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Livro - Avaliacao em Motricidade Orofacial-1
Livro - Avaliacao em Motricidade Orofacial-1
ORGANIZADORES
Denise Klein
Hilton Justino
Irene Marchesan
Izabella Andrade
Lia Brasil
Mércia Pinto
Adriana Tessitore
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Avenida Anchieta, 885 (Jardim Nova América)
São José dos Campos – SP.
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Adriana Tessitore
Fonoaudióloga clínica;
Especialista em Motricidade Orofacial;
Mestre em Ciências Médicas pela UNICAMP;
Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP;
Terapeuta e Mestre no Conceito de Reabilitação Orofacial e Corporal
Castillo Morales;
Docente do CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação.
Denise Klein
Fonoaudióloga clínica;
Mestre em Educação em Saúde UNIFOR;
Especialista em Motricidade Orofacial pela Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia – SBFa;
Professora Adjunta do Curso de de graduação em Fonoaudiologia,
coordenadora e professora do Curso de Especialização em Motricidade
Orofacial UNIFOR;
Professora dos cursos em Ortodontia UFC e ABO – CE.
PARECERISTAS
Adriana Rahal – rahal-carvalho@uol.com.br
Adriana Tessitore – adria@terra.com.br
Andréa Rodrigues Motta – andreamota19@gmail.com
Daniele Andrade da Cunha – dhanyfono@hotmail.com
Giédre Félix – gfelix@usp.br
Hilton Justino – hiltonfono@hotmail.com
Irene Queiroz Marchesan – irene@cefac.br
Marileda Tomé – ledatome@uol.com.br
AGRADECIMENTOS
Adriana Tessitore
Fonoaudióloga clínica;
Especialista em Motricidade Orofacial;
Mestre em Ciências Médicas pela UNICAMP;
Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP;
Terapeuta e Mestre no Conceito de Reabilitação Orofacial e Corporal
Castillo Morales;
Docente do CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação.
Fabiane Kayamori
Graduação em Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia de
Bauru/USP;
Especialização em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Pós-Graduação
em Saúde e Educação;
Pós-graduanda: Doutorado em andamento pela Universidade de São
Paulo – USP.
Luciana Studart
Fonoaudióloga;
Especialista em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia – CFFa;
Mestre em Ciências da Linguagem pela Universidade Católica de
Pernambuco – UNICAP;
Doutoranda em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade
Federal de Pernambuco – UFPE.
Pia Villanueva
Fonoaudióloga;
Especialista em Motricidade Orofacial (CEFAC);
Mestre em Ciências Odontológicas pela Universidad de Chile;
Doutora em Psicologia pela Universidad de Granada;
Profesora associada a Faculdade de Medicina da Facultad de
Odontología – Universidad de Chile;
CAPÍTULO 1 ......................................................................................... 21
AVALIAÇÃO EM MOTRICIDADE OROFACIAL:
Casos Clínicos - Onde foi que eu errei?
Irene Queiroz Marchesan
CAPÍTULO 2 ......................................................................................... 37
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA MOTRICIDADE OROFACIAL
Giédre Berretin-Felix
Renata Resina Migliorucci
Mariana da Rocha Salles Bueno
Raquel Rodrigues Rosa
Letícia Korb da Silva
CAPÍTULO 3 ......................................................................................... 53
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL EM MOTRICIDADE OROFACIAL
Hilton Justino da Silva
Lucas Carvalho Aragão Albuquerque
Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento
Giédre Berretin Félix
Daniele Andrade da Cunha
CAPÍTULO 4 ......................................................................................... 69
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA APNEIA OBSTRUTIVA
DO SONO E RONCO
Fabiane Kayamori
CAPÍTULO 5 ......................................................................................... 89
EVALUACION FONOAUDIOLÓGICA EN FUNCIONES OROFACIALES
Pia Villanueva
CAPÍTULO 6 ......................................................................................... 97
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA PARALISIA FACIAL
Adriana Tessitore
21
Para um terapeuta não há nada mais desagregador do que ver-se perdido
Capítulo 1
Caso nº 1
Formei-me na graduação em 1977, e já no inicio de 1978 me matri-
culei em dois cursos para aprender mais sobre a produção da fala, uma vez
que tinha claro para mim: que ao auxiliar as pessoas a falarem melhor daria a
elas maiores chances de bons empregos. Além disso, eu acreditava que, tam-
bém na vida pessoal e social, elas seriam mais felizes. Nada melhor então, do
que estudar a gagueira e as afasias, já que pessoas que têm essas alterações
não falam bem, sendo as causas diversas.
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Evidentemente que os meus primeiros pacientes foram os portado-
23
Caso nº 2
Capítulo 1
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planejou para fazer ou, na menor dificuldade, muda de atividade e esquece
Caso nº 3
A fonoaudióloga me trouxe um caso de MO (finalmente um caso
de MO) onde a queixa dela era que não conseguia automatizar a fala cor-
reta embora a criança já soubesse falar corretamente o som em questão.
Mostrou-me na filmagem a criança produzindo o som corretamente. Pedi a
ela que me contasse o que havia feito desde o início da fonoterapia, e o que
estava fazendo naquele momento. O paciente havia chegado com a queixa
de substituição dos sons (k) por (t) e do som (g) por (d). Aparentemente um
caso simples já que ele tinha cinco anos e meio e nessa idade esses sons já
deveriam estar adquiridos e sendo utilizados sem problemas. A terapia até
aquele momento havia passado pelos seguintes passos: a fonoterapeuta ha-
via solicitado que o paciente fizesse vários exercícios de dorso de língua para
que o mesmo elevasse e tivesse força de tocar o palato duro. Depois disso,
com a espátula segurava a ponta da língua no assoalho da boca e pedia para
ele falar o (t) ou o (d). Nessa técnica, como a ponta da língua fica presa e não
pode elevar-se, teoricamente o dorso eleva-se e o som do (k) e do (g) são
emitidos. Enfim, ensinou o próprio garoto a segurar a ponta da língua e a fa-
zer o som. Pediu para ele treinar em casa. Para isso chamou a mãe e, também
mostrou a técnica para ela. A mãe ficou feliz, pois com essa manobra ele fa-
lava o som. Deu várias espátulas para que a mãe e o pai o treinassem. Depois
foi diminuindo a pressão da espátula na parte anterior da língua até que ele
pudesse fazer o som sem a espátula e, a pedidos, ele fazia os dois sons sem
ajuda da espátula. Entendeu que a terapia estava terminada, pois ele tinha a
capacidade de fazer o som, embora ainda não o usasse na fala espontânea.
Então ela fez uma lista de palavras com esses sons, para que o paciente as
repetisse sistematicamente em casa. Usando o mesmo procedimento, deu
a lista para a mãe treinar em casa. Mesmo assim, embora ele repetisse as
palavras corretamente continuava não automatizando os tais dos sons, que
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segundo ela, eram “tão simples”. Por que ele não automatizava? O que fal-
Capítulo 1
tava fazer? Bem, usei uma “técnica” simples para que ela compreendesse o
que faltava. Pedi a ela para me repetir dois sons o (s) e o (x). Evidentemente
ela o fez de forma correta. Então eu disse: bem agora que você já “adquiriu”
os sons vamos treinar em algumas palavras, e eu dei a seguinte lista de pala-
vras para ela ler e treinar comigo: xapo; xebola; seiro; sicote; xigarro; xorvete;
save; xemente; xilvia; xopa; sicara; xorvete; xandália; seguar; suva, dentre
muitas outras. Aí eu disse a ela: perfeito! Viu como você consegue fazer di-
reitinho o (s) e o (x); viu como você lê com perfeição as palavras aqui escritas
sem errar nenhuma? O próximo passo, da nossa breve terapia, será você me
contar suas férias utilizando os sons corretos, ou seja, todas as vezes que a
palavra for com (s) você vai usar o (x) e quando o (x) aparecer você vai usar o
(s). Não foi fácil fazer isso nas palavras isoladas? Então vamos lá, pode come-
çar a me contar suas férias. Gostaria que você que está lendo esse capítulo
antes de continuar fizesse isso. Ou seja, conte em voz alta para alguém, ou
para você mesma, qualquer fato fazendo essa inversão de sons. Depois volte
a ler o capítulo, mas não deixe de tentar fazer o que peço, senão você não vai
compreender o que vem a seguir.
Muito bem, em primeiro lugar vamos nos lembrar que você não
precisou adquirir os sons em questão, pois já os tem, ou seja, está em vanta-
gem sobre o paciente. Além disso, você sabe como fazer a mudança do som
e se tiver que falar palavras isoladas utilizando essa mudança fará rapida-
mente sem se atrapalhar. Por que então, ao tentar contar um fato sequencial
teve tanta dificuldade? Sei bem que, se você tentou fazer a atividade que
solicitei, para não cometer o “erro” e, fazer a troca solicitada, teve que ir
pensando,como se estivesse lendo a palavra, para que, quando o som apare-
cesse, conseguisse fazer a troca. Isso fez com que você tivesse que falar bem
devagar chegando a perder a continuidade do que queria contar. A primeira
explicação para o paciente não automatizar é que ensinar a qualquer ser hu-
mano a repetir um som não quer dizer que aquilo fez sentido para ele. Ouvi-
mos crianças, e mesmo adultos, cantando uma música que ele ouviu muitas
vezes em outra língua, sem compreender o que está dizendo, só repetindo
o que ouviu e memorizou. Podemos fazer diferentes sons com a boca, mo-
vendo a língua e os lábios de maneiras diversas, porém, esses sons podem
não ter significado nenhum; são apenas repetições puras de sons. Para que
eu use um novo som em uma palavra, esse som tem que significar algo, ele
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tem que diferenciar uma palavra da outra, por exemplo. Quando uma pessoa
Caso nº 4
Menino de 11 anos, em tratamento fonoaudiológico há dois anos
por distorção dos grupos consonantais (tr) e (dr), sem melhora. A própria
criança pediu para a mãe levá-lo na “fono” do amigo dele, pois o amigo, que
também falava errado, tinha aprendido a falar rapidamente. Na avaliação o
menino contou para a nova profissional que ele também queria aprender a
dar beijo de “língua”, pois não conseguia colocar a língua direito para fora.
Também disse que falar errado não era um grande problema, pois quase nin-
guém percebia o erro e ele já sabia escrever as palavras com os sons que
não pronunciava direito. No exame clínico, durante a inspeção visual, soma-
da à queixa de fala e da dificuldade em protrair a língua, ficou evidenciado
que ele tinha a velha e boa “língua presa”. Após a cirurgia, ele até mudou
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de opinião sobre a sua própria fala e quis treinar a maneira correta de falar
Capítulo 1
Caso nº 5
Uma fonoaudióloga do interior de São Paulo me pediu para ajudá-
-la em um caso que estava meio sem solução. Era um menino de 10 anos
que havia sido encaminhado pelo pediatra com queixa de engasgos frequen-
tes, principalmente com alimentos sólidos. Por mais que ela trabalhasse com
ele para que engolisse de forma adequada, não estava conseguindo, então
me enviou o paciente para que eu pudesse clarear um pouco o que estava
faltando fazer na terapia. Ao avaliar o menino fiquei surpresa, pois ele era
respirador oral, Classe III de Angle e ainda apresentava anquiloglossia, que é
a verdadeira língua presa, totalmente fixada no assoalho da boca. Em segui-
da conversei com a mãe, que me disse que o pediatra o qual acompanhava
o menino desde pequeno, assim como o dentista que também tratava dos
dentes dele desde pequeno, nunca haviam dito nada disso para ela. Telefonei
para a fonoaudióloga que o atendia e ela me disse que sabia que ele tinha a
língua presa, alteração de oclusão e respirava pela boca, mas como ele tinha
pediatra e dentista não achou que seria necessário comentar com os pais
esses problemas, já que eram de ordem médica e odontológica. Continuei
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insistindo na conversa com a fonoaudióloga e perguntei a ela se seria possível
Caso nº 6
Recebemos um paciente adulto encaminhado por um ortodontista.
Ele mantinha a boca aberta, pois tinha dificuldade de respirar pelo nariz. Ele
estava em fonoterapia há um ano e meio. Quando iniciou a terapia a queixa
do ortodontista era quanto à sua deglutição que ocorria com projeção da
língua para anterior e, também pelo fato do posicionamento inadequado da
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língua, que permanecia baixa na cavidade oral. Telefonamos para o ortodon-
Capítulo 1
tista que disse que o caso estava no final, quase na hora de remover o apare-
lho fixo passando para a contenção móvel. O ortodontista temia pela possível
recidiva já que o rapaz continuava com a língua fora de posição e ainda de-
glutindo de forma “atípica” apesar de estar em tratamento fonoaudiológico.
Por essa razão, encaminhou o caso para nós, para saber se haveria alguma
solução, e se ainda demoraria muito para que ele fechasse a boca.
Na anamnese estávamos presentes eu e a minha assistente. Per-
guntamos ao rapaz o que ele já havia feito na fonoterapia. Ele nos deu uma
excelente aula de conhecimentos sobre a importância de manter a boca fe-
chada e a língua “na papila” para evitar possíveis recidivas. Também nos mos-
trou que era capaz de fazer com perfeição muitos exercícios de língua, lábios
e bochechas. Nesse momento, pediu um copo de água e bebeu, inicialmente,
gole a gole mostrando onde a língua deveria ficar durante a deglutição e,
ainda nos informou sobre a importância da língua não ir para frente, para
não “mover os dentes de lugar” que haviam sido “arrumados” pelo dentista.
Ficamos impressionadas com tudo que ouvimos. O rapaz já poderia ganhar
o diploma de fonoaudiólogo. Onde então estaria o problema? O que você
que lê esse capítulo, pensa sobre esse caso? Pare e pense um pouco antes de
continuar a ler.
Se ele sabia tanto sobre os exercícios, sabia também sobre como
mastigar, engolir e posicionar bem a língua na cavidade oral, porque não au-
tomatizava tudo isso e usava no dia a dia?
Perguntamos a ele sobre a boca aberta e aí ele nos respondeu: “bem
isso é porque eu não posso respirar pelo nariz”. Nesse momento, quero que
você tape seu nariz, e tome um copo inteiro de água, com o nariz tapado, e me
diga se consegue engolir de forma correta. Em seguida, mantenha o nariz tapa-
do, e feche a boca mantendo a língua no local correto. É difícil? Ou é impossí-
vel? Perguntamos a ele se era alérgico, tinha desvio de septo ou algo assim e,
pasmem senhores, ele não sabia a razão, pois era assim desde pequeno.
Informamos ao paciente que o que havia aprendido na fonotera-
pia tinha sido muito bem dado e que essa fase estava terminada. Dissemos
ainda que quase todo o caminho havia sido percorrido, mas que faltava um
“pequeno detalhe” para que pudéssemos encerrar com “chave de ouro” o
caso dele. Aplicamos algumas provas simples de respiração e constatamos
pelo exame fonoaudiológico, que não parecia haver impedimentos mecânicos
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para que a respiração ocorresse pelo nariz. A partir disso, solicitamos uma
Caso nº 7
Paciente adulto com 30 anos encaminhado pelo dentista com di-
ficuldade em pronunciar os sons sibilantes e com pouca abertura de boca
ao falar. Durante a anamnese soubemos que ele havia realizado tratamento
ortodôntico quando criança porque tinha arcada dentária estreita. Com 11
anos, fez terapia fonoaudiológica porque tinha ceceio lateral, tendo recebido
alta. Por questões de trabalho morou em outro país onde a língua oficial era
o espanhol. Pelo fato de ter que aprender uma nova língua acabou por notar
que o som do [s] não estava tão bom como imaginava. Voltou ao seu dentista
imaginando que se o som do [s] estava pior seria porque a oclusão havia tido
algum problema. Iniciou reabilitação oral e após algum tempo novamente a
fonoterapia, a qual suspendeu após alguns meses por não perceber resul-
tados positivos. O próprio paciente não gostava da maneira como falava e
percebia que as pessoas prestavam mais atenção na sua boca do que exa-
tamente no que ele estava falando. Evidentemente, isso o incomoda muito.
Em nosso exame clínico nos pareceu que a língua parecia ser grande para a
cavidade oral. Quando falava podíamos ver a parte central da língua baixa
e as laterais altas. Parecia que a língua estava “apertada” na cavidade oral
principalmente quando permanecia no assoalho da boca. Quando a língua
vinha para fora e para baixo quase alcançava o queixo. Durante a produção
da fala, era visível o uso excessivo dos lábios e a menor abertura da boca.
Quando falava palavras com [s] os movimentos dos lábios aumentavam mui-
to e também ficavam assimétricos, além de diminuir a abertura da boca ex-
cessivamente. Ao pedir para que falasse com a boca mais aberta o [s] tendia
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a virar [t]. Muito provavelmente as pessoas prestavam atenção em sua boca
Capítulo 1
32
Finalizando
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pares e clientes levando a que a troca de informações entre eles seja mais
Capítulo 1
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Mudar a nossa visão fará com que mudemos a Fonoaudiologia
Leitura Recomendada
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11. Marchesan IQ. Prática Baseada na Evidência (PBE): desafios da Motrici-
Capítulo 1
36
Capítulo 2
AVALIAÇÃO CLÍNICA EM MOTRICIDADE OROFACIAL
Giédre Berretin-Felix
Renata Resina Migliorucci
Mariana da Rocha Salles Bueno
Raquel Rodrigues Rosa
Letícia Korb da Silva
Introdução
O sistema estomatognático é compreendido por componentes ósse-
os, arcadas dentárias, tecidos moles e articulações temporomandibulares. Tais
estruturas encontram-se inter-relacionadas e, quando em função, visam alcan-
çar o máximo de eficiência com a proteção de todos os tecidos envolvidos1.
As funções orofaciais são dependentes da ação de um conjunto de
músculos esqueléticos, sob comando do sistema nervoso central, a partir do
planejamento determinado junto ao gerador de padrão central. As condições
morfológicas dos constituintes deste sistema e o processo de maturação
neuromuscular acarretam implicações significativas sobre o padrão funcional
que será aprendido2.
O equilíbrio desse sistema pode ser influenciado por diversos fato-
res, como as desarmonias estruturais, que podem ser ósseas e/ou dentárias,
além das alterações relacionadas ao tônus, sensibilidade e mobilidade oro-
facial, aos distúrbios neuromusculares, quadros de disfunções temporoman-
dibulares, dentre outras. Para que sejam reconhecidos os fatores etiológicos
das disfunções oromiofuncionais é necessário que seja realizado um minu-
cioso exame clínico.
Por isso, a avaliação clínica é uma etapa fundamental no processo
de diagnóstico dos distúrbios miofuncionais orofaciais, possibilitando a com-
preensão das relações entre as condições anatômicas e funcionais do siste-
ma estomatognático, além de permitir estabelecer o raciocínio terapêutico
e a necessidade de encaminhamentos, fornecendo, ainda, dados quanto ao
prognóstico do caso3.
Neste capítulo serão abordados protocolos clínicos utilizados para
a avaliação miofuncional orofacial, bem como o processo de avaliação e
investigação, com raciocínio voltado às relações de causa e efeito entre os
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achados, com ênfase nas disfunções e adaptações relacionadas às alterações
Capítulo 2
38
Ressalta-se que, além dos protocolos citados nesse capítulo, é pos-
Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
sível encontrar outros instrumentos de avaliação clínica para questões espe-
cíficas como frênulo lingual, disfunção temporomandibular, paralisia facial,
disfunção velofaríngea, dentre outros.
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Por outro lado, a presença de assimetrias ósseas está relacionada à
Capítulo 2
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possibilita boa trituração dos alimentos, enquanto o espaço intraoral redu-
Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
zido determina a ocorrência de interposição de língua na deglutição e fala16.
A classificação das oclusões deve ser realizada de acordo com a re-
lação molar proposta por Angle (1899), ou seja: Classe I, Classe II, Classe II
divisão 1, Classe II divisão 2 e Classe III19. A associação entre os achados do
padrão facial e da relação molar traz importante informação sobre a pre-
sença de alterações dentárias ou dentofaciais (esqueléticas). As alterações
oromiofuncionais relacionadas às más oclusões de origem dentária acom-
panham casos com padrão facial I, enquanto as alterações esqueléticas são
identificadas nos padrões II e III. Os distúrbios miofuncionais encontrados na
presença de más oclusões poderão ser abordados após o tratamento odon-
tológico pertinente, sendo ortodôntico para casos dentários e ortopédico/
cirúrgico para alterações esqueléticas.
Alterações dento-oclusais verticais e transversais também influen-
ciam o desempenho das funções orofaciais. Na presença de mordida aberta
anterior há interposição de língua entre os dentes durante a deglutição e fala,
além de deficiência mastigatória devido ao enfraquecimento da musculatura
elevadora da mandíbula16,17. Na mordida aberta lateral a língua também ocu-
pa o espaço existente na deglutição e fala. Quando unilateral, a mastigação
tende a ser realizada do lado oposto à mordida aberta, onde há contato entre
os dentes superiores e inferiores17,20. Na mordida cruzada unilateral há uma
diminuição do espaço vertical e a impossibilidade de realizar o movimento de
balanceio deste lado, levando o indivíduo a mastigar do lado cruzado21.
Outras alterações anatômicas também devem ser consideradas no
processo de avaliação, uma vez que as mesmas influenciam o desempenho
das funções orofaciais.
Nesse sentido, na avaliação dos lábios deve-se observar presença
de lábio inferior evertido e superior curto, identificando as relações com o
tipo e o padrão faciais anteriormente citadas, além de considerar a medida
do comprimento do lábio superior e do lábio inferior. Tal análise possibilitará
ao especialista em Motricidade Orofacial direcionar a intervenção para a re-
solução desses aspectos ou não.
É necessário, ainda, verificar a presença de cicatrizes nos lábios
como sequelas de cirurgias para reparo de fissuras ou retirada de tumores,
além de possíveis traumas, investigar se os lábios estão ressecados pela res-
piração oral, ou ainda, se há presença de marcas ou lesões na mucosa jugal
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e vestibular decorrentes de hábitos orais deletérios ou má oclusão3. É impor-
Capítulo 2
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Os resultados encontrados serão determinados principalmente pelo tipo e
Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
padrão facial, como também pelo padrão respiratório apresentado pelo in-
divíduo.
Na mobilidade são solicitados movimentos de lábios, língua e man-
díbula e analisado se o paciente produz corretamente, realiza com dificulda-
de ou não realiza, bem como se há tremor durante a execução3. Dificuldades
na execução das provas propostas ou a não execução podem ser decorrentes
de tônus alterado, prejuízos na lateralização do bolo alimentar, alteração de
sensibilidade, frênulo curto, dentre outros. No processo terapêutico, a abor-
dagem de movimentos isolados deverá ser proposta somente quando tal mo-
vimento se faz necessário para a função adequada da estrutura em repouso,
mastigação, deglutição e/ou fala.
No que diz respeito à mobilidade mandibular verificamos os mo-
vimentos de abertura, fechamento, lateralidade e protrusão. O movimento
de abertura da boca limitado pode ser decorrente de contratura muscular
e/ou deslocamento de disco articular sem redução. Além disso, a assimetria
da musculatura mastigatória e facial ou as disfunções intrarticulares podem
provocar desvio na abertura para o lado hipertrofiado e/ou da ATM afetada23.
A lateralidade está relacionada ao movimento lateral para o lado de trabalho
durante a mastigação, sendo que interferências oclusais e ausência de guia
para a desoclusão dos dentes posteriores interferem no movimento execu-
tado. A protrusão mandibular pode estar limitada pela impossibilidade dos
côndilos realizarem o movimento de translação, podendo ocorrer, também,
desvio na execução por alteração articular unilateral, interferências oclusais
ou desalinhamento dos dentes anteriores, que alteram a guia incisal23,26.
A dor à palpação é investigada nos músculos mastigatórios, cervi-
cais e também nas ATMs. Por meio desse exame pode-se verificar como os
músculos estão reagindo ao desequilíbrio oclusal e/ou funcional, bem como
emocional23. Através da palpação, verifica-se a tensão muscular e os pontos
doloridos e desencadeantes de dor na musculatura. Diante os dados obser-
vados na mobilidade mandibular, ausculta durante os movimentos e dor à
palpação, é possível identificar a presença de quadro sugestivo de Disfunção
Temporomandibular (DTM) para posterior aplicação de protocolo de avalia-
ção específico para esta alteração26.
Indivíduos com DTM apresentam alterações miofuncionais carac-
terizadas por mastigação unilateral crônica, deglutição com apertamento
43
dentário ou projeção de língua entre os dentes, desvios de mandíbula na
Capítulo 2
Casos Clínicos
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inferior com eversão discreta. A língua apresentava largura aumentada e mar-
Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
cas dentárias, sendo que durante o repouso o paciente mantinha a postura de
língua no assoalho da boca. O palato duro possuía profundidade aumentada e
largura adequada. Quanto aos dentes, o paciente apresenta dentadura perma-
nente, boa relação entre os arcos dentários, relação molar Classe I de Angle,
sem falhas dentárias e com uso da contenção fixa. O tônus de lábios, língua e
bochechas estava diminuído e de mento aumentado, não tendo sido obser-
vada alteração de mobilidade e sensibilidade orofacial. Quanto às funções, o
paciente apresentou respiração modo nasal diurno, apesar de ser ruidosa, e
oronasal noturno (segundo informação do paciente). Também foi observada
mastigação bilateral alternada, deglutição atípica com interposição de língua e
contração excessiva dos músculos orbicular da boca e mentual, além de discre-
ta interposição de língua durante a produção de fones linguodentais.
Interpretação dos dados da avaliação: o tipo facial longo em con-
junto com o terço inferior da face aumentado e o reduzido comprimento do
lábio superior contribuíram para a alteração da postura de lábios no repouso,
tendo como consequência hiperfunção e hipertonicidade do músculo men-
tual. A eversão do lábio inferior, bem como a largura e marcas da língua são
consequência da diminuição de tonicidade destas estruturas, além da falta
de função labial em repouso. A face longa também está relacionada com a
musculatura orofacial mais delgada e com tônus diminuído, bem como a pos-
tura da língua no assoalho da boca. A profundidade do palato duro e a pos-
tura da língua no repouso podem estar relacionadas ao quadro de respiração
oronasal. A adequação da oclusão após o tratamento ortodôntico possivel-
mente resultou em adequação do padrão mastigatório, enquanto a presença
de interposição de língua na deglutição pode ser atribuída à memória neuro-
muscular relacionada à função, bem como ao quadro de hipotonia e posição
habitual da língua no assoalho da boca. A contração excessiva do músculo
orbicular da boca e mentual durante a deglutição estão relacionadas ao au-
mento do terço inferior da face, bem como ao quadro de hipotonia destes
músculos. A interposição de língua na fala também pode estar relacionada à
posição habitual da língua no assoalho da boca e a hipotonicidade da língua.
Hipótese diagnóstica: Distúrbio Miofuncional Orofacial caracterizado
por alteração de postura habitual de lábios e língua e de tonicidade orofacial,
além de deglutição atípica e distúrbio fonético. Também, foi observado possí-
vel quadro de respiração oronasal noturno e inadequação da postura corporal.
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Prognóstico do caso: o caso tem um prognóstico limitado. Há pos-
Capítulo 2
46
2 – Caso Clínico com Equilíbrio Dentofacial
Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
Identificação e queixa: E.F.A.R., gênero feminino, 16 anos de ida-
de, encaminhada pelo ortodontista no final do tratamento ortodôntico, com
a queixa “posiciona a língua errada”. Realizou tratamento ortodôntico por
aproximadamente quatro anos, utilizando aparelho removível (disjuntor su-
perior e inferior) e fixo.
Dados da avaliação: ao Exame Miofuncional Orofacial MBGR foi ob-
servada alteração de postura corporal, com rotação de cabeça à direita, incli-
nação à esquerda e anteriorização de cabeça, além de ombros com rotação e
anteriorizados. No exame extraoral, a paciente apresentou tipo facial longo,
com proporção entre os terços médio e inferior da face, padrão I (reto), ân-
gulo nasolabial próximo a 90° - 110°, lábios fechados sem tensão no repouso
e lábio inferior com discreta eversão. No exame intraoral, foi verificada língua
com largura aumentada e mucosa marcada por dentes nas laterais, além de
palato duro com profundidade aumentada. Para os dentes, foi observada den-
tadura permanente, boa relação entre os arcos dentários, relação molar Clas-
se I de Angle, sem falhas dentárias com uso de aparelho removível (placa de
contenção). Não houve alteração na mobilidade de lábios, língua e véu palati-
no, porém, para a mandíbula observou-se desvio à direita no fechamento da
boca. Na sensibilidade, houve dor à palpação dos músculos masseter esquer-
do e trapézio bilateralmente. O tônus de lábios, língua e bochechas estevam
diminuídos e de mento adequado. Quanto às funções orofaciais, a paciente
apresentou respiração de modo nasal e do tipo médio/superior, mastigação
bilateral alternada, deglutição atípica (com contração acentuada do músculo
orbicular da boca para sólido, além de movimento de cabeça e interposição de
língua entre os dentes para líquido). Não houve alteração de fala e voz.
Interpretação dos dados da avaliação: apesar do tipo facial ser lon-
go, há harmonia entre os terços médio e inferior da face e equilíbrio quanto ao
padrão facial e ângulo nasolabial. Tais características favoreceram a postura ha-
bitual dos lábios e língua. A hipotonia do lábio inferior contribuiu para a ever-
são do mesmo. A diminuição da tensão da língua influenciou sua largura, justi-
ficando a presença de marcas na mucosa. A adequação da oclusão permitiu o
padrão de mastigação bilateral alternado. O tipo facial pode ter influenciado na
alteração da tonicidade orofacial, sendo a hipotonia de lábios e língua, somada
à memória neuromuscular, os fatores causais da deglutição atípica. A alteração
na mobilidade mandibular e a dor à palpação podem estar relacionadas aos
47
dados coletados da entrevista, como os hábitos de onicofagia e de apoiar a
Capítulo 2
48
Considerações Finais
Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
O conhecimento sobre os padrões de normalidade, padrões adap-
tativos e acerca das disfunções miofuncionais orofaciais correspondem a
base norteadora para o processo de avaliação, pois permitem a comparação
do aspecto analisado com o esperado. Dessa forma, estudos que contribuam
para essa compreensão, incluindo exames objetivos que possibilitem a quan-
tificação dos resultados, devem ser motivados, visto que possibilitarão uma
avaliação mais precisa e, por conseguinte, um diagnóstico mais confiável, re-
sultando em maior sucesso no processo terapêutico.
A avaliação miofuncional orofacial deve ser realizada de forma cui-
dadosa e criteriosa, para que ao final dela o profissional sinta-se seguro para
expressar seu parecer. Nesse sentido, a aplicação adequada de protocolos
padronizados e validados é de extrema importância.
Portanto, cabe ao fonoaudiólogo especialista em Motricidade Orofacial
estabelecer critérios para a escolha dos instrumentos a serem utilizados, como
também buscar treinamento para a execução dos procedimentos e desenvolver
raciocínio clínico pautado em literatura científica atualizada para adequada inter-
pretação dos achados e elaboração do plano de tratamento.
Referências bibliográficas
49
7. Felício CM, Medeiros AP, de Oliveira Melchior M.Validity of the ‘protocol
Capítulo 2
50
21. Krakauer, L. H. Alteração de funções orais nos diversos tipos faciais. In:
Avaliação Clínica em Motricidade Orofacial – Giédre Berretin-Felix, Renata Migliorucci, Mariana Bueno, Raquel Rosa & Letícia Silva
MARCHESAN, I. Q. et al. (Org.). Tópicos em fonoaudiologia.São Paulo:
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22. Altmann EBC e Vaz ACN. Avaliação e tratamento fonoaudiológico
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Carapicuíba: Pró-fono; 1997, 431-56.
23. Felício CM. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos: motricidade
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interferência das disfunções temporomandibulares segundo índices de
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27. Silva MMA, Ferreira AT, Migliorucci RR, Nari Filho H, Berretin-Felix G.
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29. Costa D, Magalhaes FF, Berretin-Felix G, Silva MMA, Brasolotto AG, Totta
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30 Mituuti CT, Brasolotto AG, Bentin CG, Lanziani F, Berretin-Felix G,
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de Fonoaudiologia, 2011, São Paulo. Anais do 19º Congresso Brasileiro de
Fonoaudiologia e 8º Congresso Internacional de Fonoaudiologia, 2011. p.
1060.
51
Capítulo 2
52
Capítulo 3
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL EM MOTRICIDADE OROFACIAL
Hilton Justino da Silva
Lucas Carvalho Aragão Albuquerque
Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento
Daniele Andrade da Cunha
Introdução
Um dos aspectos que mais evoluiu nos últimos anos na área da Mo-
tricidade Orofacial foi a avaliação instrumental.
Essa avaliação difere da avaliação clínica por utilizar instrumentos
quantitativos; tem o objetivo de tornar a avaliação mais precisa e comple-
mentar as informações para um melhor diagnóstico clínico1.
De forma didática serão apresentados sete instrumentos comu-
mente utilizados no processo de avaliação clínica. Serão descritos a defini-
ção, finalidade e informações obtidas em cada instrumento. O objetivo deste
capítulo está centrado na questão complementar que tem a avaliação quan-
titativa do sistema estomatognático, associando-a a avaliação clínica, em Fo-
noaudiologia, assim, um caso clínico será apresentado
Instrumentos
Instrumento 1 – Máquina Fotográfica Digital.
O que é: instrumento portátil de fácil manuseio para captação de
imagens digitais com resolu-
ções variadas (Figura 1)2.
Finalidade: captação
de imagens digitais das regiões
de cabeça e pescoço e cavidade
oral.
Informações obtidas:
as fotografias podem servir para
o estudo do Sistema Estomatog-
nático bem como avaliação da
simetria das suas estruturas. Figura 1 – Máquina fotográfica digital.
53
Instrumento 2 – Filmadora Digital.
Capítulo 3
54
Informações obtidas: as medições obtidas com a avaliação antro-
Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
prométrica orofacial podem servir para comparações pré e pós fonoterapia.
Além disso, as avaliações das assimetrias e dimensões orofacias devem ser
relacionadas com a postura, mobilidade das estruturas e o desempenho das
funções estomatognáticas.
Instrumento 5 - Eletromiógrafo.
O que é: equipamento sensível aos potencias de ação muscular
quando posicionados eletrodos sobre a superfície epitelial da musculatura
que deseja-se avaliar. O eletromiografo é capaz de captar todos os sinais da
atividade elétrica obtidos com a contração muscular em µVs 5 (Figura 5).
Finalidade: com o eletromiógrafo é possível avaliar fisiologica-
mente a atividade elétrica de qualquer musculatura superficial do sistema
estomatognático como masseteres, musculatura facial, musculatura supra e
infra-hioidea assim como a cervical. Na região de cabeça e pescoço é impor-
tante ser avaliada a atividade eletromiográfica durante o repouso entendido
como as funções de estabilização que estas musculaturas exercem, a exem-
plo dos masseteres que estabilizam a movimentação mandibular e a muscu-
latura supra e infra-hioidea que mantém o posicionamento laríngeo.
Informações obtidas: através do exame eletromiográfico pode-se ve-
rificar a atividade elétrica do músculo avaliado durante o repouso, a máxima
contração voluntária e a função. Nas musculaturas pares é possível identificar
55
também o grau de assimetria destas quando ativadas. O monitoramento da
Capítulo 3
56
fraquezas desse grupo muscular, como nos casos de Esclerose Lateral Amio-
Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
trófica, Parkinson, Miastenia Gravis, Respiração oral, entre outras. É também
possível utilizá-lo como um equipamento de biofeedback terapêutico.
Instrumento 7 - Eletrognatógrafo.
O que é: equipamento semelhante a um capacete com barras ele-
tromagnéticas, um imã e reguladores de posicionamento. É colocado na ca-
beça do indivíduo e regulado de acordo com sua proporção cefálica, tem duas
barras localizadas uma de cada lado da face e em paralelo entre si. O imã
por sua vez é colocado na região dos dentes incisivos inferiores e fixado nes-
sa região com auxilio de um agente fixador. As barras são responsáveis pela
captação da movimentação do imã e, consequentemente, da mandíbula. Os
dados são transformados em gráficos com valores milimétricos, tornando a
eletrognatografia extremamente precisa e objetiva7 (Figura 7).
Finalidade: tem como principal objetivo mensurar milimetricamen-
te todos os movimentos referentes à mandíbula e suas funções, sejam elas
de mastigação, fala, sucção, entre outras. Transforma os movimentos em grá-
ficos possibilitando acompanhar todo o trajeto destes.
57
Informações obtidas: nos gráficos é possível observar e acompa-
Capítulo 3
Figura 7 – Eletrognatógrafo.
Caso Clínico
Homem, 19 anos, com queixa de respiração oral diurna e noturna,
ronco. Faz tratamento odontológico há dois anos com diagnóstico de mordi-
da cruzada unilateral esquerda. Procurou atendimento fonoaudiológico indi-
cado pelo ortodontista.
Na avaliação clínica em Motricidade Orofacial além dos sinais e sin-
tomas de respiração oral foram observados:
• preferência mastigatória para o lado esquerdo;
• mastigação lentificada;
• deglutição adaptada às alterações de forma e funções com movimento
58
excessivo da musculatura perioral, movimentação de cabeça e ruídos;
Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
• desvio mandibular para o lado esquerdo durante o movimento de
abertura;
• hipotonia facial generalizada, olheiras e ausência de vedamento labial
durante o repouso.
59
Quadro 1 – Dados da antropometria facial.
Capítulo 3
Região Medida
Terço Superior 58,78mm
Terço Médio 62,99mm
Terço Inferior 58,49mm
Lábio Superior 18,03mm
Filtrum 13,05mm
Lábio Inferior 41,93mm
Distância comissura labial – Canto externo olho direita 75,00mm
Distância comissura labial – Canto externo olho esquerdo 70,00mm
60
4. Dados da eletromiografia
Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
Figura 10 – Valores da contração voluntária máxima, na musculatura masse-
térica no lado direito da face.
61
Analisando os sinais acima temos que o máximo potencial eletro-
Capítulo 3
62
Analisando os valores eletromiográficos na musculatura massetéri-
Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
ca durante a mastigação temos:
• No lado direito: 53.4µV
• No lado esquerdo: 63.5µV
Para chegarmos a um resultado seguro sugere-se transformar es-
tes valores em números percentuais da atividade muscular massetérica. Por
isso, devemos considerar que, a MÁXIMA ATIVIDADE VOLUNTÁRIA RESISTIDA
(MAVR) de ambos os lados representa 100% da atividade muscular dos mas-
seteres e que os valores mastigatórios devem ser transformados em porcen-
tagens deste valor.
Assim, durante a mastigação no lado direito encontramos que os
masseteres ativaram-se em média 59.8% da contração voluntária máxima
e, no lado esquerdo, encontramos que, em média, os masseteres ativaram
80.6% da contração voluntária máxima (Quadro 2).
63
preferência de lado mastigatório (lado esquerdo), sendo mais um dado que
Capítulo 3
6. Dados da eletrognatografia
a) Ciclos de abertura e fechamento da boca
Analisando os dados dos ciclos contínuos de abertura e fechamento
da boca do indivíduo utilizando a eletrognatografia, é possível notar que, no
plano frontal, sua amplitude de abertura chega a 34,3 mm e tem um leve
desvio de 1,9 mm para o lado esquerdo, dado que coincide com o lado de
preferência mastigatória, para o lado esquerdo (Figura 15).
64
Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
Figura 16 – Gráfico da eletrognatografia no plano frontal.
65
Avaliando a mastigação através da eletrognatografia nota-se uma
Capítulo 3
66
Avaliação Instrumental em Motricidade Orofacial – Hilton Silva, Lucas Albuquerque, Gerlane Nascimento & Daniele Cunha
Figura 20 – Velocidade do ciclo mastigatório.
Conclusão
Os dados apresentados das possibilidades do instrumental utiliza-
do em Motricidade Orofacial mostram a importância deste tipo de avaliação
como dados complementares para o diagnóstico clínico em nossa área.
Referências Bibliográficas
67
nasal em crianças asmáticas. Rev CEFAC 2011; 13(5): 783-89.
Capítulo 3
5. Nascimento GKBO, Cunha DA, Lima LM, Moraes KJR, Pernambuco LA, Régis
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a mastigação: uma revisão sistemática. Rev CEFAC 2012; 14(4): 725-31.
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SILVA HJ. The Use of Electrognathography in Jaw Movements in Research.
Cranio J Craniomand Pract 2012; 30:(4) 293-303
68
Capítulo 4
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO E RONCO
Fabiane Kayamori
Introdução
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada por episódios re-
correntes de obstrução total e/ou parcial na via aérea superior (VAS), resultan-
do em apneias e/ou hipopneias durante o sono, respectivamente. Os eventos
respiratórios duram no mínimo dez segundos, ocasionando dessaturação de
oxigênio e fragmentação do sono por microdespertares1. A AOS pode ter vários
sintomas e consequências que vão desde ronco alto, sonolência diurna exces-
siva, diminuição da produtividade e qualidade de vida2,3, risco aumentado de
depressão4 até risco aumentado de doenças cardiovasculares5.
A AOS é compreendida como um problema de saúde pública, por
sua alta prevalência e grave consequência2,6. Em estudo realizado na cidade
de São Paulo com 1042 voluntários submetidos a polissonografia, a incidên-
cia foi de 21,7% de apneia leve e 24,8% de apneia moderada e grave na po-
pulação masculina. Já na população feminina foi de 20,9% de apneia leve e
9,6% de apneia moderada e grave. Para ambos os generos foi considerado
um AIH > 5 e <15 (leve) e um AHI ≥15 (moderada e grave)7.
Já o ronco apresenta-se por um barulho causado pela vibração dos
tecidos moles8, sua intensidade se correlaciona com a gravidade da apneia9.
É muito comum na população em geral, praticamente em todas as faixas etá-
rias, com aumento da prevalência com a progressão da idade.
Anamnese e avaliação
O foco principal da avaliação fonoaudiológica é determinar os dese-
quilíbrios musculares e funcionais do sistema estomatognático que possam
interferir na VAS (via aérea superior) durante o sono.
Inicialmente, para uma boa avaliação, deve-se compreender a história
pregressa e atual, portanto uma anamnese abrangente em relação a cada caso.
69
É fundamental saber sobre a(s) queixa(s) principal(is) que geral-
Capítulo 4
70
questionado, já que é apresentado como uma doença do sono com maiores
71
a noite mesmo que este esteja automatizado durante o dia, devido à
Capítulo 4
72
manho da amígdala e provável obstrução na VAS que poderá estar
73
Capítulo 4
Figura 2 – Foi pedido ao paciente que abrisse a boca. Ele apresentou o dorso de
língua sem alteração (1). Depois foi pedido ao paciente que falesse “A”, sem ne-
cessidade de abaixar o dorso da língua (2). Em seguida foi pedido ao paciente que
contraísse a musculatura de dorso de língua espontaneamente (3). Ele apresen-
tou boa mobilidade de palato. Posteriormente, ele contraiu também a muscula-
tura de palato, apresentando boa mobilidade de palato e contração de úvula (4).
74
Diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)
Diagnóstico fonoaudiológico
No diagnóstico fonoaudiológico faz se necessário compreender e
tentar predizer o quanto e quais as alterações miofuncionais orofaciais da
VAS alteram os mecanismos fisiológicos da VAS. Porém, essa é uma difícil
tarefa, visto que a fisiopatologia da obstrução da VAS na AOS recebe diversas
contribuições incluindo predisposição anatômica, efeitos do sono nos fatores
neuromusculares e fatores neuroventilatórios, entre outros18,19, sendo extre-
mamente abrangente.
Tratamentos
As indicações de tratamento da AOS depende da gravidade da doença.
Para apneia grave atualmente a pressão positiva aérea contínua
(CPAP) aplicada por meio de máscara é o tratamento padrão-ouro20. O CPAP é
considerado um tratamento altamente eficaz20 porque normaliza a estrutura
do sono, reduz a sonolência excessiva diurna, melhora as funções diárias e o
humor, reduz acidentes automobilísticos, diminui a pressão arterial e reduz a
ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) e morte21. Apesar das tecno-
logias dos equipamentos estarem cada vez mais aprimoradas, a aceitação e
adesão (considerada por uso maior do que quatro horas por noite) tem sido
um desafio22,20, variando de 30-60%, os quais são altamente reconhecidos
como fatores limitantes 23.
75
Nos casos de AOS moderado/leve a adesão costuma ser ainda mais
Capítulo 4
76
redução da pressão utilizada no CPAP os resultados não mostram mudança
77
Referências bibliográficas
Capítulo 4
78
15. Guimarães KCC. Alterações no tecido mole de orofaringe em
79
repositioning device in obstructive sleep apnea syndrome under a
Capítulo 4
80
Anexo1 – QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DE
1. Durante o mês passado, a que horas você foi se deitar à noite, na maioria
das vezes?__________________________________
2. Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) você demorou para
pegar no sono, na maioria das vezes?____________________
3. Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria
das vezes?_____________________
4. Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu? (pode
ser diferente do número de horas que você ficou na cama)______________
5. Para cada uma das questões seguintes, escolha uma única resposta, que
você ache mais correta. Por favor, responda a todas as questões. Durante o
mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de:
a. Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono:( ) nenhuma vez; ( )
menos de uma vez por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três
vezes por semana ou mais
b. Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo:( ) nenhuma vez; ( )
menos de uma vez por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana;( ) três
vezes por semana ou mais
c. Levantar-se para ir ao banheiro:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez
por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana
ou mais
d. Ter dificuldade para respirar:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por
semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou
mais
e. Tossir ou roncar muito alto:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por
semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou mais
f. Sentir muito frio:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por semana; ( )
uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou mais
g. Sentir muito calor:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por semana;
( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou mais
81
h. Ter sonhos ruins ou pesadelos:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez
Capítulo 4
por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana
ou mais
i. Sentir dores:( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por semana; ( ) uma
ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou mais
j. Outras razões (por favor descreva) Quantas vezes você teve problemas pra
dormir por esta razão, durante o mês passado?( ) nenhuma vez; ( ) menos
de uma vez por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes
por semana ou mais
6. Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono?
( ) Muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim
7. Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado
pelo médico, ou indicado por outra pessoa (farmacêutico, amigo, familiar) ou
mesmo por sua conta? ( ) nenhuma vez; ( ) menos de uma vez por semana;
( ) uma ou duas vezes por semana; ( ) três vezes por semana ou mais
8. Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado
enquanto estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de
qualquer outra atividade social, quantas vezes isto aconteceu? ( ) nenhuma
vez; ( ) menos de uma vez por semana; ( ) uma ou duas vezes por semana;
( ) três vezes por semana ou mais
9. Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo
para realizar suas atividades diárias? ( ) nenhuma indisposição nem falta
de entusiasmo; ( ) indisposição e falta de entusiasmos pequenas; ( )
indisposição e falta de entusiasmos moderadas; ( ) muita indisposição e
falta de entusiasmo
10. Para você, o sono é ( ) um prazer ( ) uma necessidade Outro – qual?__
___________________________________
11. Você cochila? ( ) sim ( ) não Caso sim – você cochila intencionalmente,
ou seja, por que quer cochilar? ( ) sim ( ) não
12. Para você, cochilar é: ( ) um prazer ( ) uma necessidade Outro –
qual?__________________________
82
ANEXO 2 – ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
SITUAÇÃO
Sentado e lendo 0 1 2 3
Assistindo TV 0 1 2 3
Sentado em lugar público (cinema, igreja, sala de
0 1 2 3
espera)
Como passageiro de trem, carro ou ônibus, an-
0 1 2 3
dando uma hora sem parar
Deitando-se para descansar à tarde, quando as
0 1 2 3
circunstâncias permitem
83
Anexo 3 – QUESTIONÁRIO PARA RONCO
Capítulo 4
1 - Você ronca?
Intensidade do ronco:
Sim Não
84
Anexo 4 – AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA - apneia
Data: ____/____/________
Nome:________________________________________________________
Profissão:________________________________
Data de Nascimento:____/____/______ Idade atual:______ Sexo:______
Peso:_______ Altura:________ IMC:________ CC:_________ CA:________
Queixa principal:________________________________________________
______________________________________________________________
Medicamentos: ________________________________________________
_____________________________________________________________
Modificações de peso:___________________________________________
_____ ________________________________________________________
85
Finalizado: ( )SIM; ( )NÃO. Redução do ronco: ( ) SIM; ( ) NÃO; ( )
Capítulo 4
Parcial________________________________________________________
Adaptado: ( ) SIM; ( ) NÃO, por que?______________________________
Atividade física:________________ Quantas vezes na semana: __________
Quantos minutos:______________
- Etilismo: ( )NÃO; ( )SIM.
O quê? _________________________Quantidade:____________________
Frequência:______________________
O quê? _________________________Quantidade:____________________
Frequência:______________________
- Tabagismo: ( )NÃO; ( )SIM.
O quê? _________________________Quantidade:____________________
Frequência:______________________
Início:_________ Término:__________
Postura ao dormir: decúbito ( )ventral; ( ) lateral; ( ) dorsal.
Hábito parafuncional:____________________________________________
86
Musculatura retratora:
87
Capítulo 4
88
Capítulo 5
EVALUACION FONOAUDIOLÓGICA EN
FUNCIONES OROFACIALES
Pia Villanueva
Introducción
La fonoaudiología y en especial la Motricidad Orofacial ha tenido en
estos últimos años un desarrollo intenso y prolífico en nuestro país, Chile. Por
lo que nos hemos visto en la necesidad de desarrollar programas o protoco-
los de tratamiento y evaluación que orienten y coordinen los distintos plazos
o tiempos terapéuticos, de tal forma de ofrecer a los profesionales con los
que trabajamos, un margen de acción. Así es como, los dentistas, cirujanos
maxilo-faciales, ortodoncista y odontopediatras, pueden derivar a fonoau-
diología en Motricidad Orofacial (MO) a sus pacientes predeterminando o
estimando el tiempo de tratamiento conjunto y las etapas en las que debe
trabajar un profesional antes que otro.
Con respecto a las evaluaciones también hemos avanzado, contando
con un programa de evaluaciones de funciones orofaciales que corresponde a
las distintas necesidades de evaluación a lo largo del ciclo vital y de acorde con
el estadio de avance de la patología: prevención, intercepción y tratamiento.
Evaluación
1. Evaluación temprana
La evaluación temprana o de primera infancia tiene como objetivo
la prevención e intercepción de patologías que se asocian a la disfunción de
la respiración, deglución, desarrollo del habla e instauración de malos hábi-
tos orales.
Es así como lo primero que abordamos es el control del niño sano,
para eso contamos con el informe de su médico pediatra, donde podemos
desglosar que los hitos del desarrollo motor y emocional están dentro de
parámetros normales.
89
El apoderado/a del menor es quien tiene la misión de corroborar
Capítulo 5
sobre los hitos del desarrollo motor, lingüístico y emocional del infante, sin
embargo debemos ser cuidadosos en guiar las preguntas de la anamnesis
acorde a nuestros objetivos en MO. Es necesario en ocasiones pedir, además
del informe de su médico, el informe del colegio o jardín de infantes donde
se encuentre el menor. Algunas de las conductas que nos interesan se mani-
fiestan en ambientes diferentes.
Ejemplo: Santiago de 2,11 años consulta por dificultades en su ha-
bla. Al leer el informe de el playgroup donde asiste, se describe un niño so-
ciable, integrado, con buen manejo entre sus pares y con sus educadoras. La
profesora no describe presencia de habitos de succión, ni onicofagia. Al en-
trevistar a la madre menciona que Santiago usa biberón para tomar su leche
de la tarde, pero que nunca ha usado chupete. El menor presenta mordida
abierta anterior e interposición de fones postdentales. Entonces….¡algo no
concuerda!. Es necesario una segunda visita de los padres para que la madre
confiese que hasta la fecha amamanta a su hijo en las mañanas y en las no-
ches y que en reiteradas ocasiones se duerme con el niño al pecho, necesidad
que más tiene que ver con ella.
Entonces, nuestra evaluación en MO tiene una orientación distin-
ta, la posición de los órganos fonoarticulatorios (OFA) se encuentra: labios
entreabiertos, lengua descendida, respiración oral, interposición lingual en
fones postdentales, con desarrollo lenguaje en percentil 50. Junto con nues-
tra intervención son derivados a psicología para evaluar la posibilidad de eli-
minar el pecho materno, considerando las necesidades emocionales tanto de
la medre con las de Santiago.
Es necesario considerar a continuación el historial de alimentación
de cada menor, en cuanto a los horarios, adulto alimentador, posturas, uten-
silios, consistencias. Sabemos que parte del buen “estado físico” de la boca
de un niño tiene directa relación con la correcta evolución del proceso de ali-
mentación. Es así como esperamos que alrededor de los 8 meses los padres
cambien la cuchara plástica, plana y pequeña con la que se le entrega la pa-
pilla al menor, por una cuchara más profunda, adecuada al tamaño de la boca
e idealmente metálica. Las consecuencias de que este cambio no se realice
son; mal manejo del bolo alimenticio, falta de movilidad del labio superior
(que debe comenzar sus movimientos verticales a esta edad, pero siempre
que se enfrente al desafío de arrastrar comida de una cuchara profunda),
90
dificultades en la lateralización y división del bolo, ya que se acostumbra a
91
Es posible que cuando los padres de un menor tienen el nivel socio-
Capítulo 5
92
si la baja permeabilidad se mantiene en ambos tiempos corresponde a una
93
Finalmente, hay que considerar en la evaluación de función articu-
Capítulo 5
94
En la primera instancia pre quirúrgica, los objetivos se encuentran
Consideraciones Finales
La evaluación de las funciones orofaciales es una herramienta muy
poderosa, por lo que hay que manejarla con cuidado. Si consideramos los me-
canismos de adaptación que cada paciente ejerce para mantener sus funcio-
nes y con ello su calidad de vida, podemos coincidir en afirmar que la mayoría
de los pacientes mantienen respiración, masticación y deglución adaptada a
su clase esqueletal, anomalía dentomaxilar, condición de permeabilidad nasal
etc. Sin embargo, es nuestro deber adelantarnos a los cambios estructurales
que recibirá mediante los tratamientos o cirugías que se verá sometido, los
cuales en muchos casos evidencian o enfatizan las disfunciones. Se recomien-
da entonces, no olvidar las evaluaciones sistemáticas, pre y post modificación
de la cavidad oral, vía nasal o posición de cabeza y cuello. Asegurando que el
tratamiento responde a patología y no a adaptación. Así como garantizando el
desarrollo o mantención de funciones rehabilitadas en el tiempo.
Esto no sólo es posible de realizar con un eficiente plan de eva-
luación en motricidad orofacial, sino que requiere de la acción conjunta y
coordinada de un amplio grupo multiprofesional in-formado, donde cada es-
pecialista no sólo tiene la obligación de manejar a fondo su campo, sino que
además está formado en los ámbitos de desempeño de los demás profesio-
nales del grupo. Esto nos permitirá logros eficientes y resultados sostenidos
en el tiempo que garanticen el alta del paciente y la generalización de funcio-
nes para su mejor calidad de vida.
95
Leitura recomendada
Capítulo 5
96
Capítulo 6
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA PARALISIA FACIAL
Adriana Tessitore
97
expressar os sinais sociais normais na comunicação interpessoal. Os profis-
Capítulo 6
98
Avaliação Funcional da Paralisia Facial – Adriana Tessitore
Diferença perceptível, porém não desfigu-
rante. Sincinesia visível,mas não
severa, contratura/espasmo hemifacial.
III DISFUNÇÃO MODERADA Repouso simetria/tônus normais.
Testa: movimento leve a moderado.
Olhos: fechamento forçado completo.
Lábios: discreta fraqueza ao esforço mx
Fraqueza óbvia e/ou assimetria desfiguran-
te. Repouso simetria e tônus normais.
DISFUNÇÃO MODERADA/
IV Testa: sem movimento.
SEVERA
Olhos: fechamento incompleto.
Lábios: assimetria ao esforço.
Movimento somente esboçado.
Repouso: assimetria.
V DISFUNÇÃO SEVERA Testa: sem movimento.
Olhos: fechamento incompleto.
Lábios: movimento leve.
VI PARALISIA TOTAL Nenhum movimento
99
Capítulo 6
100
Avaliação do Repouso Facial
Terço superior
Linhas da testa ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Sobrancelhas ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Pálpebras inferiores ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Terço médio
Asa nasal ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Filtro nasolabial ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Sulco nasolabial ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Lábio superior ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Terço superior
Canto da boca ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Bochechas ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Lábio inferior ( ) Simétrico ( ) Assimétrico
Movimento involuntário:
Espasmo: ( ) Não ( ) Sim
Localização: ________________________________
Contratura: ( ) Não ( ) Sim
101
Na avaliação funcional, fazemos uma análise minuciosa dos movi-
Capítulo 6
mentos nos três terços faciais (terço superior, médio e inferior), e das funções
orofaciais (fala, mastigação e deglutição).
O paciente fica sentado confortavelmente em uma cadeira com
encosto, e com os pés sempre apoiados no chão ou em algum apoio, para
estabilização corporal e postural.
Fixamos a câmera filmadora a um metro e meio de distância do
paciente e fechamos a imagem do vídeo na face7.
Avaliamos inicialmente a fala, solicitando que:
- Fale seu nome completo;
- Faça uma contagem até 15.
Aqui iremos verificar se há ou não ocorrência de desvio do filtro
nasolabial e escape de ar, causando distorções ou não nos fones bilabias (/p/
e /b/ ou fricativos /f/ e /v/). Nem sempre acontecerão distorções na fala,
pois dependerá do grau do acometimento da PF; quanto maior, mais flácida
estará a musculatura.
Em seguida, solicitaremos ao paciente para tomar um copo de água
para verificação da ocorrência de escape de líquido pela comissura labial ou
de engasgos.
Solicitamos também a mastigação de um alimento. Sugerimos o uso
de barrinha de cereal, ou pão de queijo, maçã, pão francês, bolacha (deve-se
eleger o alimento com o paciente; o importante é que seja um alimento que
promova a função mastigatória completa; desaconselhamos o uso do chicle-
te, por não promover um ciclo mastigatório completo)8-10. Aqui, avaliaremos
a sinergia funcional entre a mastigação e a deglutição. Verificamos se ocorre
estase de alimento no vestíbulo da boca do lado acometido, se há ocorrência
de estalidos na Articulação Temporomandibular ATM), dentre outras dificul-
dades que o paciente possa relatar.11
Em seguida, solicitamos os movimentos padronizados nos terços da
face. Cada movimento deverá ser realizado duas vezes. Sugerimos o seguinte
protocolo:
102
Avaliação Funcional
Elevação da sobrancelha
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Aproximação da sobrancelha
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Oclusão palpebral
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Elevação nasal
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Elevação labial (Sorriso aberto)
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Protrusão labial
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Preensão labial (Inflar bochechas)
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Retração labial (Sorriso fechado)
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Depressão labial
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Extensão labial - máxima + pescoço
( ) Presente ( ) Incompleto ( ) Ausente
Movimento involuntário: Sincinesia: ( ) Não ( ) Sim: ( ) boca versus olho
( ) olho versus boca
( ) olho versus platisma
103
É muito comum na fase inicial da PF, também conhecida como fase
Capítulo 6
Considerações finais
O paciente com PF apresenta-se geralmente extremamente angus-
tiado, triste e muito inseguro pela desfiguração de sua face. Isso faz com que
o terapeuta que o recebe, seja sensível em acolhê-lo e lhe dar esteio emo-
cional. O ambiente terapêutico da fonoaudiologia permite isso. Temos mais
tempo para ouvi-los e por sermos terapeutas e assistirmos o paciente toda
semana, eles acabam contando suas dificuldades e frustrações, durante nos-
sos atendimentos.
A avaliação deve ser realizada em toda sessão, não somente do
lado acometido pela PF, mas também do lado bom, pois esse está sempre
hiperativado, com sobrecarga funcional. Devemos sempre observar, em pri-
meiro lugar, as capacidades do paciente para depois atentar para as dificul-
dades, sempre enaltecendo as possibilidades. Manter o paciente motivado
é fundamental para a obtenção de bons resultados, independentemente do
método ou técnica aplicados13.
Nós temos que equilibrar a musculatura do paciente para que ele
tenha a melhor resposta funcional possível. A evolução dos casos de PF é
bastante individualizada, dependente diretamente do potencial orgânico de
reabilitação. Quanto mais motivados estiverem os pacientes, mais fácil fica o
trabalho de adaptação funcional, seja pela falta de tônus muscular ou pela
presença de sequelas advindas da PF.
104
Referencias Bibliográficas
105
13. Tessitore, A. Paralisia Facial – Como conduzir e tratar? IN: Atualidades em
Capítulo 6
106
Capítulo 7
A ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE COMO
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO NA
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
107
sentimentos das pessoas. São as manifestações faciais das alterações do
Capítulo 7
108
tapete de borracha. A pele deve ser limpa com álcool a 70° para obter melhor
A Eletromiografia de Superfície como Instrumento de Avaliação na Paralisia Facial Periférica – Daniele Bernardes
fixação dos eletrodos7.
Os eletrodos de superfície devem ser aderidos na região dos mús-
culos frontal, orbicular do olho (porção palpebral), orbicular da boca e eleva-
dores do lábio superior/zigomáticos.
O equipamento utilizado é o MIOTOOL 200/400 - quatro canais
(Miotec®) integrados ao software Miograph 2.0, são utilizados dois eletrodos
de superfície em cada região, as provas são realizadas uma de cada vez.
Serão solicitadas as seguintes provas, para o registro da atividade
eletromiográfica de superfície:
• elevação da testa;
• fechamento forçado dos olhos;
• protrusão labial (bico);
• retração labial (sorriso).
Além disso, devem ser registradas as atividades eletromiográficas
em outros canais correspondentes aos outros grupos musculares durante a
atividade primária a fim de identificar a presença de sincinesias:
• atividade dos lábios (no eletrodo que acompanha a rima naso-labial)
durante fechamento forçado dos olhos;
• atividade dos olhos durante protrusão labial;
• atividade dos olhos durante retração labial.
Para cada prova solicitar ao paciente que realize o movimento em
esforço máximo para a captação do registro EMG durante 8 segundos. A mé-
dia dos potenciais elétricos dos músculos em microvolts (µv), durante os 8
segundos de cada contração isométrica ao esforço máximo, será calculada
pelo software em root mean square (RMS), ou seja, o seu valor médio qua-
drático, o qual é utilizado para representar a atividade mioelétrica.
A avaliação miofuncional tanto na fase flácida, como na fase de se-
quelas é subjetiva, ou seja, depende exclusivamente da observação do exa-
minador. Por este motivo, há a necessidade de empregar uma avaliação ob-
jetiva nos casos de PFP.
A Eletromiografia de Superfície na PFP demonstrou ser um método
objetivo, no qual é possível analisar o potencial de ação das fibras musculares
e quantificar a sua recuperação8.
Nesse estudo se observou que nos indivíduos normais, a média ele-
tromiográfica para ambos os lados da face são semelhantes, demonstrando
109
que a integridade do nervo facial é fundamental para o equilíbrio da mímica
Capítulo 7
facial. Nos pacientes com PFP na fase flácida, a média eletromiográfica para
ambos os lados da face são visivelmente diferentes, demonstrando a lesão
do nervo facial e o comprometimento da musculatura facial. Nos casos de
PFP em fase de sequelas (após reinervação), observou-se atividade concomi-
tante dos músculos orbicular dos lábios e orbicular dos olhos do lado que foi
afetado, caracterizando as sincinesias8.
Testa E: 3,1
Testa D: 55,3
110
A Eletromiografia de Superfície como Instrumento de Avaliação na Paralisia Facial Periférica – Daniele Bernardes
Olho E: 2,2µv
Olho D: 56,3µv
111
orbicular da boca acima do valor de repouso na EMG, sugestivo de início de rei-
Capítulo 7
Bico E: 21,7 µv
Bico D: 162,7 µv
112
Testa: movimento incompleto com presença eventual de sincinesia
A Eletromiografia de Superfície como Instrumento de Avaliação na Paralisia Facial Periférica – Daniele Bernardes
em outros segmentos faciais na AM e médias eletromiográficas assimétricas
com presença de sincinesia de retração labial na EMG (Figura 6).
Média E: 34,4µv
Média D: 51,1µv
113
Nariz: movimento incompleto com eventual presença de sincinesia
Capítulo 7
114
A Eletromiografia de Superfície como Instrumento de Avaliação na Paralisia Facial Periférica – Daniele Bernardes
Figura 9a e 9b – Avaliação miofuncional e eletromiográfica com e sem apoio
dentário em uma paciente submetida à anastomose massetérico-facial.
115
A avaliação eletromiográfica do paciente com PFP é um recurso
Capítulo 7
Referências Bibliográficas
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1998.
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peripheral facial paralysis patients. Rev. Cefac; jan.-fev. 2010;12(1):91-96.
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with facial neuromuscular reeducation. Plastic and Reconstructive
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10. Bernardes DFF; Rahal A. Electromyography use in peripheral facial
paralysis. 39th Convention from International Association of Orofacial
Myology IAOM 1º Congresso Internacional de Motricidade Orofacial São
Paulo – Brasil Suplemento de Motricidade Orofacial Especial da Revista
CEFAC - ISSN 1516-1846
11. Goffi-Gomez, MVS; Vasconcelos, LGE; Bernardes, DFF. Reabilitação
Miofuncional da Paralisia Facial Periférica. In: Leslie Piccolotto Ferreira.
(Org.). Tratado de Fonoaudiologia. 1 ed. São Paulo: Roca, 2004, cap. 39,
p. 512-526.
116
Capítulo 8
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA
CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA
Introdução
A obesidade é um tema abrangente e um grave problema de saúde,
vários são os fatores que levam o indivíduo, no decorrer do tempo, a estar
clinicamente caracterizado com essa doença e complexas são suas formas de
tratamento.
Existem várias definições de obesidade, tais como as de Goulart et
al, 2009; Santos et al, 2008; Mancini, 2006, onde discorrem a obesidade (ob
= muito e edere = comer) como o acúmulo de tecido adiposo decorrente da
ingesta de grande quantidade calórica com gasto energético aquém daquele
consumido, resultando em excesso de gordura corporal.
A etiologia não é de conhecimento claro ou de composição única,
decorre da junção de fatores ambientais, culturais, psicossociais, raciais, me-
tabólicos, endócrinos, hormonais, entre outros que alteram o balanço ener-
gético (Coutinho, 2012; Goulart et al, 2009; Francischi et al, 2000) e alguns
tratamentos clínicos para obesidade mórbida não conseguem ajudar a per-
der o peso, a manutenção e estabilidade deste, próximo do ideal (Segal &
Fandino 2013).
Os critérios de indicação cirúrgica são definidos como Índice de
Massa Corporal (IMC) acima de 40kg/m2 – obesidade mórbida; IMC entre
35 e 40kg/m2 – obesidade severa com comorbidades que comprometem a
qualidade de vida; intratabilidade clínica superior a dois anos; a idade com-
preendida entre 16 e 65 anos (Segal e Fandino, 2013; Nasser & Elias, 2006).
Existem quatro intervenções autorizadas pelo Ministério da Saú-
de e Conselho Federal de Medicina – o Bypass Gástrico (Gastroplastia com
reconstituição em Y de Roux), a Banda Gástrica Ajustável, a Gastrectomia
Vertical e Duodenal Switch – e cada serviço de cirurgia bariátrica e metabó-
lica adota, preferencialmente, uma técnica operatória e uma via de acesso,
117
melhorando a abordagem das várias etapas do tratamento e consolidação de
Capítulo 8
118
proporção composta por baixa consistência, mesmo que acrescidos de
Atuação Fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Andréa Santos & Luiz Júnior
vitaminas e bons nutrientes, mas a indução existente pela pouca solici-
tação de vigor muscular combinado com as diversas atividades do dia
a dia, resultam em ciclos mastigatórios abaixo da força necessária para
um bom exercício diário e em uma musculatura com flacidez e baixo
vigor para os alimentos mais saudáveis que, consequentemente, são
mais resistentes (Planas, 1987);
• o acompanhamento de refeições principais com líquido, hábito muito
comum e que demonstra a dificuldade de mastigação mais efetiva;
• questões psicológicas e/ou psiquiátricas, onde o paciente está exposto
ao frenesi de sensações induzidas pelos alimentos (chocolate, doces,
frituras), por dificuldades emocionais em lidar com frustrações ou fra-
cassos e transferem ao alimento, a função de válvula de escape, resul-
tando em maior ingestão e velocidade ao longo de, por exemplo, um
dia estressante de trabalho (Segal& Franques, 2012);
• envelhecimento biológico, acarretando tônus muscular deficiente;
• medicamentos cujos princípios ativos têm efeito colateral na diminui-
ção da produção de saliva (xerostomia).
119
A avaliação é feita, baseada na motricidade oral (Junqueira, 1998),
Capítulo 8
120
Protocolo de Atuação Fonoaudiológica no Pós-Operatório
Atuação Fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Andréa Santos & Luiz Júnior
Durante o primeiro mês de cirurgia, como o paciente precisa ingerir
líquidos de dez em dez minutos e com volume de 20ml, segundo a técnica
cirúrgica preconizada (Gastroplastia com Derivação em Y de Roux - DGYR) por
um período de 14 horas/dia. Objetivando a proteção da pequena bolsa gástri-
ca; ruptura com o passado glutão; desinfiltração de líquidos; conscientização
de um novo padrão alimentar. Neste período o paciente perde, aproximada-
mente, dez por cento do seu peso, com melhoria de sinais e sintomas das
doenças associadas e elevação da auto-estima.
Após quinze dias, o paciente é visto pela fonoaudióloga para reavalia-
ção da composição muscular e esclarecimento e orientação da primeira refeição.
No segundo mês, ocorre a liberação e prescrição da nutrição para
a fase pastosa, onde serão administrados alimentos semi-sólidos e sólidos,
caracterizando o início da fase mastigatória.
A supervisão ocorre na primeira alimentação, composta de coxa ou
sobrecoxa de frango cozido e duas colheres (sopa) de purê consistente com
grumos de batata.
A “Idade Mastigatória” é a soma da idade biológica, costumes e
hábitos nutricionais adquiridos ao longo do tempo.
O “Corte de Olho” é o tamanho da porção que compõe uma garfada.
São abordadas as orientações sobre a sensação de saciedade pre-
coce versus vômitos; a conscientização da capacidade no neo-estômago; a
ocorrência da mudança da sensibilidade aos sabores e a seleção da qualidade
versus quantidade de alimento ingerido e das escolhas as quais deverão ser
realizadas para a manutenção das mudanças.
É recomendada atenção à nova administração para cada porção,
pois são quantidades diminuídas que efetivam o controle intra-oral para sele-
ção do alimento ainda a ser triturado, boa mastigação e deglutições seguras.
Interferência na maneira como o paciente se alimenta, para evitar comporta-
mentos que o induzam à mastigação automática e veloz, solicitando a cons-
ciência do ato até que este seja fixado de forma a deixá-lo com segurança e
competência para conduzir qualquer alimento de consistência, textura, sabor
ou temperatura variáveis ou diferentes (Santos et al, 2008).
A orientação do tamanho do prato para a porção diminuída deverá
ser acompanhada de entendimento do padrão de comportamento. Se prefe-
rir visualizar o prato cheio, pela quantidade administrada, deverá ser posto
121
em prato menor, podendo transpor para prato com diâmetro maior, manten-
Capítulo 8
122
A carne não deve ser desfiada ou processada, pois minimiza exer-
Atuação Fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Andréa Santos & Luiz Júnior
cício muscular e a capacitação de fornecimento de mensagem de saciedade
induzida pelo tempo e intensidade da mastigação.
A propriocepção intra-oral induz a capacidade de apreciar o sabor, o
resgate do prazer, às mudanças do movimento e um novo padrão passa a exis-
tir e a exigir uma ressignificação da forma de se alimentar (Santos et al, 2012).
Quando da autorização da introdução de novo alimento ou a per-
cepção do retorno da idade mastigatória anterior, para evitar desconforto,
deve executar com mais atenção o exercício mastigatório.
No terceiro mês, existe a reorganização do padrão alimentar e mas-
tigatório, sendo introduzidos os nutrientes em sua plenitude na composição
de alimentos mais resistentes (uma porção de carne tipo churrasco, feijão,
salada crua com alface ou acelga e tomate e arroz soltinho) e de quantidade
relativamente maior, de acordo com a evolução muscular e conforto gástrico,
correlacionando com atividade física.
As orientações avançam a partir da condição evolutiva, da maior
autonomia, da segurança nas opções e escolhas, onde a condição nutricional,
fonoaudiológica e psicológica se destinam ao padrão de normalidade.
Caso Clínico
Segue a ilustração de um caso clínico de alta complexidade:
Paciente do gênero masculino, 29 anos, com peso de 196,600kg,
altura de 1,86m, IMC de 56kg/m2 e circunferência abdominal de 179cm. Diag-
nóstico de má oclusão severa (Figuras 1, 2 e 3) com indicação de cirurgia bu-
comaxilofacial (BMF) ortognática e simultânea gastroplastia. Encaminhado
para a fonoaudiologia (para capacitação da musculatura orofacial e minimi-
zação de desconfortos após procedimento cirúrgico); para a psicologia, com
o objetivo de trabalhar a motivação e enfrentamento de desafios que pode-
riam permear seu processo devido ao déficit oclusal; para a nutrição, que,
de acordo com a evolução muscular, foram liberados alimentos condizentes
com sua capacidade mastigatória e para fisioterapia, visando a reabilitação
cinético e pneumofuncional.
123
Capítulo 8
124
Atuação Fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Andréa Santos & Luiz Júnior
Figura 3 – Paciente com má oclusão severa, em intercuspidação máxima,
apresentando mordida aberta posterior esquerda. Apenas o ultimo molar
superior está em oclusão e contato com o seu respectivo inferior.
125
propriocepção do sistema motor oral e o fomento da capacidade muscular
Capítulo 8
Referências bibliográficas
126
gerindo trabalho em saúde. In: Merhy, E. E. Praxis en salud un desafío
Atuação Fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Andréa Santos & Luiz Júnior
para lo publico. São Paulo: Hucitec, 1997.
10. Nasser, D.; Elias, A.A. Indicação de tratamento cirúrgica da obesidade
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ago, n° 2, 2004. p. 28-35.
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alimentação em pacientes obesos. In: Resende. J.H.C. Tratado de cirurgia
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Rio de Janeiro: Rubio, 2008. p. 77-78.
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17. Segal, Adriano; Fandino, Julia. Indicações e contra-indicações para
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2013 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
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08 Jan. 2013. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462002000700015.
18. Segal, A.; Franques, A.R.M. Atuação multidisciplinar na cirurgia bariátrica:
A visão da COESAS-SBCBM. São Paulo: Miró Editorial, 2012.
127
Capítulo 8
128
Capítulo 9
AVALIAÇÃO E ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTE
EM PREPARO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA
Introdução
A obesidade é um problema de saúde pública mundial em virtude
da alta incidência das doenças associadas e complicações que levam com
frequência a limitações e mortalidade com altos custos diretos e indiretos. O
tratamento clínico é frequentemente ineficaz, principalmente em longo pra-
zo, fazendo da cirurgia bariátrica a única alternativa para um número cada
vez maior de casos. A avaliação dos resultados após cirurgia bariátrica deve
levar em consideração mais que perda de peso: é preciso que seja avaliado
o impacto na qualidade de vida do paciente, o que envolve uma análise mais
ampla das questões físicas, metabólicas e psicossociais. Nesse sentido, é im-
prescindível a atuação de equipe multiprofissional no sentido de proporcio-
nar avaliação e suporte necessários em todas essas esferas, aumentando as
chances de sucesso pós-operatório. Em nossa experiência, um dos principais
marcadores de qualidade de vida e determinante do sucesso pós-operatório
é a boa adaptação alimentar.
Apesar de haver várias outras, as técnicas mais utilizadas no nosso
meio são as utilizadas na derivação gastrojejunal em “Y de Roux” (bypass
gástrico) e a gastrectomia vertical (sleeve), ambas realizadas em sua grande
maioria, hoje em dia, pelo método da videolaparoscopia. Apesar das diferen-
ças anatômicas, apresentam em comum a característica de alterar, cada uma
à sua forma, as principais funções gástricas no que se refere à recepção do
bolo alimentar, seu processamento e esvaziamento. É preciso, portanto, que
o paciente se adapte a essas modificações adequando sua técnica alimen-
tar no sentido de evitar sintomas, garantir uma melhor eficiência digestiva e
maior eficiência da própria operação.
A má adaptação alimentar pode levar a consequências graves
tanto a curto como em longo prazo. Vômitos frequentes podem acarretar
129
desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e, mesmo por um período rela-
Capítulo 9
tivo curto de tempo, como alguns poucos dias, promover neuropatia ca-
rencial principalmente por deficiência de tiamina, a vitamina B1, complica-
ção potencialmente grave e amplamente descrita na literatura bariátrica.
A busca ativa de episódios de entalo e vômitos com orientação adequada
e tratamento das possíveis causas subjacentes é, portanto, conduta impor-
tantíssima no período pós-operatório. Apesar de haver causas mecânicas
relacionadas à operação propriamente dita, a grande maioria dessas situa-
ções está associada à técnica alimentar, o que faz com que tenhamos que
investir no preparo pré-operatório adequado, no sentido de evitar esses
problemas.
Ao comer de forma inadequada, os pacientes podem apresentar,
portanto, uma série de sintomas que se caracterizam principalmente por
sensação de plenitude exagerada e precoce, salivação intensa, mal estar,
palpitações (taquicardia), sudorese e dores em andar superior do abdome
e tórax. A principal causa desses problemas é a mastigação rápida e inefi-
ciente, o que ocorre principalmente ao se tentar ingerir carnes vermelhas,
verduras e legumes. É mais comum nas primeiras semanas de pós-operató-
rio, mas, se não identificado e corrigido, pode persistir levando a complica-
ções a longo prazo1.
Os motivos que levariam os pacientes a terem problemas de adap-
tação são vários e dentre eles poderíamos citar problema na técnica de co-
mer, ausências dentárias, uso de próteses totais, dificuldade em seguir as re-
comendações nutricionais em relação às escolhas alimentares e mastigação
com ritmo e velocidade inadequados2,3.
Trabalhos recentes sobre o tema tolerância alimentar têm mostra-
do a importância de uma equipe interdisciplinar atuando junto ao paciente
candidato a cirurgia bariátrica, dentre o eles, o fonoaudiólogo. Em um traba-
lho publicado em 20124 foi verificado que o grau de tolerância alimentar pode
ser maior com a participação do fonoaudiólogo. Dessa forma, o objetivo des-
se capítulo é descrever a atuação do fonoaudiólogo na cirurgia bariátrica du-
rante o período pré-operatório.
130
metabólica da Equipe Unicad e do SCODE (Serviço de Cirurgia da Obesidade
Avaliação e Atuação Fonoaudiológica em Paciente em Preparo para Cirurgia Bariátrica – Cynthia Godoy & Eudes Godoy
e Doenças Correlacionadas) - HUOL (Hospital Universitário Onofre Lopes) –
UFRN (Universidade Federal do Rio Grande do Norte).
1) Anamnese fonoaudiológica
É importante na anamnese fonoaudiológica investigar os seguintes
aspectos:
• Se o paciente mastiga rápido ou devagar - mastigar devagar ajuda na
melhor formação do bolo alimentar, estimula o paladar e a produção
de hormônios gastrointestinais que dão saciedade5,6;
• Qual o lado melhor em que mastiga - ter informação do paciente
sobre o melhor lado em que mastiga sugere ao avaliador que o lado
referido é o mais confortável. Porém, após afirmação do paciente so-
bre esse questionamento, devemos investigar o motivo da preferên-
cia de mastigar desse lado. Muitas vezes pode ser por hábito ou por
existir um problema anatômico e/ou funcional mais importante que
impossibilite o paciente de mastigar bilateralmente. Pacientes que
não apresentam problemas de oclusão dentária, mastigam bilateral-
mente, promovendo uma distribuição uniforme das forças mastiga-
tórias nos tecidos de suporte dentário, o que facilita a estabilidade
dos tecidos periodontais e a sincrônica atividade dos músculos mas-
tigatórios7;
• Se toma líquido durante a refeição - nas cirurgias restritivas, a capa-
cidade do volume do estômago é menor e, em alguns casos, tomar
líquido junto à refeição pode predispor à sensação de entalo, regur-
gitação e/ou vômitos, principalmente, se o faz em maior velocidade e
em volume grande;
• Se usa prótese ou implante dentário - próteses mal ajustadas e
confeccionadas por profissionais não habilitados, ou seja, protéti-
cos, não são recomendadas. Usuários de próteses totais possuem
um sexto da sua capacidade mastigatória reduzida e tempo masti-
gatório maior8. Quando desajustadas, dificultam a trituração dos
alimentos na boca. Nesse caso, os pedaços deglutidos vão para o
estômago em pedaços maiores e o risco de entalo e vômitos após
a cirurgia é maior;
131
• Quando foi a última vez que foi ao dentista - a frequência de idas ao
Capítulo 9
dentista pode nos dar uma ideia do cuidado com que o paciente tem
com seu estado dentário;
• Se tem ausência dentária - a ausência de molares e pré-molares di-
ficulta uma melhor trituração dos alimentos sólidos. Não recomen-
damos realização da cirurgia bariátrica, principalmente nas técnicas
restritivas, quando existe mais de oito elementos dentários ausentes,
incluindo molares e pré-molares9;
• Se tem sintomas compatíveis com refluxo gastroesofágico - a pre-
sença de refluxo já no pré-operatório pode acarretar dificuldades de
adaptação após a cirurgia e naqueles que realizam a técnica de sleeve,
esses sintomas podem aumentar em alguns casos. Além disso, a pre-
sença do refluxo muitas vezes está associada à ineficiência mastigató-
ria e velocidade de comer10;
• Se ronca ou baba no travesseiro - muitas vezes a dificuldade respirató-
ria pode ter repercussões no padrão mastigatório. O ronco e a apneia
do sono são comuns nos pacientes obesos. Pacientes obesos mór-
bidos possuem acúmulo de tecido adiposo na região da faringe e o
espaço aeronasal geralmente encontra-se estreitado dificultando uma
respiração tranquila e coordenada, principalmente no momento das
refeições. Alterações fonoaudiológicas nos pacientes com apneia do
sono podem estar presentes como língua alargada com redução do tô-
nus, palato mole com volume aumentado e dificuldade na alimentação
devido ao aporte insuficiente de ar11;
• Se ao mastigar ou abrir e fechar a boca tem dores ou estalos - pa-
cientes que estão em preparo para cirurgia bariátrica sabem que após
a cirurgia seu estômago ficará reduzido e sua digestão comprometi-
da. Desta forma, parte da digestão deverá ser realizada na cavidade
oral. Como muitos desses pacientes precisam realizar um treinamento
intensivo da mastigação, a articulação temporomandibular deve aco-
modaras adaptações oclusais, musculares e cervicais. Se a tolerância
estrutural da ATM e da musculatura for menor que a necessidade de
compensações funcionais, podem ser desencadeados alguns distúr-
bios acompanhados de sintomatologias dolorosas, interferindo na si-
tuação muscular e articular12.
132
2) Avaliação fonoaudiológica
Avaliação e Atuação Fonoaudiológica em Paciente em Preparo para Cirurgia Bariátrica – Cynthia Godoy & Eudes Godoy
2.1. Inspeção oral
Material utilizado: espátula, luva e touca
Na avaliação devem ser observados: aspecto, tonicidade e mobili-
dade de lábio, língua e palato.
A presença do vedamento labial informa ao avaliador que o pacien-
te possui padrão respiratório nasal e pressão intra-oral suficiente para con-
duzir o bolo alimentar da orofaringe para hipofaringe, esôfago e estômago.
Na mobilidade da língua, o movimento de lateralizarão, protrusão e
retração são os mais importantes. Se o paciente realiza esses movimentos de
forma coordenada e com agilidade, mostra ao avaliador a presença de força
e boa condução do bolo alimentar para faringe e esôfago.
Aspectos dentários a observar - A preocupação maior deve ser
com o tipo de oclusão, presença de molares e pré-molares, uso de prótese
dentária (total ou parcial) e aparelhos ortodônticos (investigar o motivo do
tratamento, tempo em que iniciou e previsão de término). Se no momento
da avaliação observamos desajustes ou ausência dentária importante (oito
elementos dentários), devemos encaminhar o paciente a um especialista e
só o liberar o paciente para cirurgia, quando o tratamento odontológico for
finalizado.
Avaliação da articulação temporo-mandibular - Aqui devemos so-
licitar ao paciente para abrir e fechar a boca e observar a ocorrência de es-
talos e/ou ruídos. Ao palparmos o masseter perguntamos se o paciente tem
dor. Devemos também medir a abertura de boca. Paciente com problema
de disfunção temporomandibular, devem ser encaminhados para avaliação
especializada e com recomendação para reabilitação fonoaudiológica. Caso
o paciente no período de preparo cirúrgico ainda não tenha melhorado dos
seus sintomas, sugerimos realização da cirurgia pós melhora do quadro.
No nosso protocolo, a realização da anamnese e avaliação acon-
tecem no primeiro encontro. Geralmente o tempo da consulta é 30 a 40
minutos.
Ao final dessa primeira consulta, informamos ao paciente as nossas
impressões iniciais sobre os itens investigados, explicamos o papel do fono-
audiólogo na equipe e o porquê da avaliação e treinamento da mastigação
(utilizar imagens mostrando um estômago normal e o reduzido). Também
133
alertamos para as dificuldades que o paciente pode ter se o treino da nova
Capítulo 9
mastigação não for realizado. Além disso, após todas as explicações, o pa-
ciente recebe uma lista com os alimentos e utensílio que devem trazer na
próxima consulta.
Lista dos alimentos que o paciente deve trazer na segunda consulta
fonoaudiológica:
- ½ pão francês integral ou de forma;
- ½ bife de carne vermelha;
- 1 pote de iogurte light de consistência pastosa;
- 1 prato que habitualmente come;
- 1 copo do tamanho que habitualmente toma água;
- 1 garfo que habitualmente usa;
- 1 colher que habitualmente usa;
- 1 faca que usa para cortar a carne.
134
Passos para avaliação e treino da mastigação e técnica de comer
Avaliação e Atuação Fonoaudiológica em Paciente em Preparo para Cirurgia Bariátrica – Cynthia Godoy & Eudes Godoy
Após o paciente colocar na mesa os utensílios que trouxe,
geralmente pedimos para o paciente trazer ao consultório
Passo 1: os utensílios que ele usa para sabermos se são maiores
que o necessário. Muitos pacientes obesos comem em
grandes volumes e a mudança dos utensílios pode ajudar
na redução desse volume por vez.
O paciente coloca na mesa os alimentos que trouxe de casa.
A justificativa de usar no teste da mastigação o pão integral
e iogurte light é o fato de o paciente, nesse período de pré-
-operatório, estar em acompanhamento com o nutricionis-
ta e nessa fase quanto mais estímulo ele tiver para comer
de forma saudável e em pequenos volumes , melhor.
Geralmente iniciamos o teste com alimentos sólidos.
Teste com pão e carne:
O primeiro teste é feito com o pão e depois com a carne
a) Pedimos ao paciente que coloque o pão ou carne
no prato e corte o pedaço da forma que ele faz habi-
tualmente (na maioria das vezes o paciente corta o
pão com os dentes incisivos centrais anteriores e a
carne em pedaços grandes).
b) Após o corte do pão ou da carne ele vai mastigar
Passo 2:
da forma habitual.
Nesse item observamos:
- Predominância da mastigação:
Lado direito – Lado esquerdo – Anterior –
Amassamento
- Observamos contração do masseter:
Maior do lado direito – Maior do lado esquerdo – Igual dos
dois lados – Pouca contração – Ausência de contração.
Quando percebemos que o paciente finalizou a mastigação
solicitamos que ele abra a boca e nos mostre o bolo alimen-
tar antes de engolir. Nesse ponto o que queremos avaliar é
a formação do bolo alimentar.
- Na avaliação da deglutição observamos se o paciente tem
boa elevação de laringe ou alguma sensação de desconforto
quando finaliza a deglutição.
135
Capítulo 9
136
Avaliação e Atuação Fonoaudiológica em Paciente em Preparo para Cirurgia Bariátrica – Cynthia Godoy & Eudes Godoy
Teste com consistência pastosa
Solicitamos ao paciente que tome o iogurte (caso o paciente
tenha intolerância a lactose sugerimos o teste com iogurte de
soja ou com alimentos que possam ser amassado com bana-
Passo 4: na ou mamão) de forma habitual. Aqui observamos o volume
que é colocado na colher e o intervalo entre a colocação do
alimento na boca e a próxima colherada. Muitos pacientes
obesos ou por hábito ou por compulsão comem rápido sem
saborear o alimento. E esse aspecto faz toda diferença no
processo de adaptação após a cirurgia.
137
Capítulo 9
138
Liberamos o paciente para cirurgia quando ele passa por todas as
Avaliação e Atuação Fonoaudiológica em Paciente em Preparo para Cirurgia Bariátrica – Cynthia Godoy & Eudes Godoy
etapas de avaliação e treinamento da mastigação sem dificuldade. Os retornos
após a cirurgia são marcados com 30 a 45 dias (período que o paciente já de-
verá está com dieta sólida liberada), dois meses, quatro meses e seis meses.
Referências bibliográficas
139
4. Godoy, C. M. A. ; Caetano, A. L. ; Viana , K. R. S. ; Godoy, E. P. ; Barbosa, A.
Capítulo 9
140
Capítulo 10
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Silvia Benevides
141
correspondentes ao padrão esquelético avaliado, o auxiliará tanto no plane-
Capítulo 10
Avaliação fonoaudiológica
A avaliação fonoaudiológica deverá ser realizada nos momento pré
e pós-cirúrgicos. Na fase pré-cirúrgica, os aspectos avaliados possibilitam o
diagnóstico funcional das deformidades dentofaciais e o entendimento das
possíveis modificações funcionais correspondentes com a proposta cirúrgica.
Após o procedimento cirúrgico, a avaliação passa a ser processual, ou seja,
cada estágio de recuperação do trauma cirúrgico deverá ser avaliado e re-
avaliado, considerando a possibilidade da manutenção das limitações e os
ganhos funcionais atingidos. Esses registros deverão direcionar a abordagem
terapêutica fonoaudiológica.
Para realizar a avaliação na fase pré-cirúrgica, é necessário que o
fonoaudiólogo compreenda as reais motivações e expectativas do paciente
quanto à cirurgia, bem como a sua percepção quanto ao desempenho funcio-
nal orofacial através da entrevista inicial ou anamnese.
Anamnese
Esse momento auxilia na compreensão das reais necessidades do
paciente, sejam elas estéticas, funcionais, emocionais e sociais.
São colhidas informações sobre a saúde geral do indivíduo e de sua
respiração (modo, impedimentos mecânicos, quadros alérgicos, qualidade
do sono, tratamentos realizados, entre outros). Em seguida, volta-se a aten-
ção à mastigação e à deglutição, investigando-se as preferências alimentares,
a associação de líquidos no momento da mastigação, o tipo de trituração,
o lado mastigatório, as dificuldades na deglutição e a presença de hábitos
orais deletérios. Na ocasião, aproveita-se para observar o funcionamento das
estruturas orofaciais, de forma espontânea, diminuindo a possibilidade de
autocontrole funcional do paciente, decorrente de um processo avaliativo.
A fala também já deve ser analisada nesse momento, ou seja, durante
o discurso espontâneo do paciente, a partir das respostas aos questionamentos
realizados. Havendo a necessidade, direciona-se o discurso para fonemas especí-
ficos a fim de confirmar os achados observados em conversa espontânea.
142
Além disso, questiona-se sobre a saúde da Articulação Temporo-
1) Retrognatismo/Classe II esquelética:
A Classe II está representada pelo desequilíbrio ântero-posterior
entre os maxilares e pode acontecer em virtude de diferentes disposições
dos ossos basais, como hipodesenvolvimento da mandíbula associado ou
143
não ao crescimento excessivo da maxila4. Está caracterizado pela relação mo-
Capítulo 10
2) Prognatismo
Está caracterizado pela diminuição do degrau sagital entre a maxila
e mandíbula. Algumas combinações podem ser observadas, como a retrusão
maxilar e ou avanço mandibular, resultando em um perfil côncavo2,5. Nessa
condição, o arco mandibular apresenta-se maior do que o maxilar, pelo hi-
podesenvolvimento da maxila e/ou hiperdesenvolvimento da mandíbula2,7.
Os lábios superior e inferior se mostram hipofuncionantes. O lábio
superior normalmente encontra-se incompetente funcionalmente, com pou-
ca mobilidade.
É observada a língua ocupando o arco inferior8, com o seu ápice
tocando na face lingual dos incisivos inferiores, podendo ou não passar a
borda incisal. A funcionalidade está reduzida, especialmente na sua base2.
O palato mole se posiciona verticalmente, devido à diminuição do contato
com o dorso da língua5. Também se constata o alongamento da musculatura
supra-hioidea.
144
A mastigação ocorre com participação acentuada do dorso da língua
4) Sobremordida
Desproporção encontrada em faces curtas e arcada dentária alarga-
da. Frequentemente observa-se o aumento de força no músculo masseter e
145
lábios comprimidos, promovendo a respiração nasal2,3,5,8. A língua se mostra
Capítulo 10
6) Biprotrusão esquelética
Caracteriza-se pelo avanço da maxila e da mandíbula, levando a
um perfil convexo. O selamento labial se torna comprometido, devido ao au-
mento da dimensão vertical de oclusão, fato que pode ocasionar retração do
lábio superior e hipotonia do lábio inferior associadas à hiperatividade do
mentual2,5. A língua se acomoda anteriormente em posição habitual e o buci-
nador pode se apresentar hipotônico. Com relação às funções, a mastigação
se mostra ineficiente, com presença de resíduos alimentares no vestíbulo e a
deglutição distingue-se elo movimento póstero-anterior de língua e através
da participação da musculatura perioral2,5.
Essas alterações esqueléticas podem estar associadas às discre-
pâncias verticais visíveis nas avaliações de frente e de perfil, sendo classifi-
cadas como padrão Face Longa e padrão Face Curta. O Padrão Face Longa
é caracterizado pela direção de crescimento vertical, aumento da altura
facial, resultando em ausência de selamento labial, excesso de exposição
de dentes no repouso e sorriso gengival. A convexidade facial comumente
se encontra aumentada, linha queixo-pescoço curta. O Padrão Face Curta
146
está representado pela deficiência nas dimensões verticais, diminuição da
147
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO
Capítulo 10
DADOS PESSOAIS:
Nome:
Idade :
Ocupação:
Endereço.
Fone:
QUEIXA:
AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS OROFACIAIS
ASPECTOS MORFOLÓGICOS E POSTURAIS:
LÁBIOS:
Posição habitual: ( ) fechados ( ) fechados com tensão ( ) entreabertos
( ) fechados em contato dentário ( ) abertos
Saliva: ( ) deglutida ( ) acumulada na comissura D ( ) acumulada na comissura E
( ) acumulada no lábio inferior ( ) baba
Mucosa: ( ) normal ( ) com marcas dentárias ( ) ressecada ( ) ferida
Forma: Superior: ( ) normal ( ) em asa de gaivota (1º e 2º arco do cupido)
Inferior: ( ) normal ( ) com eversão discreta ( ) com eversão acentuada
Comprimento do superior: ( ) cobre 2/3 dos incisivos ( ) cobre mais que 2/3
( ) cobre menos que 2/3 Distância interlabial ______mm
LÍNGUA:
Sulco longitudinal: ( ) adequado ( ) profundo
Posição habitual: ( ) não observável ( ) no assoalho ( ) dorso alto ( ) interdental
( ) na papila palatina ( )Simétrica ( ) Assimétrica: ___________________________
Largura: ( ) adequada ( ) diminuída ( ) aumentada
Altura: ( ) adequada ( ) diminuída ( ) aumentada ( ) Tremor_________
( ) Fasciculação
Mucosa: ( ) normal ( ) geográfica ( ) fissurada
( ) marcada por dentes: ___________________
( ) marcada por aparelho: _________________ ( ) lesão: _____________________
Frênulo lingual:
extensão: ( ) normal ( ) curto
fixação na língua: ( ) parte média ( ) anterior à parte média ( ) no ápice
fixação no assoalho: ( ) entre as carúnculas ( ) entre a crista alveolar e as carúnculas
( ) crista alveolar
148
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Silvia Benevides
Palato Duro:
Largura: ( ) normal ( ) aumentada ( ) reduzida
Palato Mole: ( ) Simétrico ( ) assimétrico
Extensão: ( ) adequada ( ) longo ( ) curto
Úvula: ( ) normal ( ) alterada: _______________________
Amígdalas Palatinas: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Nariz: ( ) Base alargada ( ) Narinas Estreitas ( ) Desvio de Septo
Olhos: ( ) Simétricos ( ) Caídos ( ) Presença de Olheiras
POSTURA CORPORAL:
Cabeça /pescoço: ( )Reta ( ) Anteriorizada em relação ao tórax Inclinada: ( ) D ( ) E
Ombros: ( )Simétricos ( ) Assimétricos Elevado: ( ) D ( ) E
Rotação anterior: ( ) D ( ) E Rotação posterior ( ) D ( ) E
SITUAÇÃO DENTÁRIA E OCLUSÃO:
Falhas dentárias ___________________ Saúde dentária _________________
Linha média:
Dentária _____________ Óssea _______________
Oclusão:
( ) Classe II ( ) Classe II - divisão primeira ( ) Classe III ( ) Mordida Aberta Anterior
( ) Mordida Aberta Posterior Unilateral E ( ) Mordida Aberta Posterior Unilateral D
( )Mordida Cruzada Posterior Unilateral E ( ) Mordida Cruzada Posterior Unilateral D
( ) Sobremordida ( ) Mordida em Topo
MEDIDAS FACIAIS:
Terço médio da face
Terço inferior da face
Altura da face –
Largura da face –
Canto externo do olho direito à comissura do lábio direita
Canto externo do olho esquerdo à comissura do lábio esquerda
Lábio superior
Lábio inferior
Movimento Mandibular e Oclusão
Trespasse vertical –
Trespasse horizontal –
Lateralidade mandibular direita
Lateralidade mandibular esquerda
Protrusão –
Distância interincisal máxima ativa –
Padrão Facial: ( ) Tipo I ( ) Tipo II ( ) Tipo III ( ) Face curta ( ) Face Longa
149
Capítulo 10
TONICIDADE:
Lábios: ( ) Normal ( ) Superior- tônus diminuído ( ) Inferior- tônus diminuído
( ) Superior- tônus aumentado ( ) Inferior -tônus aumentado
Língua: ( ) Normal ( )Tônus diminuído ( )Tônus aumentado
Bochechas: ( ) Normais ( ) Direita- tônus diminuído ( ) Esquerda- tônus diminuído
( ) Direita tônus- aumentado ( ) Esquerda- tônus aumentado
Mentual: ( ) Normal ( ) tônus diminuído ( ) tônus aumentado
( )Desviado para E ( )Desviado para D
Masseter D: ( ) Normal ( ) Encurtado ( ) tônus aumentado/Tenso
( ) Hipertrofiado ( ) Alongado ( ) tônus diminuído
Masseter E: ( ) Normal ( ) Encurtado ( ) tônus aumentado/Tenso
( ) Hipertrofiado ( ) Alongado ( ) tônus diminuído
MM Supra-hióideos: ( ) Normais ( ) Encurtados ( ) Alongados
( ) tônus aumentado/ Tensos ( ) tônus diminuído
MOBILIDADE:
Lábios: ( ) Normal ( ) Alterada ______________________
Língua: ( ) Normal ( ) Alterada______________________
MANDÍBULA/ ATM:
( ) Normal ( ) Desvio na abertura à D ( ) Desvio na abertura à E
( ) Desvio no fechamento à D ( ) Desvio no fechamento à E
( ) Deflexão à D ( ) Deflexão à E
Presença de ruídos articulares ( ) sim D_______/ E_______ ( ) não
Pontos álgicos: dor referida
Temporal anterior D/E F __________ Temporal médio D/E_________________
Temporal posterior D/E________________ Masséter superficial D/EF__________
Masséter profundo D/EF________________
Esternocleidomastóideo D/EF______________ Cervicais posteriores F_____________
ESQUERDO DIREITO
ATM posterior
Temporal anterior
Temporal médio
Temporal posterior
Masséter superficial
Masséter profundo
150
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Silvia Benevides
ATM lateral
ATM posterior
Esternocleidomastoideo
Cervical posterior
Trapézio
Supra-hióideos
FUNÇÕES:
* Respiração:
( ) Nasal ( ) Oral ( ) Oronasal
* Mastigação:
Mordida Inicia :( )Anterior ( ) Unilateral Direita ( ) Unilateral Esquerda
( ) Ruidosa
( ) Lábios Fechados
( ) Lábios Abertos
( ) Interposição de lábio lnferior
( ) Participação exagerada da musculatura perioral
( ) Movimentos rotatórios de mandíbula
( ) Movimentos verticais de mandíbula
( ) Lenta
( ) Rápida
( ) Dor ao Mastigar
* Deglutição:
( ) Normal ( ) Interposição anterior de língua ( ) Interposição lateral de língua
( ) Participação da musculatura perioral ( ) Projeção de Cabeça ( ) Engasgo
( ) Interposição de Lábio Inferior ( ) Ruidosa ( )Depósito de alimentos no vestíbulo
Fonoarticulação:
Distorções sonoras________
Modificação do ponto articulatório_______
Deslize mandibular____________
FASE PÓS-CIRÚRGICA
Data da cirurgia:
Cirurgia realizada:
Bloqueio maxilomandibular ( ) sim ( ) não
Edema:
Região:_____________________
Parestesia
Região:_____________________
Retração cicatricial
Região:_____________________
151
Capítulo 10
Dor:
Região:_____________________
Abertura oral máxima _____mm
Lateralidade D____mm E_____mm
Alimentação:_________________________________________________________
Fala:________________________________________________________________
Mobilidadeorofacial:____________________________________________________
Observações:_________________________________________________________
CONCLUSÃO:
152
maxilomandibular semi-rígido, no período de uma a duas semanas ou até por
153
Assim, nesse 2º estágio, é preciso estar atento quanto aos aspectos
Capítulo 10
154
Considerações Finais
Referências bibliográficas
155
6. Pereira, J.B.A.; Bianchini, E.M.G.; Caracterização das funções
Capítulo 10
156
Capítulo 11
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Luciana Studart
Introdução
O advento da cirurgia ortognática (CO) tem sido exitosa e propor-
cionado positivos resultados aos pacientes com deformidades dentofaciais.
Grande parte desse sucesso se deve ao minucioso planejamento e preparo
pré-cirúrgico, bem como ao acompanhamento após o procedimento.
Trata-se de uma intervenção que busca uma correta solução das
maloclusões e das alterações faciais, possibilitando o estabelecimento de um
equilíbrio entre os dentes, os ossos de sustentação e as estruturas faciais
vizinhas, proporcionando benefícios estéticos e funcionais1.
Os pacientes com deformidades dentofaciais geralmente deman-
dam assistência multiprofissional. Estão envolvidos: cirurgião bucomaxilofa-
cial, ortodontista, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, psicólogo, nutricio-
nista, dentre outros.
Faz parte da atribuição da equipe cirúrgica envolvida na indicação
de uma intervenção estimar o risco cirúrgico que está associado a fatores
próprios do paciente e do tipo de procedimento, buscando determinar as
modificações específicas necessárias de acordo com o grau de comprometi-
mento de cada paciente2.
No campo da Odontologia, apesar de alguns estudos recentes e in-
cipientes demonstrarem a possibilidade da cirurgia sem preparo ortodôntico,
essa não é a regra3. Desde o início da sua prática, as análises e predições
acompanham essa técnica, a fim de garantir o melhor resultado estético e
funcional. Atualmente, métodos sofisticados são capazes de antecipar o posi-
cionamento das estruturas e também auxiliam na expectativa de resultado4.
A atuação do especialista em Fonoaudiologia junto a esses pa-
cientes surge, também, da necessidade por desfechos satisfatórios, uma
vez que possibilita a identificação das adaptações funcionais decorrentes
157
das desproporções; auxilia na previsão e possibilidades de adequações pós-
Capítulo 11
158
estruturais para a realização das funções estomatognáticas e o impacto que
159
Capítulo 11
160
Avaliação Fonoaudiológica na Cirurgia Ortognática – Luciana Studart
Figuras 6, 7 e 8 – Registro de avaliação. Paciente no período pós-cirurgia ortogná-
tica (40 dias) podendo ser observado o avanço de maxila e o recuo de mandíbula.
Avaliação Fonoaudiológica
A avaliação miofuncional tem o objetivo específico de ressaltar os
aspectos morfológicos e posturais dos órgãos fonoarticulatórios e as funções
estomatognáticas8. Ela pode ser dividida em entrevista inicial e exame físico.
Atualmente, o especialista em Fonoaudiologia dispõe de confiáveis
protocolos que permitem avaliar, diagnosticar e estabelecer prognóstico em
MO5,7,9,10. Tais instrumentos auxiliam na organização e na padronização da
161
coleta e possibilitam a comparação e o monitoramento de resultados para
Capítulo 11
1. Pré-cirúrgico
a. Entrevista Inicial
o Aspectos Gerais
Ocupação
• Além dos dados de identificação tradicionais,
são fundamentais questionamentos acerca
da ocupação e hobbies do paciente.
A necessidade pelo retorno
às atividades cotidianas pode
interferir no tempo de repouso
recomendado, bem como na
antecipação da diminuição do uso
dos elásticos ortodônticos, fatores
esses que podem comprometer o
pleno restabelecimento.
Pacientes que trabalham com
exigência comunicativa intensa,
geralmente apresentam demandas
específicas e são mais críticos em
relação à articulação da fala.
Informações sobre com quem o paciente reside
• O paciente, usualmente, necessita
de assistência em aspectos tais com
alimentação e transporte nos dias que se
seguem à cirurgia.
Dados e contatos dos demais componentes da
equipe
• A estreita relação entre os profissionais
é fundamental para que se possa seguir
uma mesma linha de orientações e trocar
experiências no tocante à tomada de
decisões.
Motivação para realização da cirurgia
162
• Grande parte dos pacientes possuem
163
Aspectos emocionais
Capítulo 11
b. Avaliação Miofuncional
As funções orofaciais e cervicais geralmente encontram-se dese-
164
quilibradas na presença de deformidades dentofaciais. A desarmonia das es-
165
Capítulo 11
166
A avaliação miofuncional pré-cirúrgica deve gerar um relatório que,
2. Pós cirúrgico
a) Entrevista Inicial
Aspectos gerais
o Caso o paciente ainda esteja com muita restrição nos
movimentos mandibulares, pode ser necessário que
esse primeiro contato, após a cirurgia, seja realizado
com o acompanhante. Essa entrevista visa obter o
panorama da situação geral do paciente assim como
informações sobre como transcorreu o procedimento
cirúrgico e período de internação.
Aspectos fonoaudiológicos
o Solicita-se:
Descrição espontânea do processo de
alimentação
• Questiona-se especificamente sobre:
Utensílios
Consistência do alimento
Mastigação e deglutição
o Questiona-se sobre:
Higiene oral
Utilização dos elásticos ortodônticos
• É muito importante a verificação
quanto ao cumprimento das
recomendações ortodôntico/
cirúrgicas, pois essa conduta é
determinante para estabilidade dos
resultados.
Evolução do edema
Informações sobre mobilidade, dor e
sensibilidade
Limitações e incômodos
b) Avaliação Miofuncional
A avaliação fonoaudiológica pós-cirúrgica, como já foi mencionada,
depende da liberação do cirurgião e varia de equipe para equipe. Em qualquer
167
das situações deve buscar verificar as condições e posturas das estruturas
Capítulo 11
168
Avaliação Fonoaudiológica na Cirurgia Ortognática – Luciana Studart
Figuras 19, 20 e 21 – Registro de avaliação. Paciente no período pós-cirurgia
ortognática (29 dias) em que foi realizada o avanço da maxila.
169
Considerações Finais
Capítulo 11
Referências Bibliográficas
1. Laureano Filho JR, Cypriano RV, Moraes RPA, Freitas MQ. Avanço
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170
10. Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF. MBGR Protocol of Orofacial
171
Capítulo 11
172
Capítulo 12
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NA CIRURGIA ORTOGNÁTICA:
reflexões e procedimentos fonoaudiológicos
173
a correção da má oclusão e da discrepância de espaços, com consequente
Capítulo 12
174
e ortodontia; quanto às variadas características das deformidades dentofa-
175
A ocorrência de parestesia é esperada nas osteotomia mandibula-
Capítulo 12
176
Assim sendo, apesar de ser totalmente pertinente e necessário
Etapa pré-cirúrgica
As deformidades dentofaciais podem ser definidas, do ponto de
vista fonoaudiológico, como quaisquer situações nas quais o esqueleto facial
encontra-se significativamente diferente do esperado em termos de tama-
nho, proporção, posição e/ou simetria, levando a ocorrência de más oclu-
sões, modificações de espaço funcional intra-oral e modificações funcionais1.
A atuação fonoaudiológica na etapa pré-cirúrgica é voltada para a
avaliação miofuncional e definição das características funcionais adaptativas,
ou seja, esperadas para cada tipo de deformidade, ou ainda limitantes ao pro-
cedimento cirúrgico a ser realizado. Tal diagnóstico fonoaudiológico possibilita
a troca de informações entre a equipe e estabelecimento do prognóstico1,2.
A avaliação fonoaudiológica pré-cirúrgica deve ser realizada para
possibilitar o registro e análise da situação miofuncional orofacial, como um
referencial da característica muscular, das adaptações e/ou alterações mio-
funcionais prévias à correção da deformidade. Possibilita assim a discussão
do caso entre os profissionais da equipe quanto às possíveis preocupações
miofuncionais específicas que possam interferir no pós-operatório ou na es-
tabilidade final do caso.
É importante que os pacientes tenham acesso à avaliação fonoau-
diológica nas fases pré e pós-cirúrgica, para que seja possível a comparação
da situação miofuncional nesses dois momentos distintos e consequente
programação da reabilitação, se necessário.
Avaliação fonoaudiológica
O principal objetivo da avaliação fonoaudiológica é verificar a
existência de desequilíbrios musculares e funcionais e analisar os possíveis
efeitos das situações observadas em relação à deformidade, à programação
177
ortodôntico/cirúrgica, à necessidade de amenizar os fatores agravantes, auxi-
Capítulo 12
178
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini
III - Relatos:
Histórico: Época de início, tratamentos já efetuados e resultados: ........................
.................................................................................................................................
Doenças presentes (anteriores, sequelas, problemas reumáticos, hormonais,
alergia) ...................................................................................................................
Medicação atual: ...................................................................................................
Respiração: (obstrução nasal, rinite, amigdalite, bronquite,outros) .......................
........................................................................................................................
Sintomas de DOR / Disfunções da ATM: ................................................................
Alimentação (tipo, dificuldade, lado preferencial da mastigação, quantidade,
velocidade, dor ou ruído, dificuldade de deglutição, engasgos): ............................
...................................................................................................................
Fala e linguagem (distorções, fluência, outras dificuldades): ..................................
.............................................................................................................
Sono/ronco e apneia: ............................................................................................
Relato: postura orofacial: ......................................................................................
Outras dificuldades funcionais: .............................................................................
Expectativas: ..........................................................................................................
Conhecimento dos procedimentos cirúrgicos: ......................................................
Conhecimento do trabalho fonoaudiológico: ........................................................
Realizou Exames complementares: RX/Tomo/ RNM/outros: ................................
Outras informações: ..............................................................................................
Dados técnicos (fornecidos pela equipe):
- planejamento cirúrgico: ......................................................................................
- planejamento ortodôntico: .................................................................................
Encaminhamentos e conduta: ................................................................................
..............................................................................................................................
179
variam de acordo com o tipo de deformidade dentofacial, uma vez que se
Capítulo 12
associam à situação das bases ósseas. São também comuns referências à sin-
tomatologia dolorosa, tais como dores de cabeça em região temporal, em
região da ATM e presença de ruídos articulares incômodos1. As queixas de
deglutição são raras e aparecem quando o paciente já teve alguma experiên-
cia fonoaudiológica.
Deve ser buscado detalhamento quanto à presença de ronco e ap-
neia, uma vez que essa pode ser uma das principais indicações da cirurgia
ortognática de avanço maxilo-mandibular4. Como rotina, aplica-se a Escala
de Sonolência de Epworth (Epworth Sleepiness Scale – ESS5) (Quadro 2) e
questionário sobre ronco adaptado6 do Questionário de Berlim (Quadro 3).
180
Quadro 3 – Questionário sobre ronco adaptado6 do Questionário de Berlim.
181
b) Exame clínico
Capítulo 12
182
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini
III - Verificação das estruturas e musculatura: (postura, espessura, volume,
simetria, tônus)
- Lábios: tipo de oclusão / simetria / eversão:
Mm Orbicular da boca: .......................................................................................................
- Filtro labial habitual: Fechado: ................. mm Aberto: .............. mm
- Filtro + lábio: Fechado: ................. mm Aberto: .............. mm
- Lábio inferior e mento: .................. mm Distância Interlabial: ................. mm
Frênulos labiais: .............................................. ...................................................................
- Sorriso/exposição de gengiva: ( )ausente ( )presente ............ mm anterior .
............ mm posterior
- Mm. Levantadores.de lábio superior ..............................................................................
- Mm. Abaixadores de lábio inferior .................................................................................
- Mm.Mentuais: .................................................................................................................
- Bochechas (linha Alba) ....................................................................................................
Mm. Bucinadores: .............................................................................................................
- Língua (descrição): ..........................................................................................................
Intrínsecos: ........................................................................................................................
Extrínsecos: ........................................................................................................................
Frênulo lingual: ..................................................................................................................
- Posição de laringe: ..........................................................................................................
- Palato duro: ......................................................................................................................
- Palato mole: .....................................................................................................................
mobilidade vertical ..................... mobilidade transversal ..................... GAG: ................
- Tonsilas palatinas: ....................................................... úvula: .......................................
- Espaço orofaríngeo: ........................................................................................................
Mallampati: 1; 2; 3; 4 .........................................................................................................
- Musculatura Supra-hióidea: ............................................................................................
Observações: .....................................................................................................................
IV- Músculos mastigatórios e Dor à palpação: (graduar de 0-dor ausente a 5-dor
grave)
- Mm.Temporais: descrever volume e enovelamentos ..................................................
anterior E ( ) .............................. D ( ) ...................................
médio E ( ) .............................. D ( ) ...................................
posterior E ( ) .............................. D ( ) ...................................
- Região orbitária e zigomática: E ( ) .............................. D ( ) ...................................
183
Capítulo 12
184
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini
VI - Descrição da Situação Dentária e Oclusiva:
-Falhas dentárias: .............................................................................................................
- Mobilidade dentárias: ...................................................................................................
- Gengiva: ..........................................................................................................................
- Sobremordida: normal ( ) excessiva ( ) ......... / ........ mm
- Mordida aberta (sobremordida negativa): anterior( ).....mm posterior( )....... mm
- Sobressaliência: normal ( ) excessiva ( )........ mm negativa ( ) ........ mm
- Linha média dentária: central ( ) não central. ( ) E/D ......... / ........ mm
- Linha média esquelética: central ( ) não central. ( ) E/D ......... / ........ mm
Máxima intercuspidação x postura habitual: coincidente( ) divergente ( ) ..................
VII- Movimentos mandibulares: (medidas, desvios,limitações,ruídos,dor)
- Abertura interincisivos: ...... mm +sobremordida: .....mm - Abertura máxima: ....mm
Desvio para esquerda: .......mm Desvio para direita:.......mm Sem desvio ( )
- Lateralidade esquerda:......mm - Lateralidade direita: ......mm
- Protrusiva: .......mm + sobressaliência:......mm - Protrusiva máxima:.......mm
Desvio para esquerda: ....... mm Desvio para direita: ....... mm Sem desvio ( )
- Movimento condilar: .....................................................................................................
- Movimento mandibular ( ) linear ( ) não linear .........................................................
- Ausculta: .........................................................................................................................
- Testagem de Frouxidão Ligamentar: número de articulações hiperflexíveis ( )
Descrição associativa: ...................................................................................................
VIII – Verificação estrutural e mobilidade dirigida (precisão, tremor, musculatura
associada)
1. Lábios e bochechas: 2. Língua
- protrusão abertos - boca aberta livre
- protrusão fechados - afilamento
- retração abertos - ponta no incisivo inferior
- retração fechados - ponta em papila retroincisiva
- protruídos para direita - ponta para cima
- protruídos para direita - ponta para baixo
- lábios para dentro - ponta em comissura direita
- levantar superior - ponta em comissura esquerda
- abaixar inferior - ponta empurrando bochecha direita
- contenção ao inflar bochechas - ponta empurrando bochecha esquerda
- estalar / acoplar
185
Capítulo 12
IX – Sensibilidade:
- Teste do estesiômetro: cor: ............ / ............... presença ........... localização .............
- Terço médio: ............................................ Mento: ........................................................
- Lábios: ...................................................... Língua: ........................................................
- Gengiva: ................................................... Palato: .........................................................
X – Funções Estomatognáticas:
- Respiração: .....................................................................................................................
- Mordida: anterior ( ) lateral E ( ) Lateral D ( ) .......................................
- Mastigação: ......................................................................................................................
- Deglutição (saliva, líquido, sólido): ................................................................................
- Fala: (distorções, redução da amplitude, travada, articulação excessiva,
velocidade).......................................................................................................................
- Acúmulo de saliva: .........................................................................................................
- Análise da Voz: (timbre, intensidade, qualidade, ressonância): ..................................
- Hábitos deletérios visualizados: ......................................................................................
XI – Exames Complementares: apresentou ( ) Qual: .................................................
Descrição: .........................................................................................................................
- EMGs: ..............................................................................................................................
- Análise acústica: .............................................................................................................
XII – Diagnóstico - Conclusão e conduta: ........................................................................
Filmado ( ) em ...... / ....... / ........... Fotografado ( ) em ...... / ....... / ...........
Fonoaudiólogo que realizou esse protocolo: ................................................................
Posição do relatório: Concluído ( ) Corrigido ( ) Enviado ( )
186
Figura 1 – Postura habitual: notar modificação
187
nódulos ou lesão e resistência1,7,10. Alguns sinais de alterações miofuncionais
Capítulo 12
podem ser vistos nos lábios, na língua, mucosa jugal e em outras estruturas,
principalmente associados ao apoio inadequado devido à posição e despro-
porção das bases ósseas, podendo associar-se a pressão contínua, hipotonia
ou hipertonia funcionais, tensão facial e hábitos deletérios. O exame das es-
truturas de tecido mole e dos músculos será realizado por inspeção visual,
medidas, palpação e testes funcionais1,7,11. Também são solicitados movimen-
tos dirigidos (Figuras 3 e 4), que são testados buscando-se verificar coorde-
nação, eficiência dos músculos específicos e simetria7, para analisar proble-
mas pré-existentes à cirurgia e/ou compensações secundárias à deformidade
dentofacial. Os mesmos movimentos serão reavaliados após a cirurgia, desde
que possíveis, considerando-se a época da reavaliação pós-cirúrgica1.
Especial atenção deve ser dada ao volume da língua em relação ao
espaço atual e posição das bases ósseas, assim com em relação ao movimen-
to cirúrgico que será realizado. Não considerar atípico ou alterado o que for
secundário à deformidade dentofacial1,3. Da mesma forma, deve-se conside-
rar o tipo de língua: a geográfica é particularidade de pacientes alérgicos; e
a língua fissurada tem tendência a apresentar marcas de dentes mais facil-
mente e maior sensibilidade à alimentos ácidos, sendo essas características
individuais e não propriamente alterações .
188
Avaliação Fonoaudiológica Na Cirurgia Ortognática – Esther Bianchini
Figura 4 – Teste de mobilidade dirigida de língua para analisar músculos in-
trínsecos e extrínsecos da língua
189
A verificação de frouxidão ligamentar é também necessária, pois
Capítulo 12
190
- Excesso vertical: são alguns dos casos mais comuns na prática
191
Capítulo 12
192
- Excesso Mandibular: com o arco inferior maior e mais profundo,
193
musculares associadas às assimetrias esqueléticas. Essa situação muscular é
Capítulo 12
c. Reavaliação pós-cirúrgica
Após a realização da cirurgia, deve ser feita uma reavaliação mio-
funcional caracterizando as adequações funcionais estabelecidas espontane-
amente e dificuldades eminentes próprias da etapa pós-cirúrgica em que o
paciente se encontra na data da reavaliação. É indicado que a reavaliação
seja realizada em torno de sete a quinze dias após a cirurgia. Nesse prazo já
cessou a principal fase aguda e existem condições de acelerar os resultados
para possibilitar maior conforto ao paciente.
Um protocolo de anamnese pós-cirúrgica (Quadro 5) pode direcionar
o levantamento do histórico da cirurgia, da evolução e das principais queixas
que nortearão os procedimentos miofuncionais. Considerando as informações
levantadas e tipo de cirurgia realizada, segue-se uma nova avaliação miofun-
cional, utilizando-se o mesmo protocolo de avaliação descritiva, anteriormente
194
demonstrado como Quadro 4 (página x). Nessa etapa nem todos os itens de
195
Capítulo 12
- Situação atual: ........................................................................................................
Dificuldade em abrir a boca: .....................................................................................
Dificuldade de fala: ...................................................................................................
Alimentação atual: ....................................................................................................
Posição para dormir: ................................................................................................
Maiores dificuldades: ...............................................................................................
Orientações do cirurgião: .........................................................................................
Observações e indicações: .......................................................................................
- Realizado por: .......................................................................................................
Figuras 10A e 10B – Bloqueio intermaxilar por elásticos com apoio em mini
parafusos de fixação externa, em pós-operatório de 12 dias.
196
rurgias e condições das ATMs14 (Figuras 11A e 11B). O fonoaudiólogo deve estar
Referências bibliográficas
197
5. Li KK. Maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea. J
Capítulo 12
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