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Febreshemorragicas PDF
Febreshemorragicas PDF
Febres hemorrágicas
Bacon, J1; Carvalho, MN1; Diniz, PC1; Duani, H1; Machado, DF1; Mello, MP1; Rezende, GQM1; Santana, JAR1;
Andrade, MVM2
RESUMO
Chamando a atenção para as febres hemorrágicas mais comuns no Brasil, que em sua 1
Acadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais;
maioria tem escassa informação divulgada e provavelmente são subnotificadas, mostra- 2
Professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da
se neste artigo a conduta e diagnóstico diferencial para as febres hemorrágicas. Tam- Universidade Federal de Minas Gerais.
bém são aqui abordados relevantes aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos.
A suspeita clínica e o tratamento precoce são fundamentais à sobrevida dos pacientes.
Palavras-chaves: Febre hemorrágica no Brasil. Febre amarela. Dengue hemorrágico.
Leptospirose. Conduta nas Febres Hemorrágicas. Diagnóstico Diferencial nas Febres
Hemorrágicas.
INTRODUÇÃO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
tecedente epidemiológico de contato com zona Quadro 2 - Principais alterações clínicas que indi-
cam estado de choque
malarígena, a anemia, a curva térmica específica
febre, a esplenomegalia e a presença do parasi- Hipotensão arterial sistêmica
ta no sangue 1,4. A presença de icterícia requer a Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg)
diferenciação entre leptospirose, febre amarela, Extremidades frias, cianose
hepatites virais e malária.3 Os níveis das transa- Pulso rápido e fino
minases estão muito elevados nas hepatites virais
Enchimento capilar lento (> 2 segundos).
e na febre amarela. As hepatites virais podem
ser excluídas por intermédio da sorologia para
os respectivos vírus.2 A leptospirose pode ser di-
ferenciada da febre amarela, por apresentar leu- CONTROLE E PREVENÇÃO
cocitose com desvio para esquerda e o aumento
da velocidade de hemossedimentação.1 A febre O controle das febres hemorrágicas pode
hemorrágica, que apresenta a concomitância de ser obtido pela interrupção do ciclo da in-
sinais meníngeos, requer a realização de punção fecção, que inclui controle dos roedores. Em
liquórica, para afastar meningite meningocócci- casos de arboviroses, inclui o controle dos
ca7. O aparecimento de diarréia, hemorragia gas- vetores e a educação sobre os métodos para
trintestinal e hepatesplenomegalia é necessária a evitar o vetor. O saneamento básico e a higie-
diferenciação com a febre tifóide e a salmonelose ne alimentar são importantes para prevenção
septicêmica prolongada.7 A febre maculosa deve dessas doenças. A vacina é a forma mais efi-
ser suspeitada, quando ocorrer febre inexplicável caz de prevenção, entretanto, só é disponível
em paciente com história de exposição ao carra- para a Febre Amarela2.
pato, em área endêmica acompanhada de lesos
purpúricas disseminadas8. O acometimento renal
com proteinúria maciça deve considerar o diag-
nóstico da síndrome renal causada pela hantavi-
rose (Quadros 1, 2, 3, 4, Figura 1).2
Quadro 1 - Etiologia, período de incubação e transmissão de várias doenças que se comportam como febre
hemorrágica
Doença Etiologia Incubação (dias) Transmissão
Dengue hemorrágico DEN 1, 2, 3, 4 5-8 Picada mosquito Aedes sp infectado
Febre amarela Vírus febre amarela 3-6 Picada mosquito Aedes sp infectado (urbana) e
do Haemagogus ou Sabethes (silvestre)
Leptospirose Leptospira interrogans 7-10 Contato direto ou indireto com urina de animais
contaminados (principalmente o rato)
Febre tifóide Salmonella typhi 7-14 Água e alimentos contaminados, contato com portadores
Riquetsiose Richettsia rickettsii 2-14 Picada de carrapato Amblyoma sp
Hantavirose Vírus Hantan 2-42 Inalação de excretas dos roedores infectados
Malária Plasmodium vivax 12-16 Picada do mosquito Anopheles sp
P. falciparum 8-12
Meningococcemia Neisseria meningitis 1-2 Aerossóis contaminados
Hepatites virais Vírus A 15-45 Fecal-oral
Vírus B 30-180 Sexual, parenteral
Vírus C 15-150 Parenteral
Vírus D 30-150 Sexual, parenteral
Vírus E 15-60 Fecal-oral
Quadro 3 - Diagnóstico laboratorial das entidades clínicas que evoluem neste momento epidemiológico de
Minas Gerais como febre hemorrágica
Entidade Epidemiologia Exame Clínico
Dengue hemorrágico Residência ou estada em Início com febre elevada, cefaléia retro-orbitária, mialgia, exantema fa-
(7% dos casos de área endêmica, episódio cial, artralgia, dor abdominal, prova do laço positiva. Febre em deferves-
dengue clássico) anterior de dengue cência, em 2 a 7 dias após o início do período de estado. Dor abdominal
clássico, uso prévio de intensa, contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia, hipotensão
anti-inflamatórios não- arterial, diminuição do volume urinário, pulso rápido e fraco, diminuição
esteróides, estado vaci- da temperatura corpórea, sudorese, hemorragias: hematêmese, melena,
nal para febre amarela. enterorragia, púrpura (petéquias, equimoses), epistaxe, gengivorragia.
Febre amarela História vacinal, A maioria dos casos manifesta-se de forma leve, anorexia, febre
residência ou estada súbita, cefaléia, mialgia, congestão conjuntival, cura espontânea.
em área endêmica. Em 20% dos casos, após 2 dias de melhora, surgem vômito e icterí-
cia, prostração, petéquias, epistaxe, equimoses, gengivorragias,
insuficiência renal e arritmias
Leptospirose Contato com água Forma anictérica: 1ª fase com febre elevada, mialgia, cefaléia retro
contaminada por urina orbitária, dor abdominal, artralgia, fotofobia, diarréia, hiperemia con-
de ratos (inundação, juntival; 2ª fase: 2-3 dias após remissão, há meningite (igual virótica).
limpeza de bueiros Forma ictérica (síndrome de Weill): icterícia alaranjada, disfunção
ou fossas). Doença renal, melena, hematêmese, metrorragia, petéquias, equimoses,
profissional, comum em epistaxes, gengivorragias, disfunção renal, tosse, dispnéia, hepato-
agricultores e médicos megalia e miocardite.
veterinários.
Quadro 4 - Diagnóstico laboratorial das principais entidades que evoluem como febre hemorrágica
Doenças
Exames Complementares
Dengue Hemorrágico Febre Amarela Leptospirose
Hemograma Leucopenia, neutropenia, Leucopenia, neutropenia, Leucocitose, neutrofilia, des-
linfócitos atípicos, plaque- plaquetopenia, anemia vio para esquerda, plaque-
topenia grave, aumento do topenia, anemia
hematócrito em 20%
Coagulograma Aumento de TP e TTPa Aumento de TP e TTPa TP diminuído (forma ictérica)
Função hepática AST e ALT pouco aumenta- AST e ALT muito aumenta- AST e ALT aumentadas,
das, albumina diminuída das (>1000) em até 4 vezes. Bilirrubinas
Bilirrubinas aumentadas aumentadas, principal-
mente, BD
Função renal Alterada na forma grave Alterada na forma grave Alterada na forma grave
VHS Pouco alterada Muito baixa Aumentada
Etiologia Isolamento viral e sorolo- Sorologia: IgM positiva, após Sorologia: duas coletas
gia, que devem ser realiza- 5 a 7 dias de doença. Repetir pareadas, com intervalo de
das até 5 dias do início dos sorologia após 14 dias, se a duas semanas. O aumento
sintomas. Repetir sorologia primeira amostra for nega- de 4 vezes indica infecção.
após 14 dias se primeira tiva. Detecção do vírus por Cultura: sangue ou líquor,
amostra negativa. PCR ou isolamento viral, até na primeira semana, e urina,
o quinto dia da doença. na segunda semana.
Sintomatologia
- Presença de algum sinal de alarme e/ou choque; manifestações hemorrágicas ausentes ou presentes.
Obs: iniciar a hidratação imediatamente independente do local de atendimento.
Exames complementares
- Específico: obrigatório. Inespecíficos: Hemograma, plaquetas, VHS, leucograma e outros, conforme necessidade (gasometria,
eletrólitros, função renal, urina rotina, transaminases, albumina, Rx de tórax, ultra-sonografia,
exame de LCR se presença de sinais meníngeos)
Conduta Conduta
- Leito de observação ou hospitalar - Hidratação:
- Hidratação IV imediata: Adulto: Hidratação IV imediata (fase de expansão):
Adulto: 25ml/kg em 4 horas, com soro fisiológico ou ringer 20ml/kg/hora com solução salina isotônica sob
lactato, de preferência em bomba de infusão contínua. supervisão médica (até 3 vezes)
Repetir esta fase até 3 vezes se não houver melhora do - Leito de observação ou hospitalar
hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos. - Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e
- Reavaliação clínica e hematócrito após 4 horas de hematócrito após 2 horas
plaquetas após 12 horas. - Sintomáticos
- Sintomáticos
Melhora?
Melhora clínica e laboratorial?
Sim Não
Sim Não
Avaliar hemoconcentração
Sim Não
Concentração de hemácias Hiperidratação?
e avaliação de especialista Verificar sinais de ICC
Re-estadiar
Sim Não
Tratamento ambulatorial
- retorno em 24h
Diuréticos
CONCLUSÃO REFERÊNCIAS
As febres hemorrágicas incluem síndromes 1. Coelho S. Febre amarela, 2003. [Citado em maio de
que vão desde uma doença hemorrágica febril, 2008]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/ccs/glos-
sário/febre_amarela.htm
com fragilidade capilar, até a ocorrência de cho-
2. Goldeman L, Bennett JC. Cecil Textbook of Medicine.
que agudo grave, levando rapidamente à morte2.
21th ed. Philadelphia: Saunders; 2000. p.783-91.
O manejo do paciente com febre hemorrágica
3. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guidelines for den-
não deve ser postergado com a espera de um gue hemorrhagic fever case management. Bangkok:
diagnóstico etiológico. É importante a terapia de Bangkok Medical Publisher; 2004.
suporte em todos os casos, incluindo atenção 4. Veronesi R, Focaccia R. Tratado de infectologia. São
para o equilíbrio hidroeletrolítico e correção das Paulo: Atheneu; 1998. p. 1260-81.
anormalidades de coagulação. 5. Martins HS, Scalabrini Neto A,Velasco IT. Emergências Clí-
nicas Baseadas em Evidências. São Paulo: Atheneu; 2006.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e ma-
nejo clínico – adulto e criança .3a ed.Brasília: Ministério
da Saúde; 2007. Série A. Normas e Manuais Técnicos.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº 541,. Diário Ofi-
cial da União, 14 de Março de 2002.