2ª EDIÇÃO

REVISTA

ALIANÇA TERAPÊUTICA:
DA TEORIA À PRÁTICA CLÍNICA

EUGÉNIA RIBEIRO
(COORD.)
 ÍNDICE

Notas Biográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

CAPÍTULO 1: Aliança terapêutica: conceito, modelos e avaliação

Eugénia Ribeiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

O conceito de aliança terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Conceptualizações psicodinâmicas de aliança terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Conceptualizações humanistas de aliança terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Conceptualizações comportamental e cognitiva da aliança terapêutica . . . . . . . . 19

A avaliação da aliança terapêutica: dos instrumentos de autorrelato aos

sistemas de observação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

CAPÍTULO 2: Aliança terapêutica: contribuição do cliente

Joana Mourão, Cátia Cardoso, & Joana Coutinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Aliança, vinculação e estilo interpessoal do cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Aliança terapêutica e perturbações de ansiedade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Aliança terapêutica e perturbações de humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Aliança terapêutica e perturbações de personalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Implicações e sugestões para a prática clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

CAPÍTULO 3: Aliança terapêutica: contribuição do terapeuta

Joana Coutinho & Nuno Pires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Evolução histórica do estudo das variáveis do terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

O Impacto das variáveis do terapeuta no desenvolvimento da aliança . . . . . . . . . . . 68

ÍNDICE

Implicações e sugestões para a prática clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3
 CAPÍTULO 4: Responsividade terapêutica como microprocesso da aliança
Zita Sousa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

O conceito de responsividade terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Particularidades do cliente e respostas do terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Contexto emergente e respostas do terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Flexibilidade e respostas do terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Objetivos terapêuticos e respostas do terapeuta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Reações do cliente às respostas do terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Aliança terapêutica e responsividade terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Implicações e sugestões para a prática clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Identificação e compreensão das necessidades do cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Comunicação da compreensão terapêutica das necessidades ao cliente . . . . . . . 92
Adequação das respostas terapêuticas às necessidades do cliente . . . . . . . . . . . . 93
Monitorização e regulação da relação terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Avaliação das reações do cliente às respostas terapêuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

CAPÍTULO 5: Ruturas na aliança terapêutica

Joana Coutinho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

O conceito de ruturas na aliança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Evidência empírica sobre o papel das ruturas na aliança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Implicações e sugestões para a prática clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Aliança terapêutica: da teoria à prática clínica

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

4
CAPÍTULO 6: Prevenir a desistência em psicoterapia:
a relevância da aliança terapêutica
Dulce Pinto & Ângela Ferreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Desistência em psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Prevalência e definição de desistência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Preditores da desistência: dos fatores contextuais aos fatores relacionais . . . . . 120

Sugestões de estratégias para prevenir a desistência e aumentar

a eficácia da psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Promover a aliança terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Providenciar informação logística e explicitar papéis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Atender às preferências do cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Promover a esperança no sucesso da psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Promover a motivação para a psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Avaliar e discutir o progresso do cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Planear a finalização da psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

ÍNDICE

5
 NOTAS BIOGRÁFICAS

Ângela Ferreira é mestre em Psicologia pela Universidade do Minho e exerce psi-

cologia clínica há 3 anos. Atualmente, encontra-se a realizar o doutoramento em
Psicologia Aplicada pela Universidade do Minho, desenvolvendo uma tese sobre
preditores de desistência da psicoterapia e a finalizar o mestrado em estatística
sobre a aplicação de modelos conjuntos ao estudo da desistência em psicoterapia.

Cátia Cardoso é mestre em Psicologia pela Universidade do Minho e membro efetivo

da ordem dos psicólogos portugueses. Desenvolveu o mestrado em Psicologia Clínica
no âmbito da relação terapêutica. Atualmente encontra-se a realizar o programa de
doutoramento em Psicologia Aplicada pela Universidade do Minho, desenvolvendo
a sua tese em torno de momentos interativos de quebra na colaboração terapêutica.

Dulce Pinto é doutorada em Psicologia Aplicada pela Universidade do Minho e

exerce psicologia clínica há 3 anos. Desenvolveu o seu doutoramento no âmbito da
colaboração terapêutica em casos de desistência em terapia narrativa. É atualmente
bolseira de investigação do Centro de Investigação em Psicologia da mesma Univer-
sidade, onde integra o Grupo de Investigação em Relação Terapêutica.

Joana Coutinho é doutorada em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho

em colaboração com a New School for Social Research, nos EUA, tendo desenvolvido
uma tese em torno de momentos de rutura da aliança terapêutica. Nos últimos
anos tem estendido a sua investigação à análise de outras díades como os casais e
com o uso de metodologias das neurociências. Exerce psicologia clínica desde 2005.

Joana Mourão é doutorada em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho,

na temática dos relacionamentos interpessoais no contexto intra e inter-sessão da
terapia. Entre outras atividades profissionais, exerce psicologia clínica há 14 anos.

Nuno Pires é doutorado em Psicologia Aplicada pela Universidade do Minho na área

NOTAS BIOGRÁFICAS

da aliança terapêutica. Psicólogo, psicoterapeuta e professor no Instituto Superior de

Serviço Social do Porto, tem como interesse de investigação o processo terapêutico.

Zita Sousa é doutorada em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho, na temá-

tica da aliança e responsividade terapêutica. Exerce Psicologia Clínica há 18 anos e é
professora adjunta convidada da Escola Superior de Saúde do Politécnico do Porto.
7
 PREFÁCIO

A aliança terapêutica definida, em geral, como a colaboração entre o terapeuta

e o cliente para a mudança deste tem-se afirmado como uma variável importante
em psicoterapia, qualquer que seja a abordagem teórica que se considere. O inte-
resse crescente sobre o estudo e a compreensão da aliança terapêutica, ao longo
das últimas décadas, deve-se à sua relação moderada, mas consistente, com os
resultados da terapia.
Em linha com a revisão de Horvath (2108), a propósito da teoria e investiga-
ção sobre aliança terapêutica, consideramos que, atualmente, a investigação sobre
esta temática pode organizar-se em torno de três objetivos gerais: 1) a análise da
relação entre a aliança terapêutica e os resultados da terapia; 2) a caracterização
dos padrões de desenvolvimento da aliança ao longo do processo terapêutico e a
análise dos fatores do terapeuta e do cliente que contribuem para a dinâmica da
aliança terapêutica ao longo do processo; e mais recentemente 3) a compreensão da
contribuição de processos interativos e conversacionais, intrassessão, para a perceção
da qualidade da aliança, percebida e avaliada pós sessão. Do nosso ponto de vista,
esta evolução nos objetivos de estudo em torno da aliança terapêutica, desde uma
abordagem macro até uma abordagem microanalítica, decorre de um posicionamento
crítico e reflexivo dos investigadores sobre os resultados da investigação na área
da aliança terapêutica, que, naturalmente, gera evolução e diferenciação no tipo de
questões e de estudos desenvolvidos, mas também de uma preocupação em expan-
dir a relevância e implicações clínicas do conhecimento sobre a aliança terapêutica.
Conhecer e compreender o que se passa no contexto e dinâmica intrassessão, como
o terapeuta e o cliente se alinham, momento a momento, num trabalho conjunto
e de influência mútua, em direção ao objetivo central que os une – a mudança do
cliente – é essencial para o desenvolvimento de programas de treino e de supervisão
de psicoterapeutas e psicólogos clínicos, suportados na evidência empírica.
A primeira edição deste livro resultou do trabalho de aprofundamento teórico e
de investigação sobre aliança terapêutica, desenvolvido pela nossa equipa de trabalho
, desde 2005. Esta segunda edição dá continuidade ao trabalho, renovada, com uma
equipa, tendo como objetivo manter e atualizar os capítulos cujos temas organizadores
continuam a fazer parte do nosso interesse de estudo e que se enquadram nas três
linhas de investigação sobre aliança terapêutica. O primeiro capítulo inclui um novo
ponto sobre medidas de aliança terapêutica, quer numa perspetiva psicométrica e
de avaliação de resultados, quer numa perspetiva qualitativa/observacional, focada
no processo psicoterapêutico. O capítulo sobre “aliança e finalização da terapia”, da
primeira edição, foi substituído pelo capítulo sobre “aliança e desistência da tera-
pia”, privilegiando-se uma lógica preventiva na contribuição da aliança terapêutica
para a manutenção e ganhos da psicoterapia. Compreender os processos interativos
PREFÁFIO

intrassessão e o modo como os elementos da díade terapêutica se envolvem num

trabalho colaborativo conducente à mudança do último é, atualmente, o foco princi-
pal da nossa equipa de investigação. Este trabalho teve a sua génese numa postura
9
 de questionamento e reconsideração da aliança terapêutica à luz de uma leitura
desenvolvimental e construtivista . Na primeira edição deste livro, apresentámos
as ideias percursoras deste trabalho num capítulo intitulado: “A aliança terapêu-
tica reconsiderada”. Nesta segunda edição, incluímos, no primeiro capítulo, uma
breve referência ao modelo de colaboração terapêutica que temos vindo a elaborar
ao longo dos últimos dez anos, bem como ao respetivo sistema de codificação – o
Sistema de Codificação da Colaboração Terapêutica. Em cada capítulo desta segunda
edição, procurámos ir para além da revisão da teoria e da investigação respetiva ao
tema organizador, estendendo a nossa reflexão às implicações para a prática clínica,
formação e supervisão de psicoterapeutas e psicólogos clínicos.
Assim, na continuidade da intenção que orientou a sua primeira edição, com
a publicação deste livro esperamos contribuir para sustentar a formação, inicial ou
avançada, de psicólogos clínicos e de psicoterapeutas, bem como ajudar a fundamen-
tar práticas de reflexão e supervisão clínicas, focadas em processos relacionais. Em
nosso entender, a formação graduada e pós-graduada dos psicólogos clínicos deverá
refletir o diálogo estreito entre a comunidade académica, a comunidade científica e os
clínicos. Conhecer as intervenções psicológicas empiricamente suportadas não exclui
a necessidade de uma reflexão crítica e sensível às especificidades da prática, em
contexto ecológico. O já longo debate sobre a relevância e a contribuição dos fatores
relacionais para o sucesso da psicoterapia não está esgotado. A colaboração entre
quem investiga e quem intervém no domínio da psicologia clínica é essencial para
a construção de conhecimento teórico-empírico clinicamente significativo. Diríamos
que, tal como é difícil imaginar uma psicoterapia de sucesso sem envolvimento e
compromisso mútuo do terapeuta e cliente, será difícil imaginar-se um processo
de construção de conhecimento válido e com utilidade pragmática sem um debate
construtivo das questões que aproximam os investigadores e os profissionais da
psicologia clínica e da psicoterapia.
Esperamos que a leitura deste livro permita satisfazer as expectativas de quem
procura informação e atualização científica na área da aliança terapêutica e a sua
contribuição para processos terapêuticos produtivos. Esperampos, também, que cons-
titua uma oportunidade de questionamento e reflexão em torno da prática clínica.
Aliança terapêutica: da teoria à prática clínica

10
Capítulo 1

Aliança terapêutica: conceito, modelos e avaliação

Eugénia Ribeiro

A aliança terapêutica emerge de uma espécie de dança a dois, em que os tempos e os

movimentos, de cada elemento da díade, se alinham reciprocamente ao ritmo da confiança
e do respeito pela prontidão para mudar.

A história mais recente da investigação em psicoterapia tem suportado de um

modo consistente a relevância que, desde meados do século XX, tem sido atribuída
à relação entre o terapeuta e o cliente. O interesse em compreender os fatores co-
muns a diferentes psicoterapias e a sua contribuição para explicar a variância dos
resultados terapêuticos gerou um grande entusiasmo com a investigação sobre os

CAPÍTULO 1 | Aliança terapêutica: conceito, modelos e avaliação

fatores relacionais. Apesar do esforço de sistematização e validação empírica dos
tratamentos psicológicos, a investigação sobre os estudos de eficácia terapêutica
tem mostrado que as técnicas específicas ligadas aos tratamentos psicológicos ten-
dem a explicar entre 5 a 15% da variância dos resultados (Lambert, 2013; Lambert
& Barley, 2002; Lambert & Ogles 2004; Shapiro & Shapiro, 1982; Wamplod, 2001).
A análise dos fatores responsáveis pelos resultados da psicoterapia foi tornando
evidente a importância de fatores prévios à psicoterapia, como sejam os fatores do
cliente ou fatores pessoais do terapeuta (Lambert & Bergin, 1994), assim como dos
fatores relacionais que contextualizam a intervenção psicoterapêutica ou são, em si
mesmos, considerados técnica psicoterapêutica. Atualmente, a comunidade científica
afirma e reconhece a influência da relação terapêutica nos resultados terapêuticos,
considerando-a como variável central para a compreensão do processo (Gelso &
Hayes, 1998; Greenberg & Pinsof, 1986; Horvath & Greenberg, 1994; Lambert, 2013;
Norcross & Wampold, 2011; Norcross & Lambert, 2011; Wampold & Imel, 2015).
Entre a diversidade de constructos associados ao conceito de relação terapêutica,
o de aliança terapêutica tem sido aquele que, nas últimas décadas, mais atenção tem
recebido dos investigadores, tal como se torna evidente na análise das publicações
internacionais em revistas científicas de referência na área da psicoterapia, desde a
11
 década de oitenta. As duas últimas décadas marcam um período de forte investimento
dos investigadores neste domínio, tendo sido publicados mais de 76.250 artigos em
diversas revistas internacionais de referência para investigadores e clínicos (https://
eds.a.ebscohost.com/eds/resultsadvanced?vid, acesso em 7 outubro, 2018). Para
além do aumento dessas publicações, alguns números especiais dessas revistas têm
sido dedicados a este tema, como, por exemplo, o primeiro número da Psychothera-
py Research de 2005 e a secção especial da Psychotherapy: Research, Theory, Practice,
Training (2006). De realçar o trabalho desenvolvido pela Task Force da Divisão 29
da American Psychological Association (APA) dedicado a identificar, a operacionalizar
e a disseminar informação sobre relações terapêuticas suportadas empiricamente,
trabalho esse publicado no livro Therapeutic Relationships that Work (Norcross, 2002;
2011). No âmbito deste trabalho, a aliança terapêutica inclui-se entre os elementos
relacionais que foram considerados eficazes e importantes. O capítulo da autoria de
Horvath e Bedi (2002) revê e organiza a teoria e a investigação empírica no domínio
da aliança terapêutica, evidenciando a complexidade associada ao conceito, medi-
das, níveis de análise e fatores que contribuem para a sua qualidade e relevância
terapêutica, terminando com uma síntese de recomendações para a prática clínica.
Na primeira parte deste capítulo, apresentamos e discutimos o conceito de
aliança terapêutica. Começamos por descrevê-lo numa perspetiva histórica, res-
salvando as suas especificidades conceptuais, relatando, por fim, a importância
que ocupa nas principais correntes teóricas da psicoterapia. Numa segunda parte,
apresentamos, de forma sucinta, as principais medidas e instrumentos de avaliação
da aliança terapêutica. Terminamos o capítulo refletindo sobre os desenvolvimentos
no âmbito da investigação empírica sobre a aliança terapêutica e suas implicações
para a formação e prática dos psicoterapeutas e psicólogos clínicos.

O conceito de aliança terapêutica

A aliança terapêutica pode ser definida como a qualidade da interação desen-

volvida entre terapeuta e cliente, no âmbito do processo terapêutico. Em geral, o
conceito de aliança terapêutica, referenciado na literatura sobre psicoterapia, remete
para a ideia de colaboração entre terapeuta e cliente. Esta dimensão colaborativa
Aliança terapêutica: da teoria à prática clínica

parece ser transversal a diferentes definições de aliança terapêutica, teoricamente

ligadas e contextualizadas em momentos históricos distintos. No entanto, uma análise
dos termos em que esta colaboração é explicitada sugere possibilidades distintas
no modo como os constructos de aliança e colaboração terapêuticas são definidos
e operacionalizados ao longo da história do conceito.

Conceptualizações psicodinâmicas de aliança terapêutica

O conceito de aliança terapêutica tem a sua raiz na teoria psicanalítica, em

particular na ideia freudiana de transferência positiva. Por transferência positiva,
Freud entendeu a ligação ou vínculo entre paciente e analista, afirmando a sua
importância para a viabilidade do trabalho analítico. O reconhecimento de alguma
ambiguidade teórica face ao caráter consciente ou inconsciente deste vínculo gerou
12
interesse e discussão em torno do conceito de aliança terapêutica, promovendo a
sua diferenciação (Horvath & Bedi, 2002).
A aliança terapêutica começa por ser entendida como um esforço conjunto do
terapeuta e do paciente para vencerem a dor do paciente (Freud, 1937). Esta ideia
de uma colaboração em favor do paciente obriga a uma articulação entre o analista
e o ego real do paciente. Na obra de Freud podem ler-se, em diferentes momentos,
referências à ideia do paciente como um colaborador do analista, por exemplo em
Introdutory lectures on psychoanalysis, em que Freud (1916-1917) afirma “the ego, which
is our collaborator” (p. 437), ou em Analysis terminable and interminable (1937): “… the
essence of the analytic situation is that the analyst enters into an alliance with the ego,
… If we want to make a contract with the patient’s ego, that ego must be normal” (p.
389). No reconhecimento dos aspetos colaborativos da análise e do paciente como
um colaborador, Freud sublinhou a união entre o analista e o ego fragilizado do
paciente contra as exigências inconscientes do Id e as exigências do Superego. As-
sim, a perspetiva freudiana de colaboração terapêutica pressupõe uma divisão do
ego do paciente, sendo a aliança efetuada com a parte racional, intelectual e dita
normal do ego (Curtis, 1979). No entanto, Freud considerou também que, para além
desta componente racional e intelectual do ego do paciente, a transferência contri-
bui para fortalecer a aliança com o analista. Se, por um lado, a aliança é motivada
pelo objetivo do ego racional em tornar-se saudável e livre, o desejo de agradar ao
analista e ganhar o seu afeto torna-se o verdadeiro motivo para o envolvimento
colaborativo do paciente.
Segundo Friedman (1969), a proposta de Freud resultou num paradoxo em
torno do conceito psicanalítico de aliança, face ao qual os seus sucessores se posi-
cionaram de modos distintos. Se alguns consideraram que o vínculo do paciente
ao analista é o aspeto central na colaboração analítica para remover as experiências
de transferência (e.g., Sterba, 1934, 1940), outros consideraram que é precisamente
esta transferência o mecanismo essencial de ligação do paciente ao terapeuta (e.g.,

CAPÍTULO 1 | Aliança terapêutica: conceito, modelos e avaliação

Nunberg, 1928, 1932). No âmbito da Psicologia do Ego, Sterba (1934, 1940) propôs
o constructo de ego alliance, o qual traduz a capacidade do paciente para, através
da identificação e transferência positiva, se aliar ao analista no trabalho terapêutico,
colocando-se assim do lado racional do paradoxo. Nunberg (1928, 1932), por seu lado,
colocando-se do lado energético do paradoxo, considerou que a transferência baseada
no desejo de gratificação e no medo de perder a proteção e o amor do analista é
a motivação central do paciente para se aliar ao analista no trabalho terapêutico.
Na abordagem psicanalítica, o conceito de aliança terapêutica propriamente
dito tem sido primariamente associado a Zetzel e a Greenson. O trabalho destes
autores é sistematicamente referido na literatura como estando na origem do con-
ceito de aliança terapêutica, no âmbito da abertura das perspetivas psicanalíticas às
dimensões relacionais para além das variáveis intrapsíquicas do paciente. Contudo,
a discussão da relevância conceptual e clínica da inclusão do conceito de aliança
terapêutica no domínio da teoria psicanalítica não foi pacífica. Enquanto que alguns
autores consideraram dispensável a distinção entre aliança terapêutica e outros con-
ceitos centrais para a psicanálise, como, por exemplo, o conceito de transferência,
assumindo mesmo uma posição contra esta diferenciação pelo facto de a conside-
rarem perigosa para o trabalho psicanalítico (Brenner, 1979), outros autores, pelo
13
 contrário, enfatizaram a utilidade do conceito de aliança para favorecer o trabalho
terapêutico (Curtis, 1979).
Neste contexto de controvérsia conceptual, Zetzel (1956, 1966, citada por
Brenner, 1979, p. 138) especificou o conceito anteriormente apresentado por Sterba,
considerando que a força da aliança seria fortalecida se o paciente percebesse o
analista como próximo e capaz de lhe oferecer ajuda e que esta perceção seria fa-
vorecida se o seu sofrimento fosse suportado e reconhecido pelo analista. Segundo
Zetzel (1956), o conceito de aliança surge associado ao conceito de transferência
positiva, diferenciando-se da neurose de transferência, assumindo deste modo que
a aliança surge como um pré-requisito para a resolução da transferência e para
a contenção da regressão enquanto a análise ocorre. Esta autora defendeu que o
estabelecimento de uma aliança genuína entre o analista e o paciente começa por
ser um processo de identificação do paciente ao analista, no contexto de uma nova
relação de objeto especial, sublinhando a importância do desenvolvimento do ego
maduro do paciente para este processo. No entanto, influenciada pelas concepções
das relações de objeto acerca da situação analítica, a autora veio mais tarde a
considerar que as funções do ego, responsáveis pela formação da aliança terapêutica,
estão dependentes da qualidade das relações de objeto precoces e da capacidade
do analista para promover “uma relação de objeto especial, novas identificações
do ego, uma melhor reintegração e favorecer o crescimento de funções básicas do
ego” (citada por Curtis, 1979, p. 169). Assim, adotou na sua conceção de aliança
terapêutica um ponto de vista integrador de ambas as perspetivas, defendendo que
o analista deveria preocupar-se em cuidar e suportar o paciente nas primeiras fases
da análise de modo a favorecer o desenvolvimento da aliança.
Mais tarde, Greenson (1965, 1971, citado por Horvath & Debi, 2002, p. 39), in-
fluenciado pelas propostas de Zetzel, distinguiu entre aliança de trabalho e aliança
terapêutica. O primeiro conceito referia-se à capacidade do paciente para trabalhar
intencionalmente nas tarefas do seu tratamento, enquanto o segundo conceito colocava
mais ênfase nos aspetos de ligação afetiva, referindo-se à capacidade de paciente
e terapeuta formarem uma ligação pessoal e trabalharem juntos em direção a um
objetivo. Greenson (1972) afirmou a importância de outras intervenções terapêuti-
cas para além da interpretação de transferência, assumindo-as como ingredientes
necessários à criação de uma atmosfera favorável ao trabalho analítico. Foi neste
Aliança terapêutica: da teoria à prática clínica

contexto que o autor elegeu o conceito de “aliança de trabalho” como o da sua

preferência e o enquadrou no que considerou serem relações de objeto realistas e
condições favoráveis à resolução da transferência.
Greenson defendeu a necessidade do analista demonstrar atitudes de cuidado
e compaixão face às vivências adversas do paciente, de modo a transmitir as qua-
lidades da sua natureza humana e, dessa forma, criar uma atmosfera favorável ao
trabalho analítico, onde a responsividade e a confiança são considerados ingredientes
da atmosfera relacional produtiva. Neste sentido, o autor sublinhava a importância
de intervenções não interpretativas e espontâneas do analista, em especial perante
situações de vida particularmente difíceis para o paciente. Entre estas intervenções
não interpretativas estão incluidas a possibilidade do analista pedir desculpa ao
paciente por ações inadequadas, reconhecer os progressos do paciente no processo
de análise, tal como a importância dos insights do mesmo (Greenson, 1972).
14
 Se, por um lado, nos artigos de Greenson, com referência à relevância da alian-
ça de trabalho, se percebe uma clara ênfase nas qualidades humanas do analista,
dando continuidade à relevância que Ferenczi (1929, citado por Greenson, 1966, p.
11) e Freud (1937) colocaram nas características pessoais do analista, não é claro
de que modo esta aliança de trabalho assenta num trabalho colaborativo. Parece-
nos que a ênfase é colocada na responsabilidade do analista em permitir que o
trabalho analítico não se restrinja à interpretação de transferência ou ao controlo
da contratransferência, valorizando claramente a abertura do analista a posturas
de aproximação amistosa e cuidadora do paciente. Apesar de pressupor que estas
atitudes menos interpretativas do analista promovem o sentido de independência
e diminuem a postura submissa do paciente ao lidar com as suas fragilidades,
Greenson acautela a responsabilidade do analista pelo trabalho analítico, assumindo
claramente a assimetria dos papéis do analista e do paciente neste processo, assim
como a primazia das interpretações de transferência e os perigos do uso abusivo
ou inapropriado das não interpretativas (Greenson, 1972).
A relevância que Zetzel e Greenson atribuíram ao conceito de aliança nos anos
60 e 70 não foi pacífica. A controvérsia advinha essencialmente do foco na aliança
implicar uma diferenciação conceptual do conceito de transferência. Os psicanalistas
dividiram-se entre os que aceitavam a distinção entre aliança e transferência e os que
questionavam a validade e a relevância dessa distinção. Os primeiros consideravam
importante e útil diferenciar aliança de transferência (Been & Winston, 1998; Meiss-
ner, 1996; Patton, Kivlighan, & Multon 1997) e defendem que a aliança terapêutica
é facilitadora ou mesmo um pré-requisito para a expressão da transferência. Os
outros alertavam para o perigo do foco na aliança desviar os analistas daquele que
deve ser o seu foco privilegiado: a análise da transferência e a promoção de insight
como agente curativo primário. Assim, por exemplo, Brenner (1979) dirigiu algumas
críticas às propostas de Zetzel e Greenson, que se basearam na ausência de evidên-
cia suficiente para a validade conceptual da distinção entre aliança e transferência,

CAPÍTULO 1 | Aliança terapêutica: conceito, modelos e avaliação

bem como na discussão acerca do caráter consciente ou inconsciente da aliança. O
interesse gerado em torno desta polémica conceptual levou a que, a par do debate
sobre a relevância do insight versus relação terapêutica para a mudança do paciente
(Messer & Wolitzky, 2010), o conceito de aliança terapêutica tenha vindo a ser reto-
mado e reformulado por outros autores de orientação psicanalítica e psicodinâmica.
Atualmente, no âmbito das perspetivas relacionais e intersubjetivas da psicoterapia
psicodinâmica (e.g., Aron, 1996; Mitchell, 1988), a par do processo de insight, é dada
atenção à experiência de mutualidade e autenticidade da interação entre terapeuta
e paciente (Mitchell, 1997), enfatizando-se a qualidade da experiência relacional e
a resolução de quebras na aliança como fatores essenciais ao processo de mudança
(Safran & Muran, 2000).
Durante os anos 70, foram feitos alguns esforços para mover o conceito de
aliança das suas raízes psicodinâmicas e enquadrar outros elementos relacionais.
Bons exemplos deste esforço são as propostas de Luborsky (1976, citado por Lu-
borsky & Crits-Christoph, 1988, p.76) e de Bordin (1976).
Influenciado pela proposta de Zetzel, Luborsky (1988) apresentou um conceito de
aliança a que chamou “helping alliance” (p.75), diferenciando dois tipos. Um primeiro
tipo de aliança centrado na perceção que o paciente desenvolve face à capacidade
15
 de ajuda, suporte e respeito por parte do seu terapeuta e que influencia a crença
favorável do paciente na mudança durante o processo terapêutico. Um segundo
tipo de aliança centrado na perceção por parte do paciente relativamente à sintonia
nas conceções do seu problema, confluência de esforços e recursos próprios e do
terapeuta, em favor da sua própria mudança.
Influenciado pelas propostas psicanalíticas de aliança que assentavam numa
relação real entre o analista e o paciente e a relevância de uma vinculação entre o
analista e o ego racional do paciente (Greenson, 1967; Sterba, 1934; Zetzel, 1956),
assim como as que enfatizavam o compromisso do analista e do paciente no traba-
lho terapêutico (Greenson, 1967; Menninger, 1958, citado por Bordin, 1979, p. 253),
Bordin (1979) apresentou um conceito de aliança terapêutica multidimensional e
integrador das perspetivas anteriores. Na sua proposta de aliança terapêutica, este
autor incluiu três dimensões: uma dimensão que atende à qualidade do vínculo
que se estabelece entre o terapeuta e o cliente, refletido na confiança e no interesse
mútuo; e duas dimensões orientadas para o trabalho terapêutico: o acordo em re-
lação aos objetivos terapêuticos e o acordo em relação às tarefas a desenvolver em
terapia. Bordin procurou generalizar, deste modo, o conceito de aliança para além
das terapias psicodinâmicas, assumindo que o sucesso de qualquer terapia exige um
compromisso do cliente e do terapeuta com o trabalho terapêutico específico e uma
relação de confiança mútua e de corresponsabilização pelo sucesso na mudança do
cliente. Assim, este conceito suporta-se de uma natureza colaborativa do trabalho
terapêutico, que pode assumir diferentes configurações em função dos princípios
organizadores da mudança específicos de cada abordagem terapêutica.
A conceptualização de aliança proposta por Bordin constitui um marco na
construção do conhecimento sobre a aliança terapêutica. O seu caráter transteórico
e o desenvolvimento de medidas de avaliação de aliança com base neste conceito
impulsionaram a investigação nesta área, contribuindo para que a aliança terapêutica
seja um dos fatores relacionais mais estudados nas últimas décadas.

Conceptualizações humanistas de aliança terapêutica

As teorias de raiz humanista têm assumido a primazia dos fatores de ordem

relacional para promoção da mudança em psicoterapia. Desde os anos 50, a influência
Aliança terapêutica: da teoria à prática clínica

da perspetiva de Rogers (1957) face à valorização destes fatores tem-se feito sentir
na atenção generalizada, entre os psicoterapeutas e em particular os de orientação
humanista, aos comportamentos que se apresentam favoráveis ao desenvolvimento
de uma relação de qualidade. São sobejamente conhecidas as condições relacionais
consideradas por Rogers como necessárias e suficientes para a mudança do clien-
te: a aceitação positiva e incondicional do cliente, a genuinidade do terapeuta e a
compreensão empática.
No âmbito das abordagens terapêuticas de raiz humanista, a relação terapêutica
constitui uma experiência de novidade interpessoal, facilitadora do desenvolvimento
natural do cliente. A perspetiva otimista acerca da natureza humana, preconiza-
da, tradicionalmente, por estas abordagens, coloca o terapeuta numa posição de
retaguarda e o cliente numa posição de ator, tendencialmente num movimento de
autoatualização e crescimento pessoal. A libertação do cliente para a aceitação de
16
si próprio, para a autonomia e para a autoatualização foi o horizonte terapêutico e
desenvolvimental preconizado por Rogers (1957, 1983), sendo necessário para isso
disponibilizar um ambiente seguro, de suporte empático e de novidade interpessoal.
Salvaguardando as respetivas especificidades, os diferentes modelos terapêu-
ticos herdeiros da tradição rogeriana partilham a centralidade da atenção à relação
entre o terapeuta e o cliente como mecanismo de mudança. Compete ao terapeuta
mostrar-se genuinamente interessado e presente na relação de modo a facilitar a
expressão das potencialidades do cliente e, por seu lado, ao cliente compete deixar-se
libertar, participando num ambiente relacional colaborativo, onde a sua experiência
subjetiva e a sua voz ganham primazia (Fernandes, 2001; Greenberg & Rice, 1997;
Mearns & Thorne 1999; Wilkins, 1999).
Neste contexto de valorização da natureza relacional da terapia, apesar de Rogers
nunca ter referido diretamente o conceito de aliança (Rennie, 1998), o seu trabalho
empírico sobre as condições necessárias e suficientes influenciou positivamente a
investigação sobre aliança (Flückiger, Del Re, Wampold, & Horvath, 2018), sendo
compreensível que o conceito de aliança terapêutica seja assumido como essencial
para a mudança terapêutica pelas terapias humanistas. De facto, num posicionamento
inequívoco a favor da relevância da aliança terapêutica, as abordagens centradas
na pessoa e as abordagens experienciais recuperam o valor das condições de ajuda
recomendadas por Rogers, a par dos princípios que, em seu entender, definem a
essência da aliança, como sejam a empatia momento a momento, o elevado grau
de presença pessoal e reflexividade quer do terapeuta quer do cliente e a base
colaborativa para a interação terapêutica (Bohart & Greenberg, 1997; Lietaer, 2002;
Rennie, 1998; Sachse & Elliott, 2001). A investigação em psicoterapia de raiz huma-
nista continua a realçar o papel da empatia no contexto da relação e da mudança
terapêutica (Elliott, Watson, Greenberg, Timulak & Freire, 2013; Watson, Steckley,
& McMullen, 2015). À semelhança da aliança, a empatia apresenta-se como uma
variável positivamente relacionada com os resultados terapêuticos, tal como tem

CAPÍTULO 1 | Aliança terapêutica: conceito, modelos e avaliação

vindo a ser demonstrado em meta-análises relativamente recentes (Bohart, Elliott,
Greenberg, & Watson, 2002), cuja magnitude do efeito encontrada é considerada
moderada e próxima da que tem sido encontrada para a aliança (respetivamente,
0,32 e entre 0,22 e 0,26). O impacto atribuído à empatia na eficácia terapêutica mo-
tivou alguns autores a reconsiderar a sua importância, recuperando e elaborando
este conceito para além da atitude de compreensão terapêutica proposta por Rogers
(e.g., Bohart et al., 2002).
Reconhecendo a complexidade que envolvem quer o conceito de empatia, quer
o de aliança, e notando a sua frequente sobreposição, Horvath (2006) relembra a
necessidade de clarificar estes conceitos e discutir a sua diferenciação. Esta parece
tanto mais relevante quanto, em alguns estudos de revisão sobre aliança, os com-
portamentos do terapeuta, associados com a comunicação empática, a escuta ativa
e o cuidado com o cliente, ou a aceitação positiva da sua experiência, emergem
como o suporte de uma aliança de qualidade. No entanto, Horvath e Bedi (2002),
apesar de admitirem o caráter facilitador da empatia no desenvolvimento da
aliança, consideram que nem sempre a correlação da compreensão empática com a
aliança, em particular com a dimensão do vínculo, é positiva. Por exemplo, alguns
clientes com dificuldade em aceitar o cuidado por parte de outros podem sentir
17
 o comportamento empático do terapeuta como desconfortável, distanciando-se e
evitando a ligação próxima ao terapeuta. Por outro lado, aqueles autores referem
que, quando os dois conceitos são avaliados separadamente, a aliança acrescenta
uma contribuição específica aos resultados da terapia, para além da empatia. To-
davia, alguns autores de orientação humanista (e.g., Gaston, 1990; Wampold, 2001)
consideram este esforço de diferenciação entre a aliança e a empatia irrelevante e
desnecessário. Neste sentido, os autores argumentam que o conceito de aliança e
as condições terapêuticas anunciadas por Rogers não são mutuamente exclusivas,
afirmando que estas são facilitadoras da formação da aliança. Assim, argumentam
que o recente interesse dos investigadores sobre a aliança terapêutica está na con-
tinuidade do trabalho iniciado por Rogers nos anos 50, a propósito da importância
da relação terapêutica (Orlinsky et al., 1994).
Retomando a referência ao conceito de aliança proposto por Bordin, conside-
ramos que a abordagem humanista à psicoterapia, em particular a terapia centrada
no cliente, foca a sua atenção na dimensão do vínculo. A tónica colocada nas ca-
pacidades inatas do cliente para o desenvolvimento e autoatualização fundamenta
que este tenha um papel privilegiado na condução do seu processo terapêutico,
necessitando para isso de se sentir seguro e suportado pela figura do terapeuta.
Este, por seu lado, mais do que negociar objetivos da terapia e sugerir tarefas te-
rapêuticas, deverá ser capaz de demonstrar a sua presença imediata, comunicar a
sua compreensão empática e aceitar incondicionalmente as escolhas do cliente num
percurso em que ambos se corresponsabilizam pela mudança do cliente. O cliente
presta atenção aos indicadores de competência, interesse e otimismo que o seu te-
rapeuta manifesta e, por outro lado, o terapeuta está atento aos sinais que o cliente
dá de compromisso com o processo e de conforto consigo. A aliança terapêutica
é, assim, suportada pela interação entre terapeuta e cliente, momento a momento,
sendo a componente de ligação emocional essencial para facilitar o movimento de
emancipação do cliente (Rennie, 1998).
No entanto, outras abordagens terapêuticas de raiz humanista, como a terapia
gestalt ou a terapia experiencial, perspetivam a aliança terapêutica como uma cola-
boração entre terapeuta e cliente que concilia quer os aspetos da ligação emocional,
quer os aspetos técnicos do trabalho terapêutico. Nesse sentido, reconhecem a impor-
tância dos fatores de natureza relacional postulados por Rogers, mas enfatizam os
Aliança terapêutica: da teoria à prática clínica

processos colaborativos envolvidos no acordo entre terapeuta e cliente relativamente

ao trabalho terapêutico (objetivos e tarefas). Entendem que as atitudes e os com-
portamentos do terapeuta, que estimulam o desenvolvimento de uma forte ligação
emocional com o cliente, são essenciais para o desenvolvimento de um ambiente
terapêutico seguro e facilitam o compromisso mútuo com os objetivos e tarefas da
agenda terapêutica (Watson & Greenberg, 1998; Watson & Greenberg, 2000).
No âmbito das terapias experienciais, a ligação emocional é a condição necessária
para que o cliente se envolva na consciencialização e na compreensão do significado
da sua experiência interna, associada aos acontecimentos de vida perturbadores
do seu funcionamento (Greenberg et al., 1993; Missirlian, Toukmanian, Warwar,
& Greenberg, 2005; Watson & Greenberg, 1996). Nesta perspetiva, a formação e
manutenção da aliança refletem a capacidade do terapeuta para perceber, a cada
momento, as necessidades do cliente, envolvendo-o na formulação de objetivos e
18
facilitando o seu compromisso para com as tarefas, por um lado, e demonstrando
empatia pela sua experiência e interesse na sua mudança, por outro (Watson &
Greenberg, 2000; Watson & Kalogerakos, 2010).
Em suma, um longo percurso conceptual e empírico foi já percorrido desde que
Rogers inaugurou o entendimento da relação terapêutica como fator de mudança
do cliente e definiu condições específicas de ajuda. Alguns dos conceitos relacionais
tradicionalmente eleitos pelas teorias humanistas têm sido associados ao conceito de
aliança, seja a empatia do terapeuta percebida pelo cliente (Horvath & Luborsky,
1993), sejam as condições necessárias e suficientes defendidas por Rogers (Corbella
& Botella, 2003). No entanto, embora relacionados, não tem sido consensual que
estes conceitos se sobreponham ao conceito de aliança (Feller & Cattone, 2003;
Kirschenbaum & Jourdan, 2005; Orlinsky et al., 1994; Wampold, 2001).

Conceptualizações comportamental e cognitiva da aliança terapêutica

Uma leitura tradicional das abordagens comportamentais e cognitivas à psico-

terapia, enraizadas nas teorias da aprendizagem, contribui para a atribuição de uma
importância limitada e de uma menor atenção à relação terapêutica, enquanto fator
de mudança, em comparação com a primazia atribuída à implementação de técnicas
e estratégias terapêuticas (Castonguay et al. 2004; Castonguay, Constantino, McA-
leavey, & Goldfried, 2010). Estando particularmente centrada na operacionalização e
objetividade da definição dos comportamentos, a abordagem comportamental remete
para segundo plano a relação terapêutica, considerando-a como uma pré-condição
ao trabalho terapêutico. A não ser que algum desentendimento terapêutico ameace
a confiança no trabalho em curso, a relação passa mais ou menos despercebida aos
terapeutas comportamentais.
Contudo, embora os terapeutas comportamentais, em geral, reconheçam um
valor residual e adquirido à aliança terapêutica (Kohlenberg et al., 2004), também é

CAPÍTULO 1 | Aliança terapêutica: conceito, modelos e avaliação

verdade que estes terapeutas procuram emparelhar a atenção às expectativas e aos
valores do cliente com o seu propósito principal de operacionalizar os objetivos e
as tarefas, suportando, assim, o compromisso com o trabalho terapêutico na aliança
com o cliente (Newman, 1998). De facto, a estrutura, a preocupação com a clarifica-
ção dos objetivos, a explicitação das tarefas e a delimitação do trabalho terapêutico
são apresentados como fatores fortemente relacionados com a aliança nas terapias
comportamentais e como responsáveis pela sua associação com resultados de suces-
so terapêutico (Raue, Castonguay, & Goldfried, 1993). Alguns autores consideram
a perceção de uma forte aliança terapêutica, por parte do cliente, como sendo um
epifenómeno da melhoria sintomática, resultante de uma cuidadosa aplicação das
técnicas por parte do terapeuta (e.g., DeRubeis et al., 2005; Feeley, DeRubeis, &
Gelfand, 1999). Porém, os mesmos autores também admitem que uma forte ligação
terapêutica facilita o acordo em relação ao trabalho terapêutico em áreas de maior
fragilidade do cliente, mesmo quando este, num primeiro momento, não o deseja
ou não o considera relevante.
A leitura conservadora da abordagem comportamental face à aliança terapêutica
tem sido cada vez mais desafiada por alguns autores que a entendem sem funda-
mento. Wolpe (1958) foi um dos primeiros terapeutas comportamentais a reconhecer
19
 que atitudes de suporte e respeito por parte do terapeuta eram condições impor-
tantes para ajudar o cliente a libertar-se dos seus comportamentos não adaptativos.
Lejuez, Hopko, Levine, Gholkar e Collins (2006) argumentaram que não valorizar
a aliança terapêutica é inconsistente com os princípios da terapia comportamental.
Estes autores, admitindo que a conceptualização de Bordin tem sido menos explici-
tada nesta abordagem, sublinham que a aliança de trabalho se refere precisamente
à parceria colaborativa, mutuamente respeitadora, que caracteriza a relação entre
o terapeuta e o cliente. A este respeito, explicam que os princípios de modificação
do comportamento baseados no reforço e na punição precisam de uma atenção e
compreensão individualizada e defendem uma intervenção idiossincrática para a qual
a qualidade da relação se torna essencial. Na opinião destes autores, se a aplicação
das técnicas comportamentais for feita com atenção ao ritmo em que o cliente é
capaz de mudar, se tiver subjacente a sua idiossincrasia e for acompanhada pela
confiança do terapeuta no cliente, então o próprio trabalho terapêutico contribuirá
para desenvolver a confiança do cliente e fortalecer a aliança terapêutica. Assim, se
por um lado, do ponto de vista desta abordagem, a aliança é entendida como um
pré-requisito, por outro, ela é também vista como um produto da técnica aplicada
de um modo compreensivo.
Nos anos 70, Aaron Beck, fundador da terapia cognitiva, reconhecendo a contri-
buição das qualidades relacionais do terapeuta para a terapia cognitiva, considerou
a qualidade da aliança terapêutica como uma condição necessária para o sucesso
terapêutico e alertou para o efeito negativo do uso rígido e automático das técnicas
(Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Rector, Zuroff, & Segal, 1999). No sentido de
enfatizar a relação colaborativa entre o terapeuta e o cliente, traduzida no trabalho
conjunto da díade e orientada para as soluções dos problemas em terapia cognitiva,
Beck e seus colaboradores (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) propuseram o conceito
de empirismo colaborativo. Os terapeutas cognitivo-comportamentais contemporâneos
têm vindo a considerar este empirismo colaborativo como um aspeto central da relação
terapêutica e da mudança do cliente (Kazantzis, Beck, Dattilio, Dobson, & Rapee,
2013; Tee & Kazantzis, 2011).
Assim, se não nos alhearmos da diferenciação teórica que as abordagens com-
portamentais e cognitivas têm sofrido ao longo do seu percurso histórico, afirmar
em absoluto que elas desvalorizam os fatores relacionais é, no mínimo, uma atitude
Aliança terapêutica: da teoria à prática clínica

teoricamente simplista, ingénua e desatualizada. Diríamos que este tipo de afirma-

ção esconde todo um processo de diferenciação das abordagens comportamentais
e cognitivas, motivado precisamente pela aplicação prática dos seus princípios a
problemáticas e a populações que desafiam a desvalorização dos fatores relacionais.
Dois marcos teóricos contribuíram para a mudança progressiva e diferenciada do
estatuto da aliança terapêutica no âmbito das terapias comportamentais e cognitivas.
A teoria da aprendizagem social inaugurou um novo olhar ao dirigir a sua atenção
para os processos de influência social, salientando as dimensões pessoais e históricas
dos interlocutores terapêuticos. A este propósito, vários autores consideraram a
relação terapêutica, em geral, como sendo central para a implementação eficaz de
estratégias comportamentais como o reforço positivo e a modelagem, enfatizando os
processos de influência social (Goldfried & Davison, 1976; Raue & Goldfried, 1994;
Wilson & Evans, 1977). A revolução cognitiva, pela atenção prestada aos processos
20
internos e à incorporação de fenómenos não observáveis, abriu caminho para um
longo percurso onde um novo estatuto da aliança terapêutica foi ganhando forma
e espaço na terapia é cognitivo-comportamental.
Em geral, só os relatos mais tradicionais das abordagens cognitivo-comportamen-
tais privilegiam a qualidade técnica da interação terapêutica, percebendo a relação
terapêutica como um fator não-específico, facilitador da implementação das técnicas
terapêuticas, ou seja, uma condição inerente ao processo terapêutico, necessária, mas
nunca suficiente para a efetivação do processo de mudança (Clark, 1995; DeRubeis,
Brotman & Gibons, 2005; Kazdin, 2005; Mahoney, 1995; Raue & Goldfried, 1994;
Robin & Hayes, 1995; Safran & Segal, 1994). Todavia, a progressiva consideração
das dimensões intersubjetivas pelas teorias cognitivas e a aplicação da terapia é
cognitivo-comportamental a populações com dificuldades relacionais e interpessoais
desafiaram os terapeutas cognitivo-comportamentais a prestarem mais atenção à
formação e desenvolvimento da aliança terapêutica (Beck & Freeman, 1993; Clark,
1995; Newman, 1998; Young, 1994). O entendimento do comportamento relacional
como amostra do comportamento problemático fundamentou a aceitação da aliança
terapêutica como alvo do trabalho técnico e favoreceu a integração dos fatores in-
terpessoais no processo terapêutico (Arnkoff, 1983; Goldfried, 1982; Safran & Segal,
1994). Assim, progressivamente, vários estudos têm vindo a demonstrar a importância
de os terapeutas cognitivo-comportamentais darem mais atenção ao estabelecimento
da aliança terapêutica, reconhecendo o seu papel no processo de mudança e resulta-
dos da terapia (Goldsmith, Lewis, Dunn, & Bentall, 2015; Goldfried & Davila, 2005;
Hill, 2005; Jung, Wiesjahn, Rief, & Lincoln, 2014). A investigação recente em terapia
cognitivo-comportamental tem vindo a informar sobre fatores do cliente pré-terapia
(como, por exemplo, esquemas interpessoais, dificuldades na vinculação, dificuldades
no processamento e regulação emocional) que podem interferir no desenvolvimento da
relação terapêutica de qualidade e no processo de mudança (Leahy, 2008; Waddington,
2002). Estes fatores podem gerar dificuldades no desenvolvimento ou manutenção da

CAPÍTULO 1 | Aliança terapêutica: conceito, modelos e avaliação

aliança terapêutica, como, por exemplo, ruturas da aliança terapêutica ou resistência
ao processo de mudança, e prejudicar o processo de mudança do cliente. Assim, a
perspetiva contemporânea sobre a aliança terapêutica em terapia cognitivo-compor-
tamental tem enfatizado a importância de uma aliança forte entre cliente e terapeuta,
não apenas como condição facilitadora da implementação das técnicas, mas também
como um fator de novidade na qualidade do relacionamento interpessoal, apresentan-
do-a como um contexto privilegiado de reformulação dos padrões de relacionamento
interpessoal desadaptativos e catalisador de experiências emocionalmente corretivas
e de mudança comportamental e cognitiva do cliente (e.g., Castonguay et al., 2010;
Raue, Goldfried, & Barkham, 1997; Safran & Segal, 1990).
A aliança terapêutica deixa de ser considerada apenas como uma condição
prévia e necessária à implementação das técnicas, mas torna-se também ela um alvo
de intervenção técnica (Holtforth & Castonguay, 2005). Nesse sentido, a competên-
cia do terapeuta cognitivo-comportamental para o desenvolvimento, manutenção e
gestão da aliança terapêutica tem vindo a ser considerada fundamental, a par das
competências técnicas e específicas desta abordagem (Gilbert & Leahy, 2007; Hardy,
Cahill, & Barkham, 2007), reconhecendo-se a centralidade da aliança terapêutica
para a eficácia do tratamento cognitivo-comportamental.
21
 Novas abordagens terapêuticas de raiz comportamental e cognitivo, focadas
nos fatores relacionais da terapia, tendem a realçar o impacto da ligação entre a
intervenção técnica e a aliança no sucesso da terapia. Estas abordagens propõem
intervenções orientadas para a formação e manutenção da aliança terapêutica (como,
por exemplo, a meta-comunicação sobre a relação), considerando a natureza colabo-
rativa da aliança o mecanismo chave para a mudança do cliente (Hayes, Masuda,
Bisset, Luoma, & Guerreo, 2004; Holtforth & Castonguay, 2005).
As abordagens contemporâneas, como a terapia funcional analítica (Kohlenberg
& Tsai, 1995), a terapia de aceitação e compromisso (Hayes, Strosahl & Wilson,
1999) ou a terapia comportamental dialética (Linehan, 1993), entendem a relação/
aliança terapêutica, em si própria, como um mecanismo chave de mudança. Estas
abordagens têm em comum o facto de entenderem a aliança terapêutica como
próxima das interações da vida real do cliente e procurarem aliar numa perspetiva
integrativa os princípios básicos de mudança cognitivo-comportamental e as expe-
riências relacionais do contexto intra e extraterapia (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma,
& Guerreo, 2004; Robins & Chapman, 2004).
Em suma, a redefinição conceptual e a evidência empírica no domínio das
abordagens cognitivo-comportamentais têm permitido reconsiderar o valor atribuído
à aliança terapêutica. A discussão sobre a importância da técnica para a aliança e
desta para a técnica tem levado a concluir sobre a relevância da bidirecionalidade
da relação entre os dois fatores, realçando a dificuldade em separar a técnica da
relação no âmbito do contexto de intervenção é cognitivo-comportamental (Gold-
fried & Davila, 2005). A formação da aliança apresenta-se como uma das primeiras
tarefas terapêuticas a que o terapeuta cognitivo-comportamental deverá dar atenção,
tal como acontece noutras abordagens tradicionalmente mais centradas na relação.
Retomando a conceptualização de aliança formulada por Bordin, (1979), conside-
ramos que o entendimento dos autores de orientação cognitivo-comportamental
sobre a aliança terapêutica deixa transparecer a dimensão colaborativa ao serviço
da mudança do cliente, embora privilegiando as dimensões do acordo em relação
aos objetivos e tarefas. No entanto, ao assumirem que o trabalho terapêutico requer
o respeito mútuo e a atitude de suporte por parte do terapeuta, entendem que a
dimensão do vínculo é, em geral, inerente ao processo, mas admitem que esta di-
mensão adquira maior saliência em momentos de interação mais delicados (Gelso
Aliança terapêutica: da teoria à prática clínica

& Hayes, 1998; Horvath, 2001; Raue & Goldfried, 1994).

Considerando as distintas conceptualizações de Aliança Terapêutica, podemos

concluir que a aliança não é um produto secundário de ganhos terapêuticos iniciais
na terapia ou uma simples consequência das capacidades relacionais dos clientes e/
ou terapeutas. A aliança terapêutica constitui ela própria um processo que contribui
para os resultados da psicoterapia (Baldwin, Wampold, & Imel, 2007; Horvath &
Symonds, 1990).
O conceito transteórico de aliança terapêutica proposto por Bordin (1979)
enfatiza a natureza colaborativa da interação entre terapeuta e cliente, subenten-
dendo a interdependência entre a técnica específica de cada modelo terapêutico e
a capacidade do cliente para confiar e acreditar na capacidade do terapeuta para o
ajudar, em momentos específicos (Horvath, 1994; Watson & Greenberg, 1994, 1998).
22