PREVENÇÃO DO ESCALA

RISCO DE QUEDAS DE MORSE

A avaliação do risco de queda na admissão é fundamental para programar desde o início um conjunto de intervenções adequadas que protejam o doente, pois o
aspeto mais importante na prevenção das quedas reside na sua antecipação (Morse, 2009).

NOTA: 1- A escala deve ser vista como um todo e preenchida na sua totalidade; 2 - A escala deve de ser aplicada a todos os doentes com mais de 18 anos;
3 - O resultado obtido é indicativo do risco de queda, quanto maior a pontuação maior o risco.
Fator de exclusão na utilização da Escala de Quedas de Morse: Doentes com impossibilidade funcional de cair, ou seja, que não possuam atividade motora. A queda
é um auto cuidado, logo pressupõe ação. Assim, a um doente tetraplégico, em coma, sedado ou sem atividade motora não se aplica esta Escala.

PARÂMETROS OPÇÕES E PONTUAÇÃO OBSERVAÇÕES

A AVALIAR
O doente não teve nenhum episódio de queda no último ano. Não é considerada a queda
NÃO: 0 pontos .............................. acidental como antecedentes de queda.
Antecedentes
de Queda O doente caiu durante o presente internamento ou tem história de queda(s) fisiológica(s)
SIM: 25 pontos ............................. que resulta sempre da condição física e mental, ou se caiu a primeira vez durante o presente
internamento a pontuação passa imediatamente de 0 para 25 pontos.

NÃO: 0 pontos .............................. Diagnósticos resolvidos, tais como apendicectomia ou fratura de algum membro que já não apresentem
interferência na condição física do doente, não são considerados como diagnósticos secundário.
Diagnóstico
Secundário Doenças ou condições de saúde tais como: hipotensão, défices nutricionais, insónia, incontinência ou urgência
SIM: 15 pontos .............................. urinária, tonturas, vertigens, alterações neurológicas, desequilíbrio ou alterações posturais, doenças crónicas
como diabetes, hipertensão e outras que, mesmo medicadas e/ou controladas, possam, a qualquer momento,
sofrer alterações que interfiram na probabilidade de queda.

Sem apoio: 0 pontos .................... O doente deambula ou anda de cadeira de rodas, sem qualquer ajuda, ou se estiver acamado.

Apoio para
Auxiliar de Marcha: 15 pontos ..... O doente utiliza algum auxiliar de marcha (bengala, canadianas, andarilho).
Deambulação

Apoiado na mobília: 30 pontos .... O doente deambula apoiando-se na mobília, ou em tudo o que se encontra ao seu redor.

NÃO: 0 pontos .................................... O doente não faz medicação endovenosa ou faz medicações em bólus.
Terapia
Endovenosa O doente apenas se encontra em risco quando conetado à terapia endovenosa. Pelo que, se efetuar uma
em Perfusão SIM: 20 pontos ................................... perfusão intermitente, ainda que por curtos períodos ou apesar de não ser perfusão endovenosa, tiver perfusão
com cateter epidural será considerada com 20 pontos.

Normal: 0 pontos ............................... O doente deambula com a cabeça levantada, baloiça os braços livremente ao lado do corpo e dá passos largos
sem hesitação, ou se cumpre repouso absoluto na cama.

Tipo de Marcha Desequilíbrio fácil: 10 pontos .......... O doente tem um andar debilitado, deambula curvado, mas é capaz de levantar a cabeça enquanto deambula,
sem perder o equilíbrio. Os passos são curtos e pode arrastar os pés.

Défice de marcha: 20 pontos ........... O doente não tem muito equilíbrio, agarra-se ao mobiliário, a uma pessoa, ou a ajudas técnicas para andar. Não
consegue andar sem ajuda.

Consciente das Avaliado com base na auto-avaliação que o próprio doente faz da sua capacidade de se deslocar, se a resposta
limitações: 0 pontos ......................... do doente, em relação ao juízo que faz da sua capacidade, for consistente tem 0 pontos.
Percepção
Mental Não consciente das
Se a resposta do doente não for consistente com as instruções dadas pelos enfermeiros ou se a resposta do
limitações: 15 pontos .......................
doente não for realista, então considera-se que o doente sobrevaloriza as suas capacidades e se esquece das
suas limitações.
O estado mental é diferente da orientação tempo-espacial. Um doente pode estar orientado no tempo e no
espaço e não estar consciencializado das suas limitações em relação ao risco de queda. Um doente confuso não
está consciente das suas limitações. Incluindo-se os estados de confusão aguda, crónica ou intermitente.

PONTUAÇÃO E NÍVEL DE RISCO: A pontuação é então somada, identificado o nível de risco e registada em nota de enfermagem.

Nível de Risco Pontuação da Escala de Morse Ação

Baixo Risco 0-24 Cuidados de Enfermagem Básicos

Médio Risco 25-50 Intervenções padrão de prevenção de quedas

> 51 Intervenções de prevenção de quedas

Alto Risco de alto risco Elaborado por: Natacha Lança
XXVI CLE I 2016