HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

RESIDÊNCIA MÉDICA EM RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

GADOLÍNIO: UMA REVISÃO GERAL

Fortaleza-CE

2016
 KENARD SILVA BRITO

GADOLÍNIO: UMA REVISÃO GERAL

Monografia apresentada como pré-requisito

de conclusão do Programa de Residência
Médica em Radiologia e Diagnóstico por
Imagem realizado no Hospital Geral de
Fortaleza entre 2012 e 2016.

Orientação: Prof. Daniel Gurgel Fernandes

Távora

Fortaleza-CE

2016
 KENARD SILVA BRITO

GADOLÍNIO: UMA REVISÃO GERAL

Realizou-se revisão de literatura dos aspectos farmacológicos, famacocinéticos,

implicações clínicas e patológicas do Gadolínio. Área de concentração: Radiologia

Aprovada em ____/_____/_____

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________

Prof. Dr Daniel Gurgel Fernandes Távora

Orientador

Radiologista - Preceptor do Centro de Imagem – HGF

___________________________________________

Prof. Dr Pablo Picasso Araújo Coimbra

Radiologista - Preceptor do Centro de Imagem – HGF

___________________________________________

Prof. Dr Juracy de Saboya Simões Ferreira

Radiologista - Preceptor do Centro de Imagem – HGF

 DEDICATÓRIA

À Deus, pelo dom da vida e pelo dom da sabedoria!

À minha mãe Regina Celi Silva Brito e ao meu pai Francisco Das Chagas Brito por
me ensinarem a ser forte e não baixar a cabeça, exemplos de humildade!

À minha esposa Ana Nara Lopes Brito pelo companheirismo e principalmente

compreensão nos momentos de minha ausência durante esses três anos e ao meu
querido filho Henry que ainda não nasceu, mas já é amado imensamente.
 Agradeço ao Professor Daniel Gurgel Fernandes
Távora por dispor do seu precioso tempo à orientação
desse trabalho e pelos ensinamentos durante esses três
anos.

Ao Dr Pablo Picasso Araújo Coimbra e ao Dr. Juracy

Sabóia pelos ensinamentos passados durante esses anos,
pela humildade e transparência.
"Idéias e somente ideias podem iluminar a escuridão."

Ludwing Von Mises

 RESUMO

Gadolínio é um elemento químico de símbolo Gd e número atômico 64. Os contrastes a

base de gadolínio contém moléculas complexas, ou seja, um arranjo de átomos. O
contraste a base de gadolínio melhora a precisão do diagnóstico do exame de
ressonância magnética. Ele aumenta a visibilidade da inflamação ou do crescimento de
um tumor, dos vasos sanguíneos e avalia o fluxo sanguíneo para os órgãos tais como o
cérebro e o coração. O meio de contraste a base de Gadolínio é geralmente muito
seguro, tendo efeitos colaterais ou reações raramente, mas podem ocorrer. Ele deve ser
evitado em pacientes com função renal reduzida ou insuficiência renal (crônica ou
aguda) e síndrome hepato-renal. Fibrose nefrogênica sistêmica (NSF) é uma doença
debilitante que resulta em contraturas de pele (ou espessamento da pele ao pinçamento)
e lesão de órgão interno, ocorrenado em alguns agentes de contraste a base gadolínio em
uma minoria de pacientes que tinham alterações pré-existentes graves da função renal.

PALAVRAS-CHAVE: Gadolínio, contraste, fibrose nefrogênica sistêmica.

 ABSTRACT

Gadolinium is a chemical element with symbol Gd and number atomic 64. Gadolinium
contrast medium contains complex molecules, that is, an arrangement of atoms.This
improves the diagnostic accuracy of the MRI scan. it increases the visibility of
inflammation, a tumour or growth, blood vessels and assesses the blood flow to organs
such as the brain and heart. Gadolinium contrast medium is generally very safe. Side
effects or reactions are uncommon but may occur. Gadolinium contrast medium should
be avoided in patients with reduced kidney function or kidney failure (either chronic or
acute), and hepatorenal syndrome. Nephrogenic systemic fibrosis (NSF), a debilitating
disease resulting in skin contractures (or localised skin thickening and tightening) and
internal organ damage has occurred with some gadolinium based contrast agents in a
minority of patients who had pre-existing severe kidney function abnormalities

KEYWORDS: Gadolinium, contrast, nephrogenic systemic fibrosis

Introdução

A maioria dos agentes de contraste utilizados para exames de ressonância

magnética (RM) é à base de quelatos do íon paramagnético gadolínio (Gd), que vem
sendo utilizado desde o fim dos anos 80(1).

Os tipos de contraste à base de Gd que existem no comércio, atualmente, podem

ser divididos em duas categorias: extracelular inespecífico e intracelular específico,
sendo que a principal diferença está na molécula quelante que carrega o Gd. De certo
modo, considera-se que os agentes de contraste à base de Gd são muito mais seguros
que o contraste iodado utilizado na radiologia convencional e nos exames de tomografia
computadorizada (TC); no entanto, existem complicações, as quais devem ser
reconhecidas, para tratamento adequado e para orientação antes e após a realização do
exame.
1.1 Considerações gerais sobre o uso dos agentes de contraste
intravenoso para RM e tipos de meios de contraste à base de Gd

Na natureza, o Gd é encontrado como uma certa raridade, elemento químico de

difícil extração da rocha que o contém, e apresenta- se como um cristal branco prateado.
Em temperatura ambiente, é um dos poucos metais que apresenta propriedades
ferromagnéticas. O Gd tem aplicações em fornos de microondas, aparelhos de televisão
e outros componentes eletrônicos. Em medicina, o Gd é utilizado apenas na forma de
soluções compostas para realce em exames de imagem.

O efeito desejado e, conseqüentemente, o mais importante do Gd como meio de

contraste para RM é a redução do tempo de relaxamento T1 nos tecidos em que se
encontra o composto. É interessante notar que as imagens de RM não mostram o Gd
propriamente dito, mas sim seu efeito paramagnético sobre os tecidos ao seu redor. De
modo geral, a maioria dos meios de contraste à base de Gd tem distribuição pelo corpo
semelhante àquela apresentada pelo contraste iodado. Contudo, a sensibilidade da RM
ao Gd é comprovadamente maior que a da TC ao contraste iodado. Usualmente, o
volume médio de contraste administrado por via intravenosa nos exames de RM varia
entre 10 ml e 20 ml. Este volume é 5 a 15 vezes menor do que o utilizado com os
contrastes iodados na TC, e com certeza é um dos motivos pelo qual o uso do Gd é mais
seguro.

Além do fator relacionado ao volume de injeção, outros fatores são

extremamente importantes na avaliação da segurança de um agente de contraste e estão
relacionados à toxicidade inerente do composto, à sua estabilidade na circulação e ao
seu grau de depuração no corpo humano. O íon Gd, quando livre na circulação, é
bastante tóxico, com meia-vida biológica de algumas semanas, ou seja, muito maior do
que a apresentada pelos compostos quelados de Gd, que é por volta de 1,5 hora (2,3). O
íon Gd, quando quelado a uma molécula, tem sua farmacocinética alterada, acelerando
sua depuração e, portanto, reduzindo acentuadamente a sua toxicidade relativa (3). A
quelação do Gd possibilita aumento de até 500 vezes na taxa de excreção renal do
composto. O agente quelante é o que diferencia os diversos meios de contraste à base de
Gd encontrados no mercado.

Outras características que também afetam diretamente a segurança desses

agentes são: estrutura molecular iônica versus não-iônica (a não-iônica é preferível),
osmolaridade (quanto menor a osmolalidade, melhor) e viscosidade (baixa viscosidade é
preferível e influencia na velocidade com que o contraste pode ser injetado). O Quadro
1 apresenta o resumo dessas características para alguns dos meios de contraste à base de
Gd em uso atualmente. Pode-se dizer que a estrutura molecular e a osmolalidade têm
importância menor na questão de segurança quando se compara o Gd aos contrastes
iodados, devido ao menor volume de injeção utilizado na RM.

Ainda em relação à segurança dos meios de contraste paramagnéticos, o fator

mais importante é a estabilidade, ou seja, a resistência à quebra do agente em seus
componentes, com liberação do íon Gd na circulação. Atualmente, os dois quelantes de
Gd mais estáveis são o Magnevist® e o MultiHance®, sendo que o Magnevist é o com
maior tempo em uso e, portanto, o mais testado clinicamente. Relatos mais antigos
descrevem a segurança do Magnevist em diferentes populações, incluindo pacientes
com insuficiência renal crônica( 4,5) e pacientes pediátricos(6). O agente MultiHance tem,
aproximadamente, duas vezes o tempo de relaxação T1 dos outros quelantes, o que
significa que meia dose tem o mesmo efeito que os outros agentes e pode ser uma
alternativa para a redução de volume de contraste injetado, quando for de interesse. Já o
Primovist® causa redução do tempo de relaxação num grau ainda muito maior que o
MultiHance, no entanto, trata-se de um agente de contraste relativamente novo no
mercado europeu e ainda não foi aprovado para uso nos Estados Unidos. Tanto o
MultiHance quanto o Primovist são agentes mistos, ou seja, são excretados por via renal
e hepática, sendo que a excreção pelos hepatócitos determina importante efeito na
caracterização de lesões hepáticas, porém sem excluir seu uso para o estudo dinâmico
de outros órgãos após injeção rápida.
1.2 Características e farmacocinética do gadolínio

O gadolínio é um raro elemento metálico lantanóide com propriedades

ferromagnéticas. Por ser um metal, deve estar na forma iônica (Gd3 ) para dissolver na
água e funcionar como meio de contraste. Entretanto, o Gd3 é muito tóxico e pode
precipitar em vários tecidos (fígado, nódulos linfáticos e osso), bloquear o transporte de
cálcio nas células musculares e nervosas diminuindo a transmissão neuromuscular, e
também interferir com enzimas intracelulares e membrana celular por um processo de
transmetalação. Por isso, o Gd3 é administrado em associação com moléculas orgânicas
maiores (quelantes), formando complexo mais estável, evitando os efeitos tóxicos do
Gd3 e dificultando a transmetalação . A transmetalação é facilitada pelo Zinco, Cobre,
Ferro, Cálcio ou ácidos endógenos, que desestabilizam tais complexos, liberando o
Gd3 . Este é pouco solúvel, e, após extravasamento anormal vascular (trauma, edema
crônico, disfunção endotelial), pode formar precipitados de sais de fosfato, sendo
depositados no interstício, e, então, fagocitados por macrófagos que produzem citocinas
prófibróticas. Todos os meios de contraste contendo gadolínio possuem quelantes na sua
composição, existindo duas categorias estruturais: as macrocíclicas, que possuem o Gd3
localizado no interior da molécula, dificultando sua liberação e conferindo maior
proteção, e as lineares, mais instáveis. E quanto à carga, podem ser iônicas e não-
iônicas(8).

A dose usual para estudos não vasculares é de 0,1 mmol/kg, sendo mais elevada
para estudos de angioressonância. Em indivíduos com função renal normal, o gadolínio
se equilibra rapidamente entre o plasma e o interstício, com meia-vida de 2 horas e é
eliminado através da filtração glomerular, sem contribuição da secreção tubular, com
clearance renal variando de 1,1 a 1,6 ml/kg/min. Mais de 95% da dose injetada é
eliminada em 24hs e menos de 3% eliminada nas fezes. Em pacientes com insuficiência
renal avançada (estágio 5) a farmacocinética dos complexos com gadolínio está
alterada. Devido ao relativo baixo peso molecular (500 Da), pequeno volume de
distribuição (0,28 l/kg) e pouca ligação protéica, estes são facilmente removíveis com
hemodiálise, mas não pela diálise peritoneal(7). Em um estudo, a meia-vida do gadolínio
em paciente com doença renal crônica foi de 34,3 horas e diminuiu para 2,6 horas nos
que receberam hemodiálise, enquanto que nos pacientes mantidos em diálise peritoneal
permaneceu por 52,7 horas(9).
2.0 Complicações dos meios de contraste à base de Gd

2.1 Reações Adversas Agudas

As reações adversas agudas ao Gd podem ser divididas entre maiores ou graves,

e menores, e entre gerais e locais. A incidência total de reações adversas aos meios de
contraste em RM varia, aproximadamente, entre 2% e 4%. As reações menores gerais
mais comuns são náuseas, vômitos, urticária e cefaléia, enquanto as locais são irritação,
ardor e sensação de frio. Pode ocorrer aumento transitório nos níveis séricos de
bilirrubina (Magnevist, 3% a 4% dos pacientes) e de ferro (com o Magnevist® e
Omniscan™, regride completamente em 24–48 horas). A passagem de contraste à base
de Gd pela placenta em gestantes e para o leite em mulheres na lactação já foi
demonstrada; de maneira geral, recomenda-se a não-utilização deste meio de contraste
nestas situações. Casos de reações adversas agudas maiores ao Gd, como
laringoespasmo e choque anafilático, são raros(10). Descreve-se incidência de 0,01% de
reações anafilatóides com o uso de Gd, enquanto para o contraste iodado iônico chega a
0,17%. Reações adversas após a injeção intravenosa de Gd são mais freqüentes em
pacientes que já tiveram reações prévias a qualquer tipo de contraste de uso interno,
quer seja Gd ou o contraste iodado(11). Dezesseis entre 75 (21%) pacientes que tiveram
reação alérgica ao Gd apresentaram nova reação em injeções subseqüentes(12). Pacientes
com história de reação prévia ao contraste iodado têm mais que o dobro de chance de
apresentar reação alérgica ao Gd, com incidência de 6,3% em um estudo com 857
pacientes(13). Pacientes com asma também têm maior probabilidade de reação adversa ao
Gd. Pacientes com história de alergias, de modo geral, têm risco aumentado de 2 a 3,7
vezes maior que pacientes sem história de alergia.Pacientes com história prévia de
alergia a qualquer tipo de contraste intravenoso ou de outras alergias podem se
beneficiar do uso de esquema de medicação antes do exame com costicosteróides e anti-
histamínicos, devem ser seguidos mais de perto durante a injeção do Gd, bem como
ficar em observação por mais tempo após a injeção do contraste paramagnético(11). É
importante notar, porém, que a validade do uso da pré-medicação é controversa, mesmo
para o caso de contrastes iodados (11). Em relação à incidência de complicações menores,
também existe diferença relativamente grande, sendo quantitativa e qualitativamente
maior com os contrastes iodados da TC. No entanto, as complicações com o uso do Gd
existem, e mais recentemente, uma possível associação entre seu uso e uma doença
dermatológica rara que ocorre em pacientes com insuficiência renal foi descrita(15,16).
Esta associação foi tema de um anúncio público oficial pela agência americana de
regulação de drogas, a Food and Drug Administration (FDA), e esta já recomendou aos
fabricantes de agentes de contraste à base de Gd a adicionar uma tarja de aviso sobre a
fibrose nefrogênica sistêmica(17). O que a princípio mostrava-se um problema menor e
restrito, parece cada vez mais se configurar como um problema real e que deverá alterar
a conduta de uso destes agentes. Maior discussão sobre esse assunto é relatada a seguir.

2.2 Fibrose sistêmica nefrogênica

Epidemiologia

A FSN ocorre exclusivamente em pacientes com insuficiência renal, com clearance

estimado de creatinina < 30ml/min (clearance de creatinina estimado= {[(140 - Idade
em anos) x Peso em kg] / [72 x creatinina, em mg/dL] x 0,85 se mulher}) envolvendo
principalmente pacientes em hemodiálise, mas também em diálise peritoneal, receptores
de transplante renal (tipicamente com redução da função renal), pacientes com doença
renal crônica avançada e com insuficiência renal aguda sem necessidade de diálise. Até
dezembro de 2006, aproximadamente 215 casos de FSN foram descritos para o Registro
Internacional de FSN da Universidade de Yale, nos Estados Unidos. A maioria dos
pacientes eram adultos, mas crianças podem ser afetadas. Não há predileção pelo
gênero, raça ou idade, etiologia ou duração da insuficiência renal. Entretanto, pacientes
submetidos à diálise peritoneal, comparados à hemodiálise, parecem apresentar maior
risco. A relação entre o tempo do início da diálise e o diagnóstico de FSN variou de 2
meses a 15 anos, segundo uma série de 10 casos. Já outras séries relataram que o tempo
médio da exposição ao gadolínio até o aparecimento de evidências clínicas de FSN foi
de 25 dias (variando de 2 a 75 dias).

Etiologia

A etiologia da FSN é pouco conhecida e esta nova doença resulta provavelmente da

exposição dos pacientes com insuficiência renal a uma nova medicação, agente
infeccioso ou toxina. Evidências epidemiológicas atuais apontam para a possibilidade
de esta doença estar envolvida com o agente de contraste contendo gadolínio, usado
para a realização de ressonância nuclear magnétic(22,26).
Fisiopatologia

A sequência dos eventos fisiopatológicos desta grave doença fibrótica ainda não
está clara; entretanto, encontrase na imunohistoquímica um infiltrado cutâneo inicial
com células dendríticas , CD68 / fator XIIIa que poderia representar uma possível
resposta do hospedeiro ao estímulo nocivo. Além disso, estudos com hibridização in
situ e imunohistoquímica mostraram o aumento de um marcador de expressão do
TGFβ1 no RNAm, distribuído difusamente na pele, fáscia e músculos afetados. Assim,
há a hipótese de que o TGFβ1 estaria intimamente envolvido no processo
fisiopatológico da doença. A eritropoetina recombinante humana (EPO) foi implicada
com FSN devido às suas propriedades fibrogênicas 27, estimulando a medula óssea e um
grande número de fibroblastos CD34 derivados da medula óssea a infiltrar na derme dos
pacientes com FSN. A EPO foi colocada como o possível agente etiológico da FSN
num estudo comparativo com 22 pacientes em hemodiálise com biópsia compatível com
FSN e 50 pacientes controles em hemodiálise, em que os pacientes com FSN receberam
dose média de EPO significativamente maiores que o grupo controle (427 U/kg versus
198 U/kg por semana). A FSN melhorou em alguns pacientes que pararam ou
diminuíram a dose de EPO. Entretanto, não está claro se este efeito ocorreu pela
redução da terapia ou recuperação da função renal. Há necessidade de mais estudos para
comprovar se há alguma associação entre EPO e FSN. Como outra teoria, o efeito
estimulante para a FSN pode ser o depósito tecidual de uma toxina, como o gadolínio. O
Gd3 é pouco solúvel, altamente tóxico e pode se precipitar com outros ânions,
(7,24,27,28)
geralmente aumentados na insuficiência renal, dissociando-se dos quelantes .
levando ao processo já descrito anteriormente.

Achados Clínicos

Manifestações cutâneas

A lesão primária aparece na parte distal das extremidades na maioria dos

pacientes, como nas mãos, levando à esclerodactilia, seguida da parte proximal das
extremidades e tronco. Face e pescoço são poupados. Em muitos casos, edema das
extremidades afetadas tem sido descrito antes do aparecimento das lesões
características. Quando este edema está presente, ele gradualmente desaparece,
deixando placas rígidas e eritematosas, que progridem para espessamento, com
aparência de “casca de laranja”, podendo acometer áreas em faixas, semelhantes às
encontradas na esclerodermia. Progressivamente, este espessamento envolve os tecidos
peri-articulares, provocando limitações da motilidade e contraturas em flexão. A
cronologia do acometimento visceral não está clara, mas é mais comum em pacientes
com acometimento cutâneo extenso. A realização da biópsia de pele é mandatória sendo
necessária uma biópsia profunda, pois as lesões fibróticas podem se estender além do
tecido subcutâneo. A microscopia varia de acordo com a gravidade da doença,
encontrando desde proliferação cutânea sutil de fibrócitos nas lesões iniciais, até
espessamento da derme com proliferação difusa de fibrócitos com longos processos
dendríticos nos casos avançados. O prognóstico depende da extensão, gravidade e
rapidez do envolvimento cutâneo, e a gravidade do envolvimento sistêmico.

Manifestações sistêmicas

A primeira descrição do envolvimento sistêmico foi a de um paciente que na

autópsia revelou fibrose e calcificação do diafragma e músculo psoas e testículos. O
acometimento de tecidos periarticulares e tendões pode levar a diminuição dos
movimentos e contraturas em flexão, sem evidências clínicas de sinovite ou artrite. Os
músculos podem ser acometidos sem que haja manifestação clínica de fraqueza
muscular. Quando há acometimento nervoso periférico, se observa a presença de
neuropatia motora e sensitiva sem que se saiba ao certo se está relacionado a FSN ou a
doença renal em estágio final.

Quanto ao envolvimento cardíaco, a análise de um paciente por autópsia

mostrou alterações fibróticas no miocárdio16. Em alguns pacientes, há alteração do teste
de função pulmonar. Outros acometimentos sistêmicos incluem trombose de fístula
arteriovenosa para hemodiálise, oclusão vascular periférica, ataque isquêmico
transitório e infartos cerebrais múltiplos.

Tratamento

Até o momento, não existe nenhuma terapêutica comprovada para a FSN. A

melhora da função renal em pacientes com disfunção renal aguda parece ter efeito de
diminuir a progressão e até mesmo parar e reverter o processo de fibrose. Dessa forma,
o emprego de estratégias com intuito de melhorar a função renal, no caso de
insuficiência renal aguda, e tratar a doença de base, deve ser estimulado. Além disso, o
emprego de fisioterapia em todos os pacientes acometidos deve ser estimulado com
intuito de diminuir as contraturas patológicas e a dor crônica. Entretanto, existem
diversos relatos na literatura de tentativas terapêuticas sistêmicas e tópicas que
obtiveram aparente sucesso em casos isolados. Diversos relatos apontam a recuperação
clínica após o transplante renal bem-sucedido, tanto com doadores falecidos como com
doadores vivos, provavelmente devido a uma melhora da função renal e a excreção do
gadolínio, conforme citado anteriormente. O corticosteróide, tanto sistêmico quanto
tópico, foi empregado sem que se demonstrasse melhora nas lesões ou dos sintomas
associados, como dor crônica. Baron et al.(34) reportaram melhora clínica após
(31)
plasmaférese, não constatada por Hubbard et al . A talidomida foi empregada em
alguns casos isolados com resultados díspares. Devido ao benefício já comprovado em
outras desordens fibrosantes, a pentoxifilina foi testada com resposta clínica favorável
(32)
por Chung . Mais casos semelhantes serão necessários para comprovação de seu real
(31,35)
benefício. A ciclofosfamida não apresentou benefício nos relatos da literatura .
Devido às suas propriedades quelantes e antioxidantes, o tiossulfato de sódio foi testado
(33)
recentemente por Yerram et al com resultado satisfatório em uma paciente que
(32)
recebeu 12,5 gramas, três vezes por semana, por três meses. Chung relatou um caso
com resposta favorável com o uso da imunoglobulina; entretanto, não descreveu se
houve concomitante melhora da função renal. Com terapêutica tópica, foram
empregados diversos tipos de fototerapia, como ultravioleta, fotoferese e terapia
fotodinâmica, com resultados promissores. O mecanismo de ação permanece incerto,
mas aparentemente há diminuição da síntese de colágeno por supressão de citocinas
próinflamatórias.

Prevenção e recomendações finais

A FSN é uma doença devastadora, que acomete a pele e diversos tecidos do

corpo. Embora não se tenha certeza sobre sua fisiopatogênese, os dados existentes na
literatura permitem sugerir recomendações visando prevenção ou mesmo minimizar os
riscos para se adquirir esta doença.

O primeiro e mais correto é sugerir que todo paciente a ser submetido a

ressonância magnética deva ser avaliado quanto à presença de insuficiência renal e com
isso identificar os que possuem um risco aumentado de desenvolver FSN, ou seja:(36,37)

- pacientes com insuficiência renal aguda, principalmente associado à

insuficiência hepática;
 - pacientes transplantados renais ou hepáticos e com doença renal;

- pacientes com doença renal estágio 4 ou 5 e sem terapia dialítica; (7)

- pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal.

Para aqueles pacientes com creatinina sérica elevada é recomendável que se

estime a função renal, visando a segurança na realização do exame de ressonância
magnética.

Identificado o grupo de risco de desenvolver FSN, preconizase evitar o uso do

(6,7,28,37,38)
gadolínio a não ser que este exame seja imprescindível . Se o exame de
ressonância magnética com gadolínio for realmente essencial, recomenda-se o uso da
menor dose possível, evitando os quelantes de gadolínio lineares e múltiplas exposições
ao gadolínio. O paciente deve ser informado do risco, benefício e alternativas. Todo
paciente de risco que for exposto a exame contrastado deve ter uma avaliação clínica
evolutiva. Deve-se evitar o uso do gadolínio em pacientes com insuficiência renal aguda
até a recuperação da função renal (37,38).

Entre os pacientes com doença renal crônica em hemodiálise e que foram

expostos ao gadolínio, recomenda-se realizar três sessões de hemodiálise, iniciando a
primeira sessão até três horas após a exposição. Deve-se enfatizar que a eficácia da
hemodiálise em prevenir a FSN é desconhecida . Aos pacientes portadores de doença
renal crônica em diálise peritoneal expostos ao gadolínio, recomenda-se aumentar o
número de trocas de bolsas de diálise ou aumentar a prescrição da diálise peritoneal
automática por pelo menos 48 horas e considerar realização de hemodiálise naqueles
que possuírem um acesso vascular, forem expostos a altas ou múltiplas doses do
gadolínio ou caso o nefrologista julgue necessário . Já entre os pacientes com
insuficiência renal aguda ou crônica estágio 4 ou 5 e que não estão em diálise e foram
expostos ao gadolínio, até o momento não há como estimar o risco de desenvolver FSN,
sendo que a decisão de realizar hemodiálise deve ser individualizada avaliando os riscos
e benefícios numa decisão conjunta entre o nefrologista, o paciente e o seu clínico (37).

Kuo et al., em artigo publicado em março de 2007 na revista Radiology(40),

sugerem algumas recomendaçõesa serem seguidas nesses pacientes:
 1) Comprovação de ausência de problema renal: checar a creatinina, o clearance
de creatinina, os eletrólitos, além de considerar doses reduzidas para pacientes idosos,
hipertensos e/ou diabéticos, na ausência dos dados anteriores.

2) Discutir com o médico solicitante as alternativas de diagnóstico por imagem

nesses pacientes. Benefícios e riscos devem ser pesados caso a caso.

3) Em casos de insuficiência renal moderada ou grave em que será prescrito o

gadolínio, devem ser assinados termos de consentimento pelo médico solicitante, bem
como pelo paciente ou seu responsável legal.

4) Se realmente for necessária a administração de gadolínio nesses casos, a

menor dose possível deve ser administrada.

5) Durante o exame de ressonância magnética, realizar o máximo possível de

seqüências sem contraste visando a obter o diagnóstico sem a necessidade do contraste.

6) Em pacientes em programa de hemodiálise é recomendada a realização de

hemodiálise assim que possível, no máximo três horas após a administração de
gadolínio. Se for seguro, realizar outra hemodiálise 24 horas após.

7) Em pacientes em programa de diálise peritoneal é necessário assegurar que

não haverá período em que a cavidade peritoneal esteja “seca”. Nas 48 horas após a
administração de gadolínio recomenda-se a realização de vários ciclos de diálise.

8) Não é recomendada a administração de gadolínio se há a possibilidade da

existência de espaços dos quais o gadolínio não pode ser removido, como no líquido
amniótico.

9) Se já houver o diagnóstico de FNS, não é recomendada nova injeção de

gadolínio.

A FNS é uma doença desfigurante e debilitante que não tem tratamento ou

prevenção efetivos(39) . Sua gravidade obriga-nos a lembrar do pensamento hipocrático,
que prega primum non nocere, e em pacientes com insuficiência renal grave e moderada
o gadolínio pode estar associado a graves conseqüências.

Precauções atuais na prescrição de agentes de contraste à base de Gd

Para Uso Interno

1 – Evitar o uso em pacientes com insuficiência renal, pelo menos até que seja
esclarecida qual a real participação destes agentes no desenvolvimento da FNS. Para
isso, é necessário identificar quais os pacientes de risco para a FNS, de acordo com a
recomendação da FDA: a) insuficiência renal grave aguda ou crônica (taxa de filtração
glomerular < 30 ml/min/1,73 m²); b) disfunção renal aguda relacionada à síndrome
hepatorrenal ou no período periope ratório de transplante hepático. Os meios de
contraste a serem evitados são: Omniscan, Magnevist e OptiMARK. Todavia, é
prudente considerar todos os agentes à base de Gd até que novas evidências apareçam.
Caso seja necessária a realização de RM com injeção de contraste nesses pacientes,
deve-se considerar que seja utilizado o menor volume possível e que eles sejam
submetidos a hemodiálise logo após o procedimento (o ideal seriam três seções de
hemodiálise em dias seguidos).

2 – Não utilizar o Gd como substituto de contraste iodado, exceto se

extremamente necessário e após monitoração do nível de creatinina, com programação
de hemodiálises repetidas, caso necessário.

3 – Evitar o uso em gestantes e crianças.

4 – Considerar a possibilidade de prémedicação com corticosteróide e anti-

histamínicos em pacientes com história prévia de reação alérgica a contrastes de
qualquer tipo ou história de alergia grave. Por fim, é importante diferenciar os agentes à
base de Gd daqueles à base de partículas de ferro e à base de manganês, os quais têm
indicações mais restritas, apresentam outros tipos de complicações e são muito menos
utilizados na rotina diária dos serviços de RM em todo o mundo. No Brasil, inclusive,
tais contrastes ou não foram introduzidos ou têm seu uso muito restrito, devido ao alto
custo.

Administração de meios de contraste para RM em pacientes com insuficiência

renal

Após a administração intravenosa de meios de contraste à base de Gd, o cobre e

o zinco intravasculares (encontrados normalmente em pequenas quantidades na corrente
sanguínea), que têm afinidade competitiva pelo quelato, deslocam parte do Gd da
molécula quelante, como o ácido dietil triamino pentacético (DTPA), liberando o íon
Gd livre (Gd+3). Embora o Gd seja uma substância muito tóxica, normalmente a
concentração total do Gd livre é muito baixa e é eliminada com grande rapidez,
possibilitando a manutenção de baixa concentração do íon livre. De fato, em pacientes
com função renal normal a taxa de dissociação é menor do que a taxa de depuração,
impedindo a ocorrência de qualquer fenômeno de acúmulo. Acredita-se também que as
moléculas macrocíclicas tendem a fixar o Gd mais firmemente que as lineares.

À medida que novas fontes fisiológicas de íons de cobre e zinco “vazam” para o
espaço intravascular, na tentativa de restabelecer o equilíbrio de sua concentração, elas
também deslocam mais Gd do que quelato. Este ciclo continua até que todo o Gd
quelado é eliminado do corpo pelos rins, pela filtração glomerular. Por esta razão, há
uma preocupação potencial quanto ao nível do íon Gd livre em casos de insuficiência
renal, assim como em pacientes com menor taxa de depuração renal de todas essas
substâncias do corpo. Não está muito bem estabelecida a segurança da administração de
meios de contraste à base de Gd em pacientes com distúrbios da função renal ou
insuficiência renal franca. Alguns estudos sugerem que eles são bem tolerados.

O Magnevist pode ser dialisado, com mais de 95% da dose administrada sendo
removida ao terceiro tratamento de diálise (41).
 Características físico-químicas dos contrastes para RM disponíveis comercialmente.
Meios de Nomes Gd-DTPA – Gd-DOTA – Gd-HP-DO3A – Gd-DTPA-BMA Gd-BOPTA† – Gd-DO3A-butrol Gd-DTPA-
– – BMEA –
contraste genéricos gadopentetate gadoterate gadoteridol gadobenate
gadodiamide gadobutrol gadoversetamide
dimeglumine meglumine (0,5 mol/l) dimeglumine
(0,5 mol/l) (1.0 mol/l) (0,5 mol/l)
(0,5 mol/l) (0,5 mol/l) (0,5 mol/l)

Nomes Magnevist Dotarem® ProHance Omniscan MultiHance Gadovist® OptiMARK®

comerciais* Magnograf® Artirem®

Viewgam®

Características Estrutura Linear, Cíclica, Cíclica, Linear, Linear, Cíclica, Linear,

molecular iônica iônica não-iônica não-iônica iônica não-iônica não-iônica

Constante 22.1 25.8 23.8 16.9 22.6 21.8 16.6

de estabilidade

termodinâmica

(log Keq)

Constante 18.1 18.8 17.1 14.9 18.4 - 15

de estabilidade

condicional

em pH 7,4

Osmolalidade 1.96 1.35 0.63 0.65 1.97 1.6 1.11

(osm/kg)

Viscosidade 2.9 2 1.3 1.4 5.3 4.96 2

(mPa.s a 37 °C)

Relaxamento T1 4.9 4.3 4.6 4.8 9.7 5.6 Não-disponivel

(l/mmol/s) 0,47
T,

plasma

Quelato metal 469 278.3 279.3 287 334 604.7 330

(mg/ml)

Excesso 0.4 - 0.23 12 - - 28.4

de quelante

(mg/ml)
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