Sae 02

PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA
Portal Educação
CURSO DE
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DE ENFERMAGEM
Aluno:
EaD - Educação a Distância Portal Educação
AN02FREV001/REV 4.0
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CURSO DE
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DE ENFERMAGEM
MÓDULO II
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.
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MÓDULO II
7 INTRODUÇÃO
Quando falamos em semiologia em enfermagem estamos nos referindo ao

estudo dos sintomas apresentados por nossos clientes. Esses sintomas podem ser
subjetivos ou objetivos, verbalizados pelos clientes ou observados pelo enfermeiro.
Na maioria das vezes, os sintomas de maior importância se apresentam ao
enfermeiro por intermédio do próprio cliente que o procura para relatar suas queixas.
Ele vem buscar ajuda ou orientação com relação ao que está sentindo e procura, na
grande maioria das vezes, respostas e/ou a execução de procedimentos que façam
com que os sintomas desapareçam ou, minimamente, sejam amenizados.
Para que os enfermeiros possam propor atividades que resultem em
benefícios à saúde de seus clientes existe a necessidade de se conhecê-los
holisticamente. Isto é, o enfermeiro deverá ter a habilidade de reunir as informações
relatadas pelo cliente durante a entrevista com os dados coletados durante o exame
físico, o que trará as reais necessidades físicas, psicológicas, emocionais,
intelectuais, sociais, culturais e espirituais dos clientes.
Juntamente com a entrevista, o exame físico compõe a primeira parte da
sistematização da assistência de enfermagem. O histórico de enfermagem é a
principal etapa da sistematização da assistência de enfermagem, quando o
enfermeiro irá embasar todo o restante do processo, ou seja, a partir do histórico de
enfermagem o profissional irá determinar o diagnóstico que, por sua vez, irá
subsidiar o planejamento e posteriormente as intervenções de enfermagem
propostas na prescrição.
Após a decisão e implementação das intervenções de enfermagem,
periodicamente, essas devem ser avaliadas para se detectar possíveis mudanças no
estado geral dos clientes e, assim, suspender ou alterar essas intervenções. A tal
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etapa da sistematização da assistência de enfermagem dá-se o nome de avaliação
de enfermagem, momento em que o exame físico também é utilizado.
Além de possibilitar a identificação de problemas e o levantamento de
percepções e expectativas que necessitam de intervenções de enfermagem, o
exame físico também possibilita:
 Individualizar a assistência de enfermagem;

 Estabelecer uma relação interpessoal de confiança;
 Diminuir o nível de ansiedade do cliente e,
 Aumentar o grau de satisfação do enfermeiro no desenvolvimento de
suas atividades.
O exame físico completo somente poderá ser desenvolvido por enfermeiros,

pois solicita um amplo conhecimento científico e prático para sua realização eficaz.
Alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional para que o exame físico seja
realizado com eficiência e que se gaste o mínimo de tempo necessário.
Abaixo descreveremos alguns desses cuidados:
 Explicar o que será feito e o porquê ao paciente, pedindo-lhe permissão e

colaboração;
 Proporcionar ambiente adequado: tranquilo e confortável, com iluminação
homogênea e que permita privacidade;
 Evitar ao máximo as interrupções;
 Manter as mãos limpas, aquecidas, com as unhas curtas;
 Adequar a altura da maca ou leito ao biótipo do enfermeiro para facilitar a
execução do exame;
 Procurar realizar o exame físico no sentido cefalopodálico, deixando a região
em que o cliente refere dor ou alguma alteração para ser examinada por
último;
 Ficar atento à comunicação não verbal do cliente para se detectar possível
desconforto e dor, principalmente as expressões faciais.
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8 TÉCNICAS PARA EXAME FÍSICO
Para a realização do exame físico utilizamos quatro técnicas básicas: a

inspeção, a ausculta, a palpação e a percussão. Nestas técnicas utilizamos nossos
sentidos de visão, audição, tato e olfato.
8.1 INSPEÇÃO
A inspeção é a mais importante de todas as técnicas, por isso deverá ser

utilizada no início de cada fase do exame físico. Inicia-se no primeiro encontro com o
cliente, em que o enfermeiro começa a analisar o comportamento e o organismo do
cliente. Por exemplo, verifica-se simetria de olhos, coloração de pele, distribuição de
cabelos, movimentos físicos que podem indicar ansiedade, etc. Utilizando seus
conhecimentos e adquirindo experiência o enfermeiro poderá se tornar sensível aos
indícios visuais.
É importante realizar uma avaliação no local onde o exame físico irá ser
realizado. A iluminação é de fundamental importância, podendo em alguns
momentos dificultar a inspeção realizada pelo enfermeiro.
8.2 AUSCULTA
A ausculta é utilizada para se ouvir os sons produzidos pelo nosso

organismo. Geralmente utiliza-se o estetoscópio para ampliar o sentido da audição.
Com a prática da ausculta, o enfermeiro torna-se sensível às alterações sonoras
produzidas pelo nosso organismo, conseguindo realizar a diferenciação dos sons
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normais dos anormais e, dentro dos anormais, quais são indicativos de
determinadas patologias.
O enfermeiro necessita de um estetoscópio de boa qualidade, que seja
adaptável a ele. As olivas devem ser confortáveis, seu tubo deve medir cerca de 30
cm e sua cabeça deve possuir um diafragma e uma campânula. A campânula é
utilizada para se ouvir sons graves, como por exemplo, sopros cardíacos e o
diafragma para sons de alta frequência, como os respiratórios.
FIGURA 11 - ESTETOSCÓPIO
FONTE: Disponível em: < http://www.gva24.com/images/announce/287/14079/1/o-

41b48b7491025c49bcfe8b21922f8050-57665954.jpeg >. Acesso em: 31 jul. 2013.
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8.3 PALPAÇÃO
A técnica de palpação é utilizada para verificar a posição e forma de várias

estruturas e órgãos. Implica no toque da região ou parte do corpo que se quer
examinar. Com a utilização dos conhecimentos de fisiologia, fisiopatologia e
principalmente anatomia, junto com a experiência da realização do exame físico, o
enfermeiro terá capacidade de diferenciar variações da normalidade.
Existem várias técnicas de palpação, que são utilizadas de acordo com a
região e o que se deseja examinar. As mais utilizadas são:
 Mãos espalmadas, utilizando toda a palma da mão;
FIGURA 12 – TÉCNICA DE PALPAÇÃO
FONTE: Disponível em:

<http://www.emv.fmb.unesp.br/material_estudo/clinica_medica/semiologia_abdome/fotos/DS
C05038.JPG>. Acesso em: 31 jul. 2013.
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FIGURA 13 – TÉCNICA DE PALPAÇÃO
FONTE: Disponível em: <http://1.bp.blogspot.com/-

jjwLbRDQXE8/US1qkS3KLQI/AAAAAAAAGD4/jvpHRkoGA7Y/s1600/11.jpg>. Acesso em: 31 jul.
2013
 Mãos espalmadas, utilizando apenas as polpas digitais, com uma mão

superpondo-se à outra;
 Mãos em garra – para palpação de órgãos profundos;
 Em forma de pinça – utilizando o polegar e o indicador;
 Digitopressão: comprimir uma área corporal utilizando a polpa digital do
indicador ou polegar;
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FIGURA 14 – TÉCNICA DIGITOPRESSÃO
FONTE: Disponível em: <http://4.bp.blogspot.com/_pMxMXFn7L-4/SZDGo7M-j-

I/AAAAAAAAEsc/45HCSsHe-Go/s400/2445900051_d4253638ac.jpg>. Acesso em: 31 jul. 2013.
 Palpação bimanual – uma das mãos aproxima a estrutura que será

examinada pela outra.
Sempre que certa região necessitar ser auscultada é importante realizar

essa técnica antes da palpação, pois com a palpação as estruturas são mobilizadas
e estimuladas, interferindo na produção dos sons. Desse modo podemos identificar
sons que não são verdadeiros e foram produzidos naquele momento, pelo estímulo
que provocamos.
Se o cliente verbalizar dor ou desconforto em uma determinada região,
deixe-a para o final do exame, pois o cliente apresentará certo desconforto, além da
possibilidade da erradicação da dor e, consequentemente verbalização de dor em
local onde essa não se encontrava antes.
Quando o enfermeiro detectar certa ansiedade ou inquietação por parte do
cliente, deverá iniciar a palpação com as mãos dele por debaixo das suas, até que
este se tranquilize.
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8.4 PERCUSSÃO
A percussão é utilizada quando o examinador deseja saber se a região

examinada possui no seu interior ar, líquido ou se são sólidos. Por meio da
movimentação de tecidos subjacentes são produzidos sons audíveis e vibrações
palpáveis que podem ser distinguidas pelo enfermeiro. Podem-se diferenciar três
tipos de sons: o maciço, o submaciço e o timpânico.
O som maciço é produzido quando se percute uma região sólida, desprovida
de líquido e ar como, por exemplo, o fígado. O submaciço é produzido em regiões
com quantidade restrita de ar, como a região localizada entre o parênquima
pulmonar e um órgão sólido. O som timpânico é identificado quando percutimos
estruturas repletas de ar, como o estômago e alças intestinais.
Para realização desta técnica utilizamos principalmente a percussão direta e
a indireta. Na percussão direta, a polpa digital do dedo médio golpeia diretamente a
região que está sendo examinada. O dedo deve estar fletido e os movimentos de
golpe são provenientes da articulação do pulso.
FIGURA 15 – TÉCNICA DA PERCUSSÃO DIRETA
FONTE: Potter; Perry, 2005.
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Na percussão indireta o examinador utiliza o dedo médio de uma das mãos
para golpear a falange distal do dedo médio da outra mão, que se encontra
posicionada sobre a região examinada. A mão utilizada para receber os golpes deve
estar espalmada e apenas o dedo médio deve estar em contato com a região a ser
examinada. Assim como na percussão direta, os movimentos de golpe são
provenientes da articulação do pulso.
FIGURA 16 - TÉCNICA DA PERCUSSÃO INDIRETA
9 POSIÇÕES PARA EXAME FÍSICO
Há várias posições utilizadas para realizar o exame físico, de acordo com a

parte do corpo que se deseja examinar. As mais empregadas são:
 Sentada;
 Ortostática ou em pé;
 Decúbito dorsal: cliente deitado de costas, com braços e pernas estendidos
ao longo do corpo;
 Decúbito ventral: cliente deitado com abdome para cima, com braços e
pernas estendidos ao longo do corpo;
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 Fowler – cliente semissentado no leito, recostado em travesseiros;
 Ginecológica – cliente deitado em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas
e afastadas;
 Tredelemburg: decúbito dorsal, com as pernas e pés mais elevados que o
corpo.
9.1 INSTRUMENTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO
Alguns materiais e equipamentos podem ser utilizados para facilitar a

realização do exame físico. Por exemplo: algodão, abaixador de língua, balança,
estetoscópio, esfigmomanômetro, espátula, garrote, lanterna, luvas, martelo para
reflexos, otoscópio, oftalmoscópio, régua ou fita métrica, termômetro.
10 EXAME FÍSICO GERAL
No exame físico geral serão descritos tópicos referentes a sinais vitais e

dados antropométricos. Os sinais vitais compreendem dados de temperatura,
pressão arterial sistêmica, pulso e respiração. Esses dados nos fornecem uma visão
geral do estado de saúde do cliente e possíveis alterações corporais.
10.1 TEMPERATURA CORPORAL
Reflete o funcionamento do sistema termorregulador, o equilíbrio entre a

produção e a perda de calor do organismo. Pode ser verificada na região retal,
bucal, inguinal ou axilar, sendo esta última a mais comumente utilizada. Em um
adulto normal, a temperatura axilar varia entre 36 e 37,2º C.
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10.2 PRESSÃO ARTERIAL
É a medida da pressão exercida pelo sangue na parede das artérias. Varia

de acordo com a força contrátil do coração, a resistência da parede arterial e o
volume de sangue circulante. Em um adulto normal, sua pressão arterial deverá
estar em torno de 120/80 mmHg, com variação de um ponto para mais, ou menos.
Vários são os fatores que interferem e alteram os níveis de pressão arterial, tais
como, atividade física, barulho, dor, tabagismo, café, temperatura do ambiente e
estado emocional.
Também devemos estar atentos com o esfigmomanômetro que utilizamos.
Este deve ter o manguito com largura de cerca de 40% da circunferência do braço e
seu comprimento deve ter cerca de 80% desta circunferência. Se o manguito não
respeitar estas proporções, obteremos leituras falsas, com medições elevadas.
Outro fator importante é se utilizamos aparelhos aneroides (mais comuns), devemos
calibrá-lo periodicamente.
10.3 PULSO
É a verificação da quantidade dos batimentos cardíacos, por intermédio da

onda produzida nas artérias (dilatação e contração das paredes destas) com a
passagem de sangue. Para a verificação do pulso, pode-se utilizar a artéria,
pediosa, poplítea, femoral, temporal, carótida ou, a mais utilizada, radial. O número
considerado normal de pulsações em um adulto varia de 60 a 80 batimentos por
minuto.
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10.4 RESPIRAÇÃO
É o ato de inspiração e expiração, promovendo a troca gasosa entre o

ambiente e o nosso organismo. A frequência respiratória considerada normal em um
adulto varia entre 16 e 20 respirações por minuto.
10.5 DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Referem-se ao peso e altura dos indivíduos. Por meio de sua verificação o

enfermeiro consegue verificar dados nutricionais e possíveis alterações no equilíbrio
entre peso e altura, entre outros.
11 AVALIAÇÃO MENTAL
Para realizarmos uma avaliação mental devemos atentar para vários fatores
prontamente observáveis, que em conjunto irão indicar a presença de alguma
alteração mental.
11.1 FALA E LINGUAGEM
Devemos observar o conteúdo do discurso, se existe coerência no que está

sendo dito. Também devemos analisar a velocidade da fala, o volume, o tom de voz
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e suas alterações e se esse parece autêntico. Também devemos analisar a forma
com que o discurso se expressa. Verificar a presença de logorreia (fala excessiva), o
mutismo (silêncio total), a afasia (dificuldade em se expressar, não recorda palavras)
e a verbigeração (repetir frases e palavras sem sentido).
11.2 HUMOR
Devemos descobrir qual o nível habitual de humor do cliente e qual foi a

variação durante sua vida. Podemos nomear o estado de humor de acordo com os
seguintes tipos: tristeza, melancolia, contentamento, alegria, euforia, raiva,
ansiedade/preocupação, desinteresse e indiferença.
11.3 PENSAMENTO E PERCEPÇÃO
Com relação às percepções, devemos atentar para a análise de todos os

sentidos: a audição, a visão, a gustação e o tato. Avaliamos a intensidade das
sensações, se são compreendidas e se existem possíveis delírios ou alucinação.
11.4 FUNÇÃO COGNITIVA
Nesse momento verificamos se o cliente está orientado com relação ao

tempo, ou lugar, as pessoas e o comprometimento de sua memória remota e
recente. Questionamos o cliente sobre a hora do dia, o dia da semana, o mês, o
ano, a estação, quanto tempo trabalha na empresa, para verificarmos sua orientação
com relação ao tempo.
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Referente ao lugar, perguntamos sobre o endereço de sua residência, o
endereço do trabalho, nome da cidade e do estado. Com relação às pessoas,
solicitamos ao cliente que diga seu nome completo, de seus colegas de trabalho.
Normalmente alterações nas respostas revelam a presença de delírios. Na avaliação
da memória remota, questionamos datas de nascimento, escolas que frequentou
outros empregos. Essa memória encontra-se comprometida na fase inicial da
demência.
A memória recente refere-se a lembranças das atividades exercidas ou fatos
ocorridos no mesmo. Devemos perguntar qual foi o horário agendado para a
consulta de enfermagem, quem o recepcionou, a que horas chegou ao serviço.
Alterações nessas respostas indicam a presença de demência e no delírio. Durante
o exame mental devemos sempre checar as respostas dadas, pois o cliente pode
estar confabulando, isto é, criando fatos para compensar a falha na memória.
12 EXAME FÍSICO ESPECÍFICO
12.1 PELE
12.1.1 Função da Pele
Revestimento e proteção dos tecidos subjacentes e órgãos, retenção de

líquidos corporais dentro de seus limites, regulação da temperatura corporal,
sintetização de vitamina D.
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12.1.2 Composição
Composta por três camadas, sendo:
 Epiderme: camada mais superficial isenta de vasos sanguíneos, que se

subdivide em duas outras: camada córnea externa, formada de células
queratinizadas mortas e outra celular interna onde são formadas a melanina e
a queratina. A nutrição da epiderme depende da derme subjacente.
 Derme: Composta de tecido conjuntivo, bem vascularizada, apresenta
glândulas sebáceas e folículos pilosos.
 Tecido subcutâneo: contém gordura, glândulas sudoríparas e o restante dos
folículos pilosos e se encontra fundido à derme.
12.1.3 Coloração
Resultado da presença de quatro pigmentos basicamente, sendo: melanina,

caroteno, oxiemoglobina e desoxiemoglobina. A quantidade de melanina (pigmento
acastanhado da pele) é determinada geneticamente e aumenta pela exposição à luz
solar. A cor da pele varia de acordo com a raça, região do corpo e irrigação
sanguínea. Com o envelhecimento a vascularização da derme diminui e as pessoas
de pele clara podem adquirir um aspecto mais claro e opaco.
A cianose possui dois tipos, sendo:
 Cianose Central: devido ao baixo nível de oxigênio no sangue arterial.

 Cianose Periférica: devido à diminuição e lentidão do fluxo de sanguíneo
cutâneo, os tecidos absorvem mais oxigênio do que o habitual do sangue.
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Geralmente encontrada como resposta normal a ambientes frios ou
ansiedade.
12.1.4 Superfície, Integridade e Espessura
A superfície da pele varia de acordo com a idade e a região do corpo.

Normalmente é lisa, elevada, íntegra, não é depressível, possuindo elasticidade, o
que garante a proteção aos tecidos subjacentes e órgãos. Com o envelhecimento
enruga-se e torna-se frouxa, perdendo o turgor.
FIGURA 17 – AVALIAÇÃO DO TURGOR DA PELE
12.1.5 Suor
Em condições normais é inodora, sua quantidade aumenta em situações de

elevação da temperatura ambiente e situações estressantes.
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12.1.6 Apêndices Cutâneos
São considerados apêndices os pelos, as unhas e as glândulas sebáceas e

sudoríparas.
 Pelos: nos adultos encontramos dois tipos de pelo, sendo a lanugem (curto,
fino e pouco aparente) e outro mais grosseiro e pigmentado, denominado de
terminal, como exemplo podemos citar as sobrancelhas.
 Unhas: tem a função de proteger as extremidades distais dos dedos e
artelhos. Composta por placa ungueal, geralmente encurvada, e coloração
rósea no leito ungueal. A placa ungueal é firmemente ligada à placa ungueal
e aproximadamente um quarto da placa ungueal onde se localiza a raiz
ungueal é recoberto pela prega ungueal proximal. As pregas ungueais laterais
protegem os lados da placa e a cutícula tem função de lacre e proteção
desses espaços. Com o envelhecimento, as unhas perdem parte de seu
brilho e podem se tornar espessadas e amareladas. As unhas das mãos
apresentam crescimento mais rápido do que as unhas dos pés, sendo seu
crescimento de aproximadamente 0,01mm ao dia.
 Glândulas Sebáceas: tem como função a produção e excreção de
substância gordurosa que serve como proteção. Presentes em toda superfície
cutânea com exceção das regiões palmares e plantares.
 Glândulas Sudoríparas: subdividem-se em dois tipos, sendo denominadas
glândulas écrinas e apócrinas.
 Glândulas Écrinas: desembocam direta e extensamente por toda superfície
cutânea e são responsáveis pela produção e excreção do suor que ajuda a
controlar a temperatura corporal.
 Glândulas Apócrinas: localizam-se principalmente nas regiões axilar e
genital, desembocam em folículos pilosos e são estimuladas pela tensão
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emocional. A responsabilidade pelo suor dos adultos é a decomposição
bacteriana do suor apócrino.
12.1.7 Anormalidades
Para a realização do exame da pele é importante se familiarizar com alguns

tipos de colorações, lesões e tumores cutâneos, assim como algumas
anormalidades encontradas nas unhas e adjacências.
12.1.8 Técnica do Exame
O exame físico da pele deve ser correlacionado com a informação obtida no

histórico do cliente e em outras partes do exame físico. É necessário examinar a
pele na medida em que prosseguir por cada sistema orgânico. A superfície cutânea
deve ser inspecionada com boa iluminação e de preferência com luz natural ou
artificial semelhante à natural. A luz artificial costuma distorcer as cores e mascarar
a icterícia.
12.1.9 Inspeção
Observe e anote a coloração geral da pele antes de efetuar a palpação e

digitopressão e pesquise alterações generalizadas: albinismo, pletora, palidez,
cianose, icterícia e integridade da pele.
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12.1.10 Palpação
Palpe superficialmente cada segmento e após, se preciso, utilize a técnica

de digitopressão e realize testes de sensibilidade tátil, dolorosa e térmica para as
manchas hipocrômicas e acrômicas, na medida em que proceder com o exame
físico. Devem-se observar aspectos relacionados com a coloração, superfície,
hidratação, espessura e integridade. É importante verificar a existência de enfisema
subcutâneo.
12.1.11 Pesquisa de Manchas Cutâneas
Pesquisar a presença de manchas vasculossanguíneas que se originam de

vasodilatação em área limitada ou a efusão de sangue para a derme e as
pigmentares, que se estabelecem de acordo com o pigmento melanina. As manchas
vasculossanguíneas são:
 Eritema: Rubor congestivo da pele em área limitada que desaparece à

digitopressão.
 Púrpura: Originária da efusão de sangue para a derme. De acordo com seu
tamanho e posição recebe várias denominações. Sendo menor do que um
centímetro é chamada de petéquia, é maior que equimose e, se linear,
chama-se víbice (popularmente conhecido como vergão).
As manchas pigmentares são:
 Hipercromia: pigmentação excessiva. Geralmente devido ao aumento de

melanina.
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 Hipocromia: de coloração mais clara do que o restante da pele, geralmente
devido à diminuição de melanina.
 Acromia: descoloração total da pele na região da mancha, devido à ausência
de melanina.
12.1.12 Testes de Sensibilidade
Para avaliar a sensibilidade tátil utilize a técnica de puntipressão ou mecha

de algodão seco. Para avaliar a sensibilidade dolorosa recomenda-se a utilização da
técnica de puntipressão ou empregando uso de agulha. E para a sensibilidade
térmica utilize fontes calor e frio no local.
12.1.13 Superfície, Espessura e Integridade
Palpar a superfície observando as condições de hidratação (umidade,

oleosidade, xerodermia (seca) e hiperidrose (sudorese excessiva, geralmente se
acumula formando gotas visíveis na pele) e o aumento volumétrico, geralmente
associado à presença de edema ou cicatrizes.
Observar localização anatômica e distribuição, se as lesões são localizadas
ou generalizadas, ou ainda se estão fixadas em áreas expostas a alérgenos ou
irritantes específicos, como pulseiras, anéis, produtos químicos e produtos de
limpeza, avaliando seu tamanho, forma, aspecto, coloração, profundidade, conteúdo
volume de secreção, aspecto e odor.
Na pesquisa procure observar lesões recentes, que não tenham sofrido
alterações por lesões tipo “coçadura” ou tenham sofrido outro tipo de alteração.
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12.2 UNHAS
Inspecionar e palpar avaliando coloração, forma, resistência, presença de

manchas, lembrando que baqueteamento (sinal caracterizando hipertrofia das
falanges distais dos dedos e unhas da mão associada a diversas doenças, na
maioria cardíacas e pulmonares) pode estar presente.
FIGURA 18 - UNHAS
FONTE: Disponível em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:ClubbingFingers1.jpg>.

Acesso em: 25 mar. 2011
12.3 PELOS
Inspecionar distribuição, quantidade, consistência.
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12.4 CABEÇA
A familiarização com a anatomia do crânio possibilita localizar e descrever

os achados, tendo em vista que as regiões da cabeça têm seus nomes derivados
dos ossos subjacentes.
12.4.1 Técnicas de Exame
Importante perguntar ao cliente se este observou alguma alteração no couro

cabeludo e nos cabelos.
12.4.2 Inspeção e Palpação
A palpação deverá ser realizada com as polpas digitais em todo o crânio.

Nos cabelos devemos observar e anotar:
 Distribuição;
 A textura verificando se são finos ou grossos;
 Processo de queda, caso positivo perguntar ao cliente o início e período
de ocorrência;
 Brilho: em condições normais devem apresentar brilho;
 Higienização: observar a presença de oleosidade, presença de caspas,
piolhos e lêndeas.
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Para avaliação do couro cabeludo, o cabelo deve ser repartido em diferentes
locais para observação da presença de descamação, lesões, protuberâncias e
higienização. No crânio inspecionar e palpá-lo em toda a sua extensão, observando
deformidades, protuberâncias, depressões, hipersensibilidade e tamanho. Na face
observar alterações na coloração e simetria da face, que podem indicar patologias,
sendo importante ressaltar:
 Coloração da pele (cianose, palidez, icterícia);

 Textura;
 Edemas;
 Massas e nodulações;
 Movimentos involuntários;
 Paralisias;
 Simetria;
 Distribuição de pelos;
 Expressões da face.
Em relação aos olhos é importante perguntar ao cliente se este observou

alguma alteração em sua visão, com perguntas como “que tal sua visão?”. Se este
referir algum distúrbio, outras perguntas se fazem necessárias para elucidação do
distúrbio, tais como:
 Começou de repente ou aos poucos?

 Dificuldade de visão de longe ou perto?
 As imagens apresentam-se embaçadas? Em sua totalidade ou em parte?
 Existem pontos na sua visão? (estocomas)
 Existem pontos de luz cintilantes?
 Visão dupla? (diplopia)
 Utiliza óculos ou lentes de contato?
 Submeteu-se à cirurgia ocular?
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É importante informar ao cliente sobre os procedimentos que serão
realizados, levando-se em conta que esta é uma região muito sensível. Nas
pálpebras e cílios devemos observar que em condições normais a pálpebra superior
cobre uma parte da íris, porém não recobre a pupila. O espaço de abertura entre as
pálpebras é denominado fissura palpebral. As pálpebras se fecham e abrem
simetricamente. A distribuição dos cílios é uniforme.
Ao exame observar:
 Edemas;
 Xantelasma;
 Ptose;
 Blefarite.
O globo ocular em condições normais se apresenta simétrico, ocupando a

cavidade orbitária e anteriormente localizada tangente à margem dos cílios. Ao
exame observar:
 Exoftalmia (protusão);
 Enoftalmia (retração);
 Sensibilidade e tensão.
A conjuntiva ocular apresenta duas porções, sendo: a conjuntiva bulbar, que

recobre a maior parte do globo ocular e se adere frouxamente ao tecido subjacente
e a conjuntiva palpebral, que reveste as pálpebras. As junções dessas duas porções
permitem a movimentação do globo ocular.
A esclerótica localiza-se subjacente à conjuntiva bulbar, sua coloração
normal é esbranquiçada. A córnea é constituída por camada lisa e transparente que
recobre a íris. A íris é uma camada pigmentada localizada subjacente a córnea. A
pupila é um orifício circular no centro da íris, em condições normais seu diâmetro
varia de dois a quatro milímetros.
Em relação à íris e às pupilas devemos observar:
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 Diâmetro pupilar;
 Realizar teste de fotorreação (descrito nas técnicas de exame
neurológico);
 Anormalidades pupilares.
Na inspeção do nariz e seios paranasais examine as superfícies anteriores e

internas do nariz. Com a mão enluvada, comprima suavemente a ponta do nariz com
o seu polegar para alargar as narinas e com a ajuda de uma caneta luminosa ou da
luz do otoscópio é possível visualizar os vestíbulos nasais.
Observe se existe a presença de deformidades, desvio septonasal,
coloração da mucosa, secreções, lesões e edemas. Na palpação do nariz, se houver
algum indício de obstrução nasal, comprima alternadamente as asas do nariz
solicitando que o cliente inspire. Nos seios da face pressione para cima com os
polegares a parte óssea das sobrancelhas, evitando comprimir os olhos, para palpar
os seis frontais. Após, pressione para cima os seios maxilares.
Observe a presença de hipersensibilidade local, além de sintomas que
podem estar associados como febre, dor e secreção nasal, sugestivo de sinusite
aguda. Os lábios em condições normais se apresentam hidratados, com coloração
que varia do róseo ao castanho e a pele íntegra. Observar as seguintes
anormalidades: presença de cianose, lesões, ressecamento. É fundamental inverter
os lábios para exame da mucosa labial.
FIGURA 19 – EXAME DA MUCOSA LABIAL

<http://www.saudetotal.com.br/artigos/saudebucal/odontogeriatria/images/auto04a.jpg>. Acesso em:
31 jul. 2013.
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Para avaliar a cavidade oral solicite ao cliente abrir a boca e observe as
estruturas internas com o auxílio das mãos, utilizando o abaixador de língua e
lanterna. O uso desses instrumentos é imprescindível para que se obtenha uma
visualização adequada da cavidade, lembrando que a ausência de luminosidade
adequada pode mascarar ou impossibilitar a visualização de anormalidades,
principalmente àquelas ligadas à alteração de coloração.
FIGURA 20 – AVALIAÇÃO DA CAVIDADE ORAL

<http://www.odontologia.com.br/content/diagnostico/imagens/diag_odonto_20050204_01.jpg>.
Acesso em: 25 mar. 2011.
O olfato é muito importante para a detecção e caracterização do hálito do

cliente que, dependendo da característica apresentada, sugere processos
patológicos, a exemplo do hálito cetônico sinal indicativo de diabetes. Na idade
adulta a dentição completa conta com 32 dentes. A mucosa oral e demais estruturas
devem se apresentar hidratadas, coradas e íntegras.
Caso o cliente faça uso de próteses, solicite a este sua retirada. Na mucosa
oral observe presença de alteração de coloração, lesões, placas esbranquiçadas e
nódulos. Nas gengivas e dentes devem-se observar as alterações de coloração.
Inspecione ainda as margens das gengivas e as papilas interdentárias e observe a
presença de edemas, ulcerações, tártaros e resíduos alimentares. Inspecione os
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dentes e observe a presença de manchas, posição anormal e amolecimento dos
dentes.
No palato duro inspecione alterações de coloração, hidratação, lesões,
protuberâncias e depressões anormais. Solicite ao cliente que exponha a língua
para fora e observe assimetria, coloração, textura, ulceração, nodulações e protusão
assimétrica. Inspecione as laterais da língua e a superfície inferior e o assoalho da
língua, pesquisando a presença de regiões esbranquiçadas, avermelhadas, nódulos
e ulcerações.
Inspecionar as condições de higiene a procura de tártaro, resíduos
alimentares, cáries e se a língua está recoberta por placa de secreção, evidenciando
ausência de escovação da mesma. Para avaliar a faringe solicite ao cliente que abra
a boca, mantendo a língua dentro da cavidade oral e solicite a ele que diga “ah” ou
boceje, dessa forma você poderá ter uma boa visualização. Caso isso não seja
possível, utilize uma espátula e comprima a região média da língua para poder
visualizar a faringe. É importante observar a distância correta da espátula para não
provocar náuseas e vômitos.
Já tendo visualizado toda a faringe, solicite ao cliente que diga “ah” e
observe a elevação do palato mole e o posicionamento da úvula. Examine o palato
mole, pilares anterior e posterior, amígdalas (que nem sempre são visíveis) e a
faringe posterior. Inspecione alterações da coloração, simetria da úvula, ulcerações
e existência de exsudatos.
Para avaliar ouvidos e audição, o examinador deve perguntar ao cliente se
sua audição é boa, se teve ou tem algum problema nos ouvidos e se percebeu
alguma perda auditiva. Caso positivo, verificar a lateralidade e quando começou a
perceber o início dos sintomas, se ocorreu de forma abrupta ou aos poucos e ainda
sobre outros sintomas, como por exemplo, otalgia, vertigem, zumbido, etc.
Existem dois tipos básicos de comprometimento auditivo:
 Perda Condutiva: resultante de problemas no ouvido médio ou externo.

 Perda Sensorial: em decorrência de problemas no ouvido interno, no nervo
coclear ou nas conexões centrais do cérebro.
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Indivíduos que apresentam perda sensório-neural apresentam problemas
principalmente na compreensão da fala. Pergunte ao cliente se está fazendo uso de
algum medicamento, lembrando que alguns podem afetar a audição, entre eles:
aminoglicosídeos, aspirinas, quinino, furosemida, entre outros.
São definições importantes:
 Otalgia: sugere problema no ouvido externo ou médio, mas também pode se

referir a estruturas próximas, tais como a boca, garganta e pescoço.
 Tinido (zumbido): som percebido sem estímulo externo. Pode ser descrito
como uma tonalidade musical, ruído pulsátil. Pode ser percebido em um ou
em ambos os ouvidos. O tinido pode acompanhar a perda auditiva, porém,
com frequência permanece sem explicação.
No pavilhão auricular inspecione a presença de deformidades, nódulos ou

lesões cutâneas. Pergunte ao cliente se este tem dor, secreção anormal ou
inflamação. Em caso de dor faça a inserção do otoscópio iniciando sempre pelo lado
assintomático. Palpe os pavilhões auriculares e verifique a consistência da
cartilagem, sensibilidade e edema, iniciando sempre pelo lado assintomático,
quando da presença de dor ou hipersensibilidade.
12.5 PESCOÇO
Para fins descritivos o pescoço é dividido em dois triângulos pelo músculo

esternomastoideo. Em regiões profundas situam-se a artéria carotídea e a veia
jugular interna, apresentando essa última um trajeto diagonal sobre a superfície do
músculo esternomastoideo.
É importante relembrar o posicionamento de outras estruturas como o osso
hioide, a cartilagem tireoide e cricoide, os anéis traqueais, a glândula tireoide,
manúbrio, traqueia, clavícula, os gânglios linfáticos assim como o fluxo da drenagem
linfática. Os gânglios amigdalianos, submentonianos, submandibulares e a cadeia
AN02FREV001/REV 4.0
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cervical profunda devem ser palpados devendo o examinador dobrar os dedos em
formato de garra.
Gânglios pequenos, móveis, indolores e isolados são palpados com
frequência em pessoas saudáveis. Gânglios dolorosos e aumentados sugerem
inflamação. Gânglios duros ou fixos sugerem doença maligna. Posicione o cliente
sentado, relaxado, com o pescoço discretamente fletido para frente. Observe
simetria, presença de massa, cicatriz, aumento das glândulas e gânglios.
Palpe utilizando a polpa digital dos dedos indicador e médio, movendo a pele
sobre os tecidos subjacentes das regiões examinadas. Palpe os gânglios e
pesquise: tamanho, formato, mobilidade e consistência e hipersensibilidade.
FIGURA 21 – EXAME DE PESCOÇO
FONTE: Disponível em: <http://www.santacasacm.com.br/dicas_de_saude/files/189_tireoide.jpg>.

Acesso em: 31 jul. 2013.
Identifique por meio da palpação as cartilagens tireoide, cricoide e a

traqueia. Observe se a traqueia encontra-se posicionada na linha média ou se
apresenta desvios. O desvio da traqueia indica processos patológicos. Com a ponta
do dedo indicador em um dos lados da traqueia observe o espaço entre esse ponto
e o músculo esternomastoideo. Proceda da mesma forma do lado oposto. Em
condições normais os espaços devem ser simétricos e a traqueia posicionada na
linha média.
Para inspeção da tireoide, incline levemente a cabeça do cliente para trás,
inspecione a região abaixo da cartilagem cricoide, buscando a glândula tireoide.
Para realizar a palpação, posicione-se por trás do cliente. Aproxime suas mãos do
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pescoço, posicionando os dedos indicadores logo abaixo da cartilagem cricoide.
Incline levemente a cabeça para trás.
Solicite que o cliente degluta e palpe a elevação à glândula sob suas polpas
digitais. As características físicas da tireoide têm importância diagnóstica, porém
para saber sobre seu funcionamento são necessários exames laboratoriais, além de
outros sinais e sintomas detectados durante o exame físico.
Observe o tamanho, formato, consistência, nódulos e hipersensibilidade.
Solicite ao paciente retornar a cabeça à posição normal e peça a ele que faça
movimentos de rotação com o pescoço, extensão e flexão (frente e trás) e inclinação
para direita e esquerda. Em relação às artérias carótidas e veias jugulares,
inspecione e apalpe para avaliar se há distensão venosa jugular e pulsações
arteriais. Na presença destas, realizar exame detalhado com o cliente em decúbito
dorsal, quando do exame cardiovascular e, se necessário, elevar um pouco o
decúbito de forma a mantê-lo confortável.
12.6 TÓRAX E PULMÃO
É imprescindível uma boa coleta de dados, que contenha informações

detalhadas sobre a história familiar e ocupacional pregressa e atual, pois muitas
doenças respiratórias e crônicas podem resultar da inalação de certos tipos de
poeira ou outras substâncias alérgenas, assim como a esporos e fungos. Para
descrevermos os achados com exatidão é necessário ter em mente a localização
anatômica. É importante observar que os espaços intercostais são denominados de
acordo com a costela que o antecede.
Para avaliação solicite ao cliente que vista um avental, fique sentado e
exponha totalmente o tórax. No caso de mulheres, enquanto estiver examinando a
região posterior do tórax, mantenha a região anterior coberta. É de fundamental
importância perguntar ao cliente sobre a existência de dor ou desconforto e, caso
positivo, sendo o exame sempre iniciado pelo lado assintomático e após o
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100
sintomático, lembrando a obrigatoriedade de comparação dos achados em ambos
os lados.
Após a inspeção, a primeira técnica a ser realizada é a ausculta, pois se
palparmos e percutirmos uma região com presença de hipersensibilidade será
possível a alteração dos movimentos respiratórios e cardíacos deste. Na inspeção
observe e anote as anormalidades encontradas com relação a:
 Condições da pele: Coloração, integridade, textura, observando e

descrevendo os achados anormais, como: presença de lesões, cicatrizes,
atrofias, palidez e enfisema subcutâneo.
 Formato: Observe a simetria dos hemitórax nas regiões anterior e posterior,
lembrando que a má formação e deformidades encontradas nestas regiões
(abaulamentos e retrações) são sugestivas de condições patológicas e
podem comprometer a função respiratória e cardíaca, entre outras.
 Observar: Tipo de respiração, ritmo e frequência respiratória, lembrando que
essa, no adulto normal, é de 14 a 20 incursões por minuto em repouso. Não
deixe que o cliente perceba que você está observando seus movimentos
respiratórios, pois pode interferir no ritmo e na frequência.
 A Natureza dos Sons: Sons são vibrações audíveis, criadas por regiões de
compressão e rarefação do ar, alternadas. O som tem quatro características
principais: frequência, intensidade, duração e qualidade, sendo:
 Frequência: é a medida do número de vibrações por determinado período de
tempo, ciclos por segundos. Um número grande de vibrações, como em um
som de alta frequência, será auscultado e interpretado como um som agudo.
Já um som de baixa frequência será interpretado como grave.
 Intensidade: Depende exclusivamente de quatro fatores: amplitude das
vibrações, fonte geradora de energia, distância a percorrer, meio de
passagem das vibrações.
 Duração das Vibrações: Fator determinante para que o ouvido possa
interpretar como um som longo ou curto.
 Qualidade: é também conhecida como timbre e resulta da composição de
frequências que perfazem um som. A qualidade (timbre) permite diferenciar
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101
uma nota de outra. Na ausculta permite, por exemplo, que o examinador
diferencie um som vesicular de um som brônquico, assim como permite
avaliar a existência de egofonia.
Em relação à ausculta podemos destacar os seguintes sons:
 Sons Respiratórios Normais: murmúrio vesicular, brônquico,

broncovesicular e traqueal.
 Murmúrio vesicular: Som relativamente suave e de baixa frequência (grave),

é auscultado na maioria das porções periféricas dos pulmões. A expiração é
mais silenciosa do que a inspiração.
 Brônquico: Intensos e de alta frequência (agudos), assemelham-se ao ar

passando em um tubo oco. A fase expiratória é mais prolongada e mais
intensa. Existe pausa distinta entre os ciclos inspiratórios e expiratórios. Em
condições normais é auscultado somente sobre o manúbrio, sendo que sua
ausculta em regiões periféricas indica a existência de condições patológicas,
a exemplo da pneumonia e atelectasia.
 Broncovesicular: é uma mistura dos sons vesiculares e brônquicos. O ciclo

inspiratório e expiratório tem aproximadamente a duração igual. Em
condições normais audíveis: anteriormente, próximo aos brônquios principais
no primeiro e segundo espaços intercostais e, posteriormente, entre as
escápulas. Quando auscultados em outras regiões indicam condições
patológicas, entre elas a consolidação pulmonar.
 Traqueal: São muito intensos e agudos, apresentando características de som

áspero e oco. O ciclo expiratório é mais longo que o inspiratório. Presentes
sobre a porção extratorácica da traqueia.
Os sons respiratórios anormais ou ruídos adventícios são:
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102
 Estertores ou crepitações: para um ruído descontínuo.
 Roncos e sibilos: para um som contínuo.
 Estertores ou Crepitações: são ruídos curtos, explosivos e não musicais,

podendo ser classificados e descritos como grossos, finos ou ainda graves e
agudos; sua intensidade (rara e difusa); o ciclo (inspiratório ou expiratório) em
que foram auscultados e é importante destacar o início, meio ou fim do ciclo,
sendo então classificadas e descritas como precoces ou tardias; a quantidade
(se poucos ou muitos); localização na parede torácica; persistência entre um
ciclo e outro; alteração com a tosse (o desaparecimento sugere que sejam
causados por secreção). Para efeitos de comparação este som é semelhante
àquele produzido por aquecimento de sal em frigideira, segundo Laennec.
 Roncos: sugerem secreções nas grandes vias respiratórias.
 Sibilos: ocorre quando o ar flui rapidamente por brônquios muito estreitados.
 Observação: ao auscultar roncos ou sibilos verifique se existem mudanças

destes quando de respiração profunda ou tosse.
 Estridor: sibilo total, predominantemente inspiratório, exige atenção imediata,

pois indica obstrução parcial da laringe ou traqueia.
 Atrito Pleural: Em condições normais as camadas da pleura são lisas e

úmidas, o que permite um deslizamento silencioso. Quando existe o
espessamento por processos inflamatórios, depósito de fibrina ou neoplasias
há o impedimento desse deslizamento e a consequente abrasão dessas
estruturas pela resistência e fricção.
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Na transmissão de ruídos vocais solicite ao cliente que fale “trinta e três” e
“ee”, observando o padrão normal, ou seja, as palavras ficam abafadas e indistintas
e o “ee” falado é ouvido como “ee”. As palavras sussurradas ficam distantes e pouco
nítidas, quando se consegue ouvi-las.
São anormalidades:
 Broncofonia: As palavras faladas são mais intensas e mais nítidas.
 Egofonia: O “ee” falado é ouvido como “ai”.
 Pectorilóquia afônica: As palavras surradas são intensas e mais nítidas.
Na técnica de ausculta, o paciente deve ficar sentado preferencialmente e

com o tórax descoberto. Ausculte as regiões anterior, posterior e as laterais do tórax,
e solicite ao paciente para respirar pela boca um pouco mais profundamente que o
normal. Aproveite para verificar a simetria das áreas examinadas. Ausculte os ruídos
respiratórios, sendo imprescindível a distinção dos ruídos respiratórios normais e
dos ruídos adventícios.
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FIGURA 22 – REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX
Para examinar a região posterior do tórax o paciente deve estar em decúbito

dorsal. Para palpação, posicione-se atrás do cliente e palpe delicadamente,
procurando identificar áreas hipersensíveis. Observe a presença de massas,
nódulos, lesões, manchas e trajetos fistulosos.
Para avaliação da expansão respiratória, posicione os polegares ao nível e
paralelamente a 10ª costela, com as mãos envolvendo a lateral da caixa torácica.
Deslize um pouco os polegares em direção à coluna, formando uma prega frouxa
entre os polegares e a coluna.
Peça ao cliente que inspire profundamente e observe se os polegares
permanecerão simétricos durante a inspiração e perceba o movimento respiratório,
assim como sua amplitude. A presença de assimetria, diminuição ou retardo, indica
condições patológicas.
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FIGURA 23 – EXPANSÃO RESPIRATÓRIA
Os frêmitos são vibrações palpáveis, transmitidas da caixa torácica para a

árvore brônquica quando da fala. Posicione a mão conforme a ilustração abaixo e
solicite ao cliente para repetir as palavras “trinta e três”. Caso o frêmito seja débil,
solicite falar mais alto utilizando um tom de voz mais grave. O frêmito desaparece ou
diminui quando a voz é muito suave, ou existe o impedimento da passagem das
vibrações por processos patológicos.
O frêmito pode se apresentar aumentado devido a condições patológicas.
Em condições normais o frêmito é mais acentuado em região interescapular, com
frequência mais proeminente do lado direito e abaixo do diafragma desaparece.
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FIGURA 24 – AUSCULTA PULMONAR
Percuta o tórax de forma simétrica, dos ápices até as bases dos pulmões.
Primeiro um dos lados, em seguida o outro no mesmo nível, para que possa efetuar
comparação entre ambos. É muito importante memorizar os locais e o sons normais
produzidos quando da percussão dessas áreas, sendo a anormalidade encontrada
quando os sons são encontrados em áreas diferentes das especificadas pela
ilustração e, portanto, indicam a presença de processo patológico.
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FIGURA 25 - PERCUSSÃO
Para avaliar a região anterior do tórax posicione o cliente sentado ou

deitado. Coloque-se à frente do cliente e palpe delicadamente, procurando identificar
áreas hipersensíveis. Observe a presença de massas, nódulos, lesões, manchas e
trajetos fistulosos. Para avaliação da expansão respiratória, posicione suavemente
as mãos com os polegares margeando as costelas, mantenha as mãos e os outros
dedos envolvendo a lateral da caixa torácica. Deslize os polegares para dentro, para
possibilitar a formação da prega cutânea. Solicite ao cliente que inspire
profundamente e observe a simetria dos polegares quando da movimentação,
observando ainda o movimento respiratório.
Para avaliação do frêmito tátil, posicione as mãos utilizando a superfície
ulnar. Se for do sexo feminino, informe à cliente que será necessário afastar um
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pouco as mamas. Em condições normais o frêmito costuma estar diminuído ou
ausente sobre o precórdio. Caso a mama feminina interfira na percussão, afaste-a
com delicadeza. Percuta o tórax de forma simétrica, percutindo um dos lados e em
seguida o outro no mesmo nível, para que possa efetuar comparação entre ambos.
12.7 CORAÇÃO
12.7.1 Exame Físico Cardíaco
Para a realização do exame físico cardíaco podemos utilizar as técnicas de

inspeção, palpação, percussão e ausculta. Com a inspeção e palpação verificamos a
localização do coração. Durante a utilização dessas técnicas, solicitamos ao cliente
que se mantenha em decúbito dorsal ou em decúbito dorsal parcialmente virado
para o lado esquerdo.
Apenas com a inspeção raramente conseguimos detectar os movimentos
cardíacos. Durante o exame devemos atentar para simetria do tórax, qualquer
alteração deve ser investigada com maiores detalhes, pois indicam patologias. Por
exemplo, podem ser verificados abaulamentos (hipertrofias ou defeitos torácicos),
retrações (região do apêndice xifoide e terço inferior da região esternal, indica
pericardite), circulação colateral (aneurisma ou tumor aórtico).
Na palpação conseguimos delimitar os limites cardíacos, por intermédio das
vibrações produzidas pelos batimentos cardíacos (eles não são palpáveis).
Poderemos sentir os batimentos cardíacos por meio da palpação da terceira, quarta
e quinta regiões intercostais.
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FIGURA 26 – EXAME FÍSICO CARDÍACO
O ápice cardíaco, isto é, o ponto em que verificamos a pulsação inicial do

ventrículo esquerdo (ictus cordis), onde ocorre a primeira bulha, localiza-se no quinto
espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. A base do coração se encontra
na altura do terceiro espaço intercostal, sendo assim delimitada sua localização no
tórax. Quando se detecta no exame que estes espaços foram transpostos pelo
coração, deve-se dobrar a atenção no restante do exame, pois esse achado é um
forte indício de hipertrofia miocárdica.
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FIGURA 27 – EXAME FÍSICO CARDÍACO
Nessa etapa utilizamos a ponta dos dedos para verificar o local do ictus
cordis e sentir os batimentos cardíacos nos espaços intercostais. Também, por meio
da palpação, podemos verificar a pulsação na região epigástrica, sendo decorrente
da transmissão das pulsações aórticas para parede abdominal.
Quando essas pulsações se tornam intensas, sugerem uma hipertrofia
ventricular direita. Esta técnica é bastante útil em indivíduos com diâmetro
anteroposterior aumentado. Com a mão espalmada, introduzimos o dedo indicador
logo abaixo do gradil costal, indicando para cima e na direção do ombro esquerdo.
Quando, durante a palpação, verifica-se a presença de vibrações de baixa
intensidade, que ocorrem independente da primeira ou da segunda bulha, temos
uma indicação precisa da presença de sopros cardíacos, que se serão auscultados
na próxima etapa do exame. Essas vibrações recebem o nome de frêmitos.
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Normalmente a percussão não é utilizada, sendo substituída pela palpação
para se determinar o tamanho do coração. Entretanto, quando não consegue limitar
o espaço no mediastino ocupado pelo coração por meio da palpação, utiliza-se a
percussão. Inicia-se a percussão à esquerda do tórax, no terceiro, quarto, quinto e,
às vezes, sexto espaço intercostal, onde se distingue o som timpânico dos pulmões
destoar com o som maciço do coração.
A ausculta cardíaca é realizada a partir do segundo espaço intercostal até o
quinto espaço intercostal, ao longo da borda esternal e também na região do ápice.
Ela pode ser realizada com o cliente em decúbito dorsal, decúbito dorsal
parcialmente virado para o lado esquerdo, sentado e inclinado ligeiramente para
frente.
FIGURA 28 – AUSCULTA CARDÍACA
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Durante a realização da ausculta procuramos identificar os sons cardíacos

normais, a primeira e a segunda bulha. Como já dito anteriormente, a primeira bulha
é produzida pelo fechamento das valvas tricúspide e mitral e o a segunda bulha
durante o fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Em alguns casos, podemos
identificar ruídos adventícios, além da primeira e segunda bulha cardíaca.
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FIGURA 29 – FOCOS DE AUSCULTA CARDÍACA
FONTE: Arquivo pessoal do autor, 2011.
A seguir, serão descritos os ruídos adventícios encontrados:
 Sopros – aparecerem quando o fluxo sanguíneo se torna turbulento.

Pode ser causado por um defeito valvar (estreitamento, má formação) ou pelo
aumento do fluxo sanguíneo, como ocorre em indivíduos com febre alta ou em
mulheres grávidas. Os sopros podem ser classificados de acordo com sua
intensidade, variando de 1 (um) a 6 (seis). Os sopros classificados como de grau 1
são muito fracos, podendo não ser auscultados em todas as posições. A escala
prossegue até o grau 6, quando o sopro pode ser ouvido sem o estetoscópio
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afastado da parede torácica. Os frêmitos normalmente se associam aos sopros de
graus quatro, cinco e seis.
 Galopes – ocorrem quando existe algum empecilho para que aconteça

o enchimento ventricular durante a diástole. Desse modo, durante a diástole ocorre
uma vibração passageira parecida com o som das bulhas cardíacas. Assim, na
ausculta, os sons aparecem multiplicados, como se fosse produzido o som de um
“cavalo galopando”. Pode ser identificado em indivíduos que apresentam
insuficiência cardíaca congestiva ou outras doenças miocárdicas.
 Estalidos ou cliques – ocorrem quando as valvas apresentam alguma
alteração, sofrendo um desdobramento abrupto para a passagem do sangue. Desse
modo, verifica-se um som curto, de alta frequência, parecido com um “clique”. Este
tipo de som é detectado em pessoas que possuem estenose de valva mitral e
aórtica, por exemplo.
 Atrito – causado pelo atrito (som áspero, de fricção entre duas

superfícies) entre as superfícies do pericárdio, durante os ciclos cardíacos, isto é,
tanto na sístole como na diástole. Normalmente este tipo de ruído adventício é
encontrado em clientes que apresentam pericardite.
Quando o enfermeiro for realizar a ausculta cardíaca, para que obtenha um

resultado fidedigno, deve realizá-lo em um ambiente silencioso, bloqueando as
demais percepções, concentrando-se somente nos eventos cardíacos.
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13 MAMAS
13.1 MAMA MASCULINA
Normalmente, as mamas e axilas são examinadas apenas na mulher, mas o

exame das mamas masculinas também se faz necessário. No homem, esta etapa do
exame é de curta duração. A mama masculina é formada basicamente de um
pequeno mamilo e aréola, sendo o tecido mamário rudimentar e em quantidade
ínfima. Utiliza-se, para tanto, as técnicas de inspeção e palpação, solicitando ao
cliente que permaneça em decúbito dorsal, durante a inspeção e palpação das
mamas e, preferencialmente, sentado para o exame das axilas.
Durante a inspeção das mamas masculinas devemos atentar para a simetria
e tamanho. Nos mamilos e aréolas devemos estar atentos para presença de
ulcerações, nódulos ou aumento de volume. Alguns homens podem apresentar
ginecomastia, sendo esta causada por um desequilíbrio entre os níveis sanguíneos
de androgênio e estrogênio. Esse desequilíbrio pode ser consequência da utilização
de alguns medicamentos.
É importante que o enfermeiro não confunda um aumento de tecido mole,
gorduroso, no caso de clientes obesos, com o aumento do tecido glandular que
caracteriza a ginecomastia. Na palpação da mama masculina devemos verificar a
presença de nódulo. Quando estes são localizados, sugerem câncer mamário.
13.2 MAMA FEMININA
Para a realização do exame físico da mama feminina, assim como na

masculina, utilizamos as técnicas de inspeção e palpação. Durante a inspeção
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116
solicitamos à cliente que fique sentada, com os braços pendentes. Com relação à
mama verificamos coloração da pele, tamanho, simetria, contorno. Na inspeção dos
mamilos observamos o tamanho, a forma, se possuem secreção, erupções ou
úlceras, e a direção para onde apontam.
Normalmente os mamilos apontam para baixo e para fora. Clinicamente,
podemos encontrar mulheres que apresentam o mamilo invertido, isto é, voltado
para o interior da aréola. Esse achado não apresenta problemas, a não ser uma
possível dificuldade desta mulher em amamentar. Também devemos solicitar à
cliente que coloque seus braços para cima, que apoie as mãos nos quadris e que se
incline um pouco à frente.
Essas posições são indicadas para observação de possíveis retrações ou
depressões, que podem estar mascaradas, não sendo possível sua detecção na
posição inicial. Qualquer sinal de depressão ou retração é indicativo de câncer. Para
realizarmos a palpação, solicitamos à cliente que permaneça em decúbito dorsal,
com os braços sobre a cabeça. Se for necessário, para maior conforto, coloca-se um
travesseiro embaixo dos ombros da cliente.
Essa posição proporciona a distribuição do tecido mamário sobre o tórax,
facilitando a execução do exame. A palpação deve ser realizada com a ponta dos
dedos, iniciando-se na região periférica da mama e seguindo, de forma circular, até
o mamilo. Nesse processo, verificamos se existe hipersensibilidade à palpação, a
consistência e a possível presença de nódulos. No caso de hipersensibilidade,
devemos investigar possíveis inflamações e mesmo o câncer pode deixar a mama
dolorida.
Vale ressaltar que a hipersensibilidade e certa mudança da consistência da
mama é normal quando a mulher se encontra no período pré-menstrual. Quando
localizamos algum nódulo, devemos descrevê-lo da forma mais detalhada possível.
Descrevemos o quadrante, o tamanho, a forma, sua mobilidade e consistência.
Algumas mulheres podem apresentar secreções lácteas durante a palpação
do mamilo, mesmo não estando grávidas. Normalmente isso ocorre devido à
utilização de algumas drogas ou a ocorrência de algum distúrbio hormonal. Se
durante a palpação do mamilo ocorrer outro tipo de secreção, unilateral, isso é sinal
de alteração local e necessitará de investigação detalhada.
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117
O enfermeiro deverá anotar a quantidade, cor e consistência da secreção,
encaminhando a cliente para uma avaliação médica.
14 AXILAS
As axilas devem ser inspecionadas para verificarmos se sua pele apresenta

erupções, infecções ou pigmentação incomum. Na palpação dos gânglios axilares
normalmente sentimos um ou mais gânglios muito pequenos (menores que um
centímetro) e amolecidos, isto é normal.
O aumento ganglionar pode ser decorrente de infecção em mãos e braços,
imunização recente ou uma linfadenopatia generalizada. Nesse último caso, outros
grupos ganglionares devem estar aumentados e todos devem ser examinados. Para
realização da palpação, solicitamos ao cliente que deixe o braço relaxado e
estendido. O enfermeiro deverá ajudá-lo, segundo seu punho. Com a mão que está
livre, espalmada e com os dedos unidos, deverá introduzi-los atrás da musculatura
peitoral, apontando a linha média clavicular.
Após, os dedos deverão estar posicionados para a parede torácica em
movimento e devem ser deslizados para baixo. Utilizando estas duas técnicas, o
enfermeiro irá avaliar os gânglios centrais. Existem outros grupos de gânglios
linfáticos axilares que devem ser examinados, caso o grupo dos gânglios centrais se
apresentem duros, doloridos ou aumentados.
Os gânglios peitorais serão examinados, utilizando-se as mãos em garra,
sendo o polegar o dedo de sustentação posicionado na parede torácica e os demais
introduzidos no interior das axilas. Os gânglios laterais, localizados na região
superior do úmero, sendo palpados a partir da região superior da axila até sua
localização anatômica. Os gânglios subescapulares serão palpados com o
enfermeiro localizado atrás do cliente, palpando com os dedos a parte interior do
músculo da prega posterior da axila.
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118
Normalmente os gânglios, quando se apresentam moles e móveis, indicam
estados inflamatórios e/ou infecciosos purulentos e os nódulos duros e fixos indicam
neoplasias ou estados infecciosos fibróticos.
15 ABDOME
Existem vários órgãos que se encontram alojados na região abdominal.

Primeiramente será descrito o exame físico geral do abdome e, posteriormente, o
exame físico específico de cada órgão que nele se localiza. O abdome é dividido em
partes para que, de forma descritiva, sejam relatados os achados na realização do
exame físico. Pode ser dividido em quatro partes: quadrante superior direito,
quadrante superior esquerdo, quadrante inferior direito e quadrante inferior
esquerdo.
Esta divisão é realizada passando-se uma linha imaginária na horizontal na
região umbilical e uma linha imaginária vertical entre o apêndice xifoide e a sínfise
púbica.
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119
FIGURA 30 - QUADRANTES ABDOMINAIS
FONTE: Disponível em: <http://jmarcosrs.files.wordpress.com/2011/03/dorabdominal1.jpg>. Acesso

em: 31 jul. 2013.
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120
FIGURA 31

<http://1.bp.blogspot.com/_Mz82Dvgeu0I/S7Zlc94Nr1I/AAAAAAAAAis/HcSKqj7bI_4/s1600/viewer.png
>. Acesso em: 31 jul. 2013.
AN02FREV001/REV 4.0
121
Outra maneira de divisão é a realizada por meio de duas linhas horizontais,
uma logo abaixo do rebordo costal e a outra imediatamente acima das cristas
ilíacas, e duas linhas verticais, uma na região médio clavicular direita e outra na
região médio clavicular esquerda.
Desta forma, o abdome é dividido em nove partes, sendo denominadas:
hipocôndrio direito, epigastro, hipocôndrio esquerdo, flanco esquerdo, umbilical,
flanco direito, fossa ilíaca direita, hipogastro ou suprapúbica e fossa ilíaca esquerda.
Esta última divisão permite definir de forma mais precisa a localização de um achado
durante a execução do exame físico.
FIGURA 32 – REGIÕES DO ABDOME
FONTE: Disponível em: < http://1.bp.blogspot.com/-

G_osOn7Sf_E/TVcPlWudvqI/AAAAAAAARfw/lexpF8ceJIM/s1600/dor+abdominal2.jpg>. Acesso em:
31 jul. 2013.
Para realização do exame físico abdominal devemos posicionar nosso

cliente em decúbito dorsal, com um travesseiro sob a cabeça para maior conforto. O
AN02FREV001/REV 4.0
122
cliente não deve estar com a bexiga cheia ou ter se alimentado antes da realização
do exame (até meia hora antes), pois nestas situações sentirá grande desconforto.
Solicitar que os braços sejam posicionados ao lado do corpo ou cruzados
sobre o tórax, porque se estes estiverem sobre a cabeça haverá contração
abdominal, o que dificultará a palpação na região. Inicialmente iremos inspecionar o
abdome verificando a existência de cicatrizes, estrias, movimentos peristálticos
visíveis, veias dilatadas, hérnias. Se este se apresenta simétrico e qual a sua forma.
Normalmente o abdome se apresenta de forma globosa. A causa mais
comum de abdome protuberante é a existência de acúmulo de gordura, o som à
percussão é normal, isto é timpânico. Após a inspeção, iremos realizar a ausculta da
região abdominal para verificar a presença de ruídos intestinais – ruídos hidroaéreos
– que é o som normal dos intestinos que se apresentam como borbulhamentos e
cliques, ocorrendo pela presença de ar que se movimenta nas alças intestinais por
intermédio dos movimentos peristálticos.
A palpação da região abdominal deve ser realizada de duas formas:
superficial e profunda. Na palpação superficial procuramos identificar regiões que
possam apresentar hipersensibilidade, verificamos a resistência muscular e a
possível presença de algumas massas abdominais. Já na palpação profunda,
verificamos os órgãos e definimos as massas que foram porventura detectadas na
palpação superficial.
A percussão auxilia na avaliação da distribuição e da intensidade dos gases
abdominais. Normalmente a região abdominal apresenta-se timpânica, mas em
alguns locais também podemos localizar sons maciços devido à presença de
líquidos e fezes. Além disso, auxilia a demarcação da região onde existem massas
que já foram previamente detectadas na palpação.
Quando detectamos um abdome protuberante, com os flancos abaulados,
devemos utilizar algumas técnicas que nos possibilitem avaliar se há presença de
líquidos na cavidade abdominal. Uma dessas técnicas é solicitar ao cliente que fique
sentado porque, com a força da gravidade, o líquido tende a se localizar na região
inferior do abdome, onde à percussão será obtida um som maciço. As alças
intestinais, repletas de ar irão “flutuar” na parte superior do abdome, quando o som
produzido pela percussão será timpânico.
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123
Outra técnica que poderá ser utilizada é a chamada técnica de macicez
móvel. Solicite ao cliente que se posicione em decúbito dorsal e percuta todo seu
abdome, depois solicite que se posicione em decúbito lateral direito e/ou esquerdo,
percutindo novamente em todo seu abdome.
Igualmente, pela ação da gravidade, o líquido contido no abdome se
deslocará sempre para a região de maior declive, tendo deste modo alternância dos
locais onde os sons timpânicos (presença de alças intestinais repletas de ar) e
maciços (presença de líquido ascítico) são produzidos.
FIGURA 33 – PALPAÇÃO DA REGIÃO ABDOMINAL
FONTE: Barros e cols., 2003.
Quando na realização da inspeção da região abdominal não conseguimos

localizar a presença de uma hérnia, mas suspeitamos de sua existência, solicitamos
ao cliente que levante a cabeça e os ombros, mantendo o restante do corpo na
AN02FREV001/REV 4.0
124
maca. Se realmente houver uma hérnia na região abdome, com esta posição do
cliente, na imensa maioria das vezes, ela se torna visível.
Quando realizamos a palpação do abdome e o cliente verbaliza ou
demonstra sentir dor e essa dor sugere uma possível apendicite, podemos utilizar
algumas técnicas para uma avaliação mais detalhada, são elas:
 Solicitamos ao cliente para determinar o local onde a dor se inicia e o

local onde ela se encontra no momento. Normalmente a dor de uma apendicite
inicia-se perto do umbigo e se desloca para o quadrante inferior direito. Ela também
aumenta ao solicitar ao cliente para tossir.
 Verificar a presença do sinal de Rovsing. O cliente irá verbalizar
presença de dor no quadrante inferior direito quando pressionarmos o quadrante
inferior esquerdo.
 Presença do sinal do Psoas, quando o cliente referir a presença de dor
ao realizar o movimento proposto. O examinador coloca sua mão logo acima do
joelho direito do cliente e solicita a este que eleve sua coxa contra a mão do
examinador.
 Presença do sinal do Obturador. Ao flexionarmos a coxa direita do
cliente na altura do seu quadril, com o joelho dobrado, realizarmos a rotação interna
da perna e o cliente vai verbalizar ou demonstrar dor na região inguinal direita.
 Presença de hiperestesia cutânea. Comprimimos a prega cutânea em
várias regiões, utilizando o polegar e o indicador, sem beliscá-la. Quando o cliente
verbaliza dor em todo o quadrante inferior direito.
15.1 FÍGADO
Localiza-se quase que totalmente abaixo do gradil costal, do lado direito do

abdome. Ao examinarmos o fígado, utilizamos as técnicas de percussão e, às vezes,
a palpação. Com a percussão iremos verificar o tamanho e o formato do fígado e
com a palpação a sua consistência, sensibilidade e textura.
AN02FREV001/REV 4.0
125
Iniciamos a percussão do fígado por meio da linha hemiclavicular direita.
Percutimos um pouco abaixo do umbigo e seguimos em direção ao fígado, isto é
para cima, até identificar a borda inferior do fígado.
Saberemos que encontramos a borda inferior do fígado quando o som
timpânico for substituído pelo som maciço. Logo em seguida iremos identificar a
borda superior do fígado percutindo também na linha hemiclavicular direita, iniciando
na altura do mamilo, seguindo para baixo até detectarmos a alteração do som que
inicialmente apresentava-se timpânico devido ao pulmão e posteriormente se torna
maciço, no local onde se localiza o fígado.
Poderemos realizar o mesmo procedimento para avaliarmos o tamanho do
fígado, utilizando a linha medioesternal. Devemos medir em centímetro a distância
entre a borda inferior e a borda superior do fígado. Normalmente as medidas
encontradas são: de seis a 12 centímetros na linha hemiclavicular e entre quatro e
oito centímetros na linha medioesternal.
Em homens e pessoas mais altas o diâmetro vertical do fígado costuma ser
maior. A amplitude da macicez hepática pode estar aumentada em casos de
hepatomegalia, ou diminuída em casos de existência de ar livre debaixo do
diafragma. Falsamente podemos deduzir que existe uma diminuição de amplitude
quando a presença de gás no colo produz timpanismo no quadrante superior direito,
encobrindo a macicez hepática. Também as medidas do fígado podem estar
falsamente aumentadas quando existir uma consolidação pulmonar ou um derrame
pleural adjacente ao fígado.
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FIGURA 34 – PERCUSSÃO DO FÍGADO
Para realizar a palpação, podemos utilizar duas técnicas: as mãos

espalmadas ou as mãos em garra. Utilizaremos as mãos em garras quando o
indivíduo apresentar um acúmulo de gordura na região abdominal, pois deveremos
realizar uma palpação mais profunda para localizarmos o fígado.
Para a realização da palpação com as mãos em garra devemos nos
posicionar à direita do tórax do cliente, colocando ambas, lado a lado, ao final do
gradil costal, pressionando o abdome com os dedos para dentro e para cima. Dessa
forma iremos sentir a borda do fígado com a ponta dos dedos. Mas essa técnica é
muito desconfortável para o cliente e deverá ser utilizada apenas quando não for
possível palpar o fígado empregando as mãos espalmadas.
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127
FIGURA 35 - PALPAÇÃO COM AS MÃOS EM GARRA
Na palpação do fígado com as mãos espalmadas colocamos a mão

esquerda atrás das costas do cliente, paralela a 11ª e 12ª costelas. Esta mão servirá
de apoio, pois a palpação será realizada com a direita espalmada, posicionada
sobre o abdome, logo abaixo do gradil costal. Devemos realizar uma compressão
para dentro e para cima para podermos, dessa forma, sentir a borda hepática.
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128
FIGURA 36 – PALPAÇÃO COM A MÃO ESPALMADA
Normalmente, a borda do fígado apresenta-se mole, regular e lisa. Verificar

por meio das expressões faciais do cliente e do questionamento se esse sente dor a
palpação. O fígado normal quando palpado é indolor. Se o cliente verbalizar ou
expressar dor, devemos avaliar a sensibilidade do fígado.
Devemos percutir na região inferior da caixa torácica direita com a mão
esquerda espalmada sobre esta região e a mão direita fechada, dando uma leve e
rápida batida sobre a mão esquerda. Repetir a técnica do lado esquerdo do abdome
e solicitar ao cliente que compare as sensações. A hipersensibilidade na região
hepática é sugestiva de inflamação, como hepatite ou até mesmo uma congestão,
como nos casos de insuficiência cardíaca.
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129
Não podemos nos esquecer de solicitar ao cliente que inspire quando formos
palpar seu fígado. Isso deve ser solicitado, pois durante a inspiração, o diafragma
abaixa para aumentar o diâmetro peitoral, possibilitando assim uma completa
expansão pulmonar. Quando o diafragma se abaixa, leva com ele o fígado, sendo
que apenas nesse momento este órgão torna-se palpável. A borda inferior do fígado
é palpada cerca de quatro centímetros abaixo do rebordo costal, durante a
inspiração, em torno da linha hemiclavicular direita.
15.2 BAÇO
O baço encontra-se protegido pelo gradil costal, em torno da 9ª, 10ª e 11ª
costelas. Sua localização é, em grande parte, posterior à linha axilar média
esquerda. Na percussão podemos utilizar duas técnicas: a percussão da região
inferior esquerda da parede torácica anterior e a percussão do espaço intercostal
mais baixo na linha axilar anterior esquerda (para verificar a presença do sinal de
percussão esplênica).
Na primeira técnica percutimos toda a região inferior da parede torácica, na
altura da 10ª costela, da região esternal em direção às linhas axilares. Normalmente
o som timpânico dos pulmões dá lugar ao som maciço do baço entre a linha axilar
média e linha axilar posterior. Às vezes, a presença de sólidos ou líquidos no cólon
ou estômago pode produzir som maciço durante a percussão dessa região.
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130
FIGURA 37 - BAÇO
Na percussão do espaço intercostal mais baixo até a linha axilar anterior é

detectado um som timpânico que deve permanecer quando solicitamos ao nosso
cliente que respire profundamente. Se o tamanho do baço estivar normal, o som
permanecerá timpânico. Se detectarmos alterações em um ou em ambos os testes,
devemos atentar para palpação do baço, em que provavelmente se encontrará
aumentado.
O baço dificilmente é palpável e, quando isso é possível, palpa-se apenas
sua ponta em indivíduos extremamente magros. Quando o baço se torna palpável
temos um grande indício de esplenomegalia. Para realizar a palpação do baço
AN02FREV001/REV 4.0
131
utilizamos duas posições. Primeiramente com o cliente em decúbito dorsal,
posicionamos nossa mão esquerda na região inferior da caixa torácica,
comprimindo-a para frente.
Com a mão direita comprimimos para baixo e para dentro a região
imediatamente abaixo do rebordo costal. Neste momento solicitamos ao cliente que
inspire profundamente para que o baço seja deslocado para baixo junto com o
diafragma e, desta forma, seja possível sentir sua borda com a ponta dos dedos.
Para confirmarmos os achados, solicitamos ao nosso cliente que se
posicione em decúbito lateral direito, com as pernas levemente fletidas na altura dos
quadris e joelhos, repetindo a mesma técnica, executado com o cliente em decúbito
dorsal. Repetimos que dificilmente palpamos o baço, em qualquer das duas
posições anteriormente descritas.
FIGURA 38 – PALPAÇÃO DO BAÇO
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FIGURA 39 – PALPAÇÃO DO BAÇO
15.3 RINS
Os rins estão localizados na parte posterior do gradil costal, ficando

protegidos pelas costelas. Normalmente não são palpáveis e quando são sugerem
aumento de seu tamanho por tumores, cistos e hidronefrose. Se estiver aumentado
dos dois lados sugere doença policística.
Para palpar o rim direito coloque sua mão esquerda nas costas do cliente,
na altura da 12ª costela, sentindo com seus dedos a junção da 12ª costela com a
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133
vértebra lombar. Eleve as costas do cliente em direção a sua mão direita, que
deverá estar posicionada logo abaixo do rebordo costal, um pouco antes da linha
axilar anterior.
A mão direita deverá exercer pressão para baixo e para dentro do rebordo
costal. No momento da palpação o examinador deverá solicitar ao cliente que inspire
profundamente. Na palpação do rim esquerdo, utilize a mesma técnica, colocando a
mão direita nas costas do cliente, utilizando a mão esquerda para palpar o
quadrante superior esquerdo. Neste caso, ao contrário da palpação do rim direito, o
examinador deverá estar do lado esquerdo do cliente.
Outra importante avaliação é a de sensibilidade renal. Normalmente ela já é
detectada durante a tentativa de palpação renal. Posicione o cliente sentado e na
altura do ângulo formado pela inserção da 12ª costela e as apófises transversais das
vértebras lombares superiores coloque sua mão espalmada e com a outra fechada,
percuta com a superfície ulnar do punho (como se estivesse dando um soco leve).
É necessário utilizar certa força, mas que não cause dor em um indivíduo
normal. A dor nesta região pode sugerir infecção renal, mas também pode ser
decorrente de problemas musculoesqueléticos.
16 GENITÁLIA FEMININA
Uma cliente que nunca tenha se submetido a um exame pélvico certamente

terá receio do exame. Transforme esta experiência em um aprendizado sobre seu
corpo e o próprio exame. Nesse caso, antes da cliente se despir, explique-lhe a
anatomia de seu corpo e, se possível, utilize modelos tridimensionais. Apresente a
cliente o espéculo e os demais equipamentos e explique a forma de utilização.
É de fundamental importância não machucar a cliente no exame. É
importante perguntar a cliente sobre: idade da menarca, data da última menstruação
e se possível da penúltima, ciclo menstrual (o intervalo é medido entre o 1º dia de
um ciclo e o 1º dia dos ciclos subsequentes) e duração de cada um, cor do
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134
sangramento, presença de coágulos, quantidade de fluxo, se dor ou desconforto
antes ou durante a menstruação e interferência em suas atividades habituais.
Para clientes de meia-idade ou idosas, cabe perguntar ainda se menstruam.
Se negativo, indague quando pararam de menstruar e se esse acontecimento foi
acompanhado por sintomas e se após a menopausa houve algum tipo de
sangramento e com que frequência, aspecto e quantidade. Caso a cliente informe
ter realizado histerectomia, indague a data e o motivo de tal intervenção e se a
mesma foi total ou parcial.
Em ambos os casos acima citados, perguntar como se sente por não mais
menstruar e se esta ocorrência afetou sua via de alguma forma. Devemos
questionar ainda se existe a ocorrência de dor, sangramento ou ambos, quando de
relações sexuais ou duchas vaginais.
16.1 TÉCNICAS DE EXAME
São orientações gerais:
 Solicite à cliente que esvazie a bexiga antes do exame;

 Posicione e cubra a cliente adequadamente. Posicione a cabeça e
ombros, permitindo uma discreta elevação, que além de relaxar a musculatura
abdominal poderá observar o que está acontecendo. É aconselhável perguntar à
cliente se deseja utilizar um espelho para acompanhar o exame;
 Peça à cliente que mantenha os braços cruzados sob o tórax ou ao
lado do corpo, lembrando que se estes estiverem sob a cabeça, fará com que a
musculatura abdominal se enrijeça, impossibilitando realização adequada do exame;
 Explique cada etapa do exame com antecedência, assim como qual a
sensação que esta poderá sentir.
Na inspeção da genitália é importante observar no Monte de Vênus:
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135
 Avaliar a quantidade e distribuição de pelos;
 Presença de parasitas na base dos pelos;
 Lesões (associadas a prurido e ou DST);
 Leucoplasias (placas esbranquiçadas com espessamento do tecido
cutâneo mucoso, consideradas pré-cancerosas);
 Edemas e eritemas.
Separe os grandes lábios e observe:
 Grandes e pequenos lábios: coloração, presença de secreções;

 Clitóris: observar o tamanho, forma e integridade do tecido;
 Meato uretral: presença de secreção;
 Abertura Vaginal ou Introito: apresenta-se recoberto pelo hímen em
mulheres que nunca tiveram atividade sexual. Em mulheres que já tenham tido
atividade sexual apresenta-se entreaberto, podendo ser observados em seu
contorno fragmentos ou carúnculas himenais. O introito vaginal pode se apresentar
sem nenhuma anormalidade ou protusão de parede, sendo: cistocele,
cistouretrocele, retocele;
 Períneo: pode ser observada estrutura íntegra, ou com presença de
lacerações ou cicatrizes provenientes de partos ou cirurgias, ou com roturas que são
classificadas de 1º ao 4º grau, sendo: 1º grau - laceração cutânea da fúrcula vulvar;
2º grau – laceração que atinge o centro do períneo; 3º grau – laceração que atinge
esfíncter externo do ânus; 4º rotura do esfíncter externo do ânus.
Também chamado de exame especular, o exame interno deve sempre

proceder ao toque para que exista uma avaliação adequada do conteúdo vaginal,
assim como possibilitar a coleta de material para citologia. Para realização do
exame, utiliza-se espéculos com valvas articulares e podem ser de aço esterilizado
ou material plástico descartável.
Faça opção por um espéculo de tamanho e formato adequados e se
necessário lubrifique-o com água morna, pois outros lubrificantes podem interferir
com exames citopatológicos ou culturas para bactérias e vírus. Afastar os grandes e
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136
pequenos lábios (com a mão esquerda, se destro), de forma a expor o introito
vaginal, pressionando para baixo, com dois dedos, a margem inferior do introito.
Introduza o espéculo fechado (se destro com a mão direita) obliquamente,
com uma inclinação um pouco para baixo, livrando o meato urinário e a fúrcula do
contato com o espéculo por serem muito sensíveis. Esteja atento para não puxar os
pelos pubianos ou pinçar os grandes lábios com o espéculo.
Abra o espéculo e ajuste-o até que ele abrace o colo uterino e este possa
ser visualizado na sua totalidade. Posicione a luz, para melhor visualização. Caso
tenha dificuldade de visualização do colo, retroceda um pouco o espéculo e
reposicione-o com uma inclinação diferente. Caso alguma secreção dificulte a
visualização, limpe-a cuidadosamente com o auxílio de um cotonete ou ainda uma
pinça Cheron.
Permaneça com o espéculo aberto e aperte o parafuso correspondente ao
polegar.
Devemos observar:
 Colo Uterino: o volume pode se apresentar pequeno, médio e grande, a

superfície normal apresenta-se lisa, regular, convexa, brilhante e de coloração
rósea, podendo ser observadas alterações ectopias.
 O óstio cervical: normal, pode se apresentar redondo, oval ou semelhante a

uma fenda. A ocorrência de partos vaginais pode lacerar o colo uterino e
apresentar lacerações transversas unilateral, bilateral ou estrelada. Observe o
colo e o seu óstio em relação à coloração do cérvix, sua posição, integridade
da superfície, lesões, nódulos, massas, secreções e sangramento.
A coleta de amostra para citologia cervical (Papanicolau) deve ser realizada

sem que a cliente esteja menstruada e não tenha mantido relações sexuais ou
realizadas duchas vaginas ou utilização de óvulos, por período de 24 e
preferencialmente 48 horas que antecedem o exame. Deve-se colher da
endocérvice, outra da ectocérvice ou combinada, utilizando uma escova cervical.
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137
Ao final do exame interno, durante a retirada do espéculo, a vagina deve ser
inspecionada e o espéculo deve ser mantido aberto até a saída do introito, evitando
desta forma a distensão excessiva, assim como o pinçamento da mucosa. Observe
a mucosa vaginal, quanto à coloração, distensibilidade, inflamação, secreções,
lesões ou massas.
É importante lembrar que a superfície da vagina no menacme (período da
vida da mulher onde persistem as menstruações), o aspecto é rugoso e quando no
climatério apresenta-se com aspecto liso. Para a palpação bimanual, lubrifique o
dedo indicador e médio de uma das mãos enluvadas e, de pé, introduza-os na
vagina, exercendo novamente pressão, basicamente no sentido posterior. Observe a
presença de nódulos e ou hipersensibilidade ao toque da parede vaginal, inclusive
na região da uretra e bexiga.
Na palpação do colo uterino observe seu formato, posição, consistência,
formato, mobilidade e hipersensibilidade. Em condições normais é possível deslocar
um pouco o colo uterino, sem que exista ocorrência de dor. Palpe ainda os fórnices
em torno do colo uterino. Na palpação do útero posicione a outra mão sobre o
abdome, entre o umbigo e sínfise púbica. Eleve o colo e o útero com a sua mão na
pelve, comprimindo o abdome para baixo e para dentro com a outra mão, tentando
segurar o útero entre as mãos. Observe o formato, consistência, presença de
massas, hipersensibilidade e mobilidade.
Para avaliar a força muscular pélvica retroceda os dois dedos, liberando o
colo, em seguida afaste-os, tocando as laterais da parede vaginal. Solicite à cliente
que comprima a musculatura pélvica em torno dos seus dedos, o mais forte
possível. A força normal irá apertar firmemente seus dedos e deslocá-los para cima
e para dentro, com duração de três segundos ou mais. É importante lembrar que a
redução da força pode estar ligada à idade, partos vaginais ou deficits neurológicos
e a fraqueza pode se associar à incontinência urinária ou estresse.
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17 GENITÁLIA MASCULINA
Para realização do exame é necessária a exposição da área genital e virilha

com iluminação adequada. A posição ideal para o exame é com o profissional
sentado à frente do cliente. Pode-se examinar ainda com o cliente sentado ou em
decúbito dorsal, porém para a pesquisa de varicocele e hérnia é necessário que o
cliente esteja em pé.
17.1 INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
17.1.1 Região Pubiana
Inspecione a região pubiana, observando a distribuição dos pelos e pesquise

na base desses se existe presença de parasitas. Observe ainda a pele e pesquise a
presença de vermelhidão, escoriações, lesões, nódulos ou massas.
17.1.2 Pênis
Inspecione a pele, conforme descrita acima, forma e tamanho do pênis.

Palpe toda e qualquer anormalidade do pênis, pesquisando hipersensibilidade, áreas
de endurecimento. No prepúcio, caso se encontre presente, solicitar ao paciente que
retraia o mesmo ou explicar que irá fazê-lo, expor a glande e observar a presença de
secreções (lembrando que uma substância caseosa esbranquiçada pode ser
observada, denominada esmegma, e pode se acumular sob o prepúcio).
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139
Quando observada a existência de esmegma é importante orientar o cliente
com relação à higienização correta e os problemas que podem ser causados pelo
acúmulo dessa substância, observar ainda lesões e sinais de inflamação.
É importante recordar que:
 Fimose: é um prepúcio apertado que não possibilita mobilidade de

retração para exposição da glande.
 Parafimose: é um prepúcio apertado, porém que permite retração, uma

vez retraído não retorna a sua posição original, propiciando um edema.
 Hipospadia: é um deslocamento congênito ventral do meato.
Na glande, pesquise a presença de nódulos, sinais de inflamação, lesões,

cicatrizes. Verifique a localização do meato uretral e observe a presença de
secreções. Comprima suavemente, entre o dedo polegar e indicador. O normal é a
não ocorrência de secreção. Se for notada, ou o paciente referir que observou a
presença e durante o exame não foi notado, peça ao paciente para ordenar o corpo
do pênis da base até a glande. Se permitido, faça você mesmo e verifique se essa
manobra possibilitou a saída de secreção, caso positivo, você poderá colher o
material em lâmina (se houver protocolo interno para esse procedimento) e
encaminhar o cliente ao médico.
Na bolsa escrotal inspecione a pele do sacroescrotal, elevando o saco
escrotal para poder observar também a superfície posterior. Pesquise a presença de
parasitas na base dos pelos, coloração, sinais de escoriação, contorno, edema,
simetria, lesões, nódulos ou veias. Geralmente o testículo esquerdo situa-se
aproximadamente um centímetro abaixo do direito. A ausência de testículos na base
do escroto pode ser congênita (criptorquismo).
Palpe com delicadeza cada um dos testículos e epidídimos, utilizando o
polegar na face anterior e movimente o testículo entre os dedos, pesquise tamanho,
formato, consistência, nódulos, massas e hipersensibilidade. Cabe lembrar que a
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140
localização de nódulo indolor levanta a possibilidade de câncer de testículo, sendo
este potencialmente curável, com maior incidência entre os 20 e 50 anos de idade.
Caso ocorra este achado o cliente deverá ser encaminhado imediatamente à
consulta médica. Palpe individualmente os coroes espermáticos do epidídimo até o
anel inguinal superficial e pesquise a presença de nodulações e aumentos de
volume. Quando há infecções pode apresentar aspecto espessado e com pequenas
nodulações. A palpação de estrutura cística sugere hidrocele de cordão.
17.1.3 Hérnias
Com o cliente ainda em pé, inspecione a presença de abaulamentos e

durante o exame solicite que faça força para baixo, observando se existem
abaulamentos associados ao esforço. Palpar a área inguinal utilizando as mãos
correspondentes a cada região direita e esquerda respectivamente. Invagine a pele
escrotal frouxa com o dedo indicador, iniciando em ponto suficientemente baixo para
garantir a mobilidade de seu dedo em um ponto o mais longínquo possível do anel
inguinal interno (se isso for possível).
Com o seu dedo no anel externo, solicite ao cliente que faça força para baixo
ou tussa. Observe a presença de qualquer massa herniária palpável que tocar o seu
dedo. Na área femoral posicione os dedos sobre a parte anterior da coxa, na região
do canal femoral. Pode-se utilizar como referencial de localização o pulso femoral.
Solicite ao cliente que tussa ou faça força para baixo e observe a presença de
aumento do volume ou hipersenbilidade nessa região, o que em caso positivo
evidencia a presença de hérnia femoral.
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141
18 RETO E ÂNUS
Normalmente esta é a parte mais constrangedora, tanto para o cliente, como

para o examinador, de todo o exame físico. Mesmo assim é importante a realização
deste, principalmente em indivíduos acima dos 40 anos, pelos dados
epidemiológicos divulgados sobre o câncer de próstata e retal.
Assim como durante o exame dos genitais, durante o exame do reto e ânus
é aconselhável a presença de outra pessoa na sala. Para realizar a inspeção e a
palpação posicionamos o cliente em decúbito lateral, com os quadris e joelhos
fletidos e com as nádegas à beira da maca.
Nas mulheres devemos examinar o reto e ânus, juntamente com o exame da
genitália, quando a mulher se encontra na posição ginecológica. Durante todo o
exame o enfermeiro deverá manter o cliente informado do que está sendo feito. O
examinador utilizará luvas e lubrificará o dedo quando realizar o toque retal. O
cliente deve ser orientado que durante o toque ele poderá sentir vontade de evacuar,
o que é normal e não acontece efetivamente.
Durante a inspeção do ânus devemos atentar para a presença de
hemorroidas, fissuras, fístulas, abscessos, prolapso retal ou mesmo edema. Na
palpação, o examinador deverá tocar toda a parede do reto, girando seu dedo
indicador com a finalidade de localizar possíveis áreas endurecidas ou com a
presença de nódulos.
Em indivíduos do sexo masculino, a próstata pode ser palpada na parede
anterior do reto. Normalmente ela apresenta uma consistência de borracha e é
indolor. O examinador deverá atentar para o tamanho, formato e consistência.
Durante o toque na região da próstata o enfermeiro deverá informar o cliente que ele
poderá sentir vontade de urinar, o que efetivamente não ocorrerá. No sexo feminino,
normalmente se palpa o colo uterino por meio da parede anterior do reto.
AN02FREV001/REV 4.0
142
19 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Os pulsos arteriais são palpáveis quando uma artéria localiza-se próxima à

superfície corporal. Nos membros superiores existem três locais onde pode ser
realizada a mensuração do pulso, sendo: pulsação da artéria braquial pode ser
palpada na dobra do cotovelo e logo acima dela em posição medial ao tendão e
músculo bicipitais.
Esta artéria divide-se em duas, originando a artéria radial e ulnar. A pulsação
da artéria radial deve ser palpada na região lateral da superfície flexora do pulso e
medialmente à artéria ulnar, sendo esta última de difícil palpação devido aos tecidos
que envolvem essa região. A artéria radial e a ulnar possuem interligação por duas
arcadas vasculares localizadas na mão, sendo, portanto, a circulação da mão e
dedos duplamente protegida da ocorrência de uma oclusão arterial.
Nos membros inferiores deve-se palpar as pulsações arteriais em quatro
locais, sendo:
 Artéria Femoral: pode-se sentir a pulsação abaixo do ligamento

inguinal, entre a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise pubiana. Esta artéria
percorre toda a extensão da coxa profundamente, cruza a região medial na parte
posterior do fêmur e transforma-se na artéria poplítea.
 Artéria Poplítea: Suas pulsações são palpáveis na região posterior do

joelho. Abaixo dessa região a artéria poplítea divide-se em dois ramos, que chegam
até o pé. Nesse local o ramo anterior denomina-se artéria pediosa e suas pulsações
são papáveis no dorso do pé, na região lateral ao tendão extensor do grande
artelho. No ramo posterior, denominado artéria tibial posterior, suas pulsações são
palpáveis ao passar por detrás do maléolo medial do tornozelo. Podemos perceber
que as mãos e os pés possuem proteção contra possível oclusão, sendo as mãos
AN02FREV001/REV 4.0
143
por intermédio da arcada intercomunicante e os pés dos ramos arteriais que
garantem sua irrigação.
As veias dos braços, da região superior do tronco, da cabeça e do pescoço,

drenam para a veia cava superior e desta para o átrio direito. As veias da região
inferior do corpo e das pernas drenam para cima, até a veia cava inferior. As veias
profundas das pernas são responsáveis pelo transporte de cerca de 90% do retorno
venoso das extremidades inferiores e são sustentadas pelo suporte dos tecidos
coadjuvantes.
Cabe lembrar que as veias das pernas são bastante suscetíveis a
disfunções, portanto é necessária atenção especial na realização do exame, assim
como nas orientações fornecidas ao cliente com relação à prevenção de
complicações. As veias superficiais localizam-se no tecido subcutâneo e o apoio
tecidual é bem menor do que das veias profundas.
As veias superficiais incluem: a veia safena interna, que se origina no dorso
do pé e segue por meio do maléolo, atravessa a face interna do membro inferior e
alcança o sistema venoso profundo (veia femoral). A veia safena externa, que se
origina na parte lateral do pé, percorre a face posterior do membro inferior
(panturrilha) e irá se unir ao sistema venoso profundo no espaço poplíteo.
A atividade muscular possui grande importância para o fluxo sanguíneo
venoso, pois com a contração das panturrilhas durante a deambulação o sangue é
comprimido para cima contra a gravidade e as válvulas existentes impedem que este
retorne. O sistema esquelético ou esqueleto do adulto se constitui em mais de 200
ossos, que permitem a sustentação do corpo.
O esqueleto tem como função suportar os tecidos circunjacentes, proteção
de órgãos vitais e tecidos moles, auxílio no movimento do corpo, fornecendo
condições de inserção de músculos e funcionando como alavanca, produção de
células sanguíneas e área de armazenamento de sais minerais, especialmente
cálcio e fósforo. Existem dois tipos de articulações, as móveis, as semimóveis e as
bursas, sendo:
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144
 Articulações Móveis: os ossos não se tocam dentro da articulação, e são
recobertos por cartilagem articular, formando um coxim entre as superfícies
ósseas. A membrana sinovial liga-se às bordas da cartilagem articular. Essa
membrana forma uma bolsa (bursa) ou prega, que permite os movimentos
articulares, envolve a cavidade sinovial e nela secreta pequena quantidade de
líquido sinovial que é viscoso e lubrificante. A membrana sinovial é
circundada por uma cápsula articular fibrosa, que, é fortalecida por ligamentos
que vão de um osso ao outro.
 Articulações Semimóveis: nessas articulações os ossos são separados por

um disco fibrocartilaginoso. No centro de cada disco encontramos o núcleo
pulposo, uma substância fibrogelatinosa que atua como um coxim ou
elemento de absorção de impactos entre os corpos vertebrais. Ex.: coluna
vertebral.
 Bursas: são sacos sinoviais repletos de líquido, que se localizam nos pontos
de atrito em torno das articulações e auxiliam na movimentação. Situam-se
entre a pele e a superfície convexa de um osso ou articulação, ou em regiões
onde os tendões e ossos se atritam contra outros ossos, ligamentos, tendões
ou músculos.
Logo após a maturidade os adultos começam sutilmente a diminuir de altura

e um encurvamento significativo torna-se evidente na idade avançada. No tronco é
onde ocorre a maior perda de altura, pois os discos vertebrais tornam-se mais finos
e os corpos vertebrais se encurtam ou entram em colapso secundariamente à
osteoporose. A flexão de joelhos e quadris contribuem para a redução da estatura.
As pessoas idosas tendem a ter uma aparência dos membros mais longa em
relação ao tórax.
Cabe lembrar que com o envelhecimento o volume e a força da musculatura
diminuem, os ligamentos e tendões perdem parte de sua força de tensão, o raio de
movimento diminui, podendo ser causado pela osteoartrite.
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19.1 TÉCNICAS DE EXAME
As técnicas empregadas nesse segmento serão: inspeção, palpação,

avaliação do grau de mobilidade, exame de força motora e sensibilidade, sendo de
fundamental importância a comparação entre eles. É importante observar o peso do
paciente em relação à sua altura e idade, pois a sobrecarga de peso é prejudicial à
coluna, articulações e membros inferiores.
19.1.1 Inspeção
 Capacidade de locomoção;
 Capacidade de locomoção e movimentos para atividades da vida diária e
atividade profissional;
 Presença de movimentos involuntários ou desconforto;
 Assimetria de membros superiores, inferiores, coluna e pélvis (posição em pé,
ou decúbitos dorsal e ventral, preferencialmente);
 Comparação bilateral das áreas examinadas;
 Contrações espontâneas;
 Coloração da pele;
 Sinais de inflamação.
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146
19.1.2 Palpação
O fluxo sanguíneo normal mantém as extremidades aquecidas e com

coloração rósea. Para avaliação da perfusão devem ser realizados os seguintes
testes, conforme segue:
 Teste de Buerger: observar a mudança de coloração das extremidades com

a mudança de posicionamento do membro. O teste é considerado positivo
quando ocorre o empalidecimento do membro quando elevado e uma
coloração azul-avermelhada quando mantido pendente.
 Teste de Enchimento Capilar: comprimir as polpas digitais e verificar as

alterações de coloração e do leito ungueal, verificar ainda a temperatura do
membro.
A insuficiência arterial comumente apresenta as seguintes manifestações:
 Presença de dor quando da deambulação, podendo o cliente

apresentar claudicação intermitente e podendo evoluir para dor em
repouso.
 Os pulsos apresentam-se diminuídos ou ausentes, a coloração
apresenta-se empalidecida, especialmente na elevação do membro e
vermelho escuro no declive.
 A temperatura da pele é fria e o edema pode estar ausente ou ser
ligeiro, podendo surgir quando o paciente mantém o membro em
declive.
 A pele apresenta-se fina, lustrosa, ocorre queda de pelos sobre os pés,
artelhos e panturrilha, as unhas apresentam-se espessadas e com a
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147
presença de sulcos, podendo haver presença de ulcerações nas
panturrilhas, artelhos e pés.
A insuficiência venosa comumente apresenta as seguintes manifestações:
 Ausência de dor ou o cliente pode referir dor tipo queimação, que pode
ocorrer quando o membro é mantido em declive;
 Os pulsos normais e dificilmente palpáveis na presença de edema;
 A coloração é normal, podendo se tornar cianótica pelo declive;
 A evolução se dá por intermédio de petéquias seguidas de coloração
castanha no terço inferior das pernas. Não existe alteração da
temperatura;
 O edema sempre está presente e geralmente é acentuado;
 Com relação às alterações cutâneas é importante verificar a existência
de pigmentação castanha ao redor dos tornozelos, espessamento da
pele, dermatites e o diâmetro da perna devido ao desenvolvimento da
fibrose;
 É importante observar ainda a presença de ulcerações.
Nos membros superiores inspecione, palpe ambos os braços e observe:
 Coloração da pele e leito ungueais;

 Textura cutânea;
 Tamanho, simetria, nódulos, massas e edemas;
 Pulsos (radial e braquial);
 Amplitude de movimento dos braços, das mãos e punhos e dos ombros.
 Examine as articulações, pesquisando: hipersensibilidade, dor, edema,
deformações, crepitações (produzido pela movimentação de uma articulação
ou tendão).
Ao examinar uma pessoa com articulações dolorosas, aja com cuidado e

faça movimentos lentos. Se o cliente conseguir permita que ele mesmo o faça e
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148
demonstre a limitação de movimentos e presença de dor. Observe que as alterações
artríticas envolvem várias articulações de modo simétrico, lembrando-se de
comparar os membros, ou se essas afetam um número reduzido de articulações.
Nos gânglios devem ser observadas a localização, tamanho, consistência e
presença de hipersensibilidade. No exame da força muscular realizar o aperto de
ambas as mãos, avaliando a capacidade de preensão. Avaliar os bíceps solicitando
ao ciente que estenda plenamente o braço e após, o flexione, devendo o enfermeiro
aplicar resistência para impedir a flexão do braço (popularmente conhecido como
braço de ferro).
Para avaliar os membros inferiores posicione o paciente deitado e exponha
os membros inferiores, mantendo a genitália externa coberta. Inspecione as pernas
da região inguinal até os pés e observe:
 Coloração da pele, dos leitos ungueais e distribuição de pelos;

 Presença de edema, nodulações, massas, lesões, qualquer tipo de
pigmentação;
 Padrão venoso e aumento de seu volume;
 Avaliação da circulação por meio da mensuração dos pulsos: femoral,
poplíteo, pedioso, tibial posterior;
 Temperatura das pernas, pés e sinais de inflamação;
 Gânglios inguinais superficiais;
 Exame da força muscular por meio da tomada do membro inferior na altura do
tornozelo, oferecendo resistência para baixo e fazendo força, solicitando ao
cliente que eleve a perna.
20 SISTEMA NERVOSO
O exame do sistema nervoso é longo e complexo, desta forma iremos

abordar a avaliação do nível de consciência e a presença dos reflexos espinhais. A
avaliação do nível de consciência indica a capacidade do cliente em se manter em
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149
estado de vigília. Medimos o nível de atividade que o cliente demonstrar, por
intermédio dos estímulos que proporcionamos.
Normalmente o nível de consciência é descrito por meio de cinco estágios
clínicos:
 Alerta: falando em tom de voz normal, o cliente olha para o examinador e

responde, de forma adequada e completa, aos estímulos.
 Letargia: o cliente apresenta-se sonolento, ele até olha para o examinador e

responde aos estímulos, mas logo em seguida parece dormir. Necessário
falar com o cliente em voz alta.
 Obnubilação: o cliente abre os olhos, olha o examinador, mas responde aos

estímulos de forma lenta e confusa. Demonstra uma diminuição do interesse
pelo ambiente e da vigília. Necessário sacudir suavemente o cliente para
obter resposta.
 Torpor: só responde a estímulos dolorosos. Existe apenas uma consciência

mínima do ambiente e de si. Normalmente não apresenta resposta verbal e
quando elas acontecem são muito lentas. Aplicar estímulos dolorosos como:
beliscar um tendão, pressionar o esterno ou pressionar o leito inguinal. Não
há necessidade de estímulos mais fortes.
 Coma: não reage a nenhum tipo de estímulo. Para verificar este estado,
aplicamos estímulos dolorosos repetitivos. Com relação à presença dos
reflexos espinhais, esses refletem a mais simples função sensitiva motora.
Também são chamados de reflexos tendinosos profundos.
Na avaliação desses reflexos iremos verificar a integridade de alguns nervos

periféricos. A maioria possui fibras nervosas aferentes (sensitivas) e fibras nervosas
eferentes (motoras). Quando as fibras aferentes detectam um estímulo externo, que
pode ser proveniente da pele, mucosas, músculos, tendões ou vísceras, disparam
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150
um impulso elétrico que percorre toda a fibra, até a raiz posterior da medula
espinhal, em uma região chamada de corno anterior.
Nessa região, esse neurônio faz sinapse com um neurônio motor, isto é, o
impulso passa diretamente de uma fibra aferente para uma fibra eferente que terá
seu ponto final na junção neuromuscular, provocando contração muscular. Essa
atividade envolve apenas dois neurônios e descreve a ocorrência do arco-reflexo.
Este tipo de reflexo ocorre nos braços e pernas, os demais envolvem diversos
neurônios.
Para que um reflexo ocorra plenamente, depende da integridade das fibras
nervosas sensitivas, da funcionalidade das sinapses na medula, as fibras nervosas
motoras devem estar intactas, as junções neuromusculares devem estar
funcionantes e as fibras musculares devem se apresentar íntegras. Cada reflexo
permite avaliar se as funções dos nervos periféricos estão preservadas.
Os reflexos são graduados normalmente em uma escala de 0 a 4+, sendo:
 4+: Muito vigoroso, hiperativo;

 3+: Mais vigoroso que a média;
 2+: Médios, os normais;
 1+: Um pouco diminuído, limite da normalidade;
 0: Ausência de reflexo.
Para que um reflexo seja desencadeado devemos posicionar o cliente e

deixá-lo relaxado. Depois percutimos bruscamente sobre o tendão, utilizando para
isso um movimento rápido de punho. Sempre devemos comparar um lado com o
outro. Também podemos desencadear reflexos pela estimulação da pele ou do
músculo. Estes tipos de impulsos provocam os reflexos abdominais e os plantares.
Dentre os reflexos tendinosos profundos temos:
 Reflexo do tornozelo (aquileu) – avalia o nervo sacral 1. Com o cliente

sentado, fazer a dorsoflexão do pé ao nível do tornozelo e com o cliente
relaxado, percutir o tendão de Aquiles.
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151
 Reflexo do joelho (patelar) – avalia o nervo lombar 2, 3 e 4. Com o cliente
sentado e o joelho fletido, percutir bruscamente o tendão patelar, logo abaixo
da patela.
 Reflexo supinador (braquiorradial) – avalia o nervo cervical 5 e 6. O cliente

deve manter sua mão sobre o colo ou abdome, com o antebraço levemente
pronado, percutir o rádio cerca de 2 ½ a 5 centímetros do punho.
 Reflexo bicipital – avalia o nervo cervical 5 e 6. Com o braço do cliente

levemente fletido no cotovelo e com a palma da mão para baixo. O
examinador deverá colocar seu polegar ou outro dedo firmemente sobre o
tendão bicipital e percutir sobre seu dedo na direção do tendão bicipital.
 Reflexo tricipital - avalia o nervos cervical e 7. Com o braço do cliente

flexionado no cotovelo e a palma da mão voltada para o corpo, percutir o
tendão tricipital acima do cotovelo com um golpe atrás deste tendão.
 Reflexos abdominais – superior – avalia o nervo torácico 8, 9 e 10.
 Inferior – avalia o nervo torácico 10, 11 e 12. Aplicar pancadas leves e

bruscas de cada lado do abdome, acima e abaixo do umbigo, observando a
contração muscular e o desvio do umbigo.
 Reflexos plantares – avalia o nervo lombar 5 e sacral 1. Com um objeto

percorremos toda a face lateral da sola do pé, do calcanhar até a
concavidade do pé, fazendo uma curva no sentido medial através da
concavidade.
Quando verificarmos a dorsiflexão do grande artelho, acompanhada do

afastamento dos demais artelhos, temos uma resposta de Babinski que geralmente
indica lesão do sistema nervoso central, assim como também estados de
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152
inconsciência decorrentes de álcool e drogas ou que acompanham convulsões
epilépticas, que podem produzir um Babinski positivo.
A Escala de Coma de Glasgow (ECGI) tem sido amplamente utilizada para
determinar e avaliar a profundidade e a duração do coma e prognosticar a evolução
dos pacientes com ou sem trauma cranioencefálico. A avaliação tanto da função e
do dano cerebral, quanto da evolução do nível de consciência, é feita com base em
três indicadores:
 Abertura ocular (AO);

 Melhor resposta verbal (MRV);
 Melhor resposta motora (MRM).
A utilização da ECGI deve obedecer às recomendações para sua aplicação.

A primeira regra que deve ser obedecida é pontuar sempre a melhor resposta
apresentada pelo paciente. Quando a condição do paciente impede a avaliação de
um determinado indicador, esse fator deve ser registrado juntamente com a
pontuação obtida nos demais indicadores.
TABELA 1- Escala de coma de Glasgow
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
1 2 3 4 5 6
Abre os olhos em Abre os olhos

Não abre os Abre os olhos
Olhos resposta a estímulo em resposta a N/A N/A
olhos espontaneamente
de dor um chamado
Pronuncia Orientado,
Emite sons Confuso,
Verbal Emudecido palavras conversa N/A
incompreensíveis desorientado
inapropriadas normalmente
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153
Flexão anormal Flexão / Reflexo de Localiza
Não se Extensão a Obedece a
Motor a estímulos retirada a estímulos estímulos
movimenta estímulos dolorosos comandos
dolorosos dolorosos dolorosos
Durante a avaliação das pupilas devem ser observados e anotados o

diâmetro, a forma e a reação à luz. Deve-se sempre comparar uma pupila com a
outra e, quando houver diferenças, estas devem ser anotadas. O diâmetro pupilar é
mantido pelo sistema nervoso autônomo, tendo o simpático a função de dilatação da
pupila (midríase) e o parassimpático a função constritora da pupila (miose).
O diâmetro da pupila varia de 1 a 9 mm, sendo considerada uma variação
normal de 2 a 6 mm, com um diâmetro médio em torno de 3,5 mm.
FIGURA 40 – DIÂMETRO DA PUPILA
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154
As pupilas com o mesmo diâmetro são denominadas isocóricas e quando
uma pupila é maior que a outra é considerada anisocórica. Quando anisocóricas,
sempre anotar a pupila maior em relação à menor como, por exemplo, pupilas
anisocóricas, esquerda maior que direita (E > D).
Mais ou menos 17% da população têm pupilas anisocóricas, com uma
variação de 1 a 2 mm, sem que isso esteja relacionado com alguma lesão
neurológica. É importante, nesses casos, comparar o exame pupilar diário com
aquele realizado na admissão do paciente.
A forma das pupilas geralmente é arredondada, como um círculo, e a sua
avaliação deve ser feita pela observação do contorno das mesmas. As formas
anormais de pupilas são descritas como ovoide, buraco de fechadura ou irregular. A
forma ovoide é um sinal precoce de herniação transtentorial devido à hipertensão
intracraniana. A forma “buraco de fechadura” é comum em pacientes submetidos à
cirurgia de catarata e a forma irregular é encontrada em pacientes com trauma de
órbita.
O reflexo fotomotor da pupila depende do nervo óptico e do nervo
oculomotor. A fotorreação é observada com o auxílio do foco de luz de uma lanterna.
Fecha-se o olho, aguardam-se alguns segundos e levanta-se rapidamente a
pálpebra, dirigindo o foco de luz diretamente sobre a área temporal da pupila.
Repete-se o procedimento sobre o outro olho. O que se observa quando o foco de
luz está sobre a pupila é a constrição da mesma e, quando retirado o estímulo, a
pupila dilata novamente.
A reatividade das pupilas à luz deve ser avaliada pela velocidade da
resposta. Normalmente, a constrição da pupila é rápida, porém pode ocorrer de
forma mais lenta do que o esperado ou pode ser arreativa ou fixa após o estímulo
luminoso. Doze pares de nervos cranianos originam-se do encéfalo. A maioria deles
liga-se ao tronco cerebral, excetuando-se apenas os nervos olfatório e óptico, que
têm conexão com o cérebro.
É necessário que o paciente esteja consciente e colabore com o exame, a
fim de se verificar, de um modo objetivo, as alterações das funções dos nervos
cranianos. O primeiro par de nervos cranianos, o nervo olfatório, é um nervo
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sensitivo responsável pelo sentido da olfação. O nervo olfatório origina-se de células
olfatórias, situadas na mucosa nasal, que atravessam a lâmina crivosa do osso
etmoide atingindo os bulbos olfatórios, localizados no telencéfalo.
Durante o exame físico devem-se observar possíveis obstruções das vias
nasais como, por exemplo: desvio de septo, fratura e presença de secreção. Com os
olhos fechados, o paciente deve identificar odores familiares (café, cravo da índia,
limão, sabonete). Cada narina deve ser testada separadamente. A hiposmia é a
redução da olfação e anosmia é a ausência da olfação.
O nervo óptico (II par de nervos craniano) é sensitivo, sendo responsável
pela visão. É constituído por um feixe de fibras nervosas que se originam na retina,
na qual a imagem é focada. Os dois nervos ópticos formam o quiasma óptico,
situado anteriormente à hipófise. No quiasma óptico as fibras nervosas da metade
medial de cada retina cruzam-se para o lado oposto e as metades laterais de cada
retina permanecem do mesmo lado.
As fibras formadas após o quiasma originam os tractos ópticos. A
progressão dessas fibras termina no córtex visual do lobo occipital. O campo visual é
constituído pelos campos nasal e temporal. A área do lado nasal é chamada campo
visual nasal e a área do lado lateral ou temporal é denominada de campo visual
temporal. Para avaliar o campo visual, o paciente deve cobrir um dos olhos, fixando
seu olhar no nariz do examinador. O examinador move o seu dedo na frente do
paciente, do campo temporal ao campo nasal, e esse deverá informar quando
estiver visualizando o dedo do examinador.
O paciente que não possui visão em metade do campo visual de cada olho
apresenta uma hemianopsia (hemicegueira). Quando ocorre lesão do nervo óptico
haverá perda dos campos nasal e temporal, levando à amaurose (perda total da
visão) do lado lesado. A lesão em nível de quiasma óptico leva a uma perda dos
campos temporal direito e esquerdo, característica em tumores hipofisários.
Os nervos oculomotor, troclear e abducente são responsáveis pelos
movimentos dos olhos. O nervo oculomotor inerva os músculos reto superior
(movimento do globo ocular para cima), reto medial (movimento da convergência do
globo ocular), reto inferior (movimento do globo ocular para baixo), oblíquo inferior
(movimento do globo ocular para cima e rotação externa) e elevador da pálpebra.
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Inerva, ainda, o músculo ciliar, que faz a acomodação visual, permitindo
focalizar objetos próximos ou distantes e o músculo esfíncter da íris, que produz a
constrição pupilar. O nervo troclear inerva o músculo oblíquo superior, realizando a
movimentação do globo ocular para baixo e para fora, com rotação para dentro. O
nervo abducente inerva o músculo reto lateral do olho, com a função de abdução do
globo ocular.
Os distúrbios desses nervos podem provocar dilatação pupilar, com perda
do reflexo luminoso hemilateral, alteração do movimento ocular, diplopia (visão
dupla), paralisia do olhar, ptose palpebral (queda da pálpebra) e nistagmo (abalo
rítmico do globo ocular). A lesão dos nervos oculomotor e abducente pode provocar
estrabismo convergente e divergente (quando os dois olhos não se fixam no mesmo
objeto).
Para avaliar o movimento dos olhos pede-se ao paciente para seguir o
movimento do dedo do examinador para o lado, para cima e para baixo, realizado
em cada olho. Dessa forma, examinam-se os movimentos do globo ocular, os
movimentos conjugados (simultâneos, de ambos os olhos) e a presença de
nistagmo (tremor do globo ocular). Com o uso de uma lanterna testam-se os reflexos
pupilares.
Para testar o reflexo corneopalpebral deve-se encostar delicadamente uma
gaze na superfície temporal de cada córnea, enquanto o paciente olha para cima. A
resposta esperada é o piscar de olhos e o lacrimejamento. O nervo trigêmio é um
nervo misto, com raiz motora e sensitiva. A raiz sensitiva é formada por três ramos:
oftálmico, maxilar e mandibular. Esses ramos inervam todo o território da face.
Todas as informações exteroceptivas (dolorosa, térmica e tátil) e
nociceptivas (dor) da face, além da sensibilidade somática da maior parte da
mucosa oral, nasal e dos dois terços anteriores da língua, passam pelo nervo
trigêmio até o sistema nervoso central.
O trigêmio inerva a maior parte da dura-máter. As raízes motoras
acompanham o ramo mandibular e distribuem-se pelos músculos da mastigação:
masseter, temporal e pterigóideo. No exame da sensibilidade o examinador deve
instruir o paciente a fechar os olhos. O examinador, com uma gaze, toca sua fronte,
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seu queixo e a face lateral do rosto, comparando sempre as duas metades do rosto.
O paciente deve descrever que tipo de toque lhe está sendo realizado.
Para a realização do teste da função motora do nervo trigêmio o examinador
deve pedir ao paciente para que abra a sua boca amplamente e, usando as mãos,
deve tentar fechá-la. O nervo facial desempenha as funções motoras e sensitivas.
As fibras motoras inervam a grande maioria dos músculos da face, principalmente a
musculatura da mímica.
As fibras sensitivas inervam as glândulas salivares, submandibulares e
sublinguais e ainda conduzem a sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da
língua. Inervam também o músculo abaixador da pálpebra. O examinador avalia a
simetria dos movimentos faciais, enquanto o paciente sorri, assobia, franze as
sobrancelhas e cerra as pálpebras. Testa-se, ainda, a diferenciação entre doce e
salgado, examinando, dessa forma, a sensibilidade gustativa da língua.
As lesões do nervo facial são caracterizadas por hemiparesia facial, desvio
da comissura dos lábios para o lado contralateral e não fechamento da pálpebra. O
nervo vestibulococlear tem duas porções distintas: vestibular e coclear. A porção
vestibular é responsável pela percepção consciente da cabeça, do movimento e do
equilíbrio. A porção coclear tem como função a sensibilidade auditiva.
No exame da acuidade auditiva, cobrir uma das orelhas e testar por meio do
som de um relógio, um sussurro ou estalar dos dedos. O paciente deve estar apto a
ouvir o som e fazer a sua diferenciação. A avaliação de equilíbrio deve ser feita da
seguinte maneira: instruir o paciente para que fique de olhos fechados e em pé com
as pernas aproximadas, posicionando os braços e as mãos paralelamente ao corpo.
O paciente deve se manter nessa posição por dez segundos, sem perder o
equilíbrio. Logo em seguida, ele deve ser orientado a assumir posição normal para
andar, unindo o calcanhar de um pé com o dedo do outro e dar dez passos. O nervo
glossofaríngeo é um nervo misto em que suas fibras distribuem-se principalmente
para a língua e para a faringe. Na língua, é responsável pela sensibilidade gustativa
e geral do terço posterior.
Fornece inervação sensitiva para a membrana mucosa da faringe, sendo
responsável também pela sensibilidade dessa região, tem fibras viscerais e motoras
que se dirigem para a glândula parótida. O paciente deve ser instruído para que abra
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158
a boca e diga “ah”, devendo-se observar a elevação e a contração do palato mole e
da úvula. Avaliar o reflexo de deglutição, observando sinais de disfagia.
Anotar alguma dificuldade de fonação e articulação de palavras. Avaliar a
capacidade do paciente discriminar entre o gosto doce e salgado no terço posterior
da língua. O nervo vago é um nervo misto, com funções motoras, sensitivas,
sensoriais e vegetativas. Possui fibras motoras que inervam os músculos do palato
mole, faringe e laringe (mecanismo de fonação). Juntamente com o IX par, participa
do reflexo da deglutição.
As fibras vegetativas são responsáveis pela inervação parassimpática de
vísceras torácicas e abdominais. No caso de lesão unilateral do vago, as funções
vegetativas não são comprometidas. O enfermeiro deve tocar a parte posterior da
língua com um abaixador ou estimular a faringe posterior para desencadear o reflexo
de vômito. Observar a presença de rouquidão, simetria da úvula e do palato mole.
O nervo acessório possui fibras motoras que vão para o músculo
esternoclidomastóideo e trapézio. Avaliar a capacidade do paciente de encolher os
ombros e de fazer rotação com a cabeça contra uma resistência exercida. Um
desvio do queixo para baixo, contra a resistência, indica o lado paralisado. O exame
deve ser feito em busca de atrofia muscular e queda do ombro.
O nervo hipoglosso inerva os músculos extrínsecos e intrínsecos da língua.
A força da língua é testada, pedindo-se ao paciente para que empurre a ponta da
mesma contra a bochecha dos dois lados, contra a resistência do dedo do
examinador. Observar a presença de desvio, atrofia ou tremores na protusão da
língua. Os distúrbios e as manifestações mais frequentes são movimentos anormais
da língua, paralisia e debilidade dos músculos linguais, dificuldade no falar, mastigar
e deglutir.
FIM DO MÓDULO II
AN02FREV001/REV 4.0
159

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