsal).
24
COBERTURA CUTÂNEA
Artérias e nervos
do dorso da mão.
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27

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA

Prof. Ronaldo J. Azze Prof. Dr. Rames Mattar Junior

Publicação Oficial do Instituto PRODUÇÃO GRÁFICA:

Prof. Ronaldo J. Azze

O primeiro reimplante realiza-

REVASCULARIZAÇÃO tância antiséptica, protegendo a parte

malmente o sangramento pode ser do polegar, múltiplos dedos, dedo úni-

Com os retalhos dorsais

dade, graças ao sangramento. Por

A osteossíntese das falanges,

TENORRAFIA DOS EXTENSORES TENORRAFIAS

TENORRAFIA DOS FLEXORES

Os tendões extensores podem ser sutura-

A anastomose venosa é realizada com auxílio

A anastomose arterial é realizada com auxí-

A anastomose nervosa é realizada

Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão.

7. FECHAMENTO DA PELE: a trombose é menor. Mantém-se a anti-

deve ser a restauração, não apenas da (limpeza, colocação em recipiente

do assumir coloração levemente cia- • Infecção: as amputações trau-

• Edema: normalmente o edema é • Necrose: a persistência de teci-

1 Amputação ao nível de braço provocado

2 Reimplante ao nível de antebraço em trauma

3 Reimplante ao nível do punho.

4 Reimplante ao nível da mão.

5 Reimplante de dedo e polegar.

7 Avulsão do dedo anular por anel

8 Reimplante de membro inferior

ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI

PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR

As lesões dos tendões flexores são graves pois afetam a

Publicação Oficial do Instituto PRODUÇÃO GRÁFICA:

O Comité de Tendões da Federação sinovial novamente importante. O prog-

Existem algumas diferenças entre os

Zona III – região da palma da mão

Zona IV – é a zona do túnel do carpo.

Exemplos clínicos: enxerto só é possível reconstruir o profun-

NUTRIÇÃO DOS humano, existem variações anatômicas

Esquema do aparelho flexor

Observar o sistema vascular de nutrição

Técnica com 8 passagens de

A incisão deve ser a mínima possível para

Tipos de incisão para exploração

defeitos deve basear-se na experiência e

sionado pelo tendão. A lesão foi classifica- IMOBILIZAÇÃO

Avulsão do flexor profundo do dedo anular. É o dedo

Apesar dos avanços conseguidos,

2 – Em nenhuma circunstância o fle- Os enxertos mais utilizados são o pal-

Podem ser realizadas algumas inci-

este fato baseia-se na compreensão da 4 – espaçador de Dacron com silicone

Reconstrução do mecanismo flexor

A sonda tráz o enxerto de tendão (palmar longo)

O enxerto de tendão encontra-se dentro do

Regula-se a tensão da sutura do enxerto

Sutura do tendão terminado. Notar a reconstrução dos nervos digitais

2 Reconstrução com enxerto de palmar longo.

3 Reconstrução com utilização de implante espaçador de tendão

4 Tenólise: Avaliação intra-operatória da liberação

Azze, R. J.; Ferreira, M. C.; reconstruction. Journal of Hand

ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI

PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR

Os nervos periféricos são extensões do Sistema

Nervoso Central e responsáveis pela integração