LAYANNE FERREIRA COSTA

TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES

ADULTOS EM ESTADO CRÍTICO

ARAGUAÍNA – TO

2014
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TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES

ADULTOS EM ESTADO CRÍTICO.

Layanne Ferreira Costa¹

RESUMO

O presente trabalho teve por objetivo identificar as dificuldades enfrentadas pela

equipe de enfermagem para realizar um transporte seguro e de qualidade do cliente
crítico. Trata-se de um estudo exploratório com abordagem qualitativa, de cunho
descritivo, com análise bibliográfica de livros, artigos de periódicos e literatura virtual
para uma melhor diversidade de informações. Desta forma, constatou-se a
necessidade do profissional de enfermagem obter mais conhecimentos e mantê-los
sempre atualizados. Tudo dependerá dos meios utilizados e da sistematização do
serviço prestado ao cliente, da qualificação técnica e experiência clínica dos
profissionais que o acompanham. Destaca-se ainda as vantagens e desvantagens
do transporte inter-hospitalar terrestre de clientes em estado crítico e medidas
organizacionais de planejamento para que este seja efetivado de forma mais segura
e eficaz, minimizando riscos e aumentando a qualidade do serviço.

Palavras–chave: Transporte inter-hospitalar. Planejamento. Enfermagem.

ABSTRACT

This study aimed to identify the difficulties faced by the nursing staff to perform
secure transport and quality of critical customer. This is an exploratory qualitative
study, the descriptive research with literature review of books, journal articles and
virtual literature for a better diversity of information. Thus, there was the need for

¹ Graduada em Enfermagem pela Faculdade Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos –

ITPAC Araguaína - TO. E-mail: laianneferreira@hotmail.com Pós - graduando em Urgência e
Emergência e UTI pelo INCAR.
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more professional nursing knowledge and keep them updated. Everything will
depend on the means used and the systematization of customer service, technical
qualifications and clinical experience of professionals that accompany it. Another
highlight is the advantages and disadvantages of inter-hospital transport of terrestrial
customers in critical condition and organizational measures planning for this to be
effected more safely and effectively, minimizing risks and improving the quality of
service.

Keywords: inter-hospital transport. Planning. Nursing.

1 INTRODUÇÃO

Doravante pesquisa realizada sobre transporte terrestre inter-hospitalar de

pacientes adultos em estado crítico, mostra-se relevante a promoção de avanços
científicos e tecnológicos referentes ao cuidado e planejamento estratégico na
transferência de pacientes, pois atualmente a maioria das distocias, complicações e
imprevistos durante o trajeto da transferência ocorre devido a deficiência no preparo
do cliente.
Mediante o trabalho exposto, nota-se a escassez de artigos e material
bibliográfico sobre o transporte terrestre inter-hospitalar de clientes críticos, o que
dificulta mais a aquisição de conhecimento dos profissionais que realizam esse
trabalho e a produção de novos trabalhos científicos de interesse do público
acadêmico.
Existem muitos riscos no transporte inter-hospitalar terrestre, dentre eles
estão os acidentes com o próprio transporte, alterações com o estado fisiopatológico
do cliente, falhas de equipamentos e descarga das baterias dos mesmos. Porém os
benefícios ofertados ao cliente podem superar todos esses riscos, além de salvar a
vida deste em muitos casos.
É evidente as dificuldades defrontadas pela equipe de enfermagem no
transporte de clientes críticos, principalmente referente à falta de conhecimento e
dificuldades em lidar com as complicações e imprevistos impostos pelo transporte.
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Isso implica num atendimento ineficaz ou com deficiências, o que poderá resultar em
mais riscos ao cliente e ao próprio profissional. Trabalhar com o transporte de
clientes em estado crítico exige não só conhecimento técnico-científico, mas uma
soma de cuidados, interação com as equipes do local de origem e de destino,
compartilhar das mesmas informações sobre o estado de saúde do cliente,
planejamento, humanização, cautela, enfim qualidades que irão fazer toda a
diferença no atendimento de enfermagem ao cliente crítico.
O presente trabalho teve por objetivo identificar as dificuldades enfrentadas
pela equipe de enfermagem para realizar um transporte seguro e de qualidade do
cliente crítico. Trata-se de um estudo exploratório com abordagem qualitativa, de
cunho descritivo, com análise bibliográfica de livros, artigos de periódicos e literatura
virtual para uma melhor diversidade de informações.

2 ASPECTOS GERAIS DO TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR TERRESTRE

O estado crítico de um cliente é definido por disfunção ou falência de um ou

mais órgãos, onde sua sobrevivência e estabilidade dependerão de meios
avançados de monitorização e de cuidados específicos, prestados por profissionais
especializados ou com o melhor conhecimento possível. É necessário que o cliente
crítico seja atendido o quanto antes e com eficiência, pois sua recuperação e
reabilitação física e psicológica dependem do atendimento da equipe e dos meios
tecnológicos utilizados (FIGUEIREDO E VIEIRA, 2012).
Uma emergência se instala por diversos tipos de traumatismo, o qual indicará
as prioridades da assistência e os cuidados a serem realizados. Porém ao longo do
atendimento serão exigidos outros cuidados de ordem subjetiva, ou seja, que o
corpo indica através de gestos e sinais, tal qual a tecnologia não poderá determinar,
e caberá ao profissional observar e identificar estes sinais (FIGUEIREDO E VIEIRA,
2012).
Na maior parte das vezes, o cliente tem que ser encaminhado a outras
instituições para obter um atendimento complementar, como exames diagnósticos,
de imagem ou para procedimentos cirúrgicos e para tais fins o transporte é
primordial. “A decisão para a transferência do paciente é responsabilidade do
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médico que o está atendendo.” (JÚNIOR,NUNES e BASILE-FILHO, 2001, cap.VII,

pág. 149)
Para BRASIL (2002), o transporte inter-hospitalar define-se como a
transferência de pacientes entre unidades não hospitalares ou hospitalares de
atendimento às urgências e emergências, unidades de diagnóstico, terapêutica ou
outras unidades de saúde que funcionem como bases de estabilização para
pacientes graves, de caráter público ou privado. A Portaria MS n.º 2048/GM 2002
Explica suas principais finalidades:

a - A transferência de pacientes de serviços de saúde de menor

complexidade para serviços de referência de maior complexidade,
seja para elucidação diagnóstica, internação clínica, cirúrgica ou em
unidade de terapia intensiva, sempre que as condições locais de
atendimento combinadas  à avaliação clínica de cada paciente assim
exigirem;
b - A transferência de pacientes de centros de referência de maior
complexidade para unidades de menor complexidade, seja para
elucidação diagnóstica, internação clínica, cirúrgica ou em unidade
de terapia intensiva, seja em seus municípios de residência ou não,
para conclusão do tratamento, sempre que a condição clínica do
paciente e a estrutura da unidade de menor complexidade assim o
permitirem, com o objetivo de agilizar a utilização dos recursos
especializados na assistência aos pacientes mais graves e/ou
complexos.

Todo transporte deve ser feito com base na avaliação de risco sobre benefício,
devendo ser dada preferência a procedimentos que possam ser feitos à beira do
leito. Apesar dos riscos, o transporte pode ser benéfico, tornando relativas as suas
contraindicações, quando o paciente depende dos recursos da unidade hospitalar de
destino para sua sobrevida (RUA, 2008).
Segundo Júnior, Nunes e Basile-Filho (2001), o transporte inter-hospitalar
poderá acontecer quando os benefícios esperados para o paciente crítico
ultrapassarem os riscos inerentes ao transporte e, outrem, quando o paciente
precisar de assistência que não exista no hospital onde está. A decisão e a
efetuação do transporte são responsabilidade do médico assistente. O transporte
deverá basear-se em um veículo adaptado com os equipamentos necessários para
a monitorização e suporte avançado de vida.
Figueiredo e Vieira (2012), afirmam que os tipos de transporte podem variar
de acordo com o estado clínico de cada cliente (se este enquadra-se como crítico,
grave não crítico ou não grave), segundo sua urgência vital, segundo o objetivo do
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transporte e segundo os tipos de ambulância. Que para os autores supra citados se

dividem em:
 tipo A - Ambulância de transporte (destinada ao transporte de clientes
sem risco de morte, caráter eletivo);
 tipo B - Ambulância de suporte básico (transporte de clientes com risco
de morte conhecido ou desconhecido, mas que não necessitem de
intervenção médica durante o transporte);
 tipo C - Ambulância de resgate (atendimento pré-hospitalar de vítimas
de acidentes ou que estejam em locais de difícil acesso);
 tipo D - Ambulância de suporte avançado (transporte de clientes que
necessitem de cuidados médicos intensivos);
 tipo E - Aeronave de transporte médico (transporte inter-hospitalar ou
de resgate, dotadas de equipamentos);
 tipo F - Embarcação de transporte médico (transporte via marítima ou
fluvial).

O tipo de transporte poderá ser aéreo, aquaviário ou terrestre, observando as

condições geográficas de cada região, as distâncias e vias de acesso. O Transporte
Terrestre de que trata este artigo poderá ser indicado para áreas urbanas, em micro
ou macrorregiões, ou para as transferências inter municipais, onde as estradas
permitam que essas unidades de transporte se desloquem com segurança e no
intervalo de tempo desejável ao atendimento de cada caso (Portaria MS n.º
2048/GM 2002).

O Art. 1º da Resolução COFEN nº 375/2011 determina que:

A assistência de Enfermagem em qualquer tipo de unidade móvel

(terrestre, aérea ou marítima) destinada ao Atendimento Pré-
Hospitalar e Inter-Hospitalar, em situações de risco conhecido ou
desconhecido, somente deve ser desenvolvida na presença do
Enfermeiro.

De acordo com parecer do Coren-SP GAB nº49 (2011), a responsabilidade

pelo paciente, durante a realização do transporte entre unidades hospitalares é da
equipe que tripula a unidade móvel, sendo que a equipe solicitante da transferência
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possui responsabilidade compartilhada. E que esta responsabilidade da equipe

tripulante se finda quando a equipe do serviço receptor acolhe o paciente.

2.1. Os riscos e acidentes mais comuns do transporte inter-hospitalar.

Para Massada (2002), o transporte de doentes críticos apresenta sempre

alguns riscos, por vezes graves, pelo que é essencial tentar evitá-los, bem como
estar preparado para resolver acidentes que possam ocorrer.
Massada (2002, pág. 63), ressalta ainda que os riscos e acidentes mais
comuns durante o transporte são:

- Deterioração da oxigenação;
- Deterioração da ventilação (hipo ou hipercapnia);
- Instabilidade hemodinâmica;
- Agravamento de hipertensão intracraniana;
- Transformação de uma fratura da coluna estável em fratura
instável;
- Agravamento da dor.
Acidentes mais comuns:
- Extubação acidental;
- Deslocação do tubo endotraqueal (habitualmente para o brônquio
principal direito);
- Esvaziamento inadvertido das balas de oxigênio;
- Falha/fuga no ventilador de transporte;
- Perda de acessos venosos;
- Exteriorização de drenos torácicos e outros;
- Falhas de bateria nos monitores, máquinas perfusoras e
ventiladores.

Figueiredo e Vieira (2012), afirmam que os riscos durante o transporte se

reúnem principalmente na falha do controle das funções cardiorrespiratórias, que
causa uma instabilidade fisiológica, com alterações da oxigenação tecidual,
resultando como consequências vários sinais e sintomas como: “hipertensão severa,
arritmias, obstrução das vias aéreas, alterações respiratórias e cardíacas” devido à
dor causada pela movimentação do cliente no seu deslocamento.
Figueiredo e Vieira (2012, pág. 138), referem os riscos durante o transporte:

- alterações pela mudança de decúbito do cliente;

- interrupção acidental da infusão intravenosa de aminas vasoativas;
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- diminuição da pressão nos cilindros de oxigênio;

- falha no monitor;
- deslocamento de sondas vesical e nasogástrica;
- desconexão de drenos;
- deslocamento do tubo endotraqueal.

Desta forma, o paciente em risco iminente de vida, não deve ser removido
sem prévia e obrigatória avaliação e atendimento respiratório, hemodinâmico e
outras medidas urgentes específicas para cada caso, e que este deverá estar
estabilizado e preparado para o transporte (BRASIL, 2002).
Para Júnior, Nunes e Basile-Filho (2001), o transporte de pacientes críticos é
uma atividade complexa e que está se expandindo em nosso meio e assim surgem
vários passos a serem seguidos para que haja o planejamento e a adequada
execução do transporte, prevendo as necessidades e riscos a que o paciente será
submetido.
Para Figueiredo e Vieira (2012, pág. 147), existem vantagens e desvantagens
em relação ao transporte inter-hospitalar terrestre. As principais vantagens são:

 Rápida disponibilidade no meio hospitalar;

 Capacidade de oferecer o serviço direto de um hospital para
outro sem necessidade de mudanças intermediárias;
 Pode ser utilizado em quase todas as condições climáticas e
tem baixo custo de manutenção;
 Maior disponibilidade de espaço para assistir o cliente;
 Maior disponibilidade para o armazenamento de equipamentos
e materiais;
 Maior segurança para a equipe de socorristas;
 Maior segurança para o cliente;
 Permite parar para procedimentos, inclusive em outro hospital
intermediário.

2.2. As principais dificuldades enfrentadas pela equipe de enfermagem para realizar

o transporte seguro e de qualidade do paciente crítico.

Inicialmente para que aconteça o transporte inter-hospitalar, é obrigatória a

comunicação à regulação médica ou diretamente ao hospital que vai receber o
paciente. A remoção do paciente é responsabilidade médica e envolve aspectos de
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ordem logística, técnica, operacional, financeira, legal e ética, tornando esse ato um
tanto complexo (JÚNIOR,NUNES e BASILE-FILHO, 2001).
No entanto o transporte do cliente crítico requer e necessita da presença da
equipe dos profissionais de enfermagem no preparo e cuidados antes, durante e no
recebimento do paciente pela unidade de destino, pois diminui a incidência de
eventos adversos principalmente durante o transporte (ALMEIDA, NEVES e SOUZA
et al, 2012).
A resolução COFEN nº375/2011, expõe que a assistência de enfermagem em
qualquer serviço pré-hospitalar, prestado por técnicos e auxiliares de enfermagem,
somente poderá ser realizada sob a supervisão direta do Enfermeiro.
Lacerda, Cruvinel e Silva (2014, pág. 116), ainda expõe que:

Os profissionais envolvidos no transporte de pacientes críticos

devem, além de treinados e frequentemente reciclados, estar
familiarizados com as rotinas utilizadas para este transporte. Devem
ser selecionados por sua aptidão e interesse (não devem ser
obrigados a tal) e, se possível, independentemente de sua função,
ter capacidade de reconhecer uma parada cardiorrespiratória e
realizar manobras de suporte básico de vida. Um paciente crítico
deve ser transportado por uma equipe, nunca por uma única pessoa,
mesmo que este seja o mais habilitado e treinado dos especialistas.
A eles compete garantir que o tratamento intensivo não seja
descontinuado. Um médico habilitado em manejo de vias aéreas,
ventilação pulmonar assistida e reanimação cardiopulmonar também
deve estar presente.

De acordo com Júnior, Nunes e Basile-Filho (2001), não menos que duas
pessoas devem participar no transporte, além do condutor do veículo. A
necessidade de médico é discutível dependendo da situação clínica do cliente,
porém a equipe deve ter competência para a realização de manobras avançadas
para a obtenção das vias aéreas, incluindo a intubação endotraqueal e para o
suporte básico e avançado de vida que, são manobras apenas de competência
médica. Assim esta situação poderá comprometer a eficiência do encaminhamento,
sendo mais um obstáculo enfrentado pela equipe de enfermagem.
Almeida, Neves e Souza et al (2012), explica que dentre os eventos adversos
que geralmente ocorrem no transporte do cliente crítico em razão dos problemas da
equipe, sobrepõem, o déficit de conhecimento do profissional e a falha de
comunicação. Destaca ainda que outros autores ressaltam que o dimensionamento
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das intercorrências ocorridas pela falha na comunicação entre as equipes, são

sobretudo quando os pacientes têm como unidade de destino a UTI.
Continuando com Almeida, Neves e Souza et al (2012), são muitas as
dificuldades que a equipe de enfermagem enfrenta para conseguir oferecer um
transporte seguro e de qualidade ao cliente crítico. E os maiores obstáculos
apontados pela equipe de enfermagem são as barreiras impostas na falta de
comunicação, que dificulta a interação entre as equipes envolvidas e impossibilita
manter um cenário tranquilo. Ressalta-se que dados importantes poderão ser
perdidos ou esquecidos, devido os profissionais participantes da transferência do
paciente, não utilizarem o tempo necessário para transferir as informações na
passagem de plantão ou por não saberem seu verdadeiro quadro clínico.
Diante exposição do artigo de Cristina, Dalri e Cyrillo et al (2008), as
dificuldades enfrentadas pela equipe de enfermagem de acordo com depoimentos
de enfermeiros, está claro que mesmo após vivenciar muito tempo diversas
situações de emergência, a maioria dos profissionais ainda demonstram reações
físicas e/ou psicológicas, como ansiedade, taquicardia, sudorese, tremores,
náuseas, diarreia, mediante as situações de atendimento emergencial e inter-
hospitalar. Assim, a equipe de enfermagem que trabalha em situações emergenciais
em que envolve consequentemente o transporte inter-hospitalar, tem que estar em
permanente treinamento e capacitação.
Martins e Martins (2010), referem através de entrevista realizada com
enfermeiros no período de março de 2009, que estes relatam que o planejamento, a
organização e o conhecimento da situação clínica do cliente, são fundamentais para
evitar as complicações e os imprevistos durante a transferência, o que desta forma
facilitará as transferências inter-hospitalares.
Martins e Martins (2010, pág. 117), incita:

Esta opinião também é corroborada pela opinião de Aleixo (1998),

quando afirma que um correto planejamento de toda a transferência,
a preparação do doente, acrescidos de uma equipe conhecedora dos
condicionalismos inerentes ao transporte, parecem ser os fatores
determinantes para que o mesmo decorra dentro da maior segurança
e que se revista do maior sucesso.
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Júnior,Nunes e Basile-Filho (2001), explica que o fator mais importante que

determina a qualidade dos cuidados durante o transporte é o treinamento e a
eficiência da equipe, o planejamento e organização do transporte. Seguidos dos
equipamentos para monitorização que são também muito importantes e a sua
miniaturização tem resolvido muitos dos problemas associados com a falta de
espaço, sendo também, menos susceptíveis a artefatos de movimento.
Ao observar os cuidados durante a transferência inter-hospitalar, a equipe de
enfermagem refere alguns fatores considerados mediadores no processo de
transferência inter-hospitalar dos clientes críticos (planejamento e organização da
transferência, situação clínica e estabilidade do doente, formação e experiência
profissional da equipe de transporte e o equipamento para a transferência), ou seja,
fatores que facilitarão ou dificultarão a transferência mediante a presença ou
ausência dos mesmos (MARTINS E MARTINS, 2010).

3 PLANEJAMENTO ORGANIZACIONAL DO TRANSPORTE INTER-

HOSPITALAR TERRESTRE

Para que haja organização e eficiência no transporte terrestre, sua análise

deverá ser feita com base em quatro conceitos fundamentais que irão direcionar o
atendimento: planejamento e coordenação, comunicação, pessoal especializado,
equipamento e monitoração. Não esquecendo de observar que a decisão de
transportar o cliente crítico é um ato médico, e que este deve avaliar cada caso com
responsabilidade e cuidado.
Nunes (2009, pág. 08), explica que:

A maioria dos hospitais não têm disponíveis equipes definidas, fixas

e com a preparação diferenciada adequada de forma permanente.
Assim sendo, grande parte das situações obriga a medidas
alternativas que nem sempre são as mais eficazes. As equipes são
formadas por profissionais que estão no exercício, obrigando sempre
à redução da dotação segura de elementos no momento e durante o
tempo que dura o transporte, que em alguns casos pode ser por
horas. De igual forma se verifica que nem sempre são selecionados
os profissionais com o nível de competências mais adequados em
função das necessidades do doente a transferir, e na realidade
também não são aqueles que fizeram a primeira abordagem e
 12

diagnóstico das situações que acompanham a transferência, pelo

que a informação transmitida nem sempre é a melhor.

No sentido de minimizar os riscos do transporte, o cliente deve ser

previamente estabilizado no hospital de origem, devendo aí efetuar-se as
intervenções diagnósticas e terapêuticas que se prevejam necessárias durante o
transporte (acessos venosos, drenagens torácicas, intubações , e outros) (RUA,
2008).
O planejamento e coordenação do transporte é efetivado pelas equipes
médica e de enfermagem da unidade referente que deverá considerar uma
avaliação do tipo de serviço receptor, distância e tempo de demora, do meio de
transporte mais viável, dos meios mais adequados de monitoração, previsão das
possíveis complicações e escolha da equipe de transporte com base nas
características do cliente (FIGUEIREDO E VIEIRA, 2012).
Segundo Martins e Martins (2010), o planejamento das transferências inter-
hospitalares, deve ser realizado pela equipe médica e de enfermagem do serviço
“(escolha e contato do serviço receptor, do meio de transporte, da equipe de
transporte, seleção da monitorização e da terapêutica e a previsão das possíveis
complicações)” (MARTINS E MARTINS, 2010, pág. 113)
No que concerne a comunicação, para Lacerda, Cruvinel e Silva (2014), esta
é essencial para a orientação dos profissionais envolvidos, pois o contato entre as
equipes do setor de origem do paciente, de transporte, dos facilitadores, que são
aqueles que manejam os meios de transporte e do local de destino deve ser
constante, seguindo-se um plano predeterminado. Segundo ele a ideia é:“não
havendo comunicação não há transporte”.
Para o autor supra citado, os profissionais envolvidos no transporte de
pacientes críticos devem, além de treinados frequentemente, estar familiarizados ou
acostumados com as rotinas utilizadas para o transporte. A seleção de profissional
deve ser feita com base na aptidão e interesse de cada um “(não devem ser
obrigados a tal)” Lacerda, Cruvinel e Silva (2014) e se possível, independentemente
de sua função, ter conhecimento de uma parada cardiorrespiratória e de realizar
manobras de suporte básico de vida.
Lacerda, Cruvinel e Silva (2014), explica que deve haver equipamentos
destinados propriamente ao transporte e permanência do paciente no local de
 13

destino, se a permanência for temporária. Tais equipamentos devem ser projetados

especificamente para o transporte, possuindo fonte energética própria (bateria) de
longa duração e recarregável, possibilidade de uso de fonte externa própria, nas
especificações utilizadas pelo hospital. Além disso, vários fármacos e materiais que
são atribuídos em forma de cheq list, de acordo com o grau de necessidade de cada
cliente.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Mediante a pesquisa bibliográfica realizada, mostra-se evidente que o

transporte inter-hospitalar de clientes em estado crítico somente deverá ser
realizado após avaliação de que os benefícios superem ou sejam maiores que os
riscos que serão enfrentados durante o transporte. Onde o mesmo seja justificado
pela necessidade de cuidados que o local onde o cliente está não oferece.
Sendo assim, o transporte de clientes críticos é uma atividade que oferece
riscos, mas que vem se expandindo cada vez mais pela necessidade de meios
técnicos e humanos específicos que nem sempre estão disponíveis.
As dificuldades que a equipe de enfermagem enfrenta são inúmeras, porém
destacam-se com maior relevância a falta de comunicação entre as equipes,
desconhecimento do estado clínico do cliente, pouco preparo técnico ou experiência
na área e o planejamento antecedente e cauteloso das ações e cuidados que serão
realizados durante o transporte.
Doravante, que a decisão de transportar o paciente é responsabilidade do
médico, contudo compete ao enfermeiro planejar e organizar as condições
necessárias ao cliente durante o transporte promovendo um ambiente calmo e
seguro e uma observação contínua, o que resultará numa viagem mais tranquila.
Atualmente o que diferencia a qualidade e eficiência do serviço de transporte
terrestre de pacientes críticos é a rotina que o cerca. Tudo dependerá dos meios
utilizados e da sistematização do serviço prestado ao cliente, da qualificação
técnica e experiência clínica dos profissionais que o acompanham.
Contudo, todo transporte inter-hospitalar exige condições adequadas de
trabalho para os profissionais de saúde, preparo profissional, aperfeiçoamento
técnico, boa comunicação e principalmente humanização e harmonia entre a equipe
e cliente. O planejamento do transporte, a disponibilidade de materiais e fármacos
são imprescindíveis para que todo o trajeto seja feito com o mínimo de riscos
possíveis e prevenindo complicações no estado clínico do cliente de modo que
quando ocorra seja possível reverter o quadro, e desta forma evitar os imprevistos.
 15

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