Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Sensibilidade e Custo-Benefício1
Resumo
Esse estudo tem como objetivo revisão e comparação de métodos em Citologia Convencional
(CC) e Citologia em meio líquido (CML) através da detecção de patologias cervicais, levando
em conta que o exame de Papanicolaou é atualmente o mais viável no Brasil e é também o
melhor método, considerando-se o custo-benefício, na detecção de lesões causadas pelo HPV.
Com o avanço da ciência e desenvolvimento de novas técnicas observa-se a necessidade de se
conhecer os benefícios de novas metodologias que possibilitem resultados mais sensíveis ou
tão satisfatórios quanto a CC. Vários trabalhos publicados mostram que a CML tem maior
sensibilidade, além disso, essa nova técnica apresenta algumas vantagens em relação a CC.
Apesar das vantagens e benefícios a técnica de CML apresenta-se com maior custo, mas esta
vem sendo apresentada não como substituta, mas como uma técnica de aprimoramento da CC.
Abstract
The objective of this study is review and comparison of methods in Citology Conventional
(CC) and liquid based Citology (LBC), by detecting cervical pathologies, considering that
smears PAP is more viable nowadays in Brasil and also the best method in relation cost-
effective in detection of lesions caused by HPV. The advance of science and development of
new techniques is observed that need to know the benefits of new methodologies that enable
more sensitive result or so satisfactory like CC. Many jobs 1were published and shows that
LBC have the highest sensitivity, furthermore, this new technique have some advantages over
the CC. Despite the advantages and benefits of this technique LBC presents a higher cost, but
this has been presented not as a substitute but as a technique of enhancement for CC.
1
TCC apresentado ao Programa de Pós-graduação em Citopatologia Ginecológica, da Pontifícia Universidade
Católica de Goiás, para a obtenção do título de “Especialista em Citopatologia Ginecológica”, no ano de 2013.
2
Aluna de pós-graduação em Citopatologia, PUC-GO. Contato: rafaelaandrade.biomed@gmail.com
3
Orientador e Professor Mestre da Pós-graduação em Citopatologia Ginecológica, PUC-GO.
Introdução
Objetivos
Materiais e métodos
Sabe-se que existe forte correlação entre as anormalidades detectadas pelo exame
citológico e a detecção do HPV. Embora cerca de 11% das mulheres com citologia normal
apresentem HPV detectável, esta proporção atinge 73% entre aquelas cujos exames mostram
alguma alteração9.
Um importante aspecto a ser considerado quando se avalia a utilização dos testes de
detecção viral nos programas de rastreamento é a estimativa de risco que uma mulher com
citologia normal possa vir a desenvolver ou apresentar NIC ou câncer cervical: estudos
transversais têm demonstrado relação proporcional entre a detecção do HPV e a evolução das
mulheres com citologia inicialmente normal para lesões de alto grau.
Nota-se a importância da sensibilidade do exame de citologia quando se trata da
detecção precoce das lesões causadas pelo HPV já que exames de rastreamento, como o teste
de captura de híbridos, ainda são inviáveis por apresentarem alto custo em países em
desenvolvimento, como no Brasil. Portanto o acesso da população a esse tipo de exame ainda
é restrito, contendo-se apenas no rastreamento pela CC, no entanto, a CML poderia ser uma
alternativa para o aumento da sensibilidade do exame de Papanicolaou.
Dentre as atipias celulares identificadas no exame citológico estão tanto as de células
glandulares como as de células escamosas (ASC), merecendo especial atenção, pois incluem
atipias celulares de significado indeterminado (ASC-US), lesão intra- epitelial de baixo grau
(LSIL), lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL) e lesão intra-epitelial de alto grau não
podendo excluir micro-invasão (ASC-H).
No mesmo estudo, já citado anteriormente, realizado pela Universidade Federal de
Juiz de Fora – Hospital Universitário (HU–UFJF),das 167 mulheres incluídas, apesar de terem
sido encaminhadas por apresentarem exame citológico com algum grau de anormalidade,
notou-se que 31,7% das amostras convencionais e 32,9% daquelas fixadas em meio líquido
apresentavam células sem qualquer alteração. Vinte e sete pacientes (16,2%) tinham
colposcopia normal e, por isso, não foram submetidas à biópsia de colo uterino7.
Nos 12 casos (18,8%) em que a citologia convencional era normal, o padrão-ouro
(colposcopia associada à histologia) mostrou tratar-se de HSIL ou câncer, portanto trata-se de
resultados falso-negativos. Ressalta-se a importância do diagnóstico de ASC-H, pois dos
cinco casos catalogados como tal, todos se referiam a HSIL ou câncer. Por sua vez, entre as
pacientes com ASC-US (18), somente um caso era de lesão grave. Nos cinco casos com
resultado insatisfatório, os estudos anatomopatológicos mostraram dois casos de LSIL, dois
de HSIL e um câncer7.
No que diz respeito ao preparado em meio líquido, dos 44 casos catalogados como
normais, 16 (26,2%) eram falso-negativos, pois o resultado anatomopatológico revelou HSIL
ou câncer. De modo análogo aos resultados do preparado convencional, 80% das citologias
com células de ASC-H tinham HSIL ou câncer no anatomopatológico, sendo que isso não
ocorreu em qualquer caso que evidenciasse ASC-US. Tal como computado para o preparado
convencional, para o preparado em meio líquido excluíram-se os 12 casos com resultado
insatisfatório. Nesses, não se efetuou a biópsia por ausência de imagem colposcópica atípica
em dois casos; quatro tiveram resultado anatomopatológico de LSIL; cinco com HSIL e um
caso de câncer7.
Por sua vez, os falso-negativos ocorrem em dois terços das vezes por erros na coleta,
quando não se colhe ou não se transferem as células doentes para as lâminas citológicas.
Também é conhecido que à medida que a doença se torna mais grave, a descamação celular
aumenta e, com isso, há melhora da sensibilidade do exame citológico. Portanto, existe maior
possibilidade de erro do exame clássico em populações sadias do que em populações já
doentes.
Também no mesmo estudo realizado na cidade de Ji-Paraná (RO), considerando
somente os casos nos quais o diagnóstico citológico foi positivo, a CML teve maior
capacidade de diagnosticar estes casos (28/117, 23,9%) que a CC (23/117, 19,7%). Concluiu-
se que a CC e a CML possuem uma concordância quase perfeita. A CML detectou 18,7% de
lesões escamosas intra-epiteliais e invasoras, ao passo que, na convencional, o índice de
detecção foi mais baixo (15,6%). A CML detectou 39% a mais de HSIL e 112% a mais de
carcinomas8.
Conforme relatado nos diagnósticos histopatológicos, que mostra a correlação dos
resultados da CC e da biópsia de 77 pacientes, a concordância para as cinco categorias
diagnósticas (CC, CML, colposcopia, histologia e PCR) foi de 36/77 (46,7%) esta
concordância é razoável. A sensibilidade encontrada para a CC foi de 34,8%, especificidade
de 90,3%, valor preditivo positivo (VPP) de 84,2% e valor preditivo negativo (VPN) de
48,3%. Detectou-se 9,7% (3/31) de casos FP e 51,7% de FN (30/58)8.
De acordo com dados da CML e da biópsia de 59 pacientes observou-se uma
concordância de 52,2% (35/67 pacientes) para as cinco categorias diagnósticas indicando que
existe uma concordância razoável entre o diagnóstico histopatológico e a citologia em meio
líquido. A sensibilidade encontrada foi de 45,7%, especificidade, 87,5%; VPP, 84,2% e VPN,
52,5%. Pode-se observar uma taxa menor de casos falso-negativos (47,5%,19/40) e maior de
falso-positivos (12,5%) em relação à CC8.
Sabe-se que a citologia é um método no qual o diagnóstico é um tanto subjetivo,
havendo variação inter e intraobservador importante no diagnóstico citopatológico,
principalmente nas LSIL10. No entanto, o reconhecimento dos sinais não clássicos nos
esfregaços (bi ou multinucleação, halo perinuclear, disceratose leve e núcleo hipercromático)
poderia aumentar o número de casos de infecção pelo HPV diagnosticado pela citologia. Isto
seria muito importante, uma vez que tem sido verificado um número considerável de
esfregaços negativos em pacientes com alterações clínicas sugestivas da infecção pelo vírus,
cujo diagnóstico é confirmado através de outros métodos, como por exemplo, a biópsia e as
técnicas moleculares11,12.
Observações sobre custo-efetividade
Referências
1. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa para 2012 do Câncer do colo uterino
no Brasil e diferentes regiões. Disponível em:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home+/colo_utero/definicao.
Acesso em: 19 março 2013.
2. Anschau F;Gonçalves MAG.Citologia Cervical em Meio Líquido Versus Citologia
Convencional. Rev. Saúde Pública 2008; 42(3): 411-9.
3. Klinkhamer JJMP; Meerding JW; Rosier MWFP;Hanselaar MJA.Liquid-based
cervical cytology. A review of the literature with methods of evidence-based medicine.
Cancer. 2003; 99(5): 263-71.
4. Koss LG. The Papanicolaou test for cervicalcancer detection: A triumph and tragedy.
JAMA1989; 261: 737-43.
5. StabileSAB; Evangelista DHR; Talamonte VH; Lippi UG; Lopes RGC. Estudo
comparativo dos resultados obtidos pelacitologia oncótica cérvico-vaginal convencional epela
citologia em meio líquido. Einstein. 2012; 10(4): 466-72.
6. Machado J; Nascimento AJ;Leonart MSS. Citologia em meio líquido para exame de
citologia cérvico-vaginal. Estudo comparativo sobre a atividade fixadora de etanol e de
formaldeído. Rev. Inst. Adolfo Lutz, 67(2): 148-155, 2008.
7. Drumond DG; SANTOS Jr. JL dos; DORES GB; GOLLNER AM; CUPOLILO
SMN; COELHO MCJ; FILHO AC. Avaliação de Métodos Diagnósticos, Morfológicos e
Biomoleculares em Mulheres Encaminhadas com Citologia Alterada. J.Bras. Doenças Sex.
Transm. 2011; 23(2): 95-100.
8. Carmo BB. Estudo comparativo entre a Citologia convencional e a Citologia em meio
líquido na detecção de lesões escamosas intra-epiteliais e invasoras do colo uterino associadas
à infecção pelo papiloma vírus humano [monografia]. Belo Horizonte: Universidade Federal
de Minas Gerais; 2004.
9. Derchain SFM;Longatto Filho A; Syrjanen KJ. Neoplasia intra-epitelial cervical:
diagnóstico e tratamento. Rev. Bras. Ginecol.Obstet. 2005; 27(7): 425-33.
10. Joste NE;Rushing L; Granados R; Zitz JC; Genest DR; Crum CP; Cibas ES. Bethesda
classification of cervicovaginal smears: reproducibility and viral correlates. Hum. Pathol., v.
27, p. 581-585, 1996.
11. Cavalcanti SMB; Zardo LG; Passos MRL; Oliveira LHS. Epidemiological aspects of
Human Papillomavirus infection and cervical cancer in Brazil. J. of Infection, v. 40, p. 80-87,
2000.
12. Jordão AV;Ruggeri LS;Chiucheta GIR;Piva S;Consolaro MEL. Importância da
aplicação de critérios morfológicos não-clássicos para o diagnóstico citológico de
papilomavírus humano.J. Bras. de Patol. e Med. Laboratorial; Rio de Janeiro, v. 39, n. 1, p.
81-89, 2003.
13. Caetano R; Vianna CMM; Thuler LCS;Girianelli VRM. Custo-efetividade no
diagnóstico precoce do câncer de colo uterino no Brasil. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio
de Janeiro, 16(1): 99-118, 2006.
14. Longatto-Filho A; Maeda MY; Erzen M; Branca M;Roteli-Martins C; Naud P;
Derchain SF; Hammes L; Matos J; Gontijo R; Sarian LO; Lima TP; Tatti S; Syrjänen
S;Syrjänen K. Conventional Pap smear and liquid-based cytology as screening tools in low-
resource settings in Latin America: experience of the Latin American screening study.
ActaCytol. 2005 Sep-Oct; 49(5):500-6.
15. LongattoFilho A; Pereira SM; Di Loreto C; Utagawa ML; Makabe S; Sakamoto
Maeda MY; Marques JA; Santoro CL;Castelo A. DCS liquid-based system is more effective
than conventional smears to diagnosis of cervical lesions: study in high-risk population with
biopsy-based confirmation. Gynecol.Oncol. 2005 May; 97(2):497-500.
16. Abulafia O; Pezzullo JC; David MS. Performance ofThinPrep liquid-based cervical
cytology in comparisonwith conventionally prepared Papanicolaousmears:aquantitative
survey. 2003 Elsevier Science (USA).Gynecologic Oncology 90 (2003) 137–144.
17. Bur M; Knowles K; Pekow P. Comparisonof ThinPrep preparations with
conventionalcervicovaginal smears. Practical considerations.ActaCytol 1995; 39: 631-42.
18. Ferenczy A; Robitaille J; Franco E; Arseneau J;Richart RM. Conventional cervical
cytologic smears vs. ThinPrep smears: A paired comparison study on cervical
cytology.Department of Pathology, Sir Mortimer B. Davis Jewish General Hospital,
Montreal, Canada.ActaCytol. 1996 Nov-Dec; 40(6):1136-42.
19. Longatto-Filho A; Schmitt FC. Cytology education in the 21st century: living in the
past or crossing the Rubicon? ActaCytol. 2010 Jul-Aug; 54(4):654-6.