Prezado(a) Doutor(a),
Para concessão do beneficio, entre outras ações, o paciente deverá passar por
avaliação médica, a fim de que seja preenchido o Formulário de Avaliação de Independência
Funcional que lhe está sendo entregue neste momento, com vistas a conhecermos o grau de
independência funcional do beneficiário, o que será posteriormente analisado pela equipe
técnica da AMS.
Atenciosamente,
RH/AMS
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ANEXO II
Dependência Dependência
TAREFAS Independência Independência parcial de total de
completa modificada terceiros terceiros
Auto-Cuidados
1 Alimentação
2 Higiene pessoal
3 Banho (lavar o corpo)
4 Vestir-se acima da cintura
5 Vestir-se abaixo da cintura
6 Uso do vaso sanitário
Controle de Esfíncteres
7 Controle da Urina
8 Controle das Fezes
Mobilidade
Transferências:
9 Leito, cadeira, cadeira de rodas
10 Vaso sanitário
11 Banheira ou chuveiro
Locomoção
12 Marcha / cadeira de rodas
13 Escadas
Cognição
14 compreensão
15 expressão
Comunicação social
16 interação social
17 resolução de problemas
18 memória
FIM DO FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL
____________________________________
Assinatura e carimbo do médico assistente
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ANEXO II
PONTUAÇÃO DO INSTRUMENTO
Independência completa - Realiza a atividade de forma independente, sem nenhum tipo de adaptação ou modificação, na velocidade habitual e em
segurança.
Independência modificada - Realiza a atividade de forma adaptada, sendo necessário algum tipo de modificação ou adaptação ou realiza a atividade
de forma diferente da habitual ou mais lentamente.
Dependência parcial de terceiros - Realiza a atividade com o auxílio de terceiros, participando de alguma etapa da atividade. Inclui preparo e
supervisão.
Dependência total de terceiros - Não realiza a atividade ou é totalmente dependente de terceiros para realizá-la. Não participa de nenhuma etapa da
atividade.
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ANEXO II
Necessita de adaptações
para realizar a atividade
Banho (lavar o corpo) - Tomar
ou faz a atividade de Necessita do auxílio de
banho e limpar o corpo de forma
Realiza a atividade de forma e em tempo terceiros para realizar É totalmente
completa incluindo lavar e secar
3 forma independente e diferente do habitual. qualquer etapa da atividade dependente para realizar
todas
segura Exemplos: modificações Exemplos: lavar as costas, a atividade.
as partes do corpo da forma
estruturais do banheiro, secar os pés
habitual.
barras, cadeira higiênica,
banco no box, alcançadores.
Necessita de adaptações
Necessita do auxílio de
Vestir-se acima da cintura - Esta para realizar a atividade
terceiros para realizar
atividade inclui vestir-se ou despir- Realiza a atividade de ou faz a atividade de É totalmente
qualquer etapa da atividade.
4 se acima da cintura, assim como forma independente e forma e em tempo dependente para realizar
Inclui preparo e supervisão.
colocar e remover próteses ou segura diferente do habitual. a atividade.
(aplicação de órtese ou de
órteses da parte superior do corpo. Exemplos: modificações
equipamento especializado).
em roupas e no mobiliário.
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ANEXO II
Necessita de adaptações
Necessita do auxílio de
para realizar a atividade
terceiros para realizar
Vestir-se abaixo da cintura - Esta ou faz a atividade de
qualquer etapa da atividade.
atividade inclui vestir-se da cintura Realiza a atividade de forma e em tempo É totalmente
Inclui preparo e supervisão.
5 para baixo, assim como colocar e forma independente e diferente do habitual. dependente para realizar
(aplicação de órtese ou
remover prótese ou órtese, quando segura Exemplos: modificações a atividade.
prótese na parte inferior do
aplicável. Inclui calçados. em roupas e calçados,
corpo ou perna ou de
no mobiliário, pistas
equipamento especializado).
táteis ou visuais.
Necessita de auxílio de
terceiros para realizar
Necessita de adaptações
Uso do vaso sanitário - Esta qualquer etapa da atividade,
para realizar a atividade
atividade envolve a manutenção da inclui supervisão ou
Realiza a atividade de ou faz a atividade de É totalmente
higiene na região assim como necessita de alguém para
6 forma independente e forma e em tempo dependente para realizar
retirar e ajustar roupas antes e preparação (ajuda para
segura diferente do habitual. a atividade.
depois de usar o vaso sanitário ou mudança de absorvente
Exemplos: modificações
comadre/papagaio. íntimo, aplicando
de mobiliário.
adaptações ou abrindo
embalagens).
Controle de Esfíncteres
Controle da Urina - Esta atividade Necessita de adaptações Necessita do auxílio de
Realiza a atividade de
envolve o controle intencional para realizar a atividade terceiros para realizar
forma independente e
completo de urinar e uso do ou faz a atividade de qualquer etapa da atividade
segura. controla intencional
equipamento ou agentes forma e em tempo Inclui preparo e supervisão. É totalmente
e completamente o ato de
7 necessários para controle da urina. diferente do habitual. Exemplos: uso de fralda, dependente para realizar
urinar, ou requer algum
Reconhecer a necessidade de Exemplos: alguém para sonda, coletores, a atividade ou faz diálise
utensílio para coleta, sonda,
urinar, escolher a forma e o local ajudá-lo a utilizar as absorventes, medicação
fralda, mas maneja sem
apropriado, manipular a roupa, adaptações, a vestir-se ou para controle da micção,
assistência
urinar e secar-se. despir-se cistostomia
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ANEXO II
Necessita de adaptações
para realizar a atividade
ou faz a atividade de
forma e em tempo
Vaso sanitário - Esta atividade Realiza a atividade de Necessita do auxílio de É totalmente
diferente do habitual.
10 envolve sentar-se e levantar-se do forma independente e terceiros para realizar dependente para realizar
Exemplo: uso de apoios,
vaso sanitário. segura. atividade. a atividade.
triângulos, tábua de
transferência, barras,
modificações do
mobiliário
Necessita de adaptações
para realizar a atividade
ou faz a atividade de
Necessita do auxílio de
forma e em tempo
Realiza a atividade de terceiros para realizar
diferente do habitual. Ou
Banheira ou chuveiro - Esta forma independente e atividade. Ou requer É totalmente
requer dispositivos de ajuda
11 atividade inclui entrar e sair de segura. A pessoa se supervisão ou preparação dependente para realizar
ou adaptação (prótese ou
uma banheira ou de um boxe. aproxima, entra e sai da (posicionando o a atividade.
órtese) tais como
banheira ou do boxe. equipamento, ajustando os
equipamento móvel, tábua
pedais e etc).
de transferência, elevador,
barra de apoio ou banco
especial.
Locomoção
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ANEXO II
Necessita de adaptações
para realizar a atividade
ou faz a atividade de Necessita do auxílio de É totalmente
Escadas - Esta atividade consiste
Sobe e desce escada pelo forma e em tempo terceiros para realizar dependente para realizar
em subir e descer um lance de
menos um lance de escadas diferente do habitual. atividade. Requer a atividade. Requer a
13 escadas (12 a 14 degraus) em
sem corrimão ou apoio. Exemplo: uso de apoios, assistência de uma pessoa assistência de duas pessoas
ambiente fechado, casa ou
Executa com segurança. triângulos, tábua de para subir e descer um ou não sobe e desce
hospital.
transferência, barras, lance de escadas. escadas.
modificações do
mobiliário
Cognição
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ANEXO II
Necessita de adaptações
Compreensão - Compreender as para realizar a atividade
Necessita do auxílio de
mensagens (significados literais e (ajuda auditiva, visual ou
Realiza a atividade de terceiros para realizar a Não realiza a atividade. Não
implícitos). Exemplos: outro dispositivo) ou
forma independente e atividade. Requer entende perguntas e
compreender mensagens necessita de um tempo a
14 segura. Entende instruções facilitações de terceiros afirmações simples ou não
transmitidas por fala, escrita, mais que o normal para
e conversação complexas (repetir, realçar palavras, responde de forma
gestos, sinais, símbolos, compreender a informação.
ou abstratas. frases, sugerir por gestos). consistente ou apropriada.
desenhos, fotografias, libras e Exemplo: modificações da
Exemplo: intérpretes.
comunicação tátil linguagem como linguagem
concreta ou repetições.
Necessita de adaptações
Expressão - Esta atividade inclui
Realiza a atividade de para realizar a atividade ou Necessita do auxílio de
exprimir linguagem oral ou não Não realiza a atividade. Não
forma independente e necessita de um tempo a terceiros para realizar a
com clareza. Abrange a fala exprime as necessidades
15 segura. Exprime ideias mais que o normal para atividade. Requer
inteligível ou a expressão clara da básicas de forma apropriada
complexas ou abstratas com exprimir ideias ou facilitações de terceiros
linguagem através da escrita ou ou consistente.
clareza e fluência. necessidades cotidianas (repetição frequente).
um dispositivo de comunicação.
básicas.
Comunicação social
Não realiza a atividade. Não
Realiza a atividade de interage adequadamente.
Interação social - Esta atividade
forma independente e Necessita de restrições de
envolve desempenhar a Necessita de adaptações
segura. Interage Necessita do auxílio de contatos ou deslocamentos
participação e acompanhamento para realizar a atividade ou
adequadamente com terceiros para realizar a devido a comportamentos
de outros em situações sociais e necessita de um tempo a
familiares e outras pessoas. atividade. Requer socialmente inadequados
16 terapêuticas. Refere-se à mais que o normal para se
Controla seu temperamento, supervisão (acessos de raiva, ou na
capacidade da pessoa em lidar ajustar nas situações sociais
aceita críticas, tem (acompanhamento, controle altura da voz, risco ou
com suas próprias necessidades ou pode necessitar de
consciência de que as verbal, sugestão, incentivo). choro; linguagem suja ou
em conjunto com as necessidades medicamento para controle.
palavras e ações têm abusiva, agressões físicas,
dos outros.
impacto sobre os outros. comportamento retraído ou
não interativo).
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ANEXO II
Realiza a atividade de
Resolução de problemas - Esta forma independente e
atividade inclui as habilidades para segura. Reconhece
resolver problemas da vida diária. consistentemente um Necessita de adaptações
Necessita do auxílio de Não realiza a atividade.
Tomar decisões razoáveis, problema, toma decisões para realizar a atividade ou
terceiros para realizar a Necessita de orientação
seguras e em tempo sobre apropriadas, dá início a uma necessita de um tempo
17 atividade. Requer todo o tempo ou não resolve
assuntos financeiros, sociais e seqüência de etapas para acima do razoavel para
supervisão (sugerindo ou efetivamente os problemas
pessoais, iniciar atividades, resolver problemas tomar decisoes sobre ou
incentivando). complexos e de rotina.
obedecendo a uma seqüência e complexos até concluir o resolver problemas.
aplicando-se correções, para trabalho, aplicando
solucionar os problemas. correções quando comete
erros.
Memória - Capacidade de
reconhecer e lembrar-se enquanto
desenvolve atividades cotidianas
num mesmo contexto institucional
Realiza a atividade de
ou comunitário. Inclui a capacidade
forma independente e
de guardar e recuperar informação, Apresenta dificuldade em
segura. reconhece as
em particular, a informação verbal reconhecer as pessoas que
pessoas que encontra com Necessita de ajuda e Não realiza a atividade. A
e visual. A evidência funcional na encontra frequentemente.
18 freqüência e lembra-se das facilitações (sugestão, pessoa não reconhece ou
memória inclui o reconhecimento Pode usar anotações,
rotinas diárias, executa repetição, lembranças). não se lembra.
de pessoas vistas com freqüência, lembretes ou ajudas de sua
tarefas sem necessidade de
a lembrança das rotinas diárias e iniciativa ou do ambiente.
repetição por outras
execução de tarefas sem alguém
pessoas.
ter que as recordar. Um déficit de
memória prejudica a aprendizagem
bem como o desempenho das
tarefas.