Pós-graduação em terapias

Cognitivo-Comportamentais

Perturbação de Pânico

Ana Carvalhal de Melo

 Ataque de Pânico
 Têm início súbito
 Atingem o seu pico rapidamente (+/-10m)
 Ocorrem no contexto de diversas perturbações de
ansiedade
 Sensação de perigo ou catástrofe eminente
 Impulso para a fuga

Definição (DSM-IV)
Período discreto de desconforto ou medo intenso
acompanhado por, pelo menos, 4 dos seguintes sintomas:
 Palpitações
 Suores
 tremores ou estremecimentos
 Dificuldade em respirar sensação de sufoco
 Desconforto ou dor no peito
 Náuseas ou desconforto abdominal
 Sensação de tontura ou desequilibro Sensação de desmaio
 Desrealização (sensação de irrealidade)
 Despersonalização (sentir-se desligado de si)
 Medo de perder o controlo ou enloquecer
 Medo de morrer
 Parastesias
 Sensação de frio ou de calor
Existem 3 tipos de Ataques de Pânico (DSM-IV):
(desencadeador situacional)

 Ataques de Pânico inesperados

 Ataques de Pânico situacionais

 Ataques de Pânico situacionalmente prováveis.

Existem 2 tipos de Ataques de Pânico (DSM-V):
(desencadeador situacional)

 Ataques de Pânico esperados

 Ataques de Pânico inesperados

Ocorrem em diversos contextos de perturbações de
ansiedade.
 Na Perturbação de Pânico existe uma
preocupação persistente sobre ataques futuros,
preocupação sobre as consequências físicas ou
mentais dos ataques de pânico.

 Nos outros transtornos de ansiedade em que

podem ocorrer ataques de pânico, o centro da
apreensão não se encontra no próprio ataque
de pânico.
 O distúrbio de pânico e a agorafobia surgem
separados na DSM-V
 Perturbação de Pânico
 Agorafobia

A ocorrência simultânea de perturbação de

pânico e agorafobia é agora codificado com 2
diagnósticos.
Evitamento agorafóbico
refere-se ao evitamento, ou enfrentamento com
considerável sofrimento de situações ou locais de
onde a fuga possa ser difícil ou embaraçosa ou
nas quais não se possa ter ajuda no caso de ter
um ataque de pânico ou sintomas semelhantes
(e.g: desmair, vomitar, descontrolar...).

A DSM-V exige a presença de 2 ou mais evitamentos

agorafóbicos para distinguir da fobia específica.
Ataques de pânico inesperados e recorrentes.
Pelo menos um dos ataques foi seguido por um mês
(ou mais) de:
 Preocupação persistente sobre novos ataques de
pânico.
 Preocupação sobre as implicações e
consequências dos ataques de pânico.
Modo de começo
 A maioria dos pacientes (aproximadamente 72%,
Craske, 1996) refere a presença de indutores de
stress identificáveis na altura da ocorrência do
primeiro ataque de pânico.

 Acontecimentos interpessoais, doenças, mortes

de pessoas significativas, experiências com
drogas.
Modo de começo
 O início poderá ser insidioso ou agudo

 As crises poderão ser precedidas de estados de

ansiedade elevados (e.g: crise conjugal, discussão
laboral...)

 “Out of Blue” (estado emocional, evento inócuo, tensão

baixa...)
A Perturbação de Pânico (PP) deve ser distinguida
das outras perturbações mentais que têm
ataques de pânico como característica
associada.

Existem diferentes factores que permitem diferenciar

a PP de outras perturbações:
 O foco do medo
 Tipo e número de situações evitadas
 Ataques de pânico nocturnos
P. Pânico é caracterizada por ataques de Pânico
inesperado e recorrentes
Situações/ predisposição
 Fobia Social (situações sociais)
 Fobia Específica (objectos ou situações especificas)
 Perturbação Obsessivo-compulsiva (objecto ou
pensamento de uma obsessão)
 Perturbação Pós-stress Traumático (estímulos que
recordam o indutor de stress)
Modelo cognitivo de Clark (1986)
“Interpretação catastrófica das sensações
corporais”

 Sensações estas que estão envolvidas nas

respostas normais de ansiedade (eg: palpitações,
parestesias, falta de ar...)

 As sensações são interpretadas como sinais

evidentes de desastre físico ou mental
 Estímulos Desencadeadores
(internos ou externos)

Ameaça percebida

Interpretação
apreensão
das sensações
como catastróficas

Sensações corporais
Estímulos externos- situação em que o indivíduo já
experimentou um ataque de pânico.

Estímulo interno- sensações corporais, pensamentos e

imagens.

Apreensão- atenção auto-dirigida

Ciclo Vicioso
Factores de Manutenção
 Atenção auto-focada/hipervigilancia
O medo das sensações provoca hipervigilancia,
perscrutando e ficando atentos a sensações
“normais” que são interpretadas como sinais de
catástrofe

 Evitamentos
Comportamentos de segurança que evitam a
desconfirmação das crenças
Modelo Biopsicossocial de Barlow
Defende a existência de uma vulnerabilidade
fisiológica ou seja a presença de um sistema
nervoso autónomo demasiado lábil ou reactivo.

Vulnerabilidade Psicológica (Clark., Barlow)

Conjunto de crenças com um conteúdo de perigo
acerca das sensações corporais e acerca do
significado dos ataques de pânico em relação
com o conceito que o indivíduo possui de si-
próprio e do mundo.
Esquemas cognitivos da perturbação de pânico
“os acontecimentos sucedem-se de forma
imprevisível e incontrolável”
“ sou demasiado débil para controlar as minhas
emoções”

 Os esquemas desenvolvem-se a partir de

experiências precoces e relevantes que
precedem o primeiro ataque.
 Estas experiências poderão por transmissão
vicariante e informacional por outros significativos

 Estilos parentais (pais sobreprotectores ou

preocupados)

 Acontecimentos de vida negativos e

incontroláveis (eg. perda de um dos pais)

 O stress poderá funcionar como activador dos

esquemas cognitivos de “incontrolabilidade”
 O stress poderá funcionar como activador dos
esquemas cognitivos de “incontrolabilidade”

Activadores
 Acontecimentos de vida indutores de stress
 Alterações hormonais
 Cafeína
 Condições médicas transitórias
 A natureza surpreendente e traumática do primeiro ataque
de pânico poderá levar ao desenvolvimento de associações
de medo (condicionamento clássico).

“ condicionamento interoceptivo” forma de medo aprendido

das sensações corporais.

Os estímulos internos temidos são imprevisíveis e difíceis de

escapar. Tornando o medo mais intenso, repentino e menos
previsível levando ao desenvolvimento de um estado de
apreensão constante (ansiedade antecipatória).
Objectivos

 Educar o paciente

 Ensinar estratégias para lidar com a ansiedade

 Terminar com os comportamentos de

segurança e factores de manutenção.
Estilo geral da Terapia C-C
“empirismo colaborativo”
Sessões estruturadas
Tarefas para casa
Uso de técnicas comportamentais e cognitivas
Setting terapêutico
Consultório
Exposição “in vivo”
Contexto Interpessoal
Relação terapêutica
Avaliação como um processo continuo

Entrevista de avaliação- operacionalizar as variáveis

motoras/comportamentais, cognitivas e
emocionais de forma a obter um esquema
ideossincrático.
Registos de auto-monitorização

Testes e questionários
Inventários e questionários

Beck Anxiety Inventory (BAI)

Chambles Mobility Inventory
Anxiety Sensibility Index
Agoraphobic Cognitions Questionnarie
Body Sensations Questionnaire
Diário de registo de auto-monotorização

 Permitem estabelecer uma linha de base

 Permitem avaliar (Quando/onde/ contexto)
 Avaliar o tipo de (cognições/emoções/comportamento)
 Avaliar os progressos
 Colocar o paciente no papel de observador vs vítima
 Ganhar controlo sobre a situação

Devem de ser utilizados logo após a crise de pânico

Avaliar com particular atenção os evitamentos por distracção
Diário de registo de auto-monotorização

Registos subjectivos (avaliações subjectivas sobre a forma

como se sente) “não me sinto bem…” “estou tão nervoso…”
“sinto que vai acontecer alguma coisa…”

Registos objectivos ( pretendem ser factuais, não contendo

colocando questões avaliativas; ´nr de sintomas/
intensidade/desencadeadores/ pensamentos e respostas
comportamentais)
Testes ou Experiências comportamentais
Deverá de corresponder a uma exposição gradual.
O paciente tem a possibilidade de verificar que o
teste reproduz os sintomas temidos.
 Perturbação de Pânico
Intervenção
A terapia cognitiva, implica ensinar os pacientes
a:
 Identificar
 Avaliar
 Controlar /aceitar
 Modificar
os pensamentos automáticos negativos
relacionados com o perigo e a interpretação
errónea dos sintomas físicos
 Perturbação de Pânico
Intervenção

 Exposição às situações temidas

 Identificação dos PAN
 Reestruturação cognitiva
 Exposição aos sintomas temidos
 Aprendizagem de novos
comportamentos e estratégias de
coping
 Perturbação de Pânico
Intervenção

 Treino de respiração

 Relaxamento

 Exposição interoceptiva
 Perturbação de Pânico
Intervenção
Entrevista de avaliação na P. Pânico
1.Breve descrição dos problemas actuais
 explorar a situação
 reacções corporais
 as cognições
 o comportamento do doente
 o comportamento dos outros

2. Elaborar uma lista de situações evitadas

(Agorafobia)
 Perturbação de Pânico
Intervenção
Entrevista de avaliação na P. Pânico
3. Identificar os comportamentos de evitamento (o
que o protege?)
4. Identificar os moduladores (o que alivia e o que
aumenta os sintomas’)
5. Identificar as crenças do paciente acerca das
causas do problema.
6. Obter informação sobre o início do problema e
curso subsequente do problema
7. Medicação
 Perturbação de Pânico
Intervenção
Entrevista de avaliação na P. Pânico
8. Tratamentos prévios (tipos e resultados)
9. Pontos fortes e rede social do paciente
10. Avaliar os estilo de coping
11. Circunstancias pessoais e financeiras
 Perturbação de Pânico
Protocolo de Intervenção
 Descrever a ansiedade e o Pânico dando o
racional

 Pedir ao paciente para descrever os vários

sistemas de resposta.

 Fornecer uma explicação sobre a importância dos

registos de auto-monotorização
 Perturbação de Pânico
Protocolo de Intervenção
 Descrever ao paciente a fisiologia da ansiedade

 Descrever os conceitos de hipervigilância e

condicionamento interoceptivo

 Rever os registos e construir um modelo

idiossincrático

 Experiências comportamentais (hiperventilar)

 Perturbação de Pânico
Protocolo de Intervenção
 Identificar os PAN apresentados e descritos pelo
paciente e submete-los a reestruturação activa.

 Identificar erros de pensamento (sobrestimação,

catastrofizações)
 Auto-focus
 Avaliar a sobrestimação
 Questionar evidencias dos juízos de probabilidade
 Perturbação de Pânico
Protocolo de Intervenção

 Avaliar a probabilidade das previsões se tornarem

realidade.
 Examinar colaborativamente as hipoteses iniciais
do paciente.
 Expôr o paciente às situações temidas e avaliar
em conjunto os “resultados”
 Perturbação de Pânico

Recomendações:
 Recomendar sempre um exame médico prévio.
 Ter atenção às práticas de hiperventilação a
grávidas ou pacientes que sofram de doença
cardíaca , epilepsia ou asma.
 Quando se encontra presente outra perturbação
psiquiátrica maior, esta deverá ser tratada em
primeiro lugar.
 Avaliar a compreensão que o paciente tem do
seu problema.
 Perturbação de Pânico
Bibliografia
 Beck, A., Emery, G. & Greenberg, R. L (1985). Anxiety Disorders and Phobias: A cognitive
perspective. New York: Basic Books.

 Clark, D. (1989). Anxiety States: panic and generalized anxiety. In K.Hawton, P. Salkovskis, J.
Kirk & D. Clark (Ed.) Cognitive behaviour Therapy For Psychiatric Problems- A pratical guide:
New York: Oxford University Press.

 Clark, D. (1997). Panic disorder and social phobia. In D. M Clark & C. G. Fairburn (Ed.). Science
and practice of Cognitive Behaviour Therapy. New York: Oxford University Press.

 Clark, D. & Steer, R. (1996). Empirical Status of Cognitive Model of Anxiety and Depression. In
P. M. Salkovskis (Ed.). Frontiers of Cognitive Therapy. New York: The Guilford Press.

 Gelder, M. (1997). The scientific foundations of cognitive behaviour therapy. In D. M Clark & C.
G. Fairburn (Ed.). Science and practice of Cognitive Behaviour Therapy. New York: Oxford
University Press.
 Perturbação de Pânico
Bibliografia
 Gouveia, J.P, Carvalho, S. & Fonseca, L. (2004). Pânico- da Compreensão ao Tratamento.
Lisboa: Climepsi.

 Melo, A. (2006). Ansiedade aos Exames em Contexto Universitário. Dissertação de Mestrado

apresentada à Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra.

 Salkovskis, P. (1996). The Cognitive Approach to Anxiety: Threat Beliefs, Safety-Seeking

Behavior, and the Special Case of Health Anxiety and Obsessions. In P. M. Salkovskis (Ed.).
Frontiers of Cognitive Therapy. New York: The Guilford Press.

Web
 http://www.anxietypanic.com
 www.apa.org (American Psychology Association)
 www.nimh.nih.gov (National Institute of Mental Health)
 www.psiqweb.com