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Avaliação, Classificação e
Estratificação
RESUMO EXECUTIVO
1
ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE K/DOQI
Ao citar este documento, o seguinte formato deverá ser usado: National Kidney
Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:
Executive Summary (Diretrizes de Prática Clínica para Doença Renal Crônica:
Resumo Executivo). New York, 2002; pp. xx – xx (citar as páginas relevantes).
O texto completo destas Diretrizes, bem como todas as outras diretrizes K/DOQI,
podem ser acessados pela Internet no site: www.kdoqi.org
2
ÍNDICE
INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica como Problema de Saúde Pública
Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doença Renal Crônica da
K/DOQI...........................................................................................8
ESTRUTURA BÁSICA.............................................................................10
3
Renal Crônica...............................................................................79
Diretriz Nº 14. Associação da Doença Renal Crônica com Complicações
do Diabetes.....................................................................................87
Diretriz Nº 15. Associação da Doença Renal Crônica com Doença
Cardiovascular..............................................................................90
FIGURAS
4
Figura 24. Associação entre Colesterol Sérico e TFG...................................65
Figura 25. Associação entre Composição Corporal e TFG............................66
Figura 26. Percentis de PTHi por TFG............................................................69
Figura 27. Prevalência de PTHi Elevado por Categoria de TFG.....................69
Figura 28. Prevalência de Hipocalcemia (Ajustada para Albumina) vs. TFG..70
Figura 29. Níveis Séricos de Fósforo vs. TFG (NHANES III)..........................70
Figura 30. Prevalência de Cálcio Baixo e Fosfato Elevado por Categoria de
TFG...................................................................................................................71
Figura 31. Percentis de Produto Cálcio-Fósforo por TFG (NHANES III).........71
Figura 32. Função Renal (TFG) e Probabilidade de Apresentar Sintomas que
Afetem a Qualidade de Vida e o Bem-Estar...................................75
Figura 33. Prevalência Ajustada da Incapacidade Física de Andar por Categoria
de TFG (NHANES III)......................................................................76
Figura 34. Prevalência Ajustada da Incapacidade Física de Levantar por Categoria
de TFG (NHANES III).......................................................................76
Figura 35. Inclinações da TFG no Estudo Modificação da Dieta na Doença Renal
(MDRD).............................................................................................................81
Figura 36. Mortalidade Cardiovascular com Diabetes.....................................89
Figura 37. Microalbuminúria e Morbidade Cardiovascular com Diabetes Tipo 2.89
Figura 38. TFG e Risco Relativo de Morte......................................................93
Figura 39. Proteinúria e Risco Relativo de Doença Cardiovascular................93
Figura 40. Proteinúria e Risco Relativo de Morte por DCV.............................94
Figura 41. Proteinúria e Risco Relativo de Morte............................................95
5
TABELAS
6
Tabela 29. Domínios de Capacidade Funcional e Bem-Estar Medidos por
Instrumentos
Específicos........................................................................................74
Tabela 30. Medidas de Capacidade Funcional e Bem-Estar..............................78
Tabela 31. Anos até a Insuficiência Renal (TFG < 15ml/min/1,73m 2 ) com Base no
Nível da TFG e Taxa de Declínio da TFG........................................81
Tabela 32. Tratamentos para Retardar a Progressão da Doença Renal Crônica
em Adultos.......................................................................................83
Tabela 33. Recomendações para o Controle da Glicemia em Diabéticos*.......83
Tabela 34. Estratificação do Risco e Indicação para Tratamento Anti-
Hipertensivo........................................................................................................84
Tabela 35. Pressão Arterial, Objetivos, Terapias Não-Farmacológicas e
Farmacológicas Recomendadas pela Força-Tarefa da NKF para
Doença Cardiovascular na Doença Renal Crônica..........................86
Tabela 36. Diretrizes e Relatórios Referentes ao Atendimento de Complicações
do Diabetes.....................................................................................90
Tabela 37. Fatores Tradicionais vs. Fatores Relacionados com a Doença Renal
Crônica que Podem Representar um Risco Aumentado para Doença
Cardiovascular..................................................................................91
Tabela 38. Fatores de Risco “Tradicionais” para Doença Renal Crônica e
Intervenções Associadas..................................................................96
7
INTRODUÇÃO
Prevalência de pontos
Incidência
8
razões é a falta de acordo quanto à definição e à classificação dos estágios da
evolução da doença renal crônica. Uma classificação clinicamente aplicável seria
baseada na avaliação laboratorial da gravidade da doença renal, na associação
entre o nível da função renal e complicações e na estratificação dos riscos de
perda da função renal e do desenvolvimento de doença cardiovascular.
9
3. Associação entre estágios e manifestações clínicas da doença.
4. Avaliação dos fatores associados com um alto risco de evolução de um
estágio para o seguinte ou com outro desfecho desfavorável.
5. Avaliação de tratamentos para retardar a evolução ou prevenir outros
desfechos desfavoráveis.
Com isso, diretrizes para a prática clínica, medidas de execução clínica e esforços
continuados de melhoria da qualidade poderiam ser direcionados para os estágios
da doença renal crônica.
ESTRUTURA BÁSICA
Modelo do Curso da Doença Renal Crônica
O Grupo de Trabalho elaborou um modelo do curso da doença renal crônica
(Figura 2). Este modelo define estágios da doença renal crônica (elipses
sombreadas), bem como condições prévias (indivíduos normais e indivíduos com
risco aumentado de vir a apresentar doença renal crônica) e tipos de desfecho
(complicações da doença renal crônica e seu tratamento e morte devido à doença
renal crônica). As setas horizontais indicam fatores causadores de transições,
podendo ser considerados como “fatores de risco” para um desfecho desfavorável.
Este modelo foi utilizado para as diretrizes de prática clínica aqui descritas e
prevê-se que futuras diretrizes para intervenções destinadas a reduzir os
desfechos desfavoráveis da doença renal crônica também possam ser baseadas
neste modelo.
10
Figura 2. Estágios da Evolução da Doença Renal Crônica e Estratégias
Terapêuticas
Tradução:
Complicações
11
Tabela 2. Definição da Doença Renal Crônica
Critérios
1. Lesão renal durante período > 3 meses, definida por
anormalidades estruturais ou funcionais do rim,
com ou sem diminuição da TFG, manifestada por:
Anormalidades patológicas; ou
Marcadores de lesão renal, incluindo anormalidades
na composição do sangue ou da urina, ou
anormalidades em exames por imagem
2. TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante período > 3 meses,
com ou sem lesão renal
Todos os indivíduos com TFG < 60ml/min/1,73m 2 durante um período > 3 meses
são classificados como tendo doença renal crônica, sem levar em consideração a
presença ou ausência de lesão renal. O fundamento para incluir tais indivíduos é
que a redução da função renal a um nível igual ou ainda mais baixo que esse
representa a perda de metade ou mais do nível adulto da função renal normal, o
que pode estar associado a uma série de complicações.
Todos os indivíduos com lesão renal são classificados como tendo doença renal
crônica, independentemente do nível da TFG. É rara a realização de biópsia renal,
de modo que, na maioria dos casos, a lesão renal é determinada pela presença ou
ausência de marcadores tais como proteinúria ou anormalidades no sedimento
urinário (hematúria ou piúria com cilindros), anormalidades sangüíneas
patognomônicas da doença renal, tais como síndromes tubulares (p. ex., acidose
renal tubular ou diabetes insípido neurogênico) e achados anormais em estudos
nefrogênico por imagem, tais como a hidronefrose. O fundamento para se incluir
indivíduos com TFG > 60ml/min/1,73m 2 é que a TFG pode ser mantida em níveis
normais ou elevados a despeito de uma lesão renal importante e que pacientes
com lesão renal têm risco aumentado de apresentarem os dois principais
desfechos da doença renal crônica: perda da função renal e desenvolvimento de
doença cardiovascular.
12
Tabela 3. Fatores de Risco para Doença Renal Crônica e Seus Desfechos
Perda da função renal. Na maioria dos pacientes com doença renal crônica, o
nível da função renal tende a diminuir progressivamente ao longo do tempo. O
desfecho mais grave da doença renal crônica é a insuficiência renal; entretanto, há
muito mais indivíduos com função renal diminuída do que com insuficiência renal
avançada. A função renal diminuída está associada com complicações em
virtualmente todos os sistemas de órgãos. Em geral, o risco de complicações
depende do nível da função renal e do risco de perda subseqüente da função
renal. Intervenções terapêuticas em estágios precoces da doença renal crônica
podem retardar a evolução para a insuficiência renal e prevenir ou abrandar as
complicações decorrentes da função renal diminuída.
13
Doença Cardiovascular em Doença Renal Crônica recomendou que pacientes
com doença renal crônica fossem considerados como estando no “grupo de risco
mais alto” para eventos subseqüentes de doença cardiovascular (DCV). O risco
adicional para doença cardiovascular deve-se, em parte, a uma prevalência mais
alta das condições reconhecidas como fatores de risco para doença
cardiovascular na população geral (fatores de risco “tradicionais” para DCV) e a
fatores hemodinâmicos e metabólicos característicos da doença renal crônica
(fatores de risco para DCV “relacionados com DRC”). A Força Tarefa também
elaborou um modelo para o curso da doença cardiovascular (Figura 3) e elaborou
critérios de extrapolação das evidências de eficácia das terapias de redução dos
fatores de risco, desde a população geral até pacientes com doença renal crônica.
A Força Tarefa concluiu que a maioria das intervenções que se mostram eficazes
na população geral também devem ser aplicadas em pacientes com doença renal
crônica.
Tradução:
Complicações
São dignas de nota as semelhanças entre os modelos para doença renal crônica e
para doença cardiovascular e também as semelhanças entre os fatores de risco
para desfecho desfavorável de ambas as doenças. Estratégias mais eficazes de
redução dos fatores de risco abrem esperanças de redução da evolução
desfavorável de ambas as doenças.
14
População Alvo
A população alvo destas diretrizes inclui indivíduos com doença renal crônica ou
com risco aumentado de desenvolverem doença renal crônica. A maioria dos
tópicos concentra-se nos adultos (idade > 18 anos). Muitos dos mesmos princípios
aplicam-se também às crianças. A classificação dos estágios e os princípios dos
exames diagnósticos, em particular, são similares. Uma subcomissão do Grupo de
Trabalho examinou questões relacionadas com crianças e participou da
elaboração das primeiras seis diretrizes do presente documento. Existem, todavia,
diferenças suficientes entre adultos e crianças quanto à associação da TFG com
sinais e sintomas de uremia e à estratificação do risco para desfecho
desfavorável, para que estas questões sejam tratadas somente em relação aos
adultos. Futuramente, poderá ser elaborado um conjunto separado de diretrizes
para crianças.
Público Alvo
O público alvo destas diretrizes inclui uma ampla gama de indivíduos: aqueles que
têm doença renal crônica ou têm risco aumentado de vir a desenvolvê-la (a
população alvo) e suas famílias; profissionais da assistência médica que atendem
a população alvo; fabricantes de instrumentos e laboratórios de diagnóstico que
medem a função renal; órgãos e instituições que planejam, prestam a assistência
médica necessária à população alvo ou pagam por ela; e pesquisadores que
estudam a doença renal crônica.
Intervenções
As diretrizes contêm somente breves referências a intervenções clínicas,
suficientes para oferecer uma base para outras diretrizes de prática clínica,
relevantes para a avaliação e condução da doença renal crônica. Futuras
diretrizes K/DOQI de prática clínica serão baseadas na estrutura básica aqui
elaborada.
15
As diretrizes elaboradas pelo Grupo de Trabalho baseiam-se em uma revisão
sistemática da literatura, utilizando uma abordagem baseada no procedimento
delineado pela “Agency for Healthcare Research and Quality” [Agência de
Pesquisa e Qualidade em Saúde] (antiga “Agency for Health Care Policy and
Research”) [Agência de Políticas e Pesquisa em Saúde], com modificações
adequadas aos seus objetivos. A NKF nomeou uma Equipe de Revisão das
Evidências, para colaborar com o Grupo de Trabalho na realização de uma
revisão sistemática da literatura, na qual se pudessem basear as diretrizes. A
Tabela 4 resume a abordagem da revisão das evidências. Foi elaborado um
formato único para resumir a força das evidências, usando-se quatro dimensões:
tamanho do estudo, aplicabilidade, resultados e qualidade metodológica. Além
disso, cada conclusão foi classificada de acordo com o nível de evidências no qual
se baseou: a análise dos dados individuais dos pacientes de um único estudo
grande e generalizável, de alta qualidade metodológica; a compilação de artigos
originais, revisão de artigos de revisão e de artigos originais selecionados, ou
pareceres. A explicação detalhada destes métodos é apresentada nos apêndices
destas diretrizes.
16
VISÃO GERAL
TFG
Estágio Descrição (ml/min/1,73m2) Ação*
Com risco aumentado > 90 Investigação;
(com fatores de Redução de risco
risco para DRC) de DRC
...............................................................................................................................................
1 Lesão renal com TFG > 90 Diagnóstico e tratamento,
normal ou aumentada Tratamento de condições
comórbidas, retardo da
progressão, redução do
risco de DCV
................................................................................................................................................
2 Lesão renal (discreta) com 60 - 89 Estimativa da
ligeira ↓ da TFG progressão
......................................................................................................................................
3 ↓ moderada da TFG 30 - 59 Avaliação e tratamento
das complicações
................................................................................................................................................
4 ↓ grave da TFG 15 - 29 Preparação para terapia
de substituição renal
................................................................................................................................................
5 Insuficiência renal < 15 Substituição (se houver
terminal (ou diálise) uremia)
.
A área sombreada identifica pacientes que têm doença renal crônica; a área não
sombreada indica indivíduos com risco aumentado de desenvolverem doença renal
crônica. A doença renal crônica é definida como a presença ou de lesão renal ou de uma
TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um período > 3 meses. A lesão renal é definida como a
presença ou de anormalidades patológicas ou de marcadores de lesão, incluindo
anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnóstico por
imagem.
17
(Why “Kidney”?
Nota da Tradução: Trata-se de uma discussão sobre termos usados para
referência às doenças renais em inglês (“Kidney” ou “renal” ou “nephrology”). Em
português há preferência por utilizar o termo “renal”de origem latina em detrimento
do termo nefrológico de origem grega.No Brasil a maioria dos pacientes e
familiares ainda desconhecem o que é nefrologia ou doenças nefrológicas, sendo
melhor utilizar o termo doenças renais.
O termo “TFG” não é intuitivamente óbvio para todo mundo. Pelo contrário, é um
termo aprendido, que permite a expressão final das complexas funções do rim em
uma única expressão numérica. Por outro lado, números são conceitos intuitivos e
de fácil compreensão para todos. Assim, é uma sorte que, uma vez aprendido o
termo “TFG”, a expressão “Conheça seu número!” se torne intuitiva e de fácil
compreensão.
18
Melhorar os desfechos, meta máxima da NKF, requer ação. Nenhuma diretriz de
prática clínica, qualquer que seja o rigor de sua elaboração, alcançará a melhora
do desfecho pretendida sem um plano de implementação. Esta foi a tarefa do
Conselho Consultivo do N/KDOQI. O processo foi iniciado paralelamente ao de
elaboração das diretrizes.
TFG Prevalência*
Estágio Descrição (ml/min/1,73m2) N (x1000) %
1 Lesão renal com TFG > 90 5.900 3,3
normal ou
................................................................................................................................................
2 Lesão renal com 60 - 89 5.300 3,0
leve da TFG
......................................................................................................................................
3 moderada da TFG 30 - 59 7.600 4,3
................................................................................................................................................
4 grave da TFG 15 - 29 400 0,2
................................................................................................................................................
5 Insuficiência renal < 15 300 0,1
terminal (ou diálise)
.
* Dados dos Estágios 1 - 4 provenientes do NHANES III (1988 – 1994). População de 177
milhões de adultos com idade > 20 anos. Os dados do Estágio 5, provenientes do USRDS
(1998), incluem aproximadamente 230.000 pacientes tratados com diálise e presumem
outros 70.000 pacientes sem diálise. TFG estimada a partir da creatinina sérica, usando a
equação do Estudo MDRD, baseada em idade, sexo, raça e creatinina sérica. Para os
Estágios 1 e 2, foi definida como lesão renal a presença, em amostra isolada de urina, de
uma razão albumina/creatinina >17 mg/g em homens e >25 mg/g em mulheres, obtida em
duas dosagens.
19
CONCLUSÕES DAS DIRETRIZES
Nos pacientes com doença renal crônica, o estágio da doença deve ser
determinado com base no nível de função renal, independentemente do
diagnóstico, segundo a classificação de DRC do K/DOQI.
20
TFG
Estágio Descrição (ml/min/1,73m2)
1 Lesão renal com > 90
TFG normal ou
.................................................................................................
2 Lesão renal com 60 - 89
leve da TFG
...........................................................................................
3 moderada da TFG 30 - 59
..................................................................................................
4 grave da TFG 15 - 29
..................................................................................................
5 Insuficiência renal < 15 ou diálise
terminal
A doença renal crônica é definida como a presença ou de lesão renal ou de
uma TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um período > 3 meses. A lesão renal
é definida como a presença ou de anormalidades patológicas ou de
marcadores de lesão, incluindo anormalidades em exames de sangue ou
de urina ou em exames de diagnóstico por imagem.
21
* A lesão renal é definida como a presença de anormalidades patológicas ou de
marcadores de lesão, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em
exames de diagnóstico por imagem.
** A pressão arterial elevada é definida como >140/90 em adultos e >percentil 90 para a
altura e o sexo, em crianças.
a
Pode estar normal em lactantes e idosos.
Método de Albuminúria ou
Coleta de Urina Normal Microalbuminúria Proteinúria Clínica
Os valores de corte específicos para cada sexo são de um único estudo. O uso do mesmo
valor de corte para homens e mulheres resulta em valores de prevalência mais altos nas
mulheres do que nos homens. As atuais recomendações da Associação Americana de
22
Diabetes definem como valores de corte para a razão albumina/creatinina, em urina
isolada, 30mg/g para microalbuminúria e 300mg/g para albuminúria, independentemente
do sexo.
O nível da TFG é aceito como sendo a melhor medida da função renal global,
tanto em indivíduos sadios como em doentes. O nível normal da TFG varia de
acordo com a idade, o sexo e o tamanho corporal. A Tabela 10 apresenta a TFG
normal em crianças e adultos jovens. A Figura 4 mostra a TFG vs. idade em
adultos. Foi selecionado o nível de TFG < 60ml/min/1,73m 2 como definição de
doença renal, independentemente da presença ou ausência de lesão renal, pois
este nível representa uma perda de aproximadamente metade da TFG normal,
que pode estar associada a complicações.
TFG média + DP
Idade (sexo) (ml/min/1,73m2)
1 semana 40,6 + 14,8
(homens e mulheres) .
2-8 semanas 65,8 + 24,8
(homens e mulheres) .
>8 semanas 95,7 + 21,7
(homens e mulheres) .
2-12 anos 133,0 + 27,0
(homens e mulheres) .
13-21 anos (homens) 140,0 + 30,0
.
13-21 anos (mulheres) 126,0 + 22,0
.
*Dados baseados em três estudos 2-4.
Abreviatura: DP = desvio padrão
23
[Ordenada]: TFG estimada (ml/min/1,73m2)
[Interior do gráfico]:
Inulina (Davies e Shock, 1950)
A insuficiência renal terminal foi definida como sendo ou (1) um nível de TFG <
15ml/min/1,73m2, acompanhado, na maioria dos casos, de sinais e sintomas de
uremia, ou (2) a necessidade de se iniciar terapia de substituição renal (diálise ou
transplante) para o tratamento de complicações decorrentes da TFG diminuída,
que, de outra forma, aumentariam o risco de mortalidade ou morbidade. Em
alguns pacientes com TFG > 15ml/min/1,73m 2, pode ser necessária a realização
de diálise ou de transplante, sendo eles também classificados como tendo
insuficiência renal terminal. A Figura 5 mostra o nível da TFG ao iniciar-se a diálise
nos EUA. Aproximadamente 98% dos pacientes iniciaram a diálise com TFG <
15ml/min/1,73m2.
24
Figura 5. Nível da TFG no Início da Terapia de Substituição (USRDS)
[Ordenada]: % de Pacientes
25
outros 70.000 pacientes sem diálise. Porcentagens totais >100% porque o NHANES III
pode não ter incluído pacientes em diálise. A TFG foi estimada a partir da creatinina
sérica, usando a equação do Estudo MDRD, que se baseia em idade, sexo, raça e
creatinina sérica.
a
Para os Estágios 1 e 2, a lesão renal foi determinada com base nos valores da razão
albumina/creatinina em amostras isoladas de urina: >17mg/g (homens) ou >25mg/g
(mulheres) em uma ocasião (estimativa de prevalência maior) ou em duas dosagens
(estimativa de prevalência menor). A albuminúria foi persistente em 54% dos indivíduos
com TFG>90ml/min/1,73m2 (n = 102) e em 73% dos indivíduos com TFG de 60-
89ml/min/1,73m2 (n = 44).
26
Ajuste da dosagem, com base no nível de função renal;
Detecção de efeitos potencialmente prejudiciais à função renal ou de
complicações da doença renal crônica;
Detecção de interações entre drogas; e
Monitorização de drogas terapêuticas, se possível.
Comportamentos de cuidados pelo próprio paciente devem ser
incorporados no plano de tratamento em todos os estágios da doença
renal crônica.
Pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados a um
especialista para consulta e conduta conjunta, caso não possa ser
preparado o plano de ação clínica, não possa ser realizada a avaliação
prescrita do(a) paciente ou não seja possível fazer o tratamento
recomendado. Em geral, pacientes com TFG < 30ml/min/1,73m 2 devem ser
encaminhados para um nefrologista.
TFG
Estágio Descrição (ml/min/1,73m2) Ação* .
1 Lesão renal com TFG > 90 Diagnóstico e tratamento,
normal ou Tratamento de condições
comórbidas, retardo da
progressão, redução do
risco de DCV .
2 Lesão renal com 60 - 89 Estimativa da
ligeira da TFG progressão .
3 moderada da TFG 30 - 59 Avaliação e tratamento
das complicações .
A doença renal crônica é definida como a presença ou de lesão renal ou de uma TFG <
60 ml/min/1,73m2 durante um período > 3 meses. A lesão renal é definida como a
presença ou de anormalidades patológicas ou de marcadores de lesão, incluindo
anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnóstico por
imagem.
* Inclui ações de estágios anteriores.
27
renal crônica. Para cada paciente, deve ser feita uma pesquisa minuciosa de
“causas reversíveis” da doença renal crônica.
Doenças vasculares
(doença dos grandes vasos, hiper-
tensão, microangiopatia)
Doenças túbulo-intersticiais
(infecção do trato urinário, cálculos,
obstrução, toxicidade de drogas)
Doenças císticas
(doença renal policística)
Glomerulopatia do transplante
28
A doença renal crônica em geral é silenciosa. Por isso, a avaliação clínica baseia-
se em grande parte no estudo laboratorial e nos exames de diagnóstico por
imagem. Assim mesmo, uma anamnese cuidadosa freqüentemente irá revelar
indícios para um diagnóstico correto (Tabela 14). A avaliação laboratorial de
pacientes com doença renal crônica é apresentada na Tabela 15.
29
anteriores associadas à doença renal.
Histórico Familiar de Doenças
Renais
Em todas as gerações; Sugere doença autossômica dominante, como a
suscetibilidade igual em doença renal policística.
homens e mulheres
Em todas as gerações; Sugere doença recessiva ligada ao sexo, como a
suscetibilidade predominante síndrome de Alport.
nos homens
Freqüência menor do que Sugere doença autossômica recessiva, como a
em todas as gerações doença cística da medula renal ou a doença
renal policística autossômica recessiva.
a
Extremamente comum em pacientes idosos e, muitas vezes, inespecífica.
Todos os Pacientes
Creatinina sérica para estimar a TFG
Razão proteína/creatinina ou albumina/creatinina em
amostra da primeira urina da manhã ou isolada,
colhida aleatoriamente e sem tempo determinado
Exame do sedimento urinário ou fita reagente para
hemácias e leucócitos
Exame dos rins por imagem, geralmente por ultra-som
Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cloreto e bicarbonato)
O nível da TFG é um guia para o restante do plano de ação para doença renal
crônica. As intervenções para o tratamento das condições comórbidas, para o
retardamento da evolução da doença renal e para a redução do risco de doença
cardiovascular devem começar assim que for feito o diagnóstico de doença renal
crônica. A estimativa da taxa de declínio da TFG pode ser feita a partir do
momento em que a TFG começa a declinar. Em geral, pacientes com TFG <
60ml/min/1,73m2 têm risco mais alto de apresentarem complicações e devem ser
examinados quanto à presença delas. A opinião do Grupo de Trabalho foi de que
pacientes com TFG < 30ml/min/1,73m 2 deveriam ser encaminhados para um
nefrologista para consulta e conduta conjunta e para o preparo para a terapia de
substituição renal. Pacientes com TFG mais alta também podem ter de ser
encaminhados para especialistas para a realização de aspectos selecionados do
30
plano de ação clínica. Em todos os níveis de TFG, deve ser feita uma revisão da
medicação a cada consulta e devem ser incorporados ao plano de ação
comportamentos de cuidados pelo próprio paciente.
Alguns indivíduos sem lesão renal e com TFG normal ou elevada têm risco
aumentado de desenvolverem doença renal crônica.
Fatores
Fatores Clínicos Sociodemográficos
Diabetes Idade avançada
Hipertensão Condição de minoria étnica nos EUA:
Doenças autoimunes afro-americanos, índios americanos,
Infecções sistêmicas hispânicos, asiáticos ou nativos das
ilhas do Pacífico
Infecções do trato urinário Exposição a certas condições químicas
Cálculos urinários e ambientais
Obstrução do trato urinário inferior Baixa renda/ educação deficiente
31
Neoplasia
Histórico familiar de doenças renais
crônicas
Recuperação de insuficiência renal
aguda
Redução da massa renal
Exposição a certas drogas
Peso baixo ao nascimento
Prevalência .
Fator de Risco % Estimada N Estimado ,
Diabetes mellitus Diagnosticados: 5,1% dos adultos
com idade > 20 anos 10,2 milhões
Não diagnosticados: 2,7% dos adultos
com idade > 20 anos 5,4 milhões
.
Hipertensão 24,0% dos adultos com idade > 18 anos 43,1 milhões
.
Lupus eritematoso sistêmico ~0,05% certos ou com suspeita ~239.000
.
Transplante renal funcionante ~0,03% 88.311 em 31/12/98
.
Afro-americanos 12,3% 34,7 milhões
.
Hispânicos ou Latinos
(de qualquer raça) 12,5% 35,3 milhões
.
Índios americanos e nativos do
Alasca 0,9% 2,5 milhões
.
Idade de 60-70 anos 7,3% 20,3 milhões
.
Idade >70 anos 9,2% 25,5 milhões
.
Insuficiência renal aguda ~0,14% ~363.000 permanências em
hospitais não federais em 1997
.
32
Uso diário de DAINE ~5,2% com artrite reumatóide ou ~13 milhões com
osteoartrite (uso diário presumido) uso diário presumido
~30% uso anual ~75 milhões com
uso anual
.
Abreviatura: DAINE = droga antiinflamatória não-esteróide .
O Grupo de Trabalho era de opinião que uma adequada avaliação clínica dos
adultos com risco aumentado para doença renal crônica deveria incluir os itens
apresentados na Tabela 18. A maioria desses itens é rotineiramente realizada em
indivíduos com risco aumentado para doença renal crônica. Além disso, a maioria
desses itens é de baixo custo. Estas diretrizes devem permitir uma clara avaliação
do risco e classificação dos indivíduos.
Todos os Pacientes
Medida da pressão arterial
Creatinina sérica para estimativa da TFG
Razão proteína/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da primeira
urina da manhã ou isolada aleatória, sem tempo determinado
Exame do sedimento urinário ou de fita reagente para hemácias e leucócitos
33
Acidez urinária (pH)
34
A TFG não é de fácil medição na prática clínica. A medida da TFG mais
amplamente usada baseia-se na concentração da creatinina sérica. Como mostra
a Figura 6, a creatinina sérica por si só não fornece uma estimativa acurada do
nível da TFG. A depuração de creatinina em urina de 24 horas é mais precisa,
mas é inconveniente.
Tradução:
[Ordenada]: Ccreatinina, ml/min/1,73m2 [Ordenada]: Creatinina sérica, mg/dl
35
Tradução
[Ordenada 1]: Recíproca da Concentração de Creatinina Sérica (100dl/mg)
[Abscissa] :
Equação 7 Equação
36
do Estudo MDRD
MDRD Abreviada
Equação
Autor, Ano (Nº de indivíduos)
Equação
Equação de Cockcroft-Gault CCr (ml/min) = (140 – Idade)x Peso x 0,85 (se for mulher)
Cockcroft, 1976 (N = 236) 72 x CrS
Equação de Counahan-Barratt
Counahan, 1976 TFG (ml/min/1,73m2) = 0,43 x Altura
(N = 108) CrS
37
Grupo de Trabalho. Alguns estudos padronizaram os resultados por área de
superfície corpórea. Outros estudos sugeriram que se usasse a massa corpórea
magra em vez do peso total, especialmente para indivíduos obesos.
A equação do Estudo MDRD fornece uma estimativa clinicamente útil da TFG (até
aproximadamente 90ml/min/1,73m2). A equação do Estudo MDRD tem as
vantagens de ter sido derivada com base em:
TFG medida diretamente pelo depuração urinária do 125I-lotamalato;
Uma amostra grande com mais de 500 indivíduos portadores de diversas
doenças renais;
Inclusão de participantes euro-americanos e afro-americanos;
Validação em outro grupo grande de indivíduos (n>500), como parte de sua
elaboração.
A Tabela 20 mostra os valores de creatinina sérica que podem ser utilizados para
identificar indivíduos com TFG estimada de 60ml/min/1,73m 2 ou menos, para
adultos de diferentes idades, sexos e etnias. Todos os valores estão bem abaixo
de 2,0mg/dl, o que corresponde a uma TFG estimada na faixa de 25-
51ml/min/1,73m2, dependendo da idade, sexo e grupo étnico. Em outras palavras,
mesmo com elevações pequenas da concentração da creatinina sérica, o nível de
função renal pode estar substancialmente reduzido.
38
70 1,26 0,97 1,49 1,15 1,17 0,99
80 1,23 0,95 1,46 1,12 1,00 0,85
Os cálculos desta tabela pressupõem um peso de 72kg e uma área de superfície corporal
(ASC) de 1,73m2. Para a creatinina sérica, as unidades são mg/dl (multiplicando por 88,4
µmol/l = 1mg/dl).
Equação abreviada do Estudo MDRD: TFG = 186 x (CrS )-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se for
mulher) x (1,210 se for negro)
Equação de Cockcroft-Gault: CCr (ml/min) = (140 – Idade) x Peso x (0,85 se for mulher)
72 x CrS
Abreviações e unidades: TFG = taxa de filtração glomerular em ml/min/1,73m 2; CrS =
creatinina sérica em mg/dl; idade, em anos; peso, em kg; CCr = depuração de
creatinina.
Além disso, existem outras limitações para a estimativa da TFG por meio de
equações preditivas que usam a concentração da creatinina sérica. A Tabela 21
apresenta uma lista de situações clínicas em que medir a depuração pode ser
necessário para estimar a TFG.
39
Idades e dimensões corporais extremas
Desnutrição ou obesidade graves
Doença do músculo esquelético
Paraplegia ou tetraplegia
Dieta vegetariana
Função renal com mudanças bruscas
Antes ajustar doses de drogas com grande toxicidade que são
excretadas pelos rins
40
– Fitas reagentes padrão para urina são aceitáveis para
detectar o aumento da proteína urinária total.
– Fitas reagentes específicas para albumina são aceitáveis
para detectar albumina.
– Pacientes com teste de fita positivo (1+ ou maior) devem ser
submetidos à confirmação da proteinúria, por meio de
dosagem quantitativa (razão proteína/creatinina ou
albumina/creatinina) no prazo de 3 meses.
Pacientes com dois ou mais exames quantitativos positivos, feitos
com um intervalo de 1 a 2 semanas, devem ser diagnosticados
como tendo proteinúria persistente e devem ser submetidos às
avaliações e condutas para doença renal crônica, como
estabelecido na Diretriz Nº 2.
Em pacientes com doença renal crônica, a proteinúria deve ser
monitorada por meio de dosagens quantitativas.
41
A triagem e a monitorização das demais crianças com diabetes
devem seguir as diretrizes para crianças sem diabetes.
42
Avaliação para proteinúria
> 200 mg/g < 200 mg/g < 30 mg/g > 30 mg/g
Avaliação diagnóstica
43
Tratamento Consulta
44
marcadores definem a apresentação clínica de alguns tipos de doença renal
crônica. São necessários novos marcadores para detectar lesões renais que
ocorrem antes da redução da TFG em outros tipos de doenças renais
crônicas.
Estudos de imagem dos rins devem ser realizados em pacientes com doença
renal crônica e em indivíduos selecionados com risco aumentado de
desenvolverem doença renal crônica.
45
Cilindros granulosos
Gordura**
Razão proteína-total/creatinina†
Doença Renal Associada
+ + Glomerulonefrite proliferativa ou nefrite
hereditária
+ – + + Nefrite hereditária ou doença de
pequenos vasos (microangiopatia)
+ – – – Doença cística dos rins, neoplasias do
rim ou lesões do trato urinário
não renais
+ – + + 200-1.000 Nefrite túbulo-intersticial
mg/g
+ – <200mg/g Lesões do trato urinário
não renais
+ + + Podem estar presentes em todos os tipos
de doença renal, mas são mais
abundantes na necrose tubular aguda (a
causa mais comum de insuficiência renal
aguda)
46
não conseguem detectar células do epitélio tubular, gordura ou cilindros na urina.
Além disso, as fitas reagentes também não detectam cristais, fungos ou parasitas.
Para a detecção dessas anormalidades é necessário o exame do sedimento
urinário. A escolha do exame do sedimento urinário ou da fita reagente depende
do tipo de doença renal que esta sendo considerada.
Modalidade do Exame /
Característica Doença Renal Associada
Ultra-sonografia
Aspecto geral Pode mostrar nefrocalcinose ou cálculos
pequenos, hidronefrose, cistos ou massas.
Ecogenicidade aumentada Pode indicar doença cística ou “doença renal
medicamentosa”.
Rins pequenos “hiperecogênicos” Geralmente indicam doença renal crônica.
Rins grandes Geralmente indicam tumores, doenças
infiltrativas ou doenças causadoras da
síndrome nefrótica.
Disparidades de tamanho e Sugerem doenças vasculares, urológicas ou
cicatrizes túbulo-intersticiais, causadas por cálculos ou
infecção.
Avaliação por Doppler Pode ser útil na investigação de trombose
venosa, mas nem tanto em casos de estenose
arterial.
Urografia excretora (UE)a Pode revelar assimetria de tamanho ou
função renal, presença de cálculos
obstrutivos, tumores, cicatrizes ou ductos
coletores dilatados no rim esponjoso
medular.
Tomografia computadorizada (TC)b Pode mostrar obstrução, tumores (p.ex.,
angiomiolipoma), cistos ou cálculos
ureterais. A TC helicoidal com contraste
pode mostrar locais de estenose anatômica da
47
artéria renal.
Ressonância magnética (RM) Pode mostrar lesões sólidas, trombose
venosa renal, cistos, etc. A angiografia por
RM usando-se gadolínio pode ser útil em
pacientes com função renal diminuída.
Renogramas radioisotópicosc Podem revelar assimetria de tamanho ou
função dos rins, evidências funcionais de
estenose arterial renal, pielonefrite aguda
ou cicatrizes.
a
Esta modalidade foi amplamente suplantada pela tomografia computadorizada, embora
continue sendo útil para a descrição de pequenos detalhes do sistema coletor.
b
Com ou sem contraste.
c
Renograma com captopril, mercaptoacetiltriglicina (MAG3), ácido dimercapto-succínico
(DMSA)
48
tubulares: normal <1500mg/d normal mente dos líquidos e
ou <1000mg/g normal eletrólitos,
de creatinina incapacidade de
concentrar a urina
Doença renal NA Geralmente NA Geral- Geralmente
com sintomas <1500mg/d mente devido a
de trato urinário: ou <1000mg/g anormal infecções do
de creatinina trato urinário,
cálculos ou
obstrução .
Anormalidades >90 <3500mg/d Hemácias NA Sem sintomas
ao exame de urina ou <3000mg/g com ou sem
assintomáticas de creatinina cilindros
(proteinúria, eritrocitários,
hematúria, piúria leucócitos
ou outras): com ou sem
cilindros
leucocitários,
células ou cilindros
tubulares .
49
Tabela 26. Relação entre Tipos de Doença Renal e Apresentação Clínica
Doenças glomerulares
Glomerulonefrite Síndrome nefrítica, anormalidades assintomáticas no
proliferativa exame de urina (hematúria e proteinúria)
Doenças Síndrome nefrótica, anormalidades assintomáticas no
não-inflamatórias exame de urina (proteinúria)
Doenças vasculares
Grandes vasos HA devido a doença renal, anormalidades
radiológicas assintomáticas
Vasos médios HA devido a doença renal, anormalidades
assintomáticas no exame de urina (proteinúria)
Pequenos vasos HA devido a doença renal, anormalidades
assintomáticas no exame de urina (hematúria)
Doenças túbulo-intersticiais
Nefrite túbulo-intersticial Doença renal com sintomas de trato urinário,
síndromes tubulares,anormalidades assintomáticas
no exame de urina (piúria, células tubulares),
anormalidades radiológicas assintomáticas, efeito
da concentração urinária
Doenças não-inflamatórias Síndromes tubulares, anormalidades assintomáticas no
exame de urina (proteinúria, piúria, células tubulares
ou cilindros granulares), anormalidades radiológicas
assintomáticas
50
ASSOCIAÇÃO DOS NÍVEIS DE TFG COM
COMPLICAÇÕES EM ADULTOS
Muitas das complicações da doença renal crônica podem ser prevenidas ou
adiadas pela detecção e tratamento precoces. O objetivo dessa seção é rever a
associação dos níveis de TFG com complicações da doença renal crônica e
determinar o estágio da doença renal crônica quando as complicações aparecem. O
Grupo de Trabalho reviu estudos transversais que relacionavam manifestações de
complicações e os níveis de função renal. Os dados de NHANES III também foram
analisados.
Devido às diferentes manifestações das complicações da doença renal crônica
em crianças, especialmente durante o crescimento e desenvolvimento, o Grupo de
Trabalho limitou o escopo da revisão de evidências aos adultos. Um Grupo de
Trabalho separado será necessário para tratar sobre esse tema em crianças. O
Grupo de Trabalho não procurou rever as evidências quanto à avaliação e controle
de complicações da doença renal crônica. Este é um assunto de diretrizes de prática
clínica passadas e futuras da Fundação Nacional do Rim e outros grupos,
referenciados no texto.
Achados representativos são apresentados nas Figuras 10 e 11, por estágio da
doença renal crônica, mostrando uma maior prevalência de cada complicação com
TFG mais baixa, e um número médio maior de complicações por pessoa e
prevalência mais elevada de complicações múltiplas com TFG mais baixa. Além da
hipertensão, as complicações não são comuns até que a TFG esteja abaixo de 60
ml/min/1,73 m2. A Tabela 27 sugere uma avaliação adicional a ser realizada em
pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73 m2, baseada na opinião do Grupo de Trabalho.
51
Incapaz de andar 400 m Albumina sérica < 3,5 g/dl
Cálcio sérico < 8.5 mg/dl Fósforo sérico > 4,5 mg/dl
52
Ordenada: Proporção da População (%)
Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2)
* tendência-p < 0.001 para cada anormalidade
Tabela 27. Intervenções Clínicas Adicionais para Adultos com TFG < 60
ml/min/1,73 m2
Problema Clínico Parâmetros a serem avaliados Possíveis Parâmetros Adicionais a serem avaliados
(Veja outros critérios)
Anemia Hemoglobina Se estiver anêmico:
Índices de hemácias
Contagem de reticulócitos
Avaliação de ferro (ferro sérico, capacidade de
ligação total, porcentagem de saturação da
transferrina e ferritina)
Exame de sangue oculto nas fezes
Avaliação clínica para condições de
comorbidade
Desnutrição Peso Se estiver desnutrido
Albumina sérica Coleta de urina de 24 h para avaliação de
História dietética excreção de nitrogênio ureíco
Avaliação subjetiva global Registro alimentar para ingestão de proteína e
(ASG) energia, avaliação clínica para condições de
comorbidade
Doença Óssea PTH sérico Se anormal:
Cálcio sérico Considerar os níveis de vitamina D
Fósforo sérico Considerar radiografias ósseas
Considerar DEXA
Neuropatia Parestesias Se sintomático:
Anormalidades do estado Exame neurológico, incluindo estado mental
mental Eletrólitos séricos
Distúrbios de sono Avaliação clínica para condições de
Pernas inquietas comorbidade
Considerar a avaliação da velocidade de
condução nervosa
Considerar avaliação do EEG/sono
Capacidade Instrumentos padronizados e Se anormal:
funcional e Bem- auto-aplicáveis, como: Avaliação clínica para condições de
Estar Reduzidosa Planilhas Dartmouth COOP comorbidade
DUKE/EDUSOI Educação para auto-controle
SF-36 Reabilitação física
KDQOL Tratamento para saúde mental
Suporte social
Reabilitação vocacional
a
Sintomas, capacidade física, depressão, atividades de trabalho e usuais, aspectos sociais
53
Abreviações: DEXA, absormetria de raios-X de dupla energia (densitometria óssea); EEG,
eletroencefalograma
Tabela 28. Classificação da Pressão Arterial para Adultos com Idade 18 anos
(JNC-VI)
54
arterial alta, mesmo quando a TFG está levemente reduzida (Figura 12). A
prevalência de hipertensão entre os indivíduos que participaram da NHANES III,
especialmente com TFG > 60 ml/min/1,73m 2, é menor do que em estudos com
pacientes com doença renal crônica, provavelmente porque nem todos os indivíduos
com TFG nessa faixa do NHANES III tinham doença renal crônica.
Ordenada: % de hipertensos
Abcissa: TFG média (ml/min/1,73m2)
55
Ordenada: Proporção da população (%)
Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2)
Não-tratado
Tratado
56
Figura 15. Número Estimado de Indivíduos com Creatinina Sérica Elevada em
Relação a Categoria de Pressão Arterial na JNC-VI e Auto-Relato de
Tratamento com Medicações Anti-Hipertensivas (NHANES III)
Não-tratado
Tratado
Diretriz 8. Associação do Nível de TFG com Anemia
57
em níveis de creatinina > 2 mg/dl como critério para avaliar a presença de anemia. O
grupo de Trabalho recomenda que as Diretrizes de Anemia K/DOQI sejam
atualizados para incorporar TFG estimada < 60 ml/min/1,73m 2 para a determinação
de anemia, ao invés dos níveis séricos de creatinina previamente mencionados.
A medida da hemoglobina, ao invés do hematócrito, é o método preferido para
avaliar anemia. O Grupo de Trabalho não definiu anemia especificamente, e não se
desviou das recomendações da diretriz K/DOQI previamente publicada em relação
ao nível de hemoglobina que deveria desencadear a avaliação e tratamento.
O início e gravidade da anemia estão relacionados ao nível de TFG; abaixo de
uma TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2 existe uma alta prevalência de
anemia. Essas relações são evidentes na análise de dados da NHANES III (Figura
17 e Figura 18) assim como em um grande estudo de pacientes com TFG reduzida
(Figura 19 e Figura 20).
Figura 16.Algarítimo de Anemia para Pacientes com Doença Renal Crônica Não
TFG
< 60
ml/min
Sim
Verificar Hb
Não
12,5 (H, M pós-
menopaudadas)
Nada a 11.0 (M/pré-
fazer púbere)?
Sim
Hemograma completo, índices,
Investigar
reticulócitos, Ferro: TIBC, FE, Saturação Transferrina;
ferritina;sangramentogastrointestinal
59
Figura 17. Percentil de Hemoglobina Sangüínea em Relação a TFG ajustada
para 60 anos (NHANES III)
Ordenada: Hemoglobina (g/dl)
60
Figura 19. Percentis de Hemoglobina em Relação a TFG
61
ingestão de proteína e energia é uma causa importante de desnutrição na
doença renal crônica.
Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam ser submetidos a
avaliação da ingestão de proteína e energia do estado nutricional (veja
Diretrizes de Prática Clínica para Nutrição na Insuficiência Renal crônica
K/DOQI, Diretrizes 23 e 26).
(2) Peso atual livre de edema, adequação do peso corporal (NHANES II) ou
avaliação subjetiva global (ASG); e
62
menos de 60 anos e entre 30-35 kcal/kg/dia para indivíduos com 60 anos ou mais
(Evidência e Opinião)”.
63
ingestão alimentar; nutrição enteral fornecida por meio de sonda enteral para
aqueles incapazes de ingerir e digerir os alimentos; e nutrição parenteral por meio de
infusão intravenosa para aqueles incapazes de absorver nutrientes.” 18
Atualmente, são pacientes candidatos a receber reembolso por terapia de
nutricional aqueles que tiverem TFG < 50 ml/min/1,73m 2, ou que receberam
transplante renal nos 6 meses anteriores. Esses critérios correspondem aos
pacientes nos estágios 3-4 e estágio 5 da Doença Renal Crônica que ainda não
necessitam de diálise. A maioria dos pacientes com estágio 5 da DRC que são
tratados pela diálise são aceitos para terapia de nutrição médica por quem lhes
ministra a diálise. Portanto, é especialmente importante que essas diretrizes
abordem adequadamente os estágios iniciais da doença renal crônica.
O nível de ingestão protéica e de energia está relacionado ao nível de TFG;
abaixo da TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m 2, há uma alta prevalência de
ingestão de proteína e energia diminuídas (Figura 21).
64
Mulheres N = 299, P = 0,26
65
Alguns estudos indicam que o aconselhamento nutricional intensivo pode auxiliar a
manter a ingestão de energia e preservar os marcadores nutricionais
adequadamente à medida que a TFG diminui.
O início e a gravidade da DEP está relacionada ao nível de TFG; abaixo de uma
TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m 2, há uma prevalência maior de dano do
estado nutricional, refletido por menores valores de albumina sérica, transferrina
sérica, bicarbonato sérico, colesterol sérico e parâmetros antropométricos (Figuras
22, 23, 24 e 25).
66
Figura 24. Associação do Colesterol sérico com a TFG
- Painel da esquerda:
Ordenada: Colesterol total, mg/dl
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens, N = 1063, P = 0,052
Mulheres, N = 694, P = 0,63
- Painel da direita:
Ordenada: Probabilidade do colesterol total < 160 mg/dl
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens, N = 1063, P = 0,006
Mulheres, N = 694, P = 0,24
67
Mulheres N = 702, P = 0,62
Central:
Ordenada: Índice de Massa Corporal, kg/m 2
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 1069, P = 0,002
Mulheres N = 701, P = 0,67
Inferior:
Ordenada: Soma das pregas cutâneas, mm
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 648, P < 0,001
Mulheres N = 410, P = 0,11
68
Painéis da direita
Superior:
Ordenada: % de Gordura corporal
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 649, P < 0,001
Mulheres N = 414, P = 0,057
Central:
Ordenada: Área muscular do braço, cm2
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 695, P < 0,001
Mulheres N = 435, P = 0,26
Inferior:
Ordenada: Creatinina urinária, mg/kg/dia
Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2
Homens N = 1017, P < 0,001
Mulheres N = 664, P < 0,001
69
mulheres. Essa recomendação também parece apropriada para pacientes com
doença renal crônica e TFG < 60 ml/min/1,73m 2 (Estágios 3-5) – veja Diretriz de
Nutrição K/DOQI – Apêndice VII.
A Diretriz de Nutrição 26 K/DOQI recomenda a monitoração do estado
nutricional em intervalos de 1 a 3 meses em pacientes com TGF < 20 ml/min. A
opinião do Grupo de Trabalho em DRC é que essa recomendação é apropriada para
pacientes com TFG abaixo de 30 ml/min/1,73m 2 (Estágios 4-5 da DRC) e
monitorações menos freqüentes (p. ex., a cada 6 a 12 meses) sejam aceitáveis para
pacientes com TFG entre 30 e 60 ml/min/1,73m 2 (Estágio 3 da DRC) se não houver
indícios de desnutrição.
A alta prevalência de desnutrição na doença renal crônica, a associação entre
desnutrição e conseqüências clínicas e novas evidências de que a ingestão de
nutrientes começa a declinar com TFG < 60 ml/min/1,73m 2 apoiam a recomendação
de que o estado nutricional deveria ser avaliado e monitorado precocemente no
curso da doença renal crônica.
70
O início e gravidade da doença óssea e as anormalidades do metabolismo
mineral ósseo estão relacionados aos níveis de TFG; em TFG abaixo de
aproximadamente 60 ml/min/1,73m2 ocorre uma maior prevalência de anormalidades
do metabolismo ósseo. Os níveis de PTH estão elevados em pacientes com TFG
diminuída e, possivelmente, este é o marcador mais precoce do metabolismo
mineral ósseo anormal ( Figura 26 e Figura 27).
Os níveis séricos de cálcio estão freqüentemente, mas não consistentemente,
anormais com a diminuição da TFG diminuída (Figura 28). Os níveis séricos de
fósforo estão elevados em pacientes com TFG reduzida (Figura 29, Figura 30 e
Figura 31).
71
Abcissa: TFG (ml/min)
PTHi > 20 pmol/l
PTHi > 10 pmol/l
Figura 30. Prevalência de Cálcio Baixo e Fósforo Alto por faixas de TFG
72
Ordenada: Porcentagem de Pacientes
Figura 31. Percentis do Produto Cálcio – Fósforo pela TFG (NHANES III)
73
A neuropatia é uma complicação comum em pacientes com insuficiência renal.
A neuropatia pode se manifestar como encefalopatia, polineuropatia periférica,
disfunção autonômica, distúrbios de sono e, menos comum, mononeuropatia
periférica. A ocorrência de neuropatia está relacionada ao nível de função renal, mas
não ao tipo de doença renal. As exceções incluem uma série de doenças em adultos
e crianças que afetam tanto os rins quanto o sistema nervoso simultaneamente.
A fisiopatologia da neuropatia urêmica não está bem compreendida. Os níveis
de uréia, creatinina, PTH, “moléculas médias”, e outros fatores têm sido
correlacionados com a redução da velocidade de condução nervosa (VCN) e com as
manifestações periféricas da neuropatia. Em estágios avançados há evidência de
dano histopatológico com degeneração axonial e desmielinização secundária dos
nervos periféricos.
A encefalopatia urêmica precoce pode se manifestar com fadiga, lapsos de
memória ou de concentração. Com o avançar do delírio da uremia, podem ocorrer
alucinações visuais, desorientação, convulsões e coma. Geralmente, a
polineuropatia urêmica é uma polineuropatia simétrica, mista (sensorial e motora),
com nervos distais mais severamente afetados. Os pacientes podem queixar-se de
prurido, queimação, irritabilidade muscular, câimbras ou fraqueza. Anormalidades da
função autonômica incluem distúrbio do ritmo cardíaco e variabilidade da pressão
arterial em resposta ao ciclo respiratório, mudança postural e manobra de Valsalva.
Os achados objetivos de neuropatia podem ser detectados antes que os
sintomas apareçam. Sinais ao exame incluem atrofia muscular, perda de reflexo nos
tendões profundos, curto período de atenção, deterioração do pensamento abstrato,
reflexos anormais ou ausentes (em particular espasmo do tornozelo), e deterioração
das sensações (vibratória, toque com leve pressão e dor). Sinais mais tardios
incluem meningismos, mioclonias, e asterexis. O eletroencefalograma (EEG) pode
apresentar lentidão generalizada e complexos onda e espícula bilaterais, mesmo na
ausência de evidente atividade convulsiva. As medidas eletroencefalográficas de
sono também mostram-se alteradas em pacientes em diálise. A Tomografia
Computadorizada e a Ressonância Magnética não são úteis, embora possa ocorrer
atrofia cerebral. O teste mais sensível para detecção de neuropatia periférica
assintomática é a lentidão sensorial da VCN; embora a VCN motora esteja lenta,
existe uma ampla variação intra-individual diária e esses achados ocorrem com a
redução mais severa da função renal.
O início e gravidade da neuropatia está associada ao nível de TFG, incluindo
redução da velocidade de condução nervosa, prejuízo de memória e cognição,
prejuízo da função autonômica, sintomas de neuropatia e distúrbios de sono.
Entretanto, não há evidências suficientes para se definir um limiar para o nível de
TFG que esteja associado a um aumento de prevalência ou gravidade da neuropatia.
74
Diretriz 12. Associação do Nível de TFG com Índices de Capacidade Funcional
e Bem-Estar
Quando não há cura para uma doença crônica, o objetivo principal deve ser o
de maximizar a qualidade de vida. Os especialistas em saúde recomendam que a
definição de “qualidade de vida” inclua variáveis que os profissionais da saúde
possam identificar, quantificar e modificar: (1) estado de saúde (sinais e sintomas,
exames laboratoriais, morte); (2) Capacidade funcional (física, mental, social e papel
funcional), e (3) bem-estar (energia/fadiga, dor, percepções da saúde e satisfação).
O auto-relato é preferível ao relato dos profissionais uma vez que os resultados
dependem da experiência vivida e expectativas de cada paciente.
Para a proposta dessa diretriz, conceitos que incorporem componentes
pertinentes da qualidade de vida serão referidos como “capacidade funcional e bem-
estar”. Estudos recentes mostram que a capacidade funcional e bem-estar de
indivíduos com doença renal crônica estão relacionados a fatores como:
encaminhamento tardio e cuidados pré-diálise inadequados; sintomas; efeitos da
doença na capacidade física, psicológica e social; e satisfação com a saúde e
cuidados. Complicações da doença renal crônica, tais como anemia, desnutrição,
doença óssea, neuropatia e condições de comorbidade, como diabete e doença
cardiovascular, podem afetar negativamente a capacidade funcional e bem-estar.
Para melhorar o funcionamento e bem-estar, os pacientes devem ser encaminhados
ao serviço mais cedo e as complicações e comorbidades devem ser controladas
apropriadamente.
Essa diretriz descreve a associação entre o nível de função renal e os domínios
de capacidade funcional e bem-estar de pacientes com doença renal crônica.
Dificuldades em medir esse conceito pouco compreendido tem levado os
75
pesquisadores dos artigos revisados a estudar diversas variáveis utilizando
diferentes métodos e instrumentos (Tabela 29). O uso de diferentes instrumentos tem
impedido a comparação dos achados, a interpretação dos resultados e o
estabelecimento de conclusões.
76
capacidade física, depressão, emprego e atividades usuais e capacidade social
(Figura 32, Figura 33 e Figura 34).
Figura 32. Função Renal (TFG) e Riscos de Apresentar Sintomas que Afetem a
Qualidade de Vida e Bem-Estar
Valores da Abcissa:
- Cansa facilmente, fraqueza
- Falta de ânimo, energia
- Câimbras musculares
- Hematomas, sangra facilmente
- Gosto ruim na boca
77
- Soluços
TFG 10-20 TFG 20-30 TFG 30-40 TFG 40-50 TFG 50-
60
(N = 1.284)
Figura 33. Prevalência Ajustada da Incapacidade Física para Andar por Faixas
de TFG (NHANES III)
Ordenada: Proporção da População (%)
Figura 34. Prevalência Ajustada da Incapacidade Física para Elevar por Faixas
de TFG (NHANES III)
78
_________ Incapaz --------------- Muito difícil/Incapaz
Intervalo de confiança 95% Intervalo de confiança 95%
Os dados apresentados nos estudos revistos para essa diretriz sugerem que a
redução da função renal afeta a capacidade funcional e bem-estar dos pacientes em
diversas dimensões. Deficiências na capacidade funcional são relatadas pelos
pacientes mesmo em estágios iniciais da doença renal crônica e persistem mesmo
após o transplante. As implicações desses achados são:
79
Tabela 30. Medidas de Capacidade funcional e Bem-Estar
Instrumento Especificações Informações para Compra
(Aplicações)
Fichas de Avaliação Tempo: < 10 min (jovem & adulto), 20 min (idosos & FNX Corporation
para Saúde diálise) 1 Dorset Lane
Funcional Domínios: físico, emocional, atividades diárias, atividades Lebanon, NH 03766
Dartmouth COOP sociais, apoio social, dor, qualidade de vida e saúde geral, (800) 369-6669
(Genérico para financeiro, doenças, sintomas/ problemas, fardo da A/C: Dr. John Wasson
jovens, adultos, diálise. Web: http://home.fnxnet.com
idosos; um para Custo: depende da escolha de pontuação
diálise) Pontuação/Análise: várias opções
Idiomas: desconhecido
Versão para deficientes visuais: impressão grande, figuras
Perfil de Saúde Tempo: 5 min. Dr. George R. Parkerson Jr.
Duke Domínios (genérico): saúde física, saúde mental, saúde Department of Community &
(DUKE) social, saúde geral, percepção da saúde, auto-estima, Family Medicine
(Genérico) ansiedade, depressão, ansiedade-depressão, dor, Duke University Medical Center
incapacidade Box 3886
Custo: gratuito para uso não comercial. Manual U$ 30,00 Durham NC 27710
Versão automatizada: Centro Médico da Universidade (919) 681-6560
Duke e-mail:
Idiomas: 19 george.parkerson@duke.edu
Pontuação/Análise: Centro Médico da Universidade Duke Web: www.qlmed.org/duke
Versão para deficientes visuais: Não
Qualidade de Vida Tempo: 30 min. (forma longa) 16 min. (forma abreviada) RAND Corp.
na Doença Renal Domínios (genérico): capacidade física, limitações 1333 H St., NW
(KDQOLTM) funcionais – físicas, dor corporal, saúde geral, vitalidade, Washington, DC 20004-4792
(Específico para funcionamento social, limitações funcionais – emocionais, A/C: Caren Kamberg
Rim) saúde mental (ESRD/diálise): sintomas/problemas, efeitos
da doença renal na vida diária, fardo da doença renal, e-mail: caren_kamberg@rand.org
função cognitiva, trabalho, função sexual, qualidade da
interação social, sono. Web:
Custo: unidade gratuita, pode-se fazer quantidade www.qlmed.org/KDQOL/index.ht
ilimitada de cópias ml
Versão automatizada: HDO através (770) 889-5558
Pontuação/Análise: HDO através (770) 889-5558
Idiomas: vários
Versão para deficientes visuais: impressão ampliada
Estudo Médico de Tempo: 12-15 min. Quality Metric Inc.
Evolução 36 Domínios (genérico): funcionamento físico, limitações de 640 George Washington Hwy Ste
Forma Abreviada função – físicas, dor corporal, saúde geral, vitalidade, 201
(SF-36a) funcionamento social, limitações de função – emocionais, Lincoln, RI 02865
(Genérico) saúde mental
Custo: gratuito, cópia com permissão (888) 947-9800
Pontuação/Análise: Quality Metric, Inc. (401) 334-8800 e-mail: info@qmetric.com
Idiomas: vários Web:www.qlmed.org/SF-
Versão para deficientes visuais: desconhecido 36/index.html
ou http://sf-36.com
a
Versões abreviadas incluem o SF-12 e SF-8.
80
As maiores conseqüências da doença renal crônica são a perda da função
renal, levando a complicações com a insuficiência renal e o desenvolvimento da
doença cardiovascular. Os objetivos dessa secção são definir os fatores de risco
para progressão da doença renal crônica e determinar se a doença renal crônica é
um fator de risco para a doença cardiovascular. Devido à bem conhecida associação
da doença cardiovascular e diabete, o Grupo de Trabalho considera os pacientes
com doença renal crônica devida ao diabete separadamente dos pacientes com
doença renal crônica devida a outras causas. O Grupo de Trabalho procurou
primariamente estudos longitudinais que relacionassem os fatores de risco à perda
da função renal (Diretriz 13) e que relacionassem a proteinúria e a TFG reduzida com
a doença cardiovascular (Diretrizes 14 e 15). Estava além do escopo do Grupo de
Trabalho empreender uma revisão sistemática dos estudos sobre tratamento.
Entretanto, diretrizes e recomendações existentes foram revisadas, assim como
estudos foram selecionados para fornecer evidências adicionais da eficácia do
tratamento.
81
(2) Terapia de redução lipídica;
(3) Correção parcial da anemia.
Devem ser feitas tentativas para prevenir e corrigir o declínio agudo
da TFG. Causas freqüentes do declínio agudo da TFG incluem:
Depleção de volume;
Contraste radiográfico intravenoso;
Agentes antimicrobianos selecionados (por exemplo, aminoglicosídeos e
anfotericina B);
Agentes anti-inflamatórios não-esteróides; incluindo inibidores da
ciclooxigenase tipo 2;
Inibição da enzima conversora de angiotensina e bloqueio do receptor de
angiotensina-2;
Ciclosporina e tacrolimus;
Obstrução do trato urinário.
Medidas da creatinina sérica para estimativa da TFG devem ser
obtidas pelo menos uma vez ao ano em pacientes com doença renal crônica e
mais freqüentemente em pacientes com:
TFG < 60 ml/min/1,73m2;
Passado de declínio rápido da TFG (> 4 ml/min/1,73m 2 por ano);
Fatores de risco para progressão rápida;
Tratamento atual para reduzir a progressão;
Exposição a fatores de risco para declínio agudo da TFG.
82
Figura 35. Curvas de TFG com Modificação da Dieta no Estudo da Doença
Renal
Tabela 31. Anos até a Insuficiência Renal (TFG < 15 ml/min/1,73 m 2) Baseado no
Nível de TFG e Taxa de Declínio da TFG
83
80 6,5 8,1 11 16 33 65
70 5,5 6,8 9,2 14 28 55
60 4,5 5,6 7,5 11 23 45
50 3,5 4,4 5,8 8,8 18 35
40 2,5 3,1 4,2 6,3 13 25
30 1,5 1,9 2,5 3,8 7,5 15
20 0,6 0,6 0,6 1,3 3,5 5,0
Declínio de TFG média dependente de idade após 20-30 anos
Embora seja difícil prever a razão de declínio na TFG, recomenda-se uma das
duas abordagens gerais, ou uma combinação dessas:
84
razão de declínio rápido da TFG incluem a raça africana, nível basal mais baixo de
função renal, gênero masculino e idade mais avançada. Características modificáveis
do paciente associadas à razão de declínio mais rápido da TFG incluem nível mais
alto de proteinúria, concentração mais baixa de albumina sérica, nível de pressão
arterial mais alto, não-controle glicêmico e tabagismo. As associações da
dislipidemia e anemia com o declínio da TFG mais rápida não são conclusivas.
Em algumas circunstâncias, as intervenções podem reduzir a razão de declínio
da TFG na doença renal crônica. Extrapola o objetivo deste Grupo de Trabalho
realizar uma revisão sistemática da literatura sobre intervenções para reduzir a razão
de declínio da TFG. Portanto, o Grupo de Trabalho revisou diretrizes publicadas e
posturas de organizações nacionais respeitáveis tratando de intervenções
amplamente aceitas. Além disso, meta-análises de ensaios randomizados ou dados
de grandes ensaios randomizados selecionados foram revisados para compor essa
diretriz. Ensaios clínicos em grande escala com receptores de transplante renal não
foram encontrados. Os achados gerais do Grupo de Trabalho estão apresentados na
Tabela 32.
85
Normal Objetivo Ação Adicional Sugerida
Valores de Sangue Total
Glicose pré-prandial média (mg/dl)a < 100 80-120 < 80/ > 140
a
Glicose média ao deitar (mg/dl) < 110 100-140 < 100/ > 160
Valores Plasmáticos
Glicose pré-prandial média (mg/dl)b < 110 90-130 < 90/ > 150
b
Glicose média ao deitar (mg/dl) < 120 110-150 < 110/ > 180
HgbA1c <6 <7 >8
Os valores apresentados nessa tabela são, por necessidade, generalizados para toda a população de diabéticos.
Pacientes com comorbidades, muito jovens ou idosos, e outros com condições ou circunstâncias incomuns
podem buscar diferentes objetivos de tratamento. Esses valores são para adultas não grávidas. “Ação adicional
sugerida” depende das circunstâncias individuais dos pacientes. Tais ações podem incluir maior educação de
auto-gerenciamento do diabete, co-gerenciamento com uma equipe, referência de um endocrinologista, mudança
da terapia farmacológica, início ou aumento da auto-monitorização da glicemia, ou contatos mais freqüentes com
o paciente. HgbA1c é referência para a faixa não diabética de 4,0-6,0% (média 5,0, DP 0,5%). Adaptado dos
Critérios de Prática Clínica ADA de 2001 19. (Na Internet, veja
www.diabetes.org/clinicalrecommendations/Supplement101/S3.htm)
a
Medida de glicose no sangue capilar
b
Valores calibrados para glicose plasmática
86
(Pressão Arterial, mm Hg) DOA ou DCC risco (exceto diabete); e/ou diabete
sem DOA ou DCC
Alta – normal Modificação do estilo Modificação do estilo de Terapia com drogas e
(130-139/85-89) de vida vida modificação do estilo de vida
simultaneamente para ICC,
diabete ou DRC; modificação do
estilo de vida para outros DOA ou
DCC
Estágio 1: Terapia com drogas Terapia com drogas após Terapia com drogas e alteração
(140-159/90-99) após 12 meses de 6 meses de alteração do do estilo de vida
alteração do estilo de estilo de vida simultaneamente
vida
Estágio 2-3: Terapia com drogas e Terapia com drogas e Terapia com drogas e alteração
(> 160/ > 100) alteração do estilo de alteração do estilo de do estilo de vida
vida simultaneamente vida simultaneamente simultaneamente
Reproduzido com permissão20.
Abreviações: DOA, dano no órgão alvo; DCC, doença cardiovascular clínica; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; DRC,
doença renal crônica
87
Tabela 35. Pressão Arterial, Objetivos, Terapias Não-Farmacológica e
Farmacológica Recomendadas pela Força Tarefa NKF para Doença
Cardiovascular na Doença Renal Crônica
População Meta de PA Terapia Não-Farmacológica Terapia Farmacológica
(mm Hg)
População Geral < 140/90 Redução de sal na dieta, -bloqueadores, diuréticos
Exercício
DRC Estágios 1-4 com < 125/75 Redução de sal na dieta Inibidores da ECA ou bloqueadores do
proteinúria (> 1 g/d) ou receptor angiotensina II (diuréticos), ou BCCs
doença renal diabética: em receptores de transplante renal
DRC Estágios 1-4 sem < 135/85 Redução de sal na dieta Inibidores da ECA ou bloqueadores do
proteinúria (< 1g/d): receptor angiotensina II (diuréticos), ou BCCs
em receptores de transplante renal
DRC Estágio 5: < 140/90 Redução de sal na dieta Qualquer uma, exceto diuréticos em pacientes
em diálise
Modificado com permissão.21
Abreviações: ECA, enzima conversora de angiotensina; BCC, bloqueador de canal de cálcio ;DRC, doença renal crônica
88
efeito benéfico da terapia com inibidor da ECA pareceu ser independente do seu
efeito de redução da pressão arterial. Assim, pacientes com diabete e hipertensão ou
doença renal crônica beneficiam-se com os inibidores da ECA. Se a pressão arterial
permanece elevada após a introdução de um inibidor da ECA, outros agentes anti-
hipertensivos deveriam ser prescritos para alcançar a pressão arterial alvo.
O JNC-VI recomenda inibidores da ECA como as drogas escolhidas para
tratamento de hipertensão entre alguns tipos de pacientes sem doença renal
diabética. Essas recomendações estão de acordo com uma meta-análise mais
recentemente publicada sobre os níveis de pacientes e um trabalho recente do
Estudo Afro-Americano de Doença Renal e Hipertensão (AASK) que documenta o
efeito benéfico do inibidor da ECA, ramipril, comparado ao bloqueador de canal de
cálcio, amlodipina, no declínio da TFG em afro-americanos com nefroesclerose e
TFG reduzida.
O Estudo HOPE também demonstrou um efeito benéfico do inibidor da ECA
ramipril na mortalidade total e na doença cardiovascular em pacientes não-diabéticos
sem doença renal crônica, mas com história de doença cardiovascular e um fator de
risco para doença cardiovascular (incluindo hipertensão). O efeito benéfico do
inibidor da ECA parece ser independente do seu efeito de reduzir a pressão arterial.
Portanto, pacientes não-diabéticos com doença renal crônica (especialmente se têm
proteinúria) ou doença cardiovascular beneficiam-se com inibidores da ECA. Se a
pressão arterial permanecer elevada após o início do tratamento com inibidor da
ECA, outros agentes anti-hipertensivos deveriam ser prescritos para alcançar a
pressão arterial alvo.
O Grupo de Trabalho considera que as evidências são insuficientes para
recomendar ou não a prescrição rotineira da restrição protéica dietética, terapia de
redução de lipídios e correção parcial de anemia com eritropoietina humana
recombinante e/ou ferro, para retardar a progressão da doença renal crônica.
Pacientes com doença renal crônica apresentam risco aumentado de declínio
agudo da TFG. Os fatores de risco para declínio agudo de TFG incluem depleção de
volume, contraste radiográfico intravenoso, agentes anti-microbianos selecionados
(por exemplo, aminoglicosídeos e anfotericina B), agentes anti-inflamatórios não-
esteróides (AAINE), incluindo inibidores ciclooxigenase tipo 2 (COX 2), inibidores da
enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina,
ciclosporina e tacrolimus, e obstrução do trato urinário.
89
Prevenção, detecção, avaliação e tratamento de complicações diabéticas
em pacientes com doença renal crônica deveriam seguir diretrizes e
posicionamentos estabelecidos.
90
Valores da abcissa: Ausente, Leve, Severo
Painel da Direita:
Ordenada: Razão da Taxa de Mortalidade Ajustada
Abcissa: Nível de Proteinúria
Valores da abcissa: Ausente, Leve, Severo
91
As diretrizes relativas aos inibidores da enzima conversora de angiotensina ou
bloqueadores do receptor de angiotensina e controle rigoroso da pressão arterial são
particularmente importantes uma vez que esses agentes podem prevenir ou retardar
algumas conseqüências adversas tanto da doença renal quanto da cardiovascular.
Doença Cardiovascular
Relatório Nacional do Programa do Grupo de Trabalho em Educação para Pressão Arterial Alta sobre Hipertensão
na Diabete22
Sexto Relatório do Comitê Nacional Conjunto sobre Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Pressão
Arterial Alta (JNC-IV)20
Sumário Executivo do 3 Relatório do Grupo de especialistas do Programa Nacional de Educação em Colesterol
(PNEC) sobre Detecção, Avaliação e Tratamento de Hipercolesterolemia em Adultos (Grupo de Tratamento de
Adultos III)23
Gerenciamento da Dislipidemia em Adultos com Diabete 24
Terapia com Aspirina na Diabete25
Desenvolvimento do Consenso da Conferência para Diagnóstico da Doença Cardíaca Coronariana em Pessoas
com Diabete26
Diabete na Doença Cardiovascular. Um relatório para Profissionais da Saúde da Associação Americana do
Coração27
Retinopatia
Retinopatia Diabética28,29
Cuidado do Paciente com Diabetes mellitus30
Neuropatia
Relatório e Recomendações da Conferência de San Antonio sobre Neuropatia Diabética 31
Processo de Desenvolvimento de um Consenso da Conferência sobre Medidas Padronizadas em Neuropatia
Diabética32
Geral
Padrões de Cuidado Médico para pacientes com Diabetes mellitus 19
92
Todos os pacientes com doença renal crônica deveriam ser avaliados
quanto a fatores de risco para DCV, incluindo:
Medida dos fatores de risco “tradicionais” para DCV em todos os
pacientes;
Decisões individuais em relação às medidas selecionadas dos fatores de
risco para DCV “relacionadas à DRC” em alguns pacientes.
Recomendações de redução dos fatores de risco para DCV deveriam
levar em consideração o estado de “maior risco” dos pacientes com doença
renal crônica.
93
Fatores de Risco Tradicionais da DCV Fatores de Risco Relativos à DRC (não
tradicionais) da DCV
Idade avançada Tipo (diagnóstico) de DRC
Gênero masculino TFG diminuída
Raça Branca Proteinúria
Hipertensão Atividade do sistema renina-angiotensina
Colesterol LDL elevado Sobrecarga do volume de líquido extra-celular
Colesterol HDL diminuído Metabolismo de cálcio e fósforo anormal
Diabetes mellitus Dislipidemia
Fumo Anemia
Inatividade física Desnutrição
Menopausa Inflamação
Estresse psicossocial Infecção
História familiar de DCV Fatores trombogênicos
Estresse oxidativo
Homocisteína elevada
Toxinas urêmicas
Modificada e reimpressa com permissão1
Valores da ordenada:
- Mortalidade por DCV
- Wannamethee, 1997
- Culleton (homens), 1999
- Culleton (mulheres), 1999
94
- Mann, 2001
- Ruilope, 2001
Valores da ordenada:
- Microalbuminuria
- Miettinen, 1996
- Ljungman, 1996
- Agewall, 1997
95
- Miettinen, 1996
- Ljungman, 1996
- Agewall, 1997
Valores da ordenada:
- Microalbuminuria
- Agewall, 1997
- Jager, 1999
96
Valores da ordenada:
- Microalbuminuria
- Damsgaard, 1990
- Agewall, 1997
- Jager, 1999
97
doença renal crônica têm sido incluídos em ensaios clínicos com medidas
cardiovasculares rígidas. Na ausência desse alto grau de evidência, é necessária a
extrapolação de evidências a partir dos resultados de ensaios clínicos na população
geral para pacientes com doença renal crônica. Várias linhas de raciocínio suportam
esse processo. Primeiro, os fatores de risco “tradicionais” para DCV podem ser
modificados em pacientes com doença renal crônica (Tabela 38). Segundo, efeitos
adversos da redução de fatores de risco não parecem ser substancialmente maiores
em pacientes com doença renal crônica do que na população geral. Terceiro, a
expectativa de vida da maioria dos pacientes com doença renal crônica geralmente
excede a duração do tratamento necessário para os efeitos benéficos. Na população
geral, o efeito benéfico da redução do fator de risco na morbidade e mortalidade
começa a aparecer em 1 a 3 anos ou menos em grupos com alto risco. Por exemplo,
as curvas de sobrevida para pacientes com alto risco distribuídos ao acaso para
terapia de redução de lipídios freqüentemente divergem dos pacientes tratados com
placebo nos 6 meses a partir do início do tratamento. A sobrevida da maioria dos
pacientes com doença renal crônica excede 1 a 3 anos.
98
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