18/06/2020

P o s s i b i l i d a d e s Te r a p ê u t i c a s
Atualidades em DTM Os tratamentos sugeridos para as DTMs variam
enormemente em um grande espectro de modalidades

Ms. Laila Aguiar Machado

1 4

Qual devo escolher? Então, o que mudou desde 2001 NA DTM?

Todos os pacientes são iguais? “De maneira direta, a pergunta mudou de “o que faz com que uma DTM
Será que existem protocolos para tratar uma apareça” para “quem é a pessoa que é vulnerável a desenvolver uma DTM”?”
doença que se chama DOR?

“Os dentistas estavam Trabalhando em

pacientes sofredores de desordens de dor
facial c u j a a s e t i o l o g i a s n ó s n ã o
compreendíamos.”

5 6

“TMD is a complex and multifactorial condition; so also are our patients.” JPO

Dentistas Médicos
Pouco conhecimento de Diagnóstico Diferencial Pouco conhecimento sobre DTM
Inclusão e exclusão errônea de DTM Indicação indistinta para tratamento
Crenças em etiologias meramente morfológicas
Alguns ainda falam em “Síndrome de Costen”
Não diferenciação entre dor aguda ou crônica
Idéia que o dentista vai “consertar sua mordida”
Se faz o procedimento correto, porém não indicado Será que a DOR é percebida igualmente por todas elas?
“Tudo” é devido ao estresse
Roveni Doneda Camila Luconi Viana
A agricultora, líder e conselheira, A luta Camila é uma estudiosa do Aneli Joaquim
contra um câncer de mama, deu à cooperativismo e de fazer o bem por A jovem Aneli Joaquim tem
Roveni ainda mais resiliência para meio do negócio. Professora da pós em apenas 12 anos, mas ela já é
enfrentar os desafios da vida cooperativismo uma celebridade no meio
profissional cooperativista gaúcho.

7 8

1
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CONTEXTO SOCIAL E CULTURAL

COMPORTAMENTO DE DOR

SOFRIMENTO

DOR

NOCICEPÇÃO
Quais são as relações entre psicologia e fisiologia da dor?

9 10

Dor Aguda x Dor Crônica

Processo de sensibilização periférica

x
Processo de sensibilização central

Estas condições dolorosas quando

atingem graus de intensidade
desconfortáveis e associadas a um longo
período tendem a sensibilizar o sistema
nervoso central – neuroplasticidade. A
partir daí, chamadas de Dores crônicas
FUTURO :Trabalhar em DTM
baseado em mecanismos de
personalização
capacidade de analisar cada pessoa do ponto de vista genético
e molecular para que o diagnóstico seja mais específico e o
tratamento mais direcionado.

11 12

Métodos de avaliação Somatossensorial

Qst – Testes Sensoriais Quantitativos
Sequência de testes de natureza psicofísica, não invasivos e confiáveis que avaliam
de forma sistematizada a função de fibras mielinizadas e amielinizadas pela

Variáveis somatossensoriais
Limiar de dor mecânica (ldm)
aplicação de estímulos térmicos e mecânicos em diferentes quantidades e
qualidades , determinando ganho ou perda de função sensorial

Limiar de dor a pressão (ldp)

Teste de somação Temporal (wur)
C P M – MODULAÇÃO DE DOR

(ROLKE et al., 2006; SVENSSON et al.,2011)

15 16

2
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QSTs -Testes sensoriais Quantitativos Teste de limiar de dor mecânica (LDM)

fibras A-beta e as fibras A-delta

Limiares Térmicos Limiar de dor á Limiar de dor mecânica Somação Temporal

Limiares mecânicos tátil pressão

Teste de Somação Temporal (WUR)

verifica o aumento da intensidade da dor
percebida conforme estímulos nocivos são
aplicados repetidamente

TESTAR A MODULAÇÃO DO PACIENTE (ROLKE et al., 2006; SVENSSON et al.,2011) (ROLKE et al., 2006; SVENSSON et al.,2011) Testes de limiar de dor de pressão (LDP)
fibras A-delta e fibras C

17 18

Estamos em busca desse perfil

somatossensorial!
Individualizar os pacientes para escolher qual
terapia melhor para cada caso!
19 20

21 22

3
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23 24

Dor muscular limitada

à região orofacial

Mialgias| Tendinite | Miosite | Espasmo

Slide de Prof. Leonardo Bonjardim

25 26

DTM

Evidências científicas adequadas para apoiar seu uso

Crônicos
A literatura que documenta o sucesso e o fracasso de um tratamento descrito.
Esses pacientes são de
difícil manejo e apresentam
impacto negativo da dor no seu
status físico, psicológico e na
qualidade de vida;

NOVAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Durham J, Shen J, Breckons M, Steele JG, Araujo-Soares V, Exley C, Healthcare Cost and Impact of Persistent Orofacial Pain: The DEEP Study Cohort.
J Dent Res 2016; 95:1147-54.

27 28

4
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30 31

Porque é tão difícil tratar pacientes com DTM?

32 33

Porque é tão difícil trabalhar Porque é tão difícil trabalhar na

na área de DTM área de DTM
Top 7 motivos Top 7 motivos
1- Faltam evidências científicas adequadas para
4 - Alguns dos subtipos de DTM têm sensibilidade e
relacionar a terapia com os efeitos do tratamento.
Embora muitos estudos publicados tenham investigado especificidade razoáveis, ajudando o clínico a o diagnóstico
as DTMs, a maioria são falhos metodologicamente. correto. Outros, infelizmente, são mais difíceis para
determinar. Portanto, o clínico precisa confiar mais em suas
2 - O ensaio clínico controlado duplo cego e habilidades de diagnóstico clínico.
randomizado, é o padrão para pesquisas e
esses estudos são raros no campo da DTM.
3 - Distúrbios diferentes respondem
diferentemente a diferentes tratamentos. Assim
sendo, somente com o diagnóstico adequado é
possível selecionar a terapia adequada.

34 35

5
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Porque é tão difícil trabalhar na Porque é tão difícil trabalhar na área de DTM
área de DTM Top 7 motivos
Top 7 motivos
"Os sintomas do paciente foram resolvidos devido ao efeito terapêutico
5 - Alguns fatores etiológicos que contribuem para as DTMs são do tratamento ou eles resolveram apenas porque voltaram a um nível
difíceis de controlar ou eliminar (por exemplo, estresse mais baixo associado à flutuação da natureza dos sintomas? ”
emocional). Quando esses fatores estão presentes, os efeitos do
tratamento odontológico são minimizados.
. 7- Conceito: “regressão ao média. ”
6- A intensidade da dor de muitos distúrbios músculo- Uma vez que se aprecia esse conceito, pode ser claramente visto
esqueléticos varia muito ao longo do tempo. Esta que muitos tratamentos podem parecer bem-sucedidos quando,
variação pode ocorrer por meses. Como os sintomas
variam, a necessidade percebida do paciente de na verdade, não têm valor terapêutico real.”
tratamento pode mudar.

36 38

Tratamentos conservadores e não conservadores

foram comparativamente bem-sucedidos a longo prazo.

Quais as opções terapêuticas em Dor Orofacial? É sábio mover cautelosamente com o tratamento e evitar ser
muito agressivo no início. É com essa lógica que a afirmação é feita:
Todo o tratamento inicial deve ser:
conservador, reversível e não invasivo.
Okeson,2019

39 42

Qual a prevalência de DTM que

154 pacientes – demanda tratamento em
A maioria dos adultos?
pacientes com O acompanhamento ao longo
DTM prazo dos pacientes com DTM
apresentam mostra que 50% a mais de Metanálise
mínimos 90% deles apresentam pouco Muito poucos dados sobre esse assunto e
sintomas ou nenhum sintoma após apenas 17 artigos na história da literatura
recorrentes tratamento conservador. em DTM estimaram a prevalência da
após 7 anos do LEEUW, 2018 necessidade de tratamento (Al-Jundi et al.,
tratamento 2008)

43 44

6
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A prevalência estimada de necessidade de tratamento

para DTM em adultos é de cerca de 16%.

45 46

Tratamento das DTMs

Objetivo:
Reduzir a dor
Reduzir sobrecarga adversa
Restaurar função
Retomar as atividades diárias

47 48

Razões para falhas

nos tratamentos
das DTMs
O fator etiológico mais negligenciado associado a
uma DTM é outra fonte de estímulo para a dor
1- Pacientes com profunda.
diagnósticos incompletos ou
incorretos

49 50

7
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51 52

Razões para falhas

nos tratamentos SONO
das DTMs
DEPRESSÃO

CATASTROFIZAÇÃO
2- Pacientes com fatores ANSIEDADE
contribuintes que não
foram reconhecidos. DOENÇAS
COMORBIDAS A DTM

DOENÇAS BUCAIS

53 54

DTM X CEFALEIAS
Hipóteses
A presença de dor por DTM pode
aumentar a frequência e/ou
severidade das cefaléias,
levando a sua cronificação

Cronificação das cefaléias levam

ao aumento da sensibilidade
dolorosa periférica, agravando
ou mimetizando DTM

55 56

8
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Educação em Dor com base em Neurociência (EBN)

(Pain Neuroscience Education ou Therapeutic Neuroscience Education)
Modalidades terapêuticas
A EBN é destinada a alterar o conhecimento dos pacientes sobre seu estado de dor e modificar seus
conservadoras e reversíveis: conceitos sobre a dor (Moseley, 2004). O processo da EBN pode ocorrer em uma sessão ou sessões
de ensino descrevendo a neurobiologia e neurofisiologia da dor.
Educação em dor,
Fisioterapia e tratamentos físicos,
Terapia com Medicamentos,
Abordagens cognitivo-comportamentais,
Alguns tipos de aparelhos orais,
As revisões sistemáticas mais recentes sobre o assunto,
Artrocentese da ATM,
demonstraram que a educação em dor contribui para:
Injeções intra-articulares de medicamentos
❖ Redução da dor,
❖ Diminuição das limitações das atividades
Todos apoiados por uma justificativa válida para o uso e boa eficácia do
❖ Diminuir medo,crenças e mitos sobre a dor
tratamento.
❖ Proporcionar conhecimento sobre dor

57 58

Educação em Dor com base em Neurociência (EBN)

Programa de autogestão (Pain Neuroscience Education ou Therapeutic Neuroscience
Education)
(O sucesso de um programa de autogestão depende da aceitação do paciente, motivação,
cooperação e conformidade. O tempo gasto na educação do paciente é um fator significativo no
desenvolvimento de um alto nível de melhora e adesão ao tratamento.)

❖Educação; Os principais desfechos que

❖ Auto-exercícios; foram modificados com a EBN
❖ Auto-massagem;
foram a catastrofização, a
❖ Terapia termal;
ansiedade, a incapacidade e as
❖Aconselhamento dietético e nutrição;
restrições de movimento
❖Identificação, monitoramento e prevenção de comportamentos.
(Louw et al., 2016).

59 60

Fisioterapia e Tratamentos físicos

A fisioterapia representa medidas de linhas de frente que geralmente é instituído
em conjunto com o tratamento definitivo

Laserterapia

❖ A evidência de que cada tipo específico de tratamento

Ultrasson
tenha um suporte isolado não é totalmente estabelecido
na literatura.
Crioterpaia/ termoterapia

❖ A maioria da fisioterapia se encaixa em uma de duas Eletroterapia

categorias gerais: modalidades e técnicas manuais.

❖ Funcionam melhor quando apropriadamente selecionados

e combinados às necessidades individuais do paciente.

Terapias manuais: Estabilização,

Acupuntura coordenação e mobilização

62 63

9
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Fisioterapia e Tratamentos físicos Exercícios

É reconhecido como um método conservador eficaz no tratamento das DTMs

Programa de exercícios ativos é importante para o desenvolvimento e

Laserterapia
manutenção do conforto, da função e da estabilidade normal dos
❖Restaura função normal alterando os impulsos
sensoriais músculos e articulações
❖Reduz inflamação Ultrasson

❖Reduz, coordena e reforça a atividade muscular São recomendados para:

Crioterpaia/ termoterapia
❖Promove reparo e regeneração dos tecidos Eletroterapia
Alongar e relaxar os músculos
Mobilizar e estabilizar a ATM
Aumentar força muscular
Desenvolver coordenação para reduzir cliques articulares

Terapias manuais: Estabilização,

Acupuntura coordenação e mobilização

64 65

Exercícios
repetitivos,
isotônicos ou
isométricos

66 67

Treinamento
Postural
Previne a atividade
desfavorável dos músculos da
cebeça, pescoço e ombros,
bem como músculos
mastigatórios e da língua

68 69

10
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Vários estudos controlados demonstraram que o treinamento de Acupuntura a laser, soja com abacate e
relaxamento, com ou sem o uso de biofeedback de EMG de amitriptilina promoveram o maior efeito
superfície, pode diminuir a atividade muscular tônica acordada. placebo.

O efeito nocebo foi encontrado apenas

para a injeção de Ultracain com 8%.

A resposta ao placebo pode ter um

efeito importante no controle da dor
na DTM e pode ser responsável de
10% a 75% do alívio da dor.
Relevância clinica
Os médicos poderiam aplicar essas evidências para otimizar o
Okesson,2020 controle da dor e o julgamento sobre a eficácia do tratamento, e
as pesquisas podem achar útil ao projetar suas investigações.

70 71

Radiação Infravermelha
(calor superficial)
❖Redução da dor
❖Redução de espasmos musculares
❖Ambas as terapias foram eficazes para diminuir os
❖Redução de rigidez articular sintomas dos pacientes com DTM, independentemente
❖Aceleração de reparo/cicatrização O efeito
do tipo de dispositivo utilizado.
❖Melhora da circulação cumulativo pode ser responsável por essa
melhora, uma vez que é apenas observado após várias
sessões, enquanto o efeito imediato não foi
significativo.

Siqueira

72 73

Laser TERAPÊTICO
Crioterapia Efeitos fisiopatológicos:
(Transferência de energia ❖Ação anti-inflamatória
térmica para fora dos tecidos) (redução de substâncias pró-
inflamatórias),
Efeitos fisiopatológicos: ❖Analgésica (redução de
❖Diminuição de temperatura alodinia e hiperalgesia
❖Diminuição de metabolismo orofacial),
❖Efeito inflamatório ( diminuição/aumento) ❖ Atuação no metabolismo
oxidativo muscular e na
❖Efeitos circulatório (diminuição/aumento) expressão de
❖Analgesia metaloproteinases,
❖Diminuição espasmo muscular ❖Modificação a permeabilidade
❖Aumento de rigidez tecidual da membrana celular
(Pesquisas com modelos animais e culturas
celulares(Rizzi et al, 2010; Dias et al., 2011; Pires et al,
2011; Desiderá et al., 2015). ).

74 75

11
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Evidências de laser de
baixa potência na
DTM E DOR
Alguns fatores a considerar:
❖ Variações nas doses aplicadas, Tipos de
aparelhos e falta de uniformidade sobre os
locais de aplicação.
❖ O placebo do laser tende sempre a ser Este estudo indica que o uso de LLLT tem eficácia
maior do que o placebo de outras
modalidade terapêuticas limitada na redução da dor em pacientes com DTM.
No entanto, a LLLT pode melhorar
significativamente os resultados funcionais de
pacientes com DTM.

76 78

DIOS- Dispositivos intra orais

Efeitos terapêuticos ativos modestos na redução da dor na DTM em
comparação com o controle placebo em pacientes mais graves e resultados
comparáveis a outros tratamentos.

❖ Podem reduzir a dor na DTM em comparação com

placas não oclusais nos indivíduos com dor mais
intensa na DTM.
❖ Foram igualmente eficazes na redução da dor da DTM em comparação
com medidas físicas, a terapia comportamental e o tratamento com
acupuntura para a DTM. Os efeitos a longo prazo da terapia
comportamental podem ser melhores do que as placas na redução dos
sintomas em pacientes refratários.

79 80

Farmacoterapia na DTM Farmacoterapia na DTM

Agentes farmacológicos podem
promover o paciente conforto e Os agentes farmacológicos mais amplamente usados na DTM são:
reabilitação quando usado como ❖Analgésicos ( Dor aguda na DTM)
parte de um programa
abrangente. ❖Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) ( Dor aguda ou crônica)
❖Corticosteroides (Dor Aguda na DTM)
Devemos estar familiarizado com ❖Relaxantes musculares ( Dor aguda ou Crônica)
uma variedade de medicamentos ❖Antidepressivos Tricíclicos ( Dor orofacial)
para obter o máximo efeito e
benefício do tratamento, evitando ❖ Anticonvulsivantes – (Dores neuropáticas orofacias )
imprevistos e complicações em
resposta a reações adversas e
interações medicamentosas

82 83

12
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ANTINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS
Farmacoterapia na DTM
Inibição da Ciclo-Oxigenase (COX) – enzima que catalisa a conversão do ácido
Os agentes farmacológicos mais amplamente usados na DTM são: aracdônico em prostaglandinas, envolvidas no processo inflamatório e na sensibilização
❖Analgésicos das unidades dolorosas centrais e periférica.
❖Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)
❖Corticosteroides
❖Benzodiazepínicos
❖Relaxantes musculares
❖Antidepressivos Tricíclicos (ao longo prazo)
Membrana celular fosfolipídica COX 1
ativação liberação
Nenhum fármaco provou ser eficaz para Fosfolipase A2 Ác. aracdônico Mediadores inflamatórios
todo o espectro de DTMs COX 2
Leeuw,2018
Estímulo na m.
fosfolipídica
PROSTACICLINA
PROSTAGLANDINAS
TROMBOXANO
SIQUEIRA, JTT; TEIXEIRA MJ,.Dor Orofacial, Diagnóstico, Terapêutica e Qualidade de Vida, 1 ed., 2001

84 85

Escala de dor – todas as terapias

ajudaram no controle da dor
Avaliar analgesia em DTM de AINES
administrados adjuvante a placa oclusal AINES- analgesia no dia 3.
Aines- Antiinflamatórios não Placebo – analgesia dia 8
esteroidais
❖São eficazes em condições inflamatórias leves e moderadas Diclofenaco associado ou não, pode ser
❖Podem ser eficazes no tratamento da dor de DTM articular. usado como adjuvante – analgesia em
❖Efeitos adversos – Gastrointestinais ( maior risco) curto período de tempo

2x dia/10 dias
intervalo de 11 dias (sem placa)

86 87

Avaliada dor por escala visual,

abertura bucal e qualidade de vida

Naproxeno reduziu os sintomas,

melhoria da dor em 3 semanas e
mantida durante as 6 semanas do
estudo.

Naproxeno- melhor amplitude do

movimento – comparado com
celecoxib e placebo

Celecoxib– redução melhor da dor

100mg, 2x/dia
2x/dia que placebo
500 mg, 2x/dia
Naproxeno- inibição dupla, COX-1 e
Cox-2 – mais eficaz Dym H, Isreal H. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Dent Clin N Am 2012;56(1):156. In
Pharmacologic Treatment for Temporomandibular Disorders. DYM H, BOWLER D, ZEIDAN J. Dent Clin North Am. Apr.
6 semanas
60(2):367-79. 2016

88 89

13
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Relaxantes musculares
❖Ajudam a prevenir o aumento na atividade muscular associada as DTMs.
Associação de clonazepam ou ciclobenzaprina associado a terapia de
❖Seu uso deve ser limitado a uma breve tentativa em conjunto com o
tratamento conservador. autocuidado em dor mandibular ao despertar

• Ação de relaxamento muscular ocorre dentro do SNC por meio da inibição

das vias polissinápticas clonazepam (0,5 mg / noite), ciclobenzaprina (10 mg / noite) placebo
• Afetam a atividade neural associada com os reflexos de estiramento muscular
3 semanas
Informações sobre autocuidado e DTM
Diminuição da dor nos 3 grupos
Ciclobenzaprina é superior ao placebo ou clonazepam quando adicionado ao
autocuidado e educação para o manejo da dor da mandíbula ao despertar, mas
não houve melhora na qualidade do sono.

90 91

Dor nociceptiva
Antidepressivos Tricíclicos
❖ Possuem propriedades analgésicas independente dos seus efeitos antidepressivos e são
prescritos para pacientes com dor crônica associada á depressão e distúrbios do sono.

Percepção
da Dor

Lesão Tecidual

Modulação Estímulos
rostrocaudal caudorrostrais

Fibra nociceptiva
aferente Medula espinal
Efeito na disponibilidade de serotonina e norepinefrina nas
junções sinápticas do SNC – Modulação da Dor 93

92 93

Cefaleia tipo tensional e DTM Síndromes Somáticas Funcionais

Dificuldade de diagnosticar e tratar

Tratamento com fármacos : Antidepressivos DTM Mu sc ul ar

Tricíclicos para modulação dos mecanismos Dor / rigidez, fadiga, sono não reparador e sofrimento emocional
cerebrais, AINEs e relaxantes musculares.

Trata-se de experiências subjetivas e de mudanças

Abordagens fisioterápicas (compressa em seu corpo determinada por vários fatores, que
quentes e manuais) se refere à sobreposição de diversas síndromes que
Abordagem odontológica – Placas?? se caracterizam, principalmente, por sintomas,
sofrimento e incapacidade.
Técnicas de gerenciamento de estresse
Exercícios físicos aeróbicos

94 95

14
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SSF SSF
RESULTADOS

Os efeitos do exercício nas Os efeitos do exercício nas

60% cefaleia Tipo Tensional

50% Cefaleias
295 Pacientes - 210 Enxaquecas
17 cefaleia Tipo Tensional
Redução de dias de DOR
Tensionais
Poucos estudos controlados de tratamento não
farmacológico para pacientes com CTTH.
68 Dores combinadas
56 Cefaleia medicamentosa
13,4 Diminuição daa excitabilidade e
Dias 8,8 Dias do sistema8,8
Treinamento de Relaxamento 60 mnts Dias sensibilização Dias
Fisioterapia 60mnts
Aeróbico 60 mnts 3X na semana A frequência das dores, nervoso central, diminuindo
Recomendações sobre estilo de vida após 18 meses assim a sensibilidade geral à dor.

96 97

Hialuronato de Sódio
Viscossuplementação (Polissacarídeo da família glicosaminoglicanos)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nas articulações sinoviais saudáveis, o
Procedimento de injeção intra-articular de ácido hialurônico
ácido hialurônico que mantém a
viscosidade do líquido sinovial,
Visa a eliminação ou diminuicão da dor e restabelecimento
da atividade funcional da ATM, pelo melhoramento lubrificação e absorção de choque na
qualitativo e quantitaivo do fluido sinovial cartilagem articular.
Visa a eliminação ou diminuicão da dor e restabelecimento da
- Procedimento relativamente simples atividade funcional da ATM, pelo melhoramento qualitativo e
- Pode ser realizado ambulatoriamente
quantitaivo do fluido sinovial
- Apresenta um bom perfil de segurança e favorável custo
benefício - Procedimento relativamente simples
- Pode ser realizado ambulatoriamente
- Apresenta um bom perfil de segurança e favorável custo
Rezende MU, Campos GC 2012; Grossman et al 2013
benefício

98 99

Hialuronato de Sódio
Linha de pensamento
(Polissacarídeo da família . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
glicosaminoglicanos)
HS natural Disfunção

❖ O uso do hialuronato no tratamento

de deslocamento de disco com e sem
redução, dor e inflamação nas artrites
mostram melhorias porém não < [], peso mol, visc.
Comprometndo
funções
demonstrou uma superioridade de
resultados para outros tratamentos. Não seria viável?

Suplementação de Favorecer estruturas

HS no líquido e diminuir doença

Balazs EA 1993; Sato et al 1999;

100 101

15
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Seria a 1a opção de tratamento? Seria a 1a opção de tratamento?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Protocolo 1o: Conserv ador Procedimentos Protocolo 1o: Conserv ador Procedimentos
- Medidas mais simples VISCOSSUPLEMENTAÇÃO mais inv asiv os - Medidas mais simples VISCOSSUPLEMENTAÇÃO mais inv asiv os
- Rev ersív eis - Rev ersív eis
- Menos inv asiv as - Menos inv asiv as

- Aconselhamento • Alguns pacientes - Artrocentese - Aconselhamento - Tratamento pouco inv asiv o - Artrocentese
- Fisioterapia tormam-se - Artroscopia - Fisioterapia - Relativ amente simples - Artroscopia
- Farmacoterapia - Farmacoterapia - Bom perfil de segurança
refratários/resistentes
- Dispositivos - Dispositivos - Fav oráv el custo benefício
Intraoclusais
• Disfunções podem ser Intraoclusais - Bons resultados a curto e médio
alterações estruturais - prazo
> trat conservador
ineficaz

102 103

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA ① M arcação de um ponto 10mm
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . anterior ao trágus, e 2mm abaixo da
① M arcação de um ponto 10mm linha “trágus- canto externo do olho”
anterior ao trágus, e 2mm abaixo da com lápis dérmico – local da infilt.
linha “trágus- canto externo do olho” ② Desinfecção com polivinil pirolidona
com lápis dérmico – local da infiltr. iodo 10% de toda a região pré-
② Desinfecção com polivinil pirolidona auricular

Imagens: Bonotto et al 2011

iodo 10% de toda a região pré- ③ Anestesia local com infiltração
auricular intracapsular no espaço supradiscal
com 0,5ml de lidocaína a 2% ou
mepivacaína a 3% sem vasoconstritor.
④ Infiltração de HS com seringa de 3ml e
agulha 0,7x25mm (22G)
⑤ Curativo removido em 24h

Imagens: Laila Aguiar;

Bonotto et al 2011

104 105

Corticosteróides
Bloqueia a fosfolipase A2 – diminui produção de prostaglandinas e
leucotrieno. Corticosteroides
❖Não são tão comumente prescritos nos tratamentos das DTMs
Exceto em casos de inflamação articular e muscular generalizada e aguda, associada ❖Injeções intracapsulares tem sido indicada para casos agudos de dor articular associada a
com poliartrite. poliartrites após tratamentos conservadores mal-sucedido.
❖ Normalmente em injeção intra-articular única

Via oral ou injetável Os resultados sugerem que o desenvolvimento a longo prazo de

sintomas e sinais da ATM em pacientes tratados anteriormente
foi bom e a progressão a longo prazo da destruição articular foi
baixa
Injeção de corticosteróides intracapsular na ATM – limitado para casos
agudos de dor articular severa.

OKESON JP. Dor Orofacial.

106 107

16
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Houve evidência de que o NaH era melhor

que o placebo. Mais pesquisas são
necessárias para determinar o mínimo efetivo
dose e efeitos colaterais a longo prazo de
ambas as injeções.
(2018) Agulhamentos nos
❖ Os resultados agrupados não mostraram diferença pontos de gatilho da dor
significativa na melhora da dor a curto ou longo prazo
com o NaH comparado para CS. Pontos dolorosos no interior do músculo ( Trigger-Points)

O agulhamento ou a infiltração anestésica para destruição dessas micro áreas fibróticas

produz bons resultados longitudinais de controle da dor miofascial.

108 109

Pontos Gatilhos latentes emitem dor quando provocado

Pontos Gatilhos ativos produz dor espontânea

Indicação:
Teste diagnóstico
Controle da dor originária de pontos gatilhos
Pontos Álgicos de endurecimento muscular
identificados na palpação e compatível com o
histórico do pacientes
Contra indicação: Pacientes com discrasias sanguíneas
ou que fazem uso de anticoagulantes

110 111

Diagnóstico em casos de dores difusas quando se

suspeita de dor referida principalmente de origem
dental

112 113

17
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Acupuntura: Mecanismo de
ação analgésica na DTM
É utilizada no tratamento da dor musculo-
esquelética crônica e estudos sobre sua aplicação
nas DTMs sugerem benefícios.

114 115

PRP- Plasma rico em plaquetas na ATM

PRP- Plasma rico em plaquetas na ATM
(Plasma condicionado autólogo, é um
concentrado de proteínas plasmáticas ricas em
plaquetas derivadas do sangue total,
centrifugadas para remover glóbulos vermelhos.)
Propriedade de
recrutamento,
proliferação e
diferenciação de células e
remodelação de tecidos

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PRP- Plasma rico em plaquetas na ATM Glicosaminas e DTM articular

Mecanismos A literatura é escassa, considerando o uso de GS no
possíveis: tratamento da ATM dolorosa OA, e existem poucos
estudos para apoiar totalmente os efeitos benéficos sobre
os medicamentos convencionais.
❖ Estimulação de
condrócitos,

❖ Incorporação de
enxofre na cartilagem,

❖Proteção contra
❖Estudo comparando PRP com artrocentese em pacientes processos degenerativos
com deslocamento anterior discos com redução demonstraram no corpo através da
uma melhor resposta com PRP. expressão gênica alterada.

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Engenharia de
tecidos (TE)
Glicosaminas e DTM É uma alternativa promissora às
articular opções de tratamento atuais, nas
quais a ATM é deixada sem
componentes funcionais ou
substituída por enxertos autógenos,
alogênicos ou sintéticos.

Existem evidências muito baixas sobre os efeitos terapêuticos da GS na OA da

ATM. Considerando um tempo de 12 semanas, os GS foram tão eficazes quanto o
ibuprofeno, administrado duas ou três vezes ao dia. Contudo, após seis semanas de
ingestão de medicamentos, os GS não foram superiores ao placebo.

120 121

As evidências pré-clínicas gerais (modelos ectópicos [n =

6] e ortotópicos da ATM [n = 6]) indicam que a adição
de células condrogênicas e / ou osteogênicas aos
suportes biomateriais aumenta o potencial de
regeneração do tecido da ATM. A padronização de
modelos animais e avaliações quantitativas de resultados
(biomecânica, bioquímica, histomorfométrica e
radiográfica) em estudos futuros permitiria comparações
mais confiáveis e aumentaria a validade dos resultados.

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Cirurgia na Cirurgia
ATM /Artrocentese/Artroscopia/Artrotomia
/Artrocentese
❖Artrocentese : Lavagem articular
/Artroscopia/
❖Artoscopia: Procedimento cirúrgico campo fechado
Artrotomia ❖Artrotomia: Procedimento cirúrgico campo aberto
A Cirurgia só é indicada
quando há fracasso da
terapia não cirúrgica e
não é indicado para
casos assintomáticos ou
minimamente
sintomáticos
Associação Americana de
cirurgiões orais e maxilofaciais

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Artrocentese Artrotomia
Irrigação ou lavagem da ATM com ou sem a
deposição de corticosteroides Intervenção Cirúrgica de campo aberto na ATM,
normalmente indicadas para os seguintes casos:
Episódios agudos de artrite degenerativa ou reumatoide • Anquilose fibrosa ou óssea
• Neoplasias
Artroscopia • Assimetria esquelética que possam levar a óbito
• Presença de corpo estranho intra-articular
Obeservação direta e a obtenção de amostras
• Fibrose e deslocamento sem redução com adesividade
do tecido articular
• Osteoartrite grave refratária ao tratamento não cirúrgico

Realizada no espaço articular superior e provou ser útil no

alivio da dor pós operatória da fibrose articular

126 127

Participaram 21 pacientes com DTM miofascial sem alívio

adequado da dor após o tratamento convencional. Um total de
50 U de BTX-A ou solução salina isotônica (controle) foi
injetado aleatoriamente em 3 locais padronizados dos
músculos masseteres dolorosos. O acompanhamento foi
➢A toxina botulínica é aprovada pelo realizado após 1 e 3 meses, seguido de um período de lavagem
Federal Drug (FDA) para o de 1 mês, após o qual ocorreu a transição.

tratamento de doenças crônicas

enxaqueca, distonia cervical,
hiperidrose axilar, espasticidade do
membro superior adulto,
estrabismo e blefarospasmo
associados à distonia.
Não houve alterações significativas após o
tratamento em quaisquer outras medidas de
resultado, com exceção da dor à palpação, que
Tratamento com diminuiu 3 meses após a injeção de solução

➢ O efeito da toxina termina dentro toxina, como estão salina (P <0,05). Estes resultados não indicam
um efeito clínico relevante do BTX-A em
de 2-6 meses. as evidências? pacientes com dor miofascial persistente na
DTM.

128 129

Toxina Botulínica e Bruxismo Toxina Botulínica e Bruxismo

É uma fonte de preocupação para os dentistas devido ao seu potencial impacto clínico no sistema estomatognático

Os estudos que utilizam avaliações subjetivas para dor

e rigidez da mandíbula mostraram resultados positivos para o
tratamento com BoNT-A. Por outro lado, os dois estudos que
utilizaram avaliações objetivas não demonstraram
nenhuma redução nos episódios de bruxismo,
mas uma diminuição na intensidade das contrações musculares.
Perda óssea nas regiões condilar e alveolar da mandíbula,
diminuição do desempenho mastigatório e possíveis alterações
no crescimento craniomandibular são alguns efeitos colaterais
relatados em uma possível associação com o BoNT-A, mesmo
após uma única injeção.

O fato de que a injeção de toxina botulínica não reduz Vamos ter cuidado com
significativamente o RMMA pode ser explicado pela fisiologia do BS.
seus efeitos adversos!

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Toxina e Neuralgia do
Trigêmio

A longa duração da ação (pelo menos 12 semanas)

do BTX-A e as complicações sistêmicas limitadas
associadas ao seu uso tornam o BTX-A um agente
farmacológico atraente para o tratamento não
cirúrgico do TN.
Neste estudo, as injeções de BoNT-A não diminuíram os
episódios de RMMA por hora (por exemplo, índice de
RMMA). Além disso, outras variáveis para episódios de
RMMA, número de rajadas por hora de sono, rajadas por
episódio, episódios com som e a duração média não
diferiram antes e após a injeção de BoNT-A.

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Genética x DTM

16-50% de hereditariedade (Hocking et al., 2012 and Nielsen et al., 2012)

Condições crônicas quantificadas pelo número de estudos genéticos

existentes na literatura
http://www.nature.com/neuro/journal/v17/n2/fig_tab/nn.3628_F1.html
Zorina-Lichtenwalter et al., 2016, review

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Ferramentas para os Profissionais

Questionários e Escalas usados

para Avaliação da Pessoa
com Dor

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❖ Escala de Depressão de Beck

❖ Escala de Tampa para Cinesiofobia
❖ Escala de Pensamentos Catastróficos

Variáveis Psicossociais
❖ Inventário Breve de Dor
❖ Questionário de Qualidade de Vida (WHOQOL-Bref)
❖ Start Back
❖ Douleur Neuropathique en 4 Questions
❖ Pain Detect
Inventário de ansiedade Traço-Estado (IDATE)(SPIELBERGER et al.,1970)
❖ Questionário de Percepção de Doenças
❖ Inventário de Sensibilização Central
Escala de pensamentos catastrófico (SULLIVAN et al.,1995)
❖ Padrão dos Achados Clínicos Questionário Qualidade de vida SF-36 (CICONELLI at al.,1997)
❖ Roteiro de Anamnese no Modelo Biopsicossocial Questionário de estilo de vida Fantástico (WILSON E CILISKA,1984)

139 140

COMO MANTEMOS NOSSOS

TRATAMENTO?
Estratégias para modificação de comportamento como:
❖Programa de Reversão de hábito A DTM afetou negativamente a QVRS,
❖Aconselhamento sobre estilo de vida, principalmente em pacientes com
comprometimentos psicológicos.
❖TCC para o manejo do stresse, Idade e sexo não pareciam ter um
❖Relaxamento progressivo efeito tão importante, portanto,
promover a qualidade de vida de
❖Hipnose pacientes com DTM exige ênfase no
❖Biofeedback manejo da dor crônica e na
manutenção da boa saúde mental.

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Aconselhamento de estilo de vida Os efeitos do exercício nas SSF

A eficácia do exercício físico como um Cefaleia Tipo Tensional
meio não farmacológico de gestão da
Todos os tratamentos proporcionalmente
melhoraram o sintoma objetivo relacionado

dor está bem sustentada na literatura

SNC

3 Meses
(HOEGER, 2009; VAEGTER et al., 2015, SODERBERG et al., 2006; GAUL et al., 2011; Perfil de avaliação de sintomas foi significativamente
90 Pacientes Cefaleia Tensional
DURUTURK et al., 2015) MELHORADO no grupo de treinamento físico
30 Acupuntura
30 Treinamento Físico comparado com acupuntura
30 Treinamento Relaxamento

Relaxamento 8 a 10 sessões de meditação

Acuputura 3 x 30 minutos – 10 a 12 sessões durantes 12 semanas Dias
Treinamento Físico Durante 2,5 a 3 meses - 5 exercícios repetidos – EXERCICIO PESCOÇO(FLEXÃO)
TOTAL 35X 3 CONJUNTOS DE CADA EXERCíCIO OMBRO (ELEVAÇÃO)
5 A 10 MINUTOS DE BIKE

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Enquanto a dor é influenciado pela intensidade do

Psicologia e estímulo, também está ligado à fatores cognitivos e

DTM
emocionais, que podem modular a experiência
DOR dolorosa

A segunda causa de procura de

tratamento por dor na clínica
odontológica. (DE LEEUW e KLASSER 2013) Sintomas psicológicos reativos, como depressão ansiedade e
pode ter um papel importante na exacerbação da percepção
DEFINIÇÃO DE PROTOCOLOS NA TERAPIA
da dor
Terapia cognitiva Comportamental- Controle de fatores
Qual a emocionais
frequência,duração e
tipo de atividade física?
A psicologia tem um papel importante na reabilitação e tratamento da dor

147 148

TCC
Na literatura cognitivo-
comportamental a principal
prioridade no tratamento da dor
crônica é ensinar o paciente a
enfrentar e reduzir a dor e, num ❖ As intervenções psicoterapêuticas foram
segundo momento, ensiná-lo a conduzidas por duas psicoterapeutas
empregar as técnicas cognitivas experientes
para rebater as crenças que ❖ A duração média dos tratamentos foi de 10
meses.
destroem sua aceitação da ❖ Os dois psicoterapeutas foram treinados em
responsabilidade no emprego de terapia cognitivo-comportamental (TCC;
técnicas de enfrentamento e Alessandra Voltolini) e terapia integrada de
autogerenciamento. curto prazo (Susanna Zanini).

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Hipnose e DOR. ISSO É REAL?

O individuo é capaz de distorcer ou transferir
a dor, modulando para menos, ou até
mesmo cessando por completa. Toda esta
estratégia beneficia e amplifica a capacidade
de receptividade do individuo que irão
facilitar a ativação das áreas de controle
Anti-Dor.
✓ As respostas de analgesia, de cessão Hipnose e o manejo da DOR
parcial e ou total da sensação de dor é real
e guardada dentro da memória das A hipnose parece oferecer alívio da dor clinicamente relevante na PIOP, particularmente em pacientes
células, fazendo com que estas fiquem altamente suscetíveis. No entanto, habilidades de enfrentamento ao estresse e problemas psicológicos
cada vez mais atentas, mais rápidas no não resolvidos precisam ser incluídos em um plano de manejo abrangente, a fim de abordar também
controle do processo Anti-dor. sintomas psicológicos e qualidade de vida.
❖ Estudos científicos mostram sua eficácia no controle da
ansiedade e da dor crônica
❖ Profissional especializado e nem todos os pacientes são
responsivos

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Hipnose e o manejo da DOR
❖ Ambos os modos de tratamento ativo
(hipnorelaxamento e placa oclusal) foram mais
eficazes que o tratamento mínimo no alívio da
sensibilidade muscular à palpação.
❖ Apenas a hipnorelaxação (mas não o aparelho
oclusal) foi significativamente mais eficaz que o
tratamento mínimo em relação ao relato
subjetivo de dor do paciente na Escala Visual
Analógica.
❖ Conclusão.: o hipnorelaxamento é um modo
eficaz de tratamento na DPM, especialmente no
que diz respeito a parte da dor subjetiva.
Mindfulness e o
manejo da DOR
A meditação de atenção plena, ou
como mais popularmente conhecida, o
mindfulness.
Mindfulness é um método derivado da
prática budista vipassana.
O objeto de meditação ou
contemplação é o momento presente,
as sensações e emoções que surgem no
aqui e agora do praticante, evitando se
deixar levar pelos pensamentos e assim
se desligar do momento presente.

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Midfulness e
Dor?
A meditação da atenção plena ativa várias regiões do cérebro que contêm uma alta
expressão de receptores opioides.

❖ Altas doses de naloxona, um antagonista opióide não reverte a analgesia promovida pela meditação. O
estudo concluiu que a habilidade meta-cognitiva de reconhecer e deixar de lado os eventos sensoriais
que surgem envolve um sistema modulador da dor único e auto-facilitado. A meditação mindfulness
reduz significativamente a dor a partir de um regime de treinamento mental e essa redução ocorre
independentemente do sistema inibitório da dor (opioidérgico).
O presente trabalho sugere que a combinação de práticas baseadas na
atenção plena e estratégias analgésicas farmacológicas / não farmacológicas
pode ser particularmente eficaz no tratamento da dor

155 156

Casos crônicos e
refratários
Programa de manejo da dor em equipe
multidisciplinar

Médicos,
A meditação da atenção plena reduziu Fisioterapeutas,
significativamente a dor através de vários
mecanismos cerebrais. Na presença de calor Psicólogos,
nocivo, a meditação reduziu significativamente Cirurgiões-dentistas
nível de processamento aferente no córtex Educador físico
somatossensorial primário (SI) correspondente ao Fonoaudiólogo
local de estimulação.

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✓Bloqueio de nocicepção periférica

✓alterações comportamentais
✓Controle de hábitos deletérios
✓Reintegração na sociedade
✓Melhora da qualidade de vida
✓Controle farmacológico de alterações em SN

Diminuição de estímulos periféricos

DOR OROFACIAL E Nenhuma Técnica, ou aparelho, é
✓Redução da atividade muscular “milagroso” principalmente
✓Placas oclusais DISFUNÇÃO quando usada insdiscriminadamente
✓Aine
✓Correções posturais TEMPOROMANDIBULAR em todos os casos, como “ meras
✓Agulhamento dos pg
tentativas” de acerto e erro.
Bloqueio da transmissão de dor
✓Estabilizadores de membrana ✓ansiolíticos

Aumento da resposta antinocecptiva

✓Adt ✓tcc ✓exercícios aeróbicos ✓socialização

Auto-regulação do sistema trigeminal

Estratégias comportamentais para administrar os sintomas da dor orofacial. ✓ Percepção dos hábitos ✓ terapia cognitiva
comportamental ✓ relaxamento ✓ consumo: alimentos, estimulantes ✓ sono ✓ praticar exercícios físicos

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25