História Clínica

Paciente K.T.O, 34 anos, sexo feminino, compareceu à unidade básica

de saúde queixando-se de náuseas, fadiga, perda de apetite, dores
abdominais, nas articulações e nos músculos, além de apresentar-se
febril. A paciente relatou que os sintomas persistem a cerca de 1 semana
e que há alguns dias seu parceiro também compareceu a UBS
apresentando alguns dos sintomas citados acima e que o mesmo foi
diagnosticado com Hepatite B aguda.

Exame Físico
Geral: Consciente, ausculta pulmonar sem alteração, eupnéica, ictérica,
febril ao toque.

PA: 124×78 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 18 inc/min; Temp: 37,8°C;

Resp. e Cardiovascular: Sem alterações.

ABD: Saliente devido à presença de hepatoesplenomegalia.

Extremidades: Aquecidas, com presença de edema. Pulso palpável

simétrico e sem anormalidade.

Exames laboratoriais
Solicitadas sorologias: Anti-HAV IgM, AgHBs, Anti-HBs, Anti-HBe,
AgHBe, Anti-HBc IgM e IgG, Anti-HCv, HCV RNA

 Hemograma: leucopenia com linfocitose, anemia.

 Bilirrubina total: 3,1 mg/dL;
 bilirrubina direta: 1,2 mg/dL;
 ALT: 1859 U/L
 AST:1780 U/L
 GGT: 104 U/L
  FA: 252 U/L
 Eletrólitos, ureia e creatinina: dentro dos valores de
referência
 Anti-HAV IgM – Não reagente
 AgHBs – Reagente
 Anti-HBs – Não reagente
 Anti-HBc IgM – Reagente
 Anti-HBc IgG – Não reagente
 Anti-HBc total – Reagente
 AgHBe – Reagente
 Anti-HCv – Não reagente
 HCV RNA – Não reagente

Diagnóstico: 
Diante da história clínica e dos resultados expostos acima, foi
possível concluir que a paciente provavelmente apresenta
Hepatite B aguda.