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13 - AvaliaYYo e Tratamento FisioterapYutico Nas Algias Lombares
13 - AvaliaYYo e Tratamento FisioterapYutico Nas Algias Lombares
Resumo
Este trabalho tem como objetivo revisar na literatura científica considerações acerca de
lombalgia e lombociatalgia, assim como também evidenciar a avaliação e o tratamento
fisioterapêutico para a melhora desses sintomas. Tratando-se de um estudo de revisão
bibliográfica, realizado na base virtual Scielo e Scholar google. Foram utilizados como
critérios de inclusão na pesquisa trabalhos, artigos científicos de diversos autores
diretamente relacionados a algias na coluna lombar, lombalgias crônicas , lombociatalgias,
avaliação, testes ortopédicos lombares e tratamento fisioterapêutico.
1. Introdução
A dor segundo a IASP (Associação Internacional de Estudo da Dor) em geral se traduz por
uma “experiência sensorial e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou
potencial dos tecidos, ou descrita em tais termos” (CROMBIE, 1999). Geralmente, é
responsável por parte significativa da demanda aos serviços de saúde e constitui-se em
fenômeno multidimensional, que envolve processos psicossociais, comportamentais e
Fisiopatológicos (CROMBIE, 1999).
A lombalgia é a dor que ocorre na região inferior do dorso, em uma área situada entre o
último arco costal e a prega glútea (ROBBINS, 2000).
A região lombar é a mais lesada, principalmente devido à magnitude das cargas que suporta
(HAMILL, 1999).
A Organização Mundial de Saúde estima que, aproximadamente 80% dos adultos sofrerão
pelo menos uma crise de dor nas costas (lombalgia aguda) durante sua vida, e que 90% dessas
pessoas apresentarão mais de um episódio.
A lombalgia afeta, com maior frequência, a população em seu período de vida mais
produtivo, resultando em custo econômico substancial para a sociedade. Observam-se custos
relacionados à ausência no trabalho, encargos médicos e legais, pagamento de seguro social
por invalidez, indenização ao trabalhador e seguro de incapacidade.
A principal queixa relacionada à região lombar é a dor, caracterizada por experiência
sensorial e emocional suscitada por uma lesão tecidual, real ou potencial. A etiologia da dor
lombar não está claramente definida, devido aos múltiplos fatores de risco. Citam-se, entre
eles, o trabalho repetitivo, ações de empurrar e puxar, quedas, posturas de trabalho estáticas e
sentadas, tarefas onde há vibração em todo o corpo, trabalhos que envolvem o agachamento e
torção ou levantamento repetitivo de objetos pesados, principalmente quando as cargas
ultrapassam a força do trabalhador.
1
Pós-graduando em Traumato ortopedia com ênfase em terapia manual.
² Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito
em Saúde.
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Uma das dores mais comuns, segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil e também a
segunda entre as campeãs de consultas médicas, perdendo apenas para o resfriado e a gripe, a
lombalgia em 10% dos casos se tornará crônica (SAKATA, 2002).
Diversos fatores têm sido associados à presença de dor lombar crônica, como a idade, sexo,
tabagismo, alcoolismo, peso corporal, classe social, nível de escolaridade, prática de atividade
física e atividades laborais.
A fisioterapia dispõe de inúmeros recursos que proporciona ao portador de lombalgia/
lombociatalgia um alívio deste sintoma, porém faz-se necessária uma avaliação criteriosa do
paciente, incluindo testes diferenciais e uma anamnese detalhada.
Os objetivos da fisioterapia em pacientes com lombalgia/ lombociatalgia são além do alívio
da dor, a diminuição da tensão muscular, o aumento da amplitude de movimento, o equilíbrio,
a função, e as orientações quanto a percepção cinestésica e alinhamento, durante as atividades
de vida diária e profissional.
A coluna lombar consiste de cinco vertebras lombares, que em geral, aumentam de tamanho
de LI a LV, a fim de acomodar cargas progressivamente crescentes (DUTTON, 2006). Entre
as vértebras encontra-se o disco intervertebral, composto por um núcleo pulposo rico em
água, colágeno e glicosaminoglicanas, envolto por um anel fibrocartilaginoso. Esses discos
colaboram para estabilização e flexibilidade da coluna, resistindo às forças de compressão,
sendo sua integridade indispensável para uma boa biomecânica da coluna (GREVE;
AMATUZZI, 1999).
Eles são responsáveis também pela estabilização da coluna lombar os músculos paravertebrais
e abdominais além do quadrado lombar. A fáscia toracolombar limita os movimentos de
flexão da coluna; é composta por três camadas, contendo as fáscias e aponeuroses do músculo
grande dorsal, serrátil posterior inferior, oblíquos internos e abdominais transversos
(KISNER; COLBY, 1998).
Como qualquer outra articulação, a coluna também possui seus ligamentos que auxiliam na
estabilização e limitam os movimentos. Os ligamentos posteriores limitam os movimentos de
flexão junto a fáscia toracolombar; o longitudinal anterior limita a extensão; os
intertransversos colaterais, amarelo e os capsulares limitam a inclinação contra-lateral, e esse
último ainda limita a rotação (KISNER; COLBY, 1998).
Na região lombar, as faces articulares podem ser perpendiculares ao plano transversal e
apresentar um ângulo de até 45º em relação ao plano frontal. Devido a esse alinhamento, a
rotação no plano transversal é intensamente restringida para 2º por segmento em todas as
articulações exceto a última (L5 para S1), que permite até 4º a flexão e extensão variam de
12º na maioria das vértebras lombares superiores a 20º na mais inferior. A flexão lateral varia
de 3 a 8º por segmento (DUTTON, 2006).
A coluna lombar possui uma curvatura anterior fisiológica, denominada de lordose; a linha da
força de gravidade cruza não só esta curvatura como também a cifose torácica e a lordose
cervical, devendo manter-se equilibradas anterior e posteriormente a esta linha. O desvio de
uma pode desequilibrar as demais como compensação (KISNER; COLBY, 1998).
Por adotar postura bípede, a coluna do ser humano está exposta a forças em diferentes
sentidos e intensidade, trabalhando muitas vezes em oposição à gravidade, e estressando a em
diversos movimentos, predispondo-se a patologias da coluna (LIMA et al, 1999).
Logo, a flexibilidade e o equilíbrio são indispensáveis para resistir à gravidade e as forças
externas, mantendo uma postura bem alinhada (KISNER; COLBY, 1998).
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Tem sido cada vez mais difícil adoção de uma postura equilibrada, sem maiores estresses das
estruturas de sustentação da coluna, principalmente no mundo contemporâneo em que o
homem se expõe a mudanças constantes e bruscas de posição e/ou passa a maior parte do seu
tempo sentado (REIS, 2003; TOSCANO e EGYPTO, 2001).
Na posição sentada, há descarga de peso nas tuberosidades isquiáticas e tecidos moles
vizinhos, havendo mais pressões em uma dada área que em outra. Essa postura também
proporciona encurtamento de músculos isquitibiais e ilipsoas, aumentando assim a lordose
lombar e estressando as estruturas estabilizadoras, além de intensa contração de paravertebrais
na tentativa de manutenção da postura ereta, diminuindo a flexibilidade e aumentando
sobrecarga em discos intervertebrais (REIS, 2003).
3. Algia Lombar
4. Lombalgia Pura
A lombalgia é um sintoma que se limita na região lombar e nádegas, comumente aparece pela
manhã e é mais prevalente (BRAZIL et al, 2001).
Geralmente está associada a fatores mecânicos como má postura, a posições inadequadas e
esforços repetitivos em associação a deficiência muscular. É resultado da combinação de
ocupações que forçam a coluna e o mal preparo físico (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
Dentre as principais causas de lombalgia de origem ortopédica destacam-se o trabalho
repetitivo, ações de puxar e empurrar, quedas, postura de trabalho estática e em sedestação,
trabalhos que envolvem agachamento e torção e levantamento de objetos pesados.
Apresentando recorrência em 30% a 60% dos casos quando relacionada ao trabalho
(BRIGANÓ; MACEDO, 2005).
A dor lombar pode variar de súbita a intensa e prolongada, e acomete principalmente
mulheres sedentárias (ANICHE, 1993; BRIGANÓ e MACEDO, 2005; REIS, 2003). Cerca de
65% da população entre 25 a 40 anos já apresentou um quadro de algia lombar pelo menos
uma vez (ANICHE, 1993), sendo por tanto a população mais produtiva a que frequentemente
é afetada (BRIGANÓ; MACEDO, 2005).
Cerca de 80% das lombalgias estão associadas a pouca flexibilidade, principalmente, do
tronco e quadril, sendo importante a avaliação de paravertebrais e isquiotibiais, pois estão
intimamente relacionados a carência de flexibilidade (REIS, 2003).
Um teste que pode ser usado para este fim é o teste de Schöber que analisa quantitativamente
a mobilidade da lombar. O paciente deve ficar em ortostatismo, marca-se a transição
lombosacra e 10 cm acima deste ponto, e pede-se para que o paciente realize flexão da coluna,
o resultado é considerado normal quando se encontra uma variação de 5 cm ou mais da
posição ereta e em flexão máxima (BRIGANÓ; MACEDO, 2005).
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Deve ser realizado também um diagnóstico diferencial para que não se mascare patologias
uro-genitais, renais, respiratórias etc (ANICHE, 1993). Além disso, devemos levar em
consideração o ambiente, a biologia humana e o estilo de vida (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
O estresse das estruturas osteomioligamentares por excesso de esforço físico ou por carência
de práticas de atividade física predispõe o individuo a apresentar quadro álgico lombar. Isso
somado aos músculos fracos (paravertebrais e abdominais) e baixa flexibilidade da cadeia
posterior, leva a um quadro de isquemia e fadiga precoce, com provável diminuição da
capacidade de equilíbrio das curvaturas da coluna (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
Pacientes com quadro de lombalgia geralmente apresentam fraqueza muscular, seja por
alongamento ou por encurtamento (KISNER; COLBY, 1998). Assim é comum o
aparecimento de síndromes dolorosas miofasciais na lombar, devido a esta incompetência dos
tecidos moles. A dor de origem miofascial é a principal causa de dores lombares, podendo
estar associada a outras alterações (LIMA et al, 1999).
O tratamento da lombalgia é um grande desafio com o intuito de reeducar as tarefas realizadas
no dia-a-dia, esclarecendo sobre o alinhamento postural nas atividades de vida diária e o
estímulo a atividades físicas, condicionando fisicamente o paciente, protegendo-o de “agravos
crônicos degenerativos” e de reincidência (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
A prática de atividades físicas pode tanto reabilitar o paciente com lombalgia quanto prevenir
o aparecimento e/ou reincidência deste fenômeno, fortalecendo músculos deficitários
(TOSCANO; EGYPTO, 2001).
Porém, só o exercício físico não previne totalmente de agravos na coluna lombar, pois
também deve ser levada em conta a carga de trabalho e a postura adotada em toda a vida do
indivíduo (TOSCANO; EGYPTO, 2001).
O condicionamento muscular pode ser somado ainda ao uso de medicamentos e recursos
físicos para o alivio da dor e inflamação como a termoterapia superficial e a diatermia,
garantindo além de um bom alinhamento, o relaxamento (LIMA et al, 1999).
Logo, há alivio da sintomatologia com recursos cinesioterapêuticos e manuais, garantindo-se
aumento da mobilidade lombar (BRIGANÓ; MACEDO, 2005).
A cinesioflexibilidade de paravertebrais e isquiotibiais devem ser priorizadas, quanto maior a
flexibilidade e mobilidade das articulações menores serão os quadros álgicos e menor será a
reincidência (REIS, 2003).
Deve-se também realizar uma analise ergonômica do ambiente de trabalho e biomecânicas
dos movimentos do trabalhador, proporcionando uma reeducação por meio de orientações
sobre posturas em movimentos (REIS, 2003).
5. Lombalgia Crônica
O termo lombalgia se refere à dor na coluna lombar, sendo um dos sintomas mais comuns das
disfunções da coluna vertebral. Essa é uma disfunção que acomete ambos os sexos, podendo
variar de uma dor aguda, se durar menos de quatro semanas; subaguda, com duração de até 12
semanas; e crônica, se persistir por mais de 12 semanas (PIRES; SAMULSKI, 2006).
A lombalgia crônica é um sintoma, e não uma doença, que se caracteriza por dor, a qual pode
ser resultante de causas diversas. Devido à complexidade das lombalgias, podemos classificá-
las etiologicamente como estruturais; traumáticas; músculo-esqueléticas; degenerativas;
reumáticas; defeitos congênitos; inflamatórias; neoplásicas; viscerais reflexas; doenças
ósseas; e metabólicas (COSTA; PALMA, 2005; CAETANO et al., 2006).
Além disso, observa-se grande incidência de lombalgias relacionadas às atividades
laborativas, que levam à posturas e movimentos corporais inadequados causando sobrecarga
sobre a coluna lombar, levando a uma série de transtornos físicos e prejuízos de ordem
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6. Lombociatalgia
A crioterapia, diatermia por ondas curtas, ultra-som, acupuntura e analgésicos podem ser
implementados a terapia. Assim como também a tração garante melhora do quadro álgico
(NEGRELLI, 2001).
Deve-se ainda flexibilizar e fortalecer músculos a medida do possível assim como também
orientar o paciente quanto as atividades diárias, com o intuito de reequilibrar a coluna lombar,
reduzindo as reincidências de lombociatalgia (KISNER; COLBY, 1998).
A indicação do tratamento cirúrgico ocorre somente quando não se alcança sucesso com a
terapia convencional ou quando a doença evolui de forma significativa, com dor insuportável
e enfraquecimento muscular progressivo. Em outras situações, a indicação cirúrgica é relativa,
dependendo do médico e do paciente (NEGRELLI, 2001).
Apenas na presença de déficit motor ou sensorial, prioriza-se o tratamento conservador, visto
este proporcionar as mesmas chances de alívio dos sintomas quanto a cirurgia. (KISNER e
COLBY, 1998; NEGRELLI, 2001).
8. Testes diferenciais
9. Tratamento Clínico
O repouso é eficaz tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e ciáticas. Ele não pode
ser muito prolongado, pois a inatividade tem também a sua ação deletéria sobre o aparelho
locomotor. Assim que a atividade e a deambulação forem possíveis, o tempo de repouso pode
ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar às suas atividades habituais, o mais
rapidamente possível. Este aconselhamento resulta em retorno mais rápido ao trabalho, menor
limitação funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência (VROOMEN et al., 1999).
O posicionamento em repouso, principalmente nas hérnias discais, geralmente é feito com o
corpo em decúbito supino, com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ou com flexão
das pernas num ângulo de 90° com as coxas e, um mesmo ângulo destas com a bacia,
objetivando a retificação da coluna lombar (posição de Zassirchon). Nestas posições, ele
reduz de forma expressiva a pressão sobre os discos intervertebrais e a musculatura
paravertebral lombar. A sua duração é variável, dependendo do tipo da doença e da
intensidade da dor. Em média, deve ser de três a quatro dias e, no máximo, de cinco a seis
dias (NACHEMSON, 1992). Nos casos em que a dor continua intensa, os movimentos e a
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deambulação difíceis, ele pode ser prolongado, pois cada caso é um caso (WIESEL et al.,
1996).
O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, após afastadas causas
específicas como neoplasias, fraturas, doenças infecciosas e inflamatórias, deve ser centrado
no controle sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente
possível (WADDELL,1998).
O tratamento cirúrgico da hérnia discal está indicado nos casos com déficit neurológico grave
agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de
menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de adequado
tratamento clínico. Na síndrome da cauda eqüina (alteração de esfíncter, potência sexual e
paresia dos membros inferiores) a cirurgia está indicada em caráter emergencial, como
também, nas lombalgias infecciosas (espondiodiscites) com evolução desfavorável (GIBSON
et al., 1999).
A indicação de cirurgia no canal lombar estreito é feita em caráter individual, caso a caso, na
síndrome da cauda eqüina (paresia de MMII, disfunção urinaria e sexual); na claudicaçâo
neurogênica intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que não
responde ao tratamento conservador (AMUNDSEN et al., 2000).
A cirurgia também está indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese
degenerativa, com dor lombar que não melhora com tratamento clínico; escorre-gamento
vertebral progressivo no jovem (mesmo assinto-mático); lombociatalgia e claudicaçâo
neurogênica devidas a canal estreito que não responderam ao protocolo de tratamento
conservador (FEFFER et al., 1985).
A ação da Fisioterapia está relacionada ao tipo de lombalgia apresentada pelo paciente, pois
esta pode ainda estar em um estágio precoce (fase aguda) ou ter se tornado crônico. Logo, a
partir dessa diferença é realizado um plano de reabilitação de acordo com estes requisitos.
1. Metas gerais de tratamento e plano de assistência na fase aguda
1.1 Aliviar a dor e promover relaxamento muscular, com repouso intercalado em períodos de
movimentos controlados.
1.2 Aliviar o edema e a pressão contra as estruturas nervosas sensíveis a dor, através de
movimentos que possam diminuir o tamanho do disco ou ligamentos edemaciados (tentativa
de extensão repetida).
1.3 Orientar o paciente, a respeito da postura que deve ser adotada, e padrões de movimentos
seguros.
2. Metas gerais de tratamento e plano de assistência na fase crônica.
2.1 Aliviar a dor e tensão muscular (suporte postural externo), treino relaxamento muscular e
educação sobre os movimentos.
2.2 Restaurar a amplitude do movimento, com exercícios específicos de alongamento e
flexibilidade.
2.3 Restaurar o equilíbrio muscular, resistência e função, com treino de estabilização,
exercícios resistidos específicos, de condicionamento e controle funcional e retreinamento.
2.4 Recuperar a percepção cinestésica e controle do alinhamento normal, com técnicas de
treinamento e reforço. (KISNER, 1998).
O tratamento fisioterapêutico por meio de recursos eletrotermofototerapêuticos e da
cinesioterapia é capaz de garantir ao paciente, na maioria das vezes, melhora significativa do
quadro álgico, flexibilidade e força dos músculos posturais.
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O presente trabalho foi desenvolvido através de uma revisão bibliográfica descritiva, no qual
foram utilizados 38 artigos científicos, correspondentes ao intervalo de 1980 a 2007, no
idioma português, sendo que 16 de origem internacional e 22 de origem nacional.
As informações e dados obtidos nessa pesquisa foram feitas através de livros, revistas
cientificas, artigos científicos, e na base virtual Scielo e google empregando termos como:
coluna lombar, anatomia da coluna lombar, algias da coluna lombar, lombalgia crônica,
lombalgia pura, lombociatalgia, avaliação fisioterapêutica, testes ortopédicos para coluna
lombar e tratamento fisioterapêutico geral. Todo material colhido foi analisado e serviu como
base para elaboração do trabalho.
13. Conclusão
aprofundamento deste assunto por meio de estudos de maior poder analítico e que, para uma
melhor compreensão dos problemas identificados, relacionem temas como ações preventivas,
estudos ergonômicos e outros, visando contribuir para a manutenção da integridade do
sistema músculo-esquelético, em busca da melhora da qualidade de vida.
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