INSTITUTO PORTUGUÊS DE PSICOLOGIA e outras CIÊNCIAS

Pós-Graduação em Psicoterapias
Cognitivo-Comportamentais

Conceptualização, avaliação e
intervenção cognitivo-comportamental
nas Perturbações do Humor

Ana Paula Sousa

Psicóloga Clínica,
ACES EDV I: Feira/Arouca
psicologia.csfeira@gmail.com
 Sumário

 Avaliação, Conceptualização e Intervenção nas Perturbações

Perturbações Depressivas
 Critérios de Diagnóstico e Aspetos Clínicos
 Intervenção Cognitivo-Comportamental: Racional do tratamento,
Componentes da Relação Terapêutica, Estratégias Específicas,
Prevenção da Recaída.

 Especificidades na depressão bipolar

 Especificidades da intervenção na infância, adolescência e nas

pessoas mais velhas;
 Perturbações do Humor: Estado da Arte
 Na Europa as perturbações psiquiátricas são responsáveis por 40% dos anos
vividos com incapacidade, destacando-se entre as 10 principais causas gerais
de incapacidade (depressão, alcoolismo, esquizofrenia e doença bipolar).

 As perturbações depressivas são já a 3ª causa de carga global de doença (1ª

nos países desenvolvidos), estando previsto que passem a ser a 1ª causa a nível
mundial em 2030, com agravamento plausível das taxas correlatas de suicídio e
parasuicídio (“The Global Burden of Disease” cit. in Programa Nacional para a
Saúde Mental, 2007-2016).

 A existência de perturbação mental, nomeadamente perturbação do humor, é

o fator de risco mais importante para o suicídio.
 Perturbações do Humor: Estado da Arte (cont.)
 A depressão é o fator de risco mais frequente. A investigação mostra que 4% dos
doentes com qualquer tipo de depressão e cerca de 15 a 20% com depressão
grave morrem por suicídio, afetando mais os homens e os idosos.

 Na Perturbação ou Depressão Bipolar estima-se que o risco de suicídio ao longo

da vida seja 15 vezes superior ao da população em geral (1/4 dos suicídios).

 Em Portugal, a taxa de suicídios por 100.000 habitantes, em 2010, foi de 10,3

(fenómeno reconhecidamente subdeclarado!), taxa superior à de quaisquer
outras mortes violentas, nomeadamente por acidentes de viação e acidentes
de trabalho (Plano Nacional de Prevenção do Suicídio, 2013-2017).
 Evidência científica sobre custo-efetividade de
Intervenções Psicológicas em Cuidados de Saúde
(Ordem dos Psicólogos, 2011)
 A evidência aponta para que a depressão esteja associada a um maior consumo de
recursos do sistema de saúde, uma redução na funcionalidade e na produtividade do
indivíduo;
 No caso da depressão […] existe evidência que sugere que as intervenções
psicológicas possam ter maior custo-efectividade que o tratamento farmacológico, em
termos de redução da utilização dos cuidados de saúde, menor abandono da
terapêutica e redução das recaídas;
 A investigação aponta para o custo-efectividade das intervenções cognitivo-
comportamentais no tratamento da depressão face a determinados psicofármacos. A
terapia cognitivo-comportamental parece estar associada a uma resposta mais rápida
ao tratamento (melhoria do estado de saúde), maior segurança da terapêutica e
redução do risco de suicídio;
 A intervenção cognitiva- comportamental deve ser a primeira linha de intervenção em
crianças e adolescentes com depressões major.
O que é a depressão?
 Discussão de Caso:
Maria tem 42 anos, o 9º ano de escolaridade e é auxiliar de ação educativa.
Vive com o marido (encarregado numa fábrica) e duas filhas uma com 18 anos e outra
com 15.
Vem encaminhada pela Médica de Família por apresentar sintomatologia depressiva com
ideação suicida e está medicada com um antidepressivo.
Da história de Vida destaca-se a seguinte informação: Vivia com os pais e sete irmãos,
assistindo na sua infância a muitas agressões físicas do pai para a mãe. Aos 12 anos fez
uma tentativa de suicídio e é internada em Psiquiatria. Mais tarde casou, tendo uma boa
relação com o seu marido. Quando o pai faleceu, fez uma doação de terrenos,
calhando uma parte à Maria, mas na qual nunca teve possibilidade de construir,
Começou por isso a viver numa adega recuperada nesse terreno, mas que por ser muito
húmida, levou a que as filhas por razoes de saúde tivessem que dormir em casa da avó
materna. Entretanto a filha mais velha passou por um cancro tendo a mãe deixado de
trabalhar para cuidar dela, o que agravou a situação financeira. Posteriormente, a filha
mais velha melhorou, mas a mais nova começou a apresentar sintomas de anorexia,
com evitamento a situações sociais. Atualmente, a mãe de Maria estará a demenciar,
apresentando Delírios Paranoides, pelo que a Maria reveza-se com as irmãs para tomar
conta desta.
Maria pede ajuda dizendo que pensa muitas vezes em morrer, e que tem recorrido à
ingestão de álcool como uma forma de lidar com a situação e conseguir descansar.
Caracterização da Perturbação Depressiva

Fatores
Interpessoais

Fatores
Comportamentais Depressão Fatores Cognitivos

Fatores
Neuroquimicos

Holland & Leahy, 2000

Caraterização da Perturbação Depressiva

Fatores
Interpessoais

Fatores Fatores
Comportamentais Depressão Cognitivos

Fatores
Neuroquimicos

Holland & Leahy, 2000

Fatores Comportamentais

 Comportamentos passivos e repetitivos

 Ausência de recompensas
 Inexistência de suporte social
 Dificuldade em realizar atividades positivas
Caraterização da Perturbação Depressiva

Fatores
Interpessoais

Fatores Fatores
Comportamentais Depressão Cognitivos

Fatores
Neuroquimicos

Holland & Leahy, 2000

Fatores Cognitivos

 Foco nos pensamentos negativos

 Dificuldade em identificar pensamentos positivos
 Excessiva auto-observação das caraterísticas negativas
 Tendência para atribuição de falhas a qualidades internas, estáveis
e globais
Caraterização da Perturbação Depressiva

Fatores
Interpessoais

Fatores
Comportamentais Depressão Fatores Cognitivos

Fatores
Neuroquimicos

Holland & Leahy, 2000

Fatores Interpessoais

 Comportamentos interpessoais inadaptativos

 Tendência para o isolamento
 Dificuldades na transição de papéis
 Défices no relacionamento interpessoal.
Caraterização da Perturbação Depressiva

Fatores
Interpessoais

Fatores
Comportamentais Depressão Fatores Cognitivos

Fatores
Neuroquímicos

Holland & Leahy, 2000

 Fatores Neuroquímicos

 Desregulação heterogénea de neurotransmissores cerebrais,

envolvendo sobretudo a serotonina, a noradrenalina e a dopamina.
 Outros mediadores neuroquímicos têm sido envolvidos: o ácido gama-
amino-butírico (GABA) e neuropeptídeos (e.g., somatostatina,
vasopressina, oxitocina)
 O papel das hormonas tem sido amplamente estudado: do eixo
hipotálamo-hipófise-supra-renal (e.g., cortisol), hormonas tiroideias,
hormona do crescimento, prolactina e melatonina.
 Alterações do funcionamento de certas estruturas cerebrais e
alterações neuroanatómicas de certas áreas cerebrais são ainda
inconclusivos.
 Intervenção Psicofarmacológica

 Indicada e mais eficaz nas depressões mais graves;

 A atuação ocorre ao nível dos sinais vegetativos da depressão;
 Momento inicial com riscos na ideação suicida;
 A descontinuidade da medicação pode resultar na recaída;
 Complementar à Psicoterapia;
Manual da OMS de intervenção na Saúde Mental
 Eficácia das intervenções

 TCC equivalente ou superior à intervenção farmacológica (Barlow,

2014);
 Efeitos diferenciais:
» medicamentos: sintomatologia vegetativa
» psicoterapia: redução de sintomas (humor, trabalho, interesse,
ideação suicida) e resultados a nível familiar.
 Psicoterapias com maiores efeitos a longo prazo (menor recaída),
(Barlow, 2014);
 Combinação de psicoterapia e farmacoterapia tem maior efeito do
que apenas um dos tratamentos.
 Eficácia das intervenções (cont.)

 As Terapias Cognitivo-Comportamentais para a depressão partilham uma

teoria subjacente à mudança, que enfatiza a identificação e a
modificação de cognições e comportamentos negativos ou mal-
adaptativos

 As cognições depressogénicas e o processamento de informação

maladpatativo representam um importante papel na etiologia e
manutenção da depressão. A sua modificação, pelo uso de estratégias
cognitivas e comportamentais conduz a mudanças nos sintomas
depressivos (Beck et al., 1979).
 Avaliação A ausência de marcadores
biológicos faz com que a
avaliação seja baseada em
sintomas clínicos…

 Rastreio (Stop Depression, J. Salgado)

Durante o último mês sentiu-se, durante a maior parte do tempo, particularmente em baixo,
deprimido ou sem esperança?

Durante o último mês sentiu menos prazer ou interesse em fazer coisas que anteriormente lhe
davam prazer e/ou tinha interesse em fazer?

[Nas últimas semanas pensou que a vida não valia a pena que seria melhor adormecer e não
acordar mais ou que seria melhor se não estivesse vivo?]
 Avaliação (cont.)
 Inventário de Depressão de Beck
O IDB-II é uma escala de auto-avaliação e depressão (Campos&Gonçalves, 2011), constituída
por 21 dimensões de sintomas e atitudes. Cada dimensão é constituída por 4 frases, com
valores de 0 a 3 pontos, dispostas por ordem crescente de intensidade. O indivíduo seleciona a
frase que melhor define o estado emocional vivenciado nas duas últimas semanas, incluindo o
dia do questionário.
A pontuação total do questionário situa-se entre os 0 e os 63 pontos, consoante as respostas dos
indivíduos. Onze dimensões do questionário relacionam-se com aspetos cognitivos, cinco com
comportamentos observáveis, duas com o afeto e uma com sintomas interpessoais. Após soma
das cotações, o resultado pode ser expresso numa das categorias de depressão definidas:
0-13, depressão mínima; 14-19, depr. leve; 20-28, depr. moderada; 29-63, depr. severa.
Assim, considera-se existir algum grau de depressão a partir dos 14 pontos e ausência de
depressão no primeiro nível da escala (score entre 0 e 13), apesar da designação «depressão
mínima».
 Avaliação (cont.)

 Escala de Hamilton para avaliação da depressão

O questionário Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) foi elaborado

para ajudar os profissionais de saúde a determinar a gravidade da
depressão em pacientes já diagnosticados. Contém 17 itens
(inicialmente 21), sendo que cada um deles se refere a um sinal ou
sintoma específico da depressão. Cada resposta de múltipla-escolha
é classificada de 0 a 4 pontos. As pontuações mais altas indicam
depressão mais grave.
 Avaliação (cont.)

 Inventário Clínico de Avaliação Clinica da Depressão (Vaz Serra, 1994)

Instrumento de auto-avaliação para detectar a presença e gravidade de um

quadro clínico depressivo. Constituído por 23 questões a que se responde numa
escala ordinal de 5 posições, entre “0” e “4”, avaliando perturbações de quatro
tipos: biológico (itens 13, 15, 6, 3, 11, 8), cognitivo ( itens 1, 17, 12, 9, 5, 16, 10, 19, 18,
7), inter-pessoais (itens 2, 4, 14), e desempenho da tarefa ( itens 22, 20, 23, 21). O
ponto de corte entre indivíduos normais e deprimidos corresponde à nota global
de 20. Esta mesma pontuação ascende, nos casos de Depressão leve, moderada
e grave, para os valores médios, respectivamente, de 28, 45 e 58.
 Avaliação (cont.)
 Inventário de Sintomas Psicopatológicos – BSI (Derogatis,1982 ;
Canavarro, 1999)

Avalia sintomas psicopatológicos em nove dimensões designadamente,

somatização, obsessões-compulsões, sensibilidade interpessoal,
depressão, ansiedade, hostilidade, ansiedade fóbica, ideação
paranoide e psicoticismo. Permite-nos ainda obter três índices globais:
índice geral de sintomas, total de sintomas positivos e índice de sintomas
positivos, que funcionam como avaliações sumárias de perturbação
emocional. O sujeito avalia, numa escala de tipo Likert, como aquele
problema o afetou na última semana (0 - Nunca; 4 - Muito
frequentemente).
 Teoria Cognitiva Comportamental

A
•Activating
Events
 A TCC é normalmente associada ao trabalho de Albert Ellis e Aron Beck,
datados dos anos 70.
 A premissa base desta terapia fundamenta-se na teoria de que as
emoções intensas, disfuncionais ou crónicas, têm por base pensamentos
irracionais e distorções cognitivas.

B
•Beliefs

 Assim, a perceção dos eventos de vida podem produzir problemas

emocionais e comportamentais e potencialmente exacerbar os sintomas
das perturbações do humor e a resposta ao tratamento.
 De acordo com a TCC, os eventos ativadores (precipitantes situacionais)

C
•Consequences conduzem a crenças (pensamentos distorcidos e irracionais), que levam a
consequências emocionais e comportamentais (depressão, raiva,
tentativas de suicídio).
 Teoria Cognitiva de Beck
 Esquemas cognitivos: estruturas de pensamento negativamente enviesado que
produzem uma…

 Tríade cognitiva: uma atitude negativa face a si próprio à realidade e ao futuro

que se exprime em…

 Distorções cognitivas: conjunto de erros sistemáticos no processamento de

informação.

Teoria Cognitiva da Depressão: O desenvolvimento de um conjunto de pensamentos

negativos e de percepções erradas sobre o EU, o ambiente e o futuro, conduzem a
um humor negativo e a uma passividade comportamental.
 Protocolo de tratamento da depressão

 Entrevista de avaliação
 Compreender a depressão 15 a 25 sessões semanais
 Lidar com os sintomas comportamentais (severidade » bissemanal 4-5 sem.)
 Agir no evitamento (procrastinação) Sessões finais quinzenais.
 Lidar com os sentimentos
Sessões de follow-up (4 ou 5)
 Desafiar o pensamento negativo
Barlow, 2014
 Lidar com os pensamentos
 Desafiar as crenças
 Prática
 Revisão e finalização
 I - Avaliação
 Estabelecer aliança terapêutica
 Avaliação: O que avaliar?
» sintomas atuais
» história da perturbação
» comorbilidade
» história de tratamento e medicação
» recursos e sistema de suporte
» situações de risco (suicídio, violência, psicose, abuso de substâncias)
» plano de tratamento
Avaliação Clínica

 Sintomas atuais

- Que sintomas têm incomodado o indivíduo atualmente?

- Quando é que sente isso? O que provoca – alguma situação,
quando pensa nalguma coisa?
- Os sintomas que descreve impedem o indivíduo de ir a algum lugar
ou de fazer coisas?
- O que pensam ou dizem as pessoas à volta do indivíduo sobre o
seu estado? Já notaram?
História da perturbação

 Quando começaram os sintomas? Lembra-se de quando

começaram? Quais foram as circunstâncias? Mudaram muito
desde que ficou deprimido?
 Porque acha que os sintomas mudaram? Houve alterações em
termos da gravidade?
 Qual a sua teoria acerca de como e porquê apareceram os
sintomas?
 Como interferem os sintomas no seu dia a dia?
 A sua família tem história de problemas psicológicos? Têm
problemas semelhantes? Sai a quem?
História do Tratamento e Medicação

 Que medicação está a tomar? Que dose? Desde quando?

 A medicação tem ajudado?
 Esteve medicado no passado? Em que doses? Ajudou?
 Teve tratamento psicoterapêutico no passado? Ajudou?
Porquê/Porque não?
 Que outras tentativas fez para tratar os seus sintomas?
 Comorbilidade
 Como está a sua saúde? Sofre de alguma doença física? Está a ser
acompanhado?
 Tem mais alguma coisa que o preocupe neste momento, como
ansiedade, preocupação excessiva, ataques de pânico? Sente-se
ansioso em situações sociais?
 Acha que há outras coisas que contribuem para a sua depressão?
 E sintomas impulsivos ou compulsivos, como jogar ou gastar dinheiro
exageradamente?
 Fuma? Bebe? Quantos copos por dia? Consome outras substâncias?
 Há outros hábitos que possam ter ligação com a sua depressão?
Recursos e suporte social

 O que é que o indivíduo tem como pontos fortes? Que recursos

tem?
 Qual o seu suporte social? Como está a sua rede de apoio: família,
amigos, vizinhos?
 Pratica alguma atividade de ocupação de tempos livres? Tem ou
teve algum passatempo? Faz exercício?
Sintomas associados /Características diagnósticas

 Tem problemas com as tarefas diárias?

 Tem tido problemas com o sono? (distinguir se insónia inicial,…)
 Os seus hábitos alimentares mudaram?
 Como está o seu nível de energia?
 Tem pensado em fazer mal a si próprio? Tem pensamentos de
suicídio? E planos ou ideias de como o fazer?
 Alguma vez se magoou propositadamente?
 Teve tentativas de suicídio no passado? Se sim, qual a gravidade?
(se necessário desenvolver contrato e plano de contigência)
II – Compreender a depressão
II – Compreender a depressão

 Monitorizar o estado presente

 Psicoeducação sobre a depressão e sobre o racional CC
 Conceitos e técnicas a abordar
» Negativismo
» Diário de atividades
» Registo de pensamentos
 Revisão e TPC
 Diário de atividades
Horas Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
09.00h Preparar e Mestria
tomar o 1-2-3-4-5
pequeno Prazer
almoço ☺
10.00h Ler o jornal Mestria
e tomar 1-2-3-4-5
café Prazer
☺
11.00h Fazer o IRS, Mestria
desisti a 1-2-3-4-5
meio Prazer
☺
…

Instruções: - Escrever as atividades hora a hora, pequenas tarefas, está sempre a fazer qualquer coisa;
- Marque o nível de mestria e prazer de 1 a 5, marque rapidamente, mais tarde poderá
esquecer-se de como se sentiu;
- Faça-o sempre, ou pelo menos inicie, mesmo que pareça uma tarefa difícil;
 III – Lidar com os sintomas comportamentais
 Monitorizar o estado presente

 Rever o TPC

 Conceitos e estratégias:
» Organizar o dia: planeie para cada dia as suas ações e siga o que está
planeado; organize hora a hora; seja flexível com o horário…
use auto-instruções para se motivar…
evite deitar-se durante o dia…
planeie tarefas à volta das suas rotinas habituais…
III – Lidar com sintomas comportamentais (cont.)

» Realizar atividades que proporcionem prazer: se tiver dificuldade de

encontrar atividades que deem prazer, pergunte a si próprio “o que gosto de
fazer? Onde gosto de ir? O que gosto de fazer sozinho? O que gosto de fazer
com amigos? O que fazia antes de estar deprimido?”
Coisas que me fazem sentir mal Coisas que me fazem sentir bem
III – Lidar com sintomas comportamentais (cont.)

» Realizar atividades de mestria: que pretende fazer e depois faz; são

atividades simples como pôr a roupa na máquina ou conduzir; lembrar que o
grau de mestria é subjetivo e baseado em como se sente neste momento;
depois de completar o dia reflita sobre o que fez.

 TPC (para cada dia planeie atividades)

 IV – Confrontar o Evitamento
 Monitorizar o estado atual
 Agenda
 Rever o TPC
 Conceitos e competências:
» Compreender o evitamento: enfrentar o evitamento, ou a
procrastinação, leva-o de onde está para onde quer estar e melhora o seu
humor; a cada passo contra o evitamento aumenta a sua compreensão e
motivação
» Tomar iniciativa: isto aumenta o seu nível de energia, tomar a iniciativa
ajuda-o a não ficar deprimido;
A ação reforça os pensamentos
A ação serve como comprometimento do pensamento para com aquilo que
até então se tem evitado;
Ação vs. Reação, porque passar para um estado não depressivo, requer uma
mudança de vítima a sujeito da ação
 IV – Confrontar o Evitamento (cont.)

 Estratégias para a ação:

tome uma posição, surpreenda-se; surpreenda alguém; dê o passo
mais fácil; dê o passo mais difícil; faça algo que nunca fez antes; mude o
seu horário diário; faça o contrário do que apetece fazer; comece antes
de evitar; escolha atividades que o absorvam em interesse e
concentração; procure equilíbrio na sua vida; à noite escreva 3
atividades de sucesso/mestria desse dia; atue “como se” não estivesse
deprimido; planeie o seu dia; parta as grandes atividades em pequenas
tarefas…

 TPC (escolha uma tarefa que tenha evitado, separe-a em pequenos

passos e faça-os)
 V – Lidar com os pensamentos
 Monitorizar o estado presente
 Agenda
“Não pense num
 Rever o TPC
elefante branco”
 Conceitos abordar:
» Pensamentos automáticos
Os indivíduos deprimidos tendem a “saltar” para conclusões sobre o futuro ou a “adivinharem”
sobre o pensamento dos outros… imaginando o pior resultado possível (catastrofizam), tendem a
hipergeneralizar (se falharam numa coisa, são uns falhados), e a usar o pensamento dicotómico (ou
sou um vencedor ou um fracassado).
» Registo de Pensamentos (ver tabelas seguinte)
 TPC (preencher pelo menos um registo de pensamentos por dia; descrever a situação, o
pensamento e o tipo de erro; se tem um pensamento negativo e não consegue identificar o
pensamento, procure o significado da situação “o que significa esta situação para mim? O que
me faz sentir assim? Quais as consequências da situação para mim?)
- Registar o que estava a
fazer ou a pensar
quando se sentiu mal (ex:
estava a pensar sobre o
meu casamento);
- O que sentiu, que
sintoma (ex: magoado,
irritado);
- O que passou pela
cabeça imediatamente
antes de se sentir mal (ex:
é tudo culpa minha,
nada vai funcionar);
- Treinar a identificação do
erro de pensamento/
crença (ex: pensamento
dicotómico e
hipergeneralização);
VI – Desafiar os pensamentos negativos
“Ela não gosta de mim”
Que evidência há disso?
 Monitorizar o estado presente E qual é o mal disso?
 Agenda Que evidência(s) contrárias
existem?
 Rever o TPC É possível agradar a todo o mundo?
 Conceitos a abordar: O que significa que não agrada a
alguém?
» Desafiar os pensamentos
Se há uma pessoa a quem agrada
Qual a evidência de que o pensamento é verdadeiro? e outra não, quem tem razão?
Lembra-se de alguém que seja
Qual é o outro modo de ver o acontecimento?
muito especial e que não agrade a
Mesmo q seja verdade, quais são as consequências reais? toda a gente?
Quais as implicações de pensar assim?
“Não tenho que gostar de toda a
gente?
 TPC (preencher pelo menos um registo de pensamento “Se não agrado a alguém não é minha
alargado por dia assegurando-se de que utilizou as culpa”
questões de desafio) “Estou a ler a mente…não sei o que ela
pensa”
 VII – Lidar com os pensamentos
 Monitorizar o estado presente
 Agenda
 Rever o TPC
 Conceitos a abordar:
» Rever a ligação entre o pensamento e os sentimentos
» Notar e deixar cair os pensamentos
Uma vez que os indivíduos percebam que os seus pensamentos automáticos não são
verdadeiros e não são úteis, podem apenas reparar neles e ignorá-los; começarão a notar
padrões no seu pensamento, isto será útil para identificar as crenças (irracionais) subjacentes.
Pode ser usada como estratégia a contagem do nº de erros/tipo: Pensamentos que impedem
de terminar as tarefas “isto não está bem”; Pensamentos de indecisão “faço ou não”;
Pensamentos ruminativos (repetitivos sobre perdas ou problemas para que não encontram
solução) .
 TPC (preencher pelo menos um registo de pensamento por dia, praticar notar e ignorar
pensamentos)
 Erros Cognitivos derivados das Pressuposições
In Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997
Erro Cognitivo Pressuposição
Hipergeneralização Se é verdade num caso, aplica-se a
qualquer caso ainda que apenas
ligeiramente semelhante
Abstração Seletiva Os únicos eventos que importam são os
fracassos, privações, etc. Deveria medir-
se a si mesmo pelos erros, fraquezas, etc.
Responsabilidade excessiva Eu sou responsável por todas as coisas
más, fracassos, etc.
(assumir causalidade pessoal)
Pressuposição de causalidade Se aconteceu no passado, então vai
acontecer sempre
temporal (prever sem evidência sufic.)
Auto-referências Eu sou o centro da atenção de todos –
especialmente os meus maus
desempenhos. Eu sou a causa das
desgraças.
Catastrofização Pensar sempre no pior. É muito provável
que isto aconteça comigo
Pensamento Dicotómico Tudo está num extremo ou no outro (preto
ou branco, bom ou mau)
Intervenção
Exposição de lógica de falha. Estabelecer
critérios de, que casos são “semelhantes”
e em que grau
Uso de diário para identificar sucessos que
esqueceu
Técnica de desatribuição
Expor lógica de falha. Fatores específicos
que poderiam influenciar resultados à
parte de eventos passados;
Estabelecer critérios para determinar
quando é o foco da atenção e também
os fatos prováveis que provocam más
experiências
Calcular probabilidades reais. Focalizar
evidências de que o pior não aconteceu.
Demonstrar que os eventos podem ser
avaliados num continuum.
 VIII – Desafiar crenças Pressupostos
 Monitorizar o estado presente silenciosos… não
conscientes!
 Agenda e Rever o TPC
 Conceitos a abordar:
» Crenças e pensamentos negativos: utilizada a mesma estratégia de (a)notar os
pensamentos automáticos para identificar e alterar as crenças subjacentes; têm por isso que
identificar a crença subjacente ao pensamento automático .
» Encontrar a crença / Questionar a crença / Clarificar a crença
Ajudar o indivíduo a identificar as crenças que o predispõe para a depressão (procurar temas
nos pensamentos, notar padrões e palavras-chave; Em vez de tentar mudar escolher uma
posição mais moderada “Era desejável… não tenho” em vez de “devo, tenho de”; e agindo
no sentido de focalizar no processo do pensamento e não se preocupar com os resultados
“Porque é que eu fiz aquilo”
Questionar as crenças enfraquecendo-as (nem sempre é preciso responder apenas questionar)
Clarificar, por um processo reflexivo de questionamento das crenças e treinar uma resposta
mais racional.
 TPC (preencher pelo menos um registo de pensamento)
 XIX – Preparar a finalização
Monitorizar o estado presente, Agenda e Rever o TPC
Conceitos a abordar:
» Notar e substituir
» Papel da ação para alterar pensamentos
Não posso fazer nada pela depressão
» Se tentar posso vencer » Escrever respostas aos pensamentos negativos
Não tenho prazer em nada
» Talvez se fizer alguma coisa que costumava gostar me divirta » ir ao cinema
É muito difícil fazer o trabalho
» Vou experimentar 10 minutos » Trabalhar 10 minutos
Fiz um erro e se os outros descobrem
» É um erro pensar que nunca se erra, e se descobrirem não vai ser o fim do mundo
» Falar com alguém acerca do erro
 X - Finalização
 Monitorizar o estado presente
 Agenda
 Rever o TPC
 Conceitos a abordar:
» Avaliar o progresso
» Prevenção/Minimização da Recaída
• Trabalhar a possibilidade de recaída (preparar o indivíduo e família para futuros episódios;
tendo especial atenção à retirada da medicação antidepressiva;
• Revisão dos fatores precipitantes dos episódios anteriores, com o objectivo de determinar
o padrão de recaída; fornecer uma lista de sinais típicos de depressão para auto-
monitorização e quais as estratégias para os ultrapassar;
• Não terminar abruptamente a terapia, mas reduzir gradualmente a frequência das
sessões; o indivíduo deve ser estimulado a continuar os trabalhos de casa; Informar que
pode contactar o terapeuta e retomar a terapia se houver recorrência;
 TPC
 Terapia de Grupo na Depressão
 Uma meta-análise (Feng et al., 2012 in Barlow, 2014) revelou que a Terapia de
Grupo Cognitivo-Comportamental era mais eficaz na depressão ligeira a
moderada. A eficácia diminui à medida que a severidade da depressão
aumenta.
 Dado que as pessoas deprimidas tendem a ver-se a si mesmos, ao seu mundo e
ao seu futuro de uma forma negativa » o enfoque na terapia de grupo são
precisamente estes pensamentos negativos automáticos, que são manifestados
no momento na interação com os outros elementos do grupo.
 O efeito do grupo passa também pelo questionamento das perceções
pessimistas de cada elemento (e não necessariamente pelo contagio negativo
das mesmas)…
 O reconhecimento (sentido como mais fácil) das distorções cognitivas dos outros
e a experiência ao longo das sessões em reavalia-las, parece facilitar o
reconhecimento e a reavaliação das suas próprias pressuposições, aumentando
assim a sua capacidade de corrigir as suas próprias reações mal-adaptativas.
 Terapia de Grupo (cont.)
 Evidências sugerem uma composição homogénea do grupo e intervenções cognitivo-
comportamentais de tempo limitado (Hollon & Shaw, In Beck et al. 1997).
 Grupo Orientado para Problemas (e não para a interação entre cliente e terapeuta ) em que
cada cliente seleciona um problema importante no qual focalizar, e os outros participantes
comentam à vez.
 Grupo Fechado ou Aberto desde que seja explicado previamente o modelo cognitivo, antes
de ingressar no grupo, e retirando vantagem dos elementos mais experientes poderem
orientar os mais novos, reforçando a sua própria aprendizagem na deteção de pensamentos
automáticos negativos
 Grupo com 1 terapeuta para 4 ou 6 clientes… sendo que 2 terapeutas permite que um esteja
mais ativo na discussão enquanto o outro observa as reações ou fica a ler os registos da
semana para deles retirar informação relevante a ser trabalhada.
 Sessões semanais de hora e meia a duas horas.
 Terapia de Grupo combinada com terapia individual, apresenta ganhos sobretudo para
clientes mais deprimidos, numa fase inicial da terapia ou mais tarde com problemas mais
sensíveis;
 Altamente estruturada e organizada para contrariar a inércia e o pessimismo típicos dos
depressivos (“dar a volta”, “cotar quem do grupo beneficia mais da intervenção”).
(Hollon & Shaw,
1997)
Semana Agenda para Terapia Cognitiva de Grupo
Objetivos e Métodos da Sessão
0 Sessão diagnóstica ou 1. Avaliar a adequação para o grupo
preparatória 2. Avaliar e discutir expectativas
3. Distribuir o racional da teoria

1 Sessão inicial 1. Medir depressão

2. Apresentar membros novos
3. Estabelecer agenda
4. Estabelecer regras básicas
5. Discutir expectativas e rever metas de tratamento
6. Introduzir o racional terapêutico e discutir
7. Discutir as preocupações individuais de cada cliente
8. Focalizar sobre treino de competências de auto-monitorização e/ou experiências
comportamentais;
9. Experiências/TPC
10. Avaliar reações à sessão
2-10 Sessões subsequentes 1. Avaliar depressão
2. Estabelecer agenda
3. Rever o estado desde a última sessão
4. Discutir reações a sessões anteriores
5. Rever experiência/TPC da sessão anterior
6. Introduzir tópicos novos e relacionar material à teoria cognitiva básica
7. Experiências/TPC
8. Avaliar reação à sessão
11-12 Sessões finais 1. Medir depressão
2. Estabelecer agenda
3. Rever estado desde a última sessão
4. Discutir progresso até ao momento
5. Discutir expetativas face à finalização
6. Avaliar reação(ões) face à(s) sessão(ões)
Stop Depression
Salgado, 2017
Semana Agenda para Terapia Cognitiva de Grupo
Objetivos e Métodos da Sessão
1 Psicoeducação Promover a motivação, integração e coesão grupal, educar sobre a
sintomatologia depressiva, sobre a intervenção nesta e sobre como definir os
objetivos da intervenção.

2 Activação Promover a activação comportamental bem como fornecer estratégias

Comportamental comportamentais para diminuir a sintomatologia depressiva.

3 Resolução de Definir problemas bem como estratégias de resolução de problemas.

Problemas

4 Resolução de Fornecer estratégias de resolução de problemas ao nível interpessoal,

Problemas estratégias de comunicação e promover competências sociais e de
Interpessoais assertividade.

5 Prevenção da Promover e educar o grupo sobre a prevenção da recaída na depressão

Recaída bem como generalizar e reforçar as aprendizagens e competências
adquiridas ao longo da intervenção.
 Depressão Bipolar
 Estudo de Caso:
«Clara tem 52 anos é divorciada, vive numa casa anexa à filha e tem um historial de doença
bipolar. Depois de um período de depressão, após a separação e a saída de casa do
marido, passou a sentir-se com mais energia. Começou a envolver-se em várias atividades
caritativas, querendo ajudar mais e mais pessoas… para isso passou a dar os seus próprios
bens pessoais, vendeu terrenos abaixo do seu valor para conseguir dinheiro e chegou a
comprar uma carrinha, num stand em 30 minutos, por impulso, para poder transportar mais
mercadoria.
Quando a família percebeu o que estava a acontecer, Clara insurgiu-se alegando que
estavam apenas a querer controlá-la para ficarem com o dinheiro dela. Acusou ainda de
estarem a esconder que o ex-marido tinha uma amante… foi verbalmente agressiva com a
filha, chegando a atirar-lhe louça numa discussão mais acesa… socorria-se do neto de 8 anos
para chorar, dizendo-lhe que só ele a podia ajudar, chegando a pedir-lhe para servir de
intermediário em bilhetes (abertos e rabiscados) para o avô onde o acusava de se servir dela
anos a fio, obrigando-a inclusive a ter relações sexuais.
A família em desespero, e após várias recusas de consulta, pediu ao Delegado de Saúde a
condução compulsiva para avaliação psiquiátrica.»
 Depressão Bipolar
 As perturbações bipolares foram separadas das perturbações depressivas no DSM V e
colocadas entre os capítulos referentes às Perturbações do Espetro da Esquizofrenia e
Outras Perturbações Psicóticas e o capítulo das Perturbações Depressivas, pelo
reconhecimento da sua posição entre as duas classes de diagnóstico em termos de
sintomatologia, história familiar e genética;
 Depressão Bipolar - 90% do tempo de expressão da doença (porque há intervalos de
tempo sem psicopatologia) de uma Pert. Bipolar tipo II está depressivo.
O doente não diz e o Psi não
pergunta…
 É OBRIGATÓRIO PERGUNTAR num episódio depressivo por episódios de humor elevado
 Cerca de 5 a 15% dos indivíduos co PB II podem desenvolver um episódio maníaco
(DSMV) o que muda o diagnóstico para PB I, independentemente do curso posterior;
 Aspetos Clínicos da Pert. Bipolar
Life is an unpredictable
and debilitating series of
emotional highs and lows!
 Etiologia
A perturbação bipolar parece ser causada por uma desregulação química
cerebral, que pode ser acentuada por fatores genéticos e ambientais.
 Os 1os episódios aparecem tipicamente na adolescência ou em jovens
adultos
 Estão frequentemente associadas a eventos stressantes de vida, como o início
de um trabalho novo, ir para a faculdade, casar ou ter um filho
 História familiar de pert. bipolar é um dos fatores de risco mais fortes e
mais consistentes: Há, em média, risco 10 vezes maior entre parentes
adultos de indivíduos com transtornos bipolar tipo I e tipo II.

There is no single, documented

cause ou known cure for bipolar
disorder (Suppes & Dennehy, 2005)
 Aspetos Clínicos da Pert. Bipolar I
 Relacionados com o Género
As mulheres têm maior probabilidade de experienciar ciclos rápidos e estados
mistos; terem comorbilidade específica
 Risco de Suicídio
O risco de suicídio ao longo da vida estima-se que seja 15 vezes superior ao da
população em geral (1/4 dos suicídios).
 Consequências na funcionalidade
Aproximadamente 30% apresentam défice significativo nas funções laborais, o que
pode resultar num estatuto socioeconómico mais baixo. Apresentam também
uma realização mais baixa em testes cognitivos.
 Aspetos Clínicos da Pert. Bipolar II
 Procura de ajuda - Indivíduos com Pert. Bipolar II tipicamente procuram ajuda
durante um episódio depressivo major e dificilmente se queixarão da Hipomania. Os
episódios de hipomania não causam disfuncionalidade… esta resulta antes dos
episódios depressivos major ou de um padrão persistente de mudanças e flutuações
inesperadas de humor, com um funcionamento interpessoal ou ocupacional
alterado.
 Informação clínica de familiares e outros significativos é muito útil para se
estabelecer o diagnóstico de Pert. Bipolar II.
 O DSM V não considera a Pert. Bipolar II uma forma mais moderada da Pert. Bipolar I.
 Impulsividade – Característica comum da Pert. Bipolar II, que pode aumentar as
tentativas de suicídio e o abuso de substâncias.
 Maior número de episódios hipomaníacos e depressivos na PB II
Depressão Bipolar Unipolar
Idade de início + precoce + tardia
Nº Episódios +++ +
Início Rápido Lento
Sintomas Atípicos Típicos
Sono Hipersónia Insónia
Ansiedade + +++
Suicídio +++ ++
Somatização + +++
Anedonia +++ +
 Avaliação na Depressão Bipolar

 Escala de Hipomania (HCL-32)

A Escala de Hipomania (HCL-32) foi elaborada por Angst, Adolfsson, Benazzi, Gamma,
Hantouche, Meyer, Skeppar, Vieta e Scott (2005) e adaptada por Luísa Figueira, É utilizada para
auto-avaliação de sintomas hipomaníacos. A pontuação total corresponde ao número de
respostas afirmativas às 32 perguntas da questão 3. Indivíduos com história de depressão e
pontuação ≥ 14 são potencialmente bipolares. Indivíduos da pop. geral com pontuação ≥ 14 e
que refiram consequências negativas ou mistas dos períodos de humor elevados devem ser
cuidadosamente avaliados. Pontuação ≤ 14 não exclui uma PB.
Racional da Avaliação
Aumentar o conhecimento sobre o curso da doença, direcionar o
tratamento de forma a que haja maior adesão
Identificar na história familiar a existência de perturbações de humor
ou outras doenças psiquiátricas, perceber até que ponto os sintomas
afetaram a realização académica
Avaliar o tipo e qualidade do suporte social existente
Avaliar as diferenças entre a realidade do trabalho, as exigências e os
objetivos
 Podem interferir com curso da perturbação e tratamento
 Eficácia das Intervenções na PB

 Terapia farmacológica mantém 40% indivíduos assintomáticos

 TCC concomitante a estabilizadores de humor, reduz
significativamente a ocorrência de recaídas, relativamente a
farmacoterapia isolada
 Monitorização sintomática e estratégias de coping: redução de
recaídas
 Intervenção psicoterapêutica associada a diminuição na frequência
e duração dos episódios de humor, bem como aumento da adesão
à medicação
 Intervenção na Depressão Bipolar

«A medicação pode prevenir a minha sedutora mas desastrosa euforia, diminui as

minhas depressões, limpa as “teias de aranha” do meu pensamento desordenado,
abranda o meu ritmo, torna-me mais dócil, impede-me de arruinar a minha carreira
e o meu relacionamento, mantém-me longe dos hospitais, vivo e torna a
psicoterapia possível.
Mas inefavelmente, a psicoterapia cura. Consegue trazer sentido à confusão,
reina por entre os pensamentos e sentimentos aterradores, devolve algum controlo
e cria a possibilidade de aprender com isto tudo […] nenhum comprimido pode
ajudar-me a lidar com o problema de não querer tomar comprimidos: da mesma
forma, nenhuma análise por si só pode prevenir as minhas manias e depressões.
Preciso de ambas»
(Goodwin & Jamison, 1990 In Jones et al. 2002)
 TCC na Depressão Bipolar (cont.)
 A doença bipolar não é unicamente provocada por pensamentos ou
comportamentos desadaptativos… mas estes constituem um importante facto na
manutenção e agravamento dos sintomas

 Ajudar o indivíduo a viver uma vida com menos stress ou ajudá-lo a gerir o stress
inevitável;

 Lidar com as pressões que podem afetar o ciclo de sono (que podem desencadear
o início da doença ou uma recaída);

 Aprender a examinar e lidar com os pensamentos automáticos e a controlar o seu

comportamento e atividades, nomeadamente através de registos;

 Prevenção de recaída;
 Elementos de intervenções Psicológicas de Sucesso nas PB
(Suppes & Dennehy, 2005)
Tipo de Intervenção Elementos da Exemplos de Estratégias
Intervenção
Intervenções Educação sobre a Vídeos informativos ou material escrito sobre perturbação bipolar
Psicoeducacionais doença e tratamento
Competências para lidar Estratégias para lembrar os cl. para tomarem a medicação como prescrito, tais
com a doença como alarmes, caixas de medicamentos, ou tabelas; ensaio sobre os passos a
dar quando os sintomas aumentam; educação sobre a importância da adesão
ao tratamento.
Intervenções para Gestão do trabalho Gerir os problemas laborais, tal como negociar períodos de ausência ou trab. a
Resolução de Problemas / tempo parcial
Coping
Gestão familiar Lidar com questões familiares, tais como parentes que insistam que o problema
“está só na cabeça deles”
Objetivos de vida para Ajudar os cl. a alcançar objetivos de vida tais como aumentar a escolaridade ou
além da doença iniciar um novo passatempo

Intervenções Lidar com Terapia familiar ou de casal para melhorar o relacionamento e a comunicação
Psicodinâmicas / relacionamentos com outros significativos;
Interpessoais interpessoais instáveis
Lidar com a perda Enfrentar e reduzir sentimentos de perda e luto (ex. perda de um ente querido,
perda de projetos e expetativas prévios à doença, etc.)

Vulnerabilidade Desenvolver resiliência e auto-confiança

Auto-conceito Desenvolver uma perceção de si mesmos saudável e realista.
 Plano de Prevenção da Mania
1. Diminuir o risco de mania com
o controlo do estilo de vida:
Controlar…
2. Aprender a reconhecer o
aparecimento de sintomas
3. Preparar-se antecipadamente
para recaídas futuras
4. Agir para controlar os sintomas
5. Aprender com a experiência
(Wright et al., 2009)
a medicação
o sono
o stress
a atividade
os desencadeantes de sintomas
As substâncias
Monitorizar
Reconhecer episódio de mania
Evitar estímulos exacerbadores dos episódios
Planear como lidar com as tentações
Discutir eventuais falhas na toma e estabilizar sono
Incentivar procurar ajuda
Lidar com a negação
Impedir que as cognições maníacas levem a comportamentos
problemáticos (questionamento socrático):
Captar, controlar e corrigir
Reestruturar a recaída como oportunidade de aprendizagem
Rever o plano de prevenção
SINTOMAS LEVES, MODERADOS E GRAVES DE MANIA (WRIGHT ET AL., 2009)
LEVES
Tudo parece uma chatice; impaciência ou ansiedade
Está mais feliz que o habitual; tem uma atitude positiva
Está mais falador e com mais sentido de humor
Tem mais pensamentos; está mentalmente rápido; perde o
foco
Está mais autoconfiante que o habitual e menos pessimista
Tem ideias criativas e novos interesses; a mudança parece
boa
Move-se incessantemente; manifesta comportamentos
nervosos, como roer as unhas
Não é tão eficaz no trabalho; tem problemas para manter a
mente nas tarefas
Sente-se desconfortável com outras pessoas
Sente mais interesse sexual
Nota mais os sons e incomoda as pessoas; perde a linha de
pensamento
MODERADOS
Sente raiva mais facilmente
Dá mais gargalhadas e conta piadas
Sente vontade de socializar e conversar com os outros
O pensamento está desorganizado; tem pouca
concentração
Sente-se esperto; não tem medo de tentar; é
excessivamente otimista
Planeia fazer mudanças; é desorganizado nas ações;
bebe ou fuma mais
Inquietude; prefere o movimento a atividades sedentárias
Não conclui tarefas; chega atrasado ao trabalho;
incomoda os outros
Está desconfiado
Sonhos sensuais; busca ou nota estimulação sexual
Os sons parecem mais altos, as cores mais vibrantes; a
mente vagueia facilmente; precisa de ambiente mais
silencioso para focar os pensamentos
GRAVES
Irritabilidade
Humor eufórico; no topo do mundo
Fala rápido ou pressiona para falar
Pensamentos acelerados
Grandiosidade; delírios de grandeza
Atividade desorganizada: começa mais coisas do que
termina
Agitação psicomotora; não consegue ficar parado
Não consegue concluir o trabalho habitual ou as
atividades domésticas
Paranoia
Maior impulso sexual; busca de atividade sexual; mais
promiscuidade
Distratibilidade: tem de se esforçar para focar os
pensamentos ou simplesmente não consegue focar os
pensamentos
 TCC na Pert. Bipolar (cont.)

Objetivos da 1ª sessão:

 Estabelecer adesão e aliança terapêutica

 Esclarecer responsabilidades no processo de intervenção entre Cliente,
Terapeuta e Família, na deteção de sintomas e no encorajamento e
suporte
 Fornecer uma visão do processo de intervenção segundo a TCC (rever a
análise lógica dos pensamentos automáticos, explicar importância dos
registos…)
 Psicoeducação… iniciar…
Objectivos da Psicoeducação

 Aumentar a adesão ao tratamento, designadamente à medicação

prescrita (explicar como o cumprimento da medicação melhora os
sintomas e o decurso da doença, apesar dos efeitos colaterais que possam
sentir – engordar, diminuição da energia…);
 Adquirir competências para um reconhecimento precoce de um novo
episódio, e dos factores de risco para uma recaída (ex. descontinuar a
medicação, enfrentar eventos stressantes de vida, descontrolar os horários
de sono…)
 Desenvolver estratégias para lidar com os sintomas e melhorar os
desempenhos sociais e ocupacionais (fazer exercício físico, telefonar a
amigos, ter contacto diário com a família).
O programa psicoeducativo pode ser desenvolvido em grupo ou
individualmente, junto do indivíduo e (também) da família.
 TCC na Pert. Bipolar (cont.)

Objectivos sessões subsequentes:

1. Identificar os tipos de pensamentos que podem servir como indicadores do início de
um episódio de mania.

“Paula acredita que: Se me esforçar bastante, deverei ser capaz de ser excelente em
tudo aquilo que faço”
Se eu tenho algum fracasso no trabalho, a forma que tenho de lidar com isso é agarrar
em alguma coisa ainda mais difícil para anular esse fracasso. Tento agarrar um grande
projeto e às vezes mais uma ou duas tarefas.
Depois entro em alvoroço e sinto-me muito tensa. Às vezes quando as coisas são muito
más bebo! O álcool é o combustível que me mantem de pé.
A seguir volto a falhar e a assumir mais e mais tarefas até não ser capaz de lidar com a
situação. Depois caio em depressão.”
 TCC na Pert. Bipolar (cont.)
Objectivos sessões subsequentes:

2. Identificar alterações de humor positivo e pensamentos associados a hipomania e

mania.
3. Aplicar métodos de reestruturação cognitiva para cognições distorcidas.

“Paula acredita que: Se me esforçar bastante, deverei ser capaz de ser excelente em
tudo aquilo que faço”
Se eu tenho algum fracasso no trabalho, a forma que tenho de lidar com isso é agarrar
em alguma coisa ainda mais difícil para anular esse fracasso. Tento agarrar um grande
projeto e às vezes mais uma ou duas tarefas.
Depois entro em alvoroço e sinto-me muito tensa. Ligo a toda a gente do trabalho. Às
vezes quando as coisas são muito más bebo! O álcool é o combustível que me mantem
de pé.
A seguir volto a falhar e a assumir mais e mais tarefas até não ser capaz de lidar com a
situação. Depois caio em depressão.”
 TCC na Pert. Bipolar (cont.)
Objectivos sessões subsequentes:

4. Ensinar métodos de avaliação de planos antes da ação. Avaliar vantagens e

desvantagens de dado comportamento

Paula acredita que: Se me esforçar bastante, deverei ser capaz de ser excelente em
tudo aquilo que faço”
Se eu tenho algum fracasso no trabalho, a forma que tenho de lidar com isso é agarrar
em alguma coisa ainda mais difícil para anular esse fracasso. Tento agarrar um grande
projeto e às vezes mais uma ou duas tarefas.
Depois entro em alvoroço e sinto-me muito tensa. Ligo a toda a gente do trabalho. Às
vezes quando as coisas são muito más bebo! O álcool é o combustível que me mantem
de pé.
A seguir volto a falhar e a assumir mais e mais tarefas até não ser capaz de lidar com a
situação. Depois caio em depressão.”
 TCC na Pert. Bipolar (cont.)

5. Aprender a regular os níveis de atividade e a usar o comportamento para

influenciar o humor:

 Quando estão deprimidos, acabam por perder o interesse em atividades que

lhes dão prazer ou que lhes dão alguma sensação de conquista. As tarefas
são deixadas a meio, ou por concluir, porque os indivíduos se sentem fracos e
olham para as tarefas como obstáculos inultrapassáveis.

Técnicas comportamentais que reforçam atividades agradáveis,

com pequenos passos dirigidos a um objetivo
 TCC na Pert. Bipolar (cont.)
5. Aprender a regular os níveis de atividade e a usar o comportamento para
influenciar o humor:
 Quando estão num estado moderado de euforia (hipomaníaco), tendem a
sair mais e a procurar atividades de maior estimulação.

Reforço da diminuição da atividade e envolvimento em

atividades relaxantes para prevenir a excitação que poderá levar a um estado
eufórico ainda mais elevado.
 TCC na Pert. Bipolar (cont.)
6. TPC (gráfico de humor e registo de pensamentos automáticos).
FORMULÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO DOS SINTOMAS (WRIGHT ET AL., 2009)
CATEGORIA QUANDO EM MANIA QUANDO DEPRIMIDO QUANDO SE SENTE BEM

Humor

Atitude em relação a si mesmo; autoconfiança

Perspetiva para o futuro; pensamentos sobre

suicídio

Atividades habituais

Atividade Social

Capacidade de funcionar

Hábitos de sono

Apetite/Hábitos alimentares

Capacidade de concentração e de tomada de

decisão

Nível de energia

Criatividade

Padrões de fala
Terapia de Grupo na Perturbação Bipolar (cont.)

Objectivos:
 Promover a compreensão biopsicossocial do PB, tratamentos e auto-
cuidado;
 Aumentar compromisso com bem-estar e a adesão ao tratamento;
 Criar espaço terapêutico para partilhar experiências comuns
 Promover a identificação precoce de sinais de recaída
 Diminuir a duração, frequência e intensidade de episódios de
bipolaridade de humor
 A dinâmica do grupo parece ser mais propulsora da mudança que o
aumento de conhecimento per se.
 Terapia de Grupo na Perturbação Bipolar
 Características do grupo:
» 10 indivíduos com diagnóstico de PB
» Familiares dos indivíduos que queiram participar
» 10 sessões semanais (90 minutos)
» 3 sessões de follow-up (após 3 meses, 6 meses e após 1 ano).
 Abordagem Psicoeducacional em Grupo Temas das sessões:
• Descrição clínica da PB
• Epidemiologia, etiologia e curso da PB
• Intervenção medicamentosa
• Tratamentos psicossociais
• Aspectos psicológicos da PB
• Adesão terapêutica
• Identificação precoce de sintomas e os sinais de crise
• Avaliação das sessões e planeamento da continuidade do tratamento
 Intervenção com Crianças e Adolescentes
 Os critérios de diagnóstico são genericamente os mesmos ao longo da vida, embora
o processo de diagnóstico deva ser adequado à fase de desenvolvimento;
 Na depressão a apresentação clínica frequente é a disforia, instabilidade, explosões
de raiva e agressividade;
 Na mania os episódios são mais frequentemente complicados por sintomatologia
mista com taxas mais elevadas de humor depressivo (McElroy et al., 1997);
 A Pert. Depressiva não é comum e é difícil de diagnosticar nos anos pré-escolares.
 O diagnóstico mantem-se pouco frequente até à puberdade, altura em que
aumenta rapidamente atingindo uma prevalência semelhante à dos adultos na
adolescência.
 Estima-se que a Pert. Depressiva afete cerca de 4-6% dos adolescentes entre os 13 e
os 17 anos (Vitiello, 2009)
 Perturb. Depressiva na Infância
Avaliação
 Curso menos semelhante à PDM no adulto.
 Maior probabilidade de evoluir para Perturbações da Conduta e Perturbação Anti-
social da Personalidade
Following multidisciplinary review, offer
 Pior prognóstico fluoxetine if moderate to severe depression
in a young person (12–18 years) is
unresponsive to a specific psychological
Tratamento (NICE Guidelines) therapy after 4 to 6 sessions.

 Psicoeducação: sobre a depressão, tratamentos e comportamentos de higiene de

saúde mental (exercício físico, sono, alimentação, atividades de lazer, saídas de
casa, procura de rede de suporte socio-familiar)
 Intervenção sobre stressores familiares (pais com patologia psiquiátrica, consumos,
maus-tratos, negligência, dificuldades económicas, etc.) e escolares (bullying,
adequações curriculares na dificuldades de aprendizagem, etc.)
 Gestão de ansiedade e tratamento de co-morbilidades
 Intervenção em aliança com a família sempre que possível
 TCC de grupo ou individual (+moderado a grave) recomendada.
Intervenção
com crianças
Intervenção com Adolescentes

Adolescência normativa (diagnóstico diferencial)

 Sintomas transitórios de ansiedade, angústia e apreensão

 Sintomas transitórios de tristeza, irritabilidade e labilidade emocional
 Variações do humor rápidas reativas aos eventos do dia-adia
 Sintomas sem repercussão significativa no funcionamento
 Pensamentos de morte ou ideação suicida não estruturada - transitórios
 Comportamentos de risco moderados, com contenção razoável – de
acordo com a personalidade de base

Atenção: Os adolescentes tendem a esconder os sintomas… há uma menor

verbalização » Importância da Relação!
 Pert. Depressiva na Adolescência
Adolescentes – caraterísticas clínicas ≠ adultos
+ irritabilidade, hostilidade, comportamentos disruptivos
Baixa tolerância à frustração
Maior variação momentânea do afeto de acordo com os eventos diários Afeto menos reativo
Variação diurna do humor (pior pela manhã
Perda de interesse pelo jogo e atividades de lazer (individuais e grupais) Anedonia

Isolamento e disfunção social

Diminuição do rendimento escolar, desinteresse escolar, recusa escolar

+ queixas somáticas e ansiosas

Alt. do sono: insónia, sono fragmentado, hipersónia, sono pouco reparador Insónia terminal

Anorexia, hiperfagia (perda ou aumento de peso) + Anorexia

Cansaço, falta de energia, desmotivação, apatia

Agitação ou lentificação psicomotora + Lentificação psicomotora

Dificuldades de concentração

Ideação Suicida e Pensamentos de morte

Sintomas psicóticos com atividade alucinatória e delirante + incongruentes Sintomas congruentes com o afeto
com o afeto
 Intervenção com Adolescentes

 Alguns estudos fornecem evidências da eficácia superior da combinação

entre a intervenção farmacológica (SSRI) e a TCC para adolescentes com
depressão moderada, induzindo às 12 semanas a remissão dos sintomas,
aumentando a funcionalidade e reduzindo a ideação suicida (Vitillo, 2009).
 Os estudos sugerem que a realização de TPC contribui para melhores
resultados nos tratamentos para Perturbações do Humor, mas a adesão dos
adolescentes está longe de ser a ideal.
 Estratégias para aumentar a adesão aos TPC incluem providenciar um bom
racional, alocar mais tempo nas sessões para explicar os TPC, e elicitor as
reações e procurar resolver os obstáculos à sua realização, sobretudo junto de
adolescentes deprimidos e menos envolvidos com a terapia (Jungbluth, N. &
Shirk, S., 2013).
 Intervenção com Adolescentes

Os outros não
gostam de Nunca faço
mim, e nunca boa figura…
me vão deixar e devia ser
andar com perfeito.
eles!
 Depressão nas Pessoas Mais Velhas

 A Perturbação Depressiva Major afeta até 9,4% de idosos que vivem na comunidade
e até 15% apresentam sintomas depressivos clinicamente significativos. Todavia as
taxas de prevalência são mais elevadas em subpopulações de idosos, como os que
vivem em lares (42%) ou contextos hospitalares (28%) (Gould et. Al, 2012).

 No entanto, estas taxas poderão estar subestimadas na medida em que a

apresentação de sintomas difere nas pessoas idosas (ex. Menos disforia e mais
sintomas somáticos) e pelo facto de os sintomas poderem ser atribuídos a condições
físicas em comorbilidade.
 A depressão nas pessoas mais velhas está associada a maior morbilidade,
negligência nos autocuidados, suicídio, mortalidade e funcionamento deficitário
físico, social e cognitivo e ainda a maiores taxas de recaídas (Gould et al., 2012).
 Depressão nas Pessoas Mais Velhas (cont.)

 A meta-análise realizada por Rebecca Gould (2012) revelou que a TCC para
a depressão nas pessoas mais velhas é mais eficaz do que estar em lista de
espera ou do que os tratamentos habituais (TAU), mas não foi encontrada
maior eficácia do que nos grupos de controlo ativo (outras formas de
psicoterapia ou farmacoterapia).
 Apil et al. (2014) constataram porém que as pessoas mais velhas que
passaram por um programa CC por stepped care (SCP) para a depressão
(acompanhamento próximo, biblioterapia e programa coping with
depression) solicitaram mais significativamente um novo tratamento
especializado em saúde mental para a depressão do que os pacientes que
receberam TAU. Embora os eventos negativos de vida no último ano eram
preditores de novo tratamento nos doentes em TAU mas não nos que fizeram
o SCP. Pelo que esta intervenção CC parece diminuir a resistência na
procura de cuidados, mesmo que na reocorrência de estados depressivos
provocados internamente.
Avaliação da Qualidade de Vida no
Envelhecimento – WHOQOL-OLD
 Constituído por 7 facetas (num total de 28 itens), com escala de resposta
tipo Likert, de cinco pontos (1-5)], integrando várias dimensões:
Funcionamento sensorial, Autonomia, Atividades passadas, presentes e
futuras, Participação social, Morte e morrer e Intimidade, e (na versão
portuguesa) Família/Vida familiar. A valores mais elevados nos parâmetros,
corresponde uma QdV mais elevada, tal como percepcionada pelo
sujeito e tendo como referência temporal os últimos 15 dias. (Vilar, 2015)
 Associação da QdV, com a função cognitiva e a capacidade funcional,
bem como a conexão mais vincada com a sintomatologia depressiva.
Embora a QdV não se reduza às dimensões referidas. Estas parecem
funcionar como uma “reserva cognitiva, reserva funcional e reserva
emocional”, para assegurar a QdV, nomeadamente, em adultos idosos.
(Vilar, 2015)
GDS – 15 Escala de Depressão
Geriátrica
 A GDS com 15 itens (GDS-15) é uma versão curta da escala original e foi
elaborada por Sheikh & Yesavage (1986), a partir dos itens que mais
fortemente se correlacionavam com o diagnóstico de depressão.
 Trata-se de uma escala de hetero-avaliação com duas alternativas de
resposta (sim - 1 ponto ou não - 0 pontos – (items 1, 5, 7, 11 e 13 um ponto
para não), consoante o modo como o idoso se tem sentido ultimamente,
em especial na semana transacta.
 Os pontos de corte ideais para rastreio de depressão são ≥4,5
(sensibilidade = 95,7%; especificidade = 52,6%) para GDS-15 (Apóstolo et
al., 2018)
 Diagnóstico Diferencial
Depressão vs. Demência
DEPRESSÃO DEMÊNCIA
Sintomas há < 6 meses Sintomas há > 1 ano
Evolução rápida Evoução lenta e gradual
Factores psicogénicos ou somatogénicos Sem evidência de factores psicogénicos
evidentes ou somatogénicos
Perda de memória recente e remota Perda da memória recente superior à da
memória remota
Comportamento incongruente com a Comportamento incongruente com a
disfunção cognitiva disfunção cognitiva
Avaliação na Pessoa Mais Velha

 Sintomas do foro depressivo associados a alterações cognitivas podem

produzir alterações aquando da aplicação de testes de avaliação
cognitiva, especialmente nas categorias de atenção/cálculo e linguagem
(especificamente o desenho) do MMSE.
 Face à falta de interesse do idoso deprimido é normal que ocorra alguma
desatenção, menor destreza e algum desinvestimento na realização de
tarefas, justificando-se a possibilidade de falsos positivos (Carneiro &
Cabral, 2016)
 Estudo de Caso:
Mulher, de 82 anos, viúva há dois anos, pertencente a
uma família alargada. A utente vem à consulta trazida
pela filha, sua cuidadora informal. A familiar refere que
a mãe parece apática, triste e mais sonolenta nos
últimos meses. Relata ainda que, de forma progressiva,
deixou de participar nas tarefas de casa, não quer sair,
evidenciando recorrentemente um discurso repetitivo e
arrastado. Mais recentemente apresenta lapsos de
memória episódicos e lentidão psicomotora. No
decorrer da consulta são ilustrados alguns episódios do
quotidiano, designadamente dificuldade crescente
nos trocos da mercearia, em reconhecer nomes de
“conhecidos” e de determinados objetos,
apresentando ainda episódios recorrentes de
desorientação espacial (“perde-se por diversas vezes
na via pública”). Foram colocadas como possíveis
hipóteses de diagnóstico: quadro depressivo com
declínio cognitivo associado ou processo demencial
inicial com sintomas depressivos. A doente inicia prova
terapêutica com sertralina, demonstrando melhoria
significativa do humor, do desempenho funcional e
avaliação cognitiva sem alterações.
In Carneiro &
Cabral, 2016
 Intervenção na Pessoa Mais Velha
 Revisão da terapêutica farmacológica habitual (e esporádica) do paciente idoso,
mais vulnerável a interações medicamentosas e efeitos adversos que o adulto
jovem
 TCC: Pretende-se que o idoso adquira estratégias para alterar os pensamentos
enviesados e que desempenhe atividades compensatórias e promotoras de bem-
estar, aumentando as oportunidades promotoras de reforço no seu quotidiano.
Exige a aquisição de determinadas competências, pelo que são essenciais
algumas capacidades de memória e linguagem. No entanto, as estratégias e os
exercícios podem ser adaptados de modo a beneficiar pessoas idosas com défice
cognitivo ligeiro. Pelas as características do funcionamento das pessoas idosas, é
importante investir na consciencialização de sentimentos de culpa e impotência,
despoletados pelos défices surgidos e pelos acontecimentos de vida e promover a
compreensão da interação entre somatização e sintomatologia física de doenças
orgânicas, bem como evitar a ênfase na reestruturação cognitiva, dispensável no
trabalho com pessoas idosas (Gonçalves, D., 2007).
 Intervenção na Pessoa Mais Velha
 A Terapia das Reminiscências permite a estimulação de memórias autobiográficas
específicas e positivas, através de perguntas direcionadas para todo o ciclo de
vida, levando à diminuição da sintomatologia depressiva, especialmente em
pessoas idosas institucionalizadas a tempo inteiro ou parcial. Uma das
características da TR é a utilização de temas diferenciados em cada sessão ou
conjunto de sessões. Os tópicos são habitualmente selecionados pelo líder do
grupo, tais como acontecimentos de vida ou objetos significativos (Gonçaves,D.,
2007).
 Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) como meio de intervenção na
perturbação depressiva com o intuito de promover as Memórias Autobiográficas
específicas. O objetivo geral consiste na promoção da consciência do presente,
ajudando a focalizar a atenção na experiência atual sempre que a mente está a
divagar por pensamentos ou preocupações. Ao promover a especificidade da
codificação, espera-se aumentar a especificidade da recuperação, ao mesmo
tempo, que se promove o acesso a conteúdos mentais sem julgá-los ou evitá-los,
alterando o estilo de regulação de afetos.
Problemas da Intervenção na Depressão
 Problemas com o funcionamento cognitivo na depressão (Wright et al., 2009)
• Pouca concentração e atenção
• Pensamento mais lento
• Dificuldade em realizar tarefas cognitivas difíceis ou complexas
• Distração por pensamentos automáticos negativos ou ruminantes
• Desorganização
• Menor esforço ao realizar tarefas cognitivas devido à desesperança
• Procrastinação para realizar tarefas complexas

➢ Métodos para melhorar o funcionamento cognitivo na depressão:

• Estruturação (da sessão, do foco…)
• Feedback (verificar se compreendeu, reformular)
• Psicoeducação e Exercícios de TPC
• Ensaio cognitivo (role-play)
• Estratégias p reduzir pensamentos negativos e ruminativos (ter um tempo p preocupar)
• Anotar pontos chave em cartões ou cadernos e usar reforços de memória (agendas…)
• Uso de métodos passo a passo para resolver problemas
• Exercícios de relaxamento
 Problemas da Intervenção na Pert. Bipolar
 Dificuldades cognitivas na mania e hipomania (Wright et al., 2009)
• Pensamentos acelerados
• Distratibilidade
• Pensamentos desorganizados
• Tangencialidade (incapacidade de manter o fluxo do discurso e as associações do
pensamento dirigidas para um objectivo, e centradas no que é essencial)
• Grandiosidade
• Discernimento comprometido

➢ Processo em três etapas “Acalmar, focar e estruturar”:

• Desacelarar os pensamentos
• Concentrar-se num pensamento/problema de cada vez
• Usar uma estrutura organizacional para ponderar sobre o problema (Solução passo a passo)
 Caso Clínico
 Joaquim (47 anos)
 Comparece na consulta de Psicologia, através do pedido efetuado pelo Médico de Família.
 O pedido refere-se ao facto de o utente ser diabético desde os 45 anos, não apresentando adesão
terapêutica.
 O Joaquim é taxista, passando o dia a conduzir “para trás e para a frente”, mas diz que se sente triste e
só! “Só me falta pôr uma pistola na cabeça”
 Relativamente à Diabetes refere “Já não valho nada!”
 História de Vida: A sua mãe morreu quando ele tinha 10 anos. A irmã mais nova foi para um orfanato
pelo que nunca foram muito próximos. Ele viveu parte da sua adolescência noutra cidade, para
estudar. O pai morreu aos 67 anos (2 anos antes) “estupidamente num acidente de viação... Quando
sofria de vários problemas de saúde… até de diabetes”. A este propósito refere “a vida não é justa!!”
 O Joaquim é divorciado. A relação com a ex-mulher é descrita como “feliz”, sendo que terminou
devido a “alguns erros seus” (infidelidades).
 Presentemente vive com a sua nova companheira e o filho desta. Refere-se a esta relação como
pouco gratificante “Tratam-me mal, sou como um animal lá em casa… ela faz-me o comer, mas chego
de trabalhar e não há um carinho. A maior parte dos dias nem me apetece comer”.
 Acha que se lhe acontecer alguma coisa, “a única pessoa que me vai dar a mão é a minha ex-
mulher”… no entanto, presentemente, esta rejeita qualquer aproximação.
 Actualmente, refere que o seu maior medo é ficar sozinho. Menciona ainda duas situações em que foi
buscar uma arma que tem em casa… e “por pouco não acabou com tudo”
Recursos

 https://eulutocontraadepressao.eutimia.pt/recursos-de-auto-ajuda-2/
 Manual mhGAP de Intervenções para Transtornos Mentais, Neurológicos e
por Uso de Álcool e outras Drogas para a Rede de Atenção Básica à
Saúde – WHO, 2010
 Referências Bibliográficas
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Por exemplo a Maria convidou o António para sair e este recusou (evento
ativador), o que a levou a ter pensamentos irracionais (crenças) como:

1) Ele odeia-me 1)Ele recusou sair comigo

2) Nunca ninguém vai gostar de mim
3)Eu nunca encontrarei alguém que
me ame
4)Não vale a pena! Eu vou ficar
sozinha para o resto da vida. Nem
vale a pena tentar novas relações
2) Talvez eu não seja o “tipo” dele
3)Talvez não fosse uma boa altura
para ele, talvez ande com alguém;
4) Talvez da próxima vez, eu primeiro
tente conhecer melhor a pessoa
como amigo, antes de decidir se o
convide para sair;