SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Nome: ______________________________Cartão SUS:______________________

Data:__/__/____ Idade:_______

Apresenta: Consciente ( ); Orientado ( ); Desorientado ( ); Agitado( ); Confuso ( );

Comatoso ( ): Verbaliza ( ).
Pele e mucosa: Corada ( ); Descorada ( ); Hidratada ( ); Desidratada ( ); Ictérica ( );
Edemaciada ( ); Manchas senis ( ); Presença de lesões por pressão ( ).
Pulmonar: Ventilação espontânea ( ); Em uso de 02 ( ); Murmúrios vesiculares ( );
Roncos ( ); Sibilos ( ); Creptos ( ).
Cardíaca: Bulhas rítmicas normofonéticas em 2t ( ); Com sopro ( ); Sem sopro ( );
Abdome: RHA+( ); RHA - ( ); Flácido ( ); Globoso ( ); Distendido ( ): Plano ( );
Indolor ( );Doloroso ( ) - local:___________________________________________
Membros superiores: Preservados ( ); Força motora diminuída ( ); Edemaciados ( ).
Membros inferiores: Preservados ( ); Força motora diminuída ( ); Edemaciados ( ).
Alimentação: Via oral ( ); Via SNE ( ); Via GTT ( );
Aceitação: Satisfatória ( ); Moderada ( ); Insatisfatória ( ): Sem aceitação ( ).
Eliminações: Diurese: Presente ( ) - Em uso de SVD ( ); Cistostomia ( ); Dejeções:
Presente ( ) : Diarréia ( ); Ausentes ( ) Dias: ____ - Em uso de Colostomia ( );
Jejunostomia ( ).
Antecedentes pessoais: HAS ( ); DM ( ); Cardiopata ( ); Renal dialítico ( ); Renal Não
dialítico ( ); Asma ( ): Neoplasias ( ); Anemias ( ); Depressão ( ).
Alergia a medicamentos/ alimentos:_________________________________________

Sinais vitais:
PA: ______ mmHg FC:__ bpm FR: ____ipmTax:____° StO2: ___%
Refere:
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Evolução de Enfermagem: ____/____/______ _______:_________
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ESCALA DE BRADEN
VARIÁVEIS ESCORES
1 2 3 4
Percepção sensorial Completamente Muito limitada Ligeiramente Sem impedimento
limitada limitada

Umidade Completamente Úmida Ocasionalmente Raramente úmida

úmida úmida
Atividade Acamado Em cadeira de Anda Anda
rodas. ocasionalmente. frequentemente.
Mobilidade Completamente Muito limitada Ligeiramente Sem limitações.
imóvel limitada
Nutrição Muito ruim. Provavelmente Adequada Excelente
Inadequada.
Fricção e Cisalhamento Problema Problema Sem problema
potencial aparente

GRAU DE RISCO
> 17 sem risco
15 e 16 risco leve
12 e 14 risco moderado
< 11 risco alto
 PLANO DE CUIDADOS - Diagnósticos e prescrição de enfermagem
Disposição para conforto melhorado ( )
Ansiedade ( )
Deficit no autocuidado ( )
Planejamento de atividade ineficaz ( )
Tensão no papel do cuidador ( )
Falta de adesão ( )
Débito cardíaco diminuído ( )
Perfusão periférica ineficaz ( )
Risco de glicemia instável ( )
Dor aguda ( ) Crônica ( )
Eliminação urinária prejudicada ( )
Melhorada ( )
Mobilidade física prejudicada ( )
Risco de aspiração ( ) Orientar a manter cabeceiras elevadas e aspirar
Risco de queda ( )
Integridade da pele prejudicada ( )
Troca de gases prejudicada ( )
Termorregulação ineficaz ( )
Risco de infeção ( )
]
Incentivar o cuidador a participar do tratamento;
Esclarecer dúvidas do paciente quanto ao
tratamento;
Orientar quanto a importância do autocuidado:
Encorajar o cuidador, reorientar sobre o
tratamento;
Encorajar o cuidador, reorientar sobre o
tratamento;
Esclarecer dúvidas do paciente quanto ao
Tratamento;
Orientar repouso no leito;
Orientar repouso no leito; verificar e anotar
perfusão;
Controlar, verificar e anotar glicemia;
Verificar a escala de dor e comunicar ao
enfermeiro; Assegurar ao paciente cuidados
precisos de analgesia;
Monitorar balanço hídrico;
Orientar ao paciente e ao cuidador quanto ao
risco de queda e a mudança de decúbito;
vias aéreas SOS;
Orientar ao paciente e ao cuidador quanto ao
risco de queda;
Manter pele hidratada; realizar a mudança de
Decúbito;
Anotar e monitorar saturação de oxigênio;
Anotar e monitorar a temperatura corporal;
Realizar curativos de forma asséptica, lavar as
mãos antes e depois de procedimentos;

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Enfermeiro Responsável