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DESCRIO DO PROTOCOLO DE REABILITAO EM JOELHOS COM RECONSTRUO DO LCA COM TERO CENTRAL DO TENDO PATELAR OU COM OS TENDES QUDRUPLOS

DOS MSCULOS SEMITENDNEO E GRCIL Pr-operatrio Antes da cirurgia o paciente deve ser orientado quanto aos procedimentos fisioteraputicos que sero realizados no ps -operatrio e os cuidados e orientaes que devem ser tomados com relao ao dreno, a dor e ao edema. Ps-operatrio 1 dia: analgesia (crioterapia durante 20' de 2 em 2 horas; TENS); diminuio do edema (crioterapia; exerccios metablicos e isomtricos de quadrceps); estimular contrao muscular (exerccios isomtricos de quadrceps, isquiotibiais e estimulao eltrica do quadrceps (FES); manter ADM de extenso a O (alongamento de isquiotibiais); estimular a mobilizao articular (mobilizao patelar; CPM de O a 30 graus. 2 dia: manter objetivos e condutas anteriores; aumentar a amplitude de flexo de 0 90' (mobilizao passiva manual ou CPM); adequar marcha (aps retirada do dreno, treino de marcha com descarga progressiva de peso, com auxlio de muleta respeitando a dor do paciente). evitar a deambulao excessiva. 3 dia manter objetivos e condutas anteriores; fortalecimento muscular: exerccios ativos livres para o membro operado (elevao da perna estendida (SLR) em decbito dorsal (flexores de quadril) e lateral (abdutores de quadril; alongamento de quadrceps a favor da gravidade; na alta hospitalar orientar o paciente qu anto realizao domiciliar dos exerccios citados anteriormente. 4 ao 7 dia: manter objetivos e condutas anteriores; fortalecimento muscular (exerccios ativo -assistidos de extenso (90 a 45) do joelho na posio sentada com MMII pendentes, ativos livres de flexo (0 a 90) do joelho em decbito ventral e adutores do quadril em decbito lateral com a perna estendida se tolerado); treino de marcha sem muletas e descarga de peso (correo das alteraes da marcha e abandono dos auxiliares). 2 semana: manter objetivos e condutas anteriores; fortalecimento de quadriceps e isquiotibiais em CCF (mini -agachamentos de CI' a 30"); fortalecime nto de trceps sural (resistncia manual ou elstca); prevenir aderncias cicatriciais (massagem transversa); Se ao final da segunda semana o paciente no apresentar sinais flogsticos pode -se dispensar o uso de muletas. 3 semana: manter objetivos e con dutas anteriores;

aumentar a mobilidade do joelho (bicicleta estacionria sem carga com assento alto, diminuindo progressivamente a altura do mesmo, pedalando para frente e para trs); aumentar a ADM de flexo at 110 (exerccios de alongamento para o quadrceps em decbito ventral); fortalecimento muscular (exerccios com carga progressiva para os flexores, adutores, abdutores e extensores do quadril (SLR), flexores de joelho e trceps sural); hidroterapia para auxiliar o ganho de ADM, fora muscular (FM) e treino de marcha se o processo de cicatrizao j estiver concludo; retorno s atividades de vida diria e prtica. 1 ms: manter objetivos e condutas anteriores; aumentar a ADM de flexo de joelho alm de 130"(exerccios de alongamento para quadrcep s); fortalecimento muscular (aumentar a carga dos exerccios anteriores, iniciar exercicios isotnicos para quadrceps em CCA (90 a 45) e resistidos para flexores de joelho na ADM completa); aumentar a ADM, fora e resistncia muscular (bicicleta estacionria com carga gradual e progressiva); adequar a marcha e aumentar o condicionamento fsico (caminhadas na esteira aumentando progressivamente a velocidade evitando trotes) e iniciar corridas dentro d a gua e natao. 2 ms: manter objetivos e condutas anteriores; fortalecimento e resistncia muscular (exerccios de resistncia progressiva para toda a musculatura do membro inferior incluindo leg press (de 0' a 60"), agachamento (0' a 30') e mesa exte nsora (90' a 45); propriocepo (exerccios proprioceptivos grau I). 3 ms: manter objetivos e condutas anteriores; fortalecimento muscular unilateral (exerccios com apoio unipodal para trceps sural em p, leg press, mesa extensora, flexora, adutora e abdutora); propriocepo (exerccios proprioceptivos grau lI); aumentar a capacidade fsica, cardiovascular e respiratria (iniciar trotes na esteira). 4ms: manter objetivos e condutas anteriores; intensificar o fortalecimento e resistncia muscular; condicionamento fsico, cardiovasular, respiratrio direo, acelerao e desacelerao).

mudana

de

5 ms intensificar o trabalho de fora (exerccios excntricos de quadriceps de 45 a 90 de flexo de joelho); propriocepo (exerccios proprioceptivos de grau III); trabalhar potncia muscular (exerccios pliomtricos); retorno gradativo as atividades recreacionais e/ou esportivas sem contato. 6 ms: manter objetivos e condutas anteriores; propriocepo (intensificar os exerccios III);

proprioceptivos

de

grau

intensificar o trabalho de potncia muscular (exerccios pliomtricos passando de apoio bipodal para unipodal); condicionamento fsico e coordenao (treino do gesto esportivo especfico); retorno s atividades esportivas de contato; alta do tratamento ambulatorial. ABREVIATURAS LCA: ligamento cruzado anterior CCF: cadeia cintica fechada CCA: cadeia cintica aberta ADM: amplitude de movimento TENS: estimulao nervosa eltrica transcutnea FES: estimulao eltrica funcional CPM: movimentao passiva contnua SLR: elevao da perna estendida FM: fora muscular DISCUSSO O protocolo de reabilitao ps reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior tem sido muito discutido na literatu ra. Atualmente a inteno acelerar, cada vez mais, o processo de reabilitao e retorno precoce ao esporte. O protocolo descrito pode ser utilizado na reabilitao aps a reconstruo do LCA com tendo patelar e tendes flexores (semitendineo e grcil). No caso de reconstrues com tendes flexores deve-se tomar alguns cuidados com relao regio de retirada do enxerto, tendo maior cautela quanto aos alongamentos de isquiotibiais e incio de fortalecimento dos mesmos, para respei tar o processo cicatricial. Portanto, neste tipo de reconstruo os alongamentos de isquiotibiais devem ser leves e os exerccios isotnicos ativos dos mesmos iniciados a partir da 2" semana. Os exerccios isotnicos ativos do quadrceps podem ser realizad os do 4 ao 7" dia de psoperatrio. A sequncia do protocolo pode ser seguida sem restries. No pr-operatrio o paciente deve ser informado e orientado quanto aos procedimentos fisioteraputicos que sero realizados no ps -operatrio (mtodos de analgesia, mobilizao precoce e exerccios) e os cuidados e orientaes que devem ser tomados com relao ao dreno, a dor e ao edema, pois isso facilita o ps -operatrio imediato. O tratamento fisioteraputico deve ter incio precoce para evitar complicaes que podem futuramente diminuir o desempenho fsico do paciente e retardar seu retomo s atividades esportivas. O ganho de ADM e a diminuio dos sinais flogsticos devem ser enfatizados principalmente nas primeiras semanas de ps -operatrio. No inicio do tratamento ps -operatrio alguns autores tm suas Idias compartilhadas e algumas divergncias quanto diminuio da dor e do edema do joelho atravs da utilizao da crioterapia. Ga li & Carnanho, descrevem a utilizao do gelo no ps -operatrio imediato e aps a realizao dos exerccios por 20 minutos a cada 3 horas. Segundo Hebert & Xavier, deve -se utilizar a crioterapia por 3 minutos de 3 a 5 vezes ao dia na 1 semana e enquanto e xistir edema. Os efeitos fisiolgicos da crioterapia so: vasoconstrio cutnea imediata (por mecanismos reflexos simpticos e pelo estmulo direto da contrao muscular), diminuio da velocidade de conduo nervosa e efeito analgsico relaciona do com o relaxamento muscular reflexo e com efeito sobre a conduo nervosa. Com base nestes autores e nos efeitos fisiolgicos da crioterapia, estabelecemos neste protocolo, que para reduzir e controlar a dor e o edema devem ser

realizadas aplicaes por 20 minutos de 3 em 3 horas, enquanto permanecerem estes sintomas. Outro recurso que pode ser utilizado para o controle do edema e hemartrose so os exerccios metablicos ou bombeamento de tornozelo. Anderson & Lipscomb relatam o uso desses exerccios dura nte a primeira semana de ps-operatrio ou enquanto mantiver o edema. Consequentemente acredita -se que esses exerccios devem ser realizados na fase hospitalar e aps a alta quando existir edema. O controle da dor um fator importante nos primei ros dias de ps-operatrio, pois possibilita movimentao e deambulao precoce. Anderson & Lipscomb relatam o uso do TENS (Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea) como tratamento efetivo da dor no ps operatrio imediato. Apesar de existir poucos traba lhos que descrevem a utilizao do TENS no controle da dor ps -operatria, concorda -se em aplicar este recurso como uma forma coadjuvante no tratamento da dor no ps-operatrio imediato e enquanto persistir a dor, pois segundo os estudos de Smith e coI.22 o TENS diminui significantemente a dor, aumentando o desempenho na reabilitao de cirurgias do joelho. Segundo Kibler e cols, a dor e o edema so potentes inibidores da funo normal do msculo e o controle precoce desses problemas essencial para a prog resso do tratamento de reabilitao. Acredita-se que para prevenir atrofia e a dificuldade no fortalecimento do quadrceps, deve -se iniciar a contrao isomtrica ativa ou a Estimulao Eltrica Funcional (FES) deste msculo no ps operatrio ime diato, pois h uma contribuio na drenagem do edema articular atravs do aumento da circulao, diminuio da dor, espasmo muscular e aumento no recrutamento das fibras musculares. Shelbourne e cols, os iniciam no 1 dia de ps -operatrio. Conclui -se que estes exerccios devem ser realizados neste protocolo desde o ps -operatrio imediato at que se obtenha uma contrao muscular efetiva para iniciar os exerccios isotnicos de quadrceps (CCA e CCF), por volta da 2" semana e enquanto permanecer o edema ar ticular, evitando a fraqueza do quadrceps que pode gerar dor na articulao femoro patelar. Os exerccios isomtricos dos isquiotibiais tambm so de grande importncia no processo de reabilitao, pois impedem o deslocamento anterior da tibia em relao ao fmur, devendo ser iniciados j no ps -operatrio imediato at a 4" semana. Para este protocolo v -se a importncia de se iniciar j no ps-operatrio imediato os exerccios isomtricos e isotnicos dos isquiotibiais a partir da 1 semana para r estringir dinamicamente, por meio da contrao destes msculos, o deslocamento anterior da tibia. O ganho de ADM um dos objetivos principais da fase inicial dos protocolos de reabilitao e pode ser adquirido atravs da mobilizao passiva contn ua (CPM), alongamentos dos isquiotibiais e mobilizao articular (femoro -tibial e femoro-patelar). Shelbourme e cols e Shelbourne & Gray utilizam o CPM de O a 30' associado elevao do membro durante o perodo de internao e realizam mobilizao passiva de O a 90" do 2" ao 7" dia, alm de enfatizarem a extenso completa imediata atravs de alongamentos de isquiotibiais no leito. Determinou -se que durante o perodo de intemao deve -se realizar o CPM e mobilizao passiva na angulao de O a 30" respeitan do a dor, a cicatriz cirrgica e o edema no primeiro dia de ps-operatrio. No 2" dia, aps a retirada do dreno, pode -se progredir para uma ADM de O a 90". A extenso completa do joelho deve tambm ser iniciada no ps -operatrio imediato mantendo -a a 0 grau at o final do protocolo de reabilitao, evitando contraturas em flexo que resultam numa reabilitao limitada e dores femoropatelares. Shelboume & Trumpe, relatam que o ganho de ADM de extenso precoce a chave para prevenir dores anteriores no joelh o aps a reconstruo do LCA e que isto serve para localizar o enxerto imaturo confortavelmente entre os cndilos.

De Carlo e cols. relatam que a mobilizao precoce proporciona um nvel apropriado de tenso ao enxerto nos estgios iniciais de cicatrizao ; Noyes e cols. descrevem que esta mobilizao diminui o edema e a hemartrose e no prejudicial cicatrizao do neoligamento, alm de diminuir o risco de rigidez e leses na cartilagem articular, prevenir aderncias femoropatelares e tendinites no ps-operatrio tardio. O treino de marcha deve ser iniciado com o auxilio de muletas no ps-operatrio imediato (2" dia) e deve ser evitada a deambulao excessiva, para que no haja aumento do edema. A descarga de peso imediata no treino de marcha bastante discutida nos protocolos de reabilitao e entre muitos cirurgies de joelho. Sabe -se que, se h um respeito em manter a isometria do LCA, a descarga de peso pode ser imediata respeitando a dor e o edema do paciente, evitando a soltura da fixao do enxerto e instabilidade. Ohkoshi e cols., em estudo eletromiogrfico, revelou que h contrao simultnea do quadrceps e dos isquiotibiais durante a posio ortosttica, o que contribui para o fortalecimento precoce. Tyier e col.25 rela tam que aps a reconstruo do LCA comum a presena de edema, que resulta num reflexo inibitrio do quadriceps, e a descarga de peso precoce facilita a atividade isomtrica deste msculo, diminuindo este efeito, aumentando a compresso e nutrio da cartilagem articular, mantendo a fora do osso subcondral e diminuindo a fibrose peripatelar. Baber, Westin & Noyes descrevem que a movimentao precoce e a descarga de peso imediata no aumentam a frouxido do neoligamento na fase inicial da reabilitao e qu e este deslocamento anormal ocorre tipicamente depois do perodo de reabilitao. Devita e cols, mostram que os indivduos que tem o LCA deficiente apresentam durante a marcha, uma reduo na contrao do quadriceps e um aumento da contrao dos isquiotibi ais na anlise EMG (eletromiogrfica), isto , durante a fase de apoio da marcha h uma reduo na fora do quadrceps e um aumento na fora dos isquiotibiais. Nas reconstrues, estas adaptaes ocorrem para que haja uma tentativa de proteo do neoligame nto durante a marcha, diminuindo assim as foras de estresse. Conclui -se ento que a descarga de peso precoce benfica, desde que haja isometria da fixao do enxerto, pois facilita a contrao muscular favorecendo o processo de reabilitao. Por isso Importante que o cirurgio esteja ciente destas informaes para colaborar com o processo e os resultados da reabilitao. Segundo Peccin e cols, no terceiro dia so iniciados os exerccios ativos livres para o membro operado, como elevao da pern a estendida (SLR) em decbito dorsal (flexores de quadril) e lateral (abdutores de quadril) e alongamento de quadriceps a favor da gravidade para ganho de ADM de flexo. E, segundo Gali & Camanho, na alta hospitalar deve -se orientar o paciente quanto rea lizao domiciliar dos exerccios citados anteriormente. Os exerccios ativos livres so importantes se iniciados precocemente pois estimulam a movimentao e o fortalecimento do membro operado. A partir da 3" semana a carga aumentada progressivamente pa ra que o fortalecimento seja mais efetivo. O alongamento do quadriceps favor da gravidade geralmente realizado com o paciente sentado beira do leito e muito importante para estimular o ganho da ADM. E, estando o paciente devidamente orientado quant o aos exerccios domiciliares, sua reabilitao ser mais rpida e eficiente. Segundo Shelboume & Trumper do 4 ao 7" dia podem ser iniciados os exerccios ativo -assisidos de extenso (9O" a 45) do joelho na posio sentada com MMII pendentes, a tivos livres de flexo (O" a 9O") do joelho em decbito ventral e adutores do quadril em decbito lateral com a perna estendida se tolerado. Tyler e cols referem que se deve iniciar o treino de marcha sem muletas no 7" dia

de ps-operatrio (descarga de pe so total) para corrigir as alteraes da marcha e futuramente abandonar os auxiliares. Como citado anteriormente, a descarga de peso precoce benfica para o progresso da reabilitao. Em relao ao abandono dos auxiliares, este deve ser feito de acordo c om a tolerncia do paciente e este no deve deambular com uma s muleta, pois, segundo estudos realizados por Chamlian deve se evitar o uso de muleta axilar unilateral devido ao desequilbrio postural no ortostatismo e na marcha e ao usar equipamento de assistncia em apenas um dos lados deve -se preferir o uso de bengala. Soares, Gali & Camanho e Uribe & portillo, referem que a partir da segunda semana adiciona -se o fortalecimento de quadrlceps e isquiotibiais em CCF (mini -agachamentos de O a 30) e trlceps sural com resistncia manual ou elstica. Segundo Soares, nesta fase so realizados cuidados com a cicatriz como massagem transversa para prevenir aderncias. Peccin e col, dizem que se ao final da segunda semana o paciente no apresentar sinai s flogsticos pode -se dispensar o uso de muletas. Os exerccios de mini -agachamentos devem ser realizados na angulao citada, pois segundo Bynum e coI, estes causam uma compresso na articulao femorotibial, estimulando os receptores articulares e evitan do a instabilidade. Alm disso, este exerccio promove propriocepo e previne atrofia ssea e muscular. Segundo Steinkamp e cols, este exerccio protege a articulao femoropatelar, pois a fora de stress sobre a articulao femoropatelar menor de O" a 30 e aumenta de 60 a 9O". Isso diminui o risco de dor anterior do joelho, pois o contato articular de O" a 30" quase nulo na CCF. Segundo Peccin e col e Soares, para aumentar a mobilidade e a ADM do joelho, deve -se iniciar na 3" semana a bicic leta estacionria sem carga e com assento alto para proteger a articulao femoropatelar, e se o paciente no apresentar sinais de alteraes femoropatelares o assento deve ser diminudo progressivamente at atingir uma flexo de 110". Eisner e cols relata m que o pedalar para frente aumenta a ativao do msculo reto femoral, contribuindo para O fortalecimento muscular do quadrceps. J o pedalar para trs pode ser acrescentado precocemente em um programa de reabilitao, pois h um aumento da ativao musc ular dos squiotibiais maior do que quando comparado ao pedalar para frente, alm de diminuir o estresse femoropatelar e servir como coadjuvante no programa de preveno e/ou reabilitao ps -operatria do LCA, sem submeter essas estruturas foras excess ivas. Relatam tambm que a bicicleta estacionria (para frente e para trs) um exerccio de CCF e similar ao exerccio de leg press, onde o estresse da articulao femoropatelar ocorre na angulao de 60 a 9O" de flexo. Devido a isso, o assento deve s er utilizado alto para evitar o stress nesta articulao. Exerccios de alongamento para o quadrceps em decbito ventral com auxlio do terapeuta para complementar o aumento da ADM tambm sao realizados nesta fase. Segundo Fonseca e col, se o pro cesso de cicatrizao da inciso cirrgica j estiver concludo pode -se iniciar a hidroterapia para auxiliar na diminuio do edema, no ganho de ADM, fora muscular (FM) e treino de marcha. Tovin e coI relatam que a hidroterapla mais eficiente no fortale cimento do quadrceps do que dos isquiotibiais, e que este ltimo responde melhor ao fortalecimento convencional. Portanto, os dois tipos de tratamento, tanto no solo quanto na gua, devem ser realizados conjuntamente. No inicio da 3" semana, seg undo De Carlo e col. o retomo s atividades de vida diria e prtica so incentivados para auxiliar no processo de reabilitao. A utilizao dos exerccios em CCF e CCA, muito discutida atualmente e, dentro deste protocolo, optou -se por utilizar

conjuntamente os dois tipos de exerccios, pois segundo Davies e coI, uma integrao dos protocolos em CCA e CCF d ao paciente os benefcios dessas duas modalidades, ao mesmo tempo em que compensa os aspectos negativos de cada uma delas; uma queixa com um do exerccio em CCA que essa modalidade pode no oferecer a funcionalidade que os exerccios em CCF dispoem. Entretanto, a debilidade muscular isolada pode estar presente, sendo esta muito bem trabalhada em CCA. Estes autores concluem ento em sua pes quisa, que o uso de um programa integrado proporciona ao paciente um padro motor funcional adquirido por meio de exerccios em CCF, e tambm a capacidade para cuidar da debilidade do quadrceps com treinamento especfico em CCA. Os exerccios de CCF promo vem a co-contrao muscular entre quadriceps e isquiotibiais e estimulam os mecanorreceptores articulares, melhorando o mecanismo de controle neuromuscular coordenado, necessrio para a estabilidade articular. A partir do 1 ms so intensificados os trabalhos de CCF e CCA. Segundo SheIboune & Trumper e Klbler e coL, no primeiro ms de ps operatrio, a ADM de flexo do joelho deve ser aumentada alm de 130", para que alcancem a normalidade e os exerccios isotnicos de flexo do joelho sejam traba lhados em toda a ADM. Segundo Soares, os exerccios isotnicos para quadriceps em CCA (90" a 45") e resistidos para flexores de joelho na ADM existente devem ser iniciados nesta fase, enfatizando os isquiotibiais. Escamilla e coI. relatam em seus estudos que, quando o componente de fora anterior do tendo patelar excede o componente de fora posterior dos msculos isquiotibiais, uma fora direcionada anteriormente aplicada sobre a perna e esta resistida primariamente pelo LCA. Por isso, quando inicia -se os isotnicos para quadrceps, deve -se j ter alcanado um componente de fora posterior (isquiotibiais) maior que o anterior (quadrceps) para que o estresse sobre o ligamento seja menor, diminuindo os riscos de leso ou estiramento do enxerto. Ainda neste primeiro ms, deve -se utilizar a bicicleta estacionria com carga gradual e progressiva (para frente) para auxiliar no fortalecimento muscular do quadrceps, manter a mobilidade da articulao e adquirir condicionamento fsico. Caminhadas na es teira devem ser iniciadas, aumentando progressivamente a velocidade evitando trotes para adequar a marcha e tambm aumentar o condicionamento fsico. Segundo Fonseca, nesta fase pode -se iniciar corridas dentro da gua e natao para ajudar no fortaleciment o muscular global e trabalhar o condicionamento fsico. A partir do segundo ms, segundo Soares, deve -se continuar os exerccios de resistncia progressiva para toda a musculatura do membro inferior incluindo leg press (de 0 a 60"), agachamento (o' a 30"), mesa extensora (90" a 45) e flexora. Segundo Sampaio & Souza, nesta fase inicia -se os exerccios proprioceptivos grau I. Como j dito anteriormente o exerccio de agachamento (CCF), segundo Steinkamp e coI e Kapandji, deve ser realizado de 0 a 30" e os e xerccios no leg press devem ser realizados de 0' a 60", pois nestas angulaes, os valores de estresse e fora de reao articular so menores protegendo a articulao femoropatelar das tenses articulares sofridas durante a reabilitao. O mesmo autor relata que de 60" a 90" no leg press ocorre um maior contato articular, aumentando assim as foras de reao e estresse da articulao femoropatelar. J os exerccios de extenso do joelho (CCA) devem ser realizados de 90" a 45", pois durante esta angulao o contato articular da femoropatelar menor, diminuindo assim os riscos de leses da cartilagem articular e dores anteriores do joelho durante o processo de reabilitao. Em relao aos exerccios de propriocepo que variam de grau I a III, Sampaio & Souza, descrevem que, para o paciente passar de um grau para o seguinte, tem que haver desenvoltura perfeita dos

exerccios, com flexibilidade, coordenao e trofismo muscular, e no deve apresentar dor eIou derrame articular. O tempo que o pacie nte passa por cada um dos graus depende de sua habilidade prvia, de sua motivao e dedicao aos exerccios, bem como do tipo de leso e evoluo do seu tratamento. Sabe -se histologicamente que, segundo Arnoczky e coI, na 6 semana de ps -operatrio o enx erto do tendo patelar apresenta caractersticas de necrose avascular (fragilizando o enxerto nesta fase), da 8" a 16 semana inicia -se a vascularizao capilar, na 16 semana mostra -se quase completa vascularizao e na 52" semana demonstra uma vasculariza o similar ao ligamento cruzado anterior; por isso que a propriocepo neste protocolo deve ser iniciada na 8" semana (2" ms), pois a musculatura nesta fase j d um suporte maior a articulao devido ao aumento de massa e fora muscular, diminuindo assim o estresse sobre o neoligamento, riscos de leso e instabilidade. A evoluo dos exerccios proprioceptivos grau I, II e III, foram estabelecidos neste protocolo no 2", 3" e 5" ms respectivamente, por isso, nesta fase esses exerccios devem ser priorizad os para que o prazo mensal seja cumprido e o paciente adquira as condies proPostas por Sampaio & Souza , citado anteriormente. No terceiro ms iniciam -se os exerccios com apoio unipodal para estimular hipertrofia, fora e resistncia muscul ar do membro operado, igualando -se ao membro contra -lateral. Para isso so utilizados exerccios para trceps sural em p, leg press, mesa extensora, flexora, adutora e abdutora. Os exerccios proprioceptivos grau II so iniciados se o paciente j estiver realizando os de grau I com desenvoltura perfeita. Os trotes so iniciados na esteira visando, segundo Fax e coI uma melhora da capacidade fsica, cardiovascular e respiratria. Durante o quarto ms d -se inicio s corridas em linha reta e com mudana de direo, acelerao e desacelerao. Para isso h necessidade de um suporte muscular suficiente para estabilizar dinamicamente a articulao, atravs de um trabalho de fortalecimento e resistncia muscular intensos. Este tipo de trabalho result a num maior aumento do condicionamento fsico, cardiovascular e respiratrio, alm de exigir uma resposta articular rpida, estimulando os receptores articulares e trabalhando indiretamente a propriocepo de Grau III. No 5" ms iniciam-se os exerccios excntricos de quadriceps em CCA de 45" a 90" de nexo do joelho, respeitando nesta angulao, a biomecnica articular citada anteriormente. O trabalho excntrico da musculatura de grande importncia na reabilitao, pois intensifica o trabal ho de fora. Os exerccios proprioceptivos de grau III e os exerccios pliomtricos so iniciados nesta fase, pois promovem estabilidade articular e potncia muscular respectivamente, aprimorando o desempenho do paciente em realizar atividades que exijam controle neuromuscular e fora efteientes. O retorno gradativo as atividades recreacionais eIou esportivas sem contato j podem ser praticados. Os esportes de contato fsico devem ser evitados para diminuir os riscos de novas leses. No 6" ms deve-se intensifIcar os exerccios proprioceptivos de grau III e exercicios pliomtricos passando ele apoio bipodal para unipodal, enfatizando o trabalho no membro operado. Treinar o gesto esportivo especfico e IntensifIcar o trabalho de condicionamento f sico para que o retomo ao esporte seja realizado com sucesso. Se ao final do 6" ms o paciente tiver boas condies articulares, musculares e proprioceptivas, ele ter alta do tratamento ambulatorial e poder retomar s atividades esportivas de contato.