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Planejamento e Gestão em Saúde PDF
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ARTIGO ARTICLE
flexibilidade metológica e agir comunicativo
Abstract This paper intends to analyse the Resumo Este artigo pretende ser uma reflexão
possibilities and the gaps of situational plan- acerca das possibilidades e das lacunas do pla-
ning, related to the development of dialogical or nejamento situacional no que tange ao desen-
communicant organizations aim. It stablishes, volvimento da imagem-objetivo de organiza-
futhermore, an initial dialog with the health ções dialógicas ou comunicantes. Estabelece,
planning streams in Brazil and it defines some ainda, um início de diálogo com as correntes de
research issues that may offer the necessary planejamento de saúde mapeadas no Brasil e
complement in order to make planning accom- define algumas temáticas de investigação que
plish its function as a communicative action. podem oferecer o necessário complemento para
Key words Health Management; Health Plan- que o planejamento cumpra sua função como
ning; Public Health agir comunicativo.
Palavras-chave Gestão em Saúde; Planeja-
mento Estratégico-Comunicativo; Saúde Pú-
blica
1 Departamento
de Administração
e Planejamento, Escola
Nacional de Saúde Pública,
Fundação Oswaldo Cruz,
Rua Leopoldo Bulhões
1480, 7o andar
21041-210 Manguinhos
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
uribe@ensp.fiocruz.br
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Rivera, F. J. U. & Artmann, E.
atingir esse objetivo, o desenvolvimento de prá- problemas colocados fora e dentro da organi-
ticas educativas permanentes deveria ser acom- zação (ou macroorganização). A capacidade
panhado de mudanças no sistema de gerência. de processamento destes, entendidos como ne-
Basicamente, pensamos na introdução de um cessidades declaradas ou demandas, define a
sistema de gestão criativa que priorize formas qualidade da oferta institucional. A arte de ge-
de tomada de decisão e de controle coletivas, rir consiste para Matus (1994a) em saber dis-
consensuadas, capazes de estimular a comuni- tribuir bem os problemas pela organização de
cação. A única possibilidade de mudar cultu- modo que todos os níveis estejam sempre li-
ra a longo prazo reside na capacidade de cons- dando de forma criativa com problemas de al-
trução legitimada de novas representações que to valor relativo. O modelo organizacional pro-
os atores podem ter em função de sua partici- posto por este autor é o de uma organização
pação em processos comunicativos, de apren- reflexiva a todos os níveis, como condição de
dizagem. De qualquer maneira, a cultura terá governabilidade.
que ser considerada como elemento de viabili- O caráter totalizador e rigoroso da expli-
dade ou de modulação da proposta de mudan- cação situacional facilita a escolha de opera-
ça organizacional. Neste sentido, nas organi- ções de caráter transversal ou horizontal, que
zações do tipo profissional, segundo classifi- transcendem setores, departamentos e unida-
cação de Mintzberg (1989), como é o caso das des e, nesta medida, o planejamento situacio-
organizações de saúde, não se justifica a intro- nal favorece a integração horizontal, sob a for-
dução de um sistema pesado de gestão estra- ma de uma estrutura matricial por projetos.
tégica, do tipo supra-estrutural, mas um con- A horizontalização pode ser entendida aqui
junto de práticas que de maneira mais infor- como sinônimo de descentralização e de cria-
mal partilhem da filosofia da intensificação do tividade, de tratamento multidisciplinar.
espírito da gestão por compromissos. O dado Há no PES um apelo claro no sentido da
cultural da forte autonomia profissional nes- coordenação lateral, como alternativa a um ti-
sas organizações sugere reforçar o objetivo de po de estrutura tipicamente hierárquica. Este
ajudar os profissionais a internalizar o racio- elemento característico de estruturas descen-
cínio estratégico como parte de seu processo tralizadas e participativas tem sido destaca-
de decisão cotidiano, como alternativa a pesa- do pelo Laboratório de Planejamento do De-
dos processos de formalização de planos rea- partamento de Medicina Preventiva e Social
lizados em instâncias separadas dos centros (LAPA) da Universidade de Campinas, como
operadores, de corte tecno-burocrático. parte de um modelo que enfatiza, por outro
Relacionado a esta questão, temos destaca- lado, uma boa dose de autonomia das unida-
do a necessidade de valorização da reflexão rea- des de produção e a necessidade de colegiados
lizada por autores da área da saúde pública de gestão que democratizem a tomada de de-
(Dussault, 1992; Lima, 1994) acerca dos requi- cisão. Por referência às organizações profis-
sitos em termos de modelo de gestão colocados sionais de saúde, defendemos a tese de equi-
pela leitura das características das organizações pes de gestão com representantes das princi-
profissionais de saúde. A complexidade do tra- pais categorias profissionais.
balho nessas organizações, a impossibilidade A complexidade do PES tem sido suaviza-
relativa de uma padronização mecanística e a da através de propostas e adaptações do mé-
intensa distribuição do poder nas mesmas, su- todo (Artmann, 1993; Cecílio, 1997) que con-
gerem, junto com outras características, um servam aspectos substantivos do mesmo co-
modelo de gestão negociado, de ajustamento mo a necessidade de uma boa descrição do
mútuo, comunicativo. Isto reforça nossa pers- problema como base para uma explicação efi-
pectiva de organização comunicante. caz; a diagramação das relações de causalida-
De Matus (1993) resgatamos principal- de sob a forma de uma rede ou árvore simples
mente os seguintes elementos: de causalidade; a definição de nós críticos com
• a idéia de um sistema de gestão descentra- base no protocolo ad-hoc do PES e a descri-
lizada por operações ção dos mesmos tendo em vista ajudar à defi-
• a análise de problemas e de soluções nição do conteúdo mais preciso das propos-
• aspectos da análise de viabilidade e do de- tas de intervenção (operações), vistas como
senho estratégico. macro-unidades de ação que incidem sobre os
É inerente a um sistema de gestão descen- nós críticos; a definição por operação da rela-
tralizada a definição de objetivos a partir de ção recursos/produtos/resultados; uma análi-
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desvirtua a idéia da negociação como um bo- pectiva é possibilitar um diálogo sobre os mo-
lo fixo; delos mentais que embasam as visões de futu-
• a tese de que o fundamental é negociar cri- ro, que cria possibilidades harmonizadoras no
térios de validade universal ou de maior legi- que tange à visão organizacional. Trazer “a
timação capazes de balizar objetivamente a lembrança do futuro” corresponde à tentati-
possibilidade de um acordo. va de reforçar uma construção positiva da vi-
O enfoque de negociação de “Como Che- são que opere como um polo forte da mode-
gar ao Sim”(1985) pode e deve ser explorado lagem do projeto institucional, que se tensio-
como complemento necessário ao planejamen- na criativamente com a experiência dos pro-
to estratégico e ao desenvolvimento das habi- blemas da organização. Há em Senge, basea-
lidades da liderança. do na experiência de seguidores da learning
O paradigma da “organização que apren- organization, uma nova compreensão do pla-
de” de Peter Senge dá uma especial atenção à nejamento enquanto processo de aprendiza-
questão da liderança. Em “O Novo Trabalho gem. O fundamental não seria a elaboração de
do Líder” (Starkey, 1997), o autor se contra- grandes planos estratégicos, mas a difusão ou
põe à visão da liderança forte, carismática, as- incorporação de um raciocínio estratégico pe-
sumindo a liderança como a principal respon- lo corpo organizacional, a ser aplicado no co-
sável pelos processos de aprendizagem coleti- tidiano das decisões sobre opções alternativas.
va. Aprender significa incorporar habilidades Coerente com o pensamento de Mintzberg, a
novas, nunca completamente realizadas, de in- estratégia seria o resultado, não de um proces-
teração e de reflexão. Estas habilidades bási- so superior destacado no tempo e no espaço,
cas, que supõem um questionamento profun- mas de múltiplas interações entre os agentes
do dos modelos mentais, dos pressupostos e organizacionais munidos de habilidades co-
crenças dos participantes organizacionais, po- muns como, por exemplo, de análise de siste-
dem ajudar a consolidar uma visão comparti- mas. Este conceito seria o de estratégia emer-
lhada capaz de tensionar a organização em um gente, que desde a nossa perspectiva valoriza o
sentido renovador e produtivo. Não haveria planejamento tático-operacional ou o momen-
para Senge algo como conteúdos universais e to tático-operacional do planejamento.
específicos da administração, mas o desafio de Uma das perguntas que nos colocamos diz
criar uma liderança disseminada, como pos- respeito à contribuição do PES para o delinea-
sibilidade de mediação reflexiva das relações mento da missão, dos produtos organizacio-
interpessoais e de escuta da subjetividade (ex- nais. Em um trabalho relativamente recente,
pressa por meio do não dito que mediatiza ne- Matus (1994b)) assume que o primeiro desa-
gativamente relações de aprendizagem mal su- fio da organização é a correta delimitação de
cedidas). Parte importante da proposta deste seus produtos e responsáveis. O planejamen-
autor refere-se à necessidade de desenvolvi- to a partir de problemas terminais, colocados
mento de um raciocínio estrutural no que diz pela ambiência externa, pelos usuários da or-
respeito à explicação de problemas, buscan- ganização, poderia ajudar a realizar este deli-
do-se causas essenciais de alto poder de ala- neamento. Vários passos seriam necessários:
vancagem, o qual o aproxima de Matus. Ou- um levantamento exaustivo dos problemas de
tra contribuição refere-se à necessidade de um saúde de uma área de referência; sua prioriza-
desenvolver da técnica de simulação de cená- ção em função de critérios sócio-políticos e
rios como instrumento de aprendizagem. So- técnico-sanitários (epidemiológicos, econô-
bre este este último particular, Senge susten- micos, de vulnerabilidade, etc.); uma explica-
ta que a aprendizagem da experiência é limita- ção adaptada procurando selecionar nós crí-
da, pois a realidade é complexa, sendo difícil ticos nas várias áreas de prestação de serviços
o estabelecimento de relações claras de causa- possíveis, setorial e extra-setorialmente (pro-
efeito entre as decisões que tomamos hoje e moção, prevenção específica, tratamento,
suas consequências futuras, dados seus distan- acompanhamento, reabilitação, etc.) e, final-
ciamentos eventuais no tempo e no espaço. mente, uma distribuição das operações-ações
Este elemento de indeterminação obrigaria a entre as várias unidades de serviços de saúde
tentar aprender do futuro, mediante experiên- da área (em função do grau de complexidade
cias de simulação que essencialmente ajuda- acordado para as mesmas) e as unidades ex-
riam a costurar uma visão de futuro organi- tra-setoriais. Algumas particularidades do se-
zacional. Para o autor o grande mérito da pros- tor teriam que ser respeitadas: critérios espe-
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construir o cenário do sistema escolhido, e a de a fazer dele uma corrente normativa com
matriz dos impactos cruzados centrada nas matizes humanitárias. Recentemente evolui, a
principais tendências ou hipóteses de compor- partir de uma leitura menos racionalizadora
tamento das variáveis. A primeira permite re- da obra de Deming, para um discurso que sus-
duzir o número de variáveis, ao selecionar as tenta a alternativa de uma Liderança Comu-
mais importantes (de maior poder de deter- nicativa em contraposição à Administração
minação), e a segunda possibilita analisar em por Objetivos e para a incorporação de ele-
que medida uma hipótese de comportamen- mentos da Administração Estratégica, princi-
to de uma variável influencia as hipóteses de palmente o conceito de fatores chave de suces-
comportamento das outras. Podemos dizer so. Sem um corpo teórico – metodológico pró-
que estes dois instrumentos são de grande va- prio e adaptado aos avanços da época, a QT
lia na construção de cenários. persiste como um remanescente do passado
Alicerçada na consulta a especialistas pa- que se alimenta de todos e pretende ser o gran-
ra reduzir a subjetividade, na análise do jogo de guarda-chuva de todos.
dos atores e em um software baseado em cál- A Reengenharia, vista equivocamente por
culo de probabilidades de cenários, a aborda- adeptos da QT como sua continuação, entra
gem de Godet corresponde ao que se tem de no mercado como uma moda de poucas recei-
mais avançado no campo da prospectiva mais tas, algumas extremamente válidas, porém de
formalizada. efeitos secundários imprevisíveis; a compac-
Não se pode esquecer, porém, que a mes- tação de processos é uma delas. A crítica à frag-
ma abordagem formalizada pode ser traduzi- mentação exagerada do trabalho e a defesa da
da em um enfoque mais qualitativo e simples, criação de equipes de trabalho são fatores que
que resgata as duas técnicas acima menciona- colaboram para uma maior criatividade e di-
das. A simplificação da técnica, posta a servi- versificação, para uma maior inovação. Menos
ço da discussão dos modelos mentais dos par- padronizadora que a QT, a Reengenharia su-
ticipantes da simulação, nos moldes da pro- cumbe pelo peso do autoritarismo, pela pre-
posta de Senge, parece pertinente. tensão de provocar rupturas organizacionais,
pelos motivos ocultos de enxugamento e de
demissão de força de trabalho, secundários à
Panorama dos enfoques tentativa de integração de tarefas e de simpli-
gerenciais no mundo ficação dos múltiplos controles anteriores. No
campo do planejamento, uma leitura produ-
Da multiplicidade de enfoques existentes qua- tiva da Reengenharia, aliada ao enfoque lin-
tro correntes que nos parecem expressivas po- guístico das organizações de Flores (1989) po-
dem ser comentadas sinteticamente: a Gestão de ser verificada em Matus (1994 b) e traz al-
da Qualidade Total (QT), a Reengenharia, o gumas contribuições importantes.
Planejamento Estratégico Corporativo e a O Planejamento Corporativo Americano,
Learning Organization. representado por exemplo por Michael Porter
Sobre a QT tecemos comentários em arti- (1980, 1986) da Escola de Negócios de Har-
go ad-hoc (Rivera, 1996b). Com um discurso vard, mostra um grande dinamismo no âmbi-
estimulante de centralização no cliente e de to das grandes corporações americanas e ja-
reconhecimento das relações de confiança for- ponesas. Apoiada na segmentação estratégica
necedor – cliente como garantia de qualida- das empresas e em um tipo de análise estraté-
de, a QT parece não ter estruturado instru- gica das possibilidades mercadológicas desses
mentos e técnicas que lhe propiciem a supe- segmentos, este enfoque tem-se mostrado útil
rioridade metodológica sobre outras corren- para a definição de estratégias que permitam
tes, principalmente sobre a variedade de en- vantagens comparativas. Esta corrente lança
foques estratégicos. Apesar de contar com ins- mão de vários portafólios de atividades, um
trumentos de utilidade para a detecção e ex- dos quais é o portafólio mercado/posição con-
plicação de problemas (em ambientes partici- correncial, que tem sido adaptado criativa-
pativos), a QT não desenvolveu enfoques pró- mente por Cremadez para uma aplicação em
prios de análise de atores e de prospectiva. Is- hospitais e no setor público. Restam dúvidas
to, somado a toda uma tradição histórica de quanto à aplicação do modelo empresarial,
preocupação estatística com a redução de va- não o adaptado por Cremadez, à lógica do se-
riedade e com a padronização produtiva, ten- tor social.
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ou modelo operatório das práticas de saúde” conta das relações entre os diversos tipos de
(tecnologia de trabalho), integrando a práti- produtores, tendo nos gerentes locais/regio-
ca médica e a sanitária, apresentando-a como nais uma base fundamental de articulação, on-
um campo de experimentação de novas for- de todos os produtores deveriam estar subme-
mas de trabalho em saúde. Problemático po- tidos ao controle público. A relação da unida-
de ser para esta corrente o grau de subordina- de de saúde com a população é estruturada
ção da velha clínica a uma racionalidade pro- com algumas noções emprestadas da área de
gramada. Talvez seja menos voluntarioso pen- Saúde Mental: vínculo e responsabilidade e
sar em termos de uma tensão permanente en- acolhimento, procurando-se desenvolver uma
tre demanda programada e espontânea, no relação personalizada e humanizada.
contexto da qual procurar-se-ia uma hegemo- Sua crítica às propostas tecnocráticas e
nia relativa da primeira (nos termos da Vigi- prescritivas em planejamento e gestão que
lância à Saúde). Destaca-se ainda a externali- pressupõem uma precedência dos métodos em
dade das questões de viabilidade com relação relação aos sujeitos é por nós partilhada. Se-
ao método. gundo Matus, o método serve, no máximo pa-
Em relação à corrente da Gestão Estraté- ra ajudar a sistematizar o conhecimento da
gica e do Planejamento de Saúde articulada ao realidade e não substituí-lo. Quem planeja é
Modelo Tecno-assistencial em Defesa da Vi- sempre o ator. Para Matus, um ator com co-
da, do LAPA, já comentamos os esforços de- nhecimento do problema e capacidade de ra-
senvolvidos na direção do desenvolvimento de ciocínio estratégico com certeza enfrentará
uma tecnologia leve de planejamento (a partir melhor um problema do que alguém com bai-
do enfoque matusiano e do ZOPP). Sua noção xo conhecimento da realidade e apenas conhe-
de caixa de ferramentas (composição de téc- cimento de método, por melhor que este seja.
nicas, procedimentos e enfoques adaptados do De todo modo, não há como negar a impor-
PES, de Mário Testa, de elementos teóricos da tância de métodos que ajudem a dar conta da
psicanálise e da análise institucional, entre ou- complexidade da tarefa de gerir situações que
tros) dá uma idéia da flexibilidade de aborda- apresentam variáveis não controláveis e que
gem e da diversidade de instrumentos mani- exigem respostas eficazes, criativas e flexíveis.
pulados por esta corrente que experimentou Partilhamos ainda da preocupação com o
em profundidade tanto o planejamento situa- sujeito, e especificamente com a subjetivida-
cional quanto o enfoque de qualidade total. de, o que parece ser um diferencial analítico
Sua riqueza se explica pela acumulação de ex- na proposta do LAPA. Embora não se tenha
periências (de condução e de consultoria/pes- um quadro claro ainda de como a análise ins-
quisa) tanto na rede básica quanto no campo titucional recuperaria a subjetividade dos
hospitalar, ainda que parta inicialmente de agentes em processos de autonomização e de
uma concepção redebasicocêntrica propondo instituição de novas relações de poder capa-
depois, uma inversão na clássica pirâmide pa- zes de democratizar amplamente estruturas
ra um círculo, onde o sistema admitiria várias organizacionais, cumpre registrar, no entan-
portas de entrada, segundo a melhor tecnolo- to, o esforço desenvolvido nesta direção.
gia e oportunidade para cada usuário. Uma A abordagem comunicativa em planeja-
flexibilização dos critérios de hierarquização mento, que tem origens a partir de reflexões
sempre foi defendida pela proposta do LAPA. teóricas sobre experiências com o enfoque do
O território é visto com restrições: é impor- PES e do estabelecimento de um diálogo com
tante definir a área de responsabilidade das a Teoria da Ação Comunicativa de Habermas,
instituições de saúde, mas o usuário não po- apresenta hoje vários desdobramentos teóri-
de ser aprisionado numa área restrita, pois se co-metodológicos e pragmáticos, alguns ex-
movimenta no sistema em busca da satisfação postos na primeira parte deste texto. Alguns
de suas necessidades. A concepção tradicional destes desdobramentos merecem ser aprofun-
e verticalizada de programas é substituída pe- dados através de linhas de investigação, das
la formulação criativa de equipes locais, orga- quais ressaltamos as seguintes:
nizadas buscando evitar corporativismos e • análise da cultura enquanto componente
monitoradas por avaliações de desempenho de viabilidade de um projeto, objetivando uma
referenciadas por metas vinculadas aos objeti- metodologia de escuta da cultura, o estabele-
vos definidos para os serviços. A proposta de cimento da relação cultura-problemas em face
organização do sistema de saúde visa a dar de uma determinado macroproblema e o de-
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