1 Prontuário:___________ Data Admissão: __/___/___ 01- DADOS DE

IDENTIFICAÇÃO: Nome: Data de Nascimento: Idade:

Religião: Estado Civil: Cidade Natal:
Estado Natal: Endereço: Telefone Fixo: Celular:
Recado: Watts: E-mail: Quem sabe que esta em terapia:
Contato em emergência: Escolaridade: Empresa em que trabalha: Horário: Função:
ENCAMINHAMENTO: PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: 02- DADOS DE
INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS: Nome Pai: Idad
e: Profissão: Empresa: Grau de instrução: Nome
Mãe: Idade: Profissão:
Empresa: Grau de instrução: Endereço: 03- QUEIXA PRINCIPAL: 04- EVOLUÇÃO DA
QUEIXA: -Prioridade:
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_ -Início da
queixa:____________________________________________________________________
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___________ - Súbita ou
progressiva:________________________________________________________________
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___________ - Quais as mudanças que ocorreram/ o que
afetou:____________________________________________
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2
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___________ -
Sintomas:_________________________________________________________________
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___________ 05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS:
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___________ 06- HISTÓRIA CLÍNICA: -Doença crônica:
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____________ -Uso de medicamentos. Quais:
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____________ -Casos de internação:
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____________ -Enfrentamento:
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____________ -Sintomas físicos e/ou
psicológicos:________________________________________________________
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____________ - Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:
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____________ - Hábitos Alimentares: Para crianças ou adolescentes: - Condições de
Nascimento: - Desenvolvimento Neuropsicomotor: - Doenças infantis: - Casos de
convulsões,epilepsia,desmaios etc: - 07- HISTÓRIA FAMILIAR: Composição Familiar:
(genotograma)
 3 -Dinâmica
Familiar:__________________________________________________________________
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___________ - Eventos
Significativos:______________________________________________________________
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___________ -Rede de Apoio: 08- HISTÓRIA SOCIAL: - Vida Social: - Hábitos de lazer:
- Inserção em Grupos: - Rede de Apoio: 09- DADOS ESCOLARES: - Casos de
reprovação: - Áreas de dificuldade: - Hábitos de Estudo:. 10- CONSIDERAÇÕES FINAIS::
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