HOSPITAL REGIONAL TIBÉRIO NUNES – HRTN

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – PIAUÍ

FICHA DE ADMISSÃO - HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Nome completo:
(nome social)
Data de nascimento: Idade: Sexo: ( )fem ( )masc Procedência:
Altura: Peso:
Naturalidade:
Telefones de contato:
SINAIS VITAIS
FC: FR: PA: TAX: SPO2:

SAÚDE E HOSPITALIZAÇÃO
Experiências com hospitalizações anteriores: História de Patologia pregressa:
( )sim ( )não ( )DM ( )HAS ( ) ICC ( ) AVC ( ) IAM
Ultima hospitalização: ( ) Nefropatia ( ) Hepatopatia ( ) Outros:
Medicamentos de uso contínuo: ( )sim ( )não Motivo da internação:
Quais?

Possui ou conhece histórico de alergias: ( )sim ( )não

Quais?

AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDAS - ESCALA DE MORSE Orientações Gerais

Histórico de quedas: 0 - NÃO 25- SIM Orientar quanto à prevenção de quedas.
Manter ambiente livre de obstáculos e iluminado.
Diagnóstico Secundário: 0 - NÃO 15- SIM Manter pertences necessários ao alcance do paciente.
Manter leito baixo e travado.
Auxílio na deambulação: Manter grades elevadas
0 - Nenhum/ acamado/ Auxiliado por profissional da saúde Verificar a necessidade de acompanhante.
15 - Muletas/ bengala/ andador 30 - Mobiliário/paredes Reorientar diariamente os pacientes e acompanhantes.
Antecipar-se às necessidades de conforto e segurança do
Terapia Endovenosa/dispositivo endovenoso salinizado ou paciente.
heparinizado: 0 - NÃO 20- SIM Comunicar o risco de queda para os profissionais durante o
transporte e transferências.
Marcha: Orientar familiar e/ou acompanhante a importância de
0 -Normal/sem deambulação, Acamado, Cadeira de Rodas acompanhamento 24 horas, quando indicado.
10 – Fraca 20 - Comprometida/ Cambaleante Utilizar pulseiras de identificação de riscos e identificar o
paciente com o risco para quedas utilizando sinalização visual à
Estado Mental: beira do leito.
0 - Orientado/ Capaz quanto à sua capacidade/limitação Registrar em prontuário quedas ocorridas.
15- Superestima capacidade/ Esquece limitações Notificar junto ao NSP.
Total _______ Sem risco: 0 a 24 pontos Baixo risco: 25 a 44 pontos Alto risco: >45 pontos

AVALIAÇÃO DO RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO - ESCALA DE BRADEN

1-
Percepção 3-Levemente 4-Nenhuma
( )Pele Integra na admissão Totalmente 2-Muito Limitado
sensorial limitada limitação
( ) Lesão por pressão limitado
presente na admissão 1-
3-Ocasionalmente 4-Raramente
( )occipital estágio _______ Umidade Completame 2-Muito molhada
molhada molhada
( ) sacral estágio ________ nte molhada
( ) trocanter D
estágio ______ 3-Anda 4-Anda
Atividade 1-Acamado 2-Confinado a cadeira:
( ) trocanter ocasionalmente frequentemente
E estágio ______ 1-
( )calcâneo D 3-Levemente 4-Não apresenta
Mobilidade Totalmente 2-Bastante limitado:
estágio_______ limitado: limitações:
imóvel:
( )calcâneo 1-Muito 2-Provavelmente
E estágio_______ Nutrição 3-Adequada 4- Excelente
pobre inadequada
Fricção e 1-Problema 2-Problema em potencial 3- Nenhum problema
cisalhamento
Total:____ Risco alto 10 a 12 Risco muito alto 6 a 9 Risco moderado 13 a 14 Baixo risco 15 a 18 Sem risco 19 a 23

Enfermeiro (Assinatura e carimbo) ________________________________________

 CONTROLE DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS E EXAMES
Nome completo:
(nome social) DN:
Procedimento Data Profissional / setor Numero dispositivo
Entubação
Extubação
Nova entubação
Nova entubação
Traqueostomia
SNG/SNE/SOG
Troca SNG/SNE/SOG
Troca SNG/SNE/SOG
SVD
Troca SVD
Troca SVD
CVC Local:
Troca CVC Local:
Dreno craniano
Dreno torácico Local:
Dreno torácico Local:
Cateter diálise Local:
Outros
Outros
EXAMES
Tipo Data da Responsável Resultado Resultado positivo
coleta pela coleta negativo (identificar agente se couber)
Hemocultura
Hemocultura
Urocultura
Urocultura
Secreção traqueal
Secreção traqueal
Teste rápido COVID -19
Teste rápido COVID -19
Swab COVID-19
Swab covid-19
Sorologia hepatites
VDRL
Escarro (1 amostra)
Escarro (2 amostra)
Leishmaniose
Dengue
HIV