Current status of the neutral zone: A literature review

● Objetivo: Resumir a literatura sobre a zona neutra e identificar deficiências

(poucos estudos comparativos de técnicas e materiais) sugerindo pesquisas
futuras.
● Conclusão: Dentro das limitações desta revisão, sugere-se a utilização mais regular
da técnica da zona neutra para confecção de próteses.

Introdução
● Estudos incongruentes sobre materiais, técnicas e diferentes próteses foram
publicados sobre a zona neutra;
● Pacientes idosos, especialmente usuários de PT de longa data, apresentam atrofia
do rebordo alveolar e da musculatura das bochechas e lábios. No passado, a
adaptação à PT era mais fácil pois era usada por pacientes mais jovens.
Atualmente, as pessoas experimentam a perda dentária mais tarde, dificultando o
desenvolvimento das habilidades neuromusculares para o seu uso bem-sucedido;
● As mudanças que acompanham o edentulismo, a dinâmica funcional que define a
cavidade oral, a perda da capacidade de adaptação dos pacientes e o aumento da
expectativa de vida têm aumentado a complexidade da reabilitação oral. Após a
extração dentária, o osso alveolar pode reabsorver até restar apenas o osso basal e
isto pode ser exacerbado por doenças sistêmicas - DM, osteoporose, osteosclerose
e osteomalácia. Devido a este desafio procedimentos de extensão vestibular ou
próteses implantossuportadas têm sido sugeridos;
● A reabsorção das cristas residuais é um processo contínuo que produz uma base
plana e às vezes côncava - mandíbula inferior difícil. Pacientes edêntulos não
possuem mais suporte para os lábios e as bochechas, que tendem a colapsar na
cavidade oral, e a língua tentará se expandir no espaço. O sucesso das PT é possível
nestas situações se consideramos alguns fatos anatômicos e fisiológicos;
● Arranjo dentário impróprio ou volume/contorno fisiologica/ inaceitável da base da
prótese resultam em: (1)Baixa estabilidade e retenção, (2)Fonética comprometida;
(3)Suporte facial inadequado; (4)Postura e função ineficientes da língua;
(5)Engasgos hiperativos. Fish (1933) destacou a importância da função muscular da
língua, bochechas e lábios como fatores críticos para a estabilidade da prótese;
● Beresin e Schiesser (1976): Introduziram o conceito de zona neutra, i.e, para cada
paciente existe dentro do espaço da prótese uma área onde a função da
musculatura não desloca a prótese, pois as forças geradas pela língua são
neutralizadas pelas forças geradas pelos lábios e bochechas. Os dentes artificiais
dispostos nesta zona não interferem na função muscular normal e as forças da
musculatura contra a prótese são mais favoráveis para estabilidade e retenção.
 ● Na literatura, a técnica para registo da zona neutra está bem documentada:
anthropoidal pouch technique, denture form impression technique, técnica de
prótese mandibular formada por músculo, técnica de piezografia e técnica de
moldagem de borda;
● Com a abordagem da zona neutra, a sequência usual para a fabricação de PT é
invertida. Primeiro, as moldeiras individuais são fabricadas e ajustadas. Segue-se a
confecção dos blocos de oclusão com material termoplástico que, por sua vez, será
moldado na zona neutra pela função muscular. Mais tarde, uma impressão
definitiva é feita com a boca fechada em uma OVD provisória. Após este
procedimento, determina-se a OVD e a RC. A forma da superfície polida do
camafeu determinará se as forças musculares se estabilizaram ou desalojaram a
prótese. Isto ajuda no controle das próteses em rebordos residuais atrofiados. A
posição correta dos dentes é onde a pressão da bochecha e língua se equilibram;
● Mahmoud e cols. verificaram que o tipo de crista residual (cumes proeminentes e
cristas planas) não teve efeito sobre a zona neutra, sugerindo que as forças
musculares são o fator determinante. Os autores também demonstraram que a
largura da zona neutra é menor ao nível do plano oclusal (e aumenta à medida que
sobe e desce) e aumenta à medida que a OVD aumenta.

Técnicas
● Técnicas mais usadas para registo da zona neutra: Deglutição e fonética;
● Makzoumé realizou um estudo onde a técnica da fonética com condicionador de
tecidos e a técnica da deglutição com material de impressão foram comparados.
Concluiu-se que a zona neutra fonética parece ser mais estreita posteriormente,
limitando o posicionamento dos PM e M. Dois fatores teriam resultado nessa
situação: ou a viscosidade do material termoplástico era muito grande para ser
suficientemente moldada pelo bucinador ou a atividade dos músculos estava
aumentada na fala. De acordo com Lott e Levin, deve-se pedir aos pacientes que
leiam um tópico interessante em voz alta e rapidamente para que os músculos
fiquem cada vez mais tensos e o aumente a secreção de saliva resultando em mais
ação de deglutição. Além disso, reduzirá o foco do paciente nos blocos de oclusão,
e movimentos mais naturais dos músculos serão registrados. No entanto,
permanece a questão de qual técnica deve ser utilizada para que as próteses
permaneçam estáveis durante todas as atividades funcionais?
Materiais
● Tench et al: Pioneiros neste campo propuseram a moldagem da zona neutra com
material termoplástico. Outros materiais também são descritos para esta técnica:
condicionador de tecidos, cera, material de impressão de óxido de zinco e eugenol,
silicone, material de reembasamento da cadeira, e resina acrílica:
o Materiais plásticos de moldagem são fáceis de manusear, baixo custo e fácil
disponibilidade, enquanto a cera é temporariamente estável e pode ser
contornada por um período de tempo por movimentos funcionais;
o Condicionador de tecidos: Fácil de misturar, viscosidade inicial eletiva,
propriedades de presa lenta que permitem capturar a morfologia do tecido
móvel no estado funcional e à permite uma moldagem incremental, que é
importante em pacientes com déficits neurológicos focais e reações
lentas/falsas a vários comandos. Uma desvantagem deste material é seu
custo relativamente alto;
o Resina acrílica polimerizada leve: Proporciona tempo de trabalho e
polimento suficientes para um alto brilho; no entanto, a irritação devido ao
monômero pode ser um problema.
Independentemente dos materiais usados 2 fatores não podem ser ignorados: a
zona neutra deve ser registrada em uma OVD estabelecida e o material usado deve ter
presa razoavel/ lenta para que a musculatura oral o modele em contorno e dimensão
adequados.

Volume de Material Necessário

● Os registros da morfologia da zona neutra variam de acordo com o volume do
material usado (HEath), porém ainda não está esclarecido. Para lidar com essa
variável volumétrica, um gel não endurecedor (polímero de silicato de dimetila
preenchido com silicato de cálcio a 12%) foi usado experimentalmente para
estimar o volume ideal de material necessário para registrar o espaço da prótese.
Ikebe e cols. examinaram o efeito de injeções incrementais de material de
impressão no espaço potencial da prótese: para as posições de PM e M, as larguras
VL dos análogos experimentais aumentaram significativamente a cada impressão.
Concluiu-se que o espaço da prótese foi regulado pelo volume de material e estava
localizado ligeiramente para o lado V da crista do rebordo alveolar residual. No
entanto, os pesquisadores incluíram participantes idosos e não especificaram sua
experiência com próteses e a duração de seu edentulismo, nem determinaram
quantas vezes o material deveria ser adicionado. Portanto, uma técnica adequada
para calcular a quantidade exata de material necessária para registrar a zona
neutra sem interferir no funcionamento dos músculos precisa ser estabelecida.
Material de Indexação
● Uma vez registrada a zona neutra, sua posição pode ser preservada com a ajuda de
materiais de indexação como gesso, silicone, pedra, ou material plástico.

Reprodutibilidade
● Karlsson e Hedegard compararam os resultados de 2 operadores usando 1
material de moldagem e 1 espátula e concluíram que não houve efeito do
operador ao fazer moldagens de zona neutra. Elas também compararam os
resultados obtidos por 1 operador com 2 materiais de moldagem e 2 métodos de
aplicação (espátula versus injeção) e relataram diferenças significativas entre
moldagens quando diferentes materiais e diferentes métodos de aplicação do
material foram usados. Os resultados confirmam a variabilidade das técnicas de
zona neutra. Esses achados devem ser considerados com cuidado, pois o tamanho
da amostra foi limitado e a variabilidade interoperador e intraoperador não foi
avaliada porque 1 clínico fez apenas 1 impressão com cada técnica . Tais estudos
precisam ser feitos com mais operadores, maior nº de materiais e diferentes
técnicas de aplicação.

Próteses e Implantes Maxilofaciais

● Registar a zona neutra é ainda mais difícil quando o paciente não é capaz de
realizar movimentos funcionais adequados da bochecha, língua ou lábios devido a
doença ou trauma nas estruturas orofaciais. O uso de implantes dentários para
obter melhor estabilidade e retenção da prótese é recomendado para evitar que
forças nocivas atuem no implante. A preparação de férulas diagnósticas e
cirúrgicas usando o conceito de zona neutra facilita a colocação adequada de
implantes para PT ou após reconstrução cirúrgica da mandíbula;
● No entanto, os pacientes que recusem o tratamento com implantes devido à
cirurgia adicional e ao custo envolvido podem ser tratados com a técnica de zona
neutra para melhorar a estética, suporte de tecidos moles, função e fala;
● Numerosos artigos publicados descrevem a técnica de zona neutra para pacientes
submetidos à reconstrução cirúrgica mandibular, mandibulectomia segmentar ou
marginal, cirurgia cerebral, maxilectomia, glossectomia parcial e para aqueles com
distúrbios neurológicos graves, doença de Parkinson, e rebordo residual
severa/reabsorvido e defeitos de continuidade mandibular;

Estudos Comparativos
● Estudos comparativos demonstraram que próteses confeccionadas pela técnica
miodinâmica são funcionalmente mais estáveis do que as próteses convencionais,
 aumentam o conforto e a função, e apresentam problemas mínimos pós-inserção.
De acordo com Fahmy e Kharat, o conforto e o desempenho de fala foi melhor
com as próteses da zona neutra, contudo as próteses convencionais apresentaram
melhores resultados de mastigação. Raja e cols. mostraram que naqueles com
maior tempo de edentulismo, as próteses de zona neutra tiveram melhores
resultados de avaliação e sucesso;
● Próteses miodinamicamente fabricadas têm maior estabilidade e retenção, espaço
para a língua, redução do aprisionamento de alimentos adjacente aos dentes
molares e boa estética devido ao suporte facial. A cineradiografia também revelou
maior estabilidade durante a mastigação. Pesquisas devem ser feitas para
comparar amostras maiores de próteses, e também aquelas confeccionadas com e
sem reversão de passos para registro da zona neutra;
● Stromberg et al. compararam próteses semelhantes cujas superfícies externas
foram formadas por procedimentos manuais e fisiológicos e descobriram que
todos os pacientes preferiram os procedimentos manuais. A razão poderá ter sido
a ligeira diminuição na retenção nos diferentes graus de abertura da boca usados
durante o estudo, pelos contornos exagerados da base da prótese funcionalmente
formada;
● Tem sido sugerido que a duração do edentulismo modifica a posição da zona
neutra e influencia a reabsorção do rebordo residual. Fahmy em 1992 concluiu
que quanto maior o período de edentulismo, mais vestibular/labial era a zona
neutra. Lammie relatou que a direção da reabsorção do rebordo mandibular
permite que as inserções do músculo mentoniano se dobrem sobre o rebordo
alveolar, o que resulta no posicionamento posterior da zona neutra. Fahmy propôs
que os achados de Lammie eram verdadeiros apenas para pacientes desdentados
há menos de 2 anos. No entanto, Raja e cols. em 2010 descobriu que os achados
de Lammie eram verdadeiros para pacientes desdentados>2 anos e concluíram
que a zona neutra pode ser deslocada lingualmente em relação à crista do rebordo
alveolar em pacientes com edentulismo prolongado. Demirel e Oktemer, também
sugeriram a colocação lingual de PM e M inferiores;
● O posicionamento L da zona neutra pode ocorrer devido à flacidez da musculatura
facial após períodos prolongados de edentulismo. As fibras bucinadoras adjacentes
ao Minferior correm horizontal/ para baixo e frente. O edentulismo elimina o
suporte dentário e ósseo destas fibras. Watt e MacGregor sugeriram encurtar
estas fibras na ausência de uma protuberância dentária, assim na contração,
direcionarão as forças ainda mais para lingual. Assim, a zona neutra pode ser
colocada mais L no segmento posterior;
● Colocar dentes L ou V em relação à crista alveolar permanece incerto e requer
pesquisas adicionais.