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Anamnese Crianca e Adolescente
Anamnese Crianca e Adolescente
Anamnese Crianca e Adolescente
Data da entrevista:______/_____/______
Psicólogo:________________________________________________________________
Responsável pela criança/adolescente:__________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: __anos e __ meses /Sexo: Masc. Fem.
Nome da Escola: ______________________________________________________________________
Série que está cursando: ________________________________________________________________
Endereço(residência): ________________________________________Nº _______________________
Bairro: ____________________________________Cidade: ___________________________________
Telefone: __________________Telefone celular: ____________________________________________
DADOS FAMILIARES
Nome da mãe: ________________________________________________________________________
Idade:__________________________________Data de nascimento:_____/____/___________________
Escolaridade: ____________________________Profissão: ____________________________________
Local de trabalho:_________________________Horário de trabalho:____________________________
Nome do pai: ________________________________________________________________________
Idade:__________________________________Data de nascimento:_____/____/__________________
Escolaridade: ____________________________Profissão: ___________________________________
Local de trabalho:_________________________Horário de trabalho:___________________________
A criança mora com quem? Com pai e mãe Com pai Com a mãe Outros
Tem irmãos? Sim Não Quantos irmãos________________________________________
Posição na ordem das gestações:_________________________________________________________
Abortos naturais ou provocados? ________________________________________________________
Já fez testes psicológicos? Sim Não Quando? _________________________
CONCEPÇÃO
A família planejou a Gravidez? Tudo foi programado, conversado? Sim Não
Desejada? Sim Não
Os pais são parentes? Sim Não
COMPORTAR – Clínica de Psicologia – Rua Belo Horizonte, N° 320 – Cj. 102 e 104 – Centro – Ipatinga – Minas Gerais – 35160-034 – (031) 3822-6667
Como você se sentiu quando soube da gravidez?
PARTO
Local do Parto: Hospital Casa Outro _______________________________________
Expectativa quanto ao sexo: Pai_________________ Mãe____________________________________
Ocorreu alguma complicação no parto? Sim Não Qual? _______________________________
O Parto foi a termo? Normal Cesariana Usou Fórceps
O bebê precisou de oxigênio? Sim Não
Ficou quanto tempo no hospital? _______________________________________________________
Mamou leite materno? Sim Não
Por quanto tempo? __________________________________________________________________
O bebê era muito agitado? Sim Não
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Começou a engatinhar:_______________________________________________________________
Andou:___________________________________________________________________________
Começou a alimentar-se sozinho: ______________________________________________________
Falou as primeiras palavras: __________________________________________________________
Falou as primeiras frases: ____________________________________________________________
Quando começou a usar o
banheiro sozinho___________________________________________________________________
Chupou dedo ou chupeta? Sim Não
Roeu unhas: Sim Não Atualmente roe? _________________________
Possui algum tique? Sim Não Qual__________________________________
A criança acorda muito a noite? Sim Não
A criança é sonâmbula? Sim Não
Range os dentes? Sim Não
Fala ou grita dormindo: Sim Não
“Faz xixi na cama: Sim Não Quando parou de fazer de dia e a noite_____________________
Tem muito pesadelo: Sim Não
Dorme sozinho: Sim Não Desde de quando? _______________________
A criança apresentou ou
apresenta masturbação? Sim Não Como se masturba? _________________________
A criança sente dores
de cabeça constante? Sim Não
Já teve alguma perda da
consciência? Sim Não
Tem epilepsia? (Crise convulsivas) Sim Não
Tem problemas visuais? Sim Não
Já sofreu acidentes de carro? Sim Não Em que idade? ____________________________
Já teve traumatismo craniano? Sim Não
Teve meningite? Sim Não
Rubéola? Sim Não
Sarampo? Sim Não
A criança possui alguma
alteração na sua saúde? Sim Não Qual:____________________________________
Teve início com que idade? __________________________________________________________
Fez alguma cirurgia? Sim Não Qual:____________________________________
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QUEIXA OU MOTIVO
Descrevendo um pouco mais as preocupações/queixas
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Os irmãos recebem a mesma punição? Sim Não
A criança realiza algum trabalho dentro ou fora de casa? Sim Não
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Assinatura do Responsável
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